Почечнокаменная болезнь: лечение народными средствами. Лечение камней в почках

При почечнокаменной болезни нарушается обмен веществ в организме. Может характеризоваться инфекционными процессами, в том числе, связанными с инфекционным поражением мочевыводящих путей. Нарушается нервная и эндокринная регуляция.

Нередко происходит расстройство опорожнения или аномалия мочевыводящей системы. Камни в мочеточнике образуются из мочевых солей, преимущественно в почечных лоханках. Соли выпадают в осадок, способствуют воспалительным процессам в лоханках.

Часто при почечнокаменной болезни возникают рецидивы. Рецидивы связаны с тем, что патологический процесс обширный, затрагивает не только почки, но и мочевой пузырь. Заболевание широко распространено.

Что это такое?

Почечнокаменная болезнь – образование камней в почечной системе. Заболевание распространено в связи с наличием неблагоприятных факторов внешней среды. Хотя этиология болезни до конца не изучена.

Следует также отметить, что камни имеют различное происхождение. В том числе различают определенную классификацию камней. На первом месте, неорганические соединения. На втором месте, соединения магния.

Третье место занимают производные мочевой кислоты. Иногда у больных диагностируются полиминеральные камни. К рецидивам приводит обычно мочевая инфекция. Это связано с жизнедеятельностью инфекционных агентов, продукты их жизнедеятельности выводятся мочой, а значит – нарушается ее состав и характеристика.

Причины

К основным причинам почечнокаменной болезни относят внешние и внутренние факторы. В том числе играют роль в этиологии болезни хронические патологии. В результате причины болезни подразделяются на следующие группы:

образ жизни;
питание;
недостаточность витаминов;
вредные условия труда;
медикаментозные препараты

Образ жизни чаще всего пассивный, то есть без необходимой физической нагрузки. Человек ведет малоподвижный образ жизни, в том числе неправильно питается. Питание должно быть полноценным, обязательно включать витамины и микроэлементы.

Вредные условия труда также играют важную роль. Почечнокаменная болезнь нередко является следствием неблагоприятного воздействия условий труда. Некоторые медикаментозные препараты оказывают влияние на патологические изменения в почках и образуются камни. Преимущественно аскорбиновая кислота и антибиотики.

Причинами почечнокаменной болезни может стать аномалия развития мочевыделительной системы. Также играют роль следующие заболевания:

отравление;
патология желудочно-кишечного тракта;
инфекционные болезни.

Симптомы

Клиническая картина почечнокаменной болезни определяется течением патологического процесса. Патологический процесс может иметь затяжное течение. Также отмечается хроническое течение, которое сопровождается периодами обострения и ремиссии.

Камни могут локализоваться в правой или левой почке. В некоторых случаях наблюдается двусторонний процесс, то есть камни находятся и в правой и в левой почке. Основными симптомами заболевания являются:

острая и тупая боль;
гематурия;
гнойные явления.

Иногда почечнокаменная болезнь проявляется бессимптомно. Почечная колика является главным признаком болезни. Также в симптоматике болезни различают следующие признаки:

сильная боль в пояснице;
боль внизу живота;
беспокойство больного

Иногда для почечнокаменной болезни характерно учащенное мочеиспускание. В том числе возникает рвота и тошнота. Существует также порез кишечника. Возникает положительный синдром Пастернацкого.

Осложнением заболевания является острая почечная недостаточность. При наличии камней больших размеров возникает тяжелая симптоматика. Но при этом в начальном периоде отсутствуют симптомы. Затем больной жалуется на утомляемость, слабость.

Более подробно читайте на сайте: сайт

Данный сайт является ознакомительным!

Диагностика

Диагностика почечнокаменной болезни основывается на сборе анамнеза. Сбор анамнеза предполагает выяснение необходимых сведений. В том числе возможных причин и наличие основного заболевания в анамнезе.

Клинические исследования позволяют определить воспалительные реакции. В том числе в анализах мочи отмечается гематурия, гной в моче. Наглядным диагностическим методом является наличие камней в моче.

Широко используются методы рентгенографического исследования. Четкую картину болезни выявляет обзорная урография. Однако ни все камни выявляются при рентгенографии.

Ультразвуковая диагностика позволяет определить состояние органов почечной системы. Также весьма актуальна ультразвуковая диагностика мочевого пузыря. Дополнительным методом диагностики почечнокаменной болезни является экскреторная урография.

Экскреторная урография позволяет оценить функциональную особенность почек. А также определить локализацию камней. На снимках камни предстают как дефект наполнения.

Диагностика также основывается на консультации специалистов. В данном случае это нефролог и уролог. Данные специалисты могут не только определиться с диагнозом, но и назначить соответствующее лечение.

Профилактика

Как можно предупредить почечнокаменную болезнь? Профилактика должна быть направлена на здоровый образ жизни, активное занятие физическими упражнениями. Также на полноценное питание. В том числе в профилактику данного заболевания включают:

устранение инфекций;
лечение патологий желудочно-кишечного тракта;
предупреждение отравлений.

Устранение инфекционного агента позволяет не только снизить риск развития данной болезни, но и предупредить осложнения. Инфекция наиболее часто приводит к рецидивам. Рецидивы склоняют к повторяющимся заболеваниям. Коими является почечнокаменная болезнь.

Патология желудочно-кишечного тракта должна вылечиваться своевременно. Это связано с тем, что данная патология прогрессирует довольно быстро. Банальный приводит к язвам желудка. Отравления вызывают интоксикацию организма.

Ввиду возникшей интоксикации нарушается обмен веществ. В результате нарушения обмена веществ возникают необратимые процессы. В моче образуются камни и экскременты.

Необходимо также трудиться в благоприятных условиях. Тяжелый труд во вредном производстве способствует развитию различных заболеваний. В том числе развитию почечнокаменной болезни.

Важно также употреблять необходимое количество витаминов. В том числе исключить применение медикаментозных средств, если имеются патологии почек. При наличии аномалий мочевыводящей системы необходимо следовать всем рекомендациям врача.

Необходимо лечить основные болезни только под врачебным контролем. Самолечение исключено! На начальной стадии болезни актуальна диспансеризация.

Лечение

В лечении почечнокаменной болезни используют консервативную и оперативную методику. При этом следует помнить, что лечение назначается непосредственно врачом урологом. Обычно камни удаляются хирургическим путем. Однако при наличии производных мочевой кислоты используют консервативную методику лечения.

