Локализованные гнойные инфекции кожи у новорожденных. Локальные формы гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕПСИС У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Лекция для студентов 5 курса Медицинского факультета РУДН

Несмотря на расширение спектра используемых антибактериальных препаратов, улучшение выхаживания и ряд других организационных и лечебно-профилактических мероприятий, частота гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) у новорожденных в течение последних нескольких десятилетий практически не снижается. По данным литературы, в 1995 г. из 126 млн детей, родившихся живыми, 8 млн (6%) умерли на первом году жизни, причем 5 млн - в неонатальный период и значительная часть - на 2-м и 3-м месяцах жизни (B.J. Stoll, 1997). Большой удельный вес в структуре смертности новорожденных занимают тяжелые ГВЗ, причем основными причинами смерти практически во всех странах мира являются тяжелые пневмонии, менингиты и сепсис.

Одна из причин летальных исходов при тяжелых ГВЗ - несовершенство иммунной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни, известное как транзиторный иммунодефицит. Другая объективная причина - определенный спектр возбудителей ГВЗ у новорожденных и его изменение. Последнее обусловлено как медицинскими вмешательствами (иммунизация, использование антибиотиков, иммуномодуляторов, новых методов выхаживания новорожденных, а также увеличением числа недоношенных, особенно глубоко недоношенных новорожденных и т.д.), так и биологическими эволюционными изменениями микрофлоры.

Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных и детей раннего возраста протекают у детей в 2 формах – локализованной и генерализованной. Локализованные гнойно-воспалительные заболевания включают в себя поражения различных органов и являются наиболее частыми патологическими проявлениями. Генерализованная форма включает в себя сепсис, который может протекать в виде септицемии с клиникой инфекционного токсикоза и септикопиемии с проявлениями инфекционного токсикоза в сочетании с локальными гнойными очагами, нередко множественными.

Наиболее часто у новорожденных и детей грудного возраста гнойно-воспалительными заболеваниями поражаются те органы, которые контактируют с окружающей средой (кожа и слизистые, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути), что связано с незрелостью барьерных функций и сниженной сопротивляемостью детей этих возрастных групп по отношению к бактериальной инфекции. Этиология большинства этих заболеваний грамположительные микроорганизмы (стафилококки и стрептококки), в 1/4-1/3 случаев – грамотрицательные микробы (клебсиела, кишечная палочка, псевдомонас).

Отмечено, что спектр возбудителей тяжелых ГВЗ у новорожденных детей существенно различается в развивающихся и индустриально развитых странах. В частности, в развивающихся странах в этиологии неонатального сепсиса характерна большая роль таких возбудителей, как Staphylococcus aureus ,Streptococcus pyogenes иEscherichia coli . Довольно часто возбудителями сепсиса становятсяPseudomonas spp . иSalmonella spp . В то же времяS. agalactiae ,Klebsiella spp. (роль которых высока в развитии сепсиса у новорожденных в индустриально развитых странах) выявляются редко.

У новорожденных локализованные гнойно-воспалительные заболевания были классифицированы в представленную таблицу…

Гнойно-воспалительные поражение кожи или пиодермии разделяют на стафилодермии и стрептодермии, хотя некоторые из этих форм могут вызываться теми и другими микроорганизмами.

Везикулопустулез - поверхностная стафилодермия новорожденных. Процесс локализуется в устьях эккриновых потовых желез (стафилококковый перипорит)

Псевдофурункулез (множественные абсцессы) – стафилококковое поражение всей эккриновой потовой железы. Отличается от фурункула отсутствием плотного инфильтрата и характерного некротического «стержня»

Пемфигус – эпидемическая пузырчатка новорожденных – один из видов стафилококкового поражения кожи, протекающий в доброкачественной и злокачественной формах.

Доброкачественная форма характеризуется появлением в конце первой недели жизни или позднее на фоне покраснения пузырьков и вялых пузырей размером 0,2-0,5 см, наполненных полупрозрачной жидкостью, содержащей гной. Локализация - нижняя часть живота, руки, ноги, паховые, шейные и другие складки кожи, реже - другие части тела. Поражены все слои кожи до зернистого. Чаще гнойнички множественные, высыпающие группами, но могут быть и единичные. Симптом Никольского отрицательный.

