Растяжение диафрагмы легких. Повреждения диафрагмы

Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагно­стики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1-2 см, при форсированном - достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беремен­ности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, ре­лаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафраг-мальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, боль­ших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической кон­ституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгено­логическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении ис­кусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшени­ем дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и произ­водственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожиль­ного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90- 95% случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возни­кают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огне­стрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев со­четаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют сим­птомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосу­дистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев-моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологиче­ское исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная опера­ция - ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шов­ного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от ха­рактера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая «режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травматическими повреждениями органов.

Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных признаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-медицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не были распознаны. Большинство таких повреждений не диагностируется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи.

Удельный вес травматических диафрагмальных грыж довольно велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи являются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Hedblom С, 1936].
До недавнего времени главным образом сообщалось о сформировавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудько С. М., 1955; Овнатанян К. Т., Завгородный Л. Г., 1967; Махов Н. И., Марденев К. К., 1968; Чудинов В. С, 1968; Hood R.M., и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва диафрагмы .

В последние годы интерес к острому периоду этой тяжелой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.; Noon L. Р., Beall А. С, 1966; Miller J. D., Howie R. W., 1968; Williams M., leRouxB. Т., 1969].

С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось 42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреждение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено 86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших вследствие тяжелой механической травмы.

Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота. R. M. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представляются недостаточно точными, так как многие авторы не учитывают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Сальников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% общего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Результаты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — из 307 погибших на месте происшествия от множественных поражений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы.

Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреждения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в 25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти данные согласуются с данными литературы и свидетельствуют о высокой частоте транспортных повреждений среди причин закрытых разрывов диафрагмы.

Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повышение давления в грудной и брюшной полости с растяжением диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-медицинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреждения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Разрывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в 31 и двусторонние — в 15 случаях.

R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было сочетание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда.

Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана при резкой деформации груди, живота или одновременном их сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на грудную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не получалось при сдавлении живота.

Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы вызывается также смещением брюшных или грудных органов. В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и других авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями. Это и приводит к непрямым разрывам.

Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокружности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались множественными переломами ребер на стороне разрыва.

По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполнении органов живота жидкостью создаются более благоприятные условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлекторное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в момент травмы.

Считается, что закрытые разрывы диафрагмы концом сломанного ребра представляют редкость. В действительности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или патологоанатомического вскрытия положение ребер может меняться и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельников И. Д., 1951; Сосновик И. И., 1961, и др.].

В клинических условиях чаще встречаются левосторонние разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищенного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обычно смертельные сочетанные повреждения.

Описания правосторонних разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., Богданов А. В., 1970; Крылов Н. Л. и др., 1970, и др.]; крайне редко бывают двусторонние разрывы [Петровский Б. В. и др., 1966].

Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы слева и в 8 случаях — справа; двусторонних разрывов мы не наблюдали.

Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на протяжении 1-го месяца после травмы, у остальных — в течение ряда последующих лет.

Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купола диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти (ущемление и некроз печени).

Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными повреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в состоянии шока.

Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно-мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 пострадавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происшествия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в агональном состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и только 3 — в удовлетворительном состоянии.

Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в известной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности. Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения. При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 пострадавших следующие симптомы: боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, цианоз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тошнота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных органов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс— у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4.

К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести только смещение брюшных органов в грудную полость, определяемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание типичных кишечных шумов в плевральной полости.

Как видно из приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоянными.

Рис. 29. Разрыв левого купола диафрагмы:
а, б — перемещение в плевральную полость желудка; в, г — перемещение в плевральную полость желудка и петель тонких кишок.

Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при других закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плевры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содержимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемнение в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата.

– это повреждения грудобрюшной преграды, возникающие в результате воздействия внешних факторов. При небольших разрывах симптоматика стертая. Обширные закрытые травмы могут проявляться признаками сдавления лёгкого, внутреннего кровотечения, ущемления желудка или кишечника. При открытых ранениях присутствуют симптомы нарушения целостности органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Патология диагностируется с помощью осмотра, физикальных данных, УЗИ и лучевых методов исследования грудной и абдоминальной полостей, торако- или лапароскопии. После обнаружения дефекта диафрагмы осуществляется его хирургическая коррекция.

