Как и что помогает убрать фиброз глаза. Лечение патологий сетчатки и глазного дна

Эпиретинальная мембрана (эпиретинальный фиброз, эпимакулярная мембрана, ЭРМ) состоят из клеток коллагена, скапливающихся на внутренней поверхности центральной сетчатки. Находясь в тесном взаимодействии с сетчаткой, на которой они нарастают, эти мембраны оказывают сокращающее действие, провоцируя, таким образом, метаморфопсии и другие изменения качества зрения.

По данным гистологических исследований новообразованные клеточные мембраны состоят из клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, фиброцитов и макрофагов, при этом именно клетки РПЭ могут быть основными клеточным компонентом эпиретинальных мембран. Smiddy W.E. с соавт. (2001) провели гистохимические и морфологические исследования коллагена, входящего в состав эпиретинальной фиброзной ткани. Авторы выделили 2-а типа коллагена: «новый», диаметр которого превышал 16-ти нм и «старый», диаметр был менее 16-ти нм. «Старый» коллаген рассматривался авторами как природный коллаген СТ. Данный вид коллагена обнаруживался в подавляющем большинстве случаев, что позволило предположить витреальное происхождение фиброзной ткани. «Новый коллаген» встречался редко и по мнению авторов имеет ретинальное происхождение.

Частотность формирования ЭРМ у пациентов зависит от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она возникает. Идиопатическая разновидность ЭРМ зафиксирована у 7 % населения. Двусторонние случаи – в 30 % этих случаев. Клинически серьезные случаи встречаются у 3-8,5 % глаз после хирургического лечения отслойки сетчатки.

Возраст ЭPМ чаще встречается среди представителей старшего поколения. Посмертные исследования показали 2 % встречаемости заболевания у пациентов в возрасте 50 лет и 20 % – у пациентов в возрасте 75 лет.

В истории офтальмологии ЭPМ имели разные названия, такие как

пролиферативная витреоретинопатия
эпиретинальные мембраны,
целлофановая макулопатия,
преретинальный макулярный глиоз,
преретинальный макулярный фиброз,
макулярные сморщивания,
преретинальные стекловидные мембраны,
эпиретинальные астроцитомные мембраны.

Все эти названия относятся к клинико-анатомическим описаниям патологических изменений, к которым приводит ЭPМ.

ЭРМ может быть связана с различными глазными патологиями, такими как

отслоение задней гиалоидной мембраны,
разрывы сетчатки,
отслоение сетчатки,
оклюзивные заболевания сосудов сетчатки,
воспалительные заболевания глаз и
кровоизлияния в стекловидное тело.
Однако, в большом количестве случаев, ЭРМ возникает независимо от перечисленных заболеваний, и следовательно, классифицируется как идиопатическая эпимакулярная мембрана

Идиопатическая мембрана и мембрана, возникающая вследствие отслоения стекловидного тела, встречаются наиболее часто. Данная статья посвящена именно этим разновидностям эпимакулярной мембраны.

Патогенез

До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития эпиретинальной мембраны. Долгое время самой распространенной являлась теория, согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки и в стекловидном теле. Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций.

Впервые один из механизмов развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 г.. Согласно этой теории причиной развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле.

В ряде случаев, вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке, отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ.

Данная теория хорошо объясняла механизм формирования так называемых идиопатических ЭРМ, развивающихся без сопутствующих глазных заболеваний. По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярной пролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазных заболеваний и состояний, и не всегда развитие ЭРМ сопровождается наличием дефектов во ВПМ. Данный факт обусловил необходимость введения, термина «вторичная ЭРМ», развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний.

Так, развитие пролиферативной ткани является одним из тяжелых осложнений

проникающих ранений глазного яблока,
регматогенной отслойки сетчатки,
чрезмерно травматичных оперативных вмешательств,
лазеркоагуляции на большом протяжении сетчатки
диабетической ретинопатии
тромбозе центральной вены сетчатки
интравитреального кровоизлияния

ЭРМ являются бессосудистыми фиброцеллюлярными мембранами, которые разрастаются на поверхности сетчатки и могут приводить к различным степеням ухудшения зрения. Клетки этих мембран, будучи прикрепленными к сетчатке, могут разрастаться и формировать плотные оболочки, покрывающие поверхность сетчатки и приводящие к разным вариантам ухудшения зрения в зависимости от степени тяжести деформации, места скопления таких клеток и других побочных влияний на сетчатку.

До сих пор ведутся споры относительно происхождения клеток, составляющих такие оболочки. В более ранних докладах выдвигалось предполождение, что глиальные клетки (преимущественно, фиброзные астроциты) из внутренних слоев нейросенсорной сетчатки прорастают через разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM), появляющиеся в результате разрывов сетчатки или отслоения задней стенки стекловидного тела.

Полученные недавно витректомические образцы показывают, что эпиретинальные мембраны состоят из глиальных клеток, пигментных эпителиальных клеток сетчатки, макрофагов, фиброцитов и клеток коллагена. Эти составляющие клетки могут быть в разных пропорциях в зависимости от этиологии мембраны. Мембраны, возникшие в результате разрывов или отслоений сетчатки или криопексии, состоят в основном из пигментных эпителиальных клеток сетчатки, тогда как клетки глиального происхождения преобладают в идеопатических ЭРМ. Более того, эти клетки имеют свойство менять свой вид и функции, хотя в небольшой степени.

Отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) при идиопатических ЭРМ встречаются в 75-93 % случаев. Существует мнение, что отслоения задней стенки стекловидного тела по-разному может влиять на возникновение ЭРМ.

