Симптомы выхода из комы после чмт. Черепно-мозговая травма (кома, острый период)

Тяжелая черепно-мозговая травма в 10-20% случаев сопровождается развитием коматозного состояния. Наиболее частой причиной тяжелых повреждений черепа и головного мозга являются транспортные травмы, а также падение с высоты, удары твердыми предметами по голове.

Нередко нарушение сознания наступает после «светлого» промежутка, во время которого может быть оглушение, сонливость или психомоторное возбуждение. «Светлый» промежуток свидетельствует о прогрессирующем сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой или связан с нарастающим отеком головного мозга. При тяжелых ушибах стволово-базальных отделов коматозное состояние может длиться до нескольких недель.

У больных в коматозном состоянии преобладают общемозговые симптомы.

Рвота – обязательный симптом при тяжелой травме. Она возникает сразу или спустя 1-2 часа после травмы. Определяется миоз или мидриаз, что при отсутствии фотореакции служит неблагоприятным прогностическим признаком. У больных обнаруживается птоз, косоглазие, плавающие движения и неравномерное стояние глазных яблок. Корнеальные рефлексы отсутствуют, спонтанный горизонтальный нистагм. Двустороннее повышение тонуса мышц конечностей. Парезы и параличи могут иметь характер тетра- и моногемипарезов. Появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, орального автоматизма, Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.

Патологические формы дыхания типа Чейн-Стокса, Биота, терминальное с отдельными вдохами и последующим апноэ.

При аспирации крови или содержимого желудка – дыхание частое, шумное, храпящее, с участием вспомогательной мускулатуры.

Артериальное давление может быть как повышено, так и понижено. Меняется ритм сердечных сокращений. Наиболее часто – тахикардия, но возможна и брадикардия. Гипертермия – в первые часы, иногда через 1-2 суток после травмы.

Важнейшим фактором, определяющим течение болезни при тяжелой черепно-мозговой травме, является синдром компрессии головного мозга, наличие которого требует немедленного оперативного вмешательства. Синдром компрессии проявляется углублением коматозного состояния, нарастанием менингеальных симптомов, появлением судорожных припадков, моно- и гемипарезов. Наиболее частой причиной синдрома сдавления являются эпи- и субдуральные гематомы.

При внутрижелудочковых гематомах имеют место вегетативные нарушения. Развивается компрессия головного мозга с дислокацией его и сдавлением стволовых отделов. Быстро наступает расстройство витальных функций.

Для перелома основания черепа характерным являются кровоизлияния вокруг глаз (“очки”). Отмечаются также кровотечение и ликворея из носа, наружного слухового прохода и поражения черепно-мозговых нервов.

Специальные методы исследования

Люмбальная пункция производится больным в неглубоком коматозном состоянии. При глубокой коме и подозрении на внутричерепную гематому люмбальная пункция противопоказана.

При черепно-мозговой травме может быть либо повышение ликворного давления, либо его снижение. Состав ликвора у больных без субарахнаидального кровоизлияния бывает нормальным в первые дни после травмы, но в дальнейшем отмечается некоторый цитоз и повышение содержания белка.

При субарахнаидальном кровоизлиянии обнаруживается примесь крови.

ЭХО-ЭГ – является ценным исследованием, помогающим установить или с высокой долей вероятности отвергнуть наличие внутричерепного кровоизлияния. У детей в глубоком коматозном состоянии может отмечаться исчезновение или резкое ослабление пульсации эхосигналов. На ЭЭГ при черепно-мозговой травме отмечают нарушение регулярного a-ритма и межполушарную асимметрию при ушибах или гематомах.

Весьма информативным для диагностики черепно-мозговой травмы у детей являются радиоизотопные, ультразвуковые методы исследования, проведение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса мозга.

Интенсивная терапия при коматозных состояниях, связанных с черепно-мозговой травмой

Лечение детей с черепно-мозговой травмой должно начинаться с коррекции нарушенных жизненно-важных функций. Это, прежде всего, восстановление дыхания и поддержание гемодинамики. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят оксигенотерапию, при необходимости – искусственную вентиляцию легких.

Коррекции гемодинамических расстройств в первую очередь заключается в восполнении объема циркулирующей крови на фоне введения кардиотонических препаратов – допамин, добутрекс.

Обязательным компонентом интенсивного лечения является дегидратация. С этой целью используют введение лазикса в дозе 4-5 мг/кг массы тела в сутки и/или маннитола внутривенно капельно в дозе 1 г/кг массы тела.

При тяжелом отеке головного мозга назначают дексаметазон 0.5-1 мг/кг массы тела в сутки. Вводятся литические смеси, содержащие антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты: супрастин, глюкозо-новокаиновую смесь (0.25% раствор новокаина вместе с равным количеством 5% глюкозы).

Для купирования гипертермии применяют 25-50% раствор анальгина, физические методы охлаждения. Для улучшения церебральной гемодинамики включают эуфиллин, трентал, курантил.

Применяются гемостатические препараты – викасол, кальция хлорид, дицинон, ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Судорожный синдром купируется введением бензодиазепинов. В течение первых 2-х суток проводят только парентеральное питание. При восстановлении глотания – зондовое энтеральное питание.

Уремическая кома

Уремическая кома – финальная стадия тяжелого поражения почек при острой почечной недостаточности (ОПН) и при необратимых изменениях при хронической почечной недостаточности. ОПН возникает при шоке, массивной кровопотере (преренальная форма), отравлении нефротоксическими ядами – уксусной кислотой, грибами, медикаментами, токсинами эндогенного происхождения (ренальная форма), при механическом нарушении проходимости мочевыводящих путей – опухоли, камни в почечных лоханках и мочеточниках (постренальная форма). При уремической коме происходит нарушение мочеобразовательной и мочевыводительной функций, и ее развитие зависит от накопления в крови продуктов азотистого обмена и связанной с этим нарастающей интоксикацией.

При острой почечной недостаточности возникновение гиперазотемии обусловлено не только нарушением выделительной функции почек, но и усиленным катаболизмом белков в организме. Одновременно с этим отмечается повышение в крови уровня калия и магния, снижение натрия и кальция.

Гиперволемия и осмотически активное воздействие мочевины ведут к развитию внеклеточной гипергидратации и клеточной дегидратации.

В почках нарушается экскреция ионов водорода и органических кислот, вследствие чего возникает метаболический ацидоз. Тяжелые нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия ведут к развитию сердечной и дыхательной недостаточности, отеку легких и мозга.

При хронической почечной недостаточности коматозные состояния развиваются в терминальной стадии, когда развивается олигоанурия, выраженная гиперазотемия, метаболический ацидоз, декомпенсация сердечной деятельности, отек и набухание мозга.

Клиника

Уремическая кома развивается постепенно. Отмечается прекоматозный период. Ребенок становится вялым, у него появляются головные боли, кожный зуд, жажда, тошнота, рвота. Геморрагический синдром: носовые кровотечения, рвотные массы типа «кофейной гущи» с запахом мочевины, жидкий стул с примесью крови, геморрагическая сыпь на коже. Кожные покровы сухие, бледно-серые, стоматит. Выдыхаемый воздух пахнет мочой. Быстро прогрессирует анемия, развивается олигурия, а затем анурия. Нарастает угнетение сознания, приступы психомоторного возбуждения, судороги, слуховые и зрительные галлюционации. Постепенно сознание полностью утрачивается. На этом фоне могут быть судороги, патологические формы дыхания. На коже – отложение кристаллов мочевины в виде пудры.

