Отделение реанимации и интенсивной терапии организация работы. Интенсивная терапия
Старшая сестра отделения (палаты) должна иметь достаточный стаж и опыт работы по анестезиологии и реанимации, быть знакомой с существующими положениями о правах и обязанностях среднего медперсонала. Она организовывает труд всего среднего медперсонала палат, составляет график работы, дежурств и отпусков, обеспечивает соблюдение внутреннего распорядка и техники безопасности в отделении, следит за соблюдением санитарно-гигиенического режима, за пополнением отделения медикаментами, оборудованием, его эксплуатацией и ремонтом, правильным хранением и учетом сильнодействующих и ядовитых средств, контролирует стерилизацию инструментов и аппаратуры, а также перевязочного материала. Вместе с заведующим отделением она осуществляет мероприятия по повышению квалификации среднего медицинского персонала и систематически повышает свою квалификацию на курсах один раз в 3 года.
Палатная сестра отделения реанимации и интенсивной терапии проводит основную работу по интенсивному наблюдению за больными и их лечению. Одна сестра обслуживает 3 больных.
Работу необходимо организовать так, чтобы медсестра могла осуществлять все необходимые действия, не выходя из палаты. Для этого следует разместить ее рабочее место с необходимыми медикаментами и приспособлениями в самой палате.
Медицинская сестра обязана осуществлять общее наблюдение за больным и вносить все сведения о его состоянии и проведенных лечебных процедурах в специальную карту; строжайше соблюдать санитарно-гигиенический режим, осуществлять уход за больным, а также туалет трахеи и бронхов у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких.
Медицинская сестра должна уметь:
1) ввести желудочный зонд и удалить содержимое из желудка,
2) катетеризировать мягким катетером мочевой пузырь и осуществлять его промывание;
3) подключать наиболее часто используемую контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру (электрокардиограф, электроэнцефалограф, наркозный аппарат);
4) осуществлять подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции лекарственных веществ;
5) подготовить систему для внутривенных введений крови, а также плазмо- и кровезамещающих растворов;
6) определить группу крови и резус-фактор;
7) обращаться с катетером, проведенным в подключичную и другие магистральные вены;
8) осуществлять асептичные введения растворов анестезирующих веществ через катетер, находящийся в перидуральном пространстве;
9) проводить ингаляцию кислорода и наркотических смесей в послеоперационном периоде, а также осуществлять другие лечебные ингаляции;
10) грамотно помогать врачу-анестезиологу при проведении эндотрахеального наркоза.
Кроме этого, медсестра должна знать основные фармакологические вещества, применяемые при лечении больных, находящихся в палате реанимации и интенсивной терапии и правила их хранения, уметь их выписывать; владеть методами простейшей сердечной и дыхательной реанимации; уметь применять ручные дыхательные приспособления типа РПА-2 или РДА-2, а также владеть методами стерилизации аппаратуры и инструментария.
Осуществляя наблюдение за больным, сестра через определенные промежутки времени вносит в карту данные о его состоянии. При этом она отмечает:
1) состояние сознания и активность больного;
2) окраску кожных покровов и слизистых оболочек;
3) частоту пульса и величину артериального давления;
4) характер и частоту дыхания;
5) температуру тела, измеренную в подмышечной впадине и прямой кишке (измеряется по показаниям, но не реже 3 раз в сутки);
6) величину центрального венозного давления;
7) состояние передней стенки живота, а также отхождение или неотхождение газов.
Гигиенический и лечебно-профилактический уход включает в себя такие мероприятия, как мытье или другую санитарную обработку, подмывание больного, смену белья и перестилание постели. В системе этих мероприятий важное место занимает профилактика пролежней, которая заключается в периодическом поворачивании больного, активном массаже всего тела и протирании кожи камфорным спиртом, подкладывании под крестец наполненного воздухом резинового круга, а под пятки - ватно-марлевых колец.
Особое значение имеет уход за полостью рта, так как она является одной из самых инфицированных областей тела. Рот прополаскивают после каждого приема пищи слабым раствором перманганата калия. Палочкой с ватным тампоном, смоченным 5% раствором борной кислоты, 2-3 раза в день интенсивно протирают десны, зубы, язык и внутреннюю поверхность щек. При наличии трещин в углах рта их смазывают стерильным вазелином.
Для предотвращения развития острого воспаления околоушной железы больному 3-4 раза в день дают лимон для стимуляции слюноотделения или закапывают на язык 3-4 капли 2% раствора пилокарпина.
При грибковом поражении полости рта (кандидозе), которое выражается в появлении белых плотных налетов на языке и слизистой оболочке щек, их снимают тампоном, смоченным 10-15% раствором гидрокарбоната натрия. Мелкие язвочки обрабатывают 5% раствором аскорбиновой кислоты. Для уменьшения чувства жажды и сухости во рту губы и язык больного смачивают обильно увлажненным марлевым шариком или тампоном. Обязательно ведется учет выпитой и выделенной жидкости.
Если больной самостоятельно не может мочиться, то ему на область мочевого пузыря кладут грелку или применяют катетеризацию, после чего промывают мочевой пузырь 30 мл раствора фурацилина 1:1000.
При задержке стула и явном наличии содержимого в толстой кишке ее опорожняют с помощью клизмы.
