Профилактика осложнений после операции и реабилитация - интенсивная терапия, сестринский уход и наблюдение. Общий уход за хирургическими больными

Понятие о хирургической операции

Оперативная хирургия – наука о хирургических операциях, состоящая из техники, способов и правил проведения оперативных вмешательств. Современные подходы к планированию хирургического вмешательства основываются на квалификации хирурга, техническом оснащении и методологических подходах к проведению операции.

Операция – это механическое воздействие на ткани и органы больного, проведенное с целью диагностики (уточнения характера патологического процесса) и лечения. Хирургическая операция включает в себя три основных этапа: доступ, оперативный прием и завершение операции. Любая операция начинается с доступа. При характеристике хирургического доступа применяют термины "макротомия", "меди- минитомия" и "микротомия".

Макротомия – традиционный доступ классической хирургии, обеспечивающий широкий обзор и достаточный угол операционного действия хирурга. Миди- или минитомия – ограниченный доступ, при котором хирургические действия осуществляют с помощью специальных удлиненных инструментов: глубинные ранорасширители, осветители и удлиненные инструменты – манипуляторы. Хирургическое вмешательство при этом выполняется под непосредственным визуальным контролем или с помощью оптических приборов. Микротомия – точечные разрезы и проколы, через которые в полости или вглубь тканей вводят эндохирургические инструменты (порты, осветители, степлеры, манипуляторы). Вмешательство осуществляется в искусственной газовой среде под контролем видеосистемы с помощью специальных инструментов – манипуляторов.

Оперативный прием – основная часть операции, включающая в себя манипуляции на пораженном органе или ткани (резекция или удаление органа, наложение анастомозов, обработка ран и т.д.).

Завершение операции (выход из операции) – этап, включающий в себя восстановление целостности ткани и кожи, затронутой в ходе оперативного вмешательства или ранящим инструментарием.

Основные виды оперативных вмешательств

Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целостность кожи, слизистых оболочек, мышц и других тканей, а также различных органов тела, и бескровные, при которых внешние покровы не нарушаются. Различают лечебные и диагностические операции. Лечебные операции применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой хирург. При этом различают операции:

1. Согласно цели вмешательства.

Радикальная операция – это операция, при которой выполняют одновременное удаление пораженного органа, и заболевание излечивается (например, при остром аппендиците, проводится операция – аппендэктомия).

Паллиативные операции – ограничены вмешательства, которые облегчают состояние больного, когда лечение невозможно, например, наложение гастростомы при запущенном раке и непроходимости пищевода.

Операция выбора – вмешательство, которое согласно существующим научным представлениям, наилучшим образом обеспечивает достижение цели операции в интересах больного. В результате лечебной операции достигается лечебный эффект.

Диагностическая операция направлена на уточнение диагноза путем применения того или иного оперативного приема с использованием диагностических методов. К этой категории относят так называемые пробные операции (пробная лапаротомия) и пункционные биопсии. Операции, при которых устанавливается степень распространенности процесса и выясняется возможность радикального лечения, является пробными.

Профилактические операции направлены на предупреждение осложнений (колостома – для профилактики кишечной непроходимости при онкологической патологии кишечника) или нежелательных явлений (операции стерилизации).

2. По количеству этапов различают одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные и повторные операции. Приодноэтапной операции удаление пораженного органа выполняют в один этап (холецистэктомия).

Двухэтапные операции выполняют в связи с тяжелым состоянием больного, особенной тяжестью оперативного вмешательства или своеобразием течения патологического процесса, иногда одновременные вмешательства увеличивают риск неблагоприятного результата и при этом операцию разделяют на два этапа, например, операцию при кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки. В данном случае сначала выполняют наложение разгрузочной колостомы, а через несколько дней осуществляют радикальную операцию по поводу опухоли толстой кишки.

Многоэтапные операции чаще выполняют в пластической и восстановительной хирургии при формировании и перемещении кожных лоскутов на ножке. При этом хирургическое вмешательство разделяют на несколько этапов.

Повторные операции , как правило, выполняют в связи с возникшими осложнениями, например, рецидив опухоли кишечника, спаечная болезнь, послеоперационная грыжа и т.д.

По количеству одновременно выполненных операций выделяют одну операцию или более двух операций – симультанные операции. Например, герниотомия и удаления липомы боковой стенки живота, осуществляемые одновременно.

3. Согласно сроков выполнения выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные операции – вмешательства, осуществляемые немедленно или в течение нескольких часов, так как задержка их проведения угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Примером экстренных операций являются операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (при перфорации полых органов, странгуляционной кишечной непроходимости и другие).

Срочные операции – выполнение операции может быть отложено на небольшой срок (в пределах суток) для уточнения диагноза и подготовки больного.

Плановые операции выполняют в различные сроки после уточнения диагноза и готовности больного без ущерба для его здоровья.

Предоперационный период. Его задачи

Предоперационный период длится от момента поступления больного до операции. Процедуры предоперационного периода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшения риска операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений. Многие операции на органах грудной клетки и брюшной полости представляют значительную опасность для больного. Одним из способов уменьшения риска оперативного вмешательства является предоперационная подготовка.

Задача предоперационной подготовки :

1) по возможности нормализовать работу внутренних органов или вывести их на безопасный уровень функционирования;

2) увеличить компенсаторные возможности организма;

3) улучшить общее состояние больного.

Предоперационная подготовка должна носить индивидуальный характер. При проведении предоперационной подготовки выделяют:

– контингент больных, нуждающихся в подготовке;

– продолжительность, объем и методы проведения самой предоперационной подготовки.

Основное внимание в предоперационной подготовке уделяется:

1) устранению сердечной недостаточности;

2) восстановлению объема циркулирующей крови;

3) ликвидации причин дыхательной недостаточности;

4) восстановлению нарушенных функций детоксикационных систем (печени, почек);

5) снятию интоксикации;

6) ликвидации анемии;

7) нормализации белкового и электролитного обмена.

Особенности подготовки больных к плановым и срочным операциям

Большинство больных, поступающих в хирургические отделения, подвергаются оперативному вмешательству.

С первого дня поступления больного в больницу необходимо проводить психологическую его подготовку. Вселение в больного уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении зависит не столько от врача, сколько от среднего медперсонала, постоянно контактирующего с больным. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом. Определенную роль играет размещения больных, готовящихся к операции, в одну палату с больными, перенесшими аналогичную операцию и готовящимися к выписке.

В предоперационный период следует назначать седативные препараты (настойка валерианы, элениум, мепробамат, седуксен, триоксазин и др.). Особое внимание уделять больным в первые дни пребывания в отделении и накануне операции в связи с тем, что именно в это время чаще возникают эмоционально-стрессовые состояния.

В анамнезе важно выяснить, имел ли больной аллергические реакции, какие он принимал лекарства (особенно это касается кортикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов). Среди элементов основного обследования – измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардиография, исследование кала на яйца глист.

Подготовка к экстренным операциям . Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничивая лишь омовением загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле без намыливания. Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру тела. С переполненного желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму. При показаниях срочно проводят внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые меры уже во время анестезии и операции.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными волосами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного или передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Предоперационная подготовка больных с заболеваниями сердца. Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде. Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить в кислородной палатке. Наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 30-45 % кислорода, продолжительностью 30-40 минут, в течение дня от 4 до 8 раз. Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы.

Предоперационная подготовка больных с заболеваниями органов дыхания . В предоперационной подготовке при заболеваниях органовдыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации.

В лечении дыхательной недостаточности особое место отводится оксигенотерапии и дыхательной гимнастике. В комплекс дыхательных упражнений включаются: 1) упражнения на общее расслабление, 2) специальные дыхательные упражнения (движение ребер вверх, расширение боковых отделов грудной клетки и дыхательные движения диафрагмы), 3) контроль фаз дыхания и физической нагрузки. Медикаментозная подготовка, направленная на улучшение функции дыхания, включает назначение отхаркивающих средств и бронхолитиков.

Предоперационная подготовка больных с заболеваниями мочеполовой системы . Для улучшения функции почек в первую очередь назначают диету с ограничением жидкости, соли, животных белков (диета № 7), что способствует уменьшению отеков. Для увеличениядиуреза применяют мочегонные средства (фуросемид, урегит, гипотиазид). Для борьбы с инфекцией санируют полость рта. Используют антибактериальные средства.

Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом. При небольших хирургических вмешательствах у больных компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корректировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета. В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести только половину необходимой дозы инсулина. Больных, получающих пероральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому должна быть проведена небольшая операция), надо перевести на лечение инсулином. Пероральные препараты вновь назначают после заживления операционных ран. В послеоперационный период медицинская сестра должна регулярно отправлять на анализ мочу и по назначению врача – кровь больного диабетом, для своевременной ликвидации опасных осложнений.

При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы.

При диабете повышенная потребность в аскорбиновой кислоте и витаминах комплекса В, нередко развиваются гиповитаминозы,поэтому показано широкое профилактическое применение этих витаминов.

Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов (булка, печенье, сахар). При гипогликемической коме необходимо внутривенно ввести 50 мл 40 % раствора глюкозы (при отсутствии эффекта – повторно).

Обязательно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. Об изменениях, замеченных сестрой, состояния больных необходимо доложить врачу; плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении нарыва на коже и т.п.

Подготовка к операции по поводу брюшной грыжи . Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, при этом в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что ухудшает деятельность сердца и легких. При предоперационной подготовке больных в течение нескольких дней тренируют; укладывают в постель с опущенным головным концом, и после вправления ее на область грыжевых ворот кладут бандаж, приучая организм к повышению внутрибрюшного давления. Большое значение имеет очищение кишечника слабительными препаратами, клизмами и соответствующей диетой,потому что после таких вмешательств иногда возникает парез кишечника.

Подготовка к операции на желудке . Подготовка определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак, полип), кислотностью желудочного сока. Перед операцией больного переводят на диету, содержащую минимум шлаков. При пониженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности дают антацидные препараты, водно-солевые растворы. При нарушении эвакуации из желудка в связи с опухолью, воспалительным или рубцовым процессом особое значение приобретает промывание желудка перед сном слабым теплым раствором соляной кислоты или соды (в зависимости от кислотности) до чистой воды. Эта манипуляция способствует улучшению аппетита, снижению интоксикации, улучшению скорости работы желудка в связи с поднятием тонуса его стенок. При стенозе утром в день операции из желудка зондом удаляют содержимое.