Аускультативно нередко определяется шум трения плевры и (или) перикарда. Артериальное давление повышено.

Миоз, отек соска зрительного нерва. При лабораторных исследованиях крови определяются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, высокий уровень мочевины, креатинина, аммиака, фосфатов, сульфатов, калия, магния. Уменьшение содержания натрия и кальция, метаболический ацидоз. Моча низкой плотности, альбуминурия, гематурия, цилиндрурия.

Лечение

Лечение уремической комы складывается из дезинтоксикационной терапии, борьбы с гипергидратацией, коррекции электролитных нарушений и КОС, симптоматического лечения.

С целью детоксикации внутривенно капельно вводят низкомолекулярные кровезаменители, 10-20% раствор глюкозы, промывают желудок теплым (36-37°С) 2% раствором натрия гидрокарбоната, очищают кишечник с помощью сифонных клизм и солевых слабительных. Гемодиализ может быть применен при: концентрации калия в плазме выше 7 ммоль/л и креатинина выше 800 мкмоль/л, осмолярности крови выше 500 мосм/л, гипонатриемии ниже 130 ммоль/л, рН крови ниже 7.2, симптомах гипергидратации. Могут быть применены и другие методы очищения организма: перитонеальный диализ, дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией, ионообменные смолы, внутрикишечный диализ, гемоперфузия через активированные угли.

При низком диурезе, гемоглобинурии назначают 10% раствор маннитола в дозе 0.5-1 г/кг массы, фуросемид – 2-4 мг/кг массы, эуфиллин – 3-5 мг/кг массы. При анемии повторно переливают эритроцитарную массу.

Гиперкалиемия коррегируется внутривенной инфузией 20-40% раствора глюкозы (1.5 – 2 г/кг массы) с инсулином (1 ед на 3-4 г глюкозы), 10% раствора кальция глюконата (0.5 мл/кг массы), 4% раствора натрия гидрокарбоната (доза определяется показателями КОС, при невозможности их определения – 3-5 мл/кг/массы). При гипокальциемии и гипермагниемии показано внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида.

При сердечной недостаточности применяют инотропные препараты, оксигенотерапию, витамины.

Потерю ионов натрия и хлора компенсируют введением 10% раствора натрия хлорида, под контролем уровня натрия в крови и моче.

С осторожностью проводят антибактериальное лечение, с учетом нефротоксичности антибиотиков, в половинной дозе.

Печеночная кома

Печеночная кома – это клинико-метаболический синдром, возникающий в терминальной фазе острой или хронической печеночной недостаточности.

Этиология

Одной из самых частых причин, вызывающих печеночную недостаточность, является вирусный гепатит. Она возникает также при циррозах печени, отравлениях грибами, тетрахлорэтаном, мышьяком, фосфором, фторотаном, некоторыми антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.

У новорожденных и детей грудного возраста она может быть связана с фетальным гепатитом, атрезией желчевыводящих путей, сепсисом.

Патогенез

Патогенез печеночной комы рассматривается как воздействие на мозг церебротоксических веществ, накапливающихся в организме.

Различают два типа печеночной комы:

1. Печеночно-клеточную – эндогенную, возникающую на фоне резкого угнетения обезвреживающей функции печени и повышенного образования эндогенных токсических продуктов в результате массивного некроза печеночной паренхимы.

2. Шунтовую – экзогенную, связанную с токсическим воздействием веществ, попавших из кишечника в нижнюю полую вену через порто-кавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, в развитии обоих типов комы принимают участие как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Конкретные механизмы развития печеночной энцефалопатии и коматозного состояния до настоящего времени окончательно не установлены. Считается, что ведущую роль в поражении головного мозга играют аммиак и фенолы. Последние образуются, главным образом, в кишечнике.

При нарушении функции печени аммиак и фенолы поступают в кровь. Наряду с аммониемией, явления энцефалопатии вызываются избыточным накоплением токсических метаболитов типа меркаптана. Отек мозга с сопутствующими явлениями почечной, легочной недостаточности, гиповолемии является непосредственной причиной смерти при печеночной коме.

Клиника

Развитие коматозного состояния может быть молниеносным, острым и подострым.

При молниеносном развитии комы уже в начале заболевания есть признаки поражения ЦНС, желтушный, геморрагический и гипертермический синдромы.

Острое развитие характеризуется развитием коматозного состояния на 4-6 день желтушного периода.

При медленном развитии печеночная кома, как правило, развивается на 3-4 неделе заболевания.

Сознание полностью отсутствует. У детей наблюдаются ригидность мышц затылка и конечностей, клонус стоп, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона и др.) Могут наблюдаться генерализованные клонические судороги.

Патологическое дыхание типа Куссмауля или Чейн-Стокса. Печеночный запах изо рта, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана.

Глухие тоны сердца, сниженное артериальное давление. Быстро уменьшается в размерах печень. Полная адинамия, арефлексия. Зрачки широкие. Исчезает реакция зрачков на свет с последующим угнетением корнеальных рефлексов и остановкой дыхания.

При исследовании крови наблюдается гипохромная анемия; лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофалез со сдвигом влево; повышение прямого и непрямого билирубина; уменьшение протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, сахара, калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака.

Активность трансаминаз в начале заболевания повышается, а в период комы – падает (билирубин-ферментная диссоциация).

Наблюдается как декомпенсированный метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

Интенсивная терапия

Интенсивная терапия при лечении печеночной комы заключается в дезинтоксикации, этиотропном лечении, назначении антибиотиков.

Для восстановления энергетических процессов проводят инфузию глюкозы в суточной дозе – 4-6 г/кг в виде 10-20% раствора.

Для выведения токсических веществ внутривенно вводят большое количество (1-2 литра в сутки) жидкостей: растворы Рингера, 5% раствор глюкозы в сочетании с 1% раствором глутаминовой кислоты (1мл/год жизни в сутки) для связывания и обезвоживания аммиака. Общий объем вливаемой жидкости составляет в среднем 100-150 мл/кг массы в сутки. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, часто в комбинации с мочегонными препаратами, эуфиллином.

Для снижения интоксикации в связи с гипераммониемией используют гепастерил А (аргирин-яблочная кислота) внутривенно капельно - 1000-1500 мл со скоростью 1.7 мл/кг в час. Гепастерил А противопоказан при явлениях почечной недостаточности.

Нормализации аминокислотного обмена добиваются введением препаратов, не содержащих азотных компонентов – гепарил В.

Для коррекции гипопротеинемии и связанной с ней гипоальбуминемии вводят растворы альбумина, свежезамороженной плазмы.

Уменьшения образования аммиака и фенолов в кишечнике можно добиться удалением белковых продуктов из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы, применение слабительных), а также подавлением кишечной микрофлоры, образующей названные токсические продукты, назначением антибиотиков внутрь. Одновременно с этим для предупреждения септического процесса назначают 1 или 2 антибиотика, подавляющие клинически значимые патогены.

