Хронический правосторонний гайморит история болезни. История болезни - Оториноларингология (острый двусторонний гайморит)
Паспортная часть:
Пол: женский
Возраст: 29 лет
Место проживания: республика Калмыкия
Профессия: сотрудник банка
Дата обращения в клинику: 9.09.2011
Жалобы больной на момент поступления:
На затруднение носового дыхания, заложенность носа, периодически слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.
Жалобы больной на момент курации:
Никаких жалоб не предъявляет.
Anamnes morbi :
Считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке был виден уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.
Anamnes vitae :
Родилась вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ
Наследственность : не отягощена
Аллергический анамнез: аллергическая реакция в виде отека рук и лица на молочные продукты, пыльцу, траву.
Вредные привычки и профессиональные вредности : отрицает.
Сопутствующие заболевания : в анамнезе хронический пиелонефрит, в течение многих лет обострения нет.
Туберкулез, гепатиты, ВИЧ: отрицает.
Status presens :
Общее состояние удовлетворительное, стабильное, кожные покровы чистые, физиологический окраски. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 72 удара в минуту. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки: коническая. Ритм дыхания: правильный. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Органы кровообращения:
Пульс ритмичный. Частота 72 в мин.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, отвращения к пищи нет. Регулярный стул. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.
Органы мочеотделения:
Боли при мочеиспускании нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное. Головной боли нет. Хорошая работоспособность. Сон не нарушен. Интеллект соответствует уровню своего развития. Память не снижена.
Эндокринная система:
Тремор век, языка, пальцев рук – нет. Щитовидная железа не увеличена.
ЛОР-статус:
НОС: Наружный нос не деформирован. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией. Перегородка носа существенно не искривлена. Слизистая оболочка бледная, при анемизации сокращается удовлетворительно. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации сокращаются.
ГЛОТКА: Миндалины выступают за небные дужки, лакуны без казеозного содержимого. Задняя стенка глотки чистая. Язык розовый, сосочки хорошо выражены, без налета.НОСОГЛОТКА: Купол и свод свободны. Слизистая влажная, бледная, патологического отделяемого нет. Задние концы нижних носовых раковин не увеличены.
ГОРТАНЬ: Голос звучный. Вход свободный, надгортанник не изменен, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Грушевидные синусы и валекулы свободны. Слизистая гортани влажная, розовая. Дыхательная щель широкая.
УШИ: AD=AS В слуховом проходе отделяемого нет. Кожа слухового прохода не изменена. Барабанные перепонки светло-серые, подвижны, слегка втянуты. Опознавательные контуры четко контурируются.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА: Исследование вестибулярного аппарата:
AD AS Спонтанная субъективная и объективная
4м Шепотная речь 4м вестибулярная симптоматика отсутствует.
Разговорная речь
Громкая речь Головокружения, тошноты, рвоты нет.
Равновесие не нарушено.
О.Вебера
+ О.Рине + Спонтанный нистагм отсутствует.
Пальце-носовая проба в норме. В позе
Ромберга устойчива.
+ О.Федеричи +
+ О.Желе +
В.К. В.К. Адиадохокинез отсутствует.
29 17 С 512 32 17 Прессорная проба отрицательная.
Вестибулометрия:
1. Головокружение отсутствует.
2. Спонтанный нистагм отсутствует.
3. Спонтанное отклонение рук отсутствует.
4. Пальценосовая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.
5. Пальце-пальцевая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.
6. Устойчива в позе Ромберга.
7. Проба на адиодохокинез отрицательная.
8. Походка прямая, без патологических изменений.
9. Фланговая походка без патологических изменений.
10. Прессорная проба отрицательная.
Заключение: патологические изменения не выявлены.
Данные компьютерной томографии, рентгенографии околоносовых пазух от 09.09.11:
Утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.
Диагноз: Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит, двусторонний этмоидит.
Обоснование диагноза:
1. Жалобы: затруднение носового дыхания через обе половины носа, ощущение заложенности носа, периодические слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.
2. Анамнез: считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке была видна жидкость в верхнечелюстной пазухе. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.
3. Клинические данные: носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией.
4. КТ от 09.09.2011: утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.