В консервативной методике используются цитраты. Они позволяют растворить камни. И тем самым улучшить состояние больного.

Больным почечнокаменной болезнью показано соблюдение некоторых мер. К данным мерам относят измерение водного баланса. Также методика, которую необходимо соблюдать включает:

диета;
лечение травами;
медикаментозная терапия;
физкультура.

Также нередко приходиться прибегать к физиотерапевтическим процедурам. В том числе широко используется метод санаторно-курортного лечения. Обычно хирургическое вмешательство щадящее, но при наличии тяжелого процесса используют операцию на почках по удалению камней.

Диета должна подбираться индивидуально. Однако для больных имеются принципы диетотерапии. Они включают следующие положения:

разнообразная пища;
прием определенного количества жидкости;
исключение некоторых продуктов.

Существует еще одна методика лечения. Но она распространяется на людей, у которых вместо камней образуются мелкие кристаллики. В данном случае проделывают следующие мероприятия:

один литр жидкости натощак;
обычно от семи до десяти раз в сутки.

В литр жидкости включают минеральную воду, чай с молоком, отвар из сухофруктов. Данная жидкость является наиболее эффективной. Способствует выведению и растворению кристаллов.

У взрослых

Почечнокаменная болезнь у взрослых наблюдается в различной возрастной категории. Преимущественно у людей от двадцати до сорока лет. Чаще всего камни образуются именно в почках у людей среднего и молодого возраста.

Следует также отметить, что мужчины заболевают чаще, чем женщины. Но, если заболевают женщин, то болезнь протекает довольно тяжело. Камни у женщин обычно занимают всю полость почки.

Большие камни у женщины вызывают рецидивы. Но на начальном этапе болезнь протекает без симптомов. Однако существенны неспецифические жалобы. Основные жалобы женщины предъявляют на определенные состояния:

утомляемость;
слабость;
боль в пояснице.

Эти состояния приводят к развитию пиелонефрита. Начинает возрастать риск развития почечной недостаточности. Поэтому следует своевременно начать лечение симптомов, которые предрасполагают к осложнениям.

У взрослых почечнокаменная болезнь развивается достаточно тяжело. Уменьшается работоспособность и ухудшается общее состояние. Каковы же основные симптомы данного заболевания? К основным симптомам болезни относят:

болевые ощущения;
усиленное мочеиспускание;
рвота;
тошнота.

Если больной преклонного возраста, то камни обычно поражают мочевой пузырь. В мочевом пузыре образуются экскременты различного происхождения. Однако пожилой возраст больного при наличии инфекционного агента усугубляет процесс заболевания.

У детей

Почечнокаменная болезнь у детей обычно является рецидивирующим заболеванием. Это связано не только с локализацией патологического процесса, но и с состоянием ребенка. Девочки и мальчики одинаково подвержены болезни.

Камни у детей также локализуются в мочевом пузыре. Болезнь довольно часто встречается у детей. Это связано с нарушением обмена веществ. Особенно в возрасте гормональной перестройки. Затем с течением времени болезнь усугубляется.

Этиология болезни у детей связана с различными заболеваниями. В том числе играет роль наследственная патология и аномалии развития. Также велика вероятность наличия инфекционного процесса. Инфекция в сочетании с почечнокаменной болезнью является более опасным симптомом.

Каковы же основные симптомы развития болезни у детей? К основным симптомам развития болезни у детей относят:

нарушение мочеиспускания;
боль в пояснице;
лихорадка;
диспепсия.

Также следует отметить, что отхождение экскрементов у детей довольно частое, нежели у взрослых. Однако у детей практически не наблюдается почечная колика. В отличие от взрослых.

У совсем маленьких детей также отсутствуют симптомы почечной колики. Но наблюдаются следующие клинические признаки:

беспокойство;
тошнота;
рвота;
лихорадка;
интоксикация.

Требуется незамедлительная диагностика при данных состояниях. Весьма актуальны лабораторные исследования. После диагностики необходимо применить методику лечения.

Прогноз

При почечнокаменной болезни прогноз зависит от многих обстоятельств. В том числе от возраста больного. А также от возможных причин заболевания.

Прогноз наихудший, если болезнь осложняется инфекциями. Нередко может возникнуть более тяжелое осложнение. Велика вероятность рецидивирующего течения болезни.

Если возникает рецидив, то болезнь может перерасти в хроническую стадию. Соответственно прогноз при этом неблагоприятный. Следует предотвратить развитие рецидивов!

Исход

Исходом болезни может стать почечная недостаточность. Но для того чтобы не допустить ее развития необходимо придерживаться лечебной терапии. Это способствует налаживанию благоприятных исходов.

Помимо консервативной методики необходимо применить хирургическое вмешательство. Это зависит от разновидности камней. Более крупные камни ведут к неблагоприятным исходам.

Хирургическая операция способствует налаживанию процесса выздоровления. Однако лечение должно быть комплексным. Это способствует развитию благоприятных исходов.

Продолжительность жизни

Чем раньше начато лечение, тем больше вариантов исключить хроническую стадию болезни. Это способствует и увеличению продолжительности жизни. К тому же повышается ее качество.

Если болезнь развивается у женщин, то на продолжительность жизни будет оказывать влияние размеры камня. При наличии крупных размеров необходимо срочно прибегнуть к оперативным методикам. Это улучшает картину болезни.

Но операция должна быть назначена по показаниям. Иначе могут сложиться неблагоприятные последствия. Лечитесь под врачебным контролем!

Почечнокаменная болезнь — одно из распространенных заболеваний в урологии, которое проявляется отложением конкрементов в почках. Почечные камни имеют разные размеры — от самых мелких, размером с просо, до крупных, напоминающих теннисный шар. Болезнь затрагивает в основном мужчин. Средний возраст заболевания 20-50 лет.

Откуда камни в почках?

Точного ответа на вопрос: «Откуда берутся почечные камни?», нет. Можно лишь назвать способствующие факторы, вызывающие эту болезнь. К ним относят:

нарушение метаболизма;
инфекции урологические;
дисфункция движения мочи;
повышенная кислотность мочи (при уратном камне);
избыточное поступление и формирование оксалатов;
усиленная функция околощитовидной железы;
гипервитаминозы А и D;
заболевания печени, желудка и кишечника (гастрит, колит, гепатит);
пара- и гемипарезы;
заболевания суставов и опорно-двигательного аппарата;
многочисленные переломы костей;
жара, в результате которой увеличивается концентрация мочи;
слишком насыщенная минералами вода;
наследственность.