Коррекция электролитного обмена и кислотно-основного состояния должна проводиться под контролем соответствующих биохимических показателей, так как при печеночной коме могут определяться гипо-, нормо- и гиперкалиемия, ацидоз и алкалоз.

Для стабилизации клеточных мембран гепатоцитов назначают глюкокортикоиды – гидрокортизон (10-15 мг/кг в сутки) и преднизолон (2-4 мг/кг в сутки).

Симптоматическая терапия включает в себя назначение по показаниям седативных, противосудорожных, сердечных, сосудистых и других средств. При наличии признаков ДВС-синдрома применяется гепарин из расчета 100-200 ЕД/кг массы тела под контролем коагулограммы.

Для торможения протеолитических процессов рекомендуется назначать контрикал, гордокс.

При отсутствии эффекта консервативной терапии используют методы активной детоксикации – гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, гемодиализ. Возможно использование перитонеального или внутрикишечного диализа.

Глава 12. ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

Отек головного мозга (ОГМ)- это неспецифическая реакция на воздействие различных повреждающих факторов (травма, гипоксия, интоксикация и др.), выражающаяся в избыточном накоплении жидкости в тканях головного мозга и повышением внутричерепного давления. Являясь по существу защитной реакцией, ОГМ, при несвоевременной диагностике и лечении может стать основной причиной, определяющей тяжесть состояния больного и даже летального исхода.

Этиология.

Отек мозга встречается при черепно-мозговых травмах (ЧМТ), внутричерепных кровоизлияниях, эмболии мозговых сосудов, опухолях мозга. Кроме того, различные заболевания и патологические состояния, приводящие к церебральной гипоксии, ацидозу, нарушениям мозгового кровотока и ликвородинамики, изменениям коллоидно-осмотического и гидростатического давления и кислотно-основного состояния также могут привести к развитию ОГМ.

Патогенез.

В патогенезе отека головного мозга выделяют 4основных механизма:

1) Цитотоксический . Является следствием воздействия токсинов на клетки мозга, в результате чего наступает расстройство клеточного метаболизма и нарушение транспорта ионов через клеточные мембраны. Процесс выражается в потере клеткой главным образом калия, и замене его натрием из внеклеточного пространства. При гипоксических состояниях пировиноградная кислота восстанавливается до молочной, что вызывает нарушение ферментных систем, ответственных за выведение натрия из клетки - развивается блокада натриевых насосов. Мозговая клетка, содержащая повышенное количество натрия, начинает усиленно накапливать воду. Содержание лактата выше 6-8 ммоль/л в оттекающей от мозга крови свидетельствует об его отеке. Цитотоксическая форма отека всегда генерализована, распространяется на все отделы, включая стволовые, поэтому достаточно быстро (в течение нескольких часов) возможно развитие признаков вклинения. Встречается при отравлениях, интоксикациях, ишемии.

2) Вазогенный . Развивается в результате повреждения тканей головного мозга с нарушением гематоэнцефалического (ГЭБ) барьера. В основе данного механизма развития отёка мозга лежат следующие патофизиологические механизмы: повышение проницаемости капилляров; повышение гидростатического давления в капиллярах; накопление жидкости в интерстициальном пространстве. Изменение проницаемости капилляров головного мозга происходит в результате повреждения клеточных мембран эндотелия. Нарушение целостности эндотелия является первичным, из-за непосредственной травмы, или вторичным, вследствие действия биологически активных веществ, таких как брадикинин, гистамин, производные арахидоновой кислоты, гидроксильные радикалы, содержащие свободный кислород. При повреждении стенки сосуда плазма крови вместе с содержащимися в ней электролитами и белками переходит из сосудистого русла в периваскулярные зоны мозга. Плазморрагия, повышая онкотическое давление вне сосуда, способствует повышению гидрофильности мозга. Наиболее часто наблюдается при ЧМТ, внутричерепных кровоизлияниях и т.д.

3) Гидростатический . Проявляется при изменении объема мозговой ткани и нарушения соотношения притока и оттока крови. Вследствие затруднения венозного оттока повышается гидростатическое давление на уровне венозного колена сосудистой системы. В большинстве случаев причиной является сдавление крупных венозных стволов развивающейся опухолью.

4)Осмотический . Образуется при нарушении существующего в норме небольшого осмотического градиента между осмолярностью ткани мозга (она выше) и осмолярностью крови. Развивается вследствие водной интоксикации ЦНС за счет гиперосмолярности мозговой ткани. Встречается при метаболических энцефалопатиях (почечная и печеночная недостаточность, гипергликемия и др.).

Клиника.

Можно выделить несколько групп детей с высокой степенью риска развития ОГМ. Это, прежде всего, дети раннего возраста от 6 месяцев до 2 лет, особенно с неврологической патологией. Эцефалитические реакции и отек мозга также чаще отмечены у детей с аллергической предрасположенностью.

В большинстве случаев бывает крайне сложно дифференцировать клинические признаки отека головного мозга и симптомы основного патологического процесса. Начинающийся отек мозга можно предположить, если есть уверенность, что первичный очаг не прогрессирует, а у больного появляется и нарастает отрицательная неврологическая симптоматика (появление судорожного статуса и на этом фоне угнетение сознания вплоть до коматозного).

Все симптомы ОГМ можно разделить на 3 группы:

1) симптомы, характерные для повышения внутричерепного давления (ВЧД);

2) диффузное нарастание неврологической симптоматики;

3) дислокация мозговых структур.

Клиническая картина, обусловленная повышением ВЧД, имеет различные проявления в зависимости от скорости нарастания. Увеличение ВЧД обычно сопровождается следующими симптомами: головная боль, тошнота и/или рвота, сонливость, позже появляются судороги. Обычно впервые появившиеся судороги имеют клонический или тонико-клонический характер; для них характерны сравнительная кратковременность и вполне благоприятный исход. При длительном течении судорог или их частом повторении нарастает тонический компонент и усугубляется бессознательное состояние. Ранним объективным симптомом повышения ВЧД является полнокровие вен и отек дисков зрительного нерва. Одновременно или несколько позже появляются рентгенологические признаки внутричерепной гипертензии: усиление рисунка пальцевых вдавлений, истончение костей свода.

При быстром увеличении ВЧД головная боль носит характер распирающей, рвота не приносит облегчения. Появляются менингеальные симптомы, повышаются сухожильные рефлексы, возникают глазодвигательные расстройства, увеличение окружности головы (до второго года жизни), подвижность костей при пальпации черепа из-за расхождения его швов, у грудных детей - открытие закрывшегося ранее большого родничка, судороги.

Синдром диффузного нарастания неврологической симптоматики отражает постепенное вовлечение в патологический процесс вначале корковых, затем подкорковых и в конечном итоге стволовых структур мозга. При отеке полушарий мозга нарушается сознание, и появляются генерализованные, клонические судороги. Вовлечение подкорковых и глубинных структур сопровождается психомоторным возбуждением, гиперкинезами, появлением хватательных и защитных рефлексов, нарастанием тонической фазы эпилептических пароксизмов.