Глаза ежедневно 2 раза в день промывают теплым 3% раствором борной кислоты с помощью марлевого тампона.
Слуховые проходы должны быть освобождены от серных пробок. Для этого вначале в них закапывают 3% раствор перекиси водорода, а затем осторожно прочищают ватными турундами.
Носовые ходы, если в них появляются корочки, прочищают ватными турундами, пропитанными вазелином.
Сестра палаты принимает участие в кормлении тяжелобольных. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, осуществляется введение пищи через желудочный зонд. В отделении могут находиться больные, которых приходится кормить через гастростому, а также больные, получающие парентеральное питание, которое также должна проводить сестра.
Значительную часть времени сестра тратит на профилактику осложнений со стороны органов дыхания. Каждому больному назначаются дыхательная гимнастика и активный двигательный режим уже с первых часов после операции. Используются глубокое дыхание, надувание резиновых игрушек (или продувание воздуха через жидкость), применяется ингаляция подогретого аэрозоля 5% раствора гидрокарбоната натрия и протеолитических ферментов, поколачивание и массаж грудной клетки, введение увлажненного кислорода. Применяются банки и горчичники, а также горчичные обертывания.
Уход за трахеостомой . При уходе за больным, которому наложена трахеостома, сестра подготавливает столик, на котором должно находиться следующее:
Банка вместимостью 500-750 мл с раствором фурацилина 1:1000 (2) Катетеры стерильные для трахеи (2) Катетеры стерильные для полости рта (2) Трахеостомическая канюля стерильная (запасная) (1) Флакон с 5% раствором гидрокарбоната натрия 150-200 мл Стерильные марлевые салфетки (3-5) Стерильные марлевые шарики (10) Пинцет или корнцанг (1) Шприц на 10 мл (1) Иглы инъекционные разные (3)
Основными задачами медсестры при уходе за трахеостомой являются поддержание постоянной хорошей проходимости трахеостомической канюли и дыхательных путей, предотвращение развития инфекции, высыхания слизистых оболочек, кровотечения и некоторых других осложнений. При малейшем подозрении на нарушение проходимости или кровотечение сестра должна вызвать врача.
При обильном выделении слизи необходимо отсасывать ее из трахеи и бронхов каждые 30-40 мин. Для этого используются стерильные резиновые катетеры с. боковыми отверстиями (имеются специальные катетеры с изогнутым концом). Перед отсасыванием нужно отгородить трахеостомическую канюлю стерильными салфетками, надеть стерильные резиновые перчатки и маску.
При наличии очень густой слизи ее предварительно разжижают 5% раствором гидрокарбоната натрия и ферментами. Фермент хемопсин в количестве 20 мг растворяют в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 1000000 ЕД пенициллина. Этот раствор в количестве 1-2 мл закапывают в трахею за 3-4 мин до отсасывания. Существует методика капельного введения этого раствора или раствора гидрокарбоната натрия в трахеостомическую трубку со скоростью 4-5 кап/мин.
Можно осуществить ингаляцию раствора хемопсина или 5% раствора гидрокарбоната натрия с помощью, бытовых увлажнителей "Бриз" или "Комфорт", образующих мощное аэрозольное облако.
Перед введением катетера голову больного поворачивают в сторону, противоположную бронху, из которого производится отсасывание. Катетер вводят присоединенным к выключенному отсосу, а извлекают его при включенном. Затем катетер промывают стерильным раствором, протирают стерильной салфеткой или шариком и используют еще для 2-3 отсасываний, промежуток между которыми должен быть не менее 2-3 мин (при отсутствии у больного спонтанного дыхания). Сама процедура отсасывания должна занимать 12-15 с. Затем катетер моют, стерилизуют кипячением и помещают в банку с раствором фурацилина.
Саму канюлю или ее внутреннюю трубку необходимо извлекать из трахеи, чистить и стерилизовать 1 раз в сутки, а при необходимости - каждые 3-4 ч.
Необходимо иметь наготове запасную внутреннюю трубку к трахеостомической канюле, которой можно заменить канюлю, забившуюся подсыхающими корочками. Для предотвращения быстрого подсыхания слизистой оболочки верхних дыхательных путей и появления корочек в канюле необходимо хорошо увлажнять вдыхаемый воздух. Для этого можно использовать "искусственный нос", наложение сложенной вдвое влажной марли, а также приборы-увлажнители. Если к канюле подсоединен кислород, то его тоже необходимо увлажнять. В этом случае простейшим увлажнителем может служить банка Боброва, в которую налита стерильная дистиллированная вода. Когда надобность в трахеостоме исчезнет, канюлю удаляют, а образовавшийся дефект стягивают несколькими полосками пластыря. Обычно через 6-7 дней отверстие самостоятельно закрывается.
Таким образом, сестра палаты реанимации и интенсивной терапии должна сочетать в себе навыки постовой, процедурной и операционной сестры. Ее, как и всех работников палаты, должно отличать умение быстро сосредоточиться и оценить любую критическую обстановку, несмотря на значительную психоэмоциональную нагрузку. Даже при внезапной остановке сердца у больного она должна быстро, без опасной нервозности, оказать доступную и наиболее эффективную экстренную помощь и только потом вызвать остальной дежурный персонал.