PVD может приводить к разрывам сетчатки, что, в свою очередь, приводит к высвобождению пигментных эпителиальных клеток сетчатки (RPE), которые и начинают формировать мембрану. Небольшие разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM) после отслоения задней стенки стекловидного тела также могут приводить к доступу свободных астроцитов сетчатки в полость стекловидного тела, где они могут в дальнейшем разрастаться. И, наконец, кровоизлияния в стекловидном теле и/или воспалительные процессы, сопровождающие PVD, также могут стимулировать формирование эпимакулярной мембраны.

Формирование ЭРМ без отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) может провоцировать у пациентов развитие синдрома витреомакулярного растяжения (ВМР). Шанг и др. описывают синдром ВМР, используя исследования оптической когерентной томографии сетчатки и анализируя ультраструктурное соотношение в образцах, полученные во время операции. Они зафиксировали разрастание фиброзных клеток между внутренней поверхностью сетчатки и задней стенкой стекловидного тела, что приводит к чрезмерной витреоретинальной тракции.

Бови и Уффер сообщают, что феномен разрыва внутренней пограничной мембраны также связан с возникновением ЭРМ. Они выдвинули гипотезу, что разрывы и складки внутренней пограничной мембраны более вероятны при формировании ЭРМ до отслоения задней стенки стекловидного тела, что приводит к возникновению плоскости расщепления чаще между внутренней пограничной мембраной и внутренней сетчаткой, чем на поверхности внутренней пограничной мембраны.

Классификация

Гасс предложил систему классификации, базирующуюся на внешнем виде мембраны и находящимися под ней тканями сетчатки и сосудами.

Стадия 0 мембраны - « целлофановая макулопатия»
- На 0 стадии мембрана полупрозрачна и не сопровождается никакими деформациями сетчатки.
- появляется целлофаноподобный отблеск от внутренней поверхности сетчатки при офтальмоскопии
- на поперечном срезе ОКТ фовеолярный профиль не изменен, центральная толщина сетчатки в норме. На En Face наблюдаются слабые диффузные складки на поверхности сетчатки
Стадия 1 мембраны - «гофрированная целлофановая макулопатия»
- На 1 стадии мембраны формируется неровное сморщивание внутренней поверхности сетчатки.
- формирование неровного сморщивания внутренней поверхности сетчатки. Мелкие, поверхностные радиальные складочки расходятся кнаружи от краев сморщенной мембраны.
- на поперечном срезе ОКТ визуализируется увеличение центральной толщины сетчатки, незначительные изменения фовеолярного профиля. На En Face визуализируется «бляшка» с небольшим количеством радиальных складок
- Сморщивания может быть достаточно для деформации парамакулярных сосудов и подтягивания их до фовеллы.
Стадия 2 мембраны - «макулярное сморщивание»
- Общее сморощивание макулы по всей толщине может иметь место одновременно с ретинальным отёком, небольшими кровоизлияниями, ватообразными экссудатами и изредка небольшими по площади отслойками макулярной сетчатки.
- на поперечном срезе ОКТ наблюдается увеличение центральной толщины сетчатки, фовеолярный профиль не наблюдается. На En Face визуализируется плотная «бляшка» с ярко выраженными складками

Типы эпимакулярных изменений стекловидного тела

Воспалительный процесс преретинального vitreum с минимальной фибробластной активностью ("влажная" мембрана)
Воспалительный процесс преретинального vitreum с умеренной фибробластной активностью
Воспалительный процесс преретинального vitreum с выраженной фибробластной активностью
Преобладание фиброцитов и фибробластов над клетками воспаления
Зрелая фиброзная ткань

Клиника заболевания

Вид и степень развития симптомов, которые испытывает пациент, в большой степени зависят от толщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, от места сморщивания и наличия или отсутствия отслоения макулы или её отёка.

Обычные симптомы, сопровождающие ЭРМ, варьируются от полного отсутствия симптомов до сильного ухудшения зрения.

На ранних стадиях развития ЭРМ зрение либо не ухудшается, либо ухудшается в очень незначительной степени. В процессе прогрессирования мембраны ухудшение зрения часто малозаметно, и пациенты испытывают трудности при его описании.

Самым часто встречающимся симптомом является мягкие метаморфопсии
Могут наблюдаться микропсия или искажения, выявленные по сетке Амслера.
прогрессирующее снижение центрального зрения,
ухудшение цветовосприятия,
затуманивания зрения
диплопия

У 78-85 % случаев зрение сохраняется лучше 0.3, из них у 56-67 % случаев – лучше 0.5. И только у 2-5 % случаев наблюдается ухудщение зрения до 0.1.

В то же время, при одновременном формировании ЭРМ и локальной отслойке макулы, отмечается значительное ухудшение зрения. Только у 7 % случаев наблюдается зрение 0.3 или лучше, тогда как у 56 % зрение хуже, чем 0.1. Зрение остаётся низким в этих случаях и после успешного хирургического лечения.

Диагностика

Эпиретинальная мембрана может быть диагностирована при офтальмоскопии - осмотре глазного дна. Она слегка поблескивает, напоминая целлофановую пленку. В начальной стадии тонкая эпиретинальная мембрана практически незаметна. Насколько влияет эпиретинальная пленка на зрение определяется тестом с решеткой Амслера.

Оптическая когерентная томография глаза может помочь выявить ЭРМ, исключить ее при дифференциальной диагностики, а также объективно измерить другие влияния ЭРМ на сетчатку, такие как утолщение макулы, наличие или отсутствие макулярного отёка и любое возможное тракционное влияние стекловидного тела на сетчатку. ОКТ позволяет также отслеживать процесс возвращения к нормальному состоянию архитектуры сетчатки после операции, а также выявлять натяжение или складки, образующиеся на сетчатке.