Дислокация мозговых структур сопровождается развитием признаков вклинения: верхнего - среднего мозга в вырезку мозжечкового намета и нижнего - с ущемлением в большом затылочном отверстии (бульбарный синдром). Основные симптомы поражения среднего мозга: потеря сознания, одностороннее изменение зрачка, мидриаз, страбизм, спастический гемипарез, часто односторонние судороги мышц разгибателей. Острый бульбарный синдром свидетельствует о претерминальном повышении внутричерепного давления, сопровождающемся падением артериального давления, урежением сердечного ритма и снижением температуры тела, гипотонией мышц, арефлексией, двусторонним расширением зрачков без реакции на свет, прерывистым клокочущим дыханием и затем его полной остановкой.

Диагностика.

По степени точности методы диагностики ОГМ можно разделить на достоверные и вспомогательные. К достоверным методам относятся: компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР) томография и нейросонография у новорожденных и детей до 1 года.

Наиболее важным методом диагностики является КТ, которая помимо выявления внутричерепных гематом и очагов ушибов позволяет визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека мозга, его дислокацию, а также оценивать эффект лечебных мероприятий при повторных исследованиях. ЯМР-томография дополняет КТ, в частности, в визуализации мелких структурных изменений при диффузном повреждении. ЯМР-томография также позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а, следовательно, правильно строить лечебную тактику.

Вспомогательные методы включают: электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию (Эхо-ЭГ), нейроофтальмоскопию, церебральную ангиографию, сканирование мозга с помощью радиоактивных изотопов, пневмоэнцефалографию и рентгенологическое исследование.

У больного с подозрением на ОГМ должно быть проведено неврологическое обследование, основанное на оценке поведенческих реакций, вербально-акустических, болевых и некоторых других специфических ответов, в том числе глазных и зрачковых рефлексов. Дополнительно могут быть проведены более тонкие пробы, например, вестибулярные.

При офтальмологическом исследовании отмечается отек конъюнктивы, повышение внутриглазного давления, отек диска зрительного нерва. Проводится УЗИ черепа, рентгеновские снимки в двух проекциях; топическая диагностика при подозрении на объемный внутричерепной процесс, ЭЭГ и компьютерная томография головы. ЭЭГ целесообразна при выявлении судорог у больных с отеком мозга, у которых судорожная активность проявляется на субклиническом уровне или подавлена действием миорелаксантов.

Дифференциальную диагностику ОГМ проводят с патологическими состояниями, сопровождающимися судорожным синдромом и комой. К ним относятся: травматическое повреждение мозга, тромбоэмболии мозговых сосудов, метаболические расстройства, инфекция и эпилептический статус.

Лечение.

Лечебные мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар, заключаются в максимально полном и быстром восстановлении основных жизненно важных функций. Это, прежде всего нормализация артериального давления (АД) и объема циркулирующей крови (ОЦК), показателей внешнего дыхания и газообмена, так как артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния относятся к вторичным повреждающим факторам усугубляющим первичное повреждение головного мозга.

Общие принципы интенсивной терапии больных с ОГМ:

1. ИВЛ . Считается целесообразным поддерживать РаО 2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО 2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Гипервентиляция предотвращает развитие ацидоза, снижает ВЧД и способствует уменьшению внутричерепного объема крови. При необходимости применяют небольшие дозы миорелаксантов, не вызывающих полную релаксацию, чтобы иметь возможность заметить восстановление сознания, появления судорог или очаговые неврологические симптомы.

2. Осмодиуретики используются с целью стимуляции диуреза за счет повышения осмолярности плазмы, в результате чего жидкость из внутриклеточного и интерстициального пространства переходит в сосудистое русло. С этой целью применяют маннит, сорбит и глицерол. В настоящее время маннит относится к наиболее эффективным и распространенным препаратам в лечении отека мозга. Растворы маннита (10, 15 и 20%) обладают выраженным диуретическим эффектом, нетоксичны, не вступают в метаболические процессы, практически не проникают через ГЭБ и другие клеточные мембраны. Противопоказаниями к назначению маннита являются острый тубулярный некроз, дефицит ОЦК, тяжелая сердечная декомпенсация. Маннит высокоэффективен для кратковременного снижения ВЧД. При избыточном введении могут наблюдаться рецидивирующий отек головного мозга, нарушение водно-электролитного баланса и развитие гиперосмолярного состояния, поэтому требуется постоянный контроль осмотических показателей плазмы крови. Применение маннита требует одновременного контроля и восполнения ОЦК до уровня нормоволемии. При лечении маннитом необходимо придерживаться следующих рекомендаций: а)использовать наименьшие эффективные дозы; б)вводить препарат не чаще чем каждые 6-8 часов; в)поддерживать осмолярность сыворотки ниже 320 мОсм/л.

Суточная доза маннита для детей грудного возраста - 5-15 г, младшего возраста - 15-30 г, старшего возраста - 30-75 г. Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения.

Сорбит (40% раствор) обладает относительно непродолжительным действием, диуретический эффект выражен не так сильно, как у маннита. В отличие от маннита сорбит метаболизируется в организме с продукцией энергии эквивалентно глюкозе. Дозы такие же, как у маннита.

Глицерол - трехатомный спирт - повышает осмолярность плазмы и благодаря этому обеспечивает дегидратирующий эффект. Глицерол нетоксичен, не проникает через ГЭБ и в связи с этим не вызывает феномена отдачи. Используется внутривенное введение 10% глицерола в изотоническом растворе натрия хлорида или пероральное (при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта). Начальная доза 0,25 г/кг; остальные рекомендации такие же как у маннита.

После прекращения введения осмодиуретиков часто наблюдается феномен "отдачи" (из-за способности осмодиуретиков проникать в межклеточное пространство мозга и притягивать воду) с повышением ликворного давления выше исходного уровня. В определенной степени предотвратить развитие этого осложнения можно с помощью инфузии альбумина (10-20%) в дозе 5-10 мл/кг/сут.

3. Салуретики оказывают дегидратирующее действие путем торможения реабсорбции натрия и хлора в канальцах почек. Их преимущество заключается в быстром наступлении действия, а побочными эффектами являются гемоконцентрация, гипокалиемия и гипонатриемия. Используют фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннита. В настоящее время имеются убедительные данные в пользу выраженного синергизма фуросемида и маннита.

4. Кортикостероиды . Механизм действия до конца не изучен, возможно развитие отека тормозится благодаря мембраностабилизирующему эффекту, а также восстановлению регионарного кровотока в области отека. Лечение следует начинать как можно раньше и продолжать не менее недели. Под влиянием кортикостероидов нормализуется повышенная проницаемость сосудов головного мозга.

Дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели. Наиболее эффективен при вазогенном отеке мозга и неэффективен - при цитотоксическом.

