Рефлюкс желудочного содержимого что. Желудочно-пищеводный рефлюкс
Рефлю́ксом называют обратный ток содержимого полых органов в сравнении с нормальным его движением.
Это может быть естественное для данного физиологического процесса явление или следствие развития различных патологий. Часто причиной является дисфункция сфинктеров, которые разделяют полые органы. Субстанцию, что движется в обратном от естественного направлении, называют рефлюксат или рефлюктат.
Обычно в рефлюксе участвуют два органа (отдела). Первым будет тот, откуда идёт заброс, вторым — куда поступает рефлюксат. К примеру, он может быть гастроэзофагеальным, дуоденогастральным, пузырно-мочеточниковым.
В некоторых случаях рефлюкс обозначает не только момент заброса содержимого одного органа в другой, но и патологию, причина которой - данный физиологический процесс. Это характерно для пузырно-мочеточникового и фаринголарингеального рефлюкса. Важно понимать, чем отличаются гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который считается физиологическим актом, являющимся патологией не всегда, и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Распространенные виды рефлюкса
- Гастроэзофагеальный или гастроэзофагальный — в этом случае в пищевод попадает содержимое желудка.
- Дуоденогастральный — когда попадает в желудок содержимое из двенадцатиперстной кишки.
- Дуоденогастроэзофагеальный или дуоденогастральный, при котором достигает пищевода содержимое кишечника. Является патологическим заболеванием.
- Дуоденогастроэзофагооральный или дуоденогастральный, при котором достигает рта содержимое двенадцатиперстной кишки.
- Фаринголарингеальный — в глотку попадает содержимое желудка. Является патологической формой всегда. Происходит из-за расстройства работы верхнего пищеводного сфинктера.
Вот что такое рефлюкс. Рассмотрим подробнее некоторые его формы.
Рефлюкс-эзофагит
Данное заболевание является одной из наиболее распространенных патологий, которые свойственны пищеводу. Ввиду того что слизистая оболочка этого органа не обладает защитой от различных агрессивных веществ, контакт с ними способен значительно навредить эпителию. Возникающий в результате воспалительный процесс в пищеводе провоцирует болезненные ощущения.
Увы, но проследить фактическую частоту данной патологии попросту невозможно, так как недуг проходит со слабыми симптомами, и пациенты даже не обращаются за помощью к докторам. Выделяют также категорию больных, имеющих постоянные выраженные признаки болезни, которые требуют амбулаторного лечения. Наиболее опасными являются рефлюксы с такими осложнениями, как язвы и различные кровотечения. Это требует обязательной госпитализации и основательного лечения.
Рассмотрим, что такое рефлюкс-эзофагит, более подробно.
Рефлюкс-эзофагит часто возникает на фоне патологий в желудочно-кишечном тракте (при гастрите, язве, эрозии). Также может быть признаком образования грыжи в районе пищеводного отверстия перегородки диафрагмы. Как же проявляет себя данное заболевание? Симптомы рефлюкса представлены ниже.
Признаки патологии
В каждой возрастной категории существуют свои признаки этого заболевания. Так, рефлюкс-эзофагит у грудничков проявляется в форме отрыжки и частого срыгивания, иногда сопровождается рвотой молоком. Во время поднятия младенца в вертикальное положение можно наблюдать уменьшение упомянутых симптомов, а сразу после очередного кормления они могут проявляться снова. При продолжении пребывания в горизонтальном состоянии рефлюкс может усиливаться. ПО этой причине мамы после кормления носят малышей "столбиком", т. е. вертикально, некоторое время, пока ребенок не срыгнет.
Симптомы рефлюкса могут различаться у разных возрастных групп. Для детей более старшего возраста важной особенностью служит наличие жалоб на беспокоящие частые изжоги и отрыжку кислой жидкостью. Помимо этого, часто возникает чувство жжения в районе за грудиной. Перечисленные виды симптомов больше всего заметны после еды, а также при наклонах корпуса и ночью. Рефлюкс у ребенка не должен остаться без внимания.
Примечателен тот факт, что опорожнение желудка в замедленном виде происходит у 50% от общего числа всех пациентов, которые имеют диагноз рефлюкс пищевода. Ввиду растяжения объемов желудка увеличивается и количество содержимого в нем. Это, в свою очередь, является предпосылкой к формированию и развитию недуга.
При рефлюксе у ребенка заброс в пищевод веществ, которые были содержимым желудка, происходит по целому ряду причин. Примечательно, что его принято считать нормой, которая может присутствовать даже у вполне здоровых младенцев и детей постарше. У грудничков отмечен в форме кратких эпизодов. Они часто срыгивают молоком или смесью. Если недуг неосложненный, то терапия не потребуется. Частота рефлюксов у малышей сократится со временем, ведь угол между желудком и пищеводом увеличится.
У ребенка чаще всего можно обнаружить присутствие:
- отказа от приема пищи;
- сильной рвоты;
- икоты;
- выгибания спины и шеи;
- частого кашля;
- изменения тембра голоса;
- аспирации при срыгивании;
- воспаления уха;
- нарушения глотания;
- слабой прибавки в весе.
В отношении взрослых следует сказать, что здесь чаще всего можно отмечать болезненные ощущения в районе за грудиной, ком в горле, изжогу. Некоторые пациенты испытывают на себе и внепищеводные признаки болезни. К ним относят проявления типа синуситов, кариеса, повреждения зубной эмали, фарингита и воспаления гортани. Недуг также может иметь схожесть с бронхиальной астмой — человек страдает сильным кашлем и отдышкой. Рассмотрев симптоматику, можно лучше понять, что такое рефлюкс.
Стадии
Болезнь, как уже было отмечено, имеется у многих. Но может протекать по-разному. Это зависит от стадии недуга. Выделяют следующие степени рефлюкса:
- Начальной стадией развития заболевания считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, то есть рефлюкс без эзофагита. Ее часто называют неэрозивной рефлюксной болезнью. Главная характеристика начальной стадии — во время исследования пищевода не обнаруживаются язвенные изменения на слизистой.
- 1 степень. Отмечается наличие отдельных участков с точечного размера эрозиями. Имеется отек слизистой и гиперемия. Явных признаков может не быть, что постановку диагноза затрудняет.
- 2 степень. Имеет эрозивную форму. Размер эрозий - 5 мм, они сливающиеся и множественные.
- 3 степень. На обследовании отмечаются обширные участки с язвами на слизистой. Признаки заболевания причиняют беспокойство независимо от приема пищи.
- 4 степень. Характеризуется наличием гастроэзофагеального рефлюкса. То есть обширным язвенным поражением пищевода, площадью более 75% от всей поверхности. Плохо лечится, часто переходит в рак.
При появлении неприятных ощущений во время еды или сразу после нее, частой изжоги, необходимо незамедлительно обращаться к врачу. Он проведет обследование и назначит комплексное лечение, которое предотвратит осложнения и тяжелые последствия.
Формы
Данный недуг может быть острым и хроническим:
- Острый тип гастроэзофагеального рефлюкса выражается в воспалении пищеводных стенок и болезненных ощущениях, которые являются актуальными при приеме пищи. Типичными для него выступают такие симптомы, как повышение температуры на фоне общего недомогания, а также боли за грудиной. Кроме того, появляется жжение и болевые ощущения в районе шеи вместе с обильным слюноотделением и отрыжкой, а также происходит нарушение в правильной функции глотания.
- Рефлюкс хронического типа выражается соответствующим воспалением стенок пищевода, что параллельно сопровождается появлением болевых ощущений за грудиной. Зачастую это может сопровождаться гастритом. Неприятные симптомы способны давать о себе знать при беге, дополнительно могут также возникать икота, затруднение в глотании и изжога, сопровождаемая рвотой.
Симптомы билиарного рефлюкс-гастрита
Рефлюкс-гастрит может являться билиарным. Причина такой патологии - заброс желчи, движущейся по желчевыводящим путям, обратно в желудок.