Флюоресцеиновую ангиографию проводят обычно с целью удостовериться в отсутствии других заболеваний глаза, которые могут иметь признаки ЭРМ. Макулярные разрывы на ранней стадии обычно показывают фоновое свечение через весь разрыв, которое исчезает на более глубоких стадиях. Эпимакулярные мембраны с псевдоразрывами обычно не просвечивают таким образом, поскольку на месте псевдоразрыва этому препятствуют здоровые ткани сетчатки.

Экссудативная макулярная дегенерация также может принимать вид ЭРМ, однако при этом на ФАГ характерно раннее свечение, что дает возможность четко отличить ее от эпимакулярной мембраны. Флюорисцентная ангиография ЭРМ может обнаружить мельчайшее протекание перифовеоллярных капилляров или свидетельство ишемии из-за непроходимости капилляров. Это может существенно помочь при прогнозировании постоперационного состояния пациента.

Лечение

Лечение должно проводиться в более ранние сроки, предшествующие стадии развития ЭРМ, когда она может быть клинически идентифицирована. Так, известно, что цитостатики могут замедлить скорость пролиферации, но они оказывают токсический эффект на структуры глаза.

Лучевая терапия – другой возможный механизм предотвращения пролиферации, но высокая чувствительность к радиации структур глаза и, особенно, хрусталика делает это метод лечения неприемлемым для использования. Интравитреальное введение высоких доз кортикостероидов также оказывает ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд побочных эффектов: развитие стероидной глаукомы, катаракты.

До настоящего времени не разработано эффективных и безопасных средств, способных оказать антипролиферативное действие на ранних стадиях формирования ЭРМ. Однажды сформировавшаяся волокнистая структура может служить остовом для прикрепления других типов клеток – гиалоцитов и макрофагов. Не вызывает сомнения, что с наступлением контрактильной фазы течения пролиферативного процесса на поверхности сетчатки возможны такие осложнения, как отек макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление клинически серьезных ЭРМ обычно приводит к улучшению зрения, а также улучшению внешнего биомикроскопического вида сетчатки. Исследования показали, что после операции 78-87 % пациентов с идиопатической эпимакулярной мембраной и 63-100 % пациентов с мембраной, образовавшейся вследствие отслоения сетчатки, получили улучшение зрения минимум в 2-2,5 раза.

Появление эпиретинальных мембран связано с пролиферативным ростом клеток глии (астроциты, клетки Мюллера), который может быть вызван повреждением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Проводя витрэктомию, нужно помнить, что часто, несмотря на ЗОСТ, ЗГМ может сохранять связь с макулярной зоной, и усиление тракций в ходе удаления ЗГМ может быть причиной разрывов в фовеолярной зоне. Обычно удаление мембраны возможно с помощью пилинга. Для того чтобы начать мембранопилинг, необходимо выделить край мембраны пинцетом или шпателем, но самым щадящим способом является освобождение края мембраны с помощью канюли с эластичным силиконовым концом или скрейпером Тано.

Легкими движениями мембрана сдвигается силиконовым концом от периферии к центру, при этом край мембраны отрывается от сетчатки и поднимается, и его можно легко захватить пинцетом. Наиболее удобен в этих случаях пинцет с пневмоприводом. Захватив витреальным пинцетом выделенный край мембраны, производят пилинг в направлении от края к центру. Мембрана при этом отделяется и удаляется. Небольшие мембраны или их фрагменты можно удалять из глаза пинцетом. Если мембрана большая, то после отделения от сетчатки ее окончательное удаление следует производить витреотомом.

Лечение разрывов сетчатки

После удаления мембраны необходимо проверить сетчатку на наличие в ней разрывов как в области заднего полюса глазного яблока, так и на периферии глаза. К каким бы методикам и ухищрениям ни прибегал хирург и как бы деликатно он ни удалял мембраны, результат его работы может нивелироваться возможным отслоением сетчатки из-за незамеченных вовремя разрывов. Для лечения разрывов, не отягощенных скоплением субретинальной жидкости, применяется методика лазерной ретинопексии или криоретинопексии. Наличие значительного количества субретинальной жидкости требует проведения внутреннего дренажа под давлением воздуха, ретинопексии или газовой тампонады.

Осложнения

Наиболее часто встречающимися осложнениями во время проведения витректомии и удаления эпиретинальной мембраны являются внутриглазное кровотечение и возникновение или увеличение разрывов сетчатки. После удаления мембраны с поверхности сетчатки можно наблюдать петехиальное кровоизлияние вдоль внутренней поверхности сетчатки, однако оно обычно проходит в течение нескольких дней после операции.

Более серьезное кровотечение может произойти, когда во время отсечения мембраны, сильно сросшейся с поверхностью сетчатки, повреждается находящийся в непосредственной близости к ней сосуд. Такое кровотечение можно остановить путем временного увеличения внутриглазного давления или путем прижигания задетого сосуда. Возникновение разрывов сетчатки является самым серьезным осложнением, которое может произойти во время операции. Частота возникновения разрывов в области заднего полюса глазного яблока варьирует от 0 до 15 %, тогда как разрывы в области периферии возникают в 5-6 % случаев. Осторожное деликатное проведение процедуры отсоединения мембраны вместе с тщательным осмотром сетчатки в области периферии могут гарантировать сведение к минимуму проблем в послеоперационном периоде, связанных с разрывами сетчатки.

Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является ускорение процесса прогрессирования ядерного склероза хрусталика , которое может со временем развиваться у 75 % оперированных глаз. После хирургического удаления ЭРМ, как правило, в течение первых 2-х лет приходится проводить факоэмульсификацию катаракты.

Послеоперационное отслоение сетчатки может быть вызвано или незамеченным во время операции, или новым разрывом, который может образоваться вследствие контрактуры оставшейся передней части стекловидного тела. Такое отслоение случается в 3-6 % случаев и вызывает необходимость нового оперативного вмешательства, которое, однако, почти всегда удачно решает проблему.

Повторное возникновение ЭРМ происходит в менее чем 5 % идиопатических случаев, однако риск ее возникновения увеличивается при отслоении сетчатки и при воспалительных процессах в глазу.

Область деятельности(техники), к которой относится описываемое изобретение

Ноу-хау разработки, а именно данное изобретение автора относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с эпиретинальным фиброзом различной этиологии. Например, пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальмы различной этиологии, отслойка сетчатки, осложненная пролиферативной витреоретинопатией.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Известен способ лучения эпимакулярного фиброза сетчатки, состоящий в выполнении витроэктомии и удалении фиброзных мембран, причем в ходе отделения мембран от сетчатки (осуществляется в среде физиологического раствора) зрительно запоминают места их сращения (обычно от 1-3 участков), а в последующем, через 2-3 недели, когда рассосется послеоперационная взвесь в стекловидном теле, осуществляют лазеркоагуляцию этих участков (авт. св. 1520686, приоретет от 05.02 1988 г., "Способ лечения эпимакулярного фиброза сетчатки глаза"

Недостатком способа является то, что этот способ является неэффективным при наличии мощных сосудистых мембран, занимающих большую площадь, имеющих множество, а не 1-3 как в прототипе, точек крепления, порой наблюдается сплошное сращение мембраны с сетчаткой. Используя данный способ для иссечения вышеописанных грубых мембран, нельзя избежать кровотечения и таких осложнений как разрыв сетчатки и ее отслойка.

Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего с минимальным риском для сетчатки иссекать грубые мембраны, при этом восстанавливая сетчатку анатомически и функционально.

Технический результат, получаемый в результате решений этой задачи, состоит в повышении остроты зрения, предотвращении развития отслойки сетчатки и сокращении сроков реабилитации.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения эпиретинального фиброза, состоящего в выполнении витрэктомии и удалении фиброзных мембран с последующей лазеркоагуляцией участков их сращения с сетчаткой, удаление мембран (отделение и иссечение) произвести в среде перфторорганического соединения (ПФОС), при этом лазеркоагуляцию осуществить во время операции на 2-3 день после нее, а ПФОС удалить на 5-9 день. Удаление мембран в среде ПФОСа подразумевает процесс замещения физраствора, введенного в полость стекловидного тела (СТ) во время витрэктомии, на ПФОС.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- удаление мембран осуществляют в среде пефторорганического соединения;
- лазеркоагуляцию проводят во время операции на 2-3 день после нее;
- ПФОС удаляют на 5-9 день после операции.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Заполнив полость СТ перфторорганическим соединением, создаются новые, более атравматичные условия для удаления мощных сосудистых эпиретинальных мембран. Согласно прототипу отделение и иссечение мембран вели в среде физиологического раствора, при этом была высока опасность кровотечения, травмирования сетчатки в процессе отделения мембран, имелся риск получить отслойку сетчатки, т. к. физраствор не мог обеспечить устойчивую статическую топографию оперируемого участка. Топография под воздействием инструмента хирурга постоянно менялась, создавая для хирурга сложность в ориентации и опасность при манипулировании инструментом. ПФОС же, обладая высоким удельным весом и низкой вязкостью, при этом будучи прозрачным, позволяет, прижав сетчатку по всей площади и удерживая мембрану в том положении, в какое привел ее хирург (хирург отгибает мембрану), иметь топографию в статике, что обеспечивает атравматичность операции. Следует заметить, что после отгибания мембраны, она оказывается фиксированной ПФОС в новом положении, при этом четко определяются места спаек, т.е. ПФОС в данном случае используется как интраоперационный "инструмент". Спаечные ткани при работе в среде ПФОСа удается обозначить, растянуть и лучше выделить, а затем под хорошим визуальным контролем (ПФОС прозрачен) завести инструмент и безопасно рассечь спайку, причем эти манипуляции можно повторять многократно, топография при этом будет оставаться постоянной. Давление ПФОС на сетчатку оказывается равномерно, поэтому при натягивании мембран силы тракции, воздействующие на сетчатку, распределяются также равномерно, тем самым значительно снижается опасность возникновения разрывов и отслойки сетчатки в процессе отделения мембран и их сечения.

В прототипе лазеркоагуляцию зон (точек) прочного сращения мембран с сетчаткой производили через 2-3 недели (т.е. в послеоперационном периоде), когда рассосется послеоперационная взвесь в полости СТ, при этом нужно было запомнить (зрительно) те места, где проводили иссечение мембран, чтобы в дальнейшем безошибочно провести лазеркоагуляцию именно этих зон. Заявляемый способ, благодаря использованию ПФОС, позволяет осуществлять лазеркоагуляцию непосредственно во время операции, т.к. ПФОС, пережимая сосуды, препятствует геморрагиям и в результате хирургу ничего не мешает тут же качественно выполнить лазеркоагуляцию. Хотя для данного случая (грубые мембраны, которые ведут к сморщиванию сетчатки) основной объем лазеркоагуляции необходимо осуществить на 2-3 день после витрэктомии, т.к. введенный и оставленный в полости глаза (от 5 до 9 дней) ПФОС расправит тракционные складки на сетчатке в течение 2-3 дней и позволит выполнить лазерную коагуляцию в необходимых зонах и с большим эффектом нежели во время операции. При этом интраоперационно лазерная коагуляция также проводится, хотя и в меньшем объеме. Ее ведут с целью обозначить зоны, требущие проведения лазеркоагуляции в послеоперационном периоде, а также коагулируют с целью подстраховки тех зон, которые вызывают беспокойство хирурга в вопросе возможной отслойки или разрыва. Возникшая в результате интраоперационной коагуляции спайка к моменту выполнения основного этапа коагуляции является уже достаточно прочной, а к моменту замены ПФОС на физраствор окончательно сформированной, что гарантирует надежность фиксации сетчатки в этой зоне.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ лечения эпиретинального фиброза осуществляют следующим образом