5. Барбитураты уменьшают выраженность отека мозга, подавляют судорожную активность и тем самым повышают шансы на выживание. Нельзя применять их при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК. Побочными эффектами являются гипотермия и артериальная гипотензия вследствие уменьшения общего периферического сопротивления сосудов, предупредить которое можно введением допамина. Уменьшение ВЧД в результате замедления скорости метаболических процессов в мозге находится в прямой зависимости от дозы препарата. Прогрессивное снижение метаболизма отражается на ЭГГ в виде уменьшения амплитуды и частоты биопотенциалов. Таким образом, подбор дозы барбитуратов облегчается в условиях постоянного ЭЭГ - мониторинга. Рекомендуемые начальные дозы - 20-30 мг/кг; поддерживающая терапия - 5-10 мг/кг/сут. Во время внутривенного введения больших доз барбитуратов больные должны находиться под постоянным и тщательным наблюдением. В дальнейшем у ребенка могут наблюдаться симптомы медикаментозной зависимости (синдром "отмены"), выражающиеся перевозбуждением и галлюцинациями. Обычно они сохраняются не более 2-3 дней. Для уменьшения этой симптоматики можно назначить небольшие дозы седативных препаратов (диазепам - 0,2 мг/кг, фенобарбитал - 10 мг/кг).

6. Гипотермия снижает скорость обменных процессов в мозговой ткани, оказывает защитное действие при ишемии мозга и стабилизирующее действие на ферментные системы и мембраны. Гипотермия не улучшает кровотока и даже может снижать его за счет увеличения вязкости крови. Кроме того, она способствует повышению восприимчивости к бактериальной инфекции.

Для безопасного применения гипотермии необходимо блокировать защитные реакции организма на охлаждение. Поэтому охлаждение необходимо проводить в условиях полной релаксации с применением медикаментозных средств, предупреждающих появление дрожи, развитие гиперметаболизма, сужение сосудов и нарушение сердечного ритма. Этого можно достичь с помощью медленного внутривенного введения нейролептиков, например аминазина в дозе 0,5-1,0 мг/кг.

Для создания гипотермии голову (краниоцеребральная) или тело (общая гипотермия) обкладывают пузырями со льдом, обертывают влажными простынями. Еще более эффективно охлаждение вентиляторами или с помощью специальных аппаратов.

Кроме вышеперечисленной специфической терапии должны проводиться мероприятия, направленные на поддержание адекватной перфузии головного мозга, системной гемодинамики, КОС и водно-электролитного равновесия. Желательно поддерживать рН на уровне 7,3-7,6, а РаО 2 на уровне 100-120 мм рт.ст.

В некоторых случаях в комплексной терапии используются препараты, нормализующие тонус сосудов и улучшающие реологические свойства крови (кавинтон, трентал), ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс), препараты, стабилизирующие клеточные мембраны и ангиопротекторы (дицинон, троксевазин, аскорутин).

С целью нормализации метаболических процессов в нейронах головного мозга используются ноотропы - ноотропил, пирацетам, аминалон, церебролизин, пантогам.

Течение и исход во многом зависит от адекватности проводимой инфузионной терапии. Развитие отека головного мозга всегда опасно для жизни больного. Отек или сдавление жизненно важных центров ствола является наиболее частой причиной смертельного исхода. Сдавление ствола мозга чаще встречается у детей старше 2 лет, т.к. в более раннем возрасте есть условия для естественной декомпрессии за счет увеличения емкости субарахноидального пространства, податливости швов и родничков. Одним из возможных исходов отека является развитие постгипоксической энцефалопатии с декортикационным или децеребрационным синдромом. К неблагоприятному прогнозу относится исчезновение спонтанной активности на ЭЭГ. В клинике - тонические судороги типа децеребрационной ригидности, рефлекс орального автоматизма с расширением рефлексогенной зоны, появление угасших по возрасту рефлексов новорожденных.

Большую угрозу представляют специфические инфекционные осложнения - менингит, энцефалит, менинго-энцефалит, которые резко отягощают прогноз.

Одна из наиболее частых причин инвалидности и смерти среди населения – травма головы. Ее последствия могут проявиться сразу или же спустя десятки лет. Характер осложнений зависит от тяжести ранения, состояния общего здоровья пострадавшего и оказанной помощи. Чтоб понять, какие последствия может вызывать ЧМТ, нужно знать виды повреждений.

Все черепно-мозговые травмы делят по таким критериям:

Согласно статистике, в 60 % случаев травмы головы получают в быту. Причиной травмирования чаще всего оказывается падение с высоты, связанное с употреблением большого количества алкоголя. На втором месте находятся ранения, полученные при аварии. Доля спортивных травм составляет лишь 10 %.

Виды последствий

Все осложнения, возникающие при черепно-мозговых травмах, условно делят на:

Травмы головы приводят не только к развитию патологий мозга, но и других систем. Через некоторое время после ее получения могут возникнуть такие осложнения: кровотечение желудочно-кишечного тракта, пневмония, ДВС-синдром (у взрослых), острая сердечная недостаточность.

Наиболее опасное осложнение ушиба головы – утрата сознания на несколько дней или недель. Развивается кома после черепно-мозговой травмы по причине обильного внутричерепного кровотечения.

Исходя из характера нарушений, возникающих в период, когда больной находится без сознания, выделяют такие виды комы:

Развитие терминальной комы после травматического повреждения головы почти всегда указывает на наличие необратимых изменений в коре головного мозга. Жизнь человека поддерживается с помощью аппаратов стимуляции работы сердца, органов мочевыделения и искусственной вентиляции легких. Летальный исход неизбежен.

Расстройство работы систем и органов

После ранения головы могут появиться нарушения в работе всех органов и систем организма. Вероятность их возникновения намного выше, если у пациента была диагностирована открытая черепно-мозговая травма. Последствия травмы проявляются в первые дни после его получения или через несколько лет. Могут возникнуть:

Для острого периода ЧМТ также характерны расстройства дыхания, газообмена и кровообращения. Это приводит к возникновению у больного дыхательной недостаточности, может развиваться асфиксия (удушье). Основная причина развития такого рода осложнений – нарушение вентиляции легких, связанное с непроходимостью дыхательных путей из-за попадания в них крови и рвотных масс.

При ранении лобной части головы, сильном ударе затылком велика вероятность развития аносмии (одно- или двусторонняя потеря обоняния). Она трудно поддается лечению: лишь у 10 % пациентов отмечается восстановление нюха.

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы могут быть такими:

У детей, перенесших внутриутробную гипоксию, родовую асфиксию, после черепно-мозговой травмы последствия возникают гораздо чаще.

Профилактика осложнений, реабилитация

Снизить риск возникновения негативных последствий после травмы головы способно лишь своевременное лечение. Первую помощь обычно оказывают работники медицинского учреждения. Но помочь могут и люди, находящиеся рядом с потерпевшим в момент получения им травмы. Нужно сделать следующее:

Лечение травм головы проводится исключительно в стационаре, под строгим наблюдением врача. В зависимости от вида и тяжести патологии применяется медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство. Могут быть назначены препараты таких групп:

анальгетики: Баралгин, Анальгин;
кортикостероиды: Дексаметазон, Метипред;
седативные средства: Валокордин, Валериана;
ноотропы: Глицин, Фенотропил;
противосудорожные средства: Седуксен, Дифенин.

Обычно состояние пациента после травмы со временем улучшается. Но успешность и продолжительность восстановления зависит от мероприятий, принятых в период реабилитации. Вернуть пострадавшего к нормальной жизни способны занятия у таких специалистов:

Прогнозы

О реабилитации необходимо подумать еще до того, как пострадавший будет выписан из медицинского учреждения.

