Рак молочной железы представляет собой наиболее распространенную форму онкологической патологии у женщин. Заболеваемость раком молочной железы в России на конец 2011 года составила 45,2 случая на 100 тысяч женщин, занимая 20,4 % в структуре общей онкологической заболеваемости. Ежегодно в России выявляется более 57 тыс. новых случаев РМЖ. Корректный выбор пре- и постоперационной терапии, прогноз развития опухоли, оценка вероятности рецидива во многом опираются на исследование прогностических и предсказательных маркёров.

20,4 % в структуре общей онкологической заболеваемости занимает рак 20,4 % в структуре общей онкологической заболеваемости занимает рак молочной железы.

Что такое HER2?

Рецептор HER2 − один из наиболее значимых молекулярных маркёров при раке молочной железы (РМЖ). В нормальном состоянии рецептор HER2 располагается на поверхности многих клеток организма. Примерно у каждой четвертой женщины, больной РМЖ, количество этого белка в клетках опухоли повышено по сравнению с нормой. В основе увеличенной экспрессии лежит амплификация гена HER2/neu. Избыточное количество этого рецептора на поверхности раковых клеток свидетельствует о высокоагрессивной форме РМЖ.

Что такое высокоагрессивная форма РМЖ?

Злокачественное новообразование в молочной железе с амплификацией и увеличенной экспрессией гена HER2/neu. Опухоль данного типа ведет себя крайне агрессивно и быстро метастазирует в другие органы. Больные РМЖ с положительным HER2-статусом имеют плохой прогноз и низкую выживаемость (1-2 года с момента постановки диагноза). Заболеванию подвержены женщины в репродуктивном возрасте. Опухоль с положительным HER2-статусом не реагирует на традиционные линии химиотерапии.
Количество больных РМЖ с HER2-положительным статусом: HER2-положительный статус опухоли выявляется у 25-30% всех пациентов с РМЖ (около 15 тыс. новых случаев в год). В России около 90 000 тыс. женщин с РМЖ с положительным HER2-статусом. Из них выявлено и состоит на учете только 3 425 пациенток.

Кто должен пройти процедуру обследования?

Все женщины с выявленным РМЖ должны пройти проверку на определение HER2-статуса в клетках опухоли, поскольку этот статус крайне важен как для прогноза, так и для подбора адекватного лечения. Проверка статуса позволяет врачу с большей точностью определить, к какому из типов рака относится данная конкретная опухоль, уточнить диагноз и подобрать в индивидуальном порядке наиболее подходящее лечение. На сегодняшний день анализ дозы гена HER2/neu при метастатическом раке молочной железы рекомендован Европейским обществом онкологов как необходимый элемент исследования больного.

Почему важно знать HER2-статус опухоли РМЖ?

Положительный HER2-статус опухоли важен сразу с нескольких точек зрения:
Позволяет врачу оценить склонность опухоли к прогрессированию;
Определить реакцию организма на предложенное лечение.

Показано, что для пациентов с положительным HER2-статусом опухолей при химиотерапии неэффективно использование Метатрексата и Тамоксифена, а использование антрациклинов и платиносодержащих препаратов наоборот более эффективно, таксаны и ингибиторы ароматазы одинаково эффективны, вне зависимости от HER2-статуса опухоли. Анализ дозы гена HER2 позволяет узнать, имеет ли смысл назначать лечение Герцептином.

Что такое Герцептин?

Герцептин (Roche, Швейцария) является ярким представителем класса таргетных препаратов, на основе моноклональных антител, которые с высокойстепенью избирательности связываются с внеклеточной частью рецептора HER2. Благодаря этому действию поражение раковых клеток становится более направленным, адресным и щадящим по отношению к здоровым клеткам организма. После того как Герцептин блокирует HER2-рецепторы на поверхности раковой клетки, ее дальнейший рост прекращается и в ряде случаев наблюдается уменьшение опухоли. Кроме прямого антипролиферативного действия Герцептин способен вызывать уничтожение опухолевых клеток за счет реакции антитело-зависимой клеточной цитотоксичности. Использование Герцептина позволяет увеличить время до прогрессирования и общую выживаемость больных с гиперэкспрессией HER2/neu, преодолеть резистентность опухоли к цитостатическим препаратам и уменьшить дозу химиотерапии, и, как следствие, дает шанс продлить отпущенные болезнью годы жизни.

Установление HER2 статуса

В подавляющем большинстве случаев в основе увеличенной экспрессии лежит амплификация гена HER2/neu, для определения HER2-статуса опухоли мы предлагаем анализ дозы гена HER2/neu в клетках опухоли с помощью ПЦР в реальном времени. Данная технология имеет хорошую корреляцию с иммуногистохимическим (ИГХ) методом диагностики HER2-статуса опухолей (1). Кроме того, ПЦР в реальном времени является прекрасной альтернативой тест-системы на основе флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), которая была рекомендована Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (США) как стандартный метод диагностики HER2-статуса опухолей при прогнозировании течения РМЖ (2, 3).