Начальный этап операции выполняют традиционно. После проведения витрэктомии извлекают наконечник витреотома и через это же отверстие вводят канюлю, соединенную со шприцом. Канюлю подводят к диску зрительного нерва и через нее вводят 2,5 - 3 мл ПФОС, например перфтордекалин. В силу своей тяжести ПФОС опускается на глазное дно, препятствует геморрагиям из новообразованных сосудов в полость СТ. После предварительной диатермокоагуляции новообразованных сосудов пролиферативной ткани высокочастотным коагулятором (модель "Mira") в полость глаза вводят специальные цанговые ножницы с удлиненной браншей в виде шпателя. Определяют наиболее подвижный край мембраны, под который подводят браншу ножниц (шпатель) и отделяют мембрану от сетчатки. При этом в силу высокой плотности ПФОСа сетчатка прижимается к подлежащим тканям, а отстоящая часть мембраны перегибается хирургом, открывая зоны спаек и создавая тем самым удобство в работе хирурга (в части видимости зоны расслоения и доступа к ней). При этом нет необходимости удерживать мембрану инструментом в приведенном положении, эту функцию выполняет ПФОС. Затем первую выделенную спайку или ряд спаек рассекают цанговыми ножницами и еще больше отгибают мембрану: настолько, насколько позволит следующая очередная спайка (спайки). Эту спайку (спайки) также рассекают, такие манипуляции повторяют до тех пор, пока не произойдет полного отделения мембраны от поверхности сетчатки. Далее мембрану удаляют цанговым пинцетом или витреотомом. Фиксированные остатки мембран коагулируют высокочастотным коагулятором (модель "Mira"). Сетчатку в зонах сращения с мембранной подвергают лазерному воздействию с целью обозначить зоны, требующие коагуляции в отсроченном периоде. ПФОС оставляют в полости глаза сроком на 5-9 дней, - зависит от исходного состояния сетчатки: при мощных мембранах, вызвавших значительный фиброз сетчатки, оставляют на срок до 9 дней, при незначительных фиброзных изменениях срок сокращается до 5 дней. Операцию заканчивают традиционно.

На 2-3 день в лазерном отделе проводят, ориентируясь на ранее выполненные коагуляты, основной этап лазерной коагуляции зон прочности сращения мембран с сетчаткой. Благодаря этой процедуре возникают хориорентинальные спайки, которые за время пребывания в глазу ПФОС достаточно окрепнут и будут препятствовать возвращению сетчатки в то сморщенное состояние, в котором она находилась до операции. На 5-9 день ПФОС замещают на физиологический раствор. Операция завершена.

Пример. Больная К. 45 лет, поступила в ЕЦ МНТК "МГ" с диагнозом: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, развитая стадия, организовавшийся гемофтальм правого глаза, препролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза.

При поступлении жалобы на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза: снижение зрения отметила 5 месяцев назад. В глазном отделении по месту жительства был проведен курс гемостатической, рассасывающей терапии.

При осмотре OU - передний отрезок без патологии, хрусталик прозрачный. OD - в стекловидном теле полурассосавшиея сгустки крови, эпипапиллярно, преретинально видна пролиферативная мембрана с неоваскуляризацией, паравазально видны экссудативные очаги, ретинальные геморрагии.

OS - стекловидное тело прозрачно, диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, вены неравномерного калибра, паравазально и парамакулярно множественные экссудативные очаги, ретинальные геморрагии.

Острота зрения
VOD = 0,01
VOS = 0,35
Проведена операция на правом глазу согласно заявляемому способу. Ход операции: Витрэктомия проведена по общепринятой методике с удалением измененного стекловидного тела. Затем в полость тела введен ПФОС, а конкретнее перфтордекалин, с одновременной аспирацией физиологического раствора. Далее была отделена и иссечена пролиферативная мембрана, интраоперационно произведена лазерная коагуляция с целью обозначения мест основной коагуляции (нанесено 40 коагулятов). На 2-е сутки после операции, в течение 2-х дней, проводились сеансы панретинальной лазерной коагуляции сетчатки транспупиллярно, использовалась линза Гольдмана под эпибульбарной анестезией 1% р-ром дикаина. Общее количество коагулятов 1600. На 8-е сутки удален ПФОС из полости СТ с заменой на физиологический раствор.

Острота зрения при выписке на 3-й день после удаления ПФОС составила 0,07. Сетчатка прилежит, видны пигментные коагуляты, остатки пролиферативной ткани на диске зрительного нерва и паравазально. Через 4,5 месяцев после операции VOD = 0,35.
В ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" с использованием заявляемого способа прооперировано 18 пациентов. Получен положительный результат во всех 18 случаях. Способ подтвердил себя как атравматичный надежный, позволяющий сократить срок реабилитации и значительно повысить остроту зрения.