В любом хирургическом стационаре реаниматологическая служба занимает ведущее положение в обеспечении лечебной помощи больным. В крупных учреждениях выделяют самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В менее мощных больницах существует отделение анестезиологии и реанимации, а реанимационную помощь оказывают в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).
Указанные отделения располагают на одном этаже с операционным блоком. Нежелательно его размещение на первом этаже, поскольку это неизбежно вызовет скопление родственников больных, что негативно скажется на функционировании отделения. Режим работы ОРИТ приближается к операционному блоку. С точки зрения соблюдения санэпидмероприятий в нем выделяют три зоны: 1) лечебная зона строгого режима, куда входят палаты и манипуляционные комнаты; 2) пограничная зона (общего режима), охватывающая коридорную часть; 3) зона служебных помещений (ординаторская, сестринская).
Основными подразделениями ОРИТ являются реанимационный зал, палаты, биохимическая экспресс-лаборатория, перевязочная, материальная, аппаратная, ординаторская, комната для медсестер и т.д.
Реанимационный зал предназначен для оказания помощи больным, которые находятся в критическом состоянии. Здесь придерживаются режима работы операционной, выполняют длительную искусственную вентиляцию легких, катетеризируют магистральные сосуды, осуществляют трахеостомию, сеансы гемосорбции и других видов экстракорпоральной детоксикации, бронхоскопию и прочие методы интенсивного лечения. В зале может быть от двух до шести пациентов, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. Среди необходимого оборудования реанимационного зала должны быть мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление, частота дыхания и пр.), дефибрилляторы, наркозная аппаратура, отсосы, передвижной рентгеновский аппарат, наборы хирургического инструментария для венепункции, трахеостомии, наборы медикаментов и другое оборудование. Продолжительность пребывания больных в зале зависит от состояния пациента, при стабилизации функций органов и систем их переводят в палату интенсивной терапии.
Палаты интенсивной терапии предназначены для пристального наблюдения за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем. В палате кровати располагают таким образом, чтобы был обеспечен подход к пациенту со всех сторон из расчёта в 8-24 кв. м на 1 койку.
Здесь больные не видят реанимационных мероприятий, на ночь свет выключают, и пациенты могут отдыхать. Между палатами делают застекленное окно, через которое осуществляют постоянный визуальный контроль состояния больного.Рекомендуют выделениепалаты-изолятора , в которую госпитализируют одного больного в тех случаях, когда необходимо изолировать его от других пациентов, например, при столбняке, открытой форме туберкулёза и других заболеваниях.
Одним из важнейших подразделений отделения реанимации и интенсивной терапии является клинико-биохимическая экспресс-лаборатория . В ней круглосуточно выполняют стандартные анализы (клинический анализ крови и мочи, время свёртываемости и кровотечения, уровень глюкозы в крови, диастаза мочи, количество общего белка, билирубина, мочевины и амилазы в сыворотке крови), которые позволяют контролировать состояние основных жизненно важных органов и систем у пациентов этого отделения.
Кроме указанных помещений целесообразно выделениекабинета для проведения экстракорпоральной детоксикации , где выполняют лимфосорбцию и гемосорбцию, плазмаферез и гемодиализ, а также аппаратной комнаты , в которой хранят неиспользуемую в настоящее время аппаратуру.
Работа в ОРИТ сопряжена с профессиональными вредностями и трудностями, в том числе постоянное пребывание среди больных, находящихся в тяжелом состоянии. В связи с этим для врачей и медицинских сестер выделяют специальные помещения, где они могут отдохнуть в свободное от работы время, и регламентируют перерывы для приёма пищи.
В соответствии с приказом МЗ для обеспечения работы ОРИТ его медицинские штаты комплектуются из расчёта 4,75 ставки врачей на 6 коек. Такой же расчёт используют при определении количества младших медицинских сестёр по уходу за больными и фельдшеров-лаборантов. Медицинских сестёр требуется в 2 раза больше (4,75 ставки на 3 койки) и дополнительно 1 ставка медсестры на 6 коек для работы в дневное время.
В отделении ведут учётно-отчётную документацию, в том числе делают записи в истории болезни, заполняют реанимационную карту и карту интенсивной терапии. При этом значительная помощь отводится унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ОРИТ направлено на то, чтобы максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в тяжелом состоянии, и снизить риск развития внутрибольничной инфекции. Дело в том, что при оказании анестезиолого-реанимационных пособий, а также при проведении интенсивной терапии проводят такие технические приёмы и методы, как венепункция и катетеризация магистральных сосудов, ларингоскопия, интубация трахеи, пункция эпидурального пространства. При этом неизбежно возникают новые входные ворота для инфицирования.
Для соблюдения противоэпидемического режима службу реанимации и интенсивной терапии изолируют от других подразделений стационара, профилируют палаты для послеоперационных, соматических, «чистых» и инфицированных больных, разделяя таким образом их потоки, а также обеспечивают отдельный вход для персонала. Посещение ОРИТ лицами, не являющимися его сотрудниками, строго ограничен. Двери в отделение должны быть постоянно закрыты. На дверях рекомендуют надпись «Реанимация! Вход воспрещён!».