Как образуются камни?

Камни в почках возникают как следствие неких физических и химических процессов. В моче присутствует огромное количество солей, которые однажды перестают растворяться и начинают задерживаться в почках. Сначала это крохотные песчинки, но постепенно, группируясь, они образуют более крупные образования — конкременты.

В качестве основы почечного конкремента могут быть: кровь, бактерии, фибрин, чужеродное тело. Дальнейший процесс оседания солей будет зависеть от их концентрации.

Признаки заболевания

Почечнокаменная болезнь имеет следующие симптомы:

периодическая боль (почечнокаменная колика) в области поясницы или живота;
усиление боли при физической нагрузке;
при сильных болевых ощущениях — тошнота и рвота;
самопроизвольный выход камней;
мочеиспускание с болями;
вздутие живота.

Болезнь начинает проявляться достаточно выражено. Больной ощущает приступы почечных колик. Иногда боль настолько сильна, что человеку назначают сильнодействующее обезболивающее средство. Приступ в среднем длится не более суток.

Почечнокаменная колика объясняется ущемлением образовавшегося конкремента в мочеточнике. Это приводит к тому, что моча перестает проходить и растет внутрипочечное давление. Нередко возникает анурия, которая носит рефлекторный характер. Болезнь может сопровождаться лихорадкой.

При осмотре больного врач может выделить следующие симптомы:

чувство боли при прощупывании в области почек;
при пальпации боль по движению мочеточника;
болезненность поясницы.

Анализ мочи во время приступа указывает на свежие лейкоциты и эритроциты, также повышен уровень белка. Возможно повышение СОЭ (Скорость оседания эритроцитов). Отхождение камней из почки обычно начинается сразу после приступа колик.

Заболевание опасно тем, что в результате повреждения слизистой оболчки мочевыводящих путей, возникает гематурия (наличие крови в моче). Это из-за конкрементов с острыми краями.

Лишь в 13% случаев процесс выхода камней из почек протекает бессимптомно. При этом без явного процесса воспаления и пиелонефрита.

Течение и прогноз

Почечнокаменная болезнь имеет благоприятный прогноз. После того, как отойдет камень, в большинстве случаев болезнь больше не напоминает о себе.

Опасны осложнения нефролитиаза (синоним заболевания), которые ухудшают процесс заболевания, с последующим переходом в хроническую стадию. В виде осложнений выступают: пиелонефрит, симптоматическая гипертония, хроническая недостаточность почек, гидропиелонефроз.

Наиболее опасным состоянием является образование камней с обеих сторон с последующим развитием почечной недостаточности, которое возникло по причине аденомы паращитовидной железы с признаками гиперпаратиреоза.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинических данных. При этом имеются следующие признаки заболевания:

почечнокаменная колика;
ухудшение состава мочи;
боль, отдающая в соседние органы и ткани;
выход камней с мочой;
соответствующие данные рентгена и инструментального обследования.

Если почечная колика беспокоит справа, болезнь может напоминать симптомы приступа аппендицита или холецистита в острой стадии. Болезнь можно перепутать и с инфарктом почки, часто возникающим в результате болезней сердца и сосудов. Почечнокаменная колика, по сравнению с инфарктом почки, характеризуется болью более интенсивной. Поэтому важно продифференцировать правильно почечнокаменное заболевание и его симптомы.

Достоверную информацию об имеющихся камнях в почках дадут следующие методы диагностики: рентгенография, томография, пневмо-урография, пиелография, экскреторная урография. Иногда применяется изотопная рентгенография и ретроградная пиелография. С помощью диагностических методов можно получить информацию о местонахождении конкремента, степени нарушения работы почки и мочевых путей. Это необходимо, чтобы определить правильный способ лечения почечнокаменной болезни.

Как лечится заболевание?

Когда беспокоит почечнокаменная колика и при сильных болях вводят 1 мл инъекции раствора Морфина с 1 мл 0,1% раствора Атропина. Рекомендуется теплая ванна или грелка на область поясницы (если нет воспалительного процесса или опухоли). Если процедуры не дают положительных результатов и колики резко выражены, применяется новокаиновая анестезия семенного канатика. Возможно пациенту придется поставить катетер в мочеточник.

В зависимости от того, что послужило причиной возникновения камней, лечение почечнокаменной болезни проводится таким образом:

в случае, если почечнокаменная болезнь спровоцирована мочевой инфекцией, врач прописывает антибактериальные препараты, сульфаниламиды, нитрофураны.
если причина — мочекислый диатез, уменьшают употребление пуриновых оснований. Нельзя есть жареное мясо, субпродукты, бульоны на мясе.
при уратных камнях пациенту назначают диету из молочных и растительных продуктов.
минеральную воду типа Трускавецкой, Кисловодской и Железноводской назначают при камнях фосфатных.
в случае оксалурии в диету включают продукты, выводящие щавелевокислые соли и увеличивающие щелочной состав мочи. Пить назначают воду Ессентуки, Пятигорск и Железноводск.
при уратурии рекомендованы щелочные воды Ессентуки, Боржоми, Трускавец.

Почечнокаменная болезнь предусматривает и курортное лечение, но только лишь после удаления камня. Также лечебный отдых рекомендован в случае, если анатомические особенности мочевых путей предрасполагают самостоятельный выход камней.

Операция по удалению камней из почек проводится в том случае, если:

слишком часто повторяются приступы колик;
в случае, если болезнь сопровождается пиелонефритом любой стадии;
когда мала вероятность самостоятельного выхода камня;
при крупных камнях;
в случае опасной структуры камня;
при блокаде почки;
когда камни не перемещаются по мочеточнику в течение трех месяцев;
если почка одна;
если болезнь осложнена гематурией, угрожающей жизни пациента.

Профилактика

Болезнь предусматривает основную меру профилактики — воздействие на устранение нарушений обмена веществ. В профилактических мерах следует также вовремя определять и лечить предрасполагающие к образованию камней инфекции или воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей.

Большую роль играет физическая активность. Следует как можно больше двигаться, чтобы снизить риск возникновения заболевания. Также рекомендуется избегать недосыпаний и пересыпаний.

