Врач торакальный хирург. Торакальная хирургия - операция на лёгких и грудной клетке

Вконтакте

Одноклассники

Область медицины, на которой специализируется торакальный хирург, называется торакальной хирургией, и занимается лечением заболеваний органов грудной клетки – легких, пищевода, бронхов, трахеи, плевры. Как попасть на прием к этому специалисту, какие методы диагностики и оперативного вмешательства он использует – вопросы, которые будут рассмотрены в данной статье.

Тораксом называют область грудной клетки, включающую в себя грудной отдел позвоночника с отходящими от него ребрами, грудную стенку, диафрагму и верхнюю часть брюшной полости. Область хирургии, которой занимается торакальный хирург, охватывает широкий спектр заболеваний органов грудной клетки – легких, плевры, бронхов, трахеи, пищевода. Она включает в себя оказание помощи при травмах, острых состояниях, патологиях, онкологических и воспалительных процессах.

При современном разнообразии методов диагностики, у торакального хирурга есть возможность объективно оценить клиническую картину болезни, выбрать соответствующий метод хирургического лечения. Существуют следующие основные методы торакальной хирургии:

• торакотомия;
• торакоскопия;
• торакоцентез;
• пункция плевральной полости;
• дренирование плевральной полости.

Торакотомия

Центральным методом торакальной хирургии является торакотомия – вскрытие грудины, с помощью разреза межреберной ткани. Она проводится на разных участках, место разреза зависит от локализации заболевания и задач операции. Различают срединную, переднебоковую, заднебоковую торакотомию. Пациент во время операции лежит на спине (во время большинства открытых операций на сердце) или на боку (при резекции легкого). Минимальная торакотомия является последним достижением торакальных хирургов – размер разреза не превышает 10 см.

Торакоскопия

Способ эндоскопического исследования, называемый торакоскопией, позволяет торакальному хирургу провести широкую диагностику плевральной полости, внешней оболочки легких, допускающий некоторые виды микроопераций на органах средостения, плевре, легких. Торакоскопия проводится с помощью лапароскопа, который вводится в плевральную полость вместе с установленной на нем камерой, устройством для аспирации. Через него возможно взятие биопсии, введение лекарственного препарата, использование других хирургических инструментов.

Торакоабдоминальная хирургия

Область хирургии, включающая в себя оказание помощи пациентам с заболеваниями органов грудной клетки и органов, располагающихся в верхней части брюшной полости, например желудка или диафрагмы, называют торакоабдоминальной хирургией. Соответствующие отделения занимаются лечением:

• опухолей брюшины;
• эмфиземы легких;
• легочных кровотечений;
• грыж грудной стенки, диафрагмы;
• заболеваний пищевода;
• пороков развития средостения;
• травм грудной стенки и их осложнений;
• повреждениями трахеи и бронхов.

Торакальная онкология

Хирург, специализирующийся на лечении доброкачественных или злокачественных образований в органах грудной полости и верхней части брюшины, называется торакальным онкологом. В его ведении находится онкология, развивающаяся в:

• молочных железах;
• легких;
• сердце;
• пищеводе;
• средостении;
• печени;
• желудке;
• щитовидной и вилочковой железах.

Что лечит торакальный хирург

Помощь пациентам, страдающим различными заболеваниями торакса, его основных органов, оказывает торакальный хирург. Это могут быть состояния, вызванные травмами – гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс (скопление в плевральной полости крови, воздуха и лимфы), лечение опухолей органов грудной полости, заболеваний бронхов, воспалений легких, патологий плевры или перикарда (тканевой оболочки сердца). Специалист в области торакальной хирургии диагностирует и лечит больных со следующими диагнозами:

• плеврит;
• абсцесс легких;
• закупорка легочной артерии;
• стеноз трахеи;
• скопление гноя (эмпиема) в плевральной полости;
• ателектаз легкого;
• воспаление реберной костной ткани;
• бронхоэктаз;
• патологии пищевода, щитовидной и вилочковой желез.

Щитовидная и вилочковая железа

За выработку основных гормонов-регуляторов обменных процессов отвечает щитовидная железа. Она подвержена механическим повреждениям открытого и закрытого характера, воспалительным заболеваниям (тиреоидиты), может стать местом развития злокачественной опухоли. Торакальный хирург осуществляет постановку точного диагноза и лечение (проведение хирургического вмешательства) при раке, кистообразных образованиях, узловом или токсическом зобе железы.

Вилочковая железа или тимус, находится в центре грудины, вырабатывает клетки иммунной системы, осуществляет лимфопоэтическую, эндокринную и иммунорегуляторную функции. От нее зависит состояние всей иммунной системы взрослого человека, развитие всех систем органов у ребенка. При увеличении размера, гипофункции или гиперфункции железы и других ее патологиях развиваются аутоиммунные заболевания, поэтому важно своевременное обследование у врача или у хирурга, специализирующегося на заболеваниях торакса.

Травмы грудной клетки

Выделяют следующие травмы грудной клетки, при которых пострадавших для оказания неотложной помощи доставляют в отделение торакальной хирургии:

• проникающее ранение (огнестрелы, колотые раны);
• производственные, дорожно-транспортные травмы тупого характера;
• повреждение стенки грудной клетки – переломы, ушибы ребер;
• повреждения органов средостения

Хирург проводит визуальный осмотр, перкуссию и аускультацию дыхательных шумов, полное обследование тела, назначает необходимые лабораторные общие и специальные анализы. К первой помощи относят обеспечение свободного дыхания (при попадании в рану инородных тел проводится их скорейшее удаление для освобождения всего дыхательного пути), снятие шока, снижение напряжения пневмоторакса. Дальнейшая терапия ведется согласно характеру травмы, общему анамнезу пациента.

Заболевания органов дыхания

Хирург, занимающийся заболеваниями легких и других органов дыхания – это специалист, обладающий высокой квалификацией в этом направлении медицины. Предметом его деятельности являются воспалительные процессы, повреждения, врожденные или приобретенные патологии бронхов, трахеи, дыхательных путей. В случае необходимости проводит оперативное вмешательство при туберкулезе или онкологических заболеваниях этих органов.

Хирургическое лечение патологий пищевода

Делать операцию на пищеводе необходимо при таких его патологиях, как дивертикулез (деформация стенки пищевода с образованием полостей в его стенке, приводящая к скоплению в них остатков пищи), образование злокачественных и доброкачественных опухолей, химический или термический ожог. Провести ее может хирург, специализирующийся на лечении органов торакса, профессионал в области торакальной хирургии.

Чем занимается

В области компетенций хирурга, занимающегося болезнями торакса, входит постановка диагноза с помощью современных диагностических методов (УЗИ, МРТ, томографии, рентгенологического исследования), принятие решения о необходимости хирургического вмешательства, проведение операции, ведение пациента в послеоперационный период. Грудная хирургия требует высокой квалификации, поэтому большинство именитых медицинских институтов имеют кафедры, готовящие этих специалистов.