Материал для исследования

Для анализа используется ДНК из ткани опухоли РМЖ, полученных во время биопсии или операции. Кроме того, для анализа может быть использована ДНК, выделенная из архивных образцов ткани опухоли РМЖ заключенных в парафиновые блоки.

Иммуногистохимическое исследование в онкологии – это разновидность исследования ткани с помощью специальных реактивов по принципу антиген-антитело .

При используются реактивы, которые содержат антитела, отмеченные специальными веществами.

Антитело – это белок, который связывается в тканях с определенными молекулами - антигенами, после чего возникает реакция. Если же таких молекул нет, то и реакции не будет.

По этому признаку можно судить, присутствует в ткани интересная нам молекула или нет. Это похоже на то, если нанести на белый стол бесцветный клей. Невооруженным глазом на белом фоне он практически незаметен, но стоит насыпать на стол мелкого песка, как клей становится виден за счет прилипших песчинок.

По правилам иммуногистохимическое исследование при раке всегда проводится в специализированной лаборатории. Для его проведения необходима опухолевая ткань, полученная в результате или операции.

Иммуногистохимическое исследование проводится для определения наличия в опухолевых клетках различных точек приложения, например, наличие рецепторов эстрогенов (ER) и прогестеронов (PR). Также иммуногистохимия выполняется для определения показателя Ki-67 (индекс пролиферативной активности опухолевых клеток), гиперэкспрессии белка Her2neu, VEGF (сосудистый фактор роста), р53.

Иммуногистохимическое исследование при раке выполняется для того, чтобы понять, какими препаратами можно лечить злокачественную опухоль, и к каким видам препаратов она чувствительна.

Самый распространённый анализ, определяемый при иммуногистохимическом исследовании , это наличие рецепторной чувствительности к гормонам у опухоли.

1. ER / PR (Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, ER- еstrogen receptor, PR-progesterone receptor)

ER и PR - протеиновые рецепторы на поверхности опухолевых клеток.

В организме человека постоянно вырабатываются гормоны - эстроген и прогестерон. Эти гормоны воздействуют на ER и PR рецепторы, что приводит к стимуляции роста опухолевых клеток.

Определение Эстрогеновых и Прогетестероновых рецепторов является одним из важнейших моментов, определяющих чувствительность опухоли к терапии гормональными препаратами.

Чаще всего наличие рецепторов ER/PR определяют при . Их наличие дает возможность, помимо стандартных методов лечения, применить гормональную терапию .

При гормон позитивном раке молочной железы, назначаются препараты: Тамосксифен, Экземестан (Аромазин), Летрозол (Фемара), Анастразол (Аримидекс), Гексэстрол (Синестрол) и другие.Также, считается, что гормонально-зависимый рак молочной железы отличается спокойным течением и редким .

Чувствительность опухолевых клеток к гормональной терапии выражается в баллах от 0 до 10 . Опухоль считается гормонозависимой, начиная с 2-х баллов. и требует добавления к лечению гормональной терапии.

2. Her2Neu (от англ. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)

Her2Neu - это рецептор эпидермального фактора роста раковой клетки. Это - ген, который воздействует на мембранные рецепторы клетки, и стимулирует её к усиленному делению.

В некоторых опухолях (чаще всего , ) присутствует гиперэкспрессия (повышенная активность) Her2Neu , что вызывает быстрое деление опухолевой клетки и её повышенную активность.

Также снижается эффективность , гормональной терапии . Из-за этого опухоли с Her2neu позитивным статусом отличаются агрессивным течением.

Существует две методики определения наличия у опухоли гена Her2neu:

Результаты иммуногистохимического исследования выражаются в баллах:

• 0-1 означает, что опухоль без гиперэкспрессии Her2neu.
• 3 означает, что опухоль с гиперэкспрессией Her2neu.

2. Метод FISH (Флуоресцентная гибридизация in situ)

В отличие от иммуногистохимического исследования, при котором определяются белки, при методе FISH определяется наличие генов, кодирующих протеины Her2neu. В зависимости от их наличия, определяется гиперэкспрессия Her2neu .

Определение гиперэкспрессии рецептора Her2neu в опухоли молочной железы является очень важным для дальнейшего назначения лечения.

В современной онкологии гиперэкспрессию Her2neu определяют, чтобы понять, необходимо ли добавление к лечению ингибиторов Her2neu. Для лечения опухолей с гиперэкспрессией рецептора Her2Neu активно и успешно используются Трастузумаб (Герцептин), Пертузумаб (Перьета), Трастузумаб-эмтанзин (Кадсила), Бейодайм (Трастузумаб+Пертузумаб) . Эти препараты прицельно блокируют рецепторы Her2neu, тем самым останавливая активный рост опухолевых клеток и повышая их чувствительность к химиопрепаратам. Добавление таргетной терапии к стандартной химиотерапии при лечении Her2neu позитивных опухолей, серьезно увеличивает общую выживаемость и результат противоопухолевого лечения.