Позднее обращение за помощью к специалистам не всегда дает хороший результат: по истечении нескольких месяцев после травмы восстановить функции внутренних органов и систем трудно, а иногда – просто невозможно.

При своевременно начатом лечении обычно наступает выздоровление. Но эффективность терапии зависит от вида травмы, наличия осложнений. Отмечается также прямая взаимосвязь между возрастом пациента и скоростью восстановления: у пожилых людей лечение черепно-мозговых повреждений проходит тяжело (они имеют хрупкие кости черепа и много сопутствующих заболеваний).

При оценке прогноза для всех категорий пациентов специалисты опираются на тяжесть повреждения:

Последствия после травмы головы: от патологии мозга до потери зрения, слуха и нюха, ухудшения кровообращения. Поэтому если после ее перенесения пропало обоняние или регулярно болит голова, отмечаются проблемы с мышлением, нужно сразу же обратиться к врачу: чем раньше будет выявлена причина возникновения нарушений, тем выше шанс на выздоровление. Даже при легком повреждении мозга функции организма не восстанавливаются, если лечение подобрано неправильно. Больных с травмой головы должен лечить только квалифицированный врач.

Лечение

Низкодифференцированные (стволовые) клетки трансплантируются в субарахноидальное пространство через спинномозговой прокол.

Лечение проводится в условиях реанимационного отделения.

Эффект

Трансплантированные клетки пробуждают сознание пациента и содействуют его последующей неврологической реабилитации.

Инфекционная безопасность

Клеточный трансплантат проходит 3-уровневое тестирование, которое включает в себя два иммуноферментных анализа и одно ПЦР- тестирование.

Побочные эффекты

В течение острого периода заболевания риск возможных осложнений минимизируется соответствующей медикаментозной терапией. Осложнений в отделенном периоде не зарегистрировано.

Клеточная технология в системе реанимации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Черепно-мозговые травмы остаются основной причиной смертности и инвалидизации людей молодого возраста в развитых странах. Последствия черпно-мозговой травмы — это личные страдания, проблемы для семьи и существенная социальная нагрузка для общества. Фундаментальные исследования патогенеза черепно-мозговой травмы способствовали созданию ряда нейропротективных препаратов. К сожалению, клинический эффект этих препаратов зачастую не убедителен.

Трансплантационные клеточные технологии, позволяющие усиливать регенеративные возможности нервной ткани, открывают новые возможности в лечении неврологических расстройств. В контролируемом исследовании, проведенном в нашей клинике клеточная терапия была проведена 38 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), находившихся в состоянии комы II-III степени. Показаниями к такому лечению являлись отсутствие сознания в течении 4-8 недель, высокая вероятность развития длительного вегетативного статуса и летального исхода. Контрольная группа состояла из 38 пациентов и была клинически сопоставима с группой исследования. Как показано в таблице 1 , летальность в группе исследования этой составила 5 % (2 случая), тогда как в контрольной группе 45 % (17 случаев). Хороший исход заболевания (отсутствие инвалидизации), согласно шкале Глазго, был отмечен у 18 (47 %) пациентов, получавших клеточную терапию, и ни у одного в контрольной группе.

Таблица 1. Исходы заболевания пациентов с ЧМТ. .

Статистический анализ данных показал, что клеточная терапия достоверно улучшила (в 2.5 раза) результативность лечения тяжелой ЧМТ (см. рисунок 1 ).

Рисунок 1. Результативность лечения пациентов с ЧМТ. Летальный, неудовлетворительный, удовлетворительный и хороший исход лечения соответствовал 0, 1, 2 и 3 баллам, соответственно.

Серьезных осложнений клеточной терапии зарегистрировано не было.

Полученные данные указывают на целесообразность применения клеточной терапии у больных с тяжелой ЧМТ уже в остром периоде заболевания. Такая терапия, по-видимому, способна предотвращать/тормозить развитие вторичных патологических процессов, которые ухудшают состояние пациента и могут приводить к летальному исходу.

Примеры применения клеточной трансплантации в остром периоде черепно-мозговой травмы приведены ниже.

Пример 1. Пациентка Д. 18 лет после автодорожной катастрофы поступила в стационар в состоянии комы II степени. При поступлении: ЧСС 120-128 уд. в мин, АД=100/60, КГ= 4 балла, психомоторное возбуждение, обильная соливация, гипергидроз, гипертермия до 40ºС. В связи с неэффективным дыханием пациентка переведена на ИВЛ. При обследовании выявлен вдавленный перелом височной кости справа, на магнитно-резонансной томограмме (МРТ) была выявлена субдуральная гематома слева, цистерны и желудочки мозга не визуализировались. Гематома была удалена оперативным путем. Интенсивная терапия позволила нормализовать витальные функции, однако нарушения сознания сохранялись на прежнем уровне. Через 15 дней на МРT-томограмме явления атрофии лобных долей, контузионные очаги в височных областях, больше слева. Учитывая безуспешность восстановления сознания, на 37 и 48 сутки были проведены клеточные трансплантации. Через 4 суток после первой трансплантации появились элементы сознания, а через 7 суток после второй сознание восстановилось до уровня легкого оглушения. Через 3 месяца при контрольном обследовании было отмечено полное восстановление психической деятельности. Через 1,5 года после травмы пациентка поступила в высшее учебное заведение. В настоящее время на третьем курсе, отличница, проживает в общежитии, собирается выйти замуж.

Пример 2. Пациент Б. 24 года после автодорожной катастрофы поступил в стационар в состоянии комы II степени. При поступлении: ЧСС 110 уд в 1 мин., ЧД 28 в 1 мин., дыхание поверхностное, аритмичное, АД=150/90мм.рт.ст. ШКГ=5 баллов, психомоторное возбуждение, периодические горметонические судороги. Больной переведен на ИВЛ. При МРТ диагностирована внутричерепная гематома в правой височно-теменной области. В срочном порядке произведена костно-пластическая трепанация и удалена эпидуральная гематома объемом около 120 мл. Интенсивная терапия позволила стабилизировать гемодинамику, через 5 суток восстановилось адекватное самостоятельное дыхание. Повторная МРТ выявили контузионные очаги III типа в лобно-височно-базальных отделах больше справа. Признаков компрессии мозга не отмечено. Сознание пациента не восстанавливалось в течение 27 суток, несмотря на активную восстановительную терапию. На 28 и 40 сутки пациенту были проведены две клеточные трансплантации. Через 6 суток после повторной трансплантации у пациента было отмечено восстановление сознание до уровня легкого оглушения. Еще через 5 суток у больного полностью восстановилась ориентация в пространстве и ощущения своего положения. Процесс полного восстановления ориентации во времени занял более длительный период. Пациент был выписан домой через 52 дня после ЧМТ. Через 3 года поступил на юридический факультет университета. Испытывает усталость лишь при большой учебной нагрузке.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является сборным определением разных видов и степеней серьезности механического ушиба головы.

Даже незначительные ушибы головы могут привести к последствиям.

Пострадать могут кровеносные сосуды, нервные клетки и оболочка серого вещества, мозговой ствол и все мягкие ткани.