Методы диагностики заболеваний грудной клетки

Хирургам, занимающимся торакальной хирургией, доступны всевозможные ультрасовременные или традиционные методы диагностики, что увеличивает точность постановки диагноза и обуславливает эффективность последующего лечения. Используется диагностика с помощью следующих инструментов и методов:

• ультразвуковое исследование;
• рентген;
• КТ грудной клетки;
• магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография;
• бронхоскопия;
• спирография;
• торакоскопия;
• плевральная пункция;
• биопсия;
• ангиография (чтобы определить состояние кровеносных сосуды).

Когда нужна консультация торакального хирурга

На консультацию к хирургу, занимающемуся оперативным лечением органов торакса, часто направляют другие специалисты – терапевты, пульмонологи, гастроэнтерологи, онкологи. Самостоятельное обращение к этому узкопрофильному специалисту возможно при наличии таких симптомов как затрудненное дыхание, нарушение процесса сглатывания, постоянный кашель с гнойным отхаркиванием, следы крови в рвоте, боли в груди очагового или общего характера. Положить вас в стационар для всестороннего обследования или нет, будет решать проводящий первичную консультацию доктор.

Торакальная хирургия в Москве

Создание торакальных отделений в больницах и клиниках стало в последнее время нормальной практикой в здравоохранении. Торакальная хирургия легких и других органов торакса является специализацией хирургических отделений следующих клиник города Москвы:

• РНХЦ им. академика Б.Петровского;
• клиника торакальной хирургии и онкологии;
• центр респираторной медицины Интеграмедсервис;
• национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова;
• детская Филатовская больница;
• институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Н овые технологии и пути развития торакальной хирургии

После окончания Второй мировой войны то­ракальная и, в частности, легочная хирур­гия была одним из наиболее бурно развива­ющихся разделов хирургической специальности. Со второй половины XX века она уступила свое пе­редовое место сердечно-сосудистой хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем развитии торакальной хирургии как науки и хи­рургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гной­ных заболеваний легких и плевры, опухолей и кист средостения, заболеваний грудной стенки и диа­фрагмы было хорошо освоено и получило широ­кое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро — уже с начала восьмидеся­тых годов — импульс для дальнейшего развития то­ракальной хирургии создали новые диагностичес­кие методы, прогресс в трансплантологии, а с нача­ла девяностых — развитие так называемой миниин-вазивной хирургии. Одновременно на фоне успе­хов фундаментальных и смежных прикладных на­ук совершенствовалась технология выполнения операций.

Улучшенные методы визуализации при различ­ной внутригрудной патологии позволяют получать объемное изображение и точнее оценивать анато­мическую ситуацию, в том числе наличие, локали­зацию и распространенность патологических из­менений.

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешаю­щая, затем спиральная и в последние годы — мульти-планарная компьютерная томография. Высоко­разрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с лока­лизованными и диффузными поражениями легких. Спиральная томография открыла пути реконструк­ции и создания объемных, так называемых 3-D изоб­ражений. Стало возможным получать картины, сход­ные с брохоскопическими («компьютерная бронхо­скопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастиро­вании — и ангиографическими («компьютерная анги­ография»). Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тром­боэмболии в системе легочной артерии. Мультипла-нарная томография, при которой используются не один, а 4-8 детекторов, улучшает разрешение за счет

сокращения времени сканирования, уменьшения ар­тефактов, улучшения пространственного разреше­ния и более широких возможностей обработки изоб­ражения.

Магнитно-резонансная томография в тора­кальной хирургии приобретает все большее значе­ние. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структу­рам магнитно-резонансная томография нередко бо­лее информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их рас­пространение в межпозвонковые отверстия и позво­ночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного крово­обращения и вентиляции. Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточ­но четкое изображение контрастированных легоч­ных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 3-D картины мало отличается от таково­го при обычной ангиографии или спиральной ком­пьютерной томографии с контрастированием.

В настоящее время магнитно-резонансную томо­графию начинают использовать для оценки вентиля­ции различных отделов легких после предваритель­ной ингаляции гиперполяризованного гелия.

В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метаста­зов все большее распространение получает пози- тронная эмиссионная томография (ПЭТ). В ос­нове этого метода лежит оценка клеточного метабо­лизма. Внутривенно вводят радиофармакологичес­кий препарат FDG (1°F — флюородеоксиглюкоза), ко­торый чувствителен к усиленному метаболизму глю­козы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лим­фатических узлах диаметром менее 1 см. Информа­тивность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с ком­пьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование, при котором между париетальной плеврой и легким от­мечается гипоэхогенная зона. После пневмонэкто-мии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое ис­следование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легко­го оказываются полезными спектроскопические ме­тоды — аутофлюоресцентная и флюоресцент­ ная бронхоскопия. Аутофлюоресцентную бронхо-

скопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной све­товой системой созданного для этой цели бронхо-скопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпите­лия слизистой оболочки свет поглощается более ин­тенсивно и наряду с нормальным зеленым полем оп­ределяется темная зона. Для выявления «интраэпите-лиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхо­скопия почти в 6 раз чувствительнее обычной (Weigel Т. исоавт., 2001).

Для флюоросцентной бронхоскопии или фотоди­намической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухо­левую зону распознают по красному цвету. Флюорес­центная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интра-операционной картины тканей является оптичес­ кая когерентная томография. Этот метод заимст­вован из офтальмологии и существенно модифици­рован. Оптическая томография аналогична примене­нию ультразвука, но основана на использовании све­та. Поэтому она имеет пространственное разреше­ние на 1-2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изоб­ражения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до по­следнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется воз­можность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое прибли­жается к гистологическому (Boppart S. и соавт., 2000). Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления су­дить о наличии метастазов рака. Очень важной явля­ется возможность более точного определения гра­ниц опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, мини­атюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способству­ют радионуклидные методы. Так, меченные радио­нуклидом 99nvj- c _ aHTHTejia ВВ одят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-I 5, который экспресси-руется нейтрофилами. Через 2-90 мин локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.

Первые аллотрансплантации одного легкого в клинической практике с успехом сделал J.Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г. С тех пор были разрабо­таны раздельная одномоментная аллотрансплан-тация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких. Основными заболеваниями, при которых произво­дят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия. Через один год после транс-

плантации выживаемость больных составляет 65-78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (S.McKellar, 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорний­ского университета V.Starnes и RCohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сделана трансплантация долей легких от ро­дителей на место обоих удаленных легких у 22-лет­ней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родствен­ных доноров получила определенное распростра­нение, главным образом в США. В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцито-зом X - он умер через 43 дня в результате отторже­ния трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам изве­стно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фибрози-рующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких со­стоит не только в расширении возможностей лече­ния больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакаль­ной хирургии.

Трудности с получением донорских органов сти­мулируют поиск возможностей для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.