При билиарном типе гастрального рефлюкса симптомы проявляются в ощущении тяжести. А также переполнения в желудке, что является актуальным во время приема пищи либо сразу после него. Дополнительно отмечается наличие горечи и отрыжки, неприятного привкуса, ощущаемого во рту, тошноты, всевозможных нарушений стула, например запоров, которые чередуются с поносами и вздутием живота. Преимущественно рефлюкс билиарного вида не выражается болевым симптомом. В случае возникновения, она носит тупой и ноющий характер, который обостряется после приема пищи. Следует отметить, что описываемое заболевание ведет к патологии усвоения организмом необходимых полезных веществ. В этой связи наблюдается значительная потеря веса, общая слабость, образование на губах заед, сухость кожи.
Причины рефлюкса билиарного типа
Данный вид заболевания связывают с нарушениями желчевыводящей системы, с проблемами в её моторике, то есть с дискинезией и неслаженностью функционирования сфинктеров.
Ввиду формирования таких нарушений, которые возникают за счет ферментов желчи, а также поджелудочной железы, содержимое, которое находится в двенадцатиперстной кишке, попадает в желудок и значительно обжигает его, формируя этим всем известный гастрит. Очень часто билинарный рефлюкс может сочетаться с диагнозом дуоденит, другими словами, воспаление двенадцатиперстной кишки. Врачи объясняют подобное сочетание раздражением, которое производится желчью, выделяющейся вне процесса здорового пищеварения.
Симптомы эрозивного рефлюкса
При такой форме заболевания слизистая пищевода может подвергаться глубокому поражению. Симптомы проявляются в форме изжоги, тошноты, изредка рвоты, а также в виде отрыжки. Ощущается боль за грудиной, становится трудно глотать и чувствуется комок в гортани. Несмотря на то что эти симптомы в целом свойственны эзофагиту, в данной ситуации они скорее носят более выраженный характер, а значит, приносят большее беспокойство и дискомфорт больному.
Развитие заболевания способны провоцировать погрешности в питании, заключающиеся в употреблении всевозможных кислых продуктов, кофеина и алкоголя. Часто протекание болезни могут усугублять медицинские препараты, даже такие безобидные, как всем привычные парацетамол, аспирин, анальгин.
Как избавиться от болезни
В целях лечения рефлюкса, независимо от его формы, следует устранить, прежде всего, первопричину. К таковым можно отнести гастрит, невроз, язвенную болезнь или гастродуоденит. При назначении правильного лечения симптомы рефлюкса впоследствии станут носить менее выраженный характер. Параллельно можно будет уменьшить вредное воздействие, которое оказывает желудочное содержимое, попадающее в пищевод.
Первоочередным этапом лечения служит не что иное, как правильная диета при рефлюксе, во время которой нужно исключать томаты, кофеин, острую, жирную пищу, шоколад, цитрусовые. Также важно отказаться от вредных привычек - перестать курить и не употреблять спиртные напитки.
Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за три часа до сна. Переедание очень негативно сказывается на пищеварительном тракте. Кушать необходимо малыми порциями, но довольно часто - до шести раз в сутки.
При диагнозе рефлюкс-эзофагит пациент должен уменьшить в рационе молочные и другие продукты, которые вызывают вздутие живота:
- свежая или квашеная капуста;
- черный хлеб;
- зеленый горошек и фасоль;
- грибы;
- свежие ягоды, фрукты;
- газированные напитки.
В данном случае разрешено включить в пищу:
- яйца, но сваренные всмятку;
- творог;
- крупяные изделия;
- сухари и черствый хлеб;
- мясное или рыбное суфле;
- тефтели на пару из нежирного мяса;
- запеченные яблоки;
- компот.
Дополнительно врач в таких случаях прописывает лекарственные средства, воздействие которых значительно уменьшает объем кислотности в желудке (антациды). За счет этого происходит нормализация моторики кишечника. Также нужно подкладывать дополнительные подушки во время сна. Такая мера способствует снижению изжоги, а также болей, которые могут появляться в грудине. Диета при рефлюксе должна соблюдаться.
Таким образом, в целях диагностирования недуга рекомендуется обращаться к гастроэнтерологу. На основе жалоб пациента, выраженности патологии и длительности, а также эндоскопической и морфологической оценки изменений, прописывается соответствующее лечение.
Лечение рефлюкса народными средствами
Эффективно помогает в борьбе против рефлюкса одуванчик. Хорошенько промыть желтые соцветия растения и выложить в банку объемом 3 л. Емкость наполнить доверху. Пересыпать цветки сахаром и оставить до появления сока. Сироп из одуванчиков разбавляют водой и выпивают ежедневно до еды.
Чтобы предотвратить и вылечить данный недуг, следует употреблять сок из сельдерея. Делать это лучше натощак по 1 ст. л. за полчаса до еды.
Облегчить симптомы и устранить воспаление можно при помощи настоя из укропа. Для его приготовления измельчить 2 ч. л. семян и залить их кипятком. Емкость накрывают и выдерживают три часа. Принимают четыре раза в день по 1 ст. л.
Отвары трав способны снять воспаление и избавить от боли, нормализуя кислотность желудочного сока. Наиболее полезными являются:
- трава пустырника;
- солодка;
- мелисса;
- льняное семя.
Можно комбинировать эти компоненты между собой. Все ингредиенты измельчаются до порошкового состояния. Каждого растения необходимо взять по 1 столовой ложке, залить кипятком. В течение 10 минут подогреть на водяной бане. При эзофагите нужно принимать по 60 мл 4 раза в день.
При изжоге и отрыжке следует применить другой рецепт. Для этого аир, шиповник, валериану и цветки одуванчика смешивают в равных долях и заливают кипятком. Настаивается смесь пятнадцать минут. Берется чайная ложка настоя в первый день. К ней добавляют 30 мл чистой воды. Принимают 3 раза в день до еды. На вторые сутки добавляется большая ложка воды. В остальные дозировку увеличивают до 2 ст. л. Курс терапии таким способом составляет шестьдесят суток.
Можно применить сок подорожника. Он обладает мощным заживляющим действием. Его не стоит пить людям повышенной кислотностью желудка. Сок легко приготавливается. Для этого необходимо взять хорошо промытые листья и измельчить в блендере. Затем отжать через марлю. Сок выпивают по 1 столовой ложке во время принятия пищи. Нельзя применять чаще, чем четыре раза в день.
Средства на основе семени льна обладают обволакивающими свойствами.
При рефлюкс-эзофагите принимают мед. Лучше это сделать за час или два до приема пищи. Врачи советуют разбавлять его водой, так он более щадящий для желудка. Курс терапии составляет около 2 месяцев.
Мы рассмотрели, что такое рефлюкс и как его правильно лечить.
1. Что такое желудочно-пищеводный рефлюкс (гастро-эзофагеальный рефлюкс - ГЭР)? Часто ли встречается это заболевание?
Термин "желудочно-пищеводный рефлюкс" (ГЭР) применяется для описания патологического состояния, характеризующегося клиническими симптомами или гистопатологическими признаками поражения пищевода, вызванного "забрасыванием" в него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. ГЭР встречается достаточно часто. При обследовании работников больницы выяснилось, что 7 % из них испытывают изжогу ежедневно и 36 % - по меньшей мере один раз в месяц. В результате дальнейших исследований было установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс имеется у 3-4 % всей популяции людей, причем распространенность его у лиц старше 55 лет увеличивается примерно до 5 %. Наиболее часто страдают от изжоги беременные женщины - 48-79 %. Заболевание с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, но у мужчин чаще развиваются осложнения ГЭР: эзофагит (2-3: 1), пищевод Барретта (Barrett) (10: 1).
2. Перечислите типичные клинические симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса.
Изжогу можно охарактеризовать
как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку.
Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят
кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих
их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема
молока или антацидных средств. Другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса
перечислены ниже:
Регургитация
представляет
собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто
сопровождается неприятным привкусом во рту. Регургитация, как правило,
возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении
лежа.
Дисфагия
представляет
собой затруднение глотания. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным
рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры
пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи,
например мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении
просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой
пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования
и часто - эндоскопического хирургического вмешатель ства (см. главу о проглатывании
инородных тел).