3. Ki-67

Ki-67 - это маркер пролиферативной активности опухолевой клетки. Данный параметр оценивается в процентах и показывает, сколько процентов опухолевых клеток активно делятся.

Если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной.

Также Ki-67 является фактором прогноза течения опухолевого заболевания и ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение. Определяется это простым способом: чем ниже показатель Ki-67 , тем хуже опухоль реагирует на химиотерапевтическое лечение . И наоборот - чем выше показатель Ki-67 , тем лучше опухоль будет отвечать на химиотерапию.

4. Белок p53

Белок p53 - это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. В быстро делящихся клетках обнаружено увеличение концентрации белка р53 по сравнению с клетками, делящимися медленно, что обусловлено высоким риском их онкогенности.

Белок p53 предотвращает образование злокачественных опухолей в нашем организме. В норме, антионкоген р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК в здоровой клетке - активируется.

Функция белка р53 состоит в удалении тех клеток, которые являются потенциально онкогенными. Это называется - индуцированный апоптоз, уничтожение потенциально опасной клетки.

При иммуногистохимическом исследовании, повышенное содержание белка p53 обнаруживается в 50% злокачественных клеток, что позволяет им беспрепятственно делиться и избегать апоптоза (уничтожения).

Количество белка p53 , определяют в дополнение к показателю Кi67, для того, чтобы понять насколько агрессивна опухоль и определить дальнейшее течение болезни. Если уровень белка p53 высокий, значит опухоль не агрессивная и не склонна к метастазированию и быстрому росту. Если же, показатель белка p53 низкий, то значит опухоль агрессивна и склонна к быстрому росту в окружающие ткани и метастазированию .

5. VEGF (Фактор роста эндотелия сосудов)

VEGF – это сигнальный белок, вырабатываемый клетками для активного роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе.

Есть несколько видов белка VEGF, и каждый воздействует на определенный рецептор VEGFR (Vascular endothelial growth factor receptor). Для того чтобы активно делиться, опухоли нужно питание, а для этого нужны сосуды, по которым это питание будет поступать. Именно по этой причине в опухолевых клетках содержится повышенное содержание белка VEGF - для того, чтобы в короткие сроки строить сосудистые сети.

Наличие белка VEGF в опухоли говорит о возможности применения такими препаратами, как Бевацизумаб (Авастин), Рамуцирумаб (Цирамза), Афлиберцепт (Залтрап). Они перестраивают сосудистую сеть опухоли, тем самым лишая её питания.

6. Определение экспрессии белков PD-1, PDL-1 и PDL-2

Для того чтобы отобрать пациентов, которым показана иммунотерапия, проводится определение наличия экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, при помощи флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) . При наличии экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, показано применение иммунотерапии препаратами Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Атезолизумаб (Тецентрик).

В современной онкологии иммуногистохимическое исследование играет очень важную роль, так как при помощи этого исследования онкологи определяют наличие тех или иных факторов в опухоли, которые позволяют грамотно и адекватно составить дальнейшее лечение пациента и говорить о прогнозах заболевания.

Исполнительный директор
Некоммерческого партнерства "Равное право на жизнь",
Д.А. Борисов

Онкология: проблема имеет решение

Современная российская статистика пугает: каждый год в стране онкология обнаруживается более чем у 500 тысяч человек . Из них около 300 тысяч умирает. Каждый третий из тех, у кого сегодня впервые обнаружили заболевание, погибнет в течении 12 месяцев. Во многом это связано с отсутствием информации: люди ничего не знают о том, где, как и зачем нужно и можно проходить обследование с целью выявления заболевания на ранней стадии, и, даже услышав свой диагноз, многие пациенты не могут получить необходимое им лечение в полном объеме.

Свои проблемы есть и в медицинских учреждениях. Увы, современная техника для лечения онкологических заболеваний сегодня доступна далеко не во всех городах. Персонал мало обучен: хирурги, химиотерапевты и радиологи нуждаются в получении актуальных квалифицикационных знаний.

Некоммерческое партнерство «Равное право на жизнь» пытается решать эти проблемы. Начиная с 2006 года мы стараемся максимально эффективно реализовать главную цель нашей программы : обеспечить равенство прав российских больных и российских врачей-онкологов на информацию о современных достижениях в мировой онкологии.

В ходе реализации программы проходят образовательные мероприятия для врачей-онкологов. Стажировки специалистов проводятся на базе ведущих медицинских центров страны. Также действует и программа по реализации выездных сертификационных циклов и мастер-классов с привлечением ведущих специалистов нашей страны.

Наравне с этим проводится модернизация материально-технической базы региональных онкологических лечебных учреждений: закупается современное оборудование, а также осуществляются ремонтные работы за счет внебюджетных средств на безвозмездной основе.