Подготовка к операции на желчных путях и печени . При нарушении функции печени назначают безжировую диету, витамины, глюкозу и инсулин. При обтурационной желтухе из-за дефицита витамина Д возникает склонность к кровотечениям. Поэтому при подготовке к операции назначают викасол, хлорид кальция. Кровь и плазму переливают небольшими порциями. При подготовке к операции на кишечнике основную роль играет освобождение кишечника от каловых масс, подавление кишечной микрофлоры с целью профилактики инфицирования и недостаточности швов. Больной должен соблюдать диету в течение 3-4 дней: жидкая, полужидкая, высококалорийная с минимумом шлаков пища. Голодать нельзя, потому что это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. В течение 2-3 дней больному дают per os сульфат магния, утром и вечером ставят клизмы, назначают антибиотики, влияющие на кишечную флору. При анемии, истощении, обезвоживании переливают кровь, белковые препараты и растворы электролитов.

Подготовка к операциям на прямой кишке и в области заднего прохода (операции по поводу геморроя, анальных трещин, свищей. Тщательно очищают кишечник. Утром перед операцией ставят очистительную клизму, причем после опорожнения вводят в прямую кишку толстую резиновую трубку для выведения промывных вод. Особенно тщательно выполняют туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для промежности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета).

Операции на молочной железе требуют общей подготовки и тщатель-ного бритья подмышечных областей.

Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если больных госпитализируют в общехирургические отделения, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмечается высокая лихорадка, они кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококалорийной пищей, переливанием крови и кровезаменителей. Для освобождения бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение(без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и пытается максимально отхаркать мокроту). Борьбе с воспалительным процессом и инфекцией способствуют сульфаниламиды, антибиотики, ферментные препараты, применяемыев виде инъекций, ингаляций. Для трахеобронхиального туалета проводят трахео-бронхоскопию с отсасыванием секрета и введением растворов соответствующих препаратов.

Передоперацией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (через нарушение глотания), нарушением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерального питания, гемотрансфузии, назначение витаминов, глюкозы и антианемических средств. Иногда перед радикальной операцией, чтобы наладить питание, вынуждены накладывать желудочный свищ. Иногда удается уменьшить нарушение глотания назначением атропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).

Предоперационная подготовка больных к операциям на конечностях. Подготовка к операциям на конечностях заключается в основном в оздоровлении, очищении кожи. При вмешательствах на стопе рекомендуется проводить в течение нескольких дней местные теплые ванны со слабым (0,5 %) раствором нашатырного спирта.

Предоперационная подготовка больных к операциям на щитовидной железе. Больные тиреотоксическим зобом крайне неуравновешенные, раздражительные, их нервно-психическая и сердечно-сосудистая система достаточно неустойчива. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливания 40 % раствора глюкозы и введения инсулина. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмоционального напряжения применяют бромиды, валериану, аминазин, седуксен, димедрол, пипольфен. С целью уменьшения тиреотоксикоза дают препараты, тормозящие функцию щитовидной железы. После операции существует опасность возникновения надпочечной недостаточности, в связи с чем за 1-2 дня до операции вводят гидрокортизон.

Предоперационная подготовка больных к урологическим операциям . Наряду с характерной для общехирургических вмешательств подготовкой принимают меры к улучшению выделительной функции почек (мочегонные средства), подавлению и профилактике мочевой инфекции (антибиотики, уросептики и др.). Назначают безбелковую бессолевую диету. Иногда операции предшествует введение постоянного катетера.

Предоперационная подготовка больных пожилого и старческого возраста. Старики тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Обращает на себя внимание подавленность, замкнутость, уязвимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений ведут к успокоению, вере в положительный результат. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующейдиеты, назначение слабительных. У пожилых мужчин часто встречается простатит (аденома) с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показателям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляцию следует назначать теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37 °С. После ванны больного тщательно вытирают, тепло одевают и укрывают. Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их успокаивающими и антигистаминными препаратами (бромиды, димедрол). При премедикации морфин,угнетающий дыхательный центр, заменяют пантопоном или промедолом.

Предоперационный период: уход за кожей больного, санация полости рта, бритье волос, очищение кишечника с помощью клизм, гигиена белья и одежды больного

Перед вступлением в больнице больной проходит санитарную обработку. Он принимает душ в приемной, после чего переодевается в больничную одежду. Тяжелобольного моет персонал в ванне.

Полость рта больные прополаскивают 1 % раствором калия перманганата или натрия гидрокарбоната, а зубы и десна тяжелобольным медсестры протирают марлево-ватным шариком. Глаза больным промывают ватно-марлевым шариком, смоченным кипяченой водой или изотоническим раствором натрия хлорида, а при наличии бактериального воспаления конъюнктивы в мешок последней закапывают раствор или вносят мазь, содержащую сульфаниламиды или антибиотики.

Ходячие больные бреются сами, а лежачих бреет парикмахер,соблюдая все профилактических мероприятий против инфекции. В день операции младшие медсестры широко сбривают волосы с будущего операционного поля и вокруг него с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшинно-полостных операциях бреют лобок, при операции по поводу грыжи – промежность, бедра и т.д.). Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Для ходячих больных в туалетных комнатах создают условия для подмывания после дефекации и для омовения вечером и утром участков половых органов. Лежачих больных подмывают младшие медицинские сестры. Для этого под ягодицу больного (на расстеленной на кровать клеенку) подставляют судно, и сестра одной рукой сливает из кувшина или кружки Эсмарха теплую воду на промежность больного, а второй, в которой держит держателем тампон, моет кожу заднего прохода и половые губы. Завершает процедуру подмывания осушка кожи чистой салфеткой.

Клизмой (от греческого слова "klisma " – промывание) называется процедура введения в толстую кишку жидкости с помощью различныхприспособлений. С помощью клизмы вводят жидкость в нижний отрезок толстой кишки с лечебной и диагностической целью. Клизмы бывают очистительные, сифонные, лекарственные и капельные.

Очистительная клизма применяется для очистки кишечника от каловых масс и газов.

Показания к постановке очистительной клизмы

Задержка стула;

Подготовка к рентгенологическому исследованию;

Пищевые интоксикации;

Перед принятием лечебной и капельной клизмы.

Противопоказания:

Воспалительные явления в толстой кишке;

Кровоточащий геморрой;

Выпадение прямой кишки;

Желудочные и кишечные кровотечения.

Необходимые принадлежности:

Кружка Эсмарха;

Резиновый, эмалированный или стеклянный резервуар объемом до 2 л с резиновой трубкой, в конце которой имеется кран, регулирующий поступление воды;

Стеклянный или эбонитовый наконечник, чисто вымытый и прокипяченный;

Вазелин;

Шпатель (палочка) для смазывания наконечника вазелином;

Последовательность действий:

1. Перед употреблению проверить наконечник (не сломаны ли края) и смазать вазелином.

2. Наполнить кружку Эсмарха на 2/3 объема водой комнатной температуры.

3. Закрыть кран на резиновой трубке.

4. Открыть кран на трубке и выпустить немного воды для заполнения системы.

5. Снова закрыть кран на трубке.

6. Подвесить кружку Эсмарха на штатив.

7. Уложить больного на топчан или кровать ближе к краю, на левый бок, с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

8. Под ягодицы подложить клеенку, свободный край ее опустить в ведро.

9. Снять со штатива кружку Эсмарха и держать ниже постели.

10. Открыть кран на резиновой трубке, выпустить немного жидкости и воздуха, затем закрыть кран.

11. Раздвинуть ягодицы и вращательным движением осторожно ввести в прямую кишку наконечник.

12. Открыть кран на резиновой трубке и поднять кружку Есмарха выше кровати.

13. Постепенно вводить воду в прямую кишку.

14. Следить за состоянием больного: при появлении боли в животе или позывов к опорожнению кишечника кружку Эсмарха опустить, чтобы вывести воздух из кишечника.

15. Когда больной успокоится, снова поднять кружку выше постели и держать до тех пор, пока не выйдет почти вся жидкость.

16. Немного жидкости оставляют, чтобы не вводить воздух из кружки в кишечник.

17. Осторожно вывести вращательным движением наконечник из прямой кишки больного при закрытом кране.

18. Больной должен находиться в положении "лежа" в течение 10 минут.

19. "Ходячий" больной направляется в туалетную комнату для опорожнения кишечника.

20. Больному, находящемуся на постельном режиме, подложить подкладное судно.

21. После опорожнения кишечника подмыть больного.

22. Клеенкой накрыть подкладное судно и вынести в туалетную комнату.

23. Больного удобно уложить и накрыть одеялом.

24. Кружку Эсмарха хорошо промыть и продезинфицировать 3 %-м раствором хлорамина.

25. Наконечник тщательно промыть горячей водой с мылом.

26. Хранить наконечники в чистых банках, на дне которых находится вата, перед употреблением наконечники прокипятить.

Действие очистительной клизмы мягкое. При этом опорожняется только нижний отдел кишечника. Вводимая жидкость делает механическое, термическое и химическое влияние на кишечник, что намного усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Действие клизмы наступает через 10 минут и больному приходится тужиться.

Основные принципы ухода за больными в послеоперационном периоде

Послеоперационный период – промежуток времени от проведения операции до выздоровления больного или выписки его из стационара. Послеоперационный период разделяют на периоды: ранний – 3-5 суток,поздний – 2-3 недели, отдаленный – до восстановления трудоспособности.

Задачами послеоперационного периода является профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановления работоспособности.

Различают нормальное и осложненное течение послеоперационного периода. В послеоперационном состоянии больного выделяют три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза длится 3-7 суток и является защитной реакцией организма, цель которой стимулировать работу защитных механизмов организма путем быстрой доставки необходимых энергетических материалов. Она характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, повышенным уровнем распада белков. При этом больные теряют массу.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода отражаются на деятельности нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции печени и почек.

Фаза обратного развития длится 4-6 суток. Нормализуется белковый обмен. Снижается выделение калия с мочой. Восстанавливается водно-электролитный баланс. Признаками фазы обратного развития является исчезновение боли, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными. Кожные покровы у них приобретают обычную окраску, дыхание становится глубоким, нормальной частоты, частота пульса также нормализуется. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появляются кишечные шумы, начинают отходить газы.

Анаболическая фаза длится 2-5 недель. Ее продолжительность зависит от исходного состояния больного, тяжести операции, наличия осложнений. Эта фаза характеризуется нормализацией обменных процессов в организме и функций органов и систем, увеличением массы тела, однако полное восстановление массы тела иногда занимает несколько месяцев.