Желудочно-кишечные кровотечения
при желудочно-пищеводном рефлюксе встречаются довольно редко. При эндоскопическом
обследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта только в 2-6 % случаев причиной возникновения кровотечения является
эзозивный эзофагит, возникший вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Одинофагия - это болезненность
за грудиной при глотании; заболевание не следует путать с дисфагией. Одинофагия
редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, но часто - при инфекциях
(вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом),
проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов,
витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или нестероидных противовоспалительных
средств) и раке. Отрыжка жидкостью - редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного
рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т. к. слюнные железы
начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный
рефлекс, возникающий при ГЭР.
Нехарактерные жалобы и симптомы
при желудочно-пищеводном рефлюксе включают охриплость голоса, напряженность
тканей шеи, астму, кашель, икоту, рецидивирующие отиты у детей и эрозии
на языке в местах контакта с зубами.
3. Какие симптомы, характерные для желудочно-пищеводного рефлюкса, можно выявить при объективном обследовании пациентов?
Выраженный кифоз часто
сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного
рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета.
Тугой корсет или одежда
могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного
рефлюкса.
При нарушениях фонации
нельзя исключать наличия высокого желудочно-пищеводного рефлюкса с повреждением
голосовых связок. Когда охриплость связана с высоким ГЭР, голос обычно
становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам, тогда как при
охриплости, связанной с другими причинами, ухудшение обычно происходит
ближе к вечеру.
С желудочно-пищеводным
рефлюксом могут сочетаться стридородное дыхание, астма и легочный фиброз.
Больные часто указывают на послеобеденную или ночную регургитацию с эпизодами
кашля или удушья, вызванными аспирацией.
Истончение эмали на внутренней
поверхности зубов может быть признаком выраженного желудочно-пищеводного
рефлюкса, хотя более часто наблюдается у больных с синдромом жвачного животного
(руминации) или булимией.
Дисфункция пищевода может
быть ведущим симптомом в клинической картине склеродермии или других системных
соединительнотканных заболеваний. Необходимо обследовать пациента для выявления
признаков синдрома Рейно (Raynaud), склеродактилии и кальциноза.
У пациентов с желудочно-пищеводным
рефлюксом часто выявляется церебральный паралич, синдром Дауна (Down) и
задержка умственного развития.
У детей, производящих
головой специфические движения во время глотания, может обнаруживаться
синдром Сандифера (Sandifer).
Некоторые пациенты бессознательно
заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку.
Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования
пациента.
4. Может ли желудочно-пищеводный рефлюкс встречаться у здоровых людей?
Да. У здоровых людей может возникать заброс в пищевод кислоты или желудочного содержимого, особенно после обильного приема пищи. В норме у человека имеются защитные механизмы, к которым относятся нижний пищеводный сфинктер и так называемое "самоочищение" пищевода, препятствующие появлению симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию специфических повреждений пищевода. Амбулаторные исследования рН пищевода показали, что менее чем у 2 % здоровых людей желудочно-пищеводный рефлюкс возникает в дневное время (в вертикальном положении) и менее чем у 0,3 % - в ночное время (в положении лежа).
5. Как желудочно-пищеводный рефлюкс связан с глотанием и продукцией слюны?
Заброс желудочного содержимого в пищевод часто стимулирует слюноотделение и усиливает частоту и интенсивность глотательных движений. Слюна имеет нейтральный рН, что способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого, попавшего в пищевод. Более того, проглоченная слюна инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него кислого желудочного содержимого. Во время бодрствования человек осуществляет примерно 72 глотательных движения в час и до 192 - во время еды. Во сне количество глотательных движений уменьшается до 7 в час; число пробуждений, для того чтобы совершать глотательные движения у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом, может уменьшаться при приеме седативных препаратов и алкоголя. У больных с синдромом Шегрена и у курильщиков выработка слюны может уменьшаться, а время очищения пищевода увеличиваться.
6. Назовите два анатомических механизма, которые нарушаются у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом.
Неполноценное очищение пищевода
и нарушение желудочно-пищеводного барьера.
1. Очищение
Пищеводное.
Обычно
при забросе желудочного содержимого в пищевод возникает вторичная, или
так называемая очистительная, перистальтическая волна, которая удаляет
повреждающие агенты. Все обстоит гораздо хуже у пациентов со "склеродермическим"
пищеводом. У них нарушена барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера,
отсутствуют первичные и вторичные перистальтические волны, а следовательно,
не происходит и очищения пищевода.
Желудочное.
Парез
желудка приводит к избыточному накоплению и застою содержимого в желудке
и двенадцатиперстной кишке. Это, в свою очередь, является предрасполагающим
фактором развития пищеводного рефлюкса.
2. Желудочно-пищеводный барьер
В норме протяженность нижнего
пищеводного сфинктера (НПС) составляет 3-4 см, а в покое им поддерживается
давление, равное 10-30 мм рт. ст. Нижний пищеводный сфинктер выполняет
функцию защитного барьера от попадания желудочного содержимого в пищевод.
При снижении давления НПС ниже 6 мм рт. ст. желудочно-пищеводный рефлюкс
возникает часто; однако даже "нормальное" давление НПС не гарантирует от
возникновения ГЭР. Недавние исследования показали, что транзиторная релаксация
нижнего пищеводного сфинктера (тРНПС) является важным патогенетическим
фактором развития желудочно-пищеводного рефлюкса. В момент тРНПС сфинктер
расслабляется и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Нормальный
НПС чувствителен к действию многих факторов, влияющих на его давление в
покое.
Факторы, влияющие на тонус НПС
|
ПОВЫШАЮЩИЕ ТОНУС НПС |
СНИЖАЮЩИЕ ТОНУС НПС |
|
|
Нейротропные вещества |
Агонисты альфа-адренорецеп-торов (а-адреномиметики) Антагонисты бета-адренорецеп-торов (р-адреналитики) Холиномиметики |
Антагонисты альфа-адренорецепторов (а-адреналитики) Агонисты бета-адренорецепторов (р-адреномиметики) Холинолитики |
|
Компоненты пищи |
Белки |
Жиры Шоколад Алкоголь Перечная мята |
|
Гормоны/медиаторы |
Гастрин Мотилин Субстан и ция Р Простагландин F 2a |
Холецистокинин Секретин Глюкагон Гастроингибирующий фактор Прогестерон Вазоактивный кишечный петид (VIP) |
|
Лекарственные препараты |
Антацидные препараты Метоклопрамид Цизаприд Домперидон |
Блокаторы кальциевых каналов Теофиллин Диазепам Меперидин Морфин Допамин Барбитураты |
7. Каково естественное клиническое течение желудочно-пищеводного рефлюкса?
У большинства пациентов,
прежде чем они обращаются к врачу, в течение нескольких лет имеются симптомы
желудочно-пищеводного рефлюкса. До появления антирефлюксных препаратов,
угнетающих работу желудочной протонной помпы, у пациентов часто отмечались
симптомы заболевания даже во время терапии антацидными, прокинетическими
препаратами и блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина. В настоящее
время желудочно-пищеводный рефлюкс в большинстве случаев успешно лечат
ингибиторами желудочной протонной помпы (омепразолом или лансопразо-лом).
Однако более чем у 80 % пациентов заболевание рецидивирует в течение 30
недель после прекращения приема препаратов.
Эрозивный желудочно-пищеводный
рефлюкс считается хроническим заболеванием. Вероятность его рецидивирования
после отмены медикаментозной терапии очень высока. Цель медикаментозной
терапии - уменьшение выраженности симптомов и предотвращение развития осложнений:
стриктур пищевода, пищевода Барретта и кровотечений.
8. Какие патологические состояния могут симулировать симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса?
Дифференциальную диагностику
желудочно-пищеводного рефлюкса следует проводить с ишемической болезнью
сердца, гастритом, парезом желудка, инфекционным и лекарственным эзофагитом,
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчевыводящих
путей и нарушением моторики пищевода.