Онкология хорошо поддается лечению на ранних стадиях. Чтобы каждый смог проконсультироваться с опытным специалистом и узнать информацию о современных методах борьбы с онкологическими заболеваниями (передается ли онкология, каковы ее симптомы, методы диагностирования и лечения), в 2006 году была создана специальная горячая линия «Равное право на жизнь».

Количество тематических мероприятий для жителей страны растет с каждым годом, ведь рак - это проблема, о которой должен знать каждый.

1

Проблема индивидуального прогнозирования течения онкологических заболеваний представляет собой сравнительно новое направление в отечественной онкологии и недостаточно изучена. Индивидуальный план лечения онкологических больных всё ещё нередко составляется на основании личного опыта и интуиции клиницистов, учитывающих лишь несколько факторов, характеризующие основные свойства опухоли.

Разработка системы прогнозирования течения рака молочной железы (РМЖ) затруднена в связи с тем, что прогностическая роль многих факторов, характеризующих биологические особенности опухоли, остаётся предметом дискуссий. Вместе с тем, лишь индивидуальный прогноз может подсказать в каждом конкретном случае наиболее рациональный план лечебных мероприятий.

Индивидуализация лечения больных РМЖ на сегодняшний день должна строиться с учётом факторов прогноза течения заболевания и факторов предсказывающих эффект от лечения.

Прогностические факторы коррелируют с результатами выживаемости и не зависят от лечения, они используются для определения групп больных, требующих дополнительного системного лечения. Предсказательные факторы коррелируют с ответом на лечение независимо от прогноза.

Прогностические и предсказательные факторы условно делятся на две группы. К первой относятся биологические характеристики опухоли (размеры, темпы роста опухоли, гистологическое строение, степень злокачественности, состояние регионарных лимфоузлов, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми клетками). Вторая группа прогностических факторов - это молекулярные маркёры опухоли. Они характеризуют биологические особенности опухоли, специфику её «поведения» и регуляции.

Из огромного количества биологически значимых показателей, одними из первых вошедших в практику лечения больных РМЖ были рецепторы эстрогенов (РЭ), рецепторы прогестерона (РП) и амплификация гена HER2/neu.

Наличие РЭ в первичной опухоли молочной железы является показателем её потенциальной чувствительности к лечебным воздействиям, направленным на удаление источников эстрогенов из организма или на противодействие их эффектам. Наличие РП свидетельствует о возможности реакции клетки на прогестероны и определяет её чувствительность к соответствующим препаратам, т.е. может свидетельствовать о функциональной активности РЭ .

В литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что гормонозависимые опухоли молочной железы, содержащие оба или хотя бы один из рецепторов стероидных гормонов имеют более благоприятное течение, и послеоперационный прогноз у больных с такими опухолями, независимо от проведённого адъювантного лечения, лучше, чем у больных с рецептор-отрицательными опухолями .

До настоящего времени нет единого мнения о прогностической ценности гиперэкспрессии HER2/neu. По некоторым литературным данным, опухоли с амплифицированным геном HER2/neu слабо реагируют на эндокринную терапию, но чувствительны к химиотерапии. Отдельные авторы отмечают неблагоприятное влияние гиперэкспрессии HER2/neu на безрецидивную выживаемость больных РМЖ, без метастазов в регионарные лимфоузлы, другие не находят достоверной взаимосвязи этих показателей .

Целью данной работы явилось определение прогностического значения экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и белка HER2/neu на основе изучения 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у 130 больных ранними стадиями РМЖ: T1N0M0 (n=77) и T2N0M0 (n=53), получавших лечение в областном онкологическом диспансере г. Астрахани с 2004 по 2008 годы в возрасте от 27 до 68 лет (средний возраст - 49 лет). Использовали прямой метод определения показателей выживаемости . Все больные получали хирургическое лечение. Объём оперативных вмешательств: радикальная резекция молочной железы у 59 больных (45,4%), модифицированная мастэктомия по Мадену у 71 больной (54,6%).

Больные, которым была выполнена радикальная резекция молочной железы в послеоперационном периоде получали дистанционную гамма-терапию на оставшуюся часть молочной железы (СОД= 45-50Гр).

Определение содержания РЭ, РП и статуса HER2/neu осуществляли иммуногистохимическим методом в удалённых опухолях на парафиновых срезах с помощью коммерческого набора (антитела фирмы Dako).

Анализ проведённых исследований показал: положительные РЭ (+) были выявлены в 69 случаях (53,1%), отрицательные (-) - в 61 случае (46,9%). Положительные РП (+) определялись в 63 случаях (48,05%), отрицательные - в 67 случаях (51,55%). У 39 больных (30%) отмечены положительные РЭ (+) и РП (+), у 62 больных (47,7%) отрицательные РЭ (-) и РП (-). В 11 случаях (8,5%) РЭ были положительными (+), а РП - отрицательными (-). Отрицательные РЭ (-) и положительные РП (+) в наших наблюдениях были отмечены у 18 больных (13,8%).