Для входа нужно позвонить, персонал открывает двери своим ключом. Родственники допускаются в исключительных случаях.Для снижения микробной обсеменённости в помещениях отделения рекомендуют установку передвижных рециркулирующих воздухоочистителей (ВОПР-0,9, ВОПР-1,5).
Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистой пациента, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают шланги, патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку.
Постельное бельё меняют каждый день. Необходимо иметь индивидуальное, желательно одноразовое, полотенце и жидкое мыло из флакона.
В начале рабочего дня в служебном помещении персонал отделения надевает сменную обувь и одежду (рубашку, брюки, халат, шапочку). Входя в лечебную зону, надевают маску и меняют халат, предназначенный для работы в данной палате. Перед работой с больным, руки дважды моют щёткой с мылом и обрабатывают их раствором антисептика. Маску меняют каждые 4-6 часов, а халат и шапочку ежедневно.
В ОРИТ регулярно проводят уборку помещений. В палатах и реанимационном зале выполняют влажную уборку 4-5 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств. После этого помещения подвергают обработке бактерицидными лампами. Один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Целесообразно организовать функционирование отделения таким образом, чтобы одна из палат была свободна и подвергалась облучению бактерицидными лампами.
Профиль отделения: общий, неспециализированный.
В составе отделения имеются палаты для интенсивной терапии и реанимации пациентов разного профиля (терапевтического, кардиологического, токсикологического и др.), требующих экстренной диагностики и коррекции острых нарушений витальных функций любой этиологии, для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (стенокардия, нарушения ритма сердца, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности), дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ, тяжелые пневмонии), тяжелыми аллергическими реакциями, состояниями печени, почек, центральной нервной системы, комами различной этиологии и т.д. Оказывается круглосуточная квалифицированная помощь.
Диагностические возможности. Используются все диагностические возможности стационара: ЭКГ, Эхокардиография, суточный мониторинг АД, Холтеровское мониторирование, лабораторный и микробиологический скрининг, методы ультразвуковой визуализации (ультразвуковое исследование сосудов в том числе эхоэнцефалография), рентгенологические исследования, компьютерная томография с возможным использованием рентгенконтрастных методов, магнитно-резонансная томография, эндоскопические исследования.
Оснащение ОРИТ. По программе модернизации отделение оснащено всем необходимым современным оборудованием и аппаратурой, позволяющими успешно лечить многие требующие проведения реанимационных мероприятий и интенсивного лечения тяжелые заболевания: современными аппаратами ИВЛ, кардиомониторами с возможностью кардио-респираторного мониторинга, центральной станцией наблюдения, ЭКГ аппаратами фирмы Schiller, дозаторами лекарственных препаратов, транспортируемым рентгеновским аппаратом. Круглосуточно работает экспресс-лаботатория, которая выполняет весь спектр основных клинических и биохимических исследований.
Лечебная работа и выполняемые операции. Инвазивная и неинвазивная ИВЛ с использованием современных респираторов в том числе экспертного класса, позволяющие в короткие сроки купировать дыхательную недостаточность и быстро адаптировать пациента к самостоятельному, адекватному внешнему дыханию. В ходе лечения по необходимости проводятся пункция перикарда, плевральные пункции и дренирование имеющегося экссудата, с цитологической и бактериальной диагностикой (ранняя диагностика заболевания), проводится антибактериальная терапия пневмоний на основе современных протоколов и определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Пациентам с нарушением сердечного ритма производим восстановление нормального ритма сердца (электрическая и медикаментозная кардиоверсия). Выполняется пациентам инфузионная терапия, кислородотерапия, катетеризация магистральных вен и артерий, широкий спектр нутритивной поддержки пациентов с различными видами нарушения питания. Пациентам с почечной недостаточностью при необходимости в отделении проводятся следующие методы заместительной почечной терапии – продленная вено-венозная гемофильтрация, продленный вено-венозный гемодиализ, продленная вено-венозная ультрафильтрация, имеется аппарат для непрерывной коррекции гомеостаза «PRISMA»
Научная деятельность. Отделение тесно сотрудничает с кафедрой факультетской терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», под руководством профессора д-ра мед. наук Ю.Н. Федулаева, а также с кафедрой поликлинической терапии № 2, зав. кафедрой профессор д-р мед. наук И.И. Чукаева. Научные и исследовательские направления: современный подход к интенсивной терапии острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности; профилактика и лечение госпитальных пневмоний.
Ежедневно в отделении проводятся обходы совместно с профессором доктором медицинских наук Ю.Н. Федулаевым, заместителем главного врача по медицинской части Л.А. Бусыгиной, заместителем главного врача по анестезиологии и реанимации Е.В. Кирюшиной, заведующим ОРИТ №7 и заведующими профильных отделений. Проводятся консилиумы по тяжелым пациентам с привлечением заведующих кафедр, заведующих профильных отделений ГКБ № 13 и ведущих специалистов г. Москвы.