При обследовании пациентов,
предъявляющих жалобы на загрудинные боли, врачу следует иметь в виду, что
жизнь пациента, страдающего желудочно-пищеводным рефлюксом, вне опасности,
а больной с приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда, симулирующим
приступ ГЭР, может умереть. Загрудиные боли, связанные с сердечной патологией,
иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или левую руку; сопровождаются
учащением дыхания и профузным потоотделением; провоцируются физическими
нагрузками. При приеме нитроглицерина под язык характерно уменьшение болевого
синдрома. При аускультации сердца могут выслушиваться шумы или ритм галопа.
Имеет место и нарушение ритма сердечных сокращений. Хотя при обследовании
пациентов, предъявляющих жалобы на боли за грудиной, выявление изменений
на электрокардиограмме (ЭКГ) свидетельствует в пользу сердечной патологии,
ее нельзя полностью исключать даже при отсутствии таких изменений.
9. Как нужно обследовать пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?
Объем обследования пациентов
с желудочно-пищеводным рефлюксом определяется выраженностью симптомов.
Пациентам без признаков тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирации
или удушья) или дисфагии следует дать рекомендации по изменению образа
жизни и провести диагностический курс лечения блокаторами Н 2 -рецепторов
гистамина с последующей оценкой их клинического состояния. Если симптомы
сохраняются или рецидивируют через 2-3 месяца после прекращения терапии,
требуется проведение дальнейшего обследования. В первую очередь следует
выполнить рентгенологическое исследование пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного
тракта с бариевой взвесью. Оно безопасно, экономически оправдано, полезно
при проведении дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса
с другими заболеваниями, а также позволяет выявить различные анатомические
нарушения, такие, например, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Однако данное исследование недостаточно чувствительно для определения степени
(глубины) поражения слизистой оболочки пищевода. Наличие грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы отнюдь не абсолютный предрасполагающий фактор развития
желудочно-пищеводного рефлюкса; более чем у 33 % добровольцев, которым
было проведено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, были диагностированы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причем
частота их обнаружения резко возрастала с возрастом (в некоторых группах
до 70 %). Наличие спонтанного рефлюкса бариевой взвеси до уровня верхнего
отверстия грудной клетки является признаком желудочно-пищеводного рефлюкса.
Данное исследование иногда выявляет незначительные стриктуры пищевода,
незаметные при проведении эндоскопического осмотра.
Более дорогостоящий, но
и более чувствительный метод - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При проведении
ЭГДС более чем у 50 % пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом не обнаруживается
макроскопических признаков эзофагита, что служит показанием для применения
у этой группы пациентов более чувствительных исследований; следует также
подумать о возможном наличии у них других заболеваний. Ниже приведена эндоскопическая
классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе.
Эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе
|
Степень 0 |
Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; выявляются только гистологические признаки желудочно-пищеводного рефлкжса. |
||
|
Степень 1 |
Один или несколько несливающихся очагов поражения с гиперемией слизистой оболочки или экссудатом выше пищеводно-желудочного перехода. |
||
|
Степень 2 |
Сливающиеся, но некруговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода. |
||
|
Степень 3 |
Круговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода. |
||
|
Степень 4 |
Хронические повреждения слизистой оболочки пищевода (язвы, стриктуры, пищевод Барретта) |
||
10. Перечислите некоторые из современных методов исследования функции пищевода. Каковы показания к их применению у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?
Клинические методы оценки желудочно-пищеводного рефлюкса можно подразделить на 3 категории.
|
1. Оценка кислотности |
Тест кислотной перфузии (Бернстайна ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях |
||
|
2. Пищеводный барьер и двигательная активность |
Манометрия пищевода Желудочно-пищеводнаясцинтиграфия Стандартный тест для выявления рефлюкса кислого желудочного содержимого (модифицированный тест Таттла ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях |
||
|
3. Время очищения пищевода от кислого содержимого |
Стандартный тест оценки клиренса кислого желудочного содержимого при рефлюксе 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях |
||
Проведение тестов, позволяющих оценить функцию пищевода, показано далеко не всем больным, а лишь тем, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной или у кого связь симптомов с желудочно-пищеводным рефлюксом вызывает сомнения. Тест Бернстайна устанавливает связь имеющихся клинических симптомов с повышенной чувствительностью слизистой пищевода к кислоте. Он заключается в поочередном введении стерильной воды и 0,1 н раствора соляной кислоты в дистальный отдел пищевода. 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях является информативным методом при обследовании больных, не поддающихся стандартной медикаментозной терапии. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто наблюдается повышенная секреция соляной кислоты в желудке, поэтому мониторирование рН пищевода помогает установить необходимую для лечения дозу блокаторов протонной помпы (БПП). Наличие рефлюкса кислоты в пищевод даже при назначении достаточных доз БПП с большой долей вероятности свидетельствует о нежелании пациента соблюдать рекомендации врача или о развитии синдрома Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellison). Манометрия пищевода позволяет оценить барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера и двигательную функцию пищевода. Тяжелый эзофагит может быть единственным и ранним проявлением склеродермии. В некоторых исследованиях приводятся данные, свидетельствующие о целесообразности проведения амбулаторного мониторирования рН с помощью электродов, установленных в проксимальном и дистальном отделах пищевода, при обследовании пациентов с атипичными симптомами рефлюкса, таких как охриплость голоса, напряжение тканей шеи, астма и интерстициальные болезни легких. При невозможности амбулаторного мониторирования рН пищевода показано выполнение сцинтиграфии.
11. Могут ли препараты, не назначенные врачом, помогать пациентам с желудочно-пищеводным рефлюксом?
Да, могут. Популяционные исследования показали, что около 40 % американцев страдают от изжоги по меньшей мере один раз в месяц и 25 % взрослого населения Америки принимают антацидные препараты чаще чем два раза в месяц. У пациентов с периодически возникающей, не резко выраженной изжогой применение таблетированных антацидных препаратов является оправданным и достаточно эффективным методом лечения. Также целесообразно изменить образ жизни: например, не носить тесную одежду; уменьшить или вовсе отказаться от употребления алкоголя и от курения; исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, продукты, содержащие томаты, гиперосмолярные жидкости, такие как апельсиновый и ананасовый соки); избегать употребления жевательных резинок или сосательных конфет, а также воздерживаться от еды за 2-4 ч до сна или принятия лежачего положения. Некоторые авторы рекомендуют приподнимать изголовье кровати с помощью 4-6-дюймовых блоков для стимуляции очищения слизистой пищевода при ночном рефлюксе. Для пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом снижение веса является наиболее трудной задачей, но, одновременно, и самым полезным изменением стиля жизни.
12. Опишите различные типы медикаментозной терапии желудочно-пищеводного рефлюкса и обоснуйте назначение препаратов пациентам с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом.
Медикаментозная терапия желудочно-пищеводного рефлюкса
|
ПРЕПАРАТЫ |
ДОЗИРОВКА |
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ |
||
|
Антацидные средства Сукралфат |
1 -2 таблетки после еды и перед сном, а также при необходимости 1 г 4 раза в день |
Диарея (при приеме препаратов, содержащих магний) и запоры (при приеме алюминий-и кальцийсодержащих препаратов) Нарушение пассажа пилюли, особенно у пациентов со стриктурами пищевода, запорами, извращением вкуса |
||
|
Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина |
||||
|
Циметидин |
400-800 мг 2-4 раза в день |
Гинекомастия, импотенция, психоз, гепатит, взаимодействие с варфарином, теофиллином |
||
|
Ранитидин |
150-300 мг 2-4 раза в день |
|||
| Бетанехол | 10-25 мг 4 раза в день или перед сном | Нарушение мочеиспускания у пациентов с дис-синергией мышцы детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря или гипертрофией предстательной железы; утяжеление течения астмы | ||
| Метоклопрамид | 10мг 3 раза в день или перед сном | Экстрапирамидные расстройства, паркинсонопо-добные реакции; описаны случаи возникновения необратимой, поздней дискинезии | ||
| Сизаприд | 10-20 мг 3 раза в день и перед сном | Схваткообразные боли в животе, метеоризм, сухость во рту |
1 стадия Изменение образа
жизни Применение антацидных, прокинетических средств или сукралфата
2 стадия Лечение блокаторами
Н 2 -рецепторов гистамина Радикальное изменение образа жизни
3 стадия Лечение блокаторами
протонной помпы (омепразолом или лансопразолом) Радикальное изменение образа
жизни
4 стадия Антирефлюксные
операции
Многие авторы считают, что
радикальное изменение образа жизни (особенно снижение веса и изменение
диеты) и медикаментозная терапия (обычно омепразолом, 20-40 мг 2 раза в
день) могут приводить к эндоскопически верифицированному излечению эзофагита.