Исследование экспрессии HER2/neu показало, что у 95 больных РМЖ (73,1%) отсутствовала амплификация HER2/neu, у 9 больных (6,9%) была «слабо-положительной» (2+) и в 26 случаях (20%) - положительной (3+). В целом гиперэкспрессия HER2/neu выявлена у 35 больных (26,9%).

Исследования результатов 3-х и 5-летней общей выживаемости больных в зависимости от содержания РЭ и РП показало, что при положительных РЭ (+) и РП (+) 3-х и 5-летняя выживаемость соответственно составила: 100% и 97,3%, при отрицательных РЭ (-) и РП (-) - 69,2% и 65,4%, при положительных РЭ (+) и отрицательных РП (-) - 87,4% и 81,5%, при отрицательных РЭ (-) и положительных РП (+) - 97,3% и 90,4%. Результаты общей выживаемости больных зависели также от уровня экспрессии HER2/neu. Так у HER2/neu-отрицательных больных 3-х и 5-летняя выживаемость составила 98,1% и 96,2%, в группе больных с уровнем экспрессии HER2/neu (2+) эти показатели равнялись 54,3% и 45,1%, а в группе больных с уровнем экспрессии HER2/neu (3+) - 41,2% и 34,3%. Объём выполненного оперативного вмешательства не влиял на результаты выживаемости.

Безрецидивная 3-х и 5-летняя выживаемость у больных с положительными РЭ (+) и РП (+) составила 96,2% и 94,6%, при отрицательных РЭ (-) и РП (-) она равнялась соответственно 60,3% и 58,7%, при положительных РЭ (+) и отрицательном РП (-) эти показатели составили 80,1% и 79,3%, а при отрицательном РЭ (-) и положительных РП (+) - 93,4% и 88,5%.

Безрецидивная 3-х и 5-летняя выживаемость у больных с отсутствием онкобелка HER2/neu составила 94,7% и 92,2%, при уровне экспрессии HER2/neu (2+) и (3+) эти показатели были значительно ниже и соответственно составили 44,3%, 40,2% и 33,1%, 29,4%.

При сочетании отрицательных РЭ (-),
РП (-), HER2/neu (-) показатели 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости соответственно составила: 27,2%, 25,4% и 19,5%, 15,3%.

Таким образом, отсутствие рецепторов стероидных гормонов, а также гиперэкспрессия HER2/neu в злокачественных опухолях молочной железы ухудшают результаты 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости. Статус РП имеет в большей степени влияние на результаты 3-х и 5-летней выживаемости больных ранними стадиями РМЖ. При РП (-) опухолях результаты 3-х и 5-летней выживаемости хуже, чем при РЭ (-) опухолях, а при РП (+) они выше, чем при РЭ (+) опухолях.

Рецепторный статус опухоли и амплификация гена HER2/neu являются независимыми прогностическими факторами у больных первично-операбельным РМЖ и позволяют выявить группы больных требующих дополнительного системного лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Берёзкин Д.П. Принципы и методы постановки индивидуального прогноза у больных основными формами злокачественных опухолей. - Л.:, 1972. - с. 10-21.
2. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Талаева Ш.М. Тканевые маркёры рака молочной железы: методические аспекты // Материалы
   II международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - Санкт-Петербург, 2005. - с. 51-53.
3. Berns P.M.J.J., Klijn J.G.M., Van Staveren I.L. et al. Prevalence of amplification of the oncogenes c-myc, HER2/neu and int-2 in one thousand human breast tumors: correlation with steroid receptors // Europ. J. Cancer. - 1992. - Vol.28. -
   P. 697-700.
4. Hamilton A., Piccart M. The contribution of molecular markers to the prediction of response in the treatment of breast cancer: a review of the literature on HER-2, p53 and BCL-2 // Ann. Oncol. - 2000. - Vol. 11(6). - P. 647-663.
5. Kaptain S., Tan L.K., Chen B. Her-2/neu and breast cancer// Diagn. Mol. Pathol. - 2001. - Vol. 10(3). - P. 139-152.
6. McGuire W.L. Hormone receptors: their role in predicting prognosis and response to endocrine therapy// Semin. Oncol. - 1978. - Vol. 5. -
   P. 428-433.
7. Nicholson R.I., Gee J.M., Harper M.E. EGFR and cancer prognosis// Europ. J. Cancer. - 2001. - Vol.37 (Suppl. 4). - P. 9-15.

Библиографическая ссылка

Добренькая Е.М., Добренький М.Н. ВЛИЯНИЕ РЕЦЕПТОРНОГО СТАТУСА И АМПЛИФИКАЦИИ HER2/neu НА ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Успехи современного естествознания. – 2009. – № 7. – С. 53-540;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=12663 (дата обращения: 06.04.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Резюме: с целью выбора оптимального метода диагностики и лечения (таргетная терапия) рака молочной железы (РМЖ) определение онкобелка HER-2neu и сопоставление полученных данных с клинико-морфологическими показателями создает возможность выявления прогностической ценности HER-2neu. В результате исследования было оценено значение экспрессии онкобелка в клиническом течении заболевания, а также в вопросе определения вероятности рецидива болезни и чувствительности в отношении к таргетной терапии.