Злокачественная форма развивается также в конце первой недели жизни, но при ней наблюдаются множественные вялые пузыри (фликтены) размерами от 0,5 до 2-3 и более см в диаметре, кожа между ними слущивается. Симптом Никольского положительный. Температура выше 38 градусов С, состояние тяжелое - помимо вялости, отсутствия аппетита, выражены явления интоксикации - бледность, учащение дыхания, сердцебиение, рвота. Заболевание высоко заразно и, как правило, заканчивается сепсисом.

Дифференцировать пемфигус необходимо с буллезным эпидермолизом и сифилитической пузырчаткой новорожденных. Буллезный эпидермолиз это наследственное заболевание, пузыри возникают с рождения на видимо здоровой коже, в основном на выступающих участках, подвергаемых трению, наполнены серозным, серозно-гнойным или геморрагическим содержимым. При дистрофических формах на местах пузырей остается рубцовая атрофия.

Сифилитическая пузырчатка может обнаруживаться уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Пузыри локализуются на ладонях и подошвах, изредка – на других участках кожного покрова. В основании пузырей находится специфический инфильтрат, поэтому пузыри окружены красновато-лиловым ободком. При вскрытии пузырей обнажается эрозированная поверхность.

Эксфолиативный дерматит Риттера – тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин – эксфолиатин. Начинается в конце 1 начале 2 недели жизни с покраснения, мокнутия кожи и образование трещин, затем вялых пузырей. С-м Никольского положительный. Ребенок имеет вид обожженного кипятком. Процесс протекает септически со снижением массы тела, токсикозом, желудочно-кишечными расстройствами, анемией, диспротеинемией. Аналогично этому заболеванию, но у детей старших возрастных групп протекает синдром стафилококковой обожженной кожи (ССОК).

Контагиозность стафилодермий новорожденных велика. Инфицирование возможно при наличии внутрибольничной инфекции, а также внутриутробно через плацентарное кровообращение.

Эпидемическую пузырчатку, ЭФДР, ССОК необходимо дифференцировать с врожденными наследственными заболеваниями кожи, протекающими с отслойкой эпидермиса (буллезный эпидермолиз, врожденный ихтиоз), где процесс затрагивает все слои кожи, включая базальный, и поражения кожи не гнойного характера (с-м Стивенса Джонсона и с-м Лайела – токсический эпидермальный некролиз), имеющие аллергическую, или токсико-аллергическую этиологию. Эти заболевания могут возникнуть в любом возрасте.

Импетиго - одна из форм пиодермии, очень заразная болезнь, ее вызывают и стрептококки, и стафилококки. К развитию импетиго предрасполагают экзема, педикулез, чесотка и грибковая инфекция. Гнойные пузыри вначале появляются на лице - вокруг рта и носа - и очень быстро распространяются на другие части тела. Пузыри засыхают с образованием корок. Стрептококковое импетиго отличается от стафилококкового золотистым цветом корок. Возбудителем обычного (небуллезного) импетиго, как правило, служит Streptococcus pyogenes , но и в этом случае стафилококки могут вызвать суперинфекцию.

Импетиго может возникнуть как первичная (на чистой коже) и как вторичная инфекция (на фоне другого дерматоза). Характерны поверхностные пустулы, которые после вскрытия покрываются желтовато-коричневыми (медовыми) корками. Стафилококки иногда вызывают буллезное импетиго. Буллезное импетиго - поверхностная инфекция кожи (напряженные пузыри с прозрачным содержимым), вызываемая Staphylococcus aureus . Под действием эксфолиатинов Staphylococcus aureus происходит отслойка эпидермиса и образование пузырей диаметром 1-2 см, в содержимом которых обнаруживаются нейтрофилы и стафилококки. Вначале сыпь появляется вокруг носа и рта, затем быстро распространяется на другие части тела, появляются пузыри с гнойным содержимым. После вскрытия пузырей образуются корки. Заболеванию особенно подвержены дети до 5 лет; диссеминация инфекции может привести к смерти.