После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии. В этих подразделениях необходимо ознакомить студентов с оборудованием для наблюдения и регистрации частоты пульса, ЭКГ, ЭЭГ и др. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, значением гематокрита, концентрацией электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-щелочным состоянием.

Необходимо обратить внимание на выполнение "правила трех катетеров": катетер в носу (кислород), катетер в вене, катетер в мочевом пузыре, а у больных без сознания – зонд в желудке для парентерального питания ("правило четырех катетеров").

Состояние больного, данные субъективного, объективного и специальных методов обследования записывают в историю болезни (в дневник).

Уход и наблюдение за больным после местной анестезии . Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз.В таких случаях нужно ввести подкожно 1-2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно – 20 мл 40 % глюкозы, 500-1000 мл физиологическогораствора. Как правило, через 2-4 часа все явления интоксикации проходят.

Уход и наблюдение за больным после общего наркоза . Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не нужно. Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на несколько часов гнет или резиновый пузырь со льдом. Применение веса и холода на оперированную область приведет к сдавливанию и сужение мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боль, предупреждает ряд осложнений, снижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет всознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Уход за больным при возникновении рвоты после наркоза . В первые 2-3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. С появлением рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы для того, чтобы не произошла аспирация, а в последующем – ателектаз легких. После окончания рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза рекомендуется введениепод кожу 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Профилактика осложнений на органах дыхания в послеоперационном периодах . Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически делать глубокие вдохи и выдохи, движения верхними и нижними конечностями. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагаютнадувать резиновые шарики, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени. Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больному назначают камфорное масло по 2-3 мл до 3-4 раз в сутки(обязательно в подогретом виде). В палате для тяжелых послеоперацион­ных больных постоянно должны быть: обеспечена подача кислорода, отсос.

Уход за больным после операции на органах брюшной полости . После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, улучшает дыхание и кровообращение.

Уход за больным после операций на желудке . После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда присутствует, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, изменение наполнения и частоты пульса, снижение артериального давления.

Уход за больными с гастростомою . Гастростому – свищ желудка – чаще накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод. Сестрадолжна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это произошло, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение "вслепую" может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. После создания свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно делать туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.).

Уход за больным после операций на толстом кишечнике. Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннююперистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

Уход за больными с кишечными свищами . При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку – либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль не подлежит удалению или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростомы) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой кишки – иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки – цекостома – довольно редкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты – обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как частая смена, применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматиту.

Уход за кожей вокруг кишечной свища . Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является действие фермента поджелудочной железы, который выделяется с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечной свищах). Поэтому для защиты кожи от воздействия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; крема "Деситин" – при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

Уход за кишечными свищами после заживления операционной раны . После создания свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи вокруг свища полезны ежедневныеванны, способствующие ликвидации дерматитов, часто сопровождающие свищи. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемниками. При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести сначала палец в проксимальный отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500-600 мл воды или 150-200 мл вазелинового масла, что вызывает отхождение каловых масс.

Уход за больным после операций на заднем проходе и прямой кишке . Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода – геморроя, полипов, трещин. Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому кровать больного нужно подготовить соответствующим образом, не забывая защитить матрас клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственной задержки дефекации дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время на раневых поверхностях начинают образоваться грануляции, что является хорошим барьером для инфекции. После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2-3 раза в день. Перевязку обычно выполняют на 3-и сутки с момента операции. Она очень болезненная, потому что сопровождается заменой тампонов. Для уменьшения боли за 30-40 минут до перевязки больному вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче и менее травматично отошли тампоны, перевязки выполняют после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

В последующие дни до момента выписки после дефекациибольной принимает сидячую ванну, после которой ему делают перевязку. Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной было все для такойперевязки, так как она может понадобиться в любое время, даже ночью.

Уход за больным после операций на желчных путях . Некоторые специфические черты имеет уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться, это нужно иметь в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления. Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней. Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких – прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и т.п.

Особенности ухода за онкологическими больными . Специфичностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Терминов "рак", "саркома" следует избегать и заменить их словами "язва", "сужение", "уплотнение" и т.п. Во всех выписках и справках, выданных на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не толькос больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Истинный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного. Надо старатьсяотделить больных с запущенными опухолями от другого потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре новоприбывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания. При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как уменьшение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте. При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит, чтобы избежать патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомляющие прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в наличии чистого воздуха.

Профилактика осложнений в послеоперационном периоде

В первые двое суток после операции возможны следующие осложнения: кровотечение, шок, асфиксия, дыхательная недостаточность, нару шения водно-электролитного баланса, олигурия, анурия, парез кишечника.

В последующие дни после операции (3-8 суток) может возникнутьсердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, острая печеночная недостаточность, нагноение раны. Каждое из перечисленных осложнений требует выяснения причины, ее устранения, нередко консультации терапевта, кардиолога, анестезиолога, нефролога, активного подключения их к лечебному процессу.

Важное значение в послеоперационном периоде имеетпрофилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО), которая включает раннюю активизацию больного, использование фраксипарина – 0,3 мл в течение 7 суток.

Тошнота и рвота с возможной аспирацией рвотных масс и развитием асфиксии, воспаление легких . Профилактика заключается в повороте головы набок влево, в дальнейшем полоскании рта кипяченой водой. При наличии нарушения дыхания, надсадного кашля немедленно вызвать врача.

Впрофилактике нагноения ран важно поддержание гигиены тела больного, одежды, постельного белья. Большие раны должны быть накрыты стерильными пеленками. Загрязненное белье, простыни, пеленки нужно менять, так как кровь, выделения из ран является хорошей питательной средой для микробов. Все названное относится к обязанностям младшей медсестры.

Профилактика воспалительных процессов полости рта (глосситы, гингивиты, паротиты). Медсестра помогает тяжелым больным в уходе за полостью рта: полоскание ротовой полости после еды, регулярная чистка зубов. Необходимо следить, чтобы слизистая оболочка рта не пересыхала, активно выделялась слюна.

Длительное пребывание больного в постели является вынужденным следствием тяжелого течения многих острых и хронических заболеваний. Недвижимость вызывает много очень серьезных осложнений. Эти осложнения существенно ухудшают исход основного заболевания, являются сами по себе угрожающими заболеваниями, способствующими инвалидизации больного. Ниже перечислены основные проблемы, возникающие при длительном лежании, и меры их профилактики. При лежании кожа подвергается значительному влиянию от трения о белье, от сдавливания между тканями человеческого тела (мышцы, кости и др.) и поверхностью матраца, от крошек, складок белья, от пота, мочи и многое другое. У пациентов могут появиться опрелости, пролежни, царапины кожи, чрезмерная сухость или влажность кожи. Кожа становится более чувствительной к температуре окружающего воздуха, лежачие больные часто мерзнут, плохо переносят проветривание в комнате, смену нательного и постельного белья.Профилактика состоит в частой и регулярной гигиенической обработке кожи тела больного человека, в подборе теплой, легкого, хорошо пропускающего воздух белья, не вызывающего потение. Младшая медсестра помогает медицинской сестре поворачивать больного, подкладывать под крестец и ягодицы резиновый круг или мешочек с просом, под пятки – ватно-марлевые "бублики". Медсестра следит, чтобы простыня была сухой, равно расправлена, в постели не должно быть мелких остатков хлеба, грязи.

Для улучшения кровоснабжения крестец, ягодицы, кожу вдольпозвоночника, участки лопаток притирают камфорным спиртом дважды в сутки. Поворачивая тяжелых больных, необходимо ежедневно осматривать места, опасные относительно пролежней. При обнаружении покраснения кожи, отхождения эпидермиса необходимо сообщить врачу и тщательно ухаживать за больным. Травмированное место необходимо обработать 1 % раствором бриллиантового зеленого ("зеленка"). В последние годы для профилактики пролежней используютспециальные многосекционные и другие противопролежневые матрасы.

Дляпрофилактики опрелости, дерматитов , особенно у больных с ожирением, сахарным диабетом медсестра помогает протирать подмышечные складки 50-70 % спиртом, присыпать эти места тальком. При появлении дерматита – смазывать цинковой мазью.

При лежании часть сосудов, особенно в нижних конечностях, подвергается частичному или полному сжатию. Отсутствие активных движений и мышечных сокращений, в результате которых кровь выдавливается из венозного русла, снижает скорость кровотока. Снижению кровотока способствуют также параличи и парезы. Это может привести к образованию тромба в сосуде. Тромб – это сгусток крови, который частично или полностью закупоривает просвет сосуда. Обычно тромбы образуются в системе глубоких вен нижних конечностей, это может проявляться болью, отеком и самое главное то, что тромб может оторваться и с током крови дойти до легких и закупорить просвет легочных артерий. Нередко это кончается для пациентов смертью или тяжелой инвалидностью.Профилактика тромбоза состоит в соз­дании повышения нижних конечностей и бинтовании ног эластичными бинтами. Необходимо в случаях, когда нет противопоказаний, применять гимнастику для ног. Особенно эффективны упражнения, когда пациент в положении лежа на спине с поднятыми вверх ногами совершает круговые движения на манер езды не велосипеде. При длительном лежании значительно ослабевает тонус сосудов. Это приводит к тому, что при изменении положения пациента, например, из лежачего в полусидячее или сидячее, у него может резко понизиться артериальное давление. А при попытке пациента встать, может случиться обморок. Развивается так называемый ортостатический коллапс. В горизонтальном положении объем легких при вдыхании воздуха уменьшается, по сравнению с вертикальным положением. Отсутствие активных движений и уменьшение объема легочной вентиляции приводит к снижению кровотока и застойным явлениям в легочной ткани. Мокрота становится вязкой и плохо откашливается. Оно скапливается и усиливает застойные явления в легких. Все это приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в легочной системе. Профилактика состоит в активных движениях пациента в кровати и проведении дыхательной гимнастики. Отсутствие активных движений при лежании приводит к снижению тонуса желудочно-кишечного тракта, особенно толстой кишки, что в свою очередь приведет к запорам или тяжелой дефекации. Лежачие больные вынуждены делать дефекацию в необычном и трудном положении, часто в присутствии посторонних лиц. Это способствует подавлению позыва на дефекацию. Некоторые больные произвольно задерживают дефекацию, потому что стесняются обращаться за помощью к посторонним лицам. Запоры и вялость желудочно-кишечного тракта могут привести к нарушению пищеварения, что обычно выражается сначала в обложенном языке, неприятном запахе изо рта, в отсутствии аппетита, легкой тошноте. Развивается каловая интоксикация. Нередко запоры сменяются поносами. Через несколько месяцев лежания желудочно-кишечный тракт становится очень восприимчивым к изменениям диеты и к инфекции, то есть у таких людей быстрее возникают нарушения пищеварения, по сравнению с человеком, ведущим активный образ жизни.Профилактика осложнений состоит в создании комфортных условий для физиологических отправлений, в гимнастике передней брюшной стенки живота, в соблюдении соответствующей диеты. Установлено на опыте, что отсутствие движений, в результате которых мышцы сокращаютсяи расслабляются, приводит к потере мышечной массы (атрофии мышц), и эта потеря может составлять при полной неподвижности до 3 % от общей мышечной массы в сутки. Это означает, что больше, чем через месяц постоянного неподвижного лежания у пациента произойдет полная атрофия мышц, и даже если появится возможность двигаться, то без посторонней помощи он уже этого сделать не сможет. Профилактика состоит в регулярном выполнении комплекса гимнастики, физических упражнений. В результате длительной неподвижности конечностей возникают контрактуры – ограничение активных и пассивных движений в суставах Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональных расстройств, выражается в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов. Контрактуру легче предупредить,чем вылечить. Дляпредупреждения развития контрактур необходимо как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, касающиеся, по возможности, всех суставов, особенно тех, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм. Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов за счет развития контрактур и анкилоза. Тугоподвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его недвижимость. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов. При отсутствии движений и физических нагрузок в костях развивается остеопороз. Известно, что в трубчатых костях находится красный костный мозг, в котором образуются клетки крови, в частности тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови. При снижении физической активности снижается выработка тромбоцитов и других клеток крови.