Количество потребляемой жидкости не должно быть менее полутора литров в день. Большую роль играет полноценное и рациональное питание, диета. Не следует злоупотреблять алкоголем и мясными продуктами. Желательно исключить употребление кофе и шоколада.

От деятельности мочевыделительной системы во многом зависит здоровье человека. Ведь именно почки выводят из организма продукты обмена веществ, и любое нарушение их работы довольно быстро сказывается на самочувствии. Так в некоторых случаях в этих органах начинают откладываться конкременты – камни. Такое состояние доктора именуют почечнокаменная болезнь, симптомы и лечение которой мы сейчас и рассмотрим на этой странице www.сайт, а также обсудим возможные осложнения и народные средства, которые могут применяться для коррекции такого недуга.

Симптомы почечнокаменной болезни

Признаки данного патологического состояния во многом зависят от размеров конкрементов. Так, если речь идет о небольших образованиях или о песке, заболевание может и вовсе никак не давать о себе знать. Иногда недуг может проявляться незначительными болезненными ощущениями в области почек. В большей части случаев боли характеризуются ноющим постоянным характером, они могут усиливаться при выраженных физических нагрузках либо при тряске. В моче больного при этом может не наблюдаться совершенно никаких изменений, иногда в ней может просматриваться небольшое количество крови, которое можно распознать лишь при микроскопическом исследовании.

В том случае, если конкременты характеризуются большим объемом либо закрывают просвет мочеточника, они вызывают более выраженные симптомы. При подобном течении недуг становится причиной появления почечной колики. Данное патологическое состояние дает о себе знать выраженными болезненными ощущениями резкого типа, которые локализируются в районе одной почки или в области обеих органов. При почечной колики больной также сталкивается с неприятным ощущением тошноты, рвоты и со значительным количеством крови в моче. Если происходит обтурация (закупорка) обеих мочеточников камнями, у пациента совершенно прекращается выделение мочи. Такое патологическое состояние носит наименование анурии.

Конечно же, при проявлении почечнокаменной болезни стоит немедленно обращаться за докторской помощью.

Лечение почечнокаменной болезни

Терапия почечнокаменной болезни может включать в себя проведение неотложной помощи (при почечной колике), а также системной терапии (направленной на профилактику рецидивов).

Для оказания неотложной помощи пациенту в основном прописывают лекарства-спазмолитики, их можно с легкостью приобрести в любой аптеке. Такие средства представлены , и пр., они эффективно расслабляют стенки мочеточника, благодаря чему камнеобразования легко проходят внутрь мочевого пузыря. Замечательный эффект дает внутривенное введение спазмолитиков, также они могут вводиться и внутримышечно.

На больное место больному советуют прикладывать грелку, также на пользу пойдут горячие ванны. Такие средства также способствуют расслаблению мочеточников. Кроме того при могут применяться анальгетики.

Стоит отметить, что такие лекарства дают лишь временный положительный эффект, так как почечнокаменная болезнь часто рецидивирует. Успешное удаление камня возможно лишь путем оперативного вмешательства.

Есть несколько разновидностей хирургической коррекции. Наименее минимальным вмешательством считается ультразвуковая литотрипсия. При такой терапии доктора применяют ультразвук для дробления камней внутри почки, остатки конкрементов после успешно выводятся вместе с мочой.

Если камешки имеют большой размер, проводится более серьезная хирургическая коррекция, к примеру, нефротомия.

Методы консервативного лечения

Терапия почечнокаменной болезни может включать в себя подбор диеты в зависимости от типа конкрементов. Также могут применяться витаминные препараты и некоторые лекарственные средства, их подбирает исключительно врач, ориентируясь на разновидность болезни.

О том как народной медициной корректируется почечнокаменная болезнь (лечение народными средствами)

Пациентам с почечнокаменной болезнью стоит принимать лекарства на основе . Для приготовления одного из них нужно растолочь стакан семян, после соединить полученное сырье с тремя стаканами домашнего молока и проварить, пока объем такого лекарства не уменьшится в три раза (до одного стакана). Процеженное лекарство нужно принимать в течение дня небольшими порциями. Принимайте в течение пяти дней.

Также замечательный эффект дает прием . Один грамм такого вещества нужно растворить в литре прохладной предварительно вскипяченной воды. Принимайте трижды на день по столовой ложечке непосредственно перед трапезой на протяжении полутора недель. Длительность такой терапии – пять дней. Проведите три-четыре курса.

Десять чайных ложек измельченных семян щавеля соедините с полулитром кагора и настаивайте в течение пяти дней. Принимайте по чайной ложечке трижды на день примерно за полчаса до трапезы.

Для терапии почечнокаменных болезней стоит соединить сок одного лимона с полулитром горячей воды. Принимайте такой напиток несколько раз на день.

Также замечательный эффект дает прием морковного и свекольного сока, соединенных в пропорции 2:1. Принимайте по половинке стакана трижды-четырежды на день.

Чем грозит почечнокаменная болезнь, осложнения от нее какие?

Классическими осложнениями почечнокаменной болезни считают пиелонефрит, почечную недостаточность, гидронефроз и артериальную гипертензию. Успешная коррекция конкрементов в почках помогает предупредить такие неприятные и опасные состояния.

Мы говорили о том как лечится почечнокаменная болезнь, народные средства и препараты привели. Народные средства, диета и лекарственное лечение могут поспособствовать растворению и выведению конкрементов из почек. Не стесняйтесь обратиться в медицинское учреждение сразу по поводу появления любых болей.

Почечнокаменная болезнь - это хроническое заболевание, характеризующееся образованием камней в почках. Вначале в мочевых путях отмечается наличие «песка», из которого впоследствии и формируются камни. Ущемление камня в мочевых путях приводит к судорожному сокращению мышц, начинается почечная колика. Во время приступа острые, пульсирующие боли локализуются в поясничной области, затем иррадиируют в пах. Мужчины страдают почечнокаменной болезнью чаще, чем женщины.

Почечнокаменная болезнь, или нефролитиаз, является сравнительно частым заболеванием. Образование камней в почках может быть первичным процессом, к которому в дальнейшем присоединяется инфицирование почек и мочевых путей, или, наоборот, инфекция возникает вначале, и на ее фоне вторично образуются камни. Среди больных с почечнокаменной болезнью преобладают мужчины, камни чаще локализуются в правой почке, двусторонний процесс наблюдается примерно у 15 % больных. Болеют преимущественно люди в возрасте от 20 до 50 лет. Камни почек иногда могут быть случайной находкой и выявляться при обследовании больного по какому-либо другому поводу, например, при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта.