Дифференциальный диагноз:
Проводится с синуситами других локализаций (в дифференциальном диагнозе ведущую роль играют методы лучевой диагностики – КТ и рентгенография черепа, которые и подтверждают наличие патологических изменений в соответствующих пазухах), а также с острым верхнечелюстным синуситом (в данном случае помимо методов лучевой диагностики имеет анамнез пациентки, в котором указывается давность процесса и его характер течения – рецидивирующий процесс) и одонтогенным гайморитом (данные анамнеза – отсутствие взаимосвязи со стоматологическим вмешательством)
План обследования и лечения:
1. Хирургическое: Эндоскопическая операция на обеих верхнечелюстных пазухах под местной анестезией.
Операция проводится с помощью специальной аппаратуры– эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.
Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью можно врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, за счет расширения собственного соустья верхнечелюстной пазухи, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.
2. Местно – туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки, промывание верхнечелюстных пазух раствором хлоргексидина.
3. Симптоматическая терапия.
Рецепты:
1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml
D.t.d.N. 6 in ampulis.
S. По 5 – 10 мл в вену.
2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml
Диагноз: острый двусторонний гайморит.
Жалобы больного.
Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..
- Анамнез заболевания.
Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения
соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена
в лор отделение ОКБ.
5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.
- Аллергологический анамнез.
Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.
- Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Алкоголь употребляет умеренно.
- Объективное исследование.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение
лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.
Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.
Конституция — астеническая.
Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые
розовые влажные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации
безболезненны.
Сердечно — сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости:
— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины
— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии
— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,
ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка
артерии эластична. АД
— 110/70 мм рт ст.
Органы дыхания.
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань —
формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и
одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации
сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках
грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.
Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое
небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,
не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не
видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц
передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых
мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной
дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При
аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без
патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
- Исследование ЛОР органов.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух
у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии.
Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное
отделяемое, обоняние не нарушено.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не
изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые
раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо
дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не
увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не
гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.
Правое ухо.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Слуховой паспорт.
Правое ухо
Левое ухо
AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м
W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м
Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.
Вестибулярный паспорт.
AD — — — — 20 60ml
St M Nуs Nуp Nуr Nуcal
AS — — — — 20 60ml
Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.
- Дополнительные методы исследования.
а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
Острый двухсторонний гайморит.
- Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
- Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.
3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
- План лечения.
Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.
- общий режим
- стол №15
- сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
- гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
- сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
- физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Владивостокский государственный медицинский университет
кафедра отоларингологии
Зав. Кафедрой : Обыденников Г. Т.
Преподаватель : Таранова С. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз : Острый, гнойный двухсторонний гайморит
Выполнила :
студентка 403 группы
Пожарская И. Н.
Владивосток 2006
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Возраст : 14 лет
Образование: учащаяся школы №23 г.Владивостока
Домашний адрес: г. Владивосток, ул. Светланская, д.165, кв.16
Дата поступления: 28.10.2006.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи, в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на cлизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головную боль, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С.
ANAMNESIS MORBI
Больная часто болеет простудными заболеваниями с периодичностью около трех раз в год. Отмечает жалобы на выделения из носа слизисто-гнойного характера. В данной ситуации на фоне частых переохлаждений, ослабления иммунитета развился острый, гнойный гайморит. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Cамочувствие ухудшалось: боли в области верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратились в ДГКБ и на высоте болей 28 ноября больная была осмотрена оториноларингологом, был поставлен диагноз: "Острый, гнойный двухсторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением.
ANAMNESIS VITAE
Краткие биографические данные. Родилась в г.Владивостоке, Приморского края 28 августа 1994 года. Первым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью до 10 месяцев. Развивалась нормально. В психическом и физическом развитие от сверстников не отстает. Учится в 6 классе. Успеваемость в школе хорошая. Посещает курсы английского языка.
Эпидемиологический анамнез: не отягощён
Аллергологический анамнез: не отягощён
Семейный анамнез и наследственность: не отягощены
Вредные привычки: Нет
Метеочувствительность и сезонность: частые простудные заболевания в осенне-зимний период
РАСПРОС ПО СИСТЕМАМ:
Общее состояние: Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, головные области в височной области. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажды нет, сухости и зуда кожных покровов нет. Фурункулёз, сыпи отсутствуют. Повышение температуры до 37,5.