Одним из проявлений импетиго является щелевидное импетиго (угловой стоматит, заеда).

Интертригинозная стрептодермия – возникает на соприкасающихся поверхностях крупных кожных складок. В легких случаях - довольная частая находка во время профилактических осмотров, не требующая ничего, кроме хорошей гигиены складок и простых препаратов на основе цинковой пасты. В тяжелых случаях образуются фликтены величиной до 1 см, сливающиеся между собой. После вскрытия образуются эрозивные мокнущие поверхности красного цвета или розового цвет с фестончатыми краями происходит инфицирование, требующее применения местных антибиотиков, иногда с очень кратковременным использованием мягких кортикостероидных мазей для снятия отека.

При плохом уходе у детей часто возникает смешанное стафилококковое стрептококковое интертриго, характеризующееся большей степенью гиперемии и отечностью пораженной кожи. Так что очень важно внимательно просматривать складки, особенно у детей с паратрофией, с повышенной потливостью, сахарным диабетом.

Эктима – язвенная форма стрептодермии, иногда смешанной этиологии. Заболеванию способствует снижение общей реактивности организма вследствие перенесенных инфекций и тяжелых общих заболеваний.

Эктима развивается в результате попадания стрептококков в глубину кожи, под эпидермис. В связи с этим формируется не фликтена, а глубокий, на фоне воспалительного инфильтрата, пузырь или эпидермо-дермальная пустула величиной с крупную горошину и больше. Пузырь или пустула быстро ссыхается в серозно-геморрагическую или гнойно-геморрагическую корку, погруженную в толщу кожи и окаймленную зоной неяркой гиперемии. После удаления корки обнаруживается язва с отвесными краями, заполняющаяся со временем грануляциями. При естественном течении эктимы грануляции развиваются под коркой, которая постепенно вытесняется из язвы, затем отпадает, оставляя рубец, окруженный каймой гиперпигментации.

Проникновение стрептококков в глубину кожи обусловлено микротравмами, зудящими дерматозами. Эктимы обычно бывают множественными, нередко линейными (по ходу расчесов).

Рожа - острое рецидивирующее инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызываемое стрептокококком. Рожистое воспаление у детей протекает аналогично взрослым.

У новорожденных рожа начинается чаще всего с области пупка или пальцев. Очень быстро рожистое воспаление мигрирует ("путешествующая рожа", "бродячая рожа"). Эритема при роже у новорожденных может быть не такой интенсивной, как у более старших детей или взрослых, но припухлость, инфильтрация кожи, подкожной клетчатки имеется всегда. Края очага поражения имеют зигзагообразный контур, но ограничительный валик не выражен. У новорожденных может быть и так называемая "белая" рожа, когда краснота отсутствует, а в области поражения иногда появляются пузыри, подкожные абсцессы и омертвения.

Заболевание начинается с высокой температуры и озноба. Одновременно появляются плотные участки покраснения кожи, теплые на ощупь и с неровными краями.

Иногда начало заболевания может быть коварным - без повышения температуры или с незначительным ее повышением. Затем общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела держится на уровне 39-40°С, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются расстройства пищеварения, явления миокардита, нефрита, менингита, развивается сепсис. Смертность новорожденных от рожистого воспаления крайне высока. Столь же опасна рожа и для детей первого года жизни.

Инфекционные заболевания пупочной ранки протекают в виде катарального омфалита (мокнущий пупок), гнойного омфалита – бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочных сосудов. Положительный симптом Краснобаева.

Флегмона новорожденных – одна из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки новорожденных, начинающаяся с появления на небольшом участке кожи красного пятна, обычно плотного на ощупь, в дальнейшем в его развитии можно выделить 4 стадии.Начальная стадия характеризуется быстрым распространением процесса вглубь подкожной жировой клетчатки, гнойное расправление которой опережает скорость изменения кожи.Альтернативно-некротическая стадия возникает уже через 1-1,5суток – цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи. В стадию репарации происходит развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

Мастит новорожденных – тяжелое заболевание, начинающееся на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявляется увеличением одной железы, ее инфильтрацией, покраснением, затем появляется флюктуация. Из выводных протоков появляется гнойное отделяемое.