После заживления эзофагита можно заменить блокаторы протонной помпой на
блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, обладающие средней активностью.
Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах
длительной медикаментозной терапии. Хирургическое лечение показано пациентам,
нуждающимся в пожизненном лечении высокими дозами препаратов, или тем,
кто не желает принимать лекарства.
14. Необходимо ли пациентам, которым планируется выполнение антирефлюксных операций, проводить сложные тесты по оценке функционального состояния пищевода до хирургического вмешательства?
Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Однако имеет смысл до операции провести исследование двигательной функции пищевода, чтобы убедиться в отсутствии ее нарушений. У больных со склеродермическим пищеводом количество системных проявлений может быть минимальным, и диагноз невозможно установить без проведения манометрии пищевода. В большинстве случаев таким пациентам антирефлюксные операции не выполняют или выполняют в модифицированном виде. Кроме того, исследование двигательной функции пищевода и проведение 24-часового амбулаторного мониторирования рН пищевода позволяют выявить симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса до проведения хирургического вмешательства.
15. К наиболее серьезным поздним осложнениям желудочно-пищеводного рефлюкса относятся стриктуры пищевода и пищевод Барретта. Как лечить эти осложнения?
Стриктуры пищевода
Предотвращение развития
пептических стриктур пищевода при помощи раннего начала медикаментозной
терапии или раннего выполнения оперативного вмешательства особенно важно
для больных со склеродермией.
У пациентов, страдающих
от дисфагии, вызванной пептическими стриктурами, эффективным методом лечения
является дилатация пищевода. Данную манипуляцию можно проводить при помощи
заполненных ртутью поливиниловых бужей Мэлони (Maloney), полных дилататоров
Савари-Гуллиарда (Savary-Gulliard), или американских дилататоров с проволочными
проводниками, или вводимых через фиброскоп пневматических баллонов. Обычно
пищевод расширяют до диаметра 14 мм, или 44 F. После успешного проведения
дилатации пептической стриктуры пищевода пациентам назначают активное лечение
блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина или блокаторами протонной
помпы с целью предотвращения рецидивов.
Хирургическое вмешательство
- эффективный метод лечения пептических стриктур пищевода. Обычно пре-
и интраоперационная дилатация пищевода комбинируется с определенными антирефлюксными
мероприятиями. Пищевод Барретта
Пищевод Барретта представляет
собой метапластическую дегенерацию слизистой оболочки пищевода, которая
замещается на предраковый, специализированный цилиндрический эпителий.
Такая метаплазия наблюдается у 5-7 % пациентов с неосложненным течением
желудочно-пищеводного рефлюкса и возрастает до 30-40 % у больных со склеродермией
или дисфагией.
В настоящее время нет
успешного метода лечения этого заболевания. Представляются перспективными
удаление метаплазированного участка слизистой оболочки с помощью лазера
или диатермокоагуляции с последующим подщелачиванием желудочного содержимого,
забрасываемого в пищевод.
Рефлюкс эзофагит представляет собой хроническое заболевание ЖКТ, которое обусловлено постоянными выбросами содержимого из человеческого желудка в пищевод. Согласно статистике, около 50% всего населения страдают таким заболеванием, причем цифры в последнее время активно увеличиваются. Многие люди пока не осознают, насколько гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом потенциально опасен, потому обращаются к врачам лишь на самых поздних стадиях, сопровождающихся серьезными осложнениями.
Особенности работы ЖКТ
Чтобы рассказать про ГЭРБ с эзофагитом, опасность рефлюксов и их потенциальные последствия, необходимо для начала разобраться в особенностях работы человеческого пищевода и ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).
Пищевод – это полый орган, который расположен непосредственно за трахеей. У среднестатистического человека длина пищевода составляет порядка 24 или 25-30 см у женщин и мужчин соответственно. У пищевода есть несколько слоев - мышечный, слизистый, а также наружный. Основная функция пищевода - это проведение пищи в наш желудок. Из слизистой образуется до десятка складок, которые стимулируют пищевод переносить продукты питания человека.
Пищевод также содержит в себе железы, которые выделяют специальную слизь или слизистую жидкость. Она участвует в процессах передвижения пищи и не дает пищеводу повреждаться от контактов с ней.
Что касается мышечного слоя, то он ускоряет процесс прохождения употребляемых продуктов по нашему пищеводу. У мышечного слоя имеется два клапана - нижний и верхний. Нижний клапан расположен непосредственно между пищеводом человека и непосредственно его желудком. Если человек не ест пищу в данный момент, этот клапан переходит в закрытое состояние до следующего приема пищи. Когда начинается процесс глотания, клапан открывается и пропускает пищу. Если же будет нарушена работа нижнего пищеводного клапана, это приведет к симптомам рефлюкса эзофагита и развитию данного неприятного заболевания.
Когда люди принимают пищу, желудок начинает активно вырабатывать желудочный сок. Это смесь различных агрессивных ферментов и соляной кислоты, которые отвечают за переваривание нашей с вами пищи. Стимулирует процесс переработки перистальтика, то есть движения, совершаемые желудком.
Что такое рефлюкс или желудочно-пищеводные рефлюксы? Это забросы содержимого из нашего желудка в пищевод. В нормальном состоянии перистальтика советует около 20-30 рефлюксов, то есть забрасывает содержимое из нашего желудка в пищевод. При этом такие рефлюксы не вызывают никакого дискомфорта, ведь они не представляют собой заболевание, а являются нормальным процессом работы ЖКТ. Но когда защитные функции и механизмы пищевода нарушаются, человек начинает ощущать боли при рефлюксе эзофагите, поскольку развивается уже патология.
Защитные механизмы пищевода
Всего их три. Первый механизм - это слизистая оболочка. Она не позволяет повреждать механически пищевод и защищает от воздействия соляной кислоты, попадающей в результате рефлюкса.
Второй механизм человеческого пищевода - это сфинктер, то есть клапан. За счет него содержимое из желудка не попадает в пищевод чрезмерно часто.
Третий механизм - это кровоснабжение. Оно стимулирует быстрое восстановление слизистого слоя, если он под тем или иным воздействием повреждается.
Все они суммарно обеспечивают защиту от такого недуга как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или рефлюкс-эзофагит.
Виды заболевания
Во многом выбор схемы лечения зависит от того, с каким видом заболевания столкнулся пациент. ГЭРБ с эзофагитом бывает нескольких видов:
- Острый . Наблюдается, когда усиливаются желудочно пищеводные рефлюксы и перерастают в патологию. Характеризуется воспалительными процессами на поверхности и в глубине пищевода. Это неэрозивные рефлюксы эзофагиты, которые могут проявиться неожиданно и при грамотном лечении проходят без осложнений.
- Хронический . Хронические рефлюксы эзофагиты, вызванные регулярным желудочно-пищеводным рефлюксом, отличается длительными воспалительными процессами, которые происходят на стенках желудка. Эта форма способна привести к необратимым последствиям, способным полноценно нарушить всю работу ЖКТ.
- Фибринозный . Он же псевдомембранный. В начале течения заболевания образуются желтые выпоты, после чего на слизистом слое пищевода появляются плотные пленки. Их можно легко удалить. В редких случаях фибринозный тип недуга сопровождается тяжелым течением.
- Поверхностный . Наиболее легкая форма заболевания, поскольку повреждения слабые и ткани практически не разрушаются.