Размеры и травматичность операционного до­ступа в торакальной хирургии имеют существен­ное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет об­щую переносимость операции, темп выздоровле­ния, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам опера­тивного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нуж­ но, и настолько малым, насколько это воз­ можно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинва-зивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврально­го пневмолиза при туберкулезе легких через неболь­шой разрез в подмышечной области. Отслойку легко­го он производил при освещении полости лампоч­кой торакоскопа. По-видимому, это было первое или одно из первых миниинвазивных торакальных вме­шательств, которое получило широкое распростра­нение в институтах, больницах, диспансерах и про­тивотуберкулезных санаториях страны. В конце пя­тидесятых — начале шестидесятых годов при опера­циях на легких мы также начали пользоваться подмы­шечным доступом, а затем — боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особеннос­тью боковой торакотомии стало весьма экономное

рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделя­ют мышцы межреберного промежутка. Хорошее поле операционного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными рас­ширителями. Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое распространение, осо­бенно после публикации во Французской медико-хи­рургической энциклопедии в 1980 г.

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, ко­торую основал H.Jacobeus в 1910-1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом вы­полняли и многие другие операции, включая, напри­мер, грудную симпатэктомию. В Москве первая тора­коскопическая операция была сделана в 1929 г. КДЕсиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949). Перед Второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хи­рургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много но­вого в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства. В шес­тидесятых годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хи­рургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии на­чалось в восьмидесятых годах. Оно связано с про­грессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на боль­шие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппа­ратами, применяемыми для лапароскопической хи­рургии. Затем были созданы специальные торакаль­ные наборы и сшивающие аппараты. В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анато­мические отверстия — в торакальной хирургии это рот и нос. Операции через проколы грудной стен­ки — это эндохирургические операции. Миниин­ вазивная хирургия — более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические опера­ ции — с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы — с дру­ гой. Фактически речь идет о наших обычных хи­рургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о миниинвазивных доступах в торакаль­ной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сде­лал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г. Его телекамера была весьма громоздкой и со­единялась приспособлением типа гармошки с при­митивным телескопом. Однако современная видео­торакоскопия и торакальная эндохирургия возникли

позже — в начале девяностых годов. Совместная ин­тенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необхо­димое оборудование, привела к быстрому распрост­ранению эндохирургических вмешательств. Пожа­луй, ни один раздел торакальной хирургии не разви­вался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помо­щью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутригрудные операции, включая лоб -и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза. В Москве этому во­просу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем раз­ные стороны торакальной эндохирургии обсужда­лись на заседании Президиума РАМН, на Всероссий­ском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах. Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических опе­раций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводи­лось их сравнение с обычными открытыми торакаль­ными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видео­торакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии ААОвчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплек­туют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразо­вых аппаратов побудила ряд фирм, в основном евро­пейских, к разработке многоразовых моделей. Важно отметить прогресс в получении трехмер­ного изображения. Давно известно, что изображе­ние, воспринимаемое одним глазом, слегка отлича­ется от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основыва­ется восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения. Для этого эндоскоп ос­нащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раз­дельную передачу на особый монитор двух не­сколько различающихся изображений — условно левого и правого. Раздельное восприятие изобра­жения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой опти­ческой системой, хирург воспринимает левым гла­зом и наоборот (3-dimensional system — 3D). Полу­чаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструмента­ми, которые приближаются к привычным в откры­той хирургии. Отдельно следует упомянуть о созда­нии специального видеомедиастиноскопа, кото­рый позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуаль­ным контролем. Видеомедиастиноскопия незаме­нима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических опера­ций важнейшее значение имеют данные компью­терной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межре-

берная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обыч­но с раздельной интубацией бронхов и бронхоско­пическим контролем положения трубки после по­ворота больного на бок Применение бронхобло-каторов более сложно и небезопасно. За вентиля­цией, оксигенацией крови и гемодинамикой необ­ходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций пе­ред открытыми следующие:

положительное отношение пациента;

меньшая болезненность после операции;

быстрое восстановление функции руки на опе­ рированной стороне;

более короткий срок госпитализации;

раннее восстановление трудоспособности.

Основными недостатками эндохирургии явля­ются невозможность пальпации во время вмеша­тельства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, до­роговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раз­дельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос — показания к эндохирурги­ческим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрез­мерно расширены. При этом следует обратить вни­мание на психологическое давление, которое час­то оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансо­вая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохи­рургическим операциям могут быть сформулиро­ваны следующим образом (см. таблицу).

Приведенная таблица требует некоторых коммен­тариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недоста­точностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости

раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне. Мы в та­ких случаях всегда предпочитаем открытую био­псию.

У больных со спонтанным пневмотораксом опера­ция показана, как правило, в рецидивирующих случа­ях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщи­ков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого, или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточ­но хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хи­рурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и откры­тыми операциями из малого доступа нет. Группа японских хирургов опубликовала результаты сравне­ния послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой нед меньше выражен бо­левой синдром. Через 2 нед все становится одинако­вым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой. По­этому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. При­мечательно, что одним из авторов этой статьи явля­ется всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохи-рургической техники. Однако мы отрицательно от­носимся к удалению метастазов из легких под кон­тролем видеоторакоскопии. Основная причина — не­возможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявля­емые не только компьютерной томографией, но и та­ким незаменимым методом, как тщательная пальпа­ция легкого. При пальпации мелкие метастазы, не вы­являемые компьютерной томографией, обнаружива-юту 16,9% больных (F.Loehe и соавт., 2001). Ощупыва­ние легкого одним пальцем через узкое отверстие в

Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

Заболевание

Плеврит и другие скопления жидкости в

полостях плевры и перикарда. Кисты плевры,

средостения, перикарда, тимуса

Диссеминированные заболевания легких

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс

Периферические образования в легком,

Периферический рак легкого I стадии

Периферические метастазы злокачественных

опухолей в легкие

Травма груди, гемопневмоторакс

Свернувшийся гемоторакс Инородное тело в полости плевры Хилоторакс

Свищ культи главного бронха после

Санация плевральной полости. Плевродез. Плеврэктомия. Удаление кист, доброкачественных опухолей. Фенестрация перикарда. Разные виды биопсии

Краевая, клиновидная, плоскостная резекция для

Коагуляция, перевязка, прошивание, резекция булл,

блебсов. Плевродез. Плеврэктомия

Энуклеация. Краевая, клиновидная, плоскостная,

Клиновидная резекция, лобэктомия

Краевая, клиновидная, прецизионная резекция

Биопсия, удаление опухоли

Остановка кровотечения (электрокоагуляция, обработка

лазером, клипирование, прошивание нитью или

Удаление сгустков крови

Удаление инородного тела

Клипирование грудного протока, ультразвуковая

Окклюзия главного бронха из надгрудинного доступа

торакальная хирургия

грудной стенке (R. Landreneau и соавт., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невоз­можность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии. При закрытой и проникающей травме груди ви­деоторакоскопия может иметь большое диагности­ческое значение. В случае необходимости за диа­гностическим этапом возможно решение об эндо-хирургической операции, во время которой оста­навливают кровотечение, удаляют жидкую и свер­нувшуюся кровь, инородные тела. При неста­ бильной гемодинамике или большом крово­течении предпочтительна открытая торако- томия.

В нашей клинической практике основными по­казаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, са­нация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен произ­ водить опытный торакальный хирург в усло­ виях, позволяющих при необходимости пе­ рейти к открытой торакотомии.