Остеомиелит – воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости. Стафилокококки попадают в кость гематогенно из очагов в коже или носоглотке, нередко ворота инфекции выявить не удается. Остеомиелитом чаще болеют дети, обычная локализация - метафизы длинных трубчатых костей, у новорожденных чаще поражаются эпифизы бедренной и плечевой костей. Предрасполагающий фактор - недавняя травма конечности. Первоначально преобладают симптомы интоксикации с высокой лихорадкой и спутанностью сознания; позднее появляются сильные боли в пораженной конечности, усиливающиеся при движениях. На ранней стадии количество лейкоцитов в крови в пределах нормы или ниже, в дальнейшем развивается нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические изменения обычно появляются через 2-3 недели от начала болезни, сцинтиграфия костей позволяет поставить диагноз быстрее. При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, флюктуация.

Сепсис.

Генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции с ациклическим течением, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является бурное развитие системной (генерализованной) воспалительной реакции организма (СВР) в ответ на первичный септический очаг.

СВР – общебиологическая неспецифическая иммунологическая реакция организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора.

Для системной воспалительной реакции характерно нарастание продукции провоспалительных цитокинов и в меньшей степени противовоспалительных цитокинов, продуцирующихся практически всеми клетками человеческого организма, в том числе иммунокомпетентными. Такая направленность медиаторного ответа СВР на раздражитель обозначается как СВР с преимущественно провоспалительной направленностью.

Основные клинические проявления адекватного СВО включа­ют: увеличение температуры тела (гипертермия), увеличение числа сердечных сокращений (тахикардия), учащение числа дыханий (тахипноэ), гипервентиляцию легких, увеличение количества лей­коцитов в периферической крови (лейкоцитоз), увеличение коли­чества незрелых лейкоцитов (метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных) в периферической крови

Наряду с ней может наблюдаться СВР с преимущественно противовоспалительной направленностью медиаторного ответа. Одной из наиболее тяжелых и наименее курируемых является смешанная антагонистическая реакция или дисрегуляция СВР, так называемый «медиаторный шторм», «медиаторный хаос». Бурное, неадекватное действию повреждающего фактора, развитие СВР в конечном итоге способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случая некрозу клеток, что и определяет повреждающее действие СВР на организм.

Регуляция СВО осуществляется посредством активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в нор­ме обеспечивает ответную реакцию организма на стресс. В связи с этим выраженные проявления СВО сопровождаются усилени­ем секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) в аденогипофизе с соответствующей стимуляцией гормональной активно­сти коры надпочечников и повышением уровня кортизола в крови.

Таким образом, сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию организма на инфекцию. У детей старшего школьного возраста и взрослых выделяют синдром сепсиса (сепсис без ПОН), тяжелый сепсис как проявление сепсиса с полиорганной недостаточностью, септический шок (сепсис с гипотензией). Новорожденные и дети раннего возраста ввиду физиологических особенностей иммунной системы склонны к генерализации реакций организма на чрезмерное воздействие повреждающих факторов (инфекции), сепсис всегда протекает с полиорганной недостаточностью. У новорожденных выделяют также врожденный сепсис, который делится на ранний, возникший в первые 72 часа от рождения и поздний, симптомы которого появились на 4 – 6 сутки, а также приобретенный – с началом после 7 суток. По течению выделяют молниеносное – 1 – 7 дней, острое 4-8 недель и затяжное более 8 недель.

Частота сепсиса.

По данным Т. Е. Ивановской в 1978-1982 гг. сепсис был обнаружен у 4,5% умерших детей, среди них преобладали новорожденные (92,3%) и, в частности, недоношенные младенцы.

По результатам аутопсий, проведенных в Ленинградском областном детском патолого-анатомическом бюро (ЛОДПАБ), частота сепсиса в структуре общей детской смертности составляла в 2000 г. - 1%, в 2001 г. - 1,4% и в 2002 г. - 1,9%, при этом доля новорожденных среди умерших от сепсиса детей не превышала 50%.