В образовании камней в почках принимают участие различные факторы. Камни состоят из органической структуры, или матрицы, и минеральной, или кристаллической, части. Матрица составляет 2-3% от сухой массы камня, остальное приходится на его минеральную часть. Матрицу составляют мукопротеиды, образуемые клетками канальцев, или, возможно, они являются веществом, связывающим, цементирующим эти клетки. Матрица может играть роль ядра при выпадении кристаллов из раствора.

Симптомы

Боль в поясничной области, иррадиирующая в пах.
Тошнота и рвота.
Чувство тяжести в желудке, ступор(оцепенение).
Температура, усталость, слабость.
Гематурия (кровь в моче).

Причины возникновения

Причины возникновения почечнокаменной болезни не вполне ясны. Предполагают, что в ее основе лежит нарушение обменных процессов. Образованию камней в мочевых путях способствует повышенное содержание кальция в крови. Болезнь часто наблюдается у лиц, употребляющих большое количество молока, а также страдающих редкой болезнью - гиперпаратирозом. Причиной образования камней в почках может быть подагра, а также различные заболевания кишечника. Кроме того, имеет значение кислотно-щелочное равновесие мочи. Это зависит от характера пищи, наличия других заболеваний, принимаемых медикаментов. Важным фактором также является наследственная предрасположенность к данному заболеванию.

Механизм возникновения камней различного вида не одинаков. Камни, состоящие преимущественно из солей кальция (оксалаты, фосфаты и др.), образуются при избыточном выделении в мочу мукопротеидов. В моче у таких больных имеется особая фракция мукопротеидов, способная связывать кальций. Кроме того, у этих больных концентрация кальция в моче увеличена. Кальций фильтруется в клубочках и реабсорбируется в канальцах. Снижение реабсорбции кальция приводит к увеличению его концентрации в моче и способствует камнеобразованию. Кроме того, кристаллизации кальция способствует снижение в моче содержания магния и цитратов, которые в нормальных условиях удерживают ионизированный кальций в растворенном состоянии. Нарушение обмена кальция, возникающее при разрушении костной ткани (при тяжелых травмах, миеломной болезни, поражении паращитовидных желез и др.), способствует камнеобразованию.

Камнеобразование может происходить при приеме больших доз сульфаниламидных и некоторых других препаратов. В образовании камней в почках играют роль географические факторы (жаркий и сухой климат, способствующий значительному потоотделению, приводит к уменьшению объема мочи и увеличению концентрации в ней солей, что способствует камнеобразованию). Этому же благоприятствует употребление сильно минерализованной (жесткой) воды, содержащей значительное количество солей кальция. Одностороннее питание, бедное витаминами А и группы В, также приводит к камнеобразованию в почках. Нередко отмечается семейная предрасположенность в почечнокаменной болезни. Инфекция мочевых путей ведет к нарушению уродинамики, изменению реакции мочи, снижению ее коллоидной стабильности и тем самым способствует образованию камней. Застой мочи, возникающий при различных нарушениях в мочевыделительной системе (при сужении и перегибе мочеточников и др.), также является предрасполагающим фактором к образованию мочекаменной болезни.

Камни чаще всего образуются в почках, хотя могут локализоваться в мочеточниках и мочевом пузыре. Величина камней значительно варьирует - от небольшой песчинки до десятков и даже сотен грамм. Они могут быть единичными и множественными и самой разнообразной формы.

Крупные неподвижные или малоподвижные камни, расположенные в почечной лоханке, часто проявляются тупыми болями в поясничной области, усиливающимися при движении, физической нагрузке и уменьшающимися в состоянии покоя. Часто при этом отмечается инфекция мочевых путей. Боли возникают из-за растяжения почечной капсулы и раздражения нервных окончаний, вызванных застоем мочи.

Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни является приступ почечной колики. Он характеризуется внезапным появлением сильных болей в поясничной области, нередко распространяющихся по верхней половине живота и иррадиирующих вниз по ходу мочеточника, в область мочевого пузыря, наружных половых органов, внутренней поверхности бедра. Боли могут носить одно- или двусторонний характер. Во время приступа больной беспокоен, не находит удобного положения. Появляются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Нередко возникают тошнота, рвота, метеоризм, что затрудняет диагностику, симулируя картину острого живота. Повышается температура тела, появляется озноб.

При объективном исследовании отмечаются мягкий пульс, тахи- или брадикардия, учащается дыхание, болезненно поколачивание в области поясницы на больной стороне (положительный симптом Пастернацкого), чувствительна пальпация по ходу мочеточников и над лобком в области мочевого пузыря.

Приступ почечной колики обусловлен закупоркой камнем лоханки или мочеточника, что сопровождается острой задержкой мочи, приводящей к растяжению и спазму мускулатуры лоханки и мочеточника. Колика продолжается от нескольких часов до нескольких дней, боли то усиливаются, то ослабевают. Прекращение болей наступает после восстановления оттока мочи, это может происходить внезапно или постепенно и связано с изменением положения камня.

Почечную колику может вызвать не только камень, но и любое другое небольшое образование в мочевых путях, например сгусток крови или гноя. Причиной колики может быть увеличенная подвижность почки (блуждающая почка).

Лечение

Прежде всего врач назначает болеутоляющие средства в сочетании со спазмолитиками. Колика исчезает, и камень (если он небольшого диаметра) может самопроизвольно выйти при мочеиспускании. При камнях больших размеров наиболее эффективен метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Процедура обычно длится около 30-40 минут.

Во избежание камнеобразования в почках рекомендуется вести активный образ жизни, употреблять больше жидкости, избавиться от лишнего веса. Особенно это касается людей, ранее страдавших данным заболеванием. Рацион питания должен обязательно установить врач, так как разнообразие форм почечнокаменной болезни обуславливает применение различных диет.

Обратиться к врачу следует, если наблюдаются регулярные длительные боли, которые не прекращаются даже после приема болеутоляющих препаратов. Если же они сопровождаются повышением температуры, то обращаться к врачу следует немедленно.