Основными противопоказаниями к эндохирур­гическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной по­лости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность ради­кальной операции по поводу злокачественной опу­холи. Это естественно, так как больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Миниинвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эн­дохирургические или обычные хирургические ин­струменты и сшивающие аппараты, а также извле­кают наружу удаляемый препарат. Такой дополни­тельный разрез ряд авторов называет «вспомога­тельной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнитель­ному разрезу во время операции принадлежит ос­новная, а не второстепенная роль. В целом же ком­бинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко пред­ставляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки от­крытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон. Так, важными момента­ми стали совершенствование методики торакото­мии с минимальным рассечением мышц, присталь­ное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на опе­рируемой стороне, короткому пребыванию в ста­ционаре и раннему восстановлению трудоспособ­ности. По сути — это целая программа для совер­шенствования повседневной торакальной хирур­гии. В результате работы над такой программой от­рицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом ни­велируются. Уделяется внимание специальному ин­структажу больных до операции, обучению персо­нала. Для устранения послеоперационной боли ис­пользуют морфин, а также перидуральную аналге-зию, нестероидные противовоспалительные пре­параты, электроаналгезию. Наиболее оправдано

сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторалака), иногда — эпидуральной анестезии.

Резекция легких как метод лечения диффузной эмфиземы

В течение последнего десятилетия в мире полу­чило распространение хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких «операцией умень­шения легочного объема» — это дословный пере­вод англоязычного термина Lung Volume Reduction Surgery с аббревиатурой LVRS. По сути дела в этом термине представлена цель операции — уменьше­ние объема легкого, а не хирургический метод -резекция легкого, т.е. его частичное иссечение. В связи с этим мы считаем правильным, удобным и привычным пользоваться термином «резекция лег­кого», а не «уменьшение легочного объема».

В клинической практике консервативное лече­ние больных диффузной эмфиземой легких с ме­роприятиями по реабилитации может уменьшить одышку и в определенной степени восстановить функциональный статус. В то же время паллиатив­ная операция — резекция легких — часто позволяет улучшить результаты консервативного лечения и реабилитации этих больных.

С 1995 по 2001 г. в США, Западной Европе и Японии накоплен значительный положительный опыт при­менения резекции легких для лечения диффузной эмфиземы. Почему же в России с ее высоким уровнем легочной хирургии резекция легких при эмфиземе не пользуется популярностью? Ведь в методологичес­ком и техническом плане все варианты краевых или клиновидных резекций с применением механичес­кого шва не представляют трудностей и повсеместно широко выполняются при туберкулезе, опухолях и других заболеваниях, в том числе и у больных с со­путствующей диффузной эмфиземой.

Ключевой проблемой является организационная. Для успешного лечения больных эмфиземой легких и осуществления сложных программ терапии, реаби­литации и наблюдения за больными необходимы комплексный подход и теснейшее взаимодействие коллектива специалистов. Это терапевты, пульмоно­логи, физиотерапевты, специалисты по питанию, ре­спираторной терапии, анестезиологи, реаниматоло­ги и, наконец, хирурги.

Заключение об эффективности резекции легких в комплексном лечении эмфиземы будет сделано в ближайшие 2-3 года после завершения проводи­мого в настоящее время в США большого коопера­тивного исследования.

Обеспечение и выполнение торакальных операций

При всех операциях важнейшую роль играет прин­цип максимально возможного сокращения кровопо-тери и воздержания от трансфузии донорской крови. Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее — нормоволемическую гемо-дилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутот-рансфузию.

В плане создания новых хирургических инструмен­тов обращают внимание на их артикуляцию под ме­ханизм кисти руки. Для работы в грудной полости че­рез малые доступы удобны штыкообразные пинцеты.

Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие соче­тать разрез с гемостазом путем биполярной электро­коагуляции. Для клипирования сосудов в глубине ра­ны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 60-х — начале 70-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы примене­ ния низкочастотного ультразвука. В клиничес­ких условиях были испытаны ультразвуковой скаль­пель, пила, диссекторы — они не оправдали себя. В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкочастотным ульт­развуком. В дальнейшем этот способ с успехом ис­пользовали также для профилактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхи-нококкоза и предупреждения имплантации опухоле­вых клеток при операциях по поводу рака легкого. Ге­нераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5 — 27,7 кГц и затем их разные модификации (аппарат «Альвеола» -44 кГц). В настоящее время низкочастотный ультра­звук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику. Так, при онкологических операциях для удаления клет­чатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор — ирригатор — аспиратор (CUSA) с часто­той колебаний 23 кГц и амплитудой 355 мкм. Клетчат­ка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия. Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55 кГц. Он минимально трав­мирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое раз­ные анатомические структуры. При этом температу­ра в зоне действия скальпеля не превышает 80°С. Весьма впечатляющим является сообщение об ус­пешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции аневризмы аорты грудного прото­ка и упорного хилоторакса (S. Такео и соавт., 2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получа­ют распространение прецизионная техника удале­ния патологических образований, микрохирургиче­ская техника, биполярная электрокоагуляция, приме­нение клеющих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коа­гуляция.

Прецизионная техника удаления различных пато­логических образований из легких получила миро­вое признание (С. Dressier, 1995). Операцию выпол­няют на вентилируемом легком. Ее основными эле­ментами являются разделение легочной ткани мел­кими порциями путем моно- или биполярной коагу­ляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно круп­ные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание ра­ны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механиче­ского шва на легкое любыми сшивающими аппарата­ми считают полезными новые биологические или синтетические прокладки (Peri-Strips — из бычье­го перикарда, Seamguard — из политетрафлюороэти-лена). Правда, в специальном сравнительном рандо­мизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически досто-

верной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервиро­ванного бычьего перикарда и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из по­врежденных участков легкого до последнего времени были малоэффективны. Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucot), но они также не­редко «вымываются» не только кровью, но и возду­хом. Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемо­статических свойств, обладает адгезивной способно­стью и может достаточно плотно фиксироваться на поверхности легкого. Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб — абсорбирующее раневое покрытие для местного применения. ТахоКомб пред­ставляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апро-тинином. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При кон­такте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фиб­риноген в фибрин. Апротинин препятствует прежде­временному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 мин. В последующем она рассасывается и в течение 3-6 нед замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного синтетичес­кого рассасывающегося клея FocalSeal. Высокоэнер­гетический неодимовый АИГ-лазер широко приме­няют в эндоскопической хирургии для фотокоагуля­ции опухоли в дыхательных путях и реже — для рас­ширения рубцово стенозированного отрезка трахеи или бронха. Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бескон­тактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечи­вает лучший гемостаз. Еще одним приложением лазе­ров является достаточно известная фотодинамичес­кая терапия опухолей трахеи, главных бронхов и пи­щевода (обычно паллиативная) после введения фо-тофрина-полигематопорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохи-рургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях. Первое из них — создание мно­ гоцелевых комбинированных лазеров. Они по­вышают эффективность и скорость рассечения лег­кого путем раздельного и интегрального использова­ния преимуществ углекислотного и АИГ-лазера. По данным O.K. Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минималь­ную травму тканей. Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию уг­лекислотного лазера. Полный гемостаз и малая трав­ма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление — это совершенствование кон­тактного метода оперирования, при котором сохра­няется всегда важное для хирурга тактильное ощуще­ние. Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в коничес­кий кварцевый или сапфировый наконечник. Суще­ственно создание более совершенных наконечников — недорогих и не нуждающихся в охлаждении. Свето­вод и наконечник образуют высокоэффективный хи­рургический инструмент — контактный лазерный скальпель.