Согласно данным зарубежных авторов, частота сепсиса среди новорожденных составляет от 0,1 до 0,8%. Особую проблему представляют дети, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и недоношенные новорожденные, среди которых частота развития сепсиса в среднем составляет 14% (от 8,6% среди недоношенных детей с гестационным возрастом от 31 до 38 нед. до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 нед).

В Российской Федерации в структуре неонатальной смертности сепсис в течение последних десятилетий занимает 4-5-е место составляя в среднем 4-5 случаев на 1000 живорожденных. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.

Среди детей более старшего возраста сепсис занимает в структуре смертности 7 – 10 места.

Особенности статуса новорожденных, обуславливающие повышенную чувствительность к инфекциям:

1. Сниженный хемотаксис, низкая бактерицидность фагоцитов, низкий уровень пропердина, С3, IgM,IgA

2. Низкая экспрессия молекул HLA-2 класса→незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками.

4. Склонность к дифференцировке в направлении Т-х 2→IL4,IL13→повышенная чувствительность к инфекциям

5. Низкая продукция IL12,IL15 в ответ на стимуляцию→ низкая продукцияIL2,γIFТ-клетками→низкая клеточная цитотоксичность

6. Низкая продукция TNFα,GM-CSF,M-CSF

7. Функция NKподавлена.

8. Низкая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах

Факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

Смерть предыдущих детей в семье от системных бактериальных инфекций в возрасте до З-х месяцев (подозрение на наследственный иммунодефицит).

Многочисленные аборты в анамнезе, гестоз у матери, продолжавшийся более 4х нед.

Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время беременности и в родах.

Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоамнионит.

Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

Безводный промежуток более 12 часов.

Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой массой тела.

Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.

Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.

Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.

СДР 1 типа и отек легких.

Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен.

Внутриутробные инфекции.

Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза.

Классификация сепсиса.

Время и условия развития	Входные ворота (локализация первичного септического очага)	Клинические формы	Проявления полиорганной недостаточности
Сепсис новорожденных: Поздний Внебольничный Госпитальный На фоне иммунодефицитных состояний	Пупочный Легочный Кишечный Ринофарингеальный Риноконъюнктиваль-ный Отогенный Урогенный Абдоминальный Посткатетеризацион-ный	Септицемия Септикопиемия	Септический шок Острая легочная недостаточность Острая сердечная недостаточность Острая почечная недостаточность Острая кишечная непроходимость Острая надпочечниковая недостаточность Отек мозга Вторичная иммунная дисфункция и др.

Этиология сепсиса

Этиология раннего неонатального сепсиса

Streptococcusagalactiae(бета-гемолитический стрептококк группы В)

Listeria monocytogenes

Этиология позднего неонатального сепсиса

представители семейства Enterobacteriaceae(E.coli,Klebsiellaspp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и другие)

Редко встречаются: Pseudomonasaeruginosa,Flavobacteriummeningosepticum,Staphylococcusaureus,Staphylococcusepidermidis,Enterococcusspp.и грибы родаCandida

Крайне редко встречаются: Стрептококки, относящиеся к серологическим группам А, Dи Е; и Streptococcus pneumoniae, обладающие высокой чувствительностью к природным пенициллинам и всем другим беталактамам

Патогенез сепсиса

Развитие органосистемных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако и этот проскок способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции.

В ее развитии можно выделить три основных этапа.

1-й этап – локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. Цитокины действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2-й этап – выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Малое количество медиаторов способно активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (IL1,6, 8,TNF(фактором некроза опухоли) и противовоспалительными цитокинами (IL4, 10,13, TGF (трансформирующим фактор роста)). В результате их равновесия создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й этап – генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении некоторые цитокины (ФНО, ТФР, Ил 1, 6, 10) накапливаются в системном кровотоке, оказывают деструктивные изменения в микроциркуляторном русле, нарушения проницаемости капиляров, гипоксии, запуску ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности и формированию отдаленных метастатических очагов.