Дрожания конечностей, судорог, нарушения походки не наблюдается. Кожная чувствительность не нарушена.
Система органов дыхания:
Сердечно-сосудистая система: Болей в области сердца, сердцебиения, ощущений перебоев в области сердца нет. Ощущения пульсации не отмечается. Отёков нет. Чувство тяжести в левом подреберье отрицает. Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе) отсутствует.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Запаха изо рта нет, диспептических явлений не наблюдается.Боли и жжение в языке отрицает. Сухости во рту нет. Слюнотечение не отмечается. Аппетит хороший; извращения аппетита нет.Отвращение к пище отсутствует, боязнь приёма пищи не наблюдается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот округлой конфигурации, симметричный участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не выражена. Грыж и расхождения прямых мышц нет.
Болей в животе нет. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствуют.
Система мочевыделеония. Жалоб нет.Боли в поясничной области отсутствуют. Отёков нет. Мочеиспускание свободное. Наблюдается преобладание дневного диуреза. Цвет мочи – соломенно-жёлтый. Моча без примесей. Непроизвольное мочеиспускание отсутствует. Поясичная область не изменена. Почки лежа и стоя не пальпируются.Мочевой пузырь не пальпируется.
Опорно-двигательная система. Жалоб нет. Боли в костях, мышцах, суставах отрицает. Припухлости и деформации суставов не имеется. Покраснения кожи в области суставов, повышения местной температуры не отмечается. Наблюдается искривление позвоночника (скалиоз) . Ограничений движения в суставах нет. Боли и затруднения при движении в позвоночнике отсутствуют. При пальпации суставы безболезненны.
Эндокринная система. Жалоб нет. Нарушений роста и телосложения нет. Нарушения веса (ожирения или истощения) не наблюдается. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не отмечается. Нарушений волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос) нет.
Органы чувств. Изменений слуха, осязания и вкуса нет. Обоняние нарушено. Со стороны зрительного анализатора наблюдается двухсторонняя миопия.
STATUS PREASENT
Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостеник. Рост – 162 см, вес – 46 кг.
Питание больной удовлетворительное. Жировая прослойка слабо выражена.
Депигментация отсутствует, тургор кожи сохранён. Влажность нормальная. Сухости кожи, шелушения, сыпи нет.
Группы лимфатических узлов – затылочные, локтевые, паховые, подколенные – при пальпации безболезненны, подвижны, по консистенции – плотно-эластичные, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой.
Степень развития мышечной системы – нормальная, дрожания или тремора отдельных мышц нет. Спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы отсутствуют.
Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не деформированы.
Суставы: конфигурация нормальная, припухлости нет. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава не выявлены. Объём активных и пассивных движений свободный. Болезненности при ощупывании и при движениях нет. Хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы отсутствуют.
Специальный осмотр.
Голова овальной формы, нормальной величины. Строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Волосы. Тип оволосения – женский. Выпадения волос не наблюдается.
Глаза. Ширина глазной щели, состояние коньюктивы, реакция зрачков на свет – в норме.
Нос по форме недеформированный, отмечается двухсторонняя припухлость.
Губы. Окраска соответствует норме, трещин в углах рта нет.
Шея правильной формы, без видимой пульсации сонных артерий, симметрична.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Исследование грудной клетки. Статический осмотр : грудная клетка нормостенической формы, симметрична, патологическое искривление позвоночника, лопатки слегка отстают от грудной клетки.
Динамический осмотр: отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания нет. Дыхание брюшного типа, обычной глубины, ритмичное, ЧД = 17
Пальпация . Грудная клетка безболезненна, эластична, межрёберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание на симметричных половинах грудной клетки ощущается с одинаковой силой.
Сравнительная и топографическая перкуссия лёгких в пределах физиологической нормы.
Аускультация лёгких. На передней поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, в межлопаточной области на уровне 3-4 грудного позвонка – бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы кровообращения.
Осмотр области сердца: Жалоб нет. Сердечный горб, сердечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует, симптом «кошачьего мурлыканья» в местах проекции клапанов сердца на грудную клетку не определяется.
Перкуссия. Границы сердца в пределах нормы.