Ведение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости среди женского населения. Несмотря на достаточно высокий уровень ранней диагностики, ежегодно в мире регистрируется почти 700 тысяч новых случаев РМЖ, а в странах СНГ - более 50 тысяч . Что касается Республики Армения,то ежегодно выявляется 700-800 первичных больных раком молочной железы со стойкой тенденцией к увеличению. Обнадеживающей новостью в нашем тысячелетии является то, что в некоторых странах, в том числе и в Армении, снижается уровень смертности от РМЖ.

За последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении различных форм РМЖ. В оценке опухолевого потенциала, помимо традиционных критериев,используют молекулярно-генетические маркеры, большинство которых пока еще прочно не вошли в рутинную практику, что определяется высокой стоимостью подобных исследований и сложностью интерпретации данных одновременного анализа многих прогностических факторов . Результаты изучения их прогностической значимости существенно различаются у разных авторов из-за использования разных методов и вариабельности результатов, получаемых в разных лабораториях . Между тем, использование традиционных молекулярных маркеров (экспрессия онкобелка HER-2neu) и корреляции их с клинико-морфологическими показателями с использованием современных методов статистического анализа позволит разработать модели индивидуального прогнозирования течения заболевания.

Цель исследования

Определить экспрессию онкобелка HER-2neu и выявить взаимосвязь полученных данных с клинико-морфологическими характеристиками РМЖ в целях выбора оптимального метода диагностики и лечения, что позволит определить прогностическую значимость онкобелка HER-2neu.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить экспрессию онкобелка HER-2 neu
2. Определить факторы, обуславливающие биологическую активность опухоли: стадия заболевания TNM, гистологическая форма опухоли и степень злокачественности (G), рецепторный статус опухоли (РЭ, РП)
3. Установить характер корреляционных связей между клинико-морфологическими факторами и экспрессией онкобелка HER-2neu

Материал и методы

Для исследования был использован материал от 256 пациенток, страдающих РМЖ, в возрасте от 25 лет до 78 года, большинство из которых (194) в возрасте от 41 до 60 лет.Все больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию и получили лечение в Национальном Центре Онкологии РА (НЦО) в период 2007-2010гг.

Патогистологическое исследование является существенным информативным методом, позволяющим получить наиболее полную информацию о гистологической форме рака, степени злокачественности, оценить состояние регионарного лимфатического коллектора, а в ряде случаев (при проведении неоадъювантной терапии)- определить степень лечебного патоморфоза.

Гистологическое исследование материала проводилось на базе отделения клинической патоморфологии.Исследовалась ткань опухоли, перитуморозные участки и лимфатические узлы.Материал фиксировался в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживался, проводился через промежуточные среды (спирты 1,2,3) с последующей заливкой в парафин. Срезы с парафиновых блоков толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимические исследования проводились на базе отделения клинической патоморфологии Национального Центра Онкологии совместно с Центром Генетики по стандартной методике (Hercept- test - DAKO). Общепринятым и наиболее адекватным методом оценки чувствительности опухоли к Герцептину является использование иммуногистохимического окрашивания опухолевых тканей на белок HER2-neu.Следует подчеркнуть, что оценка результатов проводилась только при инвазивном раке, так как структуры рака in situ, несмотря на выраженную гиперэкспрессию белка, учету не подлежат. При оценке результатов реакции учитывалась экспрессия только в инвазивном компоненте опухоли.Оценка результатов реакции проводилась с помощью бальной шкалы оценки 0, 1+, 2+, 3+, разработанной производителем теста и одобренной FDA (Food and Drug Administration) США.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было включено 256 пациенток с РМЖ в возрасте от 25 до 78 лет. У большинства больных- 153 (59.8%) - выявлена отрицательная экспрессия онкобелка HER-2 neu (0/1+), у 67-и (26.2%) - положительная (2+), а у 36-и (14.1%) - положительная (3+).

В целях диагностики и выбора оптимального лечения полученные данные были сопоставлены с клинико-морфологическими факторами и проведен подробный статистический анализ.

К числу клинико-морфологических факторов относятся: возраст ,стадия заболевания - p TNM,гистологическая форма рака, степень злокачественности, гормональный статус - эстроген, прогестерон,локализация опухоли,фактор веса и роста,наследственность, сопутствующие заболевания, кормление грудью, аборты.