Классификация

В зависимости от локализации места разрыва различают травмы левого или правого купола диафрагмы, а также нарушения целостности ее мышечной или сухожильной части. Ранения органа могут быть единичными и множественными, изолированными или сочетанными с другими травматическими повреждениями. Большое клиническое значение имеет деление травм грудобрюшной перегородки на:

1. Открытые. Возникают при проникающем ранении живота или груди. По клиническим проявлениям подразделяются на следующие группы:

• С преимущественно абдоминальными повреждениями. Преобладают признаки ранения органов живота. Травма ОГК незначительная. Явления гемо- или пневмоторакса отсутствуют.
• С превалирующими торакальными поражениями. На первый план выходят симптомы тяжёлой травматизации плевры и лёгкого, выраженная дыхательная недостаточность .
• С признаками торакоабдоминальной травмы. Ярко выражены проявления ранений органов обеих полостей.

2. Закрытые. Не сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Раневой канал отсутствует. Клиническая картина определяется размерами разрыва и степенью пролабирования органов живота в полость груди.

Симптомы травм диафрагмы

Клинические проявления диафрагмальной травмы очень разнообразны, зависят от величины разрыва и наличия сочетанных повреждений других органов. Патогномоничным симптомом диафрагмальной травмы является болезненность в области мечевидного отростка грудины. Иногда появляется некупируемая икота . При открытых травмах всегда присутствует глубокий раневой канал, нередко имеющий выходное отверстие. Ранение с повреждением брюшной полости характеризуется картиной острого живота . Пострадавшие жалуются на интенсивные, усиливающиеся при пальпации боли в животе, которые могут быть острыми или тупыми, разлитыми или локализованными. Ярко выраженный болевой синдром нередко сопровождается рвотой. Пациенты принимают вынужденное положение, беспокойны.

При сопутствующем повреждении ОГК больного беспокоят резкие боли в груди и затруднение дыхания. При вдохе со стороны входного отверстия раны слышен «сосущий» звук. При выдохе или кашле воздух выталкивается из раны вместе с пенистой кровью. Возникает и нарастает подкожная эмфизема. В области груди, шеи, лица появляется быстро распространяющаяся припухлость, при пальпации которой слышен характерный хруст. Травмы грудной клетки с повреждением диафрагмы часто сопровождаются кровохарканьем. Из-за раздражения большого количества рецепторов париетального и висцерального листков плевры может развиваться плевропульмональный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики и выраженной респираторной недостаточностью.

Резкое снижение артериального давления, тахикардия , бледность кожных покровов, слабость, нарушение сознания наблюдаются при значительной кровопотере, обусловленной ранением крупных кровеносных сосудов. При пролабировании внутренних органов в грудную полость обнаруживаются признаки компрессии лёгкого, смещение средостения. У пострадавшего возникает одышка при малейшей нагрузке и в покое. Кожа приобретает цианотичный оттенок. Присутствует учащенное сердцебиение и нарушения сердечного ритма.

Осложнения

Из-за хорошего кровоснабжения диафрагмы травмы этого органа часто осложняются внутрибрюшным или внутригрудным кровотечением. Описаны случаи смерти пациентов от кровопотери, вызванной травматизацией грудобрюшной преграды во время плевральной пункции. Своевременно не диагностированные сопутствующие абдоминальные травмы через несколько дней приводят к развитию перитонита . Массивные торакальные повреждения нередко сопровождаются плевропульмональным шоком. Из-за сложностей диагностики небольшие по размеру травмы диафрагмы часто остаются невыявленными, в последующем формируются травматические диафрагмальные грыжи . Грозным осложнением таких грыж является ущемление в образовавшемся разрыве внутренних органов с последующим некрозом их стенок, развитием кишечной непроходимости , перитонита.

Диагностика

Диагностическим поиском при подозрении на травму диафрагмы занимаются травматологи , торакальные и абдоминальные хирурги . При массивном ранении явными симптомами разрыва грудобрюшной преграды считаются выпадение органов живота из раны на груди, истечение из неё желчи, желудочного или кишечного содержимого. Обнаружить небольшие повреждения перегородки при проникающей травме груди или живота часто бывает трудно из-за общего тяжёлого состояния пострадавшего. Наличие дефекта в диафрагме выявляется с помощью следующих методов:

• Осмотр и физикальные данные. При осмотре открытой раны оценивается состояние входного и выходного отверстий, определяется ход раневого канала. Обнаружить образовавшийся дефект иногда удается путем пальпации раневого хода пальцем. Иногда наблюдается асимметрия живота либо грудной клетки. На разрывы диафрагмы указывает наличие перитонеальных симптомов и притупления в отлогих местах живота при повреждении груди, укорочение лёгочного звука или тимпанит, ослабление дыхания при травмах брюшной полости. При аускультации лёгких могут прослушиваться кишечные шумы.
• Лучевая диагностика. Выполняется рентгенография и КТ грудной полости , КТ брюшной полости . Выявить разрыв на рентгенограмме можно только при пролапсе органов пищеварения в область грудной клетки. Для уточнения локализации травматического дефекта грудобрюшной перегородки, дифференциальной диагностики травмы и релаксации органа осуществляется контрастная рентгенография желудка либо ирригография . Просматривается желудок или петли кишечника в левой половине грудной клетки, определяется смещение пищевода.
• Ультразвуковое исследование. УЗИ ОБП и УЗИ плевральной полости даёт возможность подтвердить наличие диафрагмального дефекта, смещение ОБП, наличие свободной жидкости в обеих полостях. Наблюдается высокое стояние одного из куполов диафрагмы. Левосторонний разрыв сопровождается разъединением плевральных листков с появлением неоднородного содержимого между ними. При правостороннем дефекте обнаруживается необычно высокое расположение печени – её верхний край может находиться на уровне второго ребра.
• Лапароскопия , видеоторакоскопия. Являются наиболее информативными методами диагностики. Позволяют визуализировать и локализовать разрыв органа. Применяются в сложных случаях, в том числе – для дифференцировки травмы с релаксацией диафрагмы . Видеоторакоскопия выполняется осторожно, верхним доступом из-за опасности повредить пролабирующие органы.

Лечение травм диафрагмы

В целях снижения летальности устранение жизнеугрожающих состояний, осложняющих диафрагмальную травму, должно быть максимально ранним и начинаться на догоспитальном этапе. Назначается адекватное обезболивание. Выполняется остановка кровотечения и восполнение ОЦК путем внутривенного вливания коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидных растворов. Восстанавливается проходимость дыхательных путей, производится подача увлажнённого кислорода. Артериальная гипотензия купируется введением прессорных аминов.

В хирургическом стационаре осуществляется предоперационная подготовка, включающая в себя устранение пневмо- и гемоторакса , постановку назогастрального зонда и удаление содержимого желудка. Все эти мероприятия проводятся на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Непосредственно во время операции выполняется прошивание кровоточащих сосудов, восстановление целостности внутренних органов, удаление патологического содержимого из полостей.

Объём оперативного вмешательства зависит от давности повреждения и состояния органов, перемещённых в плевральную полость (при наличии подобной патологии). Из-за отсутствия прочных сращений в течение нескольких часов или дней после травмы низведение осуществляется легко, лапаротомным доступом . При невозможности этой манипуляции или ущемлении органов дополнительно производится торакотомия. После восстановления нормального расположения внутренних органов производится ушивание дефекта диафрагмы . В послеоперационном периоде контролируются и корригируются витальные функции, назначается антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от характера травмы и величины образовавшегося дефекта. Около 50% пациентов с разрывом диафрагмы погибают от летальных осложнений до установления диагноза. Смерть в постоперационном периоде наступает в 35% случаев, чаще обусловлена наличием сочетанных повреждений. У пострадавших с открытым ранением диафрагмы прогностические показатели хуже, чем у больных с закрытой травмой. К профилактике подобных повреждений можно отнести общие меры по предупреждению травматизма, соблюдение правил личной безопасности в быту и на рабочем месте.

Закрытые повреждения диафрагмы у детей встречаются сравнительно редко и являются следствием тяжелой травмы. Среди оперированных в нашей клинике детей 1 поступил после падения с большой высоты и 5 были сбиты или придавлены автомобилем. Механизм разрыва диафрагмы обычно обусловлен внезапным и резким повышением внутрибрюш-ного давления. В связи с этим особенно должны настораживать хирурга в отношении возможного разрыва диафрагмы случаи сдавления живота с переломом таза. Повреждения локализуются преимущественно слева, чаше в области сухожильного центра или по ходу щелей между отдельными мышечными группами, иногда распространяясь на перикард. Через образовавшийся раневой дефект в плевральную полость перемещаются брюшные органы (желудок, кишечник, селезенка и др.), сдавливая легкое, смещая средостение в противоположную сторону. Это состояние принято называть острой травматической диафрагмальной грыжей. Разрыв диафрагмы обычно является одним из компонентов комбинированной травмы живота. Реже происходит изолированное повреждение диафрагмы. В таких случаях разрыв может быть нераспознанным. В последующем через дефект диафрагмы в грудную полость периодически смещаются органы брюшной полости. Возникает «хроническая» травматическая диафрзг-мальная грыжа. При этом заболевании необходимость срочного хирургического вмешательства возникает только в случаях осложнений, которые по своему характеру однотипны с осложнениями, наблюдаемыми при ложных врожденных диафрагмальных грыжах.