В последние годы создан специальный неодимо-вый лазер MY40 1.3 с длиной волны 1316нм для уда­ления метастазов из легкого. Он позволяет значи­тельно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (A. Rolle, E. Eulerich, 1999). В нашей стране первый опыт работы с таким лазе­ром имеют В.Д. Федоров и А.А.Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях Рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стен- тов. К стентам предъявляют строгие требования: лег­кость установки и удаления, достаточная ригид­ность, отсутствие воспалительной реакции со сторо­ны окружающих тканей и тенденции к смещению. Особые сложности возникают при стенозах в облас­ти бифуркации трахеи. Из различных стентов пред­почтение отдают моделям из силикона. В последнее время отмечают их существенные недостатки в свя­зи с относительно малым просветом, фиксацией мо­кроты, нередким смещением. Лучшими при рубцо-вых стенозах и опухолях многие специалисты счита­ют расширяющиеся сетчатые металлические стенты — без покрытия или со специальным покрытием (Ultranex, Polyflex, Wallstent). Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смеща­ются и меньше задерживают отделение мокроты. Од­нако следует иметь в виду большие трудности, свя­занные с проблемой удаления таких стентов. Интервенционная радиология очень часто поз­воляет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм. Для окклюзии сосудов с наи­большим успехом применяют отделяемый латекс -ный или силиконовый баллоны с силиконовым ге­лем либо спираль из нержавеющей стали или пла­тины.

Операционная будущего — это автоматизиро­ванное рабочее место хирурга. Предполагают, что для контроля его действий определенное значе­ние будет иметь ультразвуковая, но главным обра­зом — магнитно-резонансная томография. В этом плане необходимо решение многих сложных фи­зико-технических проблем. Так, в ультразвуковых технологиях необходимо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подобие близкой и понятной хирургам объемной компьютерно-то­мографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских ком­паний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.

При работе с магнитно-резонансными система­ми важно надежно обезопасить больного и персо­нал от индуцируемого в магнитном поле электри­ческого тока, создать условия для работы всего хи­рургического и анестезиологического оборудова­ния, предотвратить артефакты в изображении. Па­раллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направлениях уже начато производство хи­рургических инструментов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с боль­шим содержанием никеля, которыми можно удоб-

но и безопасно работать в сильном магнитном по­ле. «Магнитно-резонансные операционные» долж­ны позволить выполнять очень точную аспираци-онную биопсию, облегчить выполнение ряда опе­раций и создать условия для таких методов лече­ния опухолей, как внутритканевая лазерная тера­пия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимо­му, применение магнитно-резонансной томогра­фии станет серьезным новым направлением в ин­тервенционной радиологии.

К новейшим направлениям в эндохирургии от­носится так называемая интуитивная хирургия, в основе которой лежит применение роботов и те­леоперационных систем. Оснащение для интуи­тивной хирургии состоит из консоли для визуаль­ного контроля и действий хирурга, компьютерно­го и механического оборудования для управления инструментами с помощью робота. Действия хи­рурга при 3-D видеоконтроле и оптическом увели­чении передаются роботу через консоль. Результа­том является высокая точность, твердость и лов­кость действий. Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты — они фикси­ровали эндоскоп и камеру по словесному распоря­жению хирурга. Вторая генерация роботов — это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема до 1,5 кг с удержа­нием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и вы­полнением ключевых команд. Последняя генера­ция роботов представляет очень сложные устрой­ства, которым присваивают собственные имена (например, роботы Mona, Da Vinci, Aesop, устрой­ство для голосового контроля действий Hermes).

При использовании микророботов («мухи») их передвижение фиксируют на видеоленте или ла­зерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной программе искусственным интел­лектом. Важно, что пациент при этом не испыты­вает неприятных ощущений.

Отдельно следует отметить безусловное значе­ние роботов для интраоперационной лучевой те-рапии.Создаваемые телеоперационные системы с компьютерной ассистенцией и роботы-телемани­пуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный опера­тивный доступ.

Требования к телеоперационным системам сво­дятся к следующему:

видимость операционного поля в трехмерном изображении;

наличие слуховой, тактильной, проприоцеп- тивной чувствительности;

дистанционное управление инструментами с помощью роботов;

точность препарирования, разделения тканей, наложения швов.

Оперирующий торакальный хирург окружается компьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизи-онно выполняется с телеоперационной системой ■м роботами (микророботами). Управлять опера­цией можно с больших расстояний.

Возможности телеоперационных систем и робо­тотехники, их перспективы и облик хирургии буду­щего еще недавно представлялись почти фантасти­ческими. Однако ряд систем создан, а многие опе­рации в условиях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким об­разом, большая часть пути уже пройдена и в бли­жайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость получат определенное распространение.

Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции со­вершенно изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инжене­рии, биотехнологических, биохимических, генети­ческих вмешательств.

Для развития торакальной хирургии важнейшее значение имеет постоянная интеграция с другими хирургическими субспециальностями. Это отори­ноларингология, кардиохирургия, хирургия сосу­дов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травма­тология, нейрохирургия, пластическая хирургия.

Совместно с оториноларингологами разрабаты­ваются восстановительные операции при ларинго-трахеальных стенозах, закрытие ларинготрахео-фиссур и стом, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.

Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновремен­ных операций на обоих легких и органах средосте­ния. Опыт операций на сердце позволил разрабо­тать трансперикардиальную обработку магист­ральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реампутацию культей легочной артерии и верхней легочной ве­ны, правосторонний задний трансперикардиаль-ный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирургическое лечение тромбоэмбо­лии легочной артерии. Совместно с кардиохирур­гами создана методика забора трансплантата для одновременного использования сердца и одного или двух легких. При трансплантации легких в не­обходимых случаях используется экстракорпо­ральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование предсердно-венозного анастомоза.

Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно про­изводить одномоментные операции при раке и за­болеваниях сердца — в первую очередь при коро­нарной недостаточности (М. Davydov и соавт, 2001).

Операции на магистральных артериях необходи­мы для устранения компрессионного стеноза тра­хеи, бронхов и пищевода в случаях пороков разви­тия аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудис­той хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахео-бронхиальному углу, циркулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы ле­гочной артерии. Во время отдельных расширенных операций по поводу рака легкого возникает необ-

ходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В та­ких случаях часто требуется и протезирование со­суда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют об­ходное шунтирование. При трансплантации легко­го или его доли всегда необходимо наложение сосу­дистых анастомозов, а иногда — и имплантация в аорту сосудистой площадки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного со­суда требует наложения сосудистого шва.