1. По возрастному фактору пациентки разделились на 3 группы:

1. В группу от 25 до 40 лет вошли 27 пациенток (10.5%), из которых экспрессия онкобелка HER-2 neu составила 0/1+, - у 55%, 2+у - 26%, 3+ - 19%.
2. В группу от 41 до 60 лет вошли 194 пациенток (75.8%), из которых экспрессия онкобелка HER-2 neu составила: 0/1+ - у 62%, 2+ у - 23%, 3+ у 15%.
3. В группу от 61 до 78 лет вошли 35 пациенток (13.7%), из которых экспрессия онкобелка HER-2 neu составила: 0/1+ - у 48%, 2+ у 43%, 3+ у 9%.

Таким образом, по результатам проведенного статистического анализа стало ясно, что в группе пациенток в возрасте от 41 до 60 лет отрицательная экспрессия онкобелка HER-2 neu (0/1+) составила наибольший процент - 62% . Одновременно было установлено, что положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладает в группе больных 25-40 лет: 2+ у 26% и 3+ у 19% а в группе 61 и старше соответственно 43% и 9%.

2 . Стадия заболевания - p TNM

Среди обследованных больных Т2 имело место у 59%, Т1 - 28.9%, а Т3 и Т4 составляли, соответственно 5.5% и 6.6% от общего числа пациенток.

Анализ пред ставленных данных показал, что с увеличением символа Т возрастает число пациенток с HER-2-nеu положительными опухолями. Распределение экспрессии HER-2 neu в зависимости от размера опухоли в каждой группе составляет:

• рT1 - 0/1+ 64%, 2+ 22%, 3+ 14%
• рТ2 - 0/1+ 60%, 2+ 27%, 3+ 13%
• рТ3 - 0/1+ 50%, 2+ 29%, 3+ 21%
• рТ4 - 0/1+ 53%, 2+ 35%, 3+ 12%

По критерию метастазов в лимфоузлах наибольший процент составили пациентки с наличием рN1 - 42.6%, (рN0- 41.4 %), рN2 - 9.8%б, а рN3 1.6% и (рNx 4.7%), составили незначительное количество. Распределение экспрессии HER-2neu в зависимости от метастазов, в лимфоузлах в каждой группе показало, что с возрастанием фактора N+, возрастает также положительная экспрессия HER-2 neu, которая при N3 в сумме (2+ 25%, 3+ 50%) составила 75%.

Так как у 96.1% больных клинически не было выявлено отдаленных метастазов(Мx),то на основании имеющихся данных сделать какой-либо вывод не представилось возможным.

3. Гистологическая разновидность РМЖ

Наибольее часто встечался инвазивный протоковый рак (ИПР)- 60.2%. В этой группе из 154 больных отрицательная экспрессия HER-2 neu зафиксирована у 55.8 %, а положительная : 2+ у 27.3% и 3+ у 16.9%.

Затем смешанный тип рака : инвазивный протоковый рак (ИПР) и инвазивный дольковый рак (ИДР)- 21.9%. В данной группе из 56 человек отрицательная экспрессия HER-2 neu зафиксирована у 66.1 %, а положительная : 2+ у 21.4% и 3+ у 12.5%.

На третьем месте ИДР 10.9% - 28 больных, из которых отрицательная экспрессия HER-2 neu наблюдалась у 60.7%, 2+ у 32.1% и 3+ у 7.1%.

У пациеток с другими типами рака - медулярный (0.8%), тубулярная аденокарцинома (1.2%), рак Педжета (1.2%),слизистый рак (0.8%), ИПР с внутрипротоковым компонентом (1.6%), - преобладала отрицательная экспрессия HER-2 neu, что составляет в среднем 70%.

Таким образом, положительная экспрессия HER-2neu преобладала при инвазивной протоковой и смешанной формах РМЖ.

4. Степень злокачественности

Степень злокачественности наблюдалась у незначительго числа пациенток - 3.1%, у которых экспрессия HER-2neu была отрицательной.

Среди обследуемых больных у 58.6% выявлена II степень злокачественности опухоли, при которой положительная экспрессия HER-2 neu составила 2+ у27% и 3+ у13%. Однако положительная экспрессия HER-2 neu достигла пика при III степени злокачественности, что составило 2+ у28% и 3+ у25%.

Следовательно, существует прямая связь между степенью злокачественности опухоли и экспрессей онкобелка HER-2neu.

5 . Гормональный статус - эстроген, прогестерон

Результаты исследований показали, что 30.5% составили больные с эстроген-прогестерон отрицательным статусом, у 60.2% наблюдался положительный статус. У 6.3% отмечен эстроген положительный и прогестерон отрицательный статус. И, наконец, у 3% больных зафиксирован эстроген отрицательный и прогестерон положительный статус.

Анализ данных показал, что при эстроген-прогестерон положительном статусе преобладала отрицательная экспрессия HER-2neu, а при эстроген-прогестерон отрицательном статусе - положительная экспрессия HER-2neu.

Следует отметить, что при эстроген положительном-прогестерон отрицательном и обратном статусах не наблюдалось статистически значимых закономерностей.