Питание больных

Усиленные катаболические процессы в организме оперированного больного должны быть компенсированы за счет введения соответствующего количества энергоносителей в виде натуральных пищевых продуктов или энергоемких растворов питательных веществ. Больные, оперированные по поводу поверхностных патологических процессов, особенно при местном обезболивании, пополняют энергетические затраты естественным питанием.

Пища должна быть высококалорийной, легко усвояемой. Больные, которым выполнены большие по объему операции на органах пищеварительного тракта и не могут питаться естественным путем в течение 3-5 суток (через парез моторной функции кишечника и риск развития недостаточности анастомоза), а также после массивных оперативных вмешательств на мозге, сердце, трансплантации органов питаются преимущественно парентеральным путем в течение первых нескольких суток (3-5 суток), пока не восстановится функция пищеварительного тракта и других систем.

Для парентерального питания используют преимущественно 10 % раствор глюкозы с инсулином – (1 ЕД на 4 г глюкозы, однако не более 3 г глюкозы на 1 кг массы тела), а также ксилит, сорбит, фруктоза, которые всасываются без инсулина. Белковые потребности удовлет­воряются вливанием смесей аминокислот. Реже применяют жировые эмульсии. Больным в очень тяжелом состоянии иногда вводят 20 %раствор этанола (30 г), энергетическая ценность которого очень высока.

Парентеральное питание больных с нормальной функцией пищеварительного канала уже с первых суток после операции дополняют энтеральным. Последнее может быть либо пероральным, или в случае операций на пищеводе, желудке – через введенный в тонкую кишку или желудок назогастральный зонд. По нему в желудок или кишечник вводят жидкие калорийные пищевые смеси (бульон, смесь глюкозы с яйцом и молоком и др.). Важным элементом послеоперационного питания является удовлетворение потребностей организма в витаминах, в частности витаминах С, группы В, А.

..

Удачная хирургическая операция – только первый этап на пути пациента к полному выздоровлению. В дальнейшем его состояние будет зависеть исключительно от того, насколько грамотно вы организуете послеоперационный уход за больным в стационаре и на дому.

Сколько может продлиться послеоперационный уход

• состояние пациента до того момента, когда он попал в больницу;
• сложность хирургической операции;
• как прошла операция, были ли во время нее какие-либо осложнения.

Уход после операции: что нужно делать

После тяжелых операций пациент остается в послеоперационной палате или реанимации на специальной кровати. К ней подключена аппаратура для контроля и поддержания жизнедеятельности пациента.

Цели ухода в послеоперационный период:

• обеспечить заживление рубцов и швов;
• избежать осложнений после вмешательства;
• восстановить функции организма.

Чтобы достичь их, требуется неукоснительно выполнять следующие рекомендации:

• Постоянно наблюдать за состоянием швов, качественно делать перевязку, менять дренаж и тампоны.
• Следить за жизненными показателями, своевременно делать необходимые уколы или обеспечивать прием болеутоляющих лекарств в соответствии с предписаниями врача.
• Принимать все необходимые меры для предотвращения осложнений: пролежней, ухудшение работы сердца, легких, других внутренних органов. Для этого нужно постоянно менять положение тела пациента, контролировать проведение лечебной гимнастики, выполнять другие процедуры.

Одна из главных задач персонала по уходу за больным на данном этапе – борьба с болью, которая возникает у пациента в первое время не только в швах, но и в поврежденных органах.

Большинства осложнений в послеоперационном периоде можно избежать при тщательном соблюдении рекомендаций врача и правильном уходе.

Уход за больными после операции – задача для профессионалов. Лучше всего нанять опытную сиделку в больницу , которая сможет постоянно находиться рядом. Грамотный специалист, имеющий медицинское образование, будет выполнять все предписанные врачом процедуры, вовремя делать уколы и ставить капельницы. Круглосуточный уход позволит пациенту гораздо быстрее вернуться к нормальной жизни без серьезных осложнений.

Преимущества

Отзывы клиентов

• Сергей

  Мать стала совсем плохо выглядеть и редко вставать, год жизни уже идет 83. Мало стала двигаться, стала забывать многие вещи. Приняли решение с женой, что оставаться ей одной нельзя...

• Александр

  Дед сломал ногу и не мог нормально передвигаться по дому, а так как возраст большой, я начал переживать за то? как он будет питаться, мыться, да и вообще жить. Решил нанять ему сид...

• Селезнева Надежда Ивановна

  Очень долго искали подходящую сиделку для дедушки. Он не может встать с постели и питаться самостоятельно. Срочно требовалась квалифицированная помощь. Мы обратились в патронажную...

• Алена Филатова

  Маме после операции нужен был постоянный уход, но отпуска мне дали всего 10 дней, поэтому пришлось искать сиделку. Я обратилась в патронажную службу «Надежная опора», коллега посов...

• Карина

  Уезжаели с мужем отдыхать и так как папа уже возраста 82 года, решили нанять ему сиделку. (мало ли что) В итоге папа в восторге, ему не было скучно и всегда был под присмотром и на...

• Варвара

  Спасибо большое данной патронажной службе за помощь! Ухаживали за моей мамой, которая сломала ногу и была прикована к кровати. Сейчас нога срослась и мама снова может себя обслужив...

• Виталина Николаевна

  Куда я только не обращалась, когда хотела нанять сиделку для себя, чтобы было недорого. Везде очень высокие цены, и найти сиделку для помощи пожилым людям оказалось непросто. Случа...

• Кристина

  Я живу одна, а несколько месяцев назад так случилось, что неудачно упала и сломала обе ноги. Ухаживать за мной некому, моя соседка нашла мне сиделку в патронажной службе. Приятная...

ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета

Научно-исследовательская работа

на тему: «Особенности ухода за больными в послеоперационном периоде»

Выполнила: Студентка 1 курса 5 группы

педиатрического факультета

Семченко Мария Сергеевна

Волгоград 2016

Введение

1.1 Транспортировка больного из операционной в палату

1.2 Обустройство палаты

2. Осложнения, связанные с наркозом

2.1 Западение языка

2.2 Рвота в посленаркозном периоде

2.3 Нарушение терморегуляции

4. Уход за тяжёлым послеоперационным больным

5. Профилактика послеоперационных осложнений

5.1 Борьба с гипертермией

5.2 Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта

5.3 Борьба с задержкой мочеиспускания

5.4 Профилактика пролежней

6. Питание больного

7. Период выздоровления

8. Роль медицинского персонала

Заключение

Список литературы

Введение

Послеоперационным периодом называется время между окончанием операции и полным выздоровлением больного. Его длительность бывает различна - от 7-8 дней до нескольких месяцев. Течение этого периода тоже различно и зависит от ряда условий (операция, наркоз, состояние здоровья больного), в особенности же от осложнений, наступающих иногда после операции. В этом периоде необходимо тщательное наблюдение и уход за больным, так как от правильного ухода, особенно в первые послеоперационные дни, нередко зависит не только результат операции, но и жизнь больного. Не подмеченные своевременно симптомы, отсутствие внимательного ухода нередко дают тяжелые осложнения, ведущие к гибели больного, хорошо перенесшего операцию. Обо всех изменениях в состоянии больного надо сообщать врачу.

Цели: Изучить особенности ухода в послеоперационный период. Знать возможные осложнения послеоперационного периода и методы их профилактики. Научится распознавать послеоперационные осложнения.

Задачи: Изучить профилактику пролежней, задержки мочеиспускания. Изучит особенности питания в послеоперационный период. Изучить уход за полостью рта и носа послеоперационного больного. Ознакомиться с ролью медицинского персонала.

Часто после хирургического лечения возникают осложнения, которые затрудняют процесс выздоровления. Поэтому подготовка больного к операции включает в себя ряд профилактических мероприятий как общих, так и местных, направленных на предупреждение осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Хирургическая операция и наркоз приводят к определенным изменениям в организме человека, которые носят общий характер и являются ответом на операционную травму. Правильное ведение больного в послеоперационном периоде, организация пребывания его в отделении выполнения нужных манипуляций и процедур по лечению и уходу за больным имеют чрезвычайно важное значение для профилактики возможных осложнений и благоприятного результата лечения. Благоприятный результат лечения больного в послеоперационном периоде в большой мере зависит не только от адекватности выполненной операции, но и от знаний и профессиональный умений среднего и младшего медицинского персонала. Следовательно, овладение практическими навыками и профессиональными умениями по уходу за больными, что перенесли оперативное вмешательство, является важным для всех работников хирургического отделения.

1. Основные определения и понятия

уход больной послеоперационный

Послеоперационный период - время от момента снятия больного с операционного стола до заживления раны и исчезновения расстройств, вызванных операционной травмой.

Пролежень - омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.

Наркоз -искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание).

Регургитация - обратное нормальному направлению стремительное движение жидкостей или газов, возникающее в полых мышечных органах при их сокращении.