Варианты течения сепсиса:

Гиперэргический вариант сепсиса

Острая интранатальная асфиксия средней тяжести во время родов

Клинические данные за ВУИ, длительные и массивные курсы АБ, хирургические операции, ГБН, БЛД, длительное парентеральное питание, дефекты ухода за катетером

Раннее, бурное начало, острое течение, глубокое угнетение ЦНС вплоть до комы, с кратковременными признаками возбуждения, возможен менингоэнцефалит.

Артериальная гипотензия ранняя, инотропная поддержка кратковременная в средних дозах.

Типична стойкая гипертермия.

«мраморность», пятнисто-петехиальные высыпания

Часто - респираторный дистресс-синдром взрослого типа, пневмония долевая, иногда деструктивная.

Характерны рвоты и срыгивания, быстрое падение массы тела.

Очаги инфекции чаще один или почти одновременное появление нескольких.

Инфекции мочевых путей не характерны.

ДВС-синдром рано, «сверхкомпенсированный», волнообразное течение

В лабораторных анализах:

Анемия нормохромная, регенераторная эритроциты > 3,0х1012/л, Нb-110 г/л.

Лейкоцитоз (у 90%) нейтрофилез (у 85%) с регенеративным сдвигом, у 18% - лейкемоидная реакция (до 65 тыс в 1 мкл.) токсическая зернистость.

Абсолютный моноцитоз с первых дней

У 80% - эозинофилия.

Гипербилирубинемия (97 мкмоль/л) в первые сутки жизни в динамике существенно возрастал неконъюгированный билирубин.

Колебание гемостатических параметров с выраженной направленностью к гиперкоагуляции (укорочение AЧTВ, ТВ, ПТВ), повышенным содержанием основных антикоагулянтов (AT III и α1 AT), плазминогена, фибриногена, более высокая агрегация тромбоцитов с адреналином.

Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, Ю.С. Акоев

Заболевания этой группы - одни из наиболее частых у детей периода новорожден­ности. Их удельный вес в структуре диагнозов в отделениях патологии новорожденных приближается к 70-80%, что обусловлено незрелостью барьерных функций кожи и сли­зистых оболочек новорожденного, сниженной сопротивляемостью по отношению к бакте­риальной инфекции.

В группу локальных гнойно-воспалительных очагов условно объединяют так называе­мые малые инфекции - омфалит, свищ пупка, дакриоцистит, гнойничковые сыпи, а так­же серьезные заболевания - флегмону и пузырчатку новорожденных, остеомиелит. Этио­логия большинства из этих заболеваний - грамположительные микроорганизмы (стафило- и стрептококки), в1/4 -1/3 случаев - грамотрицательные микробы (клебсиелла, кишечная палочка, псевдомонас и др.).

Омфалит («мокнущий пупок») - гнойное или серозное воспаление пупочной ранки, со­провождающееся появлением серозного или гнойного отделяемого, инфильтрацией и ги­перемией пупочного кольца, замедленной эпителизацией ранки. Возможно сочетание с неполным свищом и фунгусом пупка.

Лечение местное: обработка водными и спиртовыми растворами антисептиков (фурацилин, хлорофиллипт, бриллиантовый зеленый, перманганат калия), лизоцимом; приме­нение гелий-неонового лазера, при значительной инфильтрации - мазь Вишневского, при некротических изменениях - масло облепиховое и шиповника. Фунгус пупка прижигают 1 раз в день палочкой ляписа. Антибиотики можно применять как местно (орошения, ма­зи), так и парентерально с учетом чувствительности высеянной из пупочной ранки фло­ры и выраженности воспалительного процесса.

Свищ пупка

Свищ пупка - врожденная аномалия развития, которая является следствием незаращения желточного протока или мочевого хода, существующих в раннем эмбриональном периоде и облитерирующихся к моменту рождения. Свищ бывает полным и неполным.

Клиническая картина. После отпадения пуповинного остатка обнаруживается свище­вое отверстие, из которого выпячивается слизистая оболочка ярко-красного цвета и вы­деляется кишечное содержимое (полный свищ желточного протока). При полном свище мочевого хода на дне пупочной ямки нет шаровидного выпячивания слизистой оболочки, а имеется участок мокнущей поверхности со свищевым отверстием в центре. Из этого отверстия при натуживании струйкой выделяется моча. Неполные свищи протекают с явлениями незначительного мокнутия пупка, кожа вокруг которого может быть мацерированной.