Аускультация. Выслушивается 2тона и 2паузы. Тоны ясные, ритмичные. Сердечных шумов не выслушивается.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта . Слизистая оболочка ротовой полости розовая, в меру влажная. Кариозных зубов – 1 (семёрка). Дёсны без патологии. Язык, без налёта, влажный, трещин и язв нет, отёчности нет. Миндалины не увеличены.
Осмотр живота. Конфигурация: уплощённый. Вздутия нет. Живот в акте дыхания не учавствует. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Расширенных подкожных вен нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско . Живот мягкий, безболезненный. Симптом “мышечной защиты” отсутствует. Симптома раздражения брюшины (симптома Щёткина- Блюмберга) нет. Состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белая линия, паховые кольца) в норме. Симптом флюктуации отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко в пределах физеологической нормы.
Перкуссия живота характеризуется определением наличия жидкости и газа в брюшной полости. Тимпанит не выражен, следовательно, скопления газа нет. Асцита нет. Симптом Менделя не выявлен.
Аускультация живота. Шума трения брюшины нет. Перистальтика кишечника в норме.
Исследование печени. Выбухания, расширения кожных вен, сосудистых звёздочек не отмечается.
Перкуссия печени . Перкуторно: границы печени в норме.
Пальпация печени. Край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивающийся и нечувствительный. Размеры печени по Курлову: первый размер – 10см; второй размер – 9,5; третий размер – 8см.
Исследование желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря в правом подреберье выпячивания нет. При поверхностной пальпации в этой области болезненности нет.
Исследование селезёнки. При осмотре подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не отмечается.
Перкуссия селезёнки. Длинник по ходу 10 ребра - 6 см. Поперечник (перпендикулярно длиннику) – 4 см. Показания соответствуют норме.
Пальпация селезёнки. Не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Перкуссия пджелудочной железы. Определяются: головка – середина правой рёберной дуги и пупок; тело – мечевидный отросток и пупок; хвост – середина левой рёберной дуги и пупок.
Пальпация поджелудочной железы. Не пальпируется.
Органы мочевыделения. Смещения почек нет. Поясничная область при поколачивании справа и слева (симптом Пастернацкого) безболезнена. При пальпации мочевой пузырь безболезненый.
Исследование нервно-психической сферы. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон нормальный. Речь нормальная. Координация движений не нарушена. Походка свободная. Судорог, параличей нет. Рефлексы – реакция зрачкв на свет, глоточные, корнеальные, – в норме. Ригидности затылочных мышц не отмечается.
Эндокринная система. Щитовидная железа по величине и консистенции нормальная. Гипертиреоза нет. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. Пигментации кожных покровов нет.
Предварительный диагноз:
План обследования:
Общий анализ крови.
Рентгеноскопия.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,18х10^12/л Hb- 126 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 9,8х10^9/л
эозинофилы-1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 72% Лимфоцитов- 24% Моноцитов- 2% CОЭ- 27 мм/ч
Рентгеноскопически: В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
Окончательный диагноз: Острый, гнойный двухсторонний гайморит.
Обоснование диагноза :
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головные боли, слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, длительное переохлаждение; анамнез жизни – болеет часто простудными заболеваниями; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки обоих носовых ходов, увеличения раковин, скопления слизисто-гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе горизонтального уровня жидкости,
можно поставить диагноз - Острый, гнойный двухсторонний гайморит.
Дифферинцальный диагноз .
Следует дифференцировать с фронтитом, этмоидитом, ринитом.
План лечения.
Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения. Цефотаксим. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. # Сульфопиридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки.
Диагностическо-лечебные пункции гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
Витаминотерапия.
Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний.
Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно,
при исключении переохлаждения.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ПГУ им. Т.Г. Шевченко
Медицинский факультет
Кафедра «Хирургии с циклом онкологии»
Зав. кафедрой
История болезни
Начало курации: 14.10.15.
Конец курации: 17.10.15.
Дата сдачи истории болезни:24.10.15.
1 Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Год рождения (возраст):
3. Пол: мужской.
4.Место учебы:
5. Место постоянного жительства:
7. Дата и время поступления в стационар:
8. Кем направлен: нач. мед. сл.
9. Диагноз направившего учреждения: Острое респираторное заболевание.
10.Клинический диагноз: Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения.
II. Жалобы
Жалобы на момент курации:
На заложенность носа.
Общую слабость.
Повышение температуры тела (38 0 С)
Обильное слизисто-гнойное отделяемое.
На головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед.
Полное отсутствие обоняния (аносмию).
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Со слов больного, заболевание началось остро, 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки. Поспособствовало этому переохлаждение. Самостоятельного лечения не принимал, обратился в нач.мед. службу к терапевту. Был направлен на госпитализацию в лор отделение ГУ. РКБ. для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.
IV. История жизни (Аnamnesis vitae)
Родился в 1996год, в срок. Находился на естественном вскармливании, рахитом не болел. С 7 лет ходил в школу, учился хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.
Семейный анамнез. Проживает в Тирасполе в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное. Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.
Перенесённые заболевания. Со слов больного, в детстве перенес краснуху, ветряную оспу. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Наличие операций отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. не отметаются.
Страховой анамнез.
V . Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: астеническое. Рост 190см, вес 70 кг.
Температура тела: 38,5С
Кожный покров: бледно - розового цвета; шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда, нет.
Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.
Оволосение: тип оволосения соответствует полу.
Ногти: форма правильная - овальная, ровная поверхность, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная.
Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нас затруднено. Наблюдается слизисто-гнойное отделяемое из носовой полости.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки астеническая.
Дыхание: тип дыхания - грудной. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 18в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких спереди на 5 см выше края ключицы.
Высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кринига: справа - 6см, слева - 7см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Активная подвижность нижних краев легких (см):
|
Топографические |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Аускультация легких.
При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне 7 шейного позвонка сзади, в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков. Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы :
На боли в области сердца больной жалоб не предъявлял.
Удушья нет.. Жалоб на появление отеков нет.
Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 65уд/мин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы:
Боли в животе отсутствуют.
Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.
Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы:
Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия: Границы печени по Курлову
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.
Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.
Пальпация: Селезенка не пальпируется.
Аускультация: Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.
Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
V 1 . Лор-статус
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.
Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. Дыхание затруднено, отмечается обильное слизисто-гнойное отделяемое.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидныххрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.
Подсвязочное пространство свободно.
Правое ухо.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Вестибулярные функции не нарушены.
V 11. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (заложенность носа, общая слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, повышение температуры тела до 38 0 С, головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния) можно сделать заключение об остром двустороннем гайморите.
V 111 . Дополнительные методы исследования
Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенноезатемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
Передняя риноскопия гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.
1 X . Клинический диагноз.
Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения
На основании:
- жалоб (на заложенность носа, общую слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, на головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния).
-данных анамнеза (заболевание началось остро, из-за переохлаждения 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки).
-рентгенографии придаточных пазух носа (интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами).
- данных лабораторных исследований:
-данных передней риноскопии : гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.
X Лечение.
1) общий режим -2
2) диета №15
4) Симптоматическое лечение:
5) Хирургическое лечение - пункция гайморовых пазух .
Показания к пункции: с диагностической и лечебной целью. Согласие получано. Противопоказаний нет. К операции подготовлен.
Техника проведения. Пункцию выполняют под местной анестезией, для которой применяют 10% раствор лидокаина. Пациент сидит напротив врача на стуле. Пункцию выполняют специальной иглой (игла Куликовского). Она имеет загиб на кончике, поэтому её можно подвести под нижнюю носовую раковину, а сквозь её широкий просвет в верхнечелюстную пазуху можно провести проводник.
Пункция верхнечелюстной пазухи выполняется в области нижнего носового хода, для чего от переднего конца нижней носовой раковины отступают около 2 см. Здесь кость имеет наименьшую толщину.
Чтобы игла преодолела костную стенку, её вводят не прямо, а лёгкими вращательными движениями. Направление иглы - к наружному углу глаза на стороне прокола.
Ощущение провала указывает на проникновение иглы в верхнечелюстную пазуху. Когда игла попала в пазуху, к ней можно присоединить шприц и потянуть за его поршень. Попадание в шприц воздуха или патологического отделяемого указывает на правильное введение иглы. Проводят промывание пазухи, для чего используют смесь дексаметазона и диоксидина . Вливание смеси в пазуху происходит через шприц, а выливание его наружу - через соустье (отверстие, которым верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа). Промывание способствует выведению наружу всего патологического отделяемого, которое скопилось в гайморовой пазухе. Голову пациента при промывании пазухи следует немного наклонить вперёд, чтобы содержимое пазухи вытекало через нос, а не попадало в носоглотку.
Пункторована гайморова полость слева, VD/VS=9 см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения. Пункторована гайморова полость справа, VD/VS=8см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения.
В полость введена смесь дексаметазона и диоксидина.Установлены тефлоновые дренажи.
6)физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
Дневники
1 день. 14.10.15.
Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 10см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделания. Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.
2 день. 15.10.15.
Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 12см. 3
В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.
Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.
3 день. 17.10.15.
Состояние больного улучшилось, температура тела 36,8 0 С, АД 120/80,
Ps 70 уд/мин. Стул и диурез в пределах нормы, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений. Отеков нет. Объем вливаемой жидкости VD/VS= 15 см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.
Э пикриз
Больной поступил 13.10.15. в 14 40 с диагнозом - хронический двусторонний гайморит в стадии обострения. Назначено и проведено лечение:
1) общий режим -2
2) диета №15
3) Этиотропное лечение- антибиотики (цефазолин в\м)
4) Симптоматическое лечение:
Ненаркотический анальгетик (анальгин 2мл. в\м)
Десенсебилизирующие (димедрол в\м, лоратадин по 1 таб. 3 раза в день)
Муколитики (амброксол 1 таб. 3 р\д)
Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
Раздражающие средства (синупрет по 2 драже\сут.)
5) Хирургическое лечение - пункция гайморовых пазух .
Общее состояние больного улучшилось. Температура тела N. Покровы обычной окраски. Лимфоузлы не пальпируются. Пульс ритмичный 76/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80. В легких и сердце без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
ЛОР-статус. Наружный нос обычной формы. Слизистая оболочка носа гиперемированная, в носовых ходах слизисто-гнойные выделения. Носовое дыхание затруднено. При пункции в промывных водах VD/VS=8см 3 , видны слизисто-гнойные выделения. Была введена АС смесь (диоксидин + дексаметазон).
Были проведены следующие методы исследования:
Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
Передняя риноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.
хронический гайморит лечение заболевание
Выписан 19.10.15. в удовлетворительном состоянии, прогноз для жизни благоприятный.
Витаминотерапия (компливит по 1 таб. 2р\д, вит.С 500мг 2р.\сут.)
Общеукрепляющие (эхинасаль по 1 ст.л. 3-4 раза.\день).
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Лор-статус пациента: нос, ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка, гортань, уши. Клинический диагноз "хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения" на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных передней риноскопии, его лечение.
история болезни , добавлен 11.03.2009
Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом "Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения". План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.
история болезни , добавлен 12.03.2015
Протекание хронического гастродуоденита на стадии обострения. Сопутствующий диагноз больного - дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез перенесённых заболеваний, эпидемиологический и семейный анамнез. Диагноз на основании обследования. Назначение лечения.
история болезни , добавлен 13.01.2011
Анамнез развития заболевания. Оценка результатов анализов, эндоскопии, цитологического и эндоскопического исследования. Окончательный диагноз - хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения и его обоснование. Построение схемы лечения.
история болезни , добавлен 10.04.2014
Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.
курсовая работа , добавлен 22.08.2012
Жалобы больной на длительные ноющие боли, усиливающиеся при переходе из холодного помещения в теплое и иррадирующие в ухо. Особенности диагностики хронического фиброзного пульпита в стадии обострения. Основные причины воспалительного процесса в пульпе.
история болезни , добавлен 23.11.2013
Установление диагноза на основе жалоб пациента, анамнезтических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хроническго холецистита в фазе обострения и сопутствующих заболеваний прогноз.
история болезни , добавлен 29.12.2011
Анамнез заболевания и жизни больного. Обследование ЛОР-органов: носа и околоносовых пазух, носоглотки, полости рта и ротоглотки, гортаноглотки, гортани. Слуховой паспорт. Исследование вестибулярного аппарата. Диагноз: искривление перегородки носа.
история болезни , добавлен 27.02.2012
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Клинико-генеалогическое исследование и анализ родословной больного. Обоснование диагноза: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В, язва 12-перстной кишки в стадии обострения.
история болезни , добавлен 20.03.2012
Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. Методика терапевтических мероприятий.