Для установления точного диагноза требуется тщательный осмотр пациента, так как симптомы почечнокаменной болезни очень схожи с симптомами других заболеваний. Измеряется температура, делается анализ крови и мочи, рентген. Важно установить размер камня и его местонахождение. После изучения рентгеновского снимка врач скажет, какова вероятность самопроизвольного отхождения камня. Чаще всего ущемляются и закрывают просвет мочеточника камни диаметром более 5 мм.

Лечение почечнокаменной болезни проводится совместно урологом и нефрологом. При отсутствии нарушения оттока мочи проводится консервативное лечение. Для увеличения диуреза больному рекомендуют употребление жидкости до 2 л/сут, питье минеральных вод. Минеральная вода, помимо усиления диуреза, способствует уменьшению воспалительного процесса в мочевых путях и регулирует кислотно-основное состояние организма. При щелочной реакции мочи назначают кислые минеральные воды, при кислой - щелочные. Лечебную воду употребляют по 200-400 мл на прием за 45-60 мин до еды.

Питание при почечнокаменной болезни должно быть разнообразным и витаминизированным. При уратных камнях ограничивают продукты, содержащие мочевую кислоту (мясо, печень, бульоны и др.), назначают молочно-растительную диету. При оксалатных камнях назначают пищу, бедную кальцием и щавелевой кислотой. Ограничивают употребление шпината, щавеля, бобовых, шоколада, какао, молока и молочных продуктов. При фосфатурии рекомендуется белковая и жировая диета и ограничивается употребление молочно-растительных продуктов.

Течение болезни

Болезнь может протекать по-разному, иногда бессимптомно. Но в большинстве случаев почечнокаменная болезнь сопровождается болями постоянного или временного характера в поясничной области, иррадиирущими в пах. Боли ослабевают после приема болеутоляющих и спазмолитических средств, которые способствуют расслаблению мышц, что может послужить толчком к самопроизвольному движению камня. В тяжелых случаях при наличии в почках камней больших размеров необходима операция.

Почечнокаменная болезнь является опасным заболеванием, так как наличие камня приводит к застою мочи и возникновению инфекции. Это может стать причиной почечной недостаточности. Самопроизвольное отхождение камней - довольно частое явление, поэтому в большинстве случаев больной не нуждается в операции. Следует отметить, что обычно при отхождении камня почка не повреждается.

Профилактика

Активный образ жизни.
Употребление большого количества жидкости.
Отказ от богатых кальцием напитков и продуктов.

Образование почечных камней связано до известной степени с нарушением обмена веществ, с инфекционными процессами, неустойчивостью нервной системы. Почечнокаменная болезнь наблюдается в различном возрасте, несколько чаще у мужчин. Для отдельных видов камнеобразования могут иметь значение различные этиологические факторы. Так, камнеобразованию способствует жесткая питьевая вода с повышенным содержанием кальциевых солей (мела), особенно в сухом жарком климате, и состояние гиперпаратиреоидизма с соответствующим нарушением кальциевого и фосфорного обмена (остеопороз, повышение содержания кальция в крови). Инфекция мочевых путей, застой мочи, резкие сдвиги нормальной реакции ее также способствуют камнеобразованию.
Камни образуются у лиц, прикованных к постели вследствие параплегии или обширных переломов костей таза, нижних конечностей, при огнестрельных септических остеомиэлитах и т. д., а также после травмы почечной области. В последнем случае нередко кровяной сгусток, осколок снаряда, кости и т. д. являются основой кристаллизации солей.
Почечные камни образуются вследствие выпадения солей из насыщенной мочи. Ядро, или остов, конкремента часто состоит из органического вещества (воспалительные продукты и др.). Для образования конкрементов имеет значение также уменьшение в моче коллоидов-стабилизаторов (удерживающих в растворе соли в пересыщенном состоянии).
В эксперименте на животных легко доказать, что при недостатке в пище витамина А слущивающиеся в избытке эпителиальные клетки мочевых путей становятся центрами кристаллизации камней, поэтому в подобных условиях чрезвычайно часто наблюдаются камни в почках и мочевом пузыре. У человека бедное витаминами А и D питание имеет меньшее значение в происхождении почечных камней.
При всех указанных нарушениях обмена веществ необходимо признавать основным нарушение трофической функции центральной нервной системы.
Различают две основные группы процессов камнеобразования: 1) первичные кислые диатезы-мочекислый (уратический-более частый) н щавелевокислый, зависящие главным образом от нарушения межуточного белкового обмена; 2) вторичный (щелочной) диатез, вызывающий фосфатурию. Отложение фосфатов легко происходит на воспаленных и изъязвленных участках слизистой лоханки и чашечек, в распадающихся опухолях и гнойных полостях на некротических тканях. Камни часто оказываются смешанными; на мочекислое ядро могут накладываться слои фосфатов при вторичной инфекции мочи бактериями, разлагающими мочевину (такие камни называются по ядру мочекислыми).
Упорная фосфатурия нередко проявляется как нарушение обмена веществ на основе, повидимому, повышенной калькариурии, причем этот фосфатурический диатез часто наблюдается у лиц с неустойчивой нервной системой и с гиперацидным состоянием желудка.
За последние годы в клинике стали встречаться конкременты мочевых путей, быстро образующиеся при лечении сульфидином и большинством других сульфонамидов. Эти конкременты состоят преимущественно из ацетилового производного соответствующих сульфонамидов, легко дающего осадки в концентрированных кислых растворах, и вызывают гематурию, типичную колику и даже анурию.

Клиническая картина почечнокаменной болезни

По клиническому течению следует различать:

асептические и
инфицированные камни.