Диагноз. Подозрение на врожденный свищ пупка возникает во всех случаях длитель­ного незаживления пупочной ранки, наличия выделений из нее. Часто неполный свищ трудно определить визуально. Для уточнения диагноза и дифференциации полного и не­полного свища может быть показана рентгенофистулография.

Лечение. Полный свищ подлежит хирургическому лечению по установлении диагноза, неполный - в возрасте старше 1 года.

Везикулопустулез

Везикулопустулез - поверхностная стафилодермия новорожденных. Процесс локали­зуется в устьях эккринных потовых желез. Имеют значение астенизация и иммунная не­достаточность у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Способствующи­ми факторами чаще всего являются перегревание, повышенная потливость, мацерация.

Клиническая картина. Фолликулярные пустулы размером с просяное зерно или горо­шину располагаются по всему кожному покрову, но чаще локализуются на спине, в склад­ках кожи, на шее, груди, в области ягодиц и на волосистой части головы, сопровождают­ся субфебрильной температурой тела. Возможны осложнения типа отита, бронхопневмо­нии, пиелонефрита.

Лечение. В период заболевания не рекомендуется умывать и купать ребенка. Очаги поражения и видимую здоровую кожу обрабатывают антисептическими средствами: рас­твором фурацилина 1: 5000, 0,1% раствором риванола (этакридина лактата), 0,1-0,2% раствором перманганата калия, анилиновыми красителями. Непосредственно на очаги пустулезных элементов наносят пасты с 1% эритромицина, 1% линкомицина, мази (эрит­ромициновую, гелиомициновую, линкомициновую, риваноловую, стрептоцидовую).

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пемфигоид новорожденных)

Эпидемическую пузырчатку новорожденных вызывает патогенный золотистый стафи­лококк, иногда (в 1,6% случаев) - стафилококк в ассоциации с другими микроорганизма­ми (стрепто-, диплококки). Заболевание представляет собой генерализованное гнойное поражение у детей первых дней жизни с недостаточностью иммунных резервов, неблаго­получным пренатальным анамнезом, возможным наличием очагов хронической инфек­ции у родителей.

Клиническая картина. Обнаруживается множественная диссеминированная поли­морфная сыпь. Характерен эволюционный полиморфизм элементов: пузыри, пустулы-фликтены, эрозии на месте вскрывшихся пузырей, наслоение серозно-гнойных корок. Ло­кализация - кожа туловища, конечностей, крупных складок. Процесс распространяется на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий, сопровождается гипертермией, астенизацией, диареей, реактивными изменениями в крови и моче. Возможны тяжелые сеп­тические осложнения.

Эксфолиативный дерматит новорожденных (болезнь Риттера)

Эксфолиативный дерматит новорожденных - тяжелая форма эпидемической пузыр­чатки новорожденных. Характеризуется состоянием эритродермии с множественными пузырями, обширными эрозивными поверхностями. Симптом Никольского положитель­ный. Лишенные эпидермиса участки кожи напоминают ожог II степени. Различают три стадии болезни: эритематозную, зксфолиативную и регенеративную. В тяжелых случаях процесс протекает септически со снижением массы тела, токсикозом, желудочно-кишеч­ными расстройствами, анемией, диспротеинемией.

Контагиозность стафилодермий новорожденных велика. Инфицирование возможно при наличии внутрибольничной инфекции, а также внутриутробно через плацентарное кровообращение.