Ортопед-травмотолог: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Внутренние повреждения черепа

Среди самых распространенных и тяжелых последствий закрытой ЧМТ можно выделить:

Внутричерепное кровоизлияние. Его провоцируют повреждения коры головного мозга.
Состояние длительной комы. Обычно она ведет к значительным нарушениям функций серого вещества.
Вторичные повреждения органов черепа из-за позднего или неправильного лечения первичной травмы.
Незначительные мелкоочаговые кровоизлияние в мозолистом теле вследствие аварии или резкого падения, при котором произошли разрывы нервных клеток в головном мозге.

Закрытая черепно-мозговая травма не проходит бесследно. Ее последствия могут проявляться через много времени.

Они протекают в дальнейшей жизни следующим образом:

Появляется утомляемость, человек становится очень раздражительным, наблюдаются частые смены настроения, агрессия.
Наличие постоянной головной боли, которая имеет интенсивный характер и мало реагирует на обезболивающие препараты.
Наблюдается снижение умственных способностей человека, ухудшается память, рассеивается внимание, снижается работоспособность мозга.
Появляются головокружения и потемнение в глазах при резких наклонах или физических нагрузках.
Состояние депрессии и беспомощности.
Начинают прослеживаться припадки эпилептического характера, после которых наблюдаются частичные провалы в памяти.

Кома может настать как сразу после получения увечий головы, так и наступить со временем. Это состояние в большей мере зависит от наличия кровотечения внутри черепа.

Бывает глубокая и терминальная кома:

В первом случае полностью отсутствует реакция организма на боль, падает тонус мышц, нарушается деятельность сердца и органов дыхания.
Вторая разновидность опасна нарушением функций многих органов. Он характеризуется неподвижностью тела и отсутствием реакции на внешний мир.

Тяжелым последствием комы является вегетативное состояние – бессознательность человека, хаотическая реакция на внешние раздражители, полная обездвиженность тела, отсутствие фокуса во взгляде.

Эти травмы часто заканчиваются инвалидностью пациента. Могут наблюдаться как физические нарушения, так и отклонения в умственном и психологическом плане. Наиболее страдает мозговой ствол.

Изменения в нем ведут к нарушениям важных функций:

глотания,
движения глаз,
понижения тонуса мышц.

Виды ЧМТ

Можно выделить закрытое и открытое повреждение. Травмы существенно отличаются, имеют разные степени тяжести.

При закрытом ушибе голова целая и переломов нет. Кожная ткань может быть нарушена или оставаться невредимой. Замкнутое пространство черепа обязательно остается целостным. К подобным повреждениям относится сотрясение мозга, незначительное сдавление черепа или ушиб.

Когда наблюдается явное нарушение целостности черепной коробки, речь уже идет об открытой травме. Повреждение может быть с множественными осколками костей, бывают вмятины черепа. Это свидетельствует о значительных нарушениях функционирования внутренних тканей головы и коры серого вещества.

провоцирует кровотечение внутри черепа и отек мягких тканей. Подобные нарушения блокируют нормальное питание мозга кровью, что ведет к тяжелым последствиям. Открытый ушиб может спровоцировать разрыв аксонов, которые отвечают за подачу в мозг импульсов. Подобные повреждения случаются из-за аварий, вследствие которых было резкое торможение головы либо ее ускоренное движение, что привело к разрыву отростков нервов.

При открытой травме может наблюдаться перелом свода черепа или его основания. При этом кости бывают раздроблены и вдавлены в оболочку мозга. Если ушиб спровоцировал трещины без существенного сдавливания внутренних органов. Травмы такого типа имеют проникающий и непроникающий характер, что связано с повреждением самой оболочки мозга.

Видео

Для начала проводится срочная, тщательная диагностика. Обследование осуществляется с помощью томографий и рентгена (фото травмы).

При острых стадиях назначаются препараты, которые снимают отечность, имеют нейрометаболическое действие, облегчают симптоматику. В это время могут проводиться инъекции, приниматься препараты в таблетках. Лечение длится около месяца. Наблюдение за пациентом осуществляется и дальше. В зависимости от тяжести травм оно может протекать на протяжении нескольких лет. Вместе с лекарствами больному могут назначать различного рода терапии (гомео- , остеопатия, иглорефлексотерапия), которые в комплексе дают хорошие результаты в общем состоянии пострадавшего.

Если говорить о тяжелой степени повреждения мозга, костей черепа, то без оперативного вмешательства не обойтись.

В этом случае врачи все усилия направляют на спасение жизни человека. Часто, даже после хирургического вмешательства, последствия неутешительны, процессы необратимы.

Черепно-мозговые травмы даже самой легкой формы могут нести тяжелые последствия. Поэтому не нужно пытаться самостоятельно вылечить полученные повреждения. Это не приведет ни к чему хорошему. Самолечение грозит острыми осложнениями, а игнорирование болезни может привести к смерти пациента.

Первая помощь

Учитывая серьезность последствий — первая помощь должна включать в себя следующие меры:

Пострадавший укладывается на спину, при этом контролируется общее его состояние (дыхание, пульс).
При отсутствии сознания у пострадавшего, его необходимо уложить на бок, что позволяет обеспечить профилактику попадания рвотных масс в дыхательные пути при рвоте, исключит возможность западания языка.
Непосредственно на рану накладывается повязка.
При открытой травме обкладываются бинтами края раны, после накладывается сама повязка.

Обязательными условиями для вызова скорой помощи являются следующие проявления данного состояния:

обильное кровотечение;
кровотечения из ушей, из носа;
сильная головная боль;
отсутствие дыхания;
спутанность сознания;
потеря сознания на время более нескольких секунд;
нарушения в равновесии;
слабость рук или ног, невозможность подвижности той или иной конечности;
судороги;
многократная рвота;
нечеткость в речи.

Вызов скорой помощи обязателен. Даже при хорошем самочувствии после оказания первой помощи пострадавшему следует обратиться к врачу (посетить травмпункт).

Диагностика повреждений

Вероятность положительного прогноза зависит в наибольшей степени от своевременной и точной диагностики.

Ранняя диагностика в совокупности с лечением, адекватным тяжести состояния больного, сводят к минимуму последствия и служат залогом полного восстановления всех жизнеобеспечивающих функций, систем организма.

Особое значение ранней диагностики обусловлено значительным риском развития вторичных (посттравматических) повреждений головного мозга, возникающих на фоне гипотонического или ишемического синдрома.

Наиболее важным критерием является выяснение неврологического статуса пострадавшего. Производится оценка состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма.

Хотя общее обследование больного — является незаменимым в плане срочной оценки его состояния, оно не дает достаточно полной клинической картины, поэтому специалисты используют инструментальные методы диагностирования:

рентгенологическое обследование и находящимся без сознания, помимо рентгена отдела головного мозга делают снимки шейного отдела позвоночника;
компьютерная томография — точный метод диагностики;
люмбальная пункция;
ангиография;
измерение внутричерепного давления.

Черепно-мозговая травма

3.7 (73.33%) 3 голосов

– самое распространенная причина повреждения структур центральной нервной системы. Если произошло тяжелое нарушение церебральной ткани, может наступить кома, которая чревата инвалидизацией или летальным исходом.