Аспирация - проникновение посторонних веществ в дыхательные пути при вдохе.

Асфиксия - остро или подостро развивающееся и угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное недостаточностью газообмена в легких, резким снижением содержания в организме кислорода и накоплением углекислоты.

Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара).

Принято разделять послеоперационный период на три фазы:

Ранняя фаза (ранний послеоперационный период) -до 3-5 суток после операции.

Поздняя фаза (поздний послеоперационный период) - 2 - 3 недели после операции.

Отдалённая фаза - 3 недели - 3 месяца после операции.

1 Транспортировка больного из операционной в палату

Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде, транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается

2 Обустройство палаты

Ко времени окончания операции все должно быть готово к приему больного. Палату заранее проветривают, приготовляют кровати с чистым бельем и тщательно расправляют простыни. После операции больной чувствует себя лучше всего, если его никто не беспокоит и не раздражает. Поэтому в палате, где он находится, не должно быть никакого шума, разговоров, посетителей.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом:

2. Осложнения, связанные с наркозом

Западение языка

Нарушение терморегуляции.

Нарушение сердечного ритма.

1 Западение языка

У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

2 Рвота в посленаркозном периоде

Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфиксии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс.

В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы. Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге. Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид) Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации - повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

3 Нарушение терморегуляции

Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний).

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 - 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

3. Борьба с болью в послеоперационном периоде

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

4. Уход за тяжёлым послеоперационным больным

Оперированный больной в первые сутки не может самостоятельно за собой ухаживать, кроме того, боясь осложнений, старается как можно меньше двигаться в постели, перестает выполнять личную гигиену. Задача медицинского работника окружить больного вниманием и заботой, обеспечить его тщательным уходом и в то же время заставить больного, в тех случаях, когда это нужно, активно участвовать в профилактике осложнений и борьбе с ними. Наиболее тяжелыми осложнениями, зависящими от плохого ухода, являются воспалительные явления в ротовой полости (стоматит), паротит, пролежни, воспалительные явления и опрелость в области промежности и естественных складок тела.

Уход за полостью рта. После большинства операций больного мучает сухость во рту, жажда. Непосредственно после операции поить больного не рекомендуется вследствие возможной рвоты, поэтому для снятия тяжелого ощущения сухости больным дают полоскать рот водой, более тяжелым больным протирают зубы, десны, язык ватным тампоном на палочке, смоченным водой. При резкой сухости, доходящей до растрескивания губ, языка, слизистой оболочки ротовой полости, производят повторное их смазывание вазелиновым маслом. При некоторых операциях прием пищи через рот не разрешается в течение нескольких дней, в этих случаях необходимо проводить санацию ротовой полости слабыми антисептическими растворами (раствор соды, риванола, марганцовокислого калия и т. д.).Кроме того, больной должен ежедневно чистить зубы щеткой с зубным порошком или пастой. Важной профилактикой гнойного паротита (воспаление околоушной железы) является возбуждение секреции железы, достигаемое протиранием и полосканием ротовой полости водой с добавлением лимонного сока или интенсивным жеванием кусочков резины или корки черного хлеба.

Уход за кожей. Кожа больного должна содержаться в чистоте, случайно загрязненные участки кожи следует обмывать и протирать. Обязательно умывание лица и неоднократное мытье рук. Особенно тщательно надо следить за состоянием кожи тех поверхностей тела, на которых лежит больной, с целью профилактики пролежней. С этой же целью всем-больным со строгим постельным режимом и не имеющим возможности самостоятельно поворачиваться в кровати не менее 2 раза в день необходимо протирать спину (массаж) камфарным спиртом. Места наибольшего давления надо осматривать и протирать еще чаще. Большое значение в профилактике пролежней имеет укладывание больного на надувные резиновые круги, изменение положения больного в кровати: поворачивание то на один, то на другой бок (при разрешении врача). При первых признаках появления пролежней подозрительные участки необходимо задубить концентрированным раствором марганцовокислого калия. Дубление раствором марганца повторяют несколько раз в день. Обычно сочетание всех этих мероприятий позволяет ликвидировать начинающиеся пролежни. Развившиеся пролежни лечат смазыванием настойкой йода, накладыванием лейкопластырной повязки, повязок с сульфидиновой и другими эмульсиями. Хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение. У тучных больных в местах естественных складок (пупок, паховая и подмышечная области, у женщин - под молочными железами) нередко возникают опрелости. Профилактика этого осложнения достигается протиранием соответствующих областей вазелиновым маслом или припудриванием порошком талька.

Уход за областью промежности. Постоянное загрязнение кожи промежности может явиться причиной развития ряда осложнений (гнойничковые заболевания кожи, воспаление мочевых путей, наружных половых органов). Поэтому после акта дефекации должна быть проведена гигиеническая обработка промежности. Под больного подкладывают судно и, поливая промежность кипяченой водой или слабым раствором марганца, с помощью ватного тупфера обрабатывают промежность и затем вытирают ее насухо. У женщин гигиеническое подмывание промежности, кроме того, должно проводиться ежедневно на ночь. При появлении красноты промежность припудривают тальком или смазывают вазелиновым маслом.

5. Профилактика послеоперационных осложнений

Профилактика легочных осложнений. Во многом профилактика этих осложнений зависит от возможности придать больному полусидячее положение, когда улучшаются вентиляция и кровообращение в легких. В положении сидя больному легче откашливаться и удалять скопившийся в бронхах секрет и мокроту. Снятие болей наркотиками, дача сердечных средств и препаратов, облегчающих выделение мокроты, являются важным моментом в профилактике воспаления легких (1 мл 10% раствора кофеина, 3 мл 20% раствора камфары 3 раза в день, 2 мл кордиамина 3 раза в день). Многое зависит от активности больного. Задача сестры обучить больного дыхательной гимнастике - проводить периодически (ежечасно) 10-15 максимально возможных вдохов, регулярно откашливаться, иногда превозмогая боль. Со следующего дня после операции большое значение в профилактике воспаления легких имеют круговые банки или горчичники. Банки ставят как на переднюю, так и на заднюю поверхность грудной клетки, последовательно, иногда в три приема, поворачивая больного на тот и другой бок. По показаниям с профилактической целью проводят также пенициллинотерапию.

1 Борьба с гипертермией

После некоторых оперативных вмешательств в первые сутки наблюдается резкое повышение температуры тела (операции на нервной системе, в условиях гипотермии и др.). Повышение температуры резко ухудшает состояние больного. Снижение температуры, уменьшение неприятных ощущений, возникающих при этом, достигается прикладыванием пузырей со льдом к голове или области операции, накладыванием на лоб холодных компрессов. При стойких повышениях температуры возможно применение жаропонижающих: аспирин, пирамидон, антипирин и др. Наиболее эффективно внутримышечное введение 5-10 мл 4% раствора пирамидона.

2 Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта

Вздутие кишечника (метеоризм) иногда так ухудшает состояние, что требуются самые решительные меры для его ликвидации. Очень распространено введение газоотводной трубки, временно ликвидирующей спазм сфинктера прямой кишки и облегчающей отхождение газов. Освобождение кишечника от газов происходит лучше после гипертонической клизмы: 100 мл 5% раствора поваренной соли вводят в прямую кишку с помощью резиновой груши. Обычно через несколько минут клизма вызывает стул и обильное отхождение газов. Иногда гипертоническую клизму сочетают с введением препаратов, возбуждающих перистальтику (1-2 мл 0,05% раствора прозерина под кожу, до 50 мл 10% раствора поваренной соли внутривенно). При тяжелых парезах проводится паранефральная блокада и сифонная клизма (см. выше). Парезы кишечника сопровождаются атонией желудка и резким расширением его газами. В этих случаях облегчение состояния больного может быть достигнуто введением в желудок тонкого зонда (через нос) и откачиванием газов и содержимого желудка шприцем Жане. Иногда к этому добавляют промывание желудка теплой водой через тот же зонд. При неукротимых рвотах зонд оставляют на длительное время для постоянного отсасывания.

3 Борьба с задержкой мочеиспускания

Если через 10-12 часов после операции больной самостоятельно не может помочиться, то необходимо провести ряд мероприятий, имеющих целью добиться самостоятельного мочеиспускания. Больному после несложных операций можно разрешить подняться, так как некоторые больные не могут мочиться лежа, или отвезти их на каталке в уборную. Больным, которым нельзя вставать, следует разрешить повернуться на бок или придать им полусидячее положение. Иногда прикладывание к промежности грелки, очистительная клизма ликвидируют задержку мочи.

4 Профилактика пролежней

Использовать функциональную кровать.

Использовать противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон".

Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д.

Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах.

Использовать только х/б нательное и постельное бельё. Расправлять складки на белье, стряхивать крошки.

Изменять положение пациента в постели, каждые два часа.

Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая пациента над постелью, или используя подкладную простыню.

Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом, тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем промокательными движениями.

При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом.

Проводить легкий массаж кожи с мазью "Солкосерил" в местах её побледнения.

Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи.

Максимально расширять активность пациента.

Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей.

Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы.

6. Питание больного

Организм больного теряет значительное количество жидкости как во время операции (потеря крови), так и вскоре после нее (потение, рвота после эфирного наркоза). В результате этого организм больного обезвоживается, и в послеоперационном периоде должно быть, прежде всего, восполнено недостающее количество жидкости. Обезвоживание организма больного нередко сказывается в мучительной жажде. После операций под местной анестезией жажду можно удовлетворить, давая больному воду, теплый или холодный чай, минеральную воду, чай с лимоном, клюквенный морс. Но это можно сделать лишь в том случае, если операция была не на желудке. В последнем случае больному обычно не дают пить в первые сутки. При невозможности введения жидкости через рот недостающее количество ее (1-2 л за сутки) должно быть введено другим путем. Можно, если операция была не на нижнем отрезке кишечника, ввести жидкость в виде солевого раствора через кишечник (солевые клизмы по 100 мл раствора каждые 2-3 часа или капельная клизма в 500 мл 1-2 раза вдень). Нередко вводят физиологический раствор в первые дни после операции под кожу или в вену по 500-600 мл 2 раза в сутки. При введении физиологического раствора и глюкозы внутривенно капельным способом применяют большие количества жидкости, иногда до 2-3 л и более.