Микрохирургическая техника успешно примене­на в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (С.С. Дадыкин, А.В. Николаев, 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Л.М. Гудовский и соавт, 1997; Т.Я. Перадзе и соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпи­емы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосу­дистой ножке (Hung Chi Chen и соавт., 1998).

Многогранна связь торакальной и абдоминаль­ной хирургии. В первую очередь необходимо на­звать торакоабдоминальные ранения, операции по поводу заболеваний пищевода и все операции при пороках развития, травмах и заболеваниях диа­фрагмы. Осложнением травм и ряда заболеваний являются свищи, которые связывают полость плев­ры или просвет бронха с желудком, толстой киш­кой, желчными и панкреатическими протоками. Встречается печеночно-легочный эхинококкоз. При ряде торакальных операций лапаротомию де­лают с целью использования сальника на ножке в грудной полости, на грудной стенке или между фрагментами грудины. Важное значение имеет контакт с абдоминальными хирургами при выпол­нении одновременных операций на легких и орга­нах брюшной полости.

С ортопедией-травматологией в торакальной хи­рургии встречаются в процессе лечения воронко­образной и килеобразной груди, при замещении дефектов и остеосинтезе грудины и ребер.

Элементы нейрохирургии необходимы при уда­лении медиастинально-интравертебральных не-врином в форме песочных часов, а также при опе­рациях по поводу рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.

Пластическая хирургия в виде сложных аутопла-стик применяется при коррекции Рубцовых стено­зов трахеи и для закрытия больших дефектов груд­ной стенки.

Тесная связь торакальной хирургии с другими разделами хирургической специальности обосно­вывает необходимость интегрального, а в широ­ком плане — мультидисциплинарного подхода к ре­шению практических и научных вопросов.

Для получения данных, соответствующих требо­ваниям доказательной медицины, необходимы проспективные, рандомизированные и мультицен-тровые работы с многофакторным математичес­ким анализом.

Основными направлениями научно-исследова­тельской работы в торакальной хирургии останут­ся, по-видимому, экспериментальные исследова­ния, разработка стандартов диагностики и лече­ния, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной

национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирур­гической помощи. Важно подчеркнуть актуаль­ность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практи­ческой и научно-исследовательской работы необ­ходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N.Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».

Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовались 38 лет, чтобы число слу­шателей достигло 50 млн, для телевидения — 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет.

В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информа­ции, статистического контроля качества хирурги­ческой работы, создания баз данных при мульти-центровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 199/’г. торакальная хирургия представлена в Интернете. По адресу:

www.stsnet.org/journals имеются 4 основных жур­нала по кардиоторакальной хирургии на англий­ском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular & Thoracic Annals».

Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изме­нить многолетние навыки и привычки, основан­ные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеж­даемся в преимуществах новых технологий — они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике.

Weigel Т. et al., Ann. Thorac. Surg., 2001.- 71: p. 967-70.

Boppart S., Juergen M., Herrmann Ph. et J.Fujimoto. Med. Imaging, 2000,- 10, 2, 3-4: p. 14-20.

3- Loehe E, Kobinger S., Hatz R. et al. Ann.Thorac.Surg., 2001.-72: p. 225-9.

4. Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur.J.Cadio- ThoracSurg., 2000.- 18: p. 671-7.

5. Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002.- 74: p. 263-5.

6. Dressier С In «Thoracic Surgery», Ed. Pearson et al. Churchill Livingstone, 1995.- p. 866-869.

Rolle A, Eulerich E. Acta Chirur. Hungarica, 1999.- 38: p. 115-7.

Davydov M., Akchurin R., Gerasimov S. et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2001.-20: p. 1920-4.

9- Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хир 2001.- 4: с. 67-73.

Гудовский Л.М., Миланов Н.О., Паршин ВД, Трофимов Е.И. Груд­ ная и сердечно-сосуд. хир., 1997.- 4: с. 70-3.

Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили 3.3. Анналы хир., 1998.- 6: с. 68-70.

Hung Chi Chen, Santamaria E., Hern-hsin Chen et al. Ann. Thorac. Surg., 1999.- 67: p. 866-9.

Огнестрельные проникающие ранения груди

Вконтакте

Торакальный хирург является медицинским специалистом, который занимается диагностированием, профилактикой и хирургическим лечением заболеваний органов грудной клетки. Происхождение профессии Торакальная хирургия получила свое происхождение из общей хирургии и изначально была направлением, которое занималось лечением молочных желез, сердца, пищевода и легких.

В 20 веке данное направление отделилось в самостоятельную дисциплину, а также от нее отошли такие медицинские направления, как пульмонология, сосудистая и кардиологическая хирургия. В настоящее время эти направления находятся в тесном взаимодействии.

Благодаря развитию специальности «торакальный хирург» появились новые возможности лечения хирургическим путем заболеваний легких, сердца и средостения. Значительно расширились диагностические возможности и появились новые методы гистологического исследования, а операции перестали быть многочасовыми и повышенной сложности.

Торакальный хирург занимается лечением травм грудной клетки и внутренних органов хирургическим путем, а также проводит диагностику и лечение воспалительных процессов ребер, легких, щитовидной железы, пищевода и диафрагмы.

Отдельным направлением является детская торакальная хирургия. Детский торакальный хирург занимается лечением новорожденных, детей и подростков до 16 лет. Во время операций используется специальный эндоскоп для грудной полости, который имеет оптическую систему с подсветкой и позволяет делать небольшие разрезы. Также детский торакальный хирург осуществляет диагностирование на специальном мониторе, может удалять опухоли и воспаления с небольшими разрезами в 3-5 см.

Современные технологии позволяют хирургу оперировать грудную клетку и ее органы щадящим методом с помощью эффективного оборудования. Торакальный хирург занимается лечением эмфиземы легких, плеврита, атеросклероза, опухолей средостения, а также злокачественных и доброкачественных опухолей легких, трахеи, пищевода и диафрагмы.

При травмах грудной клетки и легких хирург осуществляет экстренное оперативное вмешательство. В качестве основных методов диагностики используются бронхоскопия, бронхография, рентгенография, торакоскопия, эхокардиография, ультразвуковое исследование, спирография, компьютерная томография и МРТ, изотопное исследование.

В начале 2000-х годов стали активно внедрятся методы эндоскопического хирургического вмешательства, которые имеют низкую травматичность и могут использоваться как для детей, так и для пожилых пациентов.

Торакальный хирург осуществляет медицинскую деятельность в государственных и частных учреждениях, в том числе в хирургических отделениях поликлиник и больниц, в отделениях торакальной хирургии, диспансерах, научно-исследовательских институтах, реабилитационных центрах и частных клиниках. Данная профессия требует высокого уровня знаний в области фундаментальной медицины и торакальной хирургии, а также высокого интеллекта, уверенности, ответственности и самоорганизации.