- Билиарный . Развивается в результате регулярных выбросов из желудка и 12-перстной кишки. Начинается воспалительный процесс трубки, через которую проходит пища.
Формы
Также стоит отметить несколько форм заболевания, в которых может протекать недуг, спровоцированный желудочно-пищеводными рефлюксами.
Желудочно-пищеводные рефлюксы являются нормой для работы ЖКТ. Но при этом могут возникать определенные нарушения в его работе, что влечет за собой диагноз рефлюкс-эзофагит.
Различают несколько форм протекания заболевания:
- Острый эзофагит. У такого рефлюкса эзофагита симптомы сопровождаются болезненными ощущениями при употреблении пищи. Причем наблюдаются они вверху груди и в пищеводе. Также характерный признак - это нарушенный процесс глотания и слабость всего организма.
- Катаральный. Если желудочно-пищеводные рефлюксы вместе с нарушениями в работе пищевода приводят к катаральной форме, то она сопровождается отеком слизистого слоя пищевода. При глотании человек ощущает сильную боль и наличие, словно постороннего предмета в горле.
- Эрозивная форма рефлюкса-эзофагита требует вмешательство в лечение специалиста. Это осложненная форма, сопровождающаяся образованием язв, то есть эрозии, на слизистых стенках пищевода. Такая форма сопровождается усиленными симптомами предыдущих форм. Неприятные ощущения усиливаются после каждого приема пищи.
Чем опасен такой недуг? Вероятностью перехода в хроническую форму и серьезными осложнениями. Хроническая форма характеризуется постоянным усилением неприятных симптомов, которые периодически переходят в состояние покоя. На фоне хронического эзофагита развивается гастрит.
Стадии заболевания
Если нарушенные желудочно-пищеводные рефлюксы спровоцировали эзофагит, при отсутствии соответствующего лечения болезнь начинает прогрессировать и переходить от одной стадии к другой.
Первая стадия или рефлюкс-эзофагит 1 степени отличается наличием точечных эрозий на пищеводных стенках. А при рефлюксе-эзофагите 2 степени эрозии сливаются, повышается активность жжения в груди и изжога. После приемов пищи в груди ощущается неприятный дискомфорт и боль.
Когда заболевание переходит в третью стадию или на 3 степень, наблюдается обширная эрозия и симптоматика недуга проявляет себя даже в перерывах между приемами пищу.
Самая опасная стадия - это 4. Она характеризуется хронической язвой пищевода и постоянными ощущениями неприятного привкуса. Что это такое? Данная стадия обычно сопровождается осложнениями, глотание становится крайне сложным процессом. Если не лечить заболевание, человек может столкнуться даже со злокачественной опухолью.
Причины расстройства
Причин рефлюкса эзофагита может быть достаточно много. Сюда относят и недостаточность кардии, и грыжу пищевода и ряд других причин. Определять истинные причины и лечение должен только квалифицированный специалист. Не стоит самому себе ставить диагноз и тем более самостоятельно лечить недуг.
Недостаточность кардии или кардиальный дефект, то есть нарушенная работа сердечно-сосудистой системы, является далеко не единственной причиной развития рефлюкса эзофагита.
Главная причина возникновения недуга - это нарушение тонуса или нормальной работы пищеводного клапана. Спровоцировать его и развитие заболевания могут:
- длительный прием лекарств;
- недавно перенесенные операции на ЖКТ;
- грыжи пищеводных отверстий;
- недостаточность кардии;
- избыточный вес и ожирение;
- язва, затрагивающая желудок или кишечник;
- образ жизни, сопровождающийся малой подвижностью;
- неправильное питание;
- постоянная привычка есть перед сном;
- гастрит;
- сидячий образ жизни и пр.
Симптоматика
Данная статья будет не полной, если мы не расскажем про основные симптомы и признаки, которые могут указать вам на развитие рефлюкса-эзофагита. Заметив эти признаки, обязательно и незамедлительно обращайтесь к специалистам. Не стоит недооценивать потенциальную опасность недуга. Вы уже знаете, что это такое, и к каким тяжелым последствиям может привести эзофагит.
По мере частоты возникновения симптоматика рефлюкса-эзофагита может проявлять себя в следующем:
- ощущения изжоги при употреблении практически любой пищи;
- постоянная тяжесть в желудке;
- чувство перенасыщения даже при употреблении небольшой порции еды;
- ком в горле;
- частые отрыжки, сопровождающиеся выходом воздуха или привкусом кислого;
- приступы тошноты;
- болевые ощущения в эпигастрии;
- проблемные испражнения;
- осложнения при глотании пищи и даже слюны;
- осиплый голос;
- боль в районе сердца.
Болезнь может протекать и развиваться в течение многих лет. При этом симптоматика усиливается постепенно, если не предпринимать никаких мер по их устранению. Отсутствие лечения сопровождается осложнениями и усилением проявлений заболевания.
Важно заметить, что рефлюкс-эзофагит достаточно легко поддается лечению, если строго соблюдать рекомендации врача и корректировать образ жизни. Но после завершения лечения и возвращения к пагубному образу жизни симптомы возвращаются, то есть наблюдается рецидив недуга.
Если вы не обратите вовремя внимание на проявляющиеся симптомы рефлюкса-эзофагита, или хотя бы не посетите врача с целью подтвердить или опровергнуть возможный диагноз, недуг может привести к осложнениям. Но если злокачественные опухоли встречаются редко, то такие осложнения как пищеводная язва, стеноз пищевода и пищевод Барретта - это вполне распространенные проблемы, которые влечет за собой рефлюкс-эзофагит.
Потому будьте предельно внимательными к тем сигналам, которые подает вам ваш организм. Любые подозрения проверяйте и лечите заболевание еще на подступах.
Желудочно-пищеводный рефлюкс также называется гастроэзофагеальным (ГЭР), и представляет собой забрасывание содержимого желудка обратно в пищевод. Сам термин "рефлюкс" обозначает движение в направлении обратном, не физиологическом направлении. То есть, при рефлюксе пищевой комок движется в обратном направлении – из желудка в пищевод.
Желудочно-пищеводный рефлюкс является физиологическим явлением, если наблюдается после еды, не сопровождается никакими неприятными симптомами или дискомфортом. А также если количество рефлюксов в течение суток не высокое. При нормальном гастроэзофагеальном рефлюксе слизистая оболочка пищевода обладает рядом механизмов, которые защищают ее от повреждения кислым содержимым желудка. К таким защитным механизмам пищевода относятся следующие:
1. Барьер для дальнейшего продвижения пищевого комка из желудка на уровне гастроэзофагеального соединения;
2. Хороший тонус пищеводного сфинктера;
3. Устойчивость слизистой оболочки пищевода к кислой реакции желудочного содержимого;
4. Способность пищевода к самоочищению от частиц пищи и заброшенного содержимого желудка.
При нарушении какого-либо отдельного механизма или их координированности происходит увеличение частоты и продолжительности рефлюксов, особенно ночью, что провоцирует повреждение слизистой оболочки пищевода с развитием воспалительного процесса. В таком случае речь идет о патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе. Чтобы отличать данные состояния друг от друга, для обозначения физиологического процесса используют термин "гастро-эзофагеальный рефлюкс", а для патологического – "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". Критерии нормального физиологического и патологического гастроэзофагеального рефлюкса представлены в таблице.
Воспалительные изменения в слизистой оболочке пищевода при рефлюксе объясняются тем, что кислое содержимое желудка и пищеварительные ферменты оказывают на него разрушительное действие. Слизистая пищевода повреждается потому, что она приспособлена для прохождения по ней пищевого комка с щелочной реакцией, а из желудка забрасывается кислое содержимое.
Желудочно-пищеводный рефлюкс встречается часто, причем частота данного явления увеличивается с возрастом. В более старших возрастных группах рефлюкс встречается чаще, чем у молодых людей. Частота рефлюксов у мужчин и женщин одинакова, но у мужчин фиксируются осложнения данного состояния, такие, как эзофагит или болезнь Барретта. Кроме того, очень часто желудочно-пищеводный рефлюкс развивается у беременных женщин в связи со сдавлением органов увеличившейся маткой . Недоношенные дети в подавляющем большинстве случаев страдают от патологических рефлюксов. А здоровые новорожденные в течение трех месяцев жизни имеют физиологические рефлюксы, связанные с особенностями строения и положения желудка у детей.