Асептические камни могут не давать никаких симптомов, выявляясь случайно при рентгенографии соответствующей области, например, по поводу заболевания кишечника или позвоночника, или же обнаруживаются только на аутопсии. При нефролитиазе бессимптомное течение встречается, однако, нечасто (гораздо реже, чем при печеночных камнях). Отхождение конкрементов малого размера возможно почти без болевых ощущений. Таким образом, у многих больных nppi диатезе происходит периодическое освобождение лоханки и от более крупных сростков, причем больные узнают об этом только по звуку камня, падающего с мочой, или по кратковременной остановке струи мочи при мочеиспускании. Нефролитиаз может иногда выражаться только в виде длительных болей в поясничной области, долгое время принимаемых за ревматические. Наиболее же типично эта болезнь проявляется в приступах почечной колики.
Приступу почечной колики редко предшествуют продромальные неопределенные боли в поясничной области; обычно приступ возникает внезапно, без всяких предвестников, указывающих на почечнокаменную болезнь, и в течение нескольких минут достигает максимального развития. Жгучая, раздирающая боль порой доводит больного до обморочного состояния. Малейшие движения, самое легкое давлевие усиливают боль; она локализуется в строго определенной области поясницы, соответственно той или другой ночке, с отдачей вдоль мочеточника в пузырь, у мужчин-в яичко соответствующей стороны, которое при осмотре оказывается подтянутым к паховому каналу, у женщин-в пах и в большие половые губы. Отмечается ощущение одеревенелости в паховой области и бедре. Мочеиспускание учащено, затруднено, часто болезненно. Температура при неосложненной почечной колике остается нормальной.
Почечная колика сопровождается многочисленными рефлекторными явлениями. Часто появляются тошнотные движения и рвота желчью; вызванное ими напряжение усиливает почечную боль. Всегда налицо то или иное нарушение кишечной деятельности: запор, метеоризм, прекращение отхождения газов; порой имеется полная картина кишечной непроходимости. Эти желудочно-кишечные симптомы могут выступать на первый план, а при правосторонней колике локализация мочеточниковой точки вблизи аппендикулярной ведет часто к ошибочному диагнозу острого приступа аппендицита. Во время беременности рефлекторное раздражение матки может привести к выкидышу или преждевременным родам. На сердечно-сосудистой системе приступ почечной колики отражается меньше, но у лиц с заболеванием сердца может возникнуть рефлекторная стенокардия.
Длительность приступа измеряется часами; очень редко приступ продолжается в течение суток. С выхождением камня в мочевой пузырь боли внезапно обрываются, и больной сразу чувствует облегчение. Обычно при одном из ближайших мочеиспусканий выделяется камень-самый доказательный признак почечнокаменной болезни. Мочекислые камни желтого или светлокоричневого цвета, гладкие, реже зернистые, очень твердые. Оксалатные камни также твердые, они шоколадного или черного цвета, часто усеяны бугорками и шипами и вызывают при прохождении резкие боли и кровотечения. Фосфатные камни белые или серовато-желтовато-белые с гладкой поверхностью; они мягкие, легко крошатся, растворяются в уксусной кислоте. Моча во время приступа содержит кровь; вне приступов при нефролитиазе в осадке мочи также находят, наряду с кристаллами солей, то или иное количество красных кровяных телец. Гематурия усиливается после движений, после тряской езды и уменьшается в состоянии покоя.
Объективное исследование больного позволяет определить болезненные зоны и точки. Бимануальная пальпация невозможна из-за резких болей; пальпация, производимая тотчас после приступа, может вызвать повторение колики или гематурию. Цистоскопия может обнаружить нарушение выделения мочи из одного мочеточника (при закупорке его камнем); катетер, введенный в мочеточник, встречает препятствие. Рентгенография позволяет выяснить наличие и особенности расположения камня.
На рентгенограмме внимательно рассматривают область, ограниченную сверху верхним краем тела XII грудного позвонка,-это нормальная верхняя граница почки; на хорошо выполненных снимках виден контур почек. Тень коралловидной формы в области почек патогномонична для почечного камня, кругловатые тени требуют дополнительных исследований, так как можно принять за почечный камень известковые отложения в других органах или дефект пленки. Для диагноза всегда требуется снимок обеих почек и мочеточников: нередко камни бывают с двух сторон или же в момент исследования находятся не в лоханке, а в мочеточнике. При наличии сомнительных теней вводят контрастный катетер, сливающийся с тенью лоханочного или мочеточникового камня, или же наполняют лоханку контрастным раствором, причем обнаруживаются ее размеры и форма.
Типичную Почечную колику вызывают чаще всего камни средних размеров (с горошину или боб); очень большие камни (описаны весом до 1 кг), неподвижно фиксированные в чашечках и в веществе почек, не препятствуют оттоку мочи, пока она еще образуется в почке; песок и гравий вымываются из лоханки без болезненных ощущений, однако оксалатные конкременты даже небольших размеров из-за их шиповатой поверхности легко ущемляются и могут служить причиной резких болей.
Патогенез почечной колики следует объяснять рефлекторным спазмом мочеточника за счет раздражения стенки его камнем или растяжением почечной лоханки мочой, скопляющейся в лоханке. В отдельных случаях во время приступа болей удавалось провести мочеточниковый катетер мимо застрявшего камня, и с выделением задержанной мочи тотчас прекращался приступ болей. Уже наполнение здоровой лоханки любой жидкостью под давлением вызывает приступ резкой боли.

{module директ4}

Почечные камни могут вызывать многочисленные осложнения. Частичная или перемежающаяся закупорка мочеточника приводит к развитию гидронефроза и, чаще, пионефроза с прогрессирующей атрофией почечной паренхимы. При полной закупорке прекращается выделение мочи соответствующей почкой. Полная анурия зависит чаще от двустороннего нефролитиаза, приведшего к атрофии одной почки, а затем к закупорке другой, или от резкого падения артериального давления в результате болевого шока при одностороннем нефролитиазе.
Угнетение функции здоровой почки может происходить также путем «рено-ренального рефлекса».
К числу дальнейших осложнений гидро- или пионефроза при нефролитиазе можно отнести недостаточность почек с полной картиной уремии при атрофии почечной специфической ткани, замещаемой жиром и фиброзной тканью, далее общий сепсис и, реже, изъязвление и прободение лоханки или мочеточника (при пионефрозе).
При наличии соответствующего диатеза или продолжающегося воздействия иных вредных факторов хирургическое удаление камней не исключает рецидивов камнеобразования.