Нарушение сознания: механизм появления

После повреждения центральной нервной системы вследствие получения черепно-мозговой травмы человек теряет способность реагировать на любой внешний раздражитель. Психоэмоциональное состояние нарушается полностью, пострадавший не может контактировать с окружающими людьми. Наступает кома.

Кома при ЧМТ характеризуется погружением человека в специфическое состояние, которое связано с угнетением определенных зон . Пострадавший не реагирует на болевой синдром, яркий свет и громкий звук, у него отсутствуют рефлексы.

Сознание нарушается при повреждении определенных отделов в головном мозге, которые отвечают за речь, мышление, бодрствование, рассуждение. Исходя из степени повреждения, потеря сознания может иметь разную длительность:

легкая черепно-мозговая травма (например, ушиб): нарушение сознания не происходит или длится не более 5 секунд;
травма средней тяжести (например, открытая ЧМТ): длительность нарушения сознания – 2 часа-2 дня;
травма тяжелой степени: наступает глубокая кома и вегетативные состояния.

Кома после ЧМТ – не отдельное заболевание, а лишь последствие поражения ЦНС. Если наблюдается тяжелое общее состояние, которое угрожает жизни человека, его могут погрузить в . Такое состояние позволяет вызвать контролируемое снижение деятельности рефлексов и жизненно важных функций.

Искусственная кома заключается во введении в организм специальных медикаментов. При этом дыхательную функцию осуществляет аппарат вентиляции легких.

Характерные симптомы

Кома после черепно-мозговой травмы в первую очередь характеризуется нарушением сознания. Все симптомы такого состояния можно разделить по степени его тяжести:

Поверхностное нарушение сознания. Человек погружается в глубокий сон. При попытке заговорить с пострадавшим он может открывать глаза, а иногда – заводить разговор. Речь – с препинаниями. Больной может осуществлять легкие движения конечностями.
Обычная кома. Больному под силу издавать звуки, непреднамеренно открывать глаза и совершать резкие движения руками. Врач может зафиксировать конечности пострадавшего специальными приспособлениями во избежание нанесения физических увечий.
Глубокая кома. Полностью отсутствуют рефлексы и подвижность, дыхательная функция. Реакции на болевой синдром нет, так же, как на свет зрачков.

Лечение во время комы

После того, как был поставлен диагноз «кома вследствие черепно-мозговой травмы», начинают соответствующее лечение. В первую очередь проводят мероприятия, позволяющие усилить приток крови в головной мозг. Неотложную терапию начинают уже в машине скорой помощи.

Используют искусственную вентиляцию легких, вводят в организм лекарственные средства, способствующие нормализации артериального давления. Требуется введение препаратов, которые улучшают функционирование таких органов, как печень и почки.

В случае остановки дыхания врач скорой помощи вводит в полость трахеи специальную трубку, которая является проводником кислородного воздуха, исходящего из дыхательного аппарата.

Так как, находясь в коме, человек не может самостоятельно кушать, введение питательных веществ производят методом зонда. Для профилактики вторичного инфицирования мочевыводящего пути и легких назначают мощные антибактериальные препараты.

Реабилитационный период

Не все случаи нарушения сознания требуют длительного реабилитационного периода. По статистике не долго длится восстановление после комы, вызванной диабетом, приемом высокой дозы наркотиков или алкоголя. В таких случаях нарушение сознания присутствует до выведения из организма токсического вещества.

Выход из комы 3 степени после ЧМТ или же 1 степени одинаково требует проведения реабилитационных мероприятий. В первую очередь проводят меры по восстановлению функционирования мозга. Не в каждом случае происходит развитие амнезии, но наблюдается ухудшение памяти и внимания.

Как выходят из комы после ЧМТ? В этот период утрачивается способность сидения, хождения без посторонней помощи и подручных средств. Наблюдается спутанность сознания, человек теряет ориентацию в пространстве. Скорректировать подобные нарушения, вызванные длительным нарушением сознания, помогают такие специалисты:

нейрологопед (помогает восстановить речь);
психолог (нормализует психоэмоциональное состояние);
трудотерапевт (помогает улучшить моторику);
невролог, физиотерапевт и др.

При выходе из комы после ЧМТ не нужно сразу в первый день подвергать больного физическим и умственным нагрузкам. Реабилитация должна проходить постепенно. Сколько месяцев или лет понадобится для полного восстановления деятельности ЦНС, и каков будет прогноз, зависит от степени тяжести черепно-мозговой травмы.

Реабилитация после комы заключается в оказании помощи больному во всех обыденных делах: в приеме пищи, посещении туалета и душа. Требуется проведение развивающих игр, способствующих восстановлению моторики, памяти, речи. Важно нормализовать рацион питания, чтобы в него входили все полезные витамины и микроэлементы.

Для восстановления мышечного тонуса назначают массажные процедуры, которые проводят в кабинете специалиста и в дальнейшем – в домашних условиях. В процессе массажа можно использовать любое эфирное масло. Процедура также способствует улучшению кровообращения. Главное условие – непрерывность терапии, даже если видны первые положительные изменения.

Осложнения

Если в момент черепно-мозговой травмы была задета центральная нервная система, вероятно, возникнут осложнения. Кома – одно из таковых. При тяжелой ЧМТ последствия могут быть настолько серьезны, что больной уже не в состоянии будет сам себя обслуживать, вставать, сидеть. В таких случаях потребуется помощь со стороны и специальная медицинская аппаратура.

Не всегда кома сопровождается столь тяжелыми последствиями. В некоторых случаях человек быстро восстанавливается после травмы и нарушения сознания, приходят в норму основные функции и рефлексы.

К наиболее распространенным последствиям комы можно отнести амнезию или неполную потерю памяти, нарушение концентрации внимания, утрату способности самостоятельного обслуживания (прием пищи, принятие водных процедур и др.).

Находясь в лежачем положении длительное время, человек может начать страдать пролежнями, которые требуют иной специфической терапии с использованием лекарственных препаратов.

Иные последствия ЧМТ

К последствиям черепно-мозговой травмы относят не только кому. Таковые зависят от степени тяжести повреждения. Не всегда осложнения возникают уже в первые недели или месяцы после получения травмы. Иногда негативные последствия развиваются спустя длительное время, что больше характерно для детей. В пожилом возрасте ЧМТ часто приводит к смертельному исходу.

К последствиям черепно-мозговой травмы относят:

внешние проявления: гематома, отечность тканей, боль, лихорадочный синдром, общее недомогание и др.;
паралич ног или (и) рук частичного или полного характера;
утрата чувствительности кожного покрова в нижних или (и) верхних конечностях;
болевой синдром в голове, имеющий хронический характер;
потеря зрительной, слуховой, речевой функции, памяти;
нарушение дыхательной функции, глотания;
невозможность контроля мочеиспускания и дефекации;
посттравматический эпилептический синдром с развитием судорожных припадков, нарушением сознания;
верхних и нижних конечностей;
нарушение концентрации внимания;
повышение раздражительности.

Несмотря на столь большой перечень негативных последствий, это не значит, что у человека все они будут присутствовать. Вид последствий зависит от точного места локализации травмы головы и головного мозга, а также степени ее тяжести.