7. Период выздоровления

За послеоперационным периодом следует период выздоровления, когда больной из больничного учреждения уже уходит, но вполне выздоровевшим считаться еще не может. В этом периоде больной, ослабленный операцией, длительным лежанием, должен остерегаться всех тех вредных влияний, которые легко могут вызвать какое-либо заболевание. Он более обычного должен остерегаться охлаждения, переутомления, должен быть осторожен в пище и избегать подъема тяжестей, особенно после брюшных операций, так как может растянуться рубец и образоваться послеоперационная грыжа. Желательно, чтобы и в ближайшем послеоперационном периоде (3-4 недели) больной оставался под медицинским наблюдением.

8. Роль медицинского персонала

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

Предупреждение возникновения послеоперационных осложнений - главная задача, для чего следует:

вовремя распознать послеоперационное осложнение;

обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки, четкое выполнение врачебных назначений);

вовремя оказать адекватную доврачебную помощь при возникших осложнения.

Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.)

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена и убрана. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон. Эти требования выполняет младший медицинский персонал.

Заключение

Таким образом, послеоперационный период является очень важным для выздоровления больного. В этот период больной подвержен риску возникновения осложнений. Существует множество мероприятий для создания больному максимального покоя. Большое значение имеют мероприятия по устранению боли как при операциях и в послеоперационном периоде, так и при других манипуляциях, а также внимание к психическому состоянию больного, его самочувствию, переживаниям (психическая профилактика). Все это создает охранительный лечебный режим для больных.

Список литературы

1.Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2.Евсеев М. А. «Уход за больными в хирургической клинике» Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

.Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г.

.Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г.

.Двойников С.И. Основы сестринского дела. М.: Медицина, 2005

Послеоперационный уход - направлен на восстановление функции, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нормальному образу жизни. Ближайший после опepационный пepиод - первые 5 дней, отдалeнный - от выписки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение интенсивной терапии (реанимации) или, при отсутствии такового, и послеоперационную палату, к возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, установить ее так, чтобы можно было подойти к ней совсех сторон, рационально установить необходимую аппаратуру. Постельное белье надо расправить, согреть, палату хорошо проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2-3 ч можно согнуть ноги, повернуться на бок. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (обычно это происходит в операционной к моменту окончания вмешательства). Сразу же после операции на область раны в целях сдавления и сужения (спазмы от холода) мелких сосудов кладут мешок с песком или пузырь со льдом. Таким образом предупреждают образование гематомы. Кроме того, холод оказывает местный обезбаливающий эффект. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет покровов), частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула.

Для борьбы с болью назначают морфин, пантопон, промедол, которые в первые сутки вводят каждые 4-5 ч. Для профилактики тромбо-эмболических осложнений необходимы борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели (лечебная гимнастика с первых суток), раннее вставание, при показаниях - бинтование голеней (при варикозном расширении вен) эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специальное внимание откашливанию (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вентиляцию легких: хороший эффект оказывает введение кордиамина (или коразола), камфорного масла 3-4 раза в день, стимулирующих дыхание и кровообращение, вдыхание кислорода.

Если больному запрещено пить и есть (вмешательства на пищеварительном тракте), назначают парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день надо проводить туалет ротовой полости: протирать влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором соды, борной кислоты, перманганата калия) слизистую оболочку, десны, зубы, снимать налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка соды и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, надо предложить ему полоскать рот.

После чревосечения могут возникнуть икота (иногда это симптом воспаления брюшины), срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают средства, возбуждающие перистальтику (прозерин, питуитрин), антиспастические (атропин), внутривенно вводят гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия. При упорном нарезе весьма действенна паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помочиться в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, введение уротропина, сульфата магния, антиспастических (атропин) и обезболивающих (морфин) средств. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации, проводя процедуру утром и вечером и ведя учет количества выделенной мочи.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. В разные сроки разрешают поворачиваться, присаживаться, вставать. To же относится к питанию. Активное поведение больного является профилактикой осложнений. Следует побуждать больного к упражнениям в постели, облегчить возможность подтягиваться, садиться, взявшись руками за «вожжи» - прочные матерчатые полосы, укрепленные на спинке ножного конца кровати. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под eе контролем. Особое внимание уделяют уходу за кожей, волосами, чистоте белья; в этом залог успешной профилактики пролежней.

Hаблюдeниe за повязкой и дpeнажeм , контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки, обращая внимание на удобство, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (стерильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажать рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, следует ожидать отделяемое и промокание повязки. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку.

Дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. При благоприятном течении после-операционного периода повязку на зашитой наглухо ране не меняют до снятия швов. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для перевязки или привезти больного в перевязочную.

При сильном кровотечении иногда самостоятельно приходится применять экстренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образовавшийся дефект внутренностей (эвентрация). К такому осложнению более склонны пожилые, ослабленные, истощенные люди, причем эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени для профилактики эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны.

Все усилия медицинского персонала направлены на восстановление функции, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нормальному образу жизни. Ближайший послеоперационный период - первые 5 дней, отдаленный - от выписки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение интенсивной терапии (реанимации), или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения интенсивной терапии через 2-4 дня.

По окончании операции и пробуждении больного от наркоза, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, установить ее так, чтобы можно было подойти к ней со всех сторон, рационально установить необходимую аппаратуру. Постельное белье надо расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обезболивания обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний через 2-3 ч можно согнуть ноги, повернуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки, с головой, повернутой на бок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного кладут на живот, на постель при этом укладывают щит. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на область раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреждая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.

Для борьбы с болью назначают подкожно морфин, омнопон (пантопон), промедол, которые в первые сутки вводят каждые 4-5 ч. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимы борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели (лечебная гимнастика с первых суток), раннее вставание, при показаниях (при варикозном расширении вен) - бинтование голеней эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров) специальные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вентиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть (вмешательства на пищеварительном тракте), назначают парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день надо проводить туалет полости рта, протирать влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия (соды), борной - кислоты, перманганата калия) слизистую оболочку, десны, зубы, снимать налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокарбоната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, надо предложить ему полоскать рот. При длительном голодании для стимуляции слюноотделения (профилактика воспаления околоушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать!) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

После чревосечения (лапаротомии) могут возникнуть икота, срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Для устранения упорной икоты вводят подкожно атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментозное лечение. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помочиться в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раствора гексаметилентетрамина (уротропина), сульфата магния, атропина, морфина. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуреза может быть сигналом тяжелого осложнения - послеоперационной почечной недостаточности. Во избежание образования пролежней необходим тщательный уход за кожей: частая смена положения тела, обработка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья по мере загрязнения, тщательное расправление складок на простынях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой и дренажем . Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки, обращая внимание на удобство, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (стерильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку. Длинный дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами и полосками липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов - исключительно врачебная манипуляция. Выпавшие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить обратно - о таком осложнении надо тотчас доложить лечащему или дежурному врачу. Если отделяемое по дренажу прекратилось, то это вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат, хорошо опорожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача закупоренный дренаж промывают, из него отсасывают содержимое. После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2-3-й день (манипуляция проводится в перевязочной). Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи удаляют постепенно, по мере уменьшения количества отделяемого. При благоприятном течении послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует, ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для перевязки или привезти больного на каталке в перевязочную. При сильном кровотечении иногда самостоятельно приходится принимать экстренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозной кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно) следует думать о расхождении раны и выпадении в образовавшийся дефект внутренностей (эвентрация). Эвентрация наступает чаше после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

После внутригрудных операций больных помещают в специально оборудованные палаты, оснащенные приборами для искусственной вентиляции легких, центральной подачей кислорода, набором для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного вливания и внутриартериального нагнетания крови, стерильными шприцами, биксами со стерильным материалом, аппаратом для измерения артериального давления. Под рукой должны быть необходимые медикаменты: строфантин, гидрокортизон, норадреналин, мезатон, атропин, хлорид кальция, наркотические анальгетики, камфора, кордиамин, кофеин, цититон, 5-40% растворы глюкозы, хлорид натрия (0,9%) и т. д. После выхода из наркоза больному придают полусидячее положение, наиболее выгодное для дыхания, работы сердца, отхаркивания. Обычно в первые сутки продолжают постоянные капельные вливания в вену. Каждые 2 ч заносят в карту показатели пульса, артериального давления, дыхания. Для поддержания достаточной вентиляции легких назначают ингаляции кислорода, трахеобронхиальный туалет (отсасывание слизи, мокроты). Если в плевральной полости (или перикарде) оставлен дренаж для удаления воздуха и выпота, надо следить за его проходимостью, количеством и характером отделяемого. Тревожный признак обильное истечение интенсивно окрашенной кровью жидкости. При нарушении герметичности дренажа воздух засасывается в плевральную полость, оттесняет и сдавливает легкие и средостение, создавая угрозу для жизни. Такое состояние, проявляющееся резкой одышкой, беспокойством, учащением пульса, синюшностью, может возникнуть и в тех случаях, когда грудная полость зашита наглухо, без дренажа, а в ней скапливаются воздух и выпот. Этим больным надо срочно произвести плевральную пункцию. Перемена режима регламентируется врачом, только он решает, когда больной может сесть, встать и т. д. После трансторакальной резекции и пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при вмешательствах на органах грудной полости, следует обратить внимание на создание максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой. В 1-е сутки больной должен воздерживаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая. Этот этап очень тяжелый для больного и требует неустанного внимания персонала, ибо мучительная жажда, сухость во рту иногда толкают больных на поступки, причиняющие вред (они готовы выпить воды из пузыря со льдом, грелки). Большое внимание уделяют интенсивному парентеральному питанию. Только с 4-го дня можно глотками пить жидкость. Постепенно диета расширяется и через неделю больной получает сырые яйца, кефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу. Объем пищи на 5-6 приемов не должен превышать 400 мл. На 11-12-й день разрешают протертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-го дня назначают стол № 1. Эти больные в связи с резким истощением весьма предрасположены к образованию пролежней, в связи с чем туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение.

После мастэктомии (удаления молочной железы) обычно оставляют дренаж в подмышечной ямке для удаления крови и лимфы. Больную укладывают на постель с приподнятым головным концом, под спину (на матрац) кладут клеенку, ибо повязка обычно сильно промокает. Потеря молочной железы наносит молодым женщинам большую моральную травму. При первой перевязке надо заслонить от больной операционную рапу, наложить повязку, создающую конфигурацию молочной железы. Со 2-го дня надо начинать упражнять суставы соответствующей руки, ибо длительное щажение может привести к образованию контрактур, особенно в области плечевого сустава.

После резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза следует помнить о возможности кровотечения как в просвет желудка, так и в брюшную полость. При появлении обильной кровавой рвоты медицинская сестра должна вызвать врача, который вначале назначает консервативную терапию (лед на живот, гемотрансфузия, введение викасола, хлорида кальция). Если эти меры не приводят к гемостазу, больного берут на повторную операцию. Внутрибрюшное кровотечение проявляется коллапсом и требует срочных мер (в первую очередь операции). На 3-й день могут появиться жалобы на боль и тяжесть в эпигастрии, отрыжку, срыгивание и рвоту - явления, связанные с нарушением эвакуации из желудка в связи с препятствием (отек анастомоза) или атонией (парез). При первых признаках застоя в желудке врач проводит откачивание содержимого однократно или оставляет носожелудочный зонд для постоянного отсасывания. Сестра должна следить за положением зонда после его фиксации. Одновременно применяют средства, тонизирующие желудок. Обычно парез культи желудка скоро проходит. Диета расширяется постепенно. В первые 2 дня абсолютный голод, запрещение питья. Растворы электролитов, белки вводят только парентерально. С 3-го дня разрешают редкие глотки воды (2 стакана в сутки). Далее: сырые яйца, масло, бульон, кефир, кисель. Через 6-7 дней назначают стол № 1а и далее № 1. Больного с резецированным желудком нужно кормить каждые 2-3 ч небольшими порциями подогретой пищи.

У больных с резецированным желудком чаще в отдаленные сроки может наблюдаться так называемый демпинг-синдром, проявляющийся после еды приступами жара, слабостью, обильным потом, головокружением. В этих случаях больного следует уложить.

После операции на желчных путях и печени часто оставляют дренажи для наружного отведения желчи. Конец дренажа погружают в сосуд, помещенный ниже кровати. Надо следить, чтобы дренаж не выпал, не перегнулся, чтобы содержимое непрерывно проходило через него. Фиксируют количество и характер отделяемого. По стихании воспалительных явлений желчь становится прозрачной, исчезает примесь хлопьев, гноя. С этого времени начинают зажимать дренаж на 2-3 ч. Если больной хорошо переносит эту манипуляцию и желтуха не нарастает, удлиняют сроки перекрытия дренажа и на 10-12-й день извлекают его. При длительно существующих наружных желчных свищах часть желчи не попадает в кишечник и не участвует в пищеварении, что отрицательно сказывается на усвоении пищи. В таких случаях рекомендуется собирать желчь в чистую посуду, фильтровать ее и запивать ею еду. Необходимо помнить о повышенной кровоточивости у больных желтухой и следить за промоканием тампонов, появлением крови в отделяемом и т. д.

После операции на кишечнике пить разрешают в день операции. В остальном после вмешательства на тонкой кишке уход такой же, как после желудочных операций. Если вмешательство произведено на толстой кишке , показана щадящая диета с минимумом шлаков для торможения моторики. Иногда из этих соображений назначают в течение 5 сут настойку опия. С целью разжижения и смягчения каловых масс дают внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2-3 раза в день. Клизмы ставят только по назначению врача в более поздние сроки, причем рекомендуются маленькие масляные клизмы. Операции на прямой кишке и заднем проходе часто заканчиваются введением масляных тампонов и резинового дренажа в прямую кишку. В ожидании обильного промокания матрац накрывают клеенкой. Первая перевязка со сменой тампонов (на 3-й день) очень болезненна. Ее делают после введения наркотических анальгетиков, иногда предварительно отмачивая повязку слабым раствором перманганата калия. После отмены опия для облегчения дефекации дают внутрь вазелиновое масло. После дефекации делают сидячую ванну с последующей перевязкой. В связи с тем что повязки у таких больных часто и обильно промокают, на посту должен быть бикс, много ваты для смены повязки.

Уход за больными со свищами пищеварительного тракта . Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться поставить на место. Неквалифицированная попытка "вслепую" вставить трубку в свищ может окончиться попаданием и в свободную брюшную полость, развитием перитонита. Для того чтобы содержимое желудка постоянно не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом, открывая на период кормления. При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неудалимом раке пищевода образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформируется, медицинская сестра, а затем и больной (самостоятельно) вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки, для лучшего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористоводородную кислоту. Весьма желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать через рот: больной ее основательно пережует, а затем выплюнет в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковая, паста Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста.

Иногда временно или постоянно накладывают свищ на тонкую кишку (еюностома, илеостома) . Уход такой же, как за желудочным свищом.

При кишечной непроходимости накладывают свищ для отведения кала и газов - каловый свищ . При этом из слепой кишки (при цекостоме) вытекает довольно жидкое содержимое, а из нижних отделов толстой кишки (противоестественный задний проход) выделяется оформленный кал. Уход за больными с кишечными свищами - дело трудоемкое, требующее навыка, сноровки и большого терпения. При хорошем уходе повязка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. Она должна быть хорошо укреплена (не сползать и не мешать движениям). После каждой дефекации производят туалет кожи, на выступающую слизистую оболочку ("розочка") кладут пропитанную вазелином салфетку, покрывают свищ марлей, кладут вату и укрепляют повязку бинтами или бандажом. Клеолом, липким пластырем пользоваться не следует - это усугубляет раздражение кожи, течение дерматита. Кожу вокруг свища покрывают индифферентной мазью. Когда каловый свищ сформируется, полезны ванны, которые благоприятствуют оздоровлению кожи, ликвидации дерматита. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником. При задержке стула ставят клизму. Предварительно в свищ вводят палец (смазать перчатку вазелином), определяют направление вышележащего отдела кишечника и направляют наконечник. Для послабляющего эффекта надо ввести 500-600 мл воды, а еще лучше 200 мл вазелинового масла.

Мацерация кожи вокруг свища вызывает боли. Для защиты кожи используют специальные мази и пасты. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10%). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки из сухого танина, гипса, талька, каолина. При этом образуется корка, которая предохраняет кожу. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

Уход за больными с трахеостомой (свищ трахеи). Трахеостома в хирургической практике применяется для длительного поддержания свободной проходимости дыхательных путей. Основная задача ухода - сохранить проходимость трахеи и канюли. Внутреннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи, моют кипятком и снова, вставляют. Лучше пользоваться простерилизованными пластиковыми трубками. Для того чтобы слизистая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской: от загрязнения повязку предохраняет подложенная под трубку резиновая прокладка. Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание содержимого через катетер (стерильный), проведенный через канюлю. Перед отсасыванием дают вдыхать кислород, закапывают в трахею 3-5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбоната натрия, чтобы разжижить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (химотрипсин). По назначению в трахеостому вводят раствор пенициллина. При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо принять меры к увлажнению воздуха в палате (специальный увлажнитель, развешивание мокрых простынь), показаны периодические ингаляции аэрозолей. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, предотвратить который может лишь хороший уход за свитом. Кожу вокруг свища надо тщательно обрабатывать: осушивать, смазывать пастой Лассара. Надо предупредить больного, что при трахеостоме он не сможет разговаривать. Для того чтобы речь была звучной, надо прикрыть отверстие трубки пальцем.

Уход после операции на щитовидной железе . Оперированных по поводу тиреотоксического зоба следует ограждать от душевного или физического напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления шеи. Надо предварительно подготовить кровать. Сестра наблюдает за общим состоянием больного, окраской кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки. Нередко после удаления зоба в ране оставляют марлевые или резиновые полоски - выпускники. Обильное промокание повязки кровью указывает на кровотечение, которое может потребовать неотложного вмешательства. В ближайшие часы после операции на щитовидной железе могут возникнуть беспокойство, возбуждение (больной мечется), покраснение лица, усиление дрожания рук, тела, учащение пульса, иногда аритмия, повышение температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание срочной помощи. Надо иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, индерал, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. При этом назначают внутривенно и внутрь хлорид кальция. Кроме того, показан гормон околощитовидной железы - паратиреоидин. Кожа больных тиреотоксическим зобом нежная, тонкая; нередко поеме операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями. Важно фиксировать внимание на звучности голоса: осиплость - признак операционной травмы возвратного нерва. В первые 3 дня после операции дают полужидкую пищу, так как глотание болезненно и затруднено.

Уход после урологических операций . Большинство урологических операций закапчивается оставлением дренажей и катетеров для отведения мочи. Кровать (лучше функциональную) нужно подготовить так, чтобы защитить белье (клеенки, подстилки) от выделений и обеспечить отток отделяемого в подвешенные к койке прозрачные мочеприемники - стеклянные или пластмассовые сосуды (бутыли), туго закрывающиеся пробкой, в которой имеется отверстие, соответствующее калибру трубки, соединенной с дренажем или катетером переходными трубочками, желательно прозрачными (стеклянные). Мочеприемник и трубки предварительно кипятят (профилактика восходящей инфекции). Перед погружением дренажа в мочеприемник заливают 50-100 мл слабоокрашенного раствора (фурацилин, риванол), который, помимо антисептического действия, устраняет аммиачный запах разложившейся мочи. Укладывая оперированного больного, надо позаботиться о дренажах, они должны быть прочно фиксированы повязкой, правильно погружены в мочеприемник - без перегиба, на определенную глубину (не упираться в стенки или дно сосуда, не висеть над жидкостью).

Характерным для урологических вмешательств является просачивание мочи вокруг дренажей. Это требует частой смены повязок (несколько раз в день) - по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и мацерации кожи, которую при обильных выделениях следует смазывать вазелином, пастой Лассара. Повязку, состоящую из немногих слоев марли, надрезают с краю соответственно дренажу и укладывают сверху в виде штанишек, второй пласт повязки тоже надрезают и укладывают снизу так чтобы дренажи оказались в центре повязки, поверх кладут наклейку с отверстиями для дренажей. Марлевой тесьмой обвязывают дренажи у выхода из раны, а затем тесьму связывают вокруг живота, иногда у раны дренаж фиксируют полосками липкого пластыря.

На мошонку (после операции на яичке, семенном канатике) надевают суспензорий, либо купленный в аптеке (указать соответствующий размер) и простерилизованный, либо изготовленный сестрой из марли, сложенной в несколько слоев (20×25 см). К концам сшитого суспензория пришивают тесемки (спереди ближе к краям, сзади рядом, сузив край), которые привязывают к поясу (из бинта); ближе кпереди в треугольной площадке суспензория делают отверстие для полового члена.