Симптоматика желудочно-пищеводного рефлюкса довольно разнообразна, однако имеется ряд патогномоничных признаков, которые могут развиваться, как по-отдельности, так и в комбинациях друг с другом. Желудочно-пищеводный рефлюкс, как патологический, так и физиологический, характеризуется появлением следующих наиболее типичных симптомов.
Одно из часто встречающихся заболеваний ЖКТ - рефлюкс-эзофагит, регистрируется почти у половины населения. Появляется вследствие воспаления слизистой оболочки пищевода, развивающегося из-за попадания соляной кислоты и других компонентов желудочного сока в пищевод.
По данным многочисленных исследований проводимых в Европе, США, России, распространённость данного заболевания среди взрослого населения составляет 40-60%
, причём за последние годы отмечается значительный рост данного показателя.
Однако часто пациенты медлят с обращением к врачу при появлении симптомов рефлюкс-эзофагита, а лечение затягивается или требует более радикальных мер ввиду тотального поражения пищевода и возникновения осложнений.
Что такое рефлюкс-эзофагит?
Рефлюкс эзофагит – это заболевание пищевода, сопровождающееся развитием воспалительного процесса на его слизистой. По данным статистики 2% взрослых имеют рефлюкс-эзофагит, который чаще (в 2 раза) выявляется у мужчин. Нередко, симптомы этого заболевания становятся привычными и входят в повседневную норму. Человек не обращает внимания на небольшую послеобеденную изжогу, которая проходит после таблетки Альмагеля или воды с содой.
При нормальной работе пищеварительной системы этот сфинктер открывается только при поступлении пищи и воды из пищевода в желудок. Ослабление мышечного кольца сфинктера приводит к тому, что желудочное содержимое:
- полупереваренные остатки пищи,
- соляная кислота,
- пепсин и другие компоненты желудочного сока,
поступает обратно в пищевод, раздражает его слизистую и вызывает массу неприятных ощущений у больного. Спровоцировать недостаточность сфинктера может : когда последнее расширяется, происходит заброс содержимого желудка.
Благодаря сфинктеру, который располагается в месте соединения желудка и пищевода, рефлюкс-эзофагит возникает очень редко и длится не более пяти минут. Такое состояние считается вполне нормальным. Отклонением от нормы является пищевой рефлюкс, повторяющийся ежедневно и длящийся не менее одного часа.
Виды заболевания
Клинические формы:
- Хроническое рефлюксное воспаление пищевода сопровождается периодическими болезненными ощущениями за грудиной. Усиливаются признаки при беге, поднятии тяжестей, принятии пищи.
- Острый рефлюкс эзофагит характеризуется воспалительными изменениями непосредственно в пищеводной стенке. Когда человек принимает еду, он ощущает, что движение пищевого комка останавливается за грудиной. При этом повышается температура, усиливается слюноотделение, возникают нарушения глотания. Отрыжка наблюдается на заключительной стадии болезни.
Неэрозивный рефлюкс-эзофагит
Что такое неэрозивный рефлюкс эзофагит? Таким сложным термином именуется одна из разновидностей ГЭРБ, характеризующаяся специфическими клиническими симптомами, при отсутствии повреждений тканей пищевода. Обычно не нужна серьезная терапия. Как правило, пациенты идут на поправку после нормализации питания и исключения острых, жирных и соленых блюд.
Эрозивный рефлюкс эзофагит
Эрозивная форма является одной из самых опасных, поскольку при ней слизистая начинает покрываться язвами. При отсутствии лечения они могут кровоточить или приводить к более серьезным последствиям. Усугубление течения заболевания провоцируют погрешности в питании, которые заключаются в употреблении кислых продуктов различного типа, кофеина и алкоголя.
Нередко течение болезни усугубляют и лекарственные препараты, даже столь безобидные, на первый взгляд, как парацетамол, анальгин, аспирин и т.д. Болезнь может долгое время протекать без симптомов или иметь такие же признаки, как у .
При отсутствии лечения данное заболевание может поразить не только верхние клетки пищевода, но и более глубокие слои. Поэтому лечение проводится под строгим контролем врача.
Причины
К возникновению рефлюкс-эзофагита могут приводить любые факторы, снижающие или полностью устраняющие эффективность перечисленных защитных механизмов. Ими могут оказаться:
- Химические, пищевые факторы;
- Нервное перенапряжение;
- Повышенное давление в брюшине.
Часто рефлюкс эзофагит сопровождает такие болезни ЖКТ, как:
- язва или ;
- поражение блуждающего нерва;
- нарушение дуоденальной проходимости пищевода;
- хронический панкреатит, холецистит;
- пилородуоденальный стеноз;
- грыжа пищеводного отверстия.
Симптомы рефлюкс-эзофагита
При обострении рефлюкс-эзофагита наблюдается воспаление стенок пищевода и возникновение болей при приеме пищи и жидкости. Пациенты жалуются на общее ухудшение самочувствия, повышение температуры, загрудинные боли. Дополнительно симптоматика включает в себя изжогу, обильное слюноотделение, нарушение функций глотания.
Частые симптомы у взрослых:
- постоянная изжога практически ото всех продуктов,
- чувство тяжести в желудке,
- ощущение переполненности,
- переедания,
- чувство кома в горле,
- постоянная навязчивая отрыжка воздухом или кислым.
Помимо этого, возникает боль в области грудной клетки, которую часто воспринимают как сердечную. Порой перечисленные симптомы вовсе отсутствуют, но наблюдается нарушение процесса глотания
Рефлюкс-эзофагит может протекать совсем скрыто, а может досаждать больному множеством клинических проявлений. При этом его симптомы подразделяются на:
- пищеводные;
- внепищеводные.
| Пищеводный рефлюкс-эзофагит | Пищеводные симптомы нередко провоцируются перееданием, поздним ужином, диетическими погрешностями, алкогольными или газированными напитками, психоэмоциональными волнениями или физическими перегрузками. Характерные признаки:
|
| Внепищеводный | Симптомы:
|
Помимо перечисленных симптомов рефлюкс-эзофагита, у больного могут появляться признаки повреждения бронхов, легких, голосовых связок и трахеи. Кислые рефлюксы могут попадать в дыхательный тракт и вызывать воспаление данных органов. В результате, человека могут длительно и безуспешно лечить от хронических бронхитов, астмы, рецидивирующей пневмонии и т.д.
Степени
Симптомы ГЭРБ () - их выраженность и влияние на общее состояние пациента - напрямую зависят от степени повреждения слизистой пищевода.
Заболевание проходит несколько стадий, в зависимости от которых изменяются его проявления:
- 1 стадия. Образование отдельных небольших по размеру эрозий, а также эритерм, локализующихся в дистальном отделе пищевода.
- 2 стадия. Эрозии постепенно увеличиваются и сливаются между собой, однако покрывают не всю поверхность слизистой пищевода.
- 3 стадия. Распространение эрозии на нижнюю треть пищевода, что приводит к полному поражению слизистой.
- 4 стадия. Характеризуется хронической язвенной болезнью и стенозом.
Диагностика
При наличии упомянутой симптоматики пациент непременно должен быть обследован, так как выраженность клинических проявлений не всегда соответствует тяжести повреждения слизистой. Поэтому даже банальная изжога может быть грозным симптомом.
Для постановки точного диагноза и определения степени повреждения слизистой оболочки больному назначают:
- Рентген-диагностика с контрастными веществами – это необходимо для выявления язв, сужений, воспалительных изменений пищевода и оценки его проходимости;
- Суточная рН-метрия, которая позволяет проводить исследование пищевода на протяжении суток для выявления общего времени проявления симптомов болезни рефлюкс эзофагит и максимальной длительности эпизода.