Клиническая картина. Изолированное повреждение диафрагмы не сопровождается характерными признаками. Ребенок жалуется на боли в животе и груди, затрудненный вдох. Некоторое диагностическое значение имеет иррадиация болей в плечо или надплечье. Пальпация живота болезненна в верхних отделах. Общее состояние ребенка резко ухудшается при смещении в грудную полость и ущемлении брюшных органов. Развивается картина тяжелого шока. Выражены расстройства дыхания и сердечной деятельности. Физикальные данные при исследовании грудной клетки зависят от степени перемещения брюшных органов. Как правило, отмечается смещение границ средостения. Если произошло внедрение в грудную полость желудка или кишок, то перкуторно выявляется тимпанит, а при аускультации - шум плеска. Смещение в грудную полость печени или селезенки сопровождается притуплением перкуторного звука в соответствующих местах, а при выслушивании дыхательные шумы не определяются.

Наиболее сложна диагностика разрыва при комбинированной травме живота. Обычно более яркие симптомы повреждения органов брюшной полости, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением и тяжелым шоком, полностью маскируют травму диафрагмы. Только в случаях значительного перемещения органов живота в грудную полость, вызывающего значительные расстройства дыхания, можно заподозрить наличие острой травматической диафрагмальной грыжи. Физикальные данные помо-

гают диагностике. Окончательное суждение о наличии смещения органов брюшной полости в грудную можно сделать после рентгенологического исследования. На снимках в грудной полости отчетливо видны газовые пузыри желудка или типичная гаустрация кишечных петель. Смещение селезенки определяется менее отчетливо.

Дифференциальную диагностику разрыва диафрагмы проводят с повреждением легкого (при наличии гемопневмоторакса). Особая сложность клинической картины и тяжесть течения этих повреждений создают значительные трудности для диагностики. Только рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер повреждения.

Лечение - хирургическое. Выявленный разрыв диафрагмы является показанием к немедленной операции.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной, направленной на ликвидацию шока. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника зашивания разрыва диафрагмы. Производят срединную лапаротомию, тщательную ревизию органов брюшной полости. Обнаруженный дефект диафрагмы после гемостаза зашивают одним рядом отдельных шелковых швов. При краевых отрывах диафрагму подшивают к грудной стенке, проводя нити вокруг ребра. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки. Пневмоторакс ликвидируют путем пункции плевральной полости и отсасыванием воздуха шприцем Жане с одновременным расправлением легкого аппаратом для наркоза.

При комбинированной травме, кроме тяжелого шока, у ребенка обычно нарастают явления внутреннего кровоизлияния. Оперативное вмешательство в таких случаях не терпит отлагательства. Ребенка немедленно доставляют в операционную, струйно переливают кровь (в 2-3 вены одновременно), начинают наркоз и хирургическое вмешательство. Тактика врача при выборе очередности ликвидации последствий травмы зависит от операционных находок. В первую очередь останавливают кровотечение, затем зашивают (резецируют) поврежденные полые органы, в последнюю очередь ликвидируют разрыв диафрагмы. Эта последовательность может быть нарушена в связи с особенностями выявленных повреждений.

Послеоперационное лечение. При изолированном разрыве диафрагмы в послеоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение хирургической инфекции и осложнений со стороны легких. Ребенку назначают антибиотики, оксиге-нотерапию, придают возвышенное положение. На следующий день после операции назначают активную дыхательную гимнастику. Контрольную рентгенограмму проводят через 2-3 дня. Выявленный гемоторакс является показанием к пункции плевральной полости. При сочетанной и комбинированной травме назначают (кроме указанного выше) лечебные мероприятия, рекомендованные в послеоперационном периоде детям с повреждением соответствующих органов грудной и брюшной полостей.

Грудная клетка - это своеобразный каркас, который закрывает собой внутренние жизненно важные органы: сердце, легкие и частично печень. Для обеспечения комплексной поддержки здесь присутствуют крупные мышцы, которые формируют собой внешний рельеф торса. Наиболее крупные скопления волокон образуют большую грудную и малую грудную мышцу, передние зубчатые мышцы. Помимо этого есть функциональные межреберные мышцы, которые участвуют в процессе дыхания. С их помощью осуществляется расширение грудной клетки во время вдоха и сжатие во время выдоха. Для обеспечения разницы внутреннего давления в грудной и брюшной полости присутствует плотный барьер - диафрагма. В её составе также есть мышечные волокна.