Торакальный хирург должен относиться с пониманием, вниманием и аккуратностью к пациентам, обладать хорошей моторикой, подвижностью пальцев, сосредоточенностью и последовательностью. Данному хирургу необходимо владеть современными методиками диагностики, знаниями по анатомии, общей физиологии и медицине, физиологии органов грудной клетки.

Этот специалист в лечении должен использовать консервативные и хирургические методы, оказывать плановую и экстренную медицинскую помощь, а также осуществлять основные и дополнительные манипуляции, в том числе перевязку, остановку кровотечения, наложение швов, искусственное дыхание и т.д.

В современной клинической хирургии насчитывается множество специализаций. Одной из них является торакальная хирургия, которая занимается патологиями органов, расположенных в торакальной области, то есть в области грудной клетки. Несколько десятилетий назад из торакальной хирургии выделились кардиохирургия, сосудистая хирургия и маммология. Так что на сегодняшний день торакальный хирург сосредоточен только на органах грудной полости и ограниченного грудиной и позвоночником средостения.

Кто такой торакальный хирург?

Торакальный хирург является главным специалистом по хирургическому лечению заболеваний органов дыхания человека (бронхов, трахеи, плевры, легких, диафрагмы), патологий и заболеваний пищевода, а также по оказанию хирургической помощи при различных травмах грудной клетки и тех органов, которые в ней расположены.

Как и хирург любой другой специализации, торакальный хирург не может встать за операционный стол без фундаментальных медицинских познаний и отработанных профессиональных навыков.

Кто такой торакальный хирург? Это врач, владеющий всеми современными методами диагностики заболеваний органов грудной клетки и объективно оценивающий степень поражения того или иного органа и состояния пациента. Именно торакальный хирург принимает решение о проведении максимально эффективного и безопасного хирургического вмешательства.

Когда следует обращаться к торакальному хирургу?

Обратите внимание на основные признаки наличия каких-либо патологий в области грудной клетки, которые являются именно тем случаем, когда следует обращаться к торакальному хирургу. К таким симптомам, в первую очередь, относятся боли, локализованные в области грудной клетки и пищевода; слюна с примесью крови; затрудненное глотание, нарушение прохождения пищи по пищеводу и др.

Однако следует иметь в виду, что торакальный хирург не ведет прием пациентов в поликлинике, так как хирургическое лечение органов грудной полости проводится в условиях стационара. Поэтому направление к данному специалисту больной получает от того врача, к которому он обратился со своими жалобами.

В неотложных и острых случаях больных (или травмированных) в отделение торакальной хирургии привозит «Скорая помощь»…

Поэтому вопрос - какие анализы нужно сдать при обращении к торакальному хирургу - остается открытым. Хотя, при наличии направления на обследование или лечение в стационаре, пациент имеет историю болезни и последние результаты общеклинических исследований - анализ крови, мочи, рентген и др.

Какие методы диагностики использует торакальный хирург?

Для назначения хирургического лечения того или иного заболевания органов грудной полости и средостения необходимо установить или подтвердить диагноз. Кроме осмотра, сбора анамнеза и данных, зафиксированных в истории болезни, должно быть назначено клиническое обследование пациента.

Какие методы диагностики использует торакальный хирург? Сначала пациент сдает все необходимые анализы (общий анализ крови, мочи, кала, мокроты) - для проведения клинико-лабораторных исследований.

Также с целью определения диагноза применяются:

• рентгенография,
• ультразвуковое обследование (УЗИ),
• спиральная компьютерная томография (СКТ),
• позитронная эмиссионная томография (ПЭТ),
• интервенционная сонография,
• ангиография,
• аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоскопия,
• торакоскопия,
• артроскопия,
• плевральная пункция,
• биопсия.

Чем занимается торакальный хирург?

Множество существующих заболеваний органов грудной полости можно лечить консервативно, то есть медикаментозным путем. Но есть болезни, при которых лекарства бессильны. И тогда прибегают к операции, то есть лечению хирургическому. И занимается этим торакальные хирурги.

Чем еще занимается торакальный хирург? Для получения полной информации для постановки точного диагноза проводит тщательный осмотр пациентов, составляет план обследования каждого больного, назначает все необходимые процедуры и медицинские манипуляции. Определяет тактику хирургического лечения, осуществляет предоперационную подготовку больных и проводит необходимые операции. К хирургическому лечению прибегают только при отсутствии реальной возможности справиться с патологией консервативными методами, а также когда развитие осложнений приводит к опасным для жизни последствиям, например, прорыву абсцесса легких в плевральную полость, легочному кровотечению или образованию свищей.

Сегодня в торакальной хирургии на помощь традиционному скальпелю пришли современные эндоскопические и лапароскопические малоинвазивные методы хирургического лечения, микрохирургические и лазерные технологии. Они позволяют не только уменьшить размеры операционного поля, но и значительно облегчить доступ к органам грудной полости, которые находятся за ребрами. Тем самым сокращается время выздоровления пациентов после самых сложных хирургических вмешательств.

Кроме того, торакальный хирург назначает медикаментозное лечение в послеоперационный период и контролирует состояние пациентов с целью предупреждения осложнений.

Какие заболевания лечит торакальный хирург?

По словам самих торакальных хирургов, чаще всего им приходится иметь дело с заболеваниями легких и бронхов – гнойно-воспалительными (абсцессы различной этиологии, бронхоэктатическая болезнь, эмфиземы), опухолями легких, кистозными образованиями, а также туберкулезом, на который приходится не менее 80% всех случаев.

К патологиям пищевода, при которых показано хирургическое лечение, относятся: дивертикулы (выпячивание стенки) пищевода, гнойное или флегмозное воспаление стенок пищевода (эзофагит); доброкачественные и злокачественные новообразования грудного отдела пищевода, нарушение глотания (ахалазия), пищеводно-трахеальные свищи, ожоги и рубцовые сужения данного отдела пищеварительного тракта.

Также в перечень того, какие заболевания лечит торакальный хирург, входят:

• патологии плевры и перикарда (тканевой оболочки сердца, аорты и легочного ствола) - острые и хронические эмпиемы (скопления гноя) плевральной полости, кисты и опухоли плевры и перикарда, перикардиты и дивертикулы перикарда.
• заболевания средостения - новообразования средостения и трахеи, скопление лимфы в плевральной полости (хилоторакс), острые и хронические воспаления клетчатки средостения (медиастиниты), стойкое сужение просветов (стеноз) трахеи и бронхов;
• заболевания диафрагмы и грудной стенки - грыжи, кисты, опухоли и повреждения; хондрит и перихондрит; гнойное воспаление костной ткани (остеомиелит) ребер, лопаток и грудины.
• патологии вилочковой и щитовидной желез.

В ведении торакального хирурга - удаление посторонних предметов из пищевода, а также различные травмы органов грудной полости.

Чаще всего инородные тела пропадают в дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи) детей в возрасте до четырех лет: они постоянно что-то берут в рот, и нередко мелкие предметы или кусочки пищи становятся причиной закупорки (обструкции) верхних дыхательных путей. Это очень опасно и может привести к асфиксии - нарастающему удушью, которое через пару минут приводит к смерти. По данным медицинской статистики, летальность в таких случаях доходит до 2-3%.