- Фиброгастродуаденоскопия – ФГДС – один из самых информативных методов, дает возможность специалисту увидеть и оценить состояние слизистой пищевода и наличие эрозий, воспаления и других изменений.
- Эзофагоманометрия, вводится специальный катетер, который замеряет давление в просвете пищевода, при рефлюксе давление снижено.
- Кислотно-перфузионный тест – тест Бернштейна с целью раннего выявления у детей рефлюкс эзофагита с помощью дуоденального зонда.
Лечение рефлюкс эзофагита
Как лечить заболевание? Лечебная схема рефлюксной болезни включает комплексное воздействие, направленную на устранение ее причины и симптомов. Для полного излечения необходимо длительное соблюдение всех пунктов лечебной схемы:
- коррекцию образа жизни;
- медикаментозное лечение;
- хирургическое лечение.
Коррекция образа жизни
Для профилактики рецидивов заболевания и облегчения состояния больной должен:
- избавиться от лишнего веса,
- соблюдать режим труда и отдыха,
- отказаться от курения,
- употребления алкоголя или любых психоактивных веществ,
- избегать повышенных физических и нервно-психических нагрузок
- скорректировать прием лекарственных препаратов, усугубляющих проявление болезни.
Самостоятельно облегчить проявления рефлюкс-эзофагита и снизить частоту рецидивов (обострений) можно выполняя следующие манипуляции:
- Спать на кровати с приподнятым головным концом (на 10–15 см);
- Не носить стесняющие одежду, ремни, пояса;
- Отказаться от табакокурения, потребления алкоголя;
- Избавиться от лишнего веса;
- После потребления пищи избегать физической нагрузки, в частности, наклонов;
- Избегать обильного питья жидкости;
- Не принимать медикаменты, которые провоцируют появление рефлюкса.
- Соблюдать правильную диету.
Медикаментозное лечение
Для лечения рефлюкс-эзофагита могут использоваться различные группы препаратов, но одна из них назначается практически всем больным – это ингибиторы протонной помпы (сокращенно ИПП). Данные лекарства эффективно снижают кислотность желудочного сока. Оказывая влияние на клетки, вырабатывающие хлороводородную кислоты, они уменьшают ее концентрацию. Благодаря этому эффекту, забросы желудочного содержимого меньше повреждают слизистую оболочку.
Лекарственную терапию при рефлюкс-эзофагите проводят не менее 8-12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6-12 месяцев.
Таблетки, применяемые для лечения рефлюкс эзофагита:
- Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (антисекреторные препараты), при помощи которых снижается поступление соляной кислоты в просвет желудка («Ранитидин», «Фатомодин», «Омез»). «Ранитидин» назначают взрослым и детям до 12 лет 2 раза в сутки по 150 мг. Лечение проводится продолжительностью от 4 до 8 недель.
- Антацидные средства, защищающие слизистую оболочку желудка от соляной кислоты: , алмагель, .
- Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере и уменьшают внутрижелудочное давление Повышают тонус нижнего сфинктера пищевода следующие препараты: мотилиум, генатон, мотилак. Мотилак, 10 мг: взрослым по 20 мг 3–4 раза на протяжении дня, детям старше 5 лет по 2,5 мг/кг массы тела, трижды в день;
При обнаружении симптомов рефлюкс-эзофагита медикаментозное лечение проводить рекомендуется очень осторожно, чтобы еще более не раздражать слизистую пищевода.
Операция
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Преимущества эндоскопической хирургии при осложнениях рефлюкс эзофагита:
- невидимые послеоперационные рубцы;
- незначительная кровопотеря;
- минимум послеоперационных болей;
- высокая точность диагностики и лечения;
- высокий органосохраняющий принцип.
Показаниями к радикальным оперативным вмешательствами считают:
- сохранение симптоматики и эндоскопических проявлений эзофагита при условии адекватного медикаментозного лечения в течение полугода;
- развитие осложнений (повторяющиеся кровотечения, сужения и др.);
- пищевод Барретта с установленной тяжелой дисплазией;
- частые пневмонии, развивающиеся из-за аспирации желудочного кислого содержимого;
- сочетание рефлюкс-эзофагита с не поддающейся адекватному лечению бронхиальной астмой;
- личное желание пациента.
Диета
Диета при рефлюкс-эзофагите исключает все продукты, способные повысить кислотность желудка и вызвать вздутие. Режим питания пациента с эзофагитом составляет 4–5 раз за сутки, небольшими порциями. Вечерний прием должен быть не позже чем за 2–4 часа до сна.
При обнаружении рефлюкс эзофагита пациенту рекомендуется уменьшить потребление молочных и других продуктов, вызывающих вздутие живота:
- свежей или квашеной капусты;
- черного хлеба;
- зеленого горошка;
- фасоли;
- грибов;
- свежих ягод, фруктов;
- газированных напитков.
Если неприятные ощущения возникают после приема пищи, нужно обратить внимание на то, какие продукты были съедены и, соответственно, исключить их из рациона.
Диета при рефлюкс эзофагите должна включать следующие продукты:
- Обезжиренный протертый творог
- Молоко и сметана с небольшим процентом жирности
- Свежие яйца (куриные или перепелиные), вареные всмятку
- Сухарики
- Всевозможные каши
- Паровые котлеты (предпочтительно из телятины)
- Печеные сладкие яблоки
- Запеченные овощи
- Вареная и печеная рыба.
Во время диеты необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- Питание можно разнообразить продуктами, после употребления которых не возникает дискомфорта.
- Не стоит есть чересчур холодную или горячую пищу, т. к. это раздражает пищевод.
- исключить нервные перегрузки на работе, хорошо высыпаться,
- Помимо этого, нужно обратить внимание на режим питания. Принимать пищу 4-5 раз в сутки (кушать медленно, избегать спешки),
- после трапезы рекомендуется пройтись или работать стоя (нельзя сидеть).
Народные средства
Существует много способов лечения рефлюкс-эзофагита даже народными средствами, но перед их применением лучше проконсультироваться с врачом.
- Взять по столовой ложке душицы, календулы, корневища аира, плодов аниса, кипрея, белой яснотки, мяты. Ингредиенты измельчить. Отвар готовят, как и в предыдущем рецепте, но сперва настаивают, а потом кипятят. Пьют лекарство по 50 мл до 6 раз в сутки;
- Нужно залить кипятком 3 ст. ложки семян льна и подождать 3 часа, отцедите, употребляйте по 2 ст. ложки за 20 мин. до принятия пищи. Этот кисель обволакивает слизистую оболочку.
- Хорошее народное средство при хроническом рефлюкс-эзофагите. Лечебная смесь из трав и сок из корней сельдерея. В лечении недуга поможет сок цветков одуванчиков с сахаром месяцев. Пейте 1 ст. ложечку сока из корней сельдерея за 30 минут до трапезы.
- Папайя содержит особый фермент, который помогает естественно и эффективно лечить рефлюкс эзофагит. Просто употребляйте этот замечательный фрукт каждый день. Дополнительно вы можете пользоваться другими народными средствами для борьбы с этой болезнью пищевода.
- Лечить заболевание можно при помощи сбора на основе корня алтея и липы. В сбор также входят тысячелистник, корень солодки, трава шандры обыкновенной, трава золототысячника обыкновенного, корневище пырея и зверобой. Столовую ложку смеси залить стаканом кипятка и накрыть крышкой. Принимать лекарство дважды в день по половине стакана.
Прогноз
Рефлюкс-эзофагит имеет, как правило, благоприятный прогноз для трудоспособности и жизни. Если нет осложнений, то он не сокращает ее продолжительность. Но при неадекватном лечении и несоблюдении данных докторами рекомендаций возможны новые рецидивы эзофагита и его прогрессирование.
Возможные осложнения:
- образование болезни Баррета;
- большой риск возникновения злокачественной опухоли;
- ущемление и развитие язвы пищевода.
Внимательное отношение к своему здоровью поможет избежать опасных последствий и осложнений рефлюкс-эзофагита. Не рекомендуется пытаться самостоятельно лечить это заболевание, его осложнения могут быть очень серьезными.