Все эти группы могу подвергаться растяжению мышц грудной клетки. Но проявляются травмы различных отделов совершенно по-разному.

Причины микроскопических разрывов мышечных волокон подразделяются на бытовые, соматические и спортивные. Во время тренировок чаще всего возникает растяжение грудной мышцы. Этому способствуют силовые упражнения с поднятием тяжестей. К другим факторам риска относятся:

• прямые и касательные удары в область груди;
• резкие движения;
• отсутствие достаточной физической подготовки для выполнения поставленных задач;
• падения во время подвижных игр;
• резкие повороты туловища.

Бытовые причины могут способствовать растяжению мышц грудной клетки в любом отделе. Это могут быть падения, подъем несоразмерных подготовленности и физической силе тяжестей, длительное мышечное напряжение в стрессовых ситуациях. Межреберные мышцы и диафрагма чаще всего страдают от соматических заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем, вздутием живота, наличием диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия и рядом других патологий.

Симптомы растяжения грудной мышцы

Симптомы растяжения грудной мышцы появляются сразу же после полученной травмы. Это резкая болезненность и уменьшение амплитуды подвижности плечевого пояса. Также могут быть затруднительными повороты туловища, наклоны и даже процесс глубокого вдоха. Над травмированной поверхностью быстро образуется отек подкожной клетчатки. Сократительная способность мышечного волокна сначала усиливается, потом постепенно снижается по мере нарастания внутренней гематомы. Поэтому очень важно немедленно после травмы обеспечить покой поврежденной части тела и приложить к месту болезненности холод. Это может быть бутылка с ледяной водой, кусочки льда из морозилки или даже пакеты с замороженными овощами. Охлаждение мышечных волокон приводит к тому, что сужаются мелкие капилляры, которые осуществляют кровоснабжение данной части тела. Сокращается количество экссудата в образовавшиеся микроскопические полостные "карманы" в местах разрывов волокон. Все это способствует быстрому заживлению и реабилитации.

Симптомы растяжения мышц грудной клетки в межреберных промежутках могут возникать после удара, резкого вдоха или на фоне острого затяжного приступа сухого кашля. Появляется легкая болезненность вдоль реберных дуг, которая усиливается при глубоком вдохе и пальпации. Отеков и кожных гематом при этой форме травмы не возникает. Период реабилитации без повторного экстремального напряжения может составлять 4 - 5 дней. Однако при длительно присутствующем сухом кашле с каждым эксцессом может возникать углубление травмированной поверхности, степень поражения усиливается. В этом случае полное восстановление межреберных мышц происходит только спустя 2 - 3 недели после окончательного исцеления от кашля.

Симптомы растяжения грудных мышц диафрагмы проявляются спустя некоторое время. Это может быть незначительное смещение внутренних органов брюшной и грудной клетки. Наиболее опасно состояние, при котором формируется грыжа (выпячивание) мышц диафрагмы. Известны случаи, когда после травм с растяжением происходило формирование обширной грыжи диафрагмы, в которую попадали желчный пузырь, петли кишечника, часть желудка. Происходит постепенное сжатие легочной ткани на стороне поражения. Требуется экстренная хирургическая помощь.

Диагностика растяжения грудных мышц проводится с использованием методов томографического и рентгенологического исследования. Необходимо исключать переломы ребер, ключицы и акромиальных отростков.

Лечение растяжения грудных мышц

Основное лечение растяжения грудной мышцы заключается в обеспечении покоя, прикладывании холода и применения разогревающих, усиливающих кровоснабжение мазей (они рекомендуются к использованию спустя 48 часов после травмы). Период восстановления может продолжаться до 14 дней. На это время требуется исключить любые виды физической активности. В первые 3-е суток нужно соблюдать постельный режим. Если присутствует кашель, то требуются меры по его устранению (муколитические и противокашлевые препараты).

Набольшей ответственности и комплексного подхода требует период реабилитации. В зависимости от тяжести полученной травмы он может продолжаться от 3 недель до 4 месяцев. В это время рекомендуются умеренные физические нагрузки под контролем со стороны опытного инструктора. Отличным средством восстановления является лечебный массаж в совокупности с рефлексотерапией.

В нашей клинике мануальной терапии разработаны комплексы лечебного и реабилитационного воздействия, которые позволяют не только восстановить грудные мышцы после растяжения, но и укрепить их, повысить эластичность волокон и связок. Для каждого пациента используется индивидуальный подход в зависимости от тяжести растяжения и общей физической подготовленности.