Кстати, со взрослыми тоже такое случается, ведь можно просто поперхнуться во время еды. Сразу же начинается рефлекторный кашель (доходящий до рвоты) и удушья, при котором лицо краснеет и покрывается холодным потом. Наиболее опасная локализация инородного тела - гортань и трахея.

Запомните советы врача торакального хирурга по оказанию первой помощи при попадании в дыхательные пути инородного тела:

1. Нельзя тратить драгоценное время на осмотр полости рта или на попытки - в большинстве случаев безуспешные – вытащить застрявший предмет с помощью пинцета или пальцами.
2. Перевернуть пострадавшего на живот и перегнуть через спинку стула или кресла головой вниз, ребенка – через свое бедро. А затем открытой ладонью (не кулаком!) ударить по спине между лопатками несколько раз.
3. Если застрявший предмет или кусок пищи не выскочил, нужно встать за спиной потерпевшего, обхватить его обеими руками таким образом, чтобы сложенные в замок руки оказались ниже мечевидного отростка пострадавшего (мечевидный отросток - это нижний, свободный конец грудины - плоской кости посередине передней стенки грудной клетки). В таком положении нужно резким движением сильно надавить на диафрагму (мышцу по нижнему краю ребер) и одновременно ударить пострадавшего о свою грудную клетку.
4. В случае с ребенком этот способ освобождения трахеи от инородного тела следует применять так: ребенка положить на спину на что-то жесткое, откинуть голову назад, поднять подбородок; два пальца одной руки положить ребенку на верхнюю часть живота - между пупком и мечевидным отростком; быстро и сильно надавить вглубь и вверх. Прием можно повторить четыре раза.
5. Второй вариант: посадить ребенка к себе на колени, кулак (большим пальцем вверх) одной руки положить на середину его живота, другой рукой держать ребенка за спину. Быстро, сильно и глубоко надавить кулаком на живот – по направлению к ребрам.
6. При потере сознания потерпевшего следует положить на правый бок и несколько раз ударить ладонью по спине.

Иногда пострадавшему делают срочную трахеотомию - вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки, чтобы не дать человеку задохнуться. Эту операцию делает не только торакальный хирург, при угрожающей жизни асфиксии ее делают врачи «Скорой» даже без анестезии.

Торакальный хирург является медиком, ответственным за лечение органов грудного отдела (диафрагмы, легких, молочной железы, сердца, пищевода и других). На сегодняшний день, учитывая особенности торакальной хирургии, в данной сфере работают профессионалы больше нешироких специализаций: маммологии, кардиологии и пульмонологии. Жизненно важными органами, с недугами которых обращаются за помощью к таким врачам, представляются легкие и сердце.

Торакальный хирург что лечит?

Наиболее часто, по статистике, врачи данной хирургии встречаются с такими осложнениями и болезнями, как:

• недомогания сосудов и сердца;
• кистозные формирования и опухоли органов грудной клетки:
• заболевания бронхов и легких (эмфиземы, гнойно-воспалительные развития, язвы);
• патологии вилочковой и щитовидной желез;
• болезни раздела средостения;
• рвота, изжога, икота и отрыжка;
• ожоги, воспаления оболочек пищевода.

В сферу деятельности торакального хирурга также включено извлечение чужеродных вещей из пищевода и иные различные повреждения грудной области.

Какими органами занимается медик

Многие уже знают, кто такой торакальный хирург. Что лечит он конкретно? Список органов далеко не маленький:

• большие лимфатические и кровеносные сосуды;
• паращитовидная и щитовидная железы;
• гортань;
• перикард;
• пищевод;
• легкие;
• глотка;
• сердце;
• желудок;
• диафрагма;
• тимус (вилочковая железа);
• печень.

Показатели расстройств работы пищевода

К проявлениям нарушения работы пищевода следует отнести:

• рвоту и икоту;
• отрыжку и изжогу;
• одинофагию (болевые ощущения при проходе еды по пищеводу);
• дисфагию (расстройство прохождения пищи по пищеводу);
• боли в пищеводе и эпигастрии («под ложечкой»);
• чувство комка за грудью.

Какие показатели имеет рак вилочковой железы

Клинические симптомы такого рака на первых этапах болезни отсутствуют. При давлении опухоли на близлежащие органы могут проявляться нарушения дыхания, трудность поступления и оттока крови из наружной полой вены (головные боли, синева и отекание верхних конечностей, лица, увеличение внутричерепного давления), расстройство сердечного ритма.

Основные разновидности диагностирования

Врач торакальный хирург, как правило, осуществляет некоторые виды исследований, а именно:

• биопсию;
• артроскопию;
• гистероскопию;
• торакоскопию;
• лапароскопию;
• торакоскопическое удаление очаговых болезней легких, ограниченных методом предоперационного контрастирования;
• видеоторакоскопическую тимэктомию;
• видеоторакоскопический плевродез в терапии недоброкачественных экссудативных плевритов;
• видеоторакоскопию при начальных недомоганиях органов средостения;
• интраоперационное обследование в период торакоскопических мероприятий относительно очаговых заболеваний легких.

Необходимые анализы

Торакальный хирург, в первую очередь, всегда назначает определенные исследования:

• мочи;
• крови;
• на ВИЧ;
• тест на аллергию на медикаменты.

Специалист может дать определенные указания при травмах легких и грудной клетки относительно того, как можно оказать первую помощь.

1. Следует комфортно усадить потерпевшего.
2. Положить на поврежденное место холод.
3. Если есть ранение, нужно продезинфицировать его область йодом и прикрыть стерильной повязкой. При повреждении грудной клетки в месторасположении раны слышится посвистывающий звук при выдохе и вдохе. Одновременно с исходящим воздухом из ранения выходят кровянистые сгустки. К ране торакальный хирург советует прижимать полиэтилен либо другую воздухонепроницаемую материю. Сделать это можно полосками лейкопластыря или бинтом.
4. Лучше быстрее привезти пострадавшего в клинику и желательно в сидячем положении.

Методы операционного вмешательства

В специализированных лечебных учреждениях производятся определенные виды операций. Консультация торакального хирурга поможет более детально ознакомиться с такими оперативными разновидностями. Вот некоторые из них:

• сложные восстановительно-пластические резекции на легких при раковом поражении с проведением соединяющих операций грудной оболочки, крупных сосудов, трахеи, сердца, бронхов, диафрагмы;
• удаление трахеи при ее рубцовом, опухолевом повреждении;
• операции при болезнях перегородки, также с резекцией диафрагмы, легкого, сердца и больших сосудов;
• оперативные вмешательства при аномалии вилочковой железы и миастении;
• резекции при недомоганиях диафрагмы и грыжи ее пищевого прохода;
• операции в грудном отделе при резких, постоянных гнойно-воспалительных заболеваниях плевры, ребер и груди;
• торакальный хирург делает еще видеоторакоскопические резекции на пищеводе, средостении, трахее, легких, бронхах, включая устранение посторонних материалов;
• операции при торакотравме, ранениях шеи, грудины, а также сердца;
• резекции на щитовидной железе.