Лечение. Возможно парентеральное введение полусинтетических пенициллинов (метициллин, оксациллин и др.), обладающих свойством ингибировать выработку эпидермолитического токсина и устойчивой к пенициллазе микробной флоры. В качестве антибиотиков специфиче­ского антистафилококкового действия используют фузидин-натрий, линкомицина гидрохлорид и производные цефалоспоринов - цефалоридин (цепорин), цефалексин и цефазолин (кефзол). Сульфаниламидные препараты назначают редко вследствие их недостаточной эффективности и возможных токсико-аллергических осложнений. Одновременно с антибиотиками используют внутривенные иммуноглобулины (нитраглобин, октагам, сандоглобин). С целью детоксикации вводят капельно в/в альбумин, нативную плазму, 10% раствор глюкозы, проводят гемосорбцию или плазмаферез. При дисбактериозе кишечника назначают эубиотики (бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, лактобактерин и др.). Показана витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота, пиридоксальфосфат, пантотенат или пангамат кальция, витамины А и Е.

Пузыри вскрывают или отсасывают их содержимое шприцем. Кожу вокруг пузырей об­рабатывают анилиновыми красителями, 0,1-0,2% спиртовым раствором сангвиритрина, 1-2% салициловым спиртом. Образующиеся эрозии подвергают УФ-облучению с после­дующей обработкой мазями и пастами, содержащими антибиотики: «Диоксиколь», «Диоксифен», «Левосин», гелиомициновая, эритромициновая, линкомициновая.

Особое значение вследствие контагиозности процесса имеет уход за детьми, в том числе ежедневная смена белья, ежедневные ванны с раствором калия перманганата (1:10 000). Необходимо тщательное соблюдение гигиенического режима, обязательно ультрафиолетовое облучение палат. По возможности детей, страдающих стафилодермиями, помещают в боксы. Сохраняется грудное вскармливание или при гипогалактии у ма­тери ребенка переводят на донорское грудное молоко.

Стафилококковая пиодермия

Различают поверхностные и глубокие формы. К поверхностным относят остиофолликулит, фолликулит; к глубоким - гидраденит, фурункул, карбункул.

Остиофолликулит - гнойное воспаление устья волосяного фолликула с образованием поверхностной конической пустулы, пронизанной в центре волосом. При распространении нагноения в глубь фолликула возникает фолликулит. Более глубокое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей с образованием некротического стержня называется фурункулом. Фурункул лица опасен вследствие возможного метастазирования инфекции с развитием септического состояния и явлений менингита.

Гидраденит- гнойное воспаление апокринных потовых желез чаще в области подмы­шечной ямки, а также в области заднего прохода, гениталий. Патогенетические факторы те же, что и для всех стафилококковых процессов, но добавочное воздействие оказыва­ют повышенная потливость, щелочная реакция пота.

Стептококковая пиодермия

Стептококковая пиодермия проявляется основным первичным пустулезным элементом - фликтеной. Наиболее часто встречающимися разновидностями пиодермии у детей являют­ся поверхностное стрептококковое поражение - импетиго и глубокое - эктима. Стрептокок­ковое импетиго проявляется поверхностным пузырем - фликтеной. Локализация: лицо, ко­жа туловища, конечности. В углах рта фликтены быстро вскрываются, а эрозивная поверх­ность трансформируется в продольную трещину (заеда). На ногтевых фалангах кистей фликтены подковообразно окружают ноготь, образуют околоногтевое импетиго (турниоль). При сочетанном поверхностном стрептостафилококковом инфицировании возникает вуль­гарное импетиго, отличающееся значительной контагиозностью, склонностью к диссеминации на различных участках кожного покрова.

Лечение. При распространенных поверхностных и глубоких стрептостафилодермиях назначают антибиотики (с учетом данных антибиотикограммы и индивидуальной перено­симости) в комплексе с препаратами внутривенных иммуноглобулинов, а также иммуно­модуляторы, витамины А, Е, С. Наружно - анилиновые красители, 2% салицилово-кам­форный спирт, 2-5% левомицетиновый спирт с последующим нанесением паст и мазей с антибиотиками и антибактериальными препаратами. Показана физиотерапия: УФ-облучение, магнитолазеротерапия, светотерапия лампой поляризованного света «Биоптрон».

В профилактике пиодермий у детей наиболее действенны рациональный режим пита­ния, санитарно-гигиенические мероприятия в анте-, интер- и постнатальном периодах.

Средний экссудативный отит

Средний экссудативный отит характеризуется наличием в полости среднего уха сероз­