Диагноз почечнокаменной болезни может представлять значительные трудности при наличии нехарактерных болей или безболевого прогрессирующего процесса атрофии почек. Остановимся подробнее на дифференциальном диагнозе почечной колики.
Боль при люмбаго двусторонняя, носит характер более разлитой, усиливается при малейшем сокращении поясничных мышц, часто чередуется с мышечными и суставными болями иной локализации. При печеночной колике боль располагается более поверхностно кпереди, отдает в подложечную область и в правую лопатку; нередко наблюдается та или иная степень желтушности, выделение уробилина с мочой, повышение температуры, патологические изменения пузырной желчи (при дуоденальном зондировании) при нарушенном обмене веществ. Возможно наличие почечных и печеночных камней у одного и того же субъекта.
Аппендицит, разлитой перитонит, пельвеоперитонит дают сходную картину острого живота; нередко почечную колику при этом принимают ва аппендицит и подвергают больных операции. В отличие от почечной колики при аппендиците наблюдается повышение температуры, резкая мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга (перитонеальная чувствительность), лейкоцитоз; при развитии перитонита характерным является facies abdominalis, слабый, частый пульс и т. д.
Острые боли коликообразного характера могут быть при желудочных кризах, наблюдающихся у больных спинной сухоткой, при слизистой колике (colica mucosa) и т. д.
Межреберные невралгии, так же как и невралгии поясничного сплетения, характеризуются болевыми точками, типично расположенными в тех местах, где нервные ветви находятся ближе к коже.
Туберкулезный спондилит вначале может выражаться неопределенными болями в спине или невралгиями. Позднее присоединяется неподвижность позвоночника, легко обнаруживаемая при наклоне туловища; боль в позвоночнике усиливается при надавливании на остистые отростки, при осевой нагрузке на позвоночник.
При всех названных болезнях не бывает симптомов со стороны мочи, в частности, гематурии, которая сразу заставляет обратить внимание на почку (в случае осложнения аппендицита острым эмболическим нефритом в моче может появиться кровь). Многие заболевания самой почки также могут симулировать почечнокаменную болезнь.
Типичную колику может вызвать прохождение по мочеточнику не только камня, но и таких образований, как сгустки крови, массы творожистого распада, кусочки ткани, опухоли. Во всех этих случаях, вследствие нарушения оттока мочи, возникает растяжение лоханки мочой и коликообразпые боли. Следовательно, почечная колика может быть симптомом кровоточащей изъязвившейся опухоли, травматического кровотечения, распада ткани при туберкулезе почек. Перегибы мочеточника при блуждающей почке с остро возникающим гидронефрозом таким же путем обусловливают появление почечной колики.
Болевой симптом со стороны почек могут вызвать острые нефриты и пиэлонофриты вследствие воспалительного набухания и ущемления почки в капсуле.
Декапсуляция почек, вызывающая в таких случаях облегчение болей, подтверждает указанный патогенез болей при нефритах. Иногда гнездные односторонние нефриты бывают причиной упорных резких болей-так называемый nephritis dolorosa. Острые сильные боли в области той или другой почки, появляющиеся вместе с кровавой мочой, могут быть симптомом инфаркта почек (часто при септическом эндокардите). Боль при паранефрите в отличие от болей при нефролитиазе локализуется больше кзади, в поясничной области; она очень резкая, усиливается при глубоком вдохе и даже при прикосновении к пояснице. Больные щадят область нижних грудных и поясничных позвонков, что заставляет их принимать вынужденное положение. Больной сгибается в ту сторону, где он испытывает боль, и сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставе, что ведет к уменьшению напряжения в клетчатке около почки, в поясничных мышцах и особенно в m. psoas. Рентгеноскопией удается установить неподвижность соответствующей половины диафрагмы, иногда также плевральный выпот («сочувственный плеврит»). При осмотре сзади видно выпячивание на больной стороне от края поясничных мышц до передней подмышечной линии. Если гнойник подходит близко к коже, то, кроме припухлости, заметна краснота кожи. Бимануальная пальпация очень болезненна; иногда удается определить инфильтрат, неподвижный при дыхании (в отличие от почечнокаменной болезни при паранефрите почка фиксирована). Моча либо остается совершенно нормальной, либо в ней обнаруживается небольшое количество белка и лейкоцитов. В острых случаях болезнь начинается как внезапно развившийся септический процесс и часто принимается за тиф, воспаление легких, плеврит, грипп, поддиафрагмальный абсцесс, люмбаго. При подостром развитии общие и местные симптомы могут быть выражены слабо. Паранефрит развивается после травмы поясничной области, при переходе инфекции с самой почки - при пиэлитах, пионефрозах, а также как осложнение колита; нередко он возникает вследствие переноса инфекции из отдаленных очагов, особенно после фурункулов, панариция, ангины.

Лечение почечнокаменной болезни

Чтобы предотвратить образование осадков в лоханке, больной должен много пить: воду с лимоном, слабоминерализованные воды и т. д., всего не менее 3 л в сутки. В случае мочекислого диатеза, так же как при подагре, диета должна быть бедна пуринами; показаны щелочные воды, ограничивается количество соли. При оксалурии запрещают салат, щавель, бобы, помидоры, какао и другие вещества, содержащие щавелевую кислоту. Больным с асептическими фосфатуриями назначают пищу, бедную кальцием и богатую кислыми радикалами; мясо, хлеб, стручковые овощи. Большое значение имеет лечение нервной системы, нарушения деятельности которой оказывают существенное влияние на кальциевый обмен. Из лекарственных средств при оксалурии применяют атропин и соли магнезии, а при фосфатуриях-фосфорную и соляную кислоту.
При лечении почечной колики необходим постельный режим; на область почек кладут грелку или согревающий компресс; хорошо облегчает боли общая горячая ванна. Обычно необходимо прибегать к назначению болеутоляющих средств-инъекции морфина или пантопона вместе с атропином. При рефлекторных симптомах со стороны кишечника применяют газоотводную трубку, клизмы из ромашки, атропин. Если колика затягивается, особенно при уменьшении количества мочи, назначают местные суховоздушные ванны, соллюкс или диатермию области почек.
При анурии приходится прибегать к катетеризации мочеточника, иногда с введением глицерина: при небольших мочеточниковых камнях удается легче пройти катетером мимо камня, или же глицерин вызывает мощную перистальтику мочеточника, проталкивающую камень в мочевой пузырь; иногда, наоборот, катетером проталкивают камень, расположенный у лоханочного устья мочеточника, обратно в лоханку. Ацетил-сульфонамидные камни удается растворить путем промывания теплым физиологическим или щелочным раствором через мочеточниковый катетер; подобным же образом пытаются вымывать кислыми растворами и фосфатные камни.
Оперативное лечение почечнокаменной болезни, кроме случаев затягивающейся анурии, показано при гнойных пиэлитах и пионефрозах, упорных кровотечениях, частых приступах почечной колики. Операция обычно сводится к удалению больной почки или к пиэлотомии.