Наряду с общим послеоперационным уходом особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Окраска выделений имеет большое значение для распознавания осложнений (примесь крови, гноя), о ней можно судить, следя через соединительные трубки. Скопившиеся выделения надо чаше выливать, чтобы поддерживать чистоту и иметь возможность судить о характере выделений в данный отрезок времени. При этом обязательно нужно вести учет количества жидкости, выделенной через дренажи, а также естественным путем (диурез). Появление свежей крови и сгустков в отделяемом - тревожный сигнал. Очень важно вовремя заметить прекращение оттока но дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образоваться мочевые затеки). По назначению врача производят промывание мочевого пузыря через катетер, введенный в свищ (эпицистостому) или уретру. Для этого пользуются либо шприцем Жане, либо кружкой Эсмарха. В пузырь осторожно вводят 10 мл назначенного раствора (0,1% раствор риванола, 2% раствор борной кислоты и т. д.), затем выпускают его, повторяя процедуру до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Необходима строгая асептика: кружка, шприц, растворы должны быть стерильными, на руки надеты стерильные перчатки. Если приходится проводить промывание через дренажи, введенные в ночку или лоханку, пользуются 20-граммовым шприцем.

В урологической практике рекомендуют раннюю активацию и вставание. Надо принять меры к тому, чтобы не выпали и не сместились дренажи. В этих случаях нужно зажать просвет дренажей, согнув и перевязав кончик трубки, тоже самое надо сделать, когда больной принимает ванну. Для того чтобы у ходячих больных не промокало белье, им дают маленькую бутылочку, которую подвешивают за шею. После извлечения надлобкового дренажа при простатэктомии надевают капсулу, из которой по двум трубкам моча отводится в мочеприемники (но обеим сторонам кровати). Больного укладывают на сипну, капсулу укрепляют так, чтобы свищ оказался в центре се. По мере уменьшения отделяемого из капсулы увеличивается мочеиспускание через уретру. Затем капсулу заменяют повязкой и больному разрешают ходить. Такой операции простатэктомии - обычно подвергаются пожилые люди, которые нуждаются в особо тщательном уходе. Иногда таких больных выписывают домой после первого этапа операции (наложение мочевого свита) и вплоть до повторной госпитализации их ведут амбулаторно: меняют повязки, дренаж, промывают пузырь. В урологическом отделении большое значение имеют хорошая вентиляция палат, частое проветривание. Эти простые меры в сочетании с частыми сменами повязок и опорожнением мочеприемников помогают добиться хорошего чистого воздуха, устранить специфический запах.

Уход при послеоперационных осложнениях . Коллапс - см. "Неотложная помощь ".

Кровотечение может осложнить любое вмешательство. Кроме наружного кровотечения следует иметь в виду внутриполостное излияние крови. Особую кровоточивость проявляют желтушные больные. Причины - недостаточный гемостаз во время операции, соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда, выпадение тромба, нарушение свертывания крови. Помощь заключается в устранении источника кровотечения (нередко оперативным путем, иногда консервативными мерами - холод, тампонада, давящая повязка), местном применении биологических гемостатических средств (лошадиная сыворотка, гемостатическая губка, фибринная пленка, тромбин), восполнении кровопотери, повышении свертывающих свойств крови (плазма, свежецитратная кровь, хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, фибриноген, желатина).

Легочные осложнения обусловлены нарушением кровообращения и вентиляции легких в связи с поверхностным дыханием из-за болей в ране, скоплением слизи в бронхах (плохое откашливание и отхаркивание), стазом крови в задних Отделах легких (длительное пребывание на спине), уменьшением экскурсий легких из-за вздутия желудка и кишечника и т. д. При прекращении вентиляции соответствующего участка легкого развивается ателектаз, который может осложниться инфекцией и перейти в пневмонию. Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении дыхательным упражнениям и откашливанию, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой, борьбе с болью (строгая периодичность введения обезболивающих средств), назначении камфоры (вместе с 1-2 мл эфира, который выделяется дыхательными путями), круговых банок, борьбе с метеоризмом, ингаляциях кислорода. Лечение пневмонии проводится по общим правилам.

Отек гортани может быть следствием травмы при интубации. В начальном периоде он проявляется осиплостью или потерей голоса, дальнейшее его нарастание ведет к расстройству дыхания (затруднены вдох и выдох, напряжены вспомогательные мышцы). Лечение антигистаминные (димедрол, дипразин), противоотечные (хлорид кальция, гидрокортизон) средства, ингаляции ментола, раствора гидрокарбоната натрия, увлажненного кислорода, горчичники на грудь, грелки к ногам (отвлекающая терапия). При неэффективности консервативного лечения - трахеостомия.

Отек легких - см. "Неотложная помощь". Астма сердечная .

Парез желудка и кишечника наблюдается после операций на брюшной полости, обусловлен атонией мускулатуры пищеварительного тракта и сопровождается икотой, отрыжкой, рвотой, задержкой стула и газов. При отсутствии осложнений со стороны оперированных органов с парезом удается справиться путем носожелудочного отсасывания, гипертонических клизм и газоотводных трубок, внутривенного введения гипертонических растворов, средств, усиливающих перистальтику (прозерин), снимающих спазм (атропин), усиливающих тонус (стрихнин), паранефральной блокады. Упорный парез, не поддающийся описанным мерам, чаше всего сопутствует перитониту.

Паротит - воспаление околоушной железы. Возникает у ослабленных, пожилых больных после обширных, чаще онкологических, операций на органах пищеварительного тракта. У больных, не принимающих через рот или получающих полужидкую легкую пищу, выключается функция жевательных мышц, нарушается секреция слюнных желез, создаются условия для роста микробов в полости рта и их проникновения через слюнные протоки в железу. При этом возникает воспаление обеих или одной железы: соответственно определяются боль, припухлость, больному трудно раскрывать рот, жевать, разговаривать, ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Лечение заключается в местных согревающих компрессах, физиотерапии (если нет противопоказаний), назначении антибактериальных препаратов. При нагноении приходится прибегать к разрезам. В целях профилактики следует уделять внимание стимуляции функции слюнных желез: протирать рот ломтиком лимона, жевать черные сухари (выплевывать их в лоток), полоскать рот слабыми антисептическими растворами.

Перитонит - воспаление брюшины, тяжелейшее осложнение внутрибрюшных операций, чаше всего обусловленное расхождением (недостаточностью) швов, наложенных на желудок или кишечник. При остром начале внезапно возникает боль, первоначальная локализация которой часто соответствует пораженному органу. Далее боль принимает распространенный характер. Одновременно быстро нарастает интоксикация: пульс учащается, температура повышается, черты лица заостряются, возникает жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, появляется напряжение брюшной стенки. На фоне массивной терапии антибиотиками, а также у ослабленных престарелых больных картина перитонита не столь ярка. При появлении перитонеальных симптомов надо запретить больному принимать пищу через рот, положить на живот лед и, не давая никаких лекарств (тем более наркотиков), пригласить врача.

Психозы после операции возникают у ослабленных, легко возбудимых больных. Они проявляются двигательным возбуждением с нарушением ориентировки, галлюцинациями, бредом. В таком состоянии больной может соскочить с кровати, растолкать персонал, сорвать повязку, нанести увечья себе и окружающим. Уговоры, попытки уложить, успокоить больного малодейственны. Надо принять все меры к тому, чтобы насильно (привлечь выздоравливающих больных) обездвижить больного, привязать простынями к постели, уложить под сетку. При первой возможности надо ввести подкожно аминазин (1-2 мл 2,5% раствора) или в клизме хлоралгидрат (50 мл 4% раствора), обеспечить постоянное наблюдение и вызвать на консультацию психиатра. Если нет уверенности в отсутствии хирургических осложнений, лучше воздержаться от перевода таких больных в психиатрическое отделение, так как иногда психоз служит первым проявлением интоксикации, недостаточности швов и т. д. У постели такого больного должен быть индивидуальный пост.

Сепсис - тяжелейшее осложнение, обусловленное распространением инфекции. Симптоматика не специфична, а отражает интоксикацию: возбуждение, затем вялость, бессонница; увеличивается печень, селезенка, иногда возникают желтуха, понос. Прогрессируют анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы, появляется белок в моче. Характерен вид септической раны: ткани ее бледны, отечны, грануляции вялые, отделяемое скудное, мутное. Нарастает истощение, депрессия. В разгаре процесса - высокая температура, частый пульс, гипотония, сухость слизистых оболочек, жажда, боли в мышцах, суставах. Лечение заключается в опорожнении, дренировании гнойных очагов, интенсивном местном, воздействии (дезинфекция, антибиотики, иммобилизация физиотерапевтические процедуры), общей антибактериальной терапии. Важно обеспечение покоя, тщательного ухода за кожей, полостью рта, высококалорийное разнообразное питание (при показаниях - парентеральное питание) с обильным питьем и повышенным содержанием белков. Большое значение имеет активизация больного: частые смены позы, гимнастика.

Столбняк - см. Уход за инфекционными больными .

Тромбоэмболические осложнения . К развитию тромбозов предрасположены лица с варикозно-расширенными венами , нарушением свертывания крови, замедлением кровотока, травмой сосудов во время операции, тучные, а также ослабленные (особенно онкологические) больные, многорожавшие женщины.

При образовании тромба и воспалении вены возникает тромбофлебит. Тромбофлебит может возникнуть в поверхностных (чаше на голени) и глубоких венах (голени, таза), где его довольно трудно обнаружить. Боли и нарастающий отек конечности, иногда подъем температуры позволяют заподозрить поражение глубоких вен.

Доврачебная помощь заключается в назначении строгого постельного режима во избежание отрыва тромба глубокой вены и занесения (эмболии) его током крови в вышележащие отделы кровеносной системы, даже до легочной артерии, со всеми вытекающими отсюда осложнениями вплоть до молниеносной смерти от закупорки основного ствола легочной артерии. Если закупорился не основной сосуд, возникает инфаркт легкого.

Для профилактики тромбообразования большое значение имеют активность больного в послеоперационном периоде (уменьшение застоя), борьба с обезвоживанием (т. е. со сгущением крови), ношение эластичных бинтов (чулки) при наличии варикозно-расширенных вен.

Местное лечение тромбофлебита сводится к наложению масляно-бальзамических повязок (предпочтительна гепариновая мазь), приданию конечности возвышенного положения (шина Белера, валик). Широко применяют препараты, понижающие свертывание крови - антикоагулянты, фибринолизин (строго под контролем показателей свертывающей системы крови, в частности протромбина). При тромбофлебите, сопровождающемся инфекцией, назначают антибактериальные препараты.

При отсутствии условий для контроля за протромбином целесообразно при тромбофлебите поверхностных вен применять пиявки (см. Общий уход за больными ). По миновании острых явлений решают вопрос о дальнейшем лечении.