ГЛАВА 6 ШЕЯ, CERVIX (COLLUM)

ГЛАВА 6 ШЕЯ, CERVIX (COLLUM)

Границы. От головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру.

От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, латеральную и заднюю. Границы областей проводят по внешним ориентирам : нижнему краю нижней челюсти, по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднему краю трапециевидной мышцы, яремной вырезке грудины и ключице (см. рис. 6.1).

Передняя область ограничена сверху нижним краем нижней челюсти и подбородком, снизу - яремной вырезкой грудины, по бокам - медиальными (передними) краями m. sternocleidomastoideus. В пределах передней области с помощью пальпируемой подъязычной кости выделяют надподъязычную часть, pars suprahyoidea, и подподъязычную часть, pars infrahyoidea. В каждой из них, в свою очередь, выделяют несколько треугольников шеи, которые строят с помощью проекций еще двух мышц: двубрюшной и лопаточноподъязычной.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы проецируется от середины нижнего края подбородка до боковой поверхности подъязычной кости; заднее - от подъязычной кости до сосцевидного отростка височной кости. Проекция m. digastricus дает возможность выделить в надподъязычной части шеи два треугольника: поднижнечелюстной (парный) и подподбородочный (непарный).

Границами поднижнечелюстного треугольника являются сверху - нижний край нижней челюсти (основание треугольника), спереди - переднее брюшко m. digastricus, сзади - заднее брюшко.

Рис. 6.1. Области и треугольники шеи:

I a - надподъязычная часть передней области; поднижнечелюстной треугольник;

I b - надподъязычная часть передней области; подподбородочный треугольник;

II a - подподъязычная часть передней области; сонный треугольник; II b - подподъязычная часть передней области; лопаточно-трахеальный треугольник;

III - грудино-ключично-сосцевидная область; IV a - латеральная область; лопаточно-трапециевидный треугольник; IV b - латеральная область; лопаточно-ключичный треугольник; 1 - нижний край нижней челюсти; 2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - подъязычная кость; 5 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 - трапециевидная мышца; 8 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 9 - ключица

Подподбородочный треугольник располагается между левым и правым передними брюшками m. digastricus и подъязычной костью (основание треугольника).

Проекция лопаточно-подъязычной мышцы , m. omohyoideus: от точки на боковой поверхности подъязычной кости линия проводится до границы между нижней и средней третью грудино-ключичнососцевидной мышцы, а затем до акромиального отростка лопатки. Проекционная линия при этом образует тупой угол, открытый кзади и кверху.

С помощью проекции этой мышцы в подподъязычной части передней области шеи можно выделить сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Границы сонного треугольника : вверху - заднее брюшко m. digastricus, спереди - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади - передний край m. sternocleidomastoideus. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху верхним брюшком m. omohyoideus, медиально - передней срединной линией шеи, латерально - передним краем m. sternocleidomastoideus в его нижней трети.

Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее медиальным (передним) и латеральным (задним) краями.

Латеральная область ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади - передним краем трапециевидной мышцы, снизу - ключицей.

Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничивает m. omohyoideus, спереди сзади

В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей является ключица, передней - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus.

Задняя область шеи располагается позади передних краев трапециевидной мышцы.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Фасции шеи окружают анатомические образования, находящиеся в разных областях и треугольниках шеи, поэтому их топография рассматривается до изучения топографии отдельных областей. То же относится и к клетчаточным пространствам, располагающимся между листками фасций.

По официальной анатомической номенклатуре на шее выделяют три пластинки шейной фасции и сонное влагалище (vagina carotica). В топографической анатомии принято рассматривать топографию фасций шеи исходя из классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко. По этой классификации различают 5 фасций (см. таблицу и рис. 6.2).

Фасции шеи

В.Н. Шевкуненко		Lamina superficialis fasciae colli propriae	Lamina profunda fasciae colli propriae	a) lamina parietalis; b) lamina visceralis (4-я фасция)	prevertebralis (5-я фасция)
		Lamina superficialis fasciae cervicalis	Lamina pretrachealis fasciae cervicalis		Lamina prevertebralis fasciae cervicalis

Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma. Официальная анатомическая номенклатура (PNA, RNA-99) эту фасцию шейной не считает, так как через области шеи она проходит «транзитом», из областей головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при хирургических вмешательствах в областях шеи она видна невооруженным глазом, ее приходится рассекать, раздвигать, поэтому ее выделение в качестве самостоятельного листка вполне оправданно.

Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому ее можно встретить в любой области и треугольнике шеи (рис. 6.2).

Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция, так же как и первая, окутывает шею со всех сторон и соответственно встречается во всех областях и треугольниках . Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц (см. рис. 6.3).

От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней областей шеи.

Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фасция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно является

Рис. 6.2. Фасции шеи на горизонтальном срезе:

1 - fascia superficialis (желтый цвет); II - lamina superficialis fasciae colli propriae (красный); III - lamina profunda fasciae colli propriae (зеленый); IV - lamina visceralis fasciae endocervicalis (синий пунктир), lamina parietalis fasciae endocervicalis (vagina carotica (синий); V - fascia prevertebralis (коричневый); 1 - m. trapezius;

2 - глубокие мышцы шеи; 3 - oesophagus; 4 - mm. scaleni; 5 - a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 - m. omohyoideus; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - platysma; 9 - trachea; 10 - spatium previscerale; 11 - gl. thyroidea

клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника (см. ниже).

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я фасция также расщепляется: ее передний листок прикрепляется к наружной, а задний - к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости,

Рис. 6.3. Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко):

I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus;

II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)

а внизу - к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц (из-за этой формы французский анатом Рише называл эту фасцию парусом). 3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща,

а прикрепляются к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3-я фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей II рёбер. Наружные границы 3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхностью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство , spatium suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2-3 мм. Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до подъязычной кости. Через нее осуществляют доступ к органам шеи.

Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи непосредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутришейной (4-й) фасции шеи.

Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной , которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади - с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica. Анатомическая номенклатура выделяет только vagina carotica, хотя висцеральная фасция органов определяется невооруженным глазом.

Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции располагаются предвисцеральное и ретровисцеральное клетчаточные пространства.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis (5-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III-IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к рёбрам.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплете-

ний спинно-мозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища.

Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи , кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

Клетчаточные пространства шеи

Между фасциями шеи располагаются важные в практическом отношении клетчаточные пространства.

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

Надгрудинное межфасциальное пространство, spatium suprasternale interfasciale, располагается между двумя листками 2-й фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхности рукоятки грудины. Клетчатка этого небольшого узкого пространства иногда нагнаивается после доступов к средостению через грудину (стернотомия).

Надгрудинное пространство, spatium suprasternale, располагается между 2-й и 3-й фасциями шеи над верхним краем грудины и частично позади нее. Его высота - 2-3 см; выше обе фасции, как уже отмечалось, срастаются. Латерально надгрудинное пространство ограничено сращением 3-й фасции со 2-й позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы у ее наружного края. Здесь выделяют так называемые слепые мешки Грубера. В надгрудинном пространстве находится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающая в наружные яремные вены (рис. 6.4).

Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство расположено между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпереди от органов шеи. Вверху оно распространяется до подъязычной

Рис. 6.4. Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-я); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-я); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 - париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 - висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; 20 - fascia prevertebralis (5-я)

кости, внизу ограничено местом перехода париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины. По бокам предвисцеральное пространство ограничено основным сосудисто-нервным пучком шеи, окруженным vagina carotica,

В клетчатке spatium previscerale располагается непарное венозное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, из которого кровь оттекает в нижние щитовидные вены. В некоторых случаях через клетчаточное пространство проходит низшая щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола.

Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, располагается между висцеральным и париетальным листками 4-й фасции; париетальный листок здесь срастается с 5-й фасцией. Вверху это пространство связано с окологлоточным пространством, а внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

Клетчаточная щель сонного влагалища, vagina carotica, образована париетальным листком 4-й фасции. Кроме сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва, сонное влагалище содержит клетчатку и цепочку глубоких лимфатических узлов, располагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены. Внизу по ходу общей сонной артерии клетчатка связана с верхним средостением.

Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее изолированный футляр.

Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale, расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между 2-й и 5-й фасциями. Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Глубокое клетчаточное пространство под 5-й фасцией в латеральной области шеи окружает подключичную артерию и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS ANTERIOR

Внешние ориентиры, формирующие границы области. Нижний край нижней челюсти и подбородок являются верхней границей области, нижняя граница проходит по яремной вырезке грудины, по бокам область ограничена медиальными (передними) краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Внешние ориентиры и проекции анатомических образований: по срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется подъязычная кость , причем для пальпации наиболее доступны ее большие рога.

Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны пластинки щитовидного хряща, образующие выступ гортани , prominentia laryngea, или адамово яблоко. По его верхнему краю пальпацией определяется верхняя щитовидная вырезка.

Дуга перстневидного хряща , arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде валика, поперечно расположенного по срединной линии шеи, у нижнего края щитовидного хряща, на уровне VI шейного позвонка.

По сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок , или бугорок Шассеньяка , tuberculum caroticum; к нему прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ветвей наружной сонной артерии. Здесь же пальпируют ее пульсацию. На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход гортани в трахею и глотки в пищевод. На этом же уровне возвратный гортанный нерв входит в гортань.

Трахея проецируется по срединной линии, ее первые кольца хорошо пальпируются ниже перстневидного хряща.

Пищевод проецируется несколько влево от срединной линии.

Яремная вырезка грудины , incisura jugularis sterni, соответствует межпозвоночному хрящу между II и III грудными позвонками.

На яремную вырезку проецируется верхний край дуги аорты (у людей долихоморфного телосложения).

Важным ориентиром в переднем отделе шеи является грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону.