Заведующий отделением врач высшей категории Грибанов Вячеслав Павлович, имеющий большой опыт ведения больных с сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточностью при различных соматических заболеваниях. В отделении работают 8 врачей анестезиологов-реаниматологов, 3 врача имеют высшую квалификационную категорию, 3 врача имеют первую квалификационную категорию. Все врачи отделения являются специалистами широкого профиля, сертифицированы по основной специальности анестезиология–реаниматология, дополнительные сертификаты по трансфузиологии. В отделении работают квалифицированные медицинские сестры, имеющие высшую и первую квалификационную категорию. Это позволяет отделению оказывать круглосуточную квалифицированную помощь пациентам с нарушениями витальных функции, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации
Условия госпитализации: по каналу СМП. Экстренная госпитализация: по каналу СМП.
Интенсивная (неотложная) терапия - способ лечения заболеваний, угрожающих жизни. Реанимация - процесс восстановления функций, частично утраченных или блокированных в результате болезни. Данные виды лечения позволяют наладить постоянный контроль восстановления функций и вмешиваться в процесс в случае быстрых нарушений в работе органов и систем. В общем, реанимация и интенсивная терапия являются наиболее эффективными и последними из имеющихся на сегодняшний день методов предупреждения развития смертельного исхода при тяжелых (жизнеугрожающих) заболеваниях, их осложнениях, травмах.
Основные понятия
Интенсивная терапия - это способ круглосуточного лечения, требующий применения инфузионных вливаний или методов детоксикации с постоянным контролем показателей жизнедеятельности. Они выясняются посредством проведения анализов крови и биологических жидкостей, которые часто повторяются для быстрого отслеживания ухудшений и улучшений соматических функций организма пациента. Второй способ контроля - это мониторирование, который реализуется аппаратно путем использования кардиомониторов, газоанализаторов, электроэнцефалографа и прочей типовой аппаратуры.
Реанимацией называется процесс применения медикаментозных и аппаратных методик возвращения организма к жизни при возникновении Если пациент находится в состоянии, которое подразумевает угрозу жизни, возникающую из-за заболевания или его осложнения, то для его стабилизации проводится интенсивная терапия. Если пациент пребывает в состоянии клинической смерти и не будет жить без скорого восстановления утерянных функций, то процесс их компенсации и возвращения называется реанимационным мероприятием.
Занимается данными вопросами врач-реаниматолог. Это узкий специалист, местом работы которого является отделение реанимации и интенсивной терапии. Чаще всего врачей с единственной профессией реаниматолога не существует, так как специалист получает диплом анестезиолога и реаниматолога. По месту работы, в зависимости от профильности учреждения, он может занимать три вида должностей: «анестезиолог-реаниматолог», а также отдельно «реаниматолог» или «анестезиолог».
Врач в отделении интенсивной терапии
Врач интенсивной терапии - это анестезиолог-реаниматолог. Он занимается вопросами выбора типа анестезии у предоперационных пациентов и отслеживанием их состояния после проведения хирургических операций. Такой специалист работает в любом многопрофильном медицинском центре (чаще областном или районном), а отделение носит названия ОИТР. Здесь могут находиться пациенты, у которых функции компенсированы, но требуется контроль показателей жизнедеятельности. Кроме того, в ОИТР лежат пациенты с угрожающими жизни травмами и заболеваниями, а также с их осложнениями. Послеоперационные больные аналогично могут наблюдаться в ОИТР у врача анестезиолога-реаниматолога.
Врач-реаниматолог
Врач-реаниматолог занимается только вопросами восстановления витальных функций, и зачастую его местом работы является станция или подстанция скорой помощи. Имея доступ к оборудованию, которым снаряжается реанимационная карета скорой медицинской помощи, он может реанимировать пациента на выезде, что полезно при всех ситуациях, имеющих отношение к медицине катастроф. Чаще всего врач-реаниматолог не занимается интенсивной терапией в ОИТР, но налаживает контроль витальных функций пациента в карете скорой помощи. То есть занимается медикаментозным лечением и аппаратным контролем функций пациента с угрозой
Врач-анестезиолог
Врач-анестезиолог - это пример должности специалиста в узкопрофильном медицинском центре, к примеру, в онкологическом диспансере или в перинатальном центре. Здесь основной работой специалиста является планирование типа наркоза в отношении больных, которым предстоит перенести хирургические вмешательства. В случае с перинатальным центром задачей анестезиолога является подбор типа анестезии пациенткам, которым будет выполнено кесарево сечение. Важно, что интенсивная терапия у детей также проводится в данном центре. Однако отделения реанимации и интенсивной терапии для пациенток и для новорожденных структурно разделены. В ОИТР для детей (новорожденных) работают неонатологи, а взрослых обслуживает анестезиолог-реаниматолог.
ОИТР стационаров хирургического профиля
Отделение реанимации и интенсивной терапии в стационарах, имеющих хирургический уклон, планируется в зависимости от количества пациентов, которым требуется вмешательство, и от тяжести операций. При вмешательствах в онкологических диспансерах среднее время пребывания пациента в ОИТР выше, чем в общехирургических. Интенсивная терапия здесь занимает больше времени, так как в ходе выполнения операций неизбежно повреждаются важные анатомические образования.
Если рассматривать онкохирургию, то абсолютное большинство вмешательств отличаются высокой травматичностью и большим объемом резецируемых структур. Это требует длительного времени на восстановление пациента, так как после операции все равно остается риск ухудшения самочувствия и даже смерти от ряда факторов. Здесь важна профилактика осложнений наркоза или вмешательства, поддержка жизнедеятельности и восполнение объема крови, часть которой неизбежно теряется в ходе вмешательства. Эти задачи наиболее важны в ходе любой послеоперационной реабилитации.