6 . Локализация опухоли

На рисунке приведено процентное соотношение локализации опухоли. Так, 54.7% случаев составил рак левой, а 45.3% - правой молочной железы.

Необходимо отметить, что не было выявлено статистически значимых закономерностей зависимости положительной экспрессии HER-2neu от локализации опухоли.

Рассматривалось также распределение по квадрантам.

Наиболее часто первичная опухоль выявилась в верхне-наружном квадранте (56,6% ) ,поражение нижне-наружнего - 12,1% и верхне-внутреннего - 11,3% квадрантов установлено в почти с одинаковой частотой.У 7.7% больных опухоль распологалась в центральной зоне.Поражение нижне-внутреннего квадранта и мультицентричное расположение опухоли отмечалось соответственно у 6,4% и 5.9% больных.

7 . Фактор веса и роста

С целью выяснения взаимосвязи веса, роста больных и экспрессии HER-2 neu был введен коэффициент который равен соотношению веса и роста. Например, при весе 75кг и росте 150см, коэффициент равен 0.5.

Из нижеприведенной диаграммы становится ясно, что у группы больных с выраженным фактором ожирения (33.2%) экспрессия HER-2neu наблюдалась реже, чем у тех женщин, у которых соотношение веса и роста находится в пределах относительной нормы (66.8%).

8. Фактор наследственности - составил всего 16.4% от общего числа пациенток.

Положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладала в группе больных с наличием фактора наследственности (42 больных): 2+ у 29% и 3+ у 19%: Закономерной связи наследственности с экспрессией онкобелка HER-2 neu не наблюдалось.

9. Сопутствующие заболевания

Информация о сопуствующих заболеваниях относительно 46.9% больных отсутствует. При формировании группы учитывались следующие факторы:наличие гиперпластических и воспалительных заболеваний яичников и матки, эндокринно-метаболических факторов - ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета, заболеваний печени, патологии щитовидной железы. Среди сопуствующих заболеваний наибольший процент - 21.9% составили гиперпластические и воспалительные заболевания яичников, матки и молочных желез , затем следовал сахарный диабет - 5.1%, патологии щитовидной железы - 3.9% и другие болезни - 22.3% (аденома гипофиза, арахноидит, ангиомиолипома почки, нефропатия, гепатит, гемангиома печени, желчно-каменная болезнь, гастрит, варикозная болезнь).

Анализ данных показал, что положительная экспрессия онкобелка HER-2 neu преобладает при наличии - 2+ у28%, 3+ у20%, затем при патологии щитовидной железы и других болезнях, что составляет соответственно - 2+ у30% и 27%, 3+ у10% и 12%. При сахарном диабете не выявлено статистически значимых результатов положительной экспрессии HER-2 neu, которая составляет всего лишь 2+ у8% и 3+ у15%.

10. Кормление грудью

Из общего числа больных 54.3% составили пациентки, которые кормили грудью, 41.8% - не кормящие и 3.9% с осложнениями.

Фактор кормления грудью не оказал значимого влияния на эскпрессию HER-2 neu, однако, следует отметить, что в группе больных с осложнениями наблюдалась тенденция роста эскпрессии HER-2neu : 2+у 20% и 3+ у30%.

11. Аборты

У большинства больных - 62.5% - зафиксированы аборты, при которых наблюдался рост эскпрессии HER-2neu 2+ у24% и 3+ y9%.

Заключение

Положительная экспрессия HER-2neu преобладает при инвазивной протоковой и смешанной формах РМЖ (солидные опухоли). Существует прямо пропорциональная связь между степенью злокачественности (G) опухоли и экспрессией онкобелка HER-2neu.При эстроген-прогестерон отрицательном статусе наблюдается положительная экспрессия HER-2neu.С увеличением критерия Т возрастает число пациенток с HER-2nеu-положительными опухолями; с возрастанием фактора N+, возрастает также положительная экспрессия HER-2neu. Так как у 96.1% больных клинически не было выявлено отдаленных метастазов, то на основании имеющихся данных прийти к какому-либо выводу становится невозможно. П ри мультицентричном РМЖ доминирует положительная экспрессия HER-2neu. В остальных случаях не выявлено статистически значимых акономерностей.Положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладает в группах больных в возрасте 25-40 лет и старше 61 года.Не наблюдается зависимости экспрессии HER-2neu от факторов веса, роста, наследственности и фактора кормления грудью.Положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладает при наличии гиперпластических и воспалительных заболеваний яичников, матки и молочных желез .

Анализ данных показывает, что биологическая активность опухоли находится в прямой зависимости от гиперэкспрессии онкобелка HER-2neu.

Библиогафия

1. Возный Э.К., 2000; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М.,2001
2. Галстян А.М.,Минасянц А.С., 2007
3. Miller В .А ., 1991; Levi F., 1993; SoudikEJ., 1994
4. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е., 2002.
5. Gohring U- J. et al., 1996; Allred D. C. et al. , 1998