Над ней под кожей бывают хорошо видны контуры наружной яремной вены, обычно направляющейся от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Поверхностные образования шеи:

1 - поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко);

2 - n. occipitalis minor; 3 - n. auricularis magnus; 4 - кожные нервы шеи; 5 - nn. supraclaviculares; 6 - platysma; 7 - v. jugularis externa; 8 - v. jugularis interna; 9 - a. carotis communis; 10 - n. vagus; 11 - gl. submandibularis

М. sternocleidomastoideus - важнейший ориентир при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе области наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale

Подподбородочный треугольник ограничен по сторонам передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц; его основание соответствует телу подъязычной кости, а вершиной он обращен к подбородочной ости.

Кожа тонкая, подвижная. У мужчин кожа покрыта волосами.

Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и правая platysma с покрывающей их поверхностной фасцией.

Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от platysma и прикрыт только поверхностной фасцией - 1-й фасцией по Шевкуненко.

2-я фасция шеи образует футляры, в которые заключены передние брюшки m. digastricus, и покрывает челюстно-подъязычную мышцу, m. mylohyoideus. В клетчатке между 2-й фасцией и этой мышцей (иногда поверх 2-й фасции) располагаются 1-2 подподбородочных лимфатических узла, nodi submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы.

Пучки m. m)!lohyoideus по срединной линии шеи образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Глубже m. m )t- lohyoideus (над ней) расположена округлой формы подбородочноподъязычная мышца, m. geniohyoideus, а еще глубже - веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка m. genioglossus. Со стороны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа, gl. sublingualis , покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки.

Подподбородочная артерия, a. submentalis, - ветвь лицевой артерии - вместе с одноименной веной проходит в подподбородочный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, распола-

гаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior до вступления его в foramen mandibulare.

Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare

Внешние ориентиры. Нижний край нижней челюсти, большой рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.

Границы. Верхняя - нижний край нижней челюсти, передненижняя - проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка, задненижняя - проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.

Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва . У верхней границы треугольника, на средине нижнего края нижней челюсти, или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии . Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой, развита индивидуально.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.

Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1-2 см ниже края нижней челюсти, проходит краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibularis n. facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней челюсти.

При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху изза паралича мышцы, опускающей угол рта.

(2-я фасция по Шевкуненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий - к челюстно-подъязычной линии, идущей по внутренней стороне нижней челюсти, на 1,5-2 см кверху от ее нижнего края. Между этими листками и располагается поднижнечелюстная слюнная железа, gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком . Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно сзади, где оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия , a. facialis, всегда проходит в глубине фасциального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis, идущая кпереди в промежуток между m. mylohyoideus и venter anterior m. digastrici.

Лицевая вена , v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.

Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного треугольника, - m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели между указанными мышцами, через которую из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол n. hypoglossus (XII пара черепных нервов).

В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, между m. hyoglossus и m. mylohyoideus, находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе (рис. 6.6).

Таким образом, в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus проходят, начиная снизу, n. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibula r s, n. lingualis.

Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к а. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху , сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади , а свободный задний край m. mylohyoideus - спереди . Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена.

Рис. 6.6. Глубокие слои поднижнечелюстного треугольника:

1 - a. occipitalis; 2 - gl. parotidea; 3 - a. facialis; 4 - n. lingualis; 5 - gl. subman-

dibularis; 6 - ductus submandibularis; 7 - a. profunda linguae; 8 - a. sublingualis;

9, 18 - n. hypoglossus; 10 - m. digastricus; 11 - a. thyroidea superior; 12 - n. vagus; 13 - a. carotis externa; 14 - a. carotis interna; 15 - a. lingualis; 16 - tr. sympathicus; 17 - n. laryngeus superior

Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы , nodi submandibula r s, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу.

В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, дёсен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка.

Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Внешние ориентиры. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Границы. Верхняя - проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя - передний край m. sternocleidomastoideus.

Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточноподъязычной мышцы.

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma, для которой

фасция образует футляр. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

При операциях на шее необходимо щадить шейную ветвь лицевого нерва, так как при ее повреждении возникает паралич платизмы, что выражается в свисании кожи вялыми складками. Важно также помнить, что, если при наложении швов на раны шеи неаккуратно сшивают кожу, захватывая в шов платизму, сокращающиеся мышечные волокна будут препятствовать хорошему заживлению, и на шее образуется широкий уродливый шрам.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibularis, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis . Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы) (рис. 6.7).

Сонный сосудисто-нервный пучок, который также называют медиальным, в отличие от подключичного (латерального) пучка, располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше - от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Рис. 6.7. Сонный треугольник шеи:

1 - gl. parotidea; 2 - n. hypoglossus; 3 - v. facialis; 4, 6 - v. jugularis interna; 5 - a. carotis externa; 7 - radix superior ansae cervicalis; 8 - m. sternocleidomastoideus; 9 - gl. thyroidea; 10 - m. sternothyroideus; 11 - m. omohyoideus; 12 - m. thyrohyoideus; 13 - m. digastricus; 14 - m. mylohyoideus; 15 - поверхностные вены шеи

Внутренняя яремная вена , v. jugularis interna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Пульсация внутренней яремной вены, вызванная сокращением правого желудочка сердца, может быть пальпирована выше медиального конца ключицы. Пульсация может быть видна, если голова человека располагается на 10-25° ниже, чем ноги. Так как ни в плечеголовной вене, ни в верхней полой вене нет клапанов, волна сокращения проходит по этим сосудам до нижней луковицы внутренней яремной вены. Пульс внутренней

яремной вены становится значительно заметнее при пороках митрального клапана, при котором уменьшается давление в легочной системе и в правых отделах сердца.

Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы . Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica.

Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

Общая сонная артерия , a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва , n. vagus (X пара черепных нервов). В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация) . Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней. (Название «наружная» и «внутренняя» сонные артерии дано не по топографическому признаку, а по области кровоснабжения: наружная сонная артерия кровоснабжает поверхностные слои свода черепа и лица, внутренняя входит в полость черепа и кровоснабжает мозг.)

В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, - каротидный синус , sinus caroticus. На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв образует синокаротидную рефлексогенную зону .

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус , glomus caroticum. Это небольшое желтовато-крас-

ное образование распознается по многочисленным подходящим к нему нервным ветвям, которыми этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждающим нервом, языкоглоточным и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови углекислоты и кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам осуществляются сложная регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное выравнивание.

При повышенной возбудимости синокаротидной рефлексогенной зоны, которая чаще бывает у мужчин пожилого и старческого возраста (атеросклероз), возникают приступы кратковременной потери сознания при поворотах головы, ношении узких воротничков, туго затянутых галстуков. Перевозбужденные рецепторы вызывают снижение общего артериального давления, что ведет к гипоперфузии мозга и потере сознания.

Внутренняя сонная артерия , a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. Это один из главных отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной.

Наружная сонная артерия , a. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей (см. рис. 6.8).

Верхняя щитовидная артерия , a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она может отходить от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Отойдя от сонной артерии на ее переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гортани и отдает верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Восходящая глоточная артерия , a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior).

Язычная артерия , a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Довольно часто она отходит общим стволом с лицевой артерией, который называется в этом случае truncus linguofacialis. Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее

Рис. 6.8. Топография наружной сонной артерии:

1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - n. facialis; 3 - venter posterior m. digastrici; 4 - n. accessorius; 5 - a. occipitalis; 6 - n. vagus; 7 - a. pharyngea ascendens; 8 - a. carotis interna; 9 - glomus caroticum et ramus sinus carotici n. glossopharyngei; 10 - radix superior ansae cervicalis; 11 - v. jugularis interna; 12 - radix inferior ansae cervicalis; 13 - a. carotis externa; 14 - a. carotis communis; 15 - a. thyroidea superior; 16 - a. laryngea superior; 17 - a. lingualis; 18 - os hyoideum; 19 - m. mylohyoideus; 20 - a. facialis; 21 - n. hypoglossus; 22 - a. auricularis posterior; 23 - m. stylohyoideus; 24 - a. maxillaris; 25 - a. temporalis superficialis

язычная артерия идет к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва.

Лицевая артерия , a. facialis, отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а еще до него, т.е. в сонном треугольнике, отдает восходящую нёбную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к нёбной миндалине.

Затылочная артерия , a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии. Она

идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около отростка она отдает ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется в слоях затылочной области.

Задняя ушная артерия , a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной у верхней границы области и идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком.

Конечными ветвями наружной сонной артерии являются, как сказано выше, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но они отходят от наружной сонной уже не в сонном треугольнике шеи, а в околоушножевательной области лица, в толще околоушной железы.

Нервы области сонного треугольника

N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, но глубже них. Выше подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией, располагается его нижний узел, ganglion inferius. От переднего края узла отходит верхний гортанный нерв, а также rr. cardiaci cervicales superiores, среди которых одна направляется к синокаротидной зоне.

Верхний гортанный нерв , n. hryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии. Здесь он делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви.

Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными сосудами идет почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Затем она проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя ее слизистую оболочку выше голосовой щели.

Иногда при проведении пероральной эндоскопии, чреспищеводной эхокардиографии, ларингоскопии у беспокойных пациентов проводят блокаду верхнего гортанного нерва. Иглу проводят на середине расстояния между щитовидным хрящом и подъязычной костью на 2-5 см кнутри от ее большого рожка. После прокалывания щитоподъязычной мембраны небольшим количеством анестетика блокируют верхний гортанный нерв. При этом анестезируется слизистая гортани выше голосовых складок.

Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она иннервирует (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Нервы шеи:

1 - ganglion cervicale superius; 2 - m. levator scapulae; 3 - n. cervicalis IV; 4 - truncus sympathicus; 5 - n. vagus; 6 - ramus cardiacus superior n. vagi; 7 - m. scalenus medius; 8 - n. cardiacus superior; 9 - n. phrenicus; 10 - m. scalenus anterior; 11 - a. thyroidea inferior; 12 - ganglion cervicale medium; 13 - truncus thyrocervicalis; 14 - plexus brachialis; 15 - a. subclavia; 16 - n. thoracicus longus; 17 - m. serratus anterior; 18 - a. thoracica interna; 19 - cupula pleurae; 20 - a. brachiocephalica; 21 - a. carotis communis; 22 - a. subclavia; 23 - ansa subclavia (Vieussenii); 24 - n. laryngeus recurrens; 25 - trachea; 26 - n. laryngeus recurrens; 27 - ramus anterior n. laryngei recurrens; 28 - ramus posterior n. laryngei recurrens; 29 - m. constrictor pharyngis inferior; 30 - cartilago thyroidea; 31 - r. anastomoticus cum n. laryngeus recurrens; 32 - os hyoideum; 33 - r. internus n. laryngei superior; 34 - ramus externus n. laryngei superior

В пределах сонного треугольника располагается также шейный отдел симпатического ствола , truncus sympathicus. Он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в ее толще. Симпатический ствол можно распознать по утолщению на уровне II-III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами. Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован.

В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции дает возможность одновременно блокировать их введением в этот слой новокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции.

От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior. Кроме него, от верхнего шейного симпатического узла отходят многочисленные ветви, связывающие его с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинно-мозговых нервов.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale

Треугольник (парный) ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу , верхним брюшком лопаточноподъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально . В пределах треугольников вдоль срединной линии располагаются органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и околощитовидные железы, глотка и пищевод.

Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией.

Поверхностная фасция (1-я) в верхнелатеральных участках лопаточно-трахеальных треугольников образует футляр для платизмы. В среднем отделе выше яремной вырезки платизма отсутствует. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает треугольник полностью.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) в верхнем отделе треугольника располагаются передние яремные вены, vv. jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного треугольника на 0,5-1 см латеральнее срединной линии шеи. Ниже они прободают 2-ю фасцию и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и 3-й фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosusjuguli. Эта дуга справа и слева соединяется с наружной яремной веной соответствующей стороны.

(3-я) образует футляры для подподъязычных мышц: лежащих поверхностно (кпереди) лопаточно-ключичной, m. omohyoideus, и грудино-подъязычной, m. sternohyoideus. Глубже лежат m. sternothyroideus (более широкая, чем m. sternohyoideus), а выше нее - m. thyrohyоideus. Все четыре мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis, образующейся из ветви шейного сплетения и нисходящей ветви подъязычного нерва.

Сращение 2-й и 3-й фасций на 3-3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.

Париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я фасция), обычно срастающийся с 3-й фасцией, находится позади подподъязычных мышц.

Глубже располагаются spatium previscerale и висцеральный листок, покрывающий органы.

Гортань, larynx

Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV-VI шейных позвонков.

Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади - верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.

Перстневидный хрящ , сartilago cricoidea, образует нижнюю границу , или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи (рис. 6.10).

Рис. 6.10. Гортань спереди:

1 - lig. hyothyroideum laterale; 2 - lig. hyothyroideum medium; 3 - membrana hyothyroidea; 4 - incisura thyroidea sup.; 5 - lig. cricothyroideum (s. conicum); 6 - lig. ceratocricoideum laterale; 7 - lig. cricotracheale; 8 - cartilagines tracheales; 9 - cartilago cricoidea (arcus); 10 - cornu inferius cartilaginis thyroideae; 11 - tuberculum thyroideum inferius; 12 - cartilago thyroidea; 13 - tuberculum thyroideum superior; 14 - cornu superior cartilaginis thyroideae; 15 - os hyoideum

Внизу перстневидный хрящ прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2-3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartilaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани.

Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещитовидную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани - коникотомия.

Щитовидный хрящ , сartilago thyroidea, - самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideaе, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea.

Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении - флегмоны шеи.

Надгортанник , epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверхность (facies lingualis) обращена к языку, задняя (facies laryngea) - в полость гортани.

Кроме названных трех непарных хрящей, в состав гортани входят три парных хряща - черпаловидные, рожковидные и клиновидные .

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудиноподъязычная, m. sternohyoideus, грудинощитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus.

Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, - перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, - черпаловидно-надгортанная и щитонадгортанная.

Полость гортани во фронтальном сечении напоминает песочные часы (см. рис. 6.11).

Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares (ложных голосовых связок), носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis (см. рис. 6.12).

Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани, ventriculi larynges , снизу ограниченные голосовыми складками, plicae vocales. Под складками лежат голосовые связки, ligg. vocales, и мышцы, mm. vocales, на поперечном разрезе имеющие треугольную форму. Длина голосовых связок у мужчин - 20-22 мм, у женщин - 18-20 мм. Щель, образующуюся между голосовыми связками, называют голосовой щелью, rima glottidis.

Пространство между нижними поверхностями голосовых связок до верхнего края первого кольца трахеи носит название подголосовой полости, cavitas infraglottica.

Синтопия. Вверху гортань как бы подвешена посредством щитоподъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань открывается в полость глотки, а внизу переходит в трахею. Спереди гортань прикрыта подподъязычными (предгортанными) мышцами; латерально располагаются сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Позади находится гортанная часть глотки.

Рис. 6.11. Полость гортани на фронтальном срезе:

1 - cartilago thyroidea; 2 - rima vestibuli; 3 - appendix ventriculi laryngis; 4 - ventriculus laryngis; 5 - m. vocalis; 6 - rima glottidis; 7 - m. cricothyroideus; 8 - gl. thyroidea; 9 - trachea; 10 - cavum laryngis (regio infraglottica); 11 - cartilago cricoidea; 12 - m. thyroarytenoideus externus; 13 - plica vocalis; 14 - plica vestibularis; 15 - tuberculum epiglotticum; 16 - membrana hyothyroidea; 17 - epiglottis; 18 - vestibulum laryngis

Рис. 6.12. Полость гортани на сагиттальном срезе:

1 - foramen caecum; 2 - остаток ductus thyroglossus; 3 - m. genioglossus; 4 - cartilago epiglottica; 5 - m. geniohyoideus; 6 - os hyoideum (corpus); 7 - lig. hyoepiglotticum; 8 - lig. hyothyroideum medium; 9 - жировая ткань; 10 - plica vestibularis; 11 - plica vocalis; 12 - cartilago thyroidea; 13 - lig. cricothyroideum medium (s. conicum); 14 - arcus cartilaginis cricoideae; 15 - cartilagines tracheales; 16 - gl. thyroidea; 17 - oesophagus; 18 - trachea; 19 - cavum laryngis; 20 - lamina cartilaginis cricoideae; 21 - regio infraglottica; 22 - labium vocale; 23 - mm. arytenoidei; 24 - ventriculus laryngis; 25 - tuberculum corniculatum; 26 - tuberculum cuneiforme; 27 - vestibulum laryngis; 28 - plica aryepiglottica; 29 - epiglottis; 30 - radix lingue; 31 - uvula

Сосуды и нервы гортани

Кровоснабжение гортани обеспечивается aa. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.

Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудистонервного пучка.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

N. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перстнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1-3-го хрящей трахеи.

N. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.

N. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого (рис. 6.13).

Трахея, trachea

Трахея начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части (pars cervicalis) насчитывается 6-8 хрящевых колец. Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади.

Рис. 6.13. Артерии и нервы гортани:

1 - r. internus n. laryngei superioris; 2 - r. externus n. laryngei superioris; 3 - n. vagus sinister; 4 - trachea; 5 - n. laryngeus recurrens sinister; 6 - arcus aortae; 7 - truncus brachiocephalicus; 8 - a. subclavia; 9 - a. thyroidea inferior; 10 - a. carotis communis; 11 - a. thyroidea superior; 12 - a. laryngea superior; 13 - a. carotis externa; 14 - a. carotis interna; 15 - a. lingualis; 16 - r. hyoideus a. lingualis

Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно - на глубине 1,0-1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины - на глубине 4-5 см.

Синтопия. Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией (1-я фасция), поверхностной пластинкой (2-я фасция) и предтрахеальной пластинкой (3-я фасция) фасции шеи, окружающей подподъязычные (предтрахеальные) мышцы. 3-я фасция срастается с париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным и висце-

ральным листками четвертой (внутришейной) фасции располагается spatium previscerale. Висцеральный листок окружает трахею, а между ее стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi pretracheales.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи. Книзу от перешейка щитовидной железы в spatium previscerale располагается непарное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, а в 6-8% случаев - a. thyroidea ima. К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром.

Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.

Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные артерии, иннервацию - возвратные гортанные нервы.

Глотка, pharynx

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого - 12-14 см. Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозвоночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи.

Глотка делится на три части: носовую, pars nasalis, ротовую, pars oralis, и гортанную, pars laryngea. Две первые части описаны выше, в разделе топографии лицевой части головы.

Гортанная часть начинается на уровне верхнего края надгортанника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. В просвет ее нижней части снизу и спереди вдается вход в гортань, aditus laryngis. По сторонам от входа между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes; соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная (четвертая) миндалина, tonsilla lingualis.

Мышечный слой глотки образован двумя группами мышц, состоящих из поперечно-полосатых волокон, сжимающих и поднимающих глотку. Сжимающих мышц три: верхняя, средняя и нижняя. Начиная сверху они в виде пластинок черепицеобразно прикрывают одна другую.

Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее, чем поперечные. Основная из них - шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка височной кости. При сокращении мышца поднимает глотку.

Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи.

Синтопия. Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии (см. рис. 6.14).

Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.

У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum, начальная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки. На этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковые окологлоточные пространства, spatium lateropharyngeum. Заглоточное пространство расположено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутришейной (4-й) фасции , и сросшимися париетальной пластинкой и предпозвоночной фасцией. В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от нёбных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позади- и околопищеводное клетчаточные пространства.

Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее ветвей - v. lingualis, thyroidea superior или facialis.

Рис. 6.14. Глотка сзади:

1 - choanae; 2 - septum nasi; 3 - tunica mucosa et aponeurosis pharyngis; 4 - foramen jugulare; 5 - ganglion cervicale sup. n. sympathici; 6 - n. vagus; 7 - velum palatinum; 8 - epiglottis; 9 - aditus laryngis; 10 - v. jugularis interna; 11 - recessus piriformis; 12 - a. carotis communis dextra; 13, 14 - а. thyroidea inferior; 15 - а. laryngea inferior et n. laryngeus recurrens; 16 - a. laryngea superior et n. laryngeus superior; 17 - radix linguae; 18 - ramus a. palatinae ascendens; 19 - m. salpingopharyngeus; 20 - m. stylopharyngeus

Отводящие лимфатические сосуды глотки и нёбных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodiprofundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.

Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части - от возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой - ветвями языкоглоточного нерва. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва.

Щитовидная железа, glandula thyroidea

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.

Спереди ее прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae .

Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.

За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.

Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон.

Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы.

Щитовидная железа имеет еще одну капсулу - фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы .

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2-2,5 см до вырезки грудины.

В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля, lobus pyramidalis , а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже - нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

Синтопия. Боковые доли через фасциальную капсулу латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий.

При опухолях щитовидной железы отчетливость пульсации сонной артерии может служить признаком их доброкачественности или злокачественности. Растущая доброкачественная опухоль только отодвигает артерию, ее пульсация остается отчетливой. Злокачественная опухоль, прорастая в фасциальный футляр, а затем и в стенку артерии, делает ее пульсацию слабой или вообще неощутимой.

Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти нервы в отличие от околощитовидных желез лежат вне фасциальной капсулы щитовидной железы (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема): 1 - поверхностная фасция шеи (1-я); 2 - platysma; 3 - trachea; 4 - париетальный листок внутренностной фасции шеи (4-я); 5 - vagina carotica; 6 - v. jugularis interna; 7 - a. carotis communis; 8 - n. vagus; 9 - предпозвоночные мышцы; 10 - предпозвоночная фасция (5-я); 11 - oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я); 12 - n. laryngeus recurrens; 13 - gl. parathyroidea; 14 - gl. thyroidea; 15 - висцеральная капсула щитовидной железы (4-я); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - предтрахеальная фасция (3-я); 20 - поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я); 21 - фиброзная капсула щитовидной железы

Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.

При сдавлении n. laryngeus recurrens или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6-8% случаев в кровоснабжении железы принимает

участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии.

A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы.

A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестничнопозвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами (рис. 6.16).

От него по верхним щитовидным венам , сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Околощитовидные (паращитовидные) железы, glandulae parathyroideae

Околощитовидные железы - две верхние и две нижние - располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой

Рис. 6.16. Щитовидная железа:

1 - a. carotis externa; 2 - a. carotis interna; 3 - a., v. thyroidea superior; 4 - a. laryngea superior; 5 - radix inferior ansae cervicalis; 6 - radix superior ansae cervicalis; 7 - cartilago thyroidea; 8 - m. cricothyroideus; 9 - v. thyroidea media; 10 - a. thyroidea inferior; 11 - a. transversa colli; 12 - a. suprascapularis; 13 - a., v. subclavia; 14 - v. jugularis interna; 15 - v. brachiocephalica dextra; 16 - v. cava superior; 17 - arcus aortae; 18 - n. laryngeus recurrens sinister; 19 - m. scalenus anterior; 20 - n. vagus; 21 - n. phrenicus; 22 - a. carotis communis; 23 - nodi lymphoidei pretracheales; 24 - lobus sinister gl. thyroidea; 25 - isthmus gl. thyroidea; 26 - lobus pyramidalis; 27 - r. externus n. laryngei superior; 28 - r. internus n. laryngei superior; 29 - n. laryngeus superior; 30 - os hyoideum

и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние - на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Их положение варьирует, но всегда верхние околощитовидные железы находятся выше, а нижние - ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы (рис. 6.17).

Рис. 6.17. Щитовидная железа и околощитовидные железы сзади: 1 - a. carotis interna; 2 - a. carotis externa; 3 - vv. pharyngeae; 4 - a. thyroidea superior; 5 - v. thyroidea superior; 6 - gl. parathyroidei; 7 - v. jugularis interna; 8 - a. thyroidea inferior; 9 - truncus thyrocervicalis; 10 - a. subclavia; 11 - n. laryngeus recurrens sinister; 12 - n. vagus sinister; 13 - n. vagus dexter; 14 - n. laryngeus recurrens dexter; 15 - gl. parathyroidea; 16 - pharynx

Пищевод, oesophagus (esophagus, PNA)

Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии 12-15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе - на уровне дуги аорты, и третье - в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины, или до уровня III грудного позвонка) - 4,5-5 см.

На всем протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода.

С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.

Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией.

Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции. Вверху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; иннервация осуществляется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда - в глубокие шейные лимфатические узлы.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA

Эта область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.

Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключичнососцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудистонервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.

Проекции. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, т.е. по направлению к углу нижней челюсти.

Между грудинной и ключичной головками грудино-ключичнососцевидной мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Болезненность при пальпации между головками грудино-ключичнососцевидной мышцы (френикус-симптом) свидетельствует о патологии органов верхнего этажа брюшинной полости. Болезненность справа возникает при заболеваниях печени, жёлчного пузыря (симптом Мюсси), слева - селезёнки (симптом Зёгессера). Это объясняется тем, что диафрагмальный нерв участвует в образовании нервных сплетений вокруг этих органов.

Кожа тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная.

Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинно-мозговых нервов.

Наружная яремная вена , v. jugularis externa, образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. sternocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Наружные яремные вены могут служить «внутренним барометром». При нормальном венозном давлении они обычно видны выше ключицы на небольшом протяжении. Однако, когда венозное давление повышается, как, например, при сердечной недостаточности, наружные яремные вены становятся видны на всем их протяжении на боковой стороне шеи. Следовательно, обычный осмотр при обследовании больного позволяет обнаружить признаки сердечной недостаточности, окклюзии верхней полой вены (при сдавлении ее опухолью).

Следует также помнить, что адвентиция вены сращена с краями отверстий в фасциях - отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет. Из-за отрицательного внутригрудного давления воздух через отверстие в вене будет засасываться в нее, достигая правых отделов сердца в виде отдельных пузырей или пены. Кровоток в сердце значительно затрудняется, что проявляется возникновением резкой одышки, а при значительном по объему поступлении воздуха может наступить смерть от остановки сердца. Простым приемом предупреждения таких осложнений является прижатие поврежденной вены пальцем до оказания хирургической помощи в окончательной остановке кровотечения.

Большой ушной нерв , n. auricularis magnus, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

Поперечный нерв шеи , n. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изолированный футляр для m. sternocleidomastoideus. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва, n. accessorius. Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

Сосудисто-нервный пучок . Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади - с предпозвоночной (5-й) фасцией шеи. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna - латерально, n. vagus - между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол , truncus sympathicus, лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фасцией, но глубже и медиальнее.

Шейное сплетение , plexus cervicalis, формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.18).

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из них - диафрагмальный нерв (C), n. phrenicus , который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вторая двигательная ветвь - radix inferior ansae cervicalis (C III -C IV), огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.

В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной головками m. sternocleidomastoideus, прикрытая спереди m. sternothyroideus.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется

Рис. 6.18. Нервы грудино-ключично-сосцевидной области: 1 - m. digastricus (venter posterior); 2 - m. stylohyoideus; 3 - m. mylohyoideus; 4 - os hyoideum; 5 - m. omohyoideus (venter superior); 6 - m. sternohyoideus; 7 - m. sternothyroideus; 8 - ansa cervicalis; 9 - v. jugularis interna; 10 - n. vagus; 11 - v. subclavia; 12 - a. vertebralis; 13 - a. subclavia; 14 - truncus thyrocervicalis; 15 - plexus brachialis; 16 - m. omohyoideus (venter inferior); 17 - m. scalenus anterior; 18 - n. phrenicus; 19 - m. levator scapulae; 20 - n. accessorius; 21 - n. hypoglossus; 22 - n. occipitalis minor; 23 - n. auricularis magnus; 24 - m. sternocleidomastoideus

предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади - 5-й фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.

Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом , в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия , a. suprascapularis.

Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден n. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - a. subclavia. У латерального края передней лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

В пределах межлестничного промежутка может быть сдавлено плечевое сплетение (туннельная невропатия) с появлением болей в шее, надплечье, плече. Боли усиливаются при поворотах и наклонах головы при сокращении передней и средней лестничных мышц (скаленус-синдром). Сдавление подключичной артерии ведет к ослаблению пульса на лучевой артерии. Чаще всего это связано с нейродистрофическими изменениями в лестничных мышцах при шейном остеохондрозе или аномально расположенным I ребром.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale, - наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в кососагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое пространства : начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) прото-

ка , ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола .

Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus, предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы.

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи области является передняя лестничная мышца . Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

Топография сосудов и нервов

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, - от дуги аорты.

Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:

1) грудной - от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior;

2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum;

3) надключичный отдел - от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;

4) подключичный - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами.

На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается пироговский венозный угол - место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.

По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий

артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом (рис. 6.19). Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает n. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia , охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию.

Кнутри от подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находятся внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят

Рис. 6.19. Подключичная артерия в лестнично-позвоночном пространстве: 1 - v. jugularis interna; 2 - a. carotis communis; 3 - n. vagus; 4 - n. phrenicus; 5 - m. scalenus anterior; 6 - a. thyroidea inferior; 7 - a. transversa colli; 8 - plexus brachialis; 9 - a. subclavia; 10 - v. subclavia; 11 - a. suprascapularis; 12 - truncus thyrocervicalis; 13 - n. laryngeus recurrens; 14 - a. vertebralis

n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus - кнутри, n. phrenicus - снаружи, ansa subclavia - между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Ветви подключичной артерии

Позвоночная артерия , a. vertebralis, отходит от верхней полуокружности подключичной на 1,0-1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и идет вверх в костном канале, образованном foramina transversaria поперечных отростков шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева круга.

Позвоночная артерия может сдавливаться остеофитами, образующимися при шейном остеохондрозе. При резких поворотах шеи артерия может быть пережата совсем, что приводит к шуму в ушах, потере равновесия и даже потере сознания, так как позвоночные артерии, сливаясь в базилярную, кровоснабжают мозжечок, внутреннее ухо и стволовые структуры.

Внутренняя грудная артерия , a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Щитошейный ствол , truncus thyrocervical, отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и обычно отдает 4 ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, надлопаточную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa colli:

1) a. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. В точке на уровне VI шейного позвонка проецируются сразу три крупных лежащие друг за другом артерии: общая сонная, нижняя щитовидная и позвоночная. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи (rr. pharyngei, оesophagei, tracheales). В стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий;

2) a. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него;

3) a. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки;

4) a. transversa colli , как и a. cervicalis superficialis, в половине случаев отходит от truncus thyrocervicalis, а в другой - непосредственно от подключичной артерии. Обе артерии направляются в латеральную сторону, но поперечная артерия шеи располагается между стволами плечевого сплетения, тогда как поверхностная идет кпереди от них. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.

Рёберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, чаще всего отходит от подключичной артерии в spatium interscalenum. Пройдя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межрёберную, a. intercostalis suprema, достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, в лестнично-позвоночном пространстве проходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади (рис. 6.20).

У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть

Рис. 6.20. Грудной проток:

1 - glandula thyroidea (lobus sin.); 2 - a. laryngea inf., n. laryngeus recurrens, oesophagus; 3 - gl. parathyroidea inf. sin.; 4 - trachea; 5-v. thyroidea ima; 6 - rami oesophagei n. laryngeus recurrens; 7 - truncus brachiocephalicus; 8 - v. brachiocephalica; 9 - arcus aortae, n. laryngeus recurrens sin.; 10 - aorta ascendens; 11 - pulmo sin.; 12 - a. subclavia sin.; 13 - v. subclavia, costa I; 14 - ductus thoracicus, a. transversa colli; 15 - gangl. cervicothoracicum (stellatum); 16 - rr., nn. cardiaci cervicales; 17 - plexus brachialis; 18 - a. thyroidea inf.; 19 - a. carotis communis, n.vagus, v. jugularis interna

дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед этим делится на 2-3 ствола.

На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.

Шейно-грудной (звёздчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum), располагается позади внутренней

полуокружности подключичной артерии, медиальнее отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I, узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звёздчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и n. vertebralis, а вокруг подключичной артерии - подключичное сплетение, plexus subclavius.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS LATERALIS

Внешние ориентиры, формирующие границы области. Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы является передней границей области, передний край трапециевидной мышцы - задней . Ключица ограничивает область снизу .

Нижним брюшком m. omohyoideus латеральная область делится на два треугольника: больший (trigonum omotrapezoideum ) и меньший (trigonum omoclaviculare ). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major.

Лопаточно-трапециевидный треугольник, trigonum omotrapezoideum

Границы. Передняя - грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя - проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между средней и нижней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы до акромиона, задняя - передний край трапециевидной мышцы.

Проекции. Наружная яремная вена проецируется, а часто хорошо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы. Она косо пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в ее верхней половине и затем идет в лопаточно-трапециевидном треугольнике. У середины заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Добавочный нерв, n. accessorius (XI пара черепных нервов), проецируется по линии, идущей от границы между верхней и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius.

Кожа тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного сплетения - надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья.

Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Flatysma прикрывает только передненижний отдел треугольника.

Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет.

В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи.

5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5-й фасцией.

Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare

Границы. Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей, ключичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху .

Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.

Кожа тонкая и подвижная.

Поверхностная фасция и рlatysma закрывают весь треугольник, так же как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).

Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице.

Позади 3-й фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы.

4-й фасции в этом треугольнике нет .

Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нем между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи.

Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации. Иногда при резких движениях руки при тяжелой физической нагрузке подключичная вена может сдавливаться между ключицей и подключичной мышцей и Iреб- ром (см. рис. 6.19) с последующим развитием острого тромбоза как подключичной, так и подмышечной вены (синдром Педжета-Шреттера). Клиническими проявлениями синдрома являются отек и цианоз конечности. На плече и передней поверхности груди определяется выраженный рисунок вен.

Под 5-й фасцией проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда (рис. 6.21) и выходят сюда из межлестничного пространства.

5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром.

Рис. 6.21. Латеральная область шеи:

1 - gl. submandibularis; 2 - m. digastricus (venter posterior); 3 - v. jugularis interna; 4 - ganglion cervicale superior tr. sympathici; 5 - m. sternocleidomastoideus; 6 - plexus cervicalis; 7 - n. phrenicus; 8 - a. thyroidea inferior; 9 - m. scalenus anterior; 10 - plexus brachialis; 11 - tr. thyrocervicalis; 12 - a. subclavia; 13 - m. mylohyoideus; 14 - m. hyoglossus; 15 - v. lingualis; 16 - n. hypoglossus; 17 - a. lingualis; 18 - n. vagus; 19 - radix superior ansae cervicalis; 20 - a. thyroidea superior; 21 - a. carotis communis; 22 - ganglion cervicale inferior tr. sympathici

В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся 3 артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная

артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

В латеральной области шеи имеются 3 группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная - надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости.

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ -

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Ее предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной яремной веной. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.22).

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалы-

Рис. 6.22. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому:

1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - предпозвоночный листок шейной фасции; 3 - общая сонная артерия, внутренняя яремная вена; 4 - висцеральный листок внутришейной фасции; 5 - шейный отдел симпатического ствола; 6 - блуждающий нерв; 7 - фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 - позадивнутренностное клетчаточное пространство шеи - место введения раствора новокаина

вают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от

позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т.е. послойного рассечения кожи и глубжележащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

Пункция внутренней яремной вены

Внутреннюю яремную вену пунктируют с диагностической или терапевтической целью. Правая внутренняя яремная вена предпочтительнее для этих целей, потому что она обычно больше и прямее. Пальпируя пульсацию общей сонной артерии, иглу вводят латерально от нее под углом 30° в вершине треугольника между грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Введённая игла направляется дистально в общем направлении на сосок одноименной стороны.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия - вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.

Трахеостомия - вскрытие просвета трахеи с подшиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется

трахеостома - открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отделов трахеи и гортани.

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчета при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка - верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) - средняя, ниже перешейка - нижняя трахеотомия.

Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда - внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком.

В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли (см. рис. 6.23).

Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассеченного хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.

Рис. 6.23. Верхняя трахеотомия. Этапы операции:

1 - поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи; 2 - белая линия рассечена точно между внутренними краями грудиноподъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы; 3 - перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта; 4 - начало введения трахеотомической канюли (ее щиток в сагиттальной плоскости); 5 - окончание введения канюли (ее щиток во фронтальной плоскости)

В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приема, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи. Сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Крикотиротомия - рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции - коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений выше.

В качестве внешних ориентиров используют нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.

В случае острой асфиксии операция производится без анестезии.

Щитовидный хрящ надежно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани (см. рис. 6.24). При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами. Если нет

Рис. 6.24. Крикотиротомия. Объяснение в тексте

трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают ее рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.

Операции на щитовидной железе

Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто. При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т.е. удаление ее части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.

Операцию, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О.В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т.е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы (см. рис. 6.15). Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее

задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

Операция производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25% раствора новокаина блокирует ее нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

Операции при абсцессах и флегмонах шеи

Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чаще

Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:

1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи

всего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.

Строение тела человека очень сложное и «продуманное». В нашем организме нет ничего лишнего. Даже самые маленькие и неприметные, на первый взгляд, анатомические структуры выполняют очень важные функции для обеспечения жизнедеятельности. Именно к таким образованиям и относятся фасции.

Что такое фасции и их функции

Фасция – это особенный подвид соединительнотканной оболочки, которая покрывает снаружи сосуды, внутренние органы, нервные волокна и образует своеобразные футляры для мышц. Очень часто в медицинской литературе можно встретить еще одно название таких структур – апоневроз.

По гистологическому строению они представляют собой очень плотную соединительную ткань, в составе которой преобладают коллагеновые волокна. Волоконные структуры переплетаются между собой в различных направлениях. Между коллагеновыми слоями находится сеть эластических волокон. Клеточных элементов в составе ткани очень мало и представлены они фиброцитами.

• опорная – они обеспечивают изоляцию и связь с костями и надкостницами сосудистых и нервных пучков, органов, мышц, дополняют скелет человека, являясь, как бы, его мягким продолжением;
• трофическая – принимают участие в питании и обмене веществ анатомических структур, которые они окружают;
• отграничивающая – отдельные фасциальные футляры обеспечивают изоляцию определенной группы мягких тканей, таким образом они останавливают распространение гнойных процессов и инфекций на соседние участки тела;
• двигательная – фасции, которые окружают определенную мышцу, способствуют ее изолированному сокращению, обеспечивая таким образом самые тонкие движения.

Фасциальные оболочки делят на поверхностные (подкожные), которые находятся непосредственно под подкожной жировой клетчаткой и отграничивают ее и кожу от глубоких слоев мягких тканей, и глубокие (собственные), которые покрывают отдельные мышечные волокна или их группы. Отростки глубоких апоневрозов образуют перегородки между мышечными тканями, которые служат местом крепления и начала определенных мышц. Внутри фасциальных оболочек находится очень много нервов и кровеносных сосудов.

Фасции образуют футляры для мышечных волокон, разделяя их на функциональные группы

Следует знать об одной особенной функции именно фасциальных листков шеи. Они принимают участие в регуляции притока и оттока венозной крови к головному мозгу из-за наличия сращений с наружной оболочкой венозных сосудов. Именно по этой же причине возможно развитие такой патологии, как воздушная эмболия при ранениях шеи из-за неспособности этих вен к спадению, близости расположения сердца и присасывающей силы грудной полости.

Фасции шеи по Шевкуненко

Отечественные анатомы и хирурги чаще всего рассматривают топографические особенности фасций шеи согласно классификации, предложенной В. Н. Шевкуненко. Исходя из такой номенклатуры, принято выделять 5 фасциальных шейных пластинок.

Поверхностная

Является частью общей поверхностной фасции тела, она образует футляр для подкожной шейной мышцы.

Поверхностная пластинка собственной фасции

Находится глубже предыдущей и также охватывает всю окружность шеи. Покрывает грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцу, слюнные железы, сосудисто-нервный пучок. Снизу крепится к ключице и грудине, сверху – к нижней челюсти и сосцевидному отростку, продолжаясь в височную и жевательную фасцию мышц головы. С обеих сторон шеи это фасциальное образование отдает пластинки к поперечным отросткам шейных позвонков, тем самым разделяя пространство шеи на передний и задний отделы, что препятствует распространению нагноительных процессов.

Схема фасций шеи по Шевкуненко

Глубокая пластинка собственной фасции

Еще одно название структуры – лопаточно-ключичный апоневроз, или шейный парус (Рише). Она присутствует только в переднем отделе шеи. Натянута между лопаточно-подъязычными мышцами (с боков), подъязычной костью (сверху), грудиной и ключицами (снизу). Покрывает пластинка шейные мышцы, которые находятся ниже подъязычной кости. Между поверхностным и глубоким листами существует клеточное пространство в виде щели, в котором находится жировая клетчатка, поверхностные шейные вены и яремная венозная дуга.

Внутришейная

Имеет две пластинки – париетальную и висцеральную. Первая образует общий футляр для всех органов шеи и для сосудисто-нервного шейного пучка. Вторая образует влагалище для каждого органа отдельно – для гортани, трахеи, щитовидной железы, глотки, пищевода. Между двумя пластинками внутришейной фасции существует клеточное пространство, которое разделено на 2 отдела – предвисцеральное и позадивисцеральное. Эти пространства сообщаются с передним и задним средостением соответственно.

Предпозвоночная

Образует футляр для глубоких шейных мышц. Она крепится сверху к основанию черепа, снизу непосредственно переходит во внутригрудную фасциальную пластинку, с обеих сторон сращивается с поперечными отростками шейных позвонков.

Важно! Исходя из топографических особенностей строения шейных фасций, нагноительные процессы не могут распространяться между передними и задними отделами шеи, но они легко могут переходить с переднего отдела по предвисцеральному и позадивисцеральному клеточному пространству в грудную полость (переднее и заднее средостение).

Фасции шеи по международной анатомической классификации

Согласно международной Парижской классификации по Браусу, выделяют одну шейную фасцию, которая делится на три отдельные пластинки: поверхностная, предтрахеальная и предпозвоночная.

Поверхностная

Соответствует первой фасции шеи по Шевкуненко. Располагается непосредственно под подкожной шейной мышцей, покрывает грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцу. Крепится сверху к нижней челюсти и телу подъязычной кости, снизу – к ключице и грудине. Эта фасция окружает полностью всю шею, поэтому ее можно найти на любом топографическом участке данной части тела.

Предтрахеальная

Соответствует второй и третьей фасции шеи по Шевкуненко. Она покрывает слюнные железы, щитовидную железу, подъязычные шейные мышцы и прочие анатомические структуры, которые находятся спереди от трахеи (отсюда и название пластинки). Также она образует футляр для сосудисто-нервного пучка шеи, который включает сонную артерию (общую, иногда – внутреннюю), внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Пучки этой фасции крепят щитовидную железу на ее месте, образуя подвешивающую связку щитовидки.

Сверху фасция крепится к подъязычной кости, перстневидному и щитовидному хрящу гортани, а снизу к ключице и грудинной кости.

Предпозвоночная

Соответствует пятой фасции по Шевкуненко. Она покрывает глубокие мышцы шеи, диафрагмальный нерв и симпатический нервный ствол, врастает в переднюю поверхность шейного отдела позвоночника. Сверху крепится к основанию черепа, а снизу плавно переходит во внутригрудную фасцию, которая выстилает грудную полость изнутри.

Четвертая фасция по Шевкуненко в международной классификации не описана.

Возможные патологии

Фасции шеи могут воспаляться, но такое бывает крайне редко. В данной ситуации развивается фасциит. В зависимости от причины и характера патологического процесса, выделяют несколько разновидностей заболевания:

• узловатый фасциит – очаговое реактивное воспаление с неизвестной причиной, при этом появляется боль и узелковые образования в подкожной жировой клетчатке;
• эозинофильный фасциит – самостоятельное аутоиммунное поражение, при котором отмечается диффузное воспаление фасций организма, характеризуется болевым синдромом, отеком пораженных тканей, фиброзом и сращиванием с подлежащими мышцами и подкожной жировой клетчаткой;
• некротический фасциит – это тяжелое инфекционное поражение, которое вызвано смешанной патогенной микрофлорой и поражает фасции организма, а также подкожную жировую клетчатку.

Некротический фасциит правой руки

– это очень опасное заболевание, диагностировать которое на ранней стадии трудно из-за скудной симптоматики. Вначале пациента беспокоит только боль в пораженной области тела и повышение температуры на фоне общего недомогания. Затем присоединяется покраснение кожи над пораженной фасцией, отек, кожные покровы постепенно приобретают вишневый и/или синеватый оттенок, появляются участки некроза. Инфекционный процесс молниеносно может распространяться по фасциальным футлярам. На поздних стадиях развивается инфекционно-токсический шок, сепсис и полиорганная недостаточность, что и становится причиной летального исхода.

Еще одной патологией с вовлечением в патологический процесс фасций является миофасциальный синдром . Миофасциальная дисфункция – это наиболее частая причина боли в шее, возникает в связи с перегрузкой мышц и появлением их патологического спазма, наличием мышечных уплотнений, пальпация которых провоцирует развитие острой боли, снижением объема движений пораженной мышцы.

Следует знать, что лишь у 5% пациентов, которые жалуются на хроническую боль в шее, причиной данного симптома является остеохондроз и его осложнения, а у 95% такая боль обусловлена развитием мышечно-фасциальной дисфункции.

Несмотря на совсем незначительные размеры, человеческая шея является чрезвычайно важным участком человеческого организма. Ведь именно она служит соединительным элементом между мозгом и остальными органами. Основным соединительным стволом, по которому проходят мозговые импульсы и происходит кровоснабжение органов головы, является главный сосудисто нервный пучок шеи, расположенный в определенном клетчаточном пространстве шейных фасций.

Именно здесь проходят важнейшие артерии и вены, отвечающие за транспортировку кислорода и питательных элементов к многим мозговым областям. Также в состав пучка входят основные нервные волокна, которые обеспечивают рефлекторную и осмысленную деятельность организма. Топография шеи позволяет послойно изучить все шейные пучки сосудов и нервов, отвечающие за нормальную работу отдельных органов организма.

Состав

Главный ствол, включающий набор крупных артерий и вен, а также множественные нервные включения, представляет собой их плотное сплетение внутри объема фасциального футляра.

К элементам основного сосудисто нервного сплетения, обеспечивающего кровоснабжение отдельных областей головы, относятся:

1. общая сонная артерия с ответвлениями;
2. наружная и внутренняя яремные вены, которые по диаметру значительно отличаются от артерий;
3. яремный проток лимфатических узлов;
4. верхний участок корешка шейной петли;
5. блуждающий нерв.

Артерии транспортируют вместе с кровяным потоком питательные элементы и кислород к мозговым областям и органам головы, а вены являются путями отведения продуктов работы мозга и углекислого газа. Все сосуды и нервы головы и шеи между собой тесно соприкасаются, и нарушение их нормального состояния незамедлительно сказывается на общем самочувствии человека, который начинает ощущать все признаки мозгового кислородного голодания.

Блуждающий нерв – один из важнейших чувствительных включений нервного пучка шеи, отвечающий за нормальную деятельность многих органов головы и других отделов организма, которая дает возможность производить привычные действия.

Он обеспечивает:

• связи с центральной нервной системой и возможность осуществлять движения мышцам глотки, мягкого неба и гортани;
• связь и двигательную активность поперечной мускулатуре пищевода;
• парасимпатические связи с нервными окончаниями гладкой мускулатуры легких, желудка и пищевода и сердечной мышцы. Участвует в процессах выделения секрета поджелудочной железы и рецепторов желудка;
• чувствительность слизистых оболочек гортани и глотки, кожного покрова за ушами и органов слуха.

Переоценить значение блуждающего нерва, являющегося включением сосудисто нервного пучка шеи, достаточно сложно. Возникшая патология в окружающих его тканях, отражается на нормальную работу многих органов. Зачастую неопытному доктору достаточно сложно связать между собой воспалительный процесс, поражающий шейный участок тканей и обострившуюся желудочную язву и назначить правильное комплексное лечение.

Патологии

Патологические поражения любого элемента шейного сосудисто нервного пучка грозит самыми серьезными последствиями для человека. Топография данной области поможет увидеть строение и расположение отдельных включений и оценить их влияние на жизнедеятельность организма. Тесное сплетение сосудов и нервных волокон обеспечивает их взаимодействие и зависимость состояния одного элемента от другого. Так возникшее воспаление на стенках сосудов сразу отражается на функционировании клеток блуждающего нерва и его связях.

К основным поражениям, которые возникают во включениях сонного пучка артерий, вен и нервов, относятся:

• артерииты, изменяющие структуру стенок артерий и провоцирующие их воспаление;
• склеротические бляшки, закупоривающие просвет артериального русла и нарушающие мозговое кровоснабжение;
• абсцессы межфациального пространства, которые инфицируют ткани артерий и вен и оказывающие сдавливающее воздействие на нервные корешки;
• снижение функционала блуждающего нерва, приводящее к нарушениям речи, уменьшению рефлекса кашля, глотания. Данные факторы являются предпосылками для реактивного развития воспаления легочной ткани.

Данные болезни имеют различные причины возникновения – от врожденных патологий, до инфицирования. Клетчаточное пространство четвертой фасции, в футляре которого проходят основные сосуды и нервные стволы, соединяются с фасциями и нижнеподъязычных и глоточных мышц. Любые невылеченные воспаления горла или глотки могут дать толчок к началу абсцессов в тканях, окружающих основное нервно-сосудистое сплетение. Нередко болезнетворные микробы передаются по жировой ткани клетчаточного футляра от пораженных кариесом зубов.

Симптомы

Проявления патологий в элементах нервно-сосудистого шейного сплетения в основном проявляются различными нарушениями в нормальной работе головного мозга. Наиболее часто подвергаются заболеваниям крупные сосуды пучка и их ответвления. Однако проявления недостаточного питания мозговых отделов часто можно спутать с патологией клеток блуждающего нерва, которые могут проявляться схожими симптомами с таким заболеванием, как атеросклероз сонной артерии.

К основным проявлениям заболевания отдельных включений пучка нервов, артерий и вен шейного отдела относятся:

• различного типа и интенсивности боли в голове. В большинстве случаев болевой синдром поражает области затылка и висков, и может иррадиировать в другие отделы головы;
• внезапные головокружения, сопровождающиеся сильной тошнотой и нередко позывами к рвоте;
• нарушениями зрительных, слуховых и тактильных восприятий, выражающихся частичной потерей зрения, слуха и онемением в конечностях;
• болевые ощущения в боковой области шеи, возникающие после резких движений или длительного пребывания в неподвижности;
• дисфункции органов и желез головы. Проявляется потерей рефлексов глотания, откашливания.

При появлении одного из данных симптомов следует посетить врача, для прохождения диагностического обследования и получения рекомендаций по дальнейшим действиям. Многие заболевания элементов шейного пучка требуют принятия безотлагательных мер, для исключения развития острой формы болезни и её реактивного течения. Во многих случаях потребуется помощь нейрохирурга, который проведет исправление патологических изменений сосудов или нервных волокон.

К выбору специализированной клиники для первичного обращения, пациенту необходимо отнестись с большой ответственностью – от результатов осмотра и анализа имеющихся симптомов зависят методики проведения инструментальной диагностики, и как следствие эффективной врачебной помощи.

Зачастую неквалифицированный медицинский работник, выслушав больного, определяет неправильное направление обследование и не моет выявить критического изменения в здоровье органов шеи. А между тем время, отведенное на помощь человеку, может исчисляться несколькими часами, после чего лечение не принесет желаемых результатов.

Диагностика

Топография шейного отдела такова, что выявить патологические нарушения визуальным осмотром или пальпацией практически невозможно. В редких случаях при осмотре, врач может обнаружить очаг воспаления в тканях клетчаточных пространств, который негативно влияет на отдельные сосуды и нервные волокна. Поэтому, важную роль в определении болезни отдельного включения в нервный и сосудистый пучок, играет инструментальное обследование в профильном лечебном учреждении.

Выслушав жалобы пациента на появившееся ухудшение самочувствия, доктор назначает применение следующих методик диагностики:

• Рентгенография. При использовании данного способа обследования, врач получает достаточно ясную картину о состоянии сосудов и нервов основного сплетения, а также о наличии патологий и очагов воспаления в окружающих тканях
• Магнитно-резонансная томография. Дает полную картину о состоянии всех органов шеи, выявляет даже незначительные нарушения в структуре сосудов, наличии факторов воздействия на нервы и абсцессы в клетчаточных тканях межфациальных футляров
• Допплерометрия. Используется в большинстве случаев для исследования степени мозгового кровотока в сонной артерии и крупных венозных сосудах. Дает возможность оценить степень уменьшения кровоснабжения мозга
• Ультразвуковое обследование. Данные исследования позволяют врачу визуально увидеть все возможные патологии элементов сосудистого и нервного сплетения
• Ангиография. Разновидность контрастной рентгенографии поможет обнаружить пораение сосудистых стенок крупных артерий, месторасположение стенотирующих участков и размеры просвета артерии

Для обнаружения нарушения в функционирования блуждающего нерва, проводится изучение возможности выполнять простейшие рефлекторные действия, в которых задействована мускулатура мягкого неба и гортани. Обычно проверяется рефлекс глотания и возможность произносить отдельные звуки.

Лечение

Проведенное обследование дает клиническую картину развития тех или иных патологий в отдельных элементах главного сосудисто нервного сплетения. В большинстве случаев проводится медикаментозная терапия, которая дает хорошие результаты при лечении неосложненных случаев атеросклероза, артериитов и болезней нервных тканей. Назначаются противовоспалительные медикаменты, а также лекарства, стимулирующие мозговой кровоток. Врач может выписать комплексы восстанавливающих жизненные силы витаминов и микроэлементов.

Нередко в методики консервативного лечения включаются процедуры физиотерапии, состоящие из сеансов воздействия токов УВЧ, местных прогреваний и накладыванию аппликаций с активными растворами.

Оперативное лечение проводится в случаях тяжелого поражения отдельных артерий и нервных волокон. Проводить операцию можно доверить только опытному хирургу, так как высок риск инвалидации и летального исхода при её проведении. Одно неловкое движение может привести к обильному кровотечению или стать причиной двойного паралича блуждающего нерва.

При проведении оперативного лечения, хирург выполняет следующие задачи:

• восстанавливает кровоснабжение головного мозга;
• устранение факторов внешнего воздействия на отдельные корешки блуждающего нерва.

Для восстановления нормального кровотока в сонной артерии и её ответвлений врач может сделать следующее:

• шунтирование, с прокладкой новой ветки кровоснабжения;
• стенотирование, с введением в кровяное русло специальных расширяющих просвет стентов;
• иссечение пораженного участка с последующей установкой искусственного протеза.

При возникновении поражений нервных окончаний главного ствола, хирургу доступно только исключить воздействующие на них факторы:

• удаление абсцесса в клетчаточном пространстве;
• удаление различного типа опухолей;
• остановка внутреннего кровотечения и иссечение образовавшейся гематомы.

После проведения оперативной врачебной помощи пациента ожидает непростой период длительной реабилитации, проходящего в три этапа. Первое время больной находится под постоянным контролем врачей в стационаре и выполняет назначенные лечебные мероприятия. Если не будут обнаружены осложнения, то второй этап восстановления будет проходить амбулаторно, под наблюдением врачей поликлиники.

Третий этап самый длительный, может продолжаться пожизненно, и включает в себя постоянный прием поддерживающих медикаментов и регулярном обследовании у специалистов поликлиники.

Профилактика

В течение жизни организм человека подвергается воздействию многих негативных факторов, которые отрицательно сказываются на состоянии элементов сплетения нервов и крупных сосудов шеи.

Для снижения риска развития патологий отдельных включений пучка, необходимо придерживаться следующих правил:

1. исключить переохлаждение шейного отдела, нахождение на сквозняках;
2. своевременно лечить болезни горла, глотки и дыхательных путей. При возникновении осложнений не пренебрегать постельным режимом и рекомендациями врачей;
3. улучшить питание мозговых тканей и нервных окончаний поможет посильная физическая нагрузка. При «сидячей» работе не стоит забывать о регулярных гимнастических упражнениях и активном отдыхе;
4. поддерживать периоды ремиссии хронических болезней;
5. не злоупотреблять спиртным и курением;
6. следить за культурой питания и собственным весом.

В особенности соблюдение данных правил необходимо людям, имеющим врожденные патологии сосудов или нервных волокон. Подробную информацию о профилактических мероприятиях и необходимости приема поддерживающих медикаментов необходимо получить только у специалиста. Выполнение советов некомпетентных и неквалифицированных людей могут нанести существенный вред здоровью и исключить положительные прогнозы течения болезней органов нервно-сосудистого сплетения шейного отдела.

Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок , окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади - с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna - латерально, n. vagus - между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол , truncus sympathicus , лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией, но глубже и медиальнее.

Шейное сплетение , plexus cervicalis , формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.18).

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из них - диафрагмальный нерв (CIV), n. phrenicus. который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вторая двигательная ветвь - radix inferior ansae cervicalis, огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, ин-нервируюшие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.

В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus, прикрытая спереди m. sternothyroideus.

1.Развитие анатомической науки в России (Н.М. Максимович-Амбодик, А.М. Шумлянский, В.И. Бехтерев, Д.А. Жданов, В.В. Куприянов, М.Р. Сапин).

В дальнейшем работу по развитию русской анатомической номенклатуры продолжил Нестор Максимович Максимович-Амбодик. В 1775 году в Страсбургском университете он получил степень доктора медицины и, возвратившись в Россию, стал преподавателем Санкт-Петербургской госпитальной школы. Изданный им в 1783 году «Анатомо-физиологический словарь», в котором сопоставлены термины по анатомии и физиологии на русском, латинском и французском языках, не потерял своего значения и до настоящего времени.

Среди преподавателей Санкт-Петербургской госпитальной хирургической школы следует отметить Мартына Матвеевича Тереховского. Это был блестящий лектор. О его широкой эрудиции свидетельствует тот факт, что он кроме анатомии преподавал фармакологию, ботанику и патологию.

Преподавателями анатомии русских медицинских школ в XVIII столетии были изданы важные научные труды. В 1777 году профессор Московского университета С. Г. Забелин опубликовал «Слово о сложении тела человеческого». В своем труде он затронул важную проблему индивидуальности строения тела человека и ее значения для медицины.

А. М. Шумлянский в 1782 году защитил диссертацию «О строении почек», в которой впервые правильно описал их внутреннее строение.

Дмитрий Аркадьевич Жданов (1908-1971) - академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, руководитель крупнейшей школы советских морфологов, основоположник ультрамикроскопической анатомии лимфатической системы. В различные периоды заведовал кафедрами анатомии в Горьковском, Томском, Ленинградском санитарно-гигиеническом и 1-м Московском медицинском институтах. Он разработал методы полихромной инъекции лимфатических сосудов, впервые произвел инъекции лимфатических сосудов туловища на живом человеке (1936), описал взаимоотношения лимфатических и кровеносных капилляров в различных внутренних органах, изучил в эксперименте пути коллатерального лимфообращения. Автор монографий - «Функциональная анатомия лимфатической системы» (1940); «Общая анатомия и физиология лимфатической системы» (1952); «Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловиша» (1945).

Василий Васильевич Куприянов (род. в 1912) - академик РАМН, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор, в различные периоды руководил кафедрами анатомии Кишиневского и 2-го Московского медицинских институтов, основоположник учения о структурных основах микроциркуляции, руководитель большой школы анатомов России и ближнего зарубежья.

Основные его труды посвящены изучению микроциркуляторного русла органов в норме, патологии и эксперименте. Он разработал безынъекционную методику выявления сосудов микроциркуляторного русла, сформулировал научное направление о транскапиллярном и юкстакапиллярном кровотоке на уровне мик- роциркуляторных систем. Кроме того, под руководством В. В. Куприянова широко проводились исследования по изучению периферической и в том числе вегетативной нервной системы.

В. В. Куприянов автор ряда ценных монографий: «Нервный аппарат сосудов малого круга кровообращения» (1959); «Пути микроциркуляции» (1969); «Микро-. циркуляторное русло» (1975); «Микролимфология» (с соавт., 1981); «Отечественная анатомия на этапах истории» (с соавт., 1981) и др.

Михаил Романович Сапин (род. в 1925) - академик РАМН, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, руководитель большой школы отечественных анатомов.

Круг его научных интересов связан с изучением лимфатической и иммунной систем организма, исследованием анатомо-функционального состояния крове-носной системы. М. Р. Сапин много сил и внимания уделяет вопросам организа-ции и оптимизации учебного процесса на кафедрах анатомии человека. Основные труды М. Р. Сапина: «Сосуды надпочечных желез» (1974); учебник «Анатомия человека» (с соавт., 1986, в двух томах).

В заключение целесообразно представить периодизацию истории анатомии от момента ее зарождения до настоящего времени, предлагаемую академиком

B. В. Куприяновым.

Вся история анатомии может быть разделена на два периода, в каждом из ко-торых имеется три этапа.

Iпериод - период древней анатомии или предыстория научной анатомии, характеризующийся накоплением эмпирических знаний.

I этап - донаучный (Древний Китай, Древняя Индия, Древний Египет);

Четвертая фасция (внутришейная), первичного целомического происхождения, имеет два листка – париетальный (пристеночная пластинка) и висцеральный (висцеральная пластинка). Висцеральный листок покрывает внутренние органы шеи – трахею, пищевод, щитовидную железу, париетальный – весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

А. carotis communis занимает медиальное положение, v. jugularis interna располагается латерально, а n. vagus находится между ними и кзади. Вдоль этого сосудисто-нервного пучка проходит узкий канал – spatium vasonervorum (vagina curotica), ограниченный сосудистым влагалищем четвертой фасции и распространяющийся от основания черепа вверху до клетчатки переднего средостения внизу (рис. 183).

Рис. 183. Особенности синтопии сосудисто-нервного пучка медиального пучка шеи (по: Золотко Ю. Л., 1964). 1 – m. digastricus (venter posterior); 2 – v. retromandibularis; 3 – m. stylohyoideus; 4 – a. carotis externa; 5 – m. constrictor pharyngis superior; 6 – a. facialis; 7 – m, masseter; 8 – m. hyoglossus; 9 – v. facialis; 10 – ductus submandibularis; 11 – a. facialis; 12 – v. lingualis; 13 – n. hypoglossus; 14 – a. lingualis; 15 – n. mylohyoideus; 16 – а. и v. submentales; 17 – m. digastricus (venter anterior); 18 – os hyoideum; 19 – вена, отводящая кровь от глубоких отделов лица; 20 – a. carotis externa; 21 – n. laryngeus superior (ramus internus); 22 – a. thyreoidea superior; 23 – m. constrictor pharyngis inferior; 24 – larinx; 25 – n. laryngeus superior (ramus externus); 26 – vv. thyreoideae mediae; 27 – m. cricothyreoideus; 28 – glandula thyreoidea; 29 – a. carotis communis; 30 – клетчатка межапоневротического надгрудинного пространства; 31 – arcus venosus juguli; 32 – bulbus v. jugularis inferior; 33 – clavicula; 34 – a. suprascapularis; 35 – клетчатка, расположенная под 3 – м листком шейной фасции; 36 – клетчатка, расположенная под 2 – млистком шейной фасции; 37 – v. jugularis externa; 38 – а. и v. cervicales superficiales; 39 – v. jugularis interna; 40 – n. accessorius; 41 – ansa cervicalis; 42 – plexus cervicalis; 43 – a. carotis interna; 44 – соединение между n. occipitalis minor и п. accessorius; 45 – n. occipitalis minor; 46 – a. sternocleidomastoidea; 47 – m. sternocleidomastoideus; 48 – n. accessorius.

Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции находится клетчаточное пространство – spatium praeviscerale (предвисцеральное пространство), распространяющееся на шее от уровня подъязычной кости до уровня яремной вырезки грудины. Часть его, соответствующая уровню трахеи, называется spatium praetracheale.

В нем расположено plexus venosus thyreoideus, которое формирует нижние щитовидные вены. В 6,9 % случаев в этом пространстве проходит a. thyreoidea ima, начинающаяся от дуги аорты или плечеголовного ствола. В нижнем отделе предтрахеального промежутка справа находится плечеголовной ствол с отходящей от него правой общей сонной артерией. Внизу предтрахеальная клетчатка сообщается с клетчаткой переднего средостения по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Позади четвертой фасции шеи также располагается слой клетчатки – позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale), ограниченное сзади пятой (предпозвоночной) фасцией и ведущее в заднее средостение. Клетчатка в нем очень рыхлая и распространяется от основания черепа до диафрагмы спереди от позвоночника.

Особенности внутришейной фасции:

Ограниченная протяженность – четвертая фасция находится только в пределах лопаточно-подъязычного и сонного треугольников, а также в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области;

В вертикальном направлении она продолжается вверху до основания черепа (по стенкам глотки), а внизу вдоль трахеи и пищевода доходит до грудной полости, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Таким образом, возможен непосредственный переход гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи на клетчатку переднего и заднего средостений с развитием переднего или заднего медиастинитов.

5-я фасция – предпозвоночная (пластинка praevertebralis), располагается на m. longus colli и longus capitis, покрывает симпатический ствол, а также образует влагалища для лестничных мышц. Фасция имеет соединительнотканное происхождение. Предпозвоночная пластинка образует футляр для плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка (артерии и вены). Зона распространения этой фасции ограничена передними краями трапециевидных мышц. Таким образом, эта фасция присутствует во всех треугольниках подподъязычной области.

Truncus sympaticus лежит в предпозвоночной клетчатке позади пятой фасции в spatium praevertebrale.

Таким образом, в переднем отделе шеи располагается два сосудисто-нервных пучка.

Первый (сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи) состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва:

Общая сонная артерия в "сонном футляре", образованном париетальным листком 4-й фасции, находится медиально;

Внутренняя яремная вена занимает латеральное положение;

Блуждающий нерв – между артерией и веной и кзади от них.

Второй (сосудисто-нервный пучок латерального треугольника шеи), находящийся под 5-й фасцией, состоит из подключичной артерии и вены, а также плечевого сплетения:

Плечевое сплетение занимает верхнелатеральное положение в межлестничном промежутке между передней и средней лестничными мышцами;

Подключичная артерия в этом промежутке располагается ниже и медиальнее;

Подключичная вена проходит отдельно от остальных элементов между передней лестничной мышцей и ключицей.

Особенности топографии фасций в разных треугольниках шеи

Медиальный треугольник шеи

1. Сонный треугольник. В этом треугольнике представлены только четыре фасции шеи из пяти 1-я, 2-я, 4-я, 5-я. Поскольку нижнемедиальную сторону этого треугольника составляет лопаточно-подъязычная мышца, являющаяся наружным краем лопаточно-ключичной фасции, то 3-я фасция в рассматриваемом треугольнике отсутствует.

2. Лопаточно-трахеальный треугольник. В рассматриваемом треугольнике выражены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, 5-я.

Грудино-ключично-сосцевидная область

В нижнем отделе этой области, ограниченном сверху промежуточным сухожилием лопаточно-подъязычной мышцы, представлены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я (латеральный край пристеночной пластинки) и 5-я.

В верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области – выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы – присутствуют только фасции 1-я, 2-я и 5-я.

Латеральный треугольник шеи

1. Лопаточно-ключичный треугольник. Фасций в лопаточно-ключичном треугольнике четыре 1-я, 2-я, 3-я, 5-я. Отсутствие 4-й фасции связано с расположением этого треугольника кнаружи от пристеночного листка 4-й фасции, покрывающего комплекс органов шеи.

2. Лопаточно-трапециевидный треугольник. В этом треугольнике насчитывается три фасции 1-я, 2-я и 5-я. Минимальное количество фасциальных слоев в рассматриваемом треугольнике определяется отсутствием в этой зоне фасций 3-я и 4-я.

Трахеостомия

Цель операции – вскрытие трахеи с введением в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей.

Трахеотомия – момент операции, заключающийся в непосредственном вскрытии (рассечении) трахеи.

Трахеостомия – создание непосредственного сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану непосредственно или с помощью трахеостомической канюли.

В зависимости от уровня вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают 3 вида трахеостомий: верхнюю, среднюю и нижнюю.

При верхней трахеостомии рассекают 2 – е и 3 – е кольца трахеи – выше перешейка щитовидной железы. Пересечение 1 – го кольца (а тем более перстневидного хряща) недопустимо, так как приводит к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани.

В вертикальном положении, сидя со слегка запрокинутой головой.

Разрез ведется строго по средней линии шеи. При укладке больного хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии (рис. 184).