ОИТР стационаров кардиологического профиля
Кардиологические и терапевтические стационары отличаются тем, что здесь находятся как компенсированные пациенты без угроз жизни, так и нестабильные больные. За ними требуется наладить контроль и поддерживать их состояние. В случае с заболеваниями кардиологического профиля наиболее пристального внимания требует инфаркт миокарда с его осложнениями в виде кардиогенного шока или внезапной сердечной смерти. Интенсивная терапия инфаркта миокарда позволяет снизить риски смерти в приближенной перспективе, ограничить объем поражения путем восстановления проходимости инфарктсвязанной артерии, а также улучшить прогноз для пациента.
Согласно протоколам Минздрава и международным рекомендациям, при острой коронарной патологии требуется помещение пациента в отделение интенсивной терапии для выполнения неотложных мероприятий. Помощь оказывает сотрудник скорой помощи на этапе доставки, после чего требуется восстановление проходимости по коронарным артериям, которые окклюзированы тромбом. Затем лечением пациента до стабилизации занимается реаниматолог: проводится интенсивная терапия, медикаментозное лечение, аппаратный и лабораторный контроль состояния.
В ОИТР кардиологического профиля, где проводятся хирургические операции на сосудах или клапанах сердца, задачей отделения является ранняя послеоперационная реабилитация и отслеживание состояния. Данные операции относятся к виду высокотравматичных, которые сопровождаются длительным периодом восстановления и адаптации. При этом всегда высока вероятность тромбоза сосудистого шунта или стенда, имплантированного искусственного или натурального клапана.
Оборудование ОИТР
Реанимация и интенсивная терапия - это отрасли практической медицины, которые направлены на устранение угроз жизни пациента. Эти мероприятия проводятся в специализированном отделении, которое неплохо оборудовано. Оно считается наиболее технологичным, потому как за функциями организма пациента всегда нужен аппаратный и лабораторный контроль. Более того, интенсивная терапия подразумевает налаживание постоянного или частого
Принципы лечения в ОИТР
В традиционных отделениях, пациентам которых не угрожает смерть от заболевания или его осложнения в краткосрочной перспективе, для этих целей применяется инфузионная капельная система. В ОИТР чаще она заменяется инфузоматами. Это оборудование позволяет постоянно вводить определенную дозу вещества, не прибегая к необходимости пунктировать вену каждый раз, когда требуется введение препарата. Также инфузомат позволяет вводить лекарственные средства постоянно в течение суток и более.
Современные принципы интенсивной терапии заболеваний и неотложных состояний уже сложились и представляют собой следующие положения:
- первая цель лечения - стабилизация пациента и попытка детального диагностического поиска;
- определение основного заболевания, которое провоцирует ухудшения и отражается на самочувствии, приближая вероятный летальный исход;
- лечение основного заболевания, стабилизация состояния посредством симптоматической терапии;
- устранение жизнеугрожающих состояний и симптомов;
- осуществление лабораторного и инструментального контроля состояния пациента;
- перевод больного в профильное отделение после стабилизации состояния и устранения жизнеугрожающих факторов.
Лабораторный и инструментальный контроль
Контроль состояния пациента основывается на оценке трех информационных источников. Первый - опрос пациента, установление жалоб, выяснение динамики самочувствия. Второй - данные лабораторных исследований, выполненных до поступления и в ходе лечения, сравнение результатов анализов. Третий источник - информация, полученная посредством проведения инструментальных исследований. Также к этому типу источника сведений о самочувствии и состоянии пациента относятся системы мониторирования пульса, оксигенации крови, частоты и ритма сердечной деятельности, показателя артериального давления, деятельности мозга.
Анестезиологическое и специальное оборудование
Такие отрасли практической медицины, как анестезиология и интенсивная терапия, неразрывно связаны. Специалисты, которые работают по данным направлениям, имеют дипломы с формулировкой «врач анестезиолог-реаниматолог». Это означает, что вопросами анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии может заниматься один и тот же специалист. Более того, это означает, что для обеспечения нужд многопрофильных учреждений здравоохранения, включающих стационарные отделения хирургического и терапевтического уклона, достаточно одного ОИТР. Оно оснащается оборудованием для реанимации, лечения и анестезии перед хирургическим вмешательством.
Реаниматология и интенсивная терапия требуют наличия монофазного (или бифазного) дефибриллятора или кардиовертер-дефибриллятора, электрокардиографа, системы аппарата искусственного кровообращения (если это требуется определенному учреждению здравоохранения), датчиков и анализаторских систем, необходимых для слежения за показателями сердечной и мозговой деятельности. Также важно наличие инфузоматов, необходимых для наладки систем постоянных инфузионных вливаний лекарственных средств.
Анестезиология требует наличия оборудования для подачи ингаляционного наркоза. Это замкнутые или полуоткрытые системы, посредством которых обеспечивается поступление наркозной смеси в легкие. Это позволяет наладить эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз. Важно, что для нужд анестезиологии требуются ларингоскопы и эндотрахеальные (или эндобронхиальные) трубки, катетеры для мочевого пузыря и катетеры для пункции центральных и периферических вен. Это же оборудование требуется и для интенсивной терапии.
ОИТР перинатальных центров
Перинатальные центры - это учреждения здравоохранения, где протекают роды, которые потенциально могут пройти с осложнениями. Сюда должны направляться женщины, которые страдают невынашиванием беременности или имеют потенциально способные навредить здоровью в родах. Также здесь должны находиться женщины с патологиями беременности, требующие раннего родоразрешения и выхаживания новорожденного. Интенсивная терапия новорожденных - это одна из задач таких центров наряду с обеспечением анестезиологической помощи пациенткам, которым будут выполняться хирургические операции.
Инструментальное обеспечение ОИТР перинатальных центров
Отделение интенсивной терапии перинатального центра оборудуется в зависимости от планируемого количества пациентов. Здесь требуются анестезиологические системы и реанимационное оборудование, перечень которого указан выше. При этом ОИТР перинатальных центров имеют и неонатологические отделения. Они должны располагать особым оборудованием. Во-первых, взрослые аппараты искусственного дыхания и кровообращения не подходят тел которых минимальны.
Сегодня неонатологические отделения занимаются выхаживанием новорожденных весом 500 грамм, появившихся на свет на 27 неделе беременности. К тому же нужно особое ведь младенцам, родившимся значительно раньше положенного срока, требуется назначение препаратов сурфактанта. Это дорогостоящие лекарственные вещества, без которых выхаживание невозможно, так как новорожденный появляется с развитыми легкими, но без сурфактанта. Это вещество не позволяет альвеолам легких спадаться, что лежит в основе процесса эффективного внешнего дыхания.
Особенности организации работы ОИТР
ОИТР работает круглосуточно, а врач дежурит без выходных. Это обусловлено невозможностью отключения аппаратуры в случае, когда она отвечает за жизнеобеспечение определенного пациента. В зависимости от количества пациентов и нагрузки на отделение, формируется коечный фонд. Каждая койка также должна быть оборудована и мониторами. Допускается наличие меньшего, чем число коек, количества аппаратов ИВЛ, мониторов и датчиков.
В отделении, которое рассчитано на 6 пациентов, работают 2-3 врача реаниматолога-анестезиолога. Им необходимо меняться на вторые сутки после 24 часов дежурства. Это позволяет следить за пациентом круглосуточно и по выходным, когда наблюдение за больными стандартных отделений ведет только дежурный врач. Анестезиолог-реаниматолог должен наблюдать за пациентами, которые находятся в ОИТР. Также он обязан принимать участие в консилиумах и оказывать помощь пациентам общесоматических отделений вплоть до госпитализации в ОИТР.
Помогают в работе врачу анестезиологу-реаниматологу медсестра интенсивной терапии и санитар. Расчет количества ставок ведется в зависимости от числа пациентов. На 6 коек требуется наличие одного врача, двух медсестер и одного санитара. Такое количество сотрудников должно присутствовать на каждом дежурстве в течение суток. Затем персонал сменяет другая смена, а его, в свою очередь, - третья.
Тема 6. Организация и проведение ухода за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. Уход за больными в бессознательном и агональном состоянии.
ОСНОВЫ ОБЩЕГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ (ХИРУРГИЯ)
КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА И ФПИГ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ практического занятия ПО ПРЕДМЕТУ:
ТЕМА №6 : Организация и проведение ухода за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии. Уход за больными в бессознательном и агональном состоянии.
ВРЕМЯ : 1 час.
ПОДГОТОВИЛИ : доц. В. В. Становенко, ст. преп. А. В. Комушенко
Цель занятия : познакомить студентов со структурой реанимационного отделения, особенностями его работы. Показать особенности ухода за хирургическими больными в реанимационно-анестезиологическом отделении. Отработать навыки сердечно-лёгочной реанимации. Освоить правила работы с функциональной кроватью.
К занятию студенты должны знать :
1) Особенности ухода за больными в реанимационно-анестезиологическом отделении.
2) Роль медперсонала в лечении и уходе за больными.
3) Обязанности медсестры и санитарки в РАО.
4) Санэпидрежим реанимационно-анестезиологического отделения.
5) Основное оборудование, находящееся в реанимационном зале.
6) Устройство функциональной кровати.
7) Уход за глазами, носом, полостью рта у больного, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии
8) Особенности послеоперационного периода
9) Принципы сердечно-лёгочной реанимации.
В результате занятия студенты должны уметь :
1) Правильно проводить сердечно-лёгочную реанимацию
2) Осуществлять профилактику пролежней.
3) Ставить уретральный катетер мужчинам и женщинам
4) Осуществлять контроль за витальными показателями и функциями пациентов РАО.
5) Правильно пользоваться функциональной кроватью.
6) Соблюдать технику безопасности в при работе в реанимационном отделении.
Место проведения занятия: учебная комната кафедры, хирургические отделения.
Продолжительность занятия : 1 час (45 минут).
Оснащение занятия:
1.Наглядные пособия:
Таблицы,
Рисунки,
Слайды к теме занятия.
2.Медицинская документация: должностная карта интенсивной терапии пациента РАО, история болезни пациента РАО, наркозная карта.
3.Оборудование и оснащение хирургического отделения: лоток, салфетки, пинцеты, уретральные катетеры, желудочный зонд, утка, судно, поильник.
Отделения анестезиологии и реанимации организуются в составе стационара (больницы, клиники, родильного дома) и являются его структурными подразделениями.
В составе лечебно-профилактического учреждения отделения анестезиологии и реанимации могут быть представлены одним или несколькими подразделениями, с учетом основных задач и особенностей работы.
Для больных и пострадавших, доставляемых в больницу машинами скорой медицинской помощи или другим транспортом, организуются реанимационные отделения, предназначенные для проведения реанимационных мероприятий (в том числе экстренных) при остро возникших терминальных состояниях (травматическом шоке, потере крови, острой дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Эти отделения рекомендуется располагать на 1-м этаже с удобной и короткой внутренней связью с приемным отделением. Должен быть обеспечен кратчайший путь от машины скорой медицинской помощи до отделения реанимации с минимальным количеством поворотов и препятствий.
Общее количество коек в отделениях анестезиологии и реанимации определяется заданием на проектирование и зависит от местоположения больницы в городе, от числа поступающих больных и пострадавших, длительности их пребывания, а также от коечной мощности больницы и профилей палатных отделений. Необходимо учитывать, что 20 - 25 % коек должны являться «резервными», готовыми в любое время принять новых больных.
В составе отделений анестезиологии и реанимации могут размещаться послеоперационные палаты для наблюдения врачами анестезиологами и реаниматологами за состоянием больных в послеоперационном периоде до стабилизации у них функций жизненно важных органов. Количество коек в послеоперационных палатах определяется из расчета 2 койки на 1 операционную. В составе отделения послеоперационные палаты размещаются компактно, отдельным блоком.
Количество коек в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется устанавливать кратным трем, так как один круглосуточный пост медицинских сестер по действующим штатным нормативам и на основе практики организации и функционирования указанных отделений должен обслуживать три койки.
К функциональной кровати, на которой находится больной, должен быть обеспечен подход с трех сторон. Кровати должны легко передвигаться на колесах и иметь тормозные устройства. Необходимо, чтобы ложу кровати можно было придавать нужные для конкретного больного высоту (60 - 90 см) и положение (приподнятая голова, поднятые нижние конечности, согнутые колени и т.д.).
В палатах интенсивной терапии площадь на 1 койку для больных с травмами и ожогами должна быть не менее 18 м2, для послеоперационных больных - не менее 13 м2, для всех остальных больных - не менее 15 м2. (Приложение 2, рис. 2.2). Указанные площади предусмотрены с учетом большой насыщенности каждой палаты диагностической и лечебной аппаратурой, количества медицинского персонала, а также необходимости строгого соблюдения санитарно-гигиенического режима.
В помещениях отделений анестезиологии и реанимации для предупреждения распространения внутрибольничных инфекций и строгого соблюдения требований асептики должно поддерживаться избыточное давление, за счет устройства шлюзов с подпором воздуха на входах в отделения.
Для инфицированных больных в составе отделений анестезиологии и реанимации должны предусматриваться боксированные палаты и изоляторы.
При входе в отделения следует предусматривать санпропускник для персонала. На входах в отделения, в том числе с лестниц, из лифтов и подъемников следует предусматривать шлюзы с подпором воздуха.
Для бесперебойной работы аппаратов искусственного дыхания и другой жизненно важной аппаратуры необходимо предусматривать аварийную систему электроснабжения.
В палатах интенсивной терапии, реанимационных залах и послеоперационных палатах расчетная температура воздуха должна составлять 22 °С при относительной влажности 55 - 60 %
В палаты интенсивной терапии, реанимационные залы, послеоперационные палаты необходимо предусматривать централизованную подачу кислорода, закиси азота, вакуума и сжатого воздуха.
Состав помещений отделений анестезиологии и реанимации и их количество, определяется заданием на проектирование с учетом типа и мощности лечебного учреждения, его местоположения в городе, профиля палатных отделений и их коечной вместимости, а также объема медицинской помощи, оказываемой больным и пострадавшим в данном отделении.
Работа всего медицинского персонала в отделениях реанимации является трудной и ответственной. Врачи-реаниматологи круглосуточно принимают вновь поступающих больных, проводят экстренные реанимационные мероприятия, осматривают всех больных многократно в течение суток, делают подробные записи в некоторых историях болезни и специальных листах назначений, консультируют больных в других отделениях.
Медицинские сестры, работающие в отделениях реанимации, должны не только вести постоянное наблюдение за состоянием больных, но и выполнять большое число различных назначений – инъекций, капельных вливаний, помогать врачу в проведении многих манипуляций, а в ряде случаев и самим начинать проводить реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца), фиксировать выполняемые назначения и результаты наблюдений за больными (частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, диареи и др.) в специальные карты. Учитывая, что больные в отделениях реанимации находятся в тяжелом состоянии, большое место в организации ухода за ними занимают транспортировка, смена нательного и постельного белья, уход за кожными покровами, кормление (нередко парентеральное, зондовое).
Медперсонал в отделениях реанимации должен быть опытным и квалифицированным и иметь соответствующую психологическую подготовку