Формула изобретения

Способ лечения эпиретинального фиброза путем витрэктомии и удаления фиброзных мембран с последующей лазеркоагуляцией участков их сращения с сетчаткой, отличающийся тем, что удаление мембран осуществляют в среде перфторорганического соединения (ПФОС), при этом лазеркоагуляцию проводят во время операции и на 2-3 день после нее, а ПФОС удаляют на 5-9 день.

Огромное Спасибо за Ваш вклад в развитие отечественной науки и техники!

Эпиретинальный фиброз (его еще называют “целлофановая ретинопатия”) – достаточно распространенное и медленно прогрессирующее возрастное заболевание, которое вызывает сильное ухудшение зрения. Развивается обычно у людей от 65 лет и старше. Его характерным признаком является образование возле макулы (центральной зоны сетчатки) паутиноподобного белесого образования – эпиретинальной мембраны. Она представляет собой тонкую прозрачную пленку, которая появляется непосредственно над макулой. По виду и блеску пленка напоминает целлофан, откуда и происходит второе название болезни. Эта пленка воздействует на сетчатку, стягивая ее, в результате чего на сетчатке образуются «морщины» и «складки». По мере развития болезни, мембрана становится жесткой и толстой. Такие изменения могут стать причиной фиброзных изменений и отека сетчатки, а также привести к ее разрыву. В результате этих процессов повреждаются фоторецепторы клеток сетчатки, что приводит к снижению светочувствительности и остроты зрения.

Почему образуется эпиретинальная мембрана

Исследования показывают, что в составе эпиретинальной пленки (мембраны) встречаются клетки пигментного эпителия сетчатой оболочки, стекловидного тела, фиброциты, макрофаги, коллагеновые клетки. Как правило, возникновение этого образования (мембраны) связано с наличием у человека какого-либо заболевания органа зрения (разрыв сетчатки, диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, отслоение стекловидного тела и прочее). Также способствовать развитию эпиретинального фиброза могут кровоизлияния и воспалительные процессы в глазу. Но чаще всего, данная патология возникает как бы «на ровном месте», без видимых на то причин. В этом случае эпиретинальную мембрану называют «идиопатической» (т.е. неизвестного происхождения) и связывают с возрастными изменениями в организме.

Симптомы эпиретинального фиброза

Из-за места расположения пленки (над макулой) больше всего при данной патологии страдает центральное зрение. Поэтому симптомами эпиретинального фиброза являются:

снижение остроты зрения;
затуманивание зрения;
искажение контуров предметов и изображения в целом (например, прямые линии кажутся волнообразными или изогнутыми);
двоение (сохраняется даже в случае, если закрыт второй глаз).

Диагностика заболевания

Определить наличие эпиретинальной мембраны может только врач-офтальмолог – при осмотре глазного дна (офтальмоскопии) будет заметно поблескивание пленки, если она присутствует. Но поскольку на ранних стадиях развития патологии ее трудно диагностировать, врач может прибегнуть к современным офтальмологическим методам обследования, в частности, к оптической когерентной томографии. Это поможет распознать структуру пленки, ее расположение и определить вызвало ли ее образование изменения сетчатки (разрыв, отек).

Среди других методов, которые помогут в установке диагноза – тест с сеткой Амслера. Если при взгляде на нее пациент заметит искривление линий, значит, диагноз подтверждается. Этот тест также является хорошим методом самоконтроля.

Лечение эпиретинального фиброза

Данная патология имеет только один метод лечения – оперативное вмешательство () с целью удаления эпиретинальной мембраны. После операции качество зрения восстанавливается не сразу, а постепенно, на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительной регенерацией сетчатки: для восстановления межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшения отека необходимо определенное время, в каждом случае оно индивидуально.

Действенное средство для восстановления зрения без операций и врачей, рекомендованное нашими читателями!

Далеко не каждый человек является обладателем стопроцентного зрения. Некоторые патологии имеются уже при появлении на свет. Однако огромное количество людей приобретают заболевания в процессе жизни. Осложнить ситуацию могут уже имеющиеся отклонения, которые развиваются из-за неправильного образа жизни. Чтобы вовремя предотвратить такие последствия, следует знать, что глаза, лечение народными средствами при первых признаках.

Причины возникновения и симптомы

Эта болезнь чаще всего докучает пожилым людям. Чем старше возраст пациента, тем выше риск появления фиброза. К другим причинам возникновения недуга относят:

диабет;
повреждение глаза;
неудачное оперативное вмешательство;
отслойка стекловидного тела;
воспаление сосудистой оболочки.

Появляются такие нарушения:

изображение воспринимается искаженно;
происходит раздвоение предметов;
практически невозможно прочитать надпись мелким шрифтом;
ощущение пелены перед глазами;
тяжело воспринимать световые лучи;
сложно разглядеть предметы при тусклом свете.

Болезнь может развиваться по-разному. Иногда наблюдается резкое ухудшение зрения, а в некоторых ситуациях изменения происходят постепенно. К группе риска относятся люди, злоупотребляющие алкогольными напитками и курением. Кроме того заболеванию подвержены те, кто значительную часть времени проводят перед экраном телевизора.

В период лечения этого недуга необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

При сильном отеке глаза, нужно свести к минимуму употребление соленой пищи. Таким образом, можно предотвратить возможное кровоизлияние. Желательно исключить из рациона различные соленья, маринады. Соленую сельдь перед употреблением предварительно вымочить в молоке;
Не разрешается выпивать жидкость в любом виде за 2 часа до сна. Особенно это касается напитков с содержанием алкоголя;
Чтобы выздоровление происходило быстрее, в организм должны поступать все необходимые витамины. Для устранения отечности рекомендуют употреблять мочегонные отвары. Но при этом не стоит забывать, что во время приема таких средств нужно дополнительно принимать калий;
Рекомендуется внимательно следить за уровнем артериального давления. Потому, что резкие скачки могут также провоцировать отеки.

Не менее эффективным является лечение с помощью лучей солнца. Так значительно улучшается кровообращение. Следует поэтапно привыкать к лучам, затем некоторое время побыть в темном помещении. Такая терапия подходит не для каждого глазного заболевания. Поэтому применять ее следует только после полного обследования у специалиста.

Гимнастика для глаз

Если выполнять комплексы из специальных упражнений на протяжении всей жизни, можно избежать проблем со зрением. Профилактическая гимнастика включает такие методы:

Рисовать взглядом любые буквы алфавита. Комплекс будет полностью освоен лишь тогда, когда удастся описать все существующие буквы русского алфавита;
Глаза закрыть, открыть рот. Затем синхронно открывать рот и глаза;
Моргать в течение нескольких секунд, а после сильно зажмурить глаза. Повторять поочередно;
Выполнять ежедневный массаж век, осторожными движениями по кругу;
Смещать взгляд в разные стороны, вверх-вниз-влево-вправо. Такое упражнение можно сделать в любое время, находясь на роботе или учебе;
Необходимо закрыть глаза, и немного сдавливать верхнее веко пальцами. Выполнять следует осторожно, чтобы не причинить боль;
Закрыть обеими руками глаза, затем развести в стороны пальцы, чтобы сквозь них можно было смотреть. После чего снова плотно сжать пальцы. Таким образом повторять поочередно;
Закрыть глаза, указательные пальцы на обеих руках поставить на внешние уголки. Затем осторожно оттянуть в стороны. Должно ощущаться напряжение в мышцах;
Склонить голову вниз таким образом, чтобы подбородок упирался в грудную клетку. Несколько секунд смотреть на пол, а затем осторожно откидывать голову назад, чтобы взгляд упирался в потолок.

Методику лечения с помощью гимнастики часто ставят под сомнение, однако именно таким способом можно расслабить глаза. Особенно это актуально для людей подверженных нервным срывам, депрессиям.

Питание

Выводы многих докторов сошлись к тому, что лечить фиброз можно с помощью правильного питания. Пища, поступающая в организм должна содержать все необходимые антиоксиданты. Ежедневный рацион включает употребление таких продуктов:

Обязательно применение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, которая является мощнейшим антиоксидантом. Не менее полезны витамины С и Е. Поэтому необходимо употреблять перец сладких сортов, капусту, шпинат, листья салата, шиповник. Также источником витамина Е могут послужить орехи;
Для защиты сетчатки глаза от воздействия свободных радикалов, следует употреблять продукты богатые лютеинами: лимоны, мандарины, апельсины и другие виды цитрусовых, помидоры, зеленый горошек;
Омега -3 (рыбий жир) не менее полезен для восстановления зрительных функций.

Исходя из этого, стоит заметить что питание — является основополагающим фактором, препятствующим образованию патологий сетчатки. К тому же правильная диета, поможет усилить воздействие травяных отваров.

Лечение с помощью трав

Взять в равном количестве толокнянку и траву фиалки. Затем добавить в этот сбор немного зверобоя, залить кипятком, настаивать 20-30 минут. Употреблять отвар необходимо 2-3 раза за день;
Сбор из аптечной ромашки, семян укропа, сушеных ягод смородины, календулы, брусничных листьев, корней одуванчика, залить кипятком и настаивать 1 -2 часа. Необходимо выпить отвар в течение дня;
Хвойный настой также благотворно влияет на восстановление зрения. Нужно собрать небольшое количество сосновых иголок. Они обязательно должны быть от молодого дерева. Затем их измельчить, залить водой и прокипятить в течение 20 минут. Настаивать не менее 12 часов. Затем разделить на несколько частей, употреблять несколько раз за день.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "фиброз стекловидного тела глаза" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: фиброз стекловидного тела глаза

2016-03-28 15:15:00

Спрашивает Наталья :

ЗДРАСТВУЙТЕ!МНЕ 33 ГОДА.В 2007 Г.Я РЕЗКО ПОТЕРЯЛА ЗРЕНИЕ НА ЛЕВЫЙ ГЛАЗ.ОБРАТИЛАСЬ В ИНСТИТУТ ФИЛАТОВО В ОДЕССЕ.ПОСЛЕ РЯДА ОБСЛЕДОВАНИЙ ПОСТАВИЛИ ДАГНОЗ: ИСХОД УВЕИТА,ФИБРОЗ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА,ЭПИРЕТИНАЛЬНЫЕ МЕМБРАНЫ, ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫЙ ТЯЖ,СТАРЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ С МАКУЛЯРНЫМ РАЗРЫВОМ.СДЕЛАЛИ ДВЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ПЕРВОЙ ЗАКАЧИВАЛИ СИЛИКОНОВОЕ МАСЛО.,А ПОСЛЕ ВТОРОЙ ГАЗОВАЯ ТАМПОНАДА.ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ КАК НЕ ВИДЕЛА ТАК И НЕ ВИЖУ ТОЛЬКО ВИД ЛИЦА МНЕ ИСПОРТИЛИ.ТАК КАК ЕСТЬ ДЕФЕКТЫ.СОВСЕМ НЕДАВНО КОГДА СМОТРЮ НА СОЛНЦЕ БОЛЬНО ПОДНИМАТЬ ГЛАЗА И ПРОИСХОДИТ ЩУРЕНИЕ ГЛАЗ.НО ЭТО НЕ ВСЕГДА.КОГДА СВЕТ БОЛЕЕ ТУСКЛЕЕ МНЕ ЛЕГЧЕ.МЕНЯ ТРЕВОЖИТ ТО,ЧТО И НАЧИНАЕТ ТЯНУТЬ ЗДОРОВЫЙ ГЛАЗ,А ОН У МЕНЯ ЕДИНСТВЕННЫЙ И ВИДИТ 100%.МОЖНО ЛИ ПРИНЯТЬ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ОПЕРАЦИОННЫМ ПУТЕМ.?МНЕ СКАЗАЛИ ЧТО ПРИДЕТСЯ УДАЛЯТЬ БОЛЬНОЙ ГЛАЗ И СТАВИТЬ ИСКУССТВЕННЫЙ,НЕ ПОВЛИЯЕ ЛИ ЭТО НА ЗДОРОВЫЙ ГЛАЗ?НЕ БУДЕТ ЛИ ЕЩЕ БОЛЕЕ ДЕФЕКТА?МОЖЕТ ЕСТЬ ЛЕЧЕНИЕ ПОКА ТАК НЕ ОПЕРАЦИОННО?ПОДСКАЖИТЕ ПЛЖАЛУЙСТА!У МЕНЯ ДВОЕ МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ Я ХОЧУ ВИДЕТЬ КАК ОНИ РАСТУТ!БУДУ ОЧЕНЬ БЛАГОДАРНА ЕСЛИ ОТВЕТИТЕ КАК МОЖНО РАНЬШЕ.ПРИНИМАЮ СЕЙЧАС ОПТИКС ФОРЬЕ,ДЕКСАМЕТАЗОН КАПЛИ,И ОБЕЗБАЛИВПЮЩИЕ ТАБЛЕТКИ.

Отвечает Молебная Оксана Васильевна :

К сожалению, при длительно текущем воспалительном процессе, приведшем к тяжелым осложнениям на одном глазу, может развиваться т.н. симпатическое воспаление и на втором глазу, которое вызывает не менее тяжелые последствия. В таким случаях идут на удаление симпатизирующего - больного глаза. Но какова причина увеита в левом глазу? Прошли ли Вы обследование на ВИЧ, цитомегаловирус и вирус герпеса?

2012-11-01 15:50:02

Спрашивает Антонина :

Здравствуйте. Мне 75 лет. Сахарный диабет 20 лет, сейчас инсулиновый.Прошла обследование у офтальмолога:правый глаз- хрусталик помутнен, фиброз стекловидного тела, сетчатка прилежит.Катаракта.
Ретинопатия.Зрение 0,06 правый и левый 0,10.каков процент зрения после замены стекловидного тела и хрусталика? И на сколько опасна замена стекловидного тела? Если операция не приведет к улучшению зрения, можно ли хотя бы приостановить его потерю и чем? Заранее огромное спасибо за ответ.

Отвечает Прохвачова Елена Станиславовна :

Уважаемая Антонина. операция по замене стекловидного тела сама по себе сложна и рискована, прогнозировать остроту зрения после оперативного лечения в Вашем случае тяжело. Однако,если эту операцию не выполнить, то произойдет тракционная отслойка сетчатки из-за фиброзных тяжей в стекловидном теле, в этом случае прогноз по зрению сомнителен даже после операции.

2011-06-17 22:02:09

Спрашивает юля :

Здраствуйте,я 1.5 года назад родила ребенка с увеитом отслойки сетчатки фиброзом стекловидного тела вообщем один глаз не видет,оследовалась после рождения на цитомегаловирус анализ был отрицателен,но перед беременностью у меня на половых органах я заметила пузырьки ввиде герписа но врачи не обратили на это внимание и не чего не сказали,скажите пожалуйста есть ли у меня шанс родить второго ребенка и что для этого нужно сделать?спасибо

Отвечает Серпенинова Ирина Викторовна :

Добрый день.Обязательно пройдите медико-генетическое консультирование.Сдайте анализ крови на Ig M,Ig G и авидность Ig G к СМV, Herpes vir, токсоплазмозу,краснухе.Методом ПЦР обследуйтесь на хламидиоз,микоплазмоз,уреаплазмоз.

2010-05-08 12:33:14

Спрашивает татьяна :

Добрый день. У меня фиброз стекловидного тела с детства, естественно, на левый глаз не вижу. Бельмо роговици, есть ли перспективы с косметической точки зрения (понятно, что прозрения не произойдет)? Я молодая девушка, поетому для меня это очень важно. Очень надеюсь на ответ

Отвечает Аверьянова Оксана Сергеевна :

Пересадка роговицы возможна, но прогноз прозрачного приживления (косметического результата) зависит от исходного состояния глаза, очень важными моментами которого являются внутриглазное давление и наличие выскуляризации (новообразованных сосудов) в роговице). Поэтому для оценки прогнозов перевадки необходима очная консультация в отделении, занимающемся пересадкой роговицы.

2009-09-08 19:25:59

Спрашивает Лиза :

Добрый день. Мой брат месяц назад получил проникающую травму левого глаза(отвертка снизу вошла на 2,5 см.). Была проведена операция, глаз остался целый,но ничего не видит, светоощущение сохранено частично с неправильной проэкцией, поле зрения отсутствует. Поставлен диагноз: фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки. Ему предлагают сделать операцию, но говорят что после нее зрение всеравно не восстановится. Хочу узнать более подробно о такой операции и есть ли смысл ее делать? Какая есть угроза глазу если не сделать операцию? Есть ли угроза для здорового глаза при таком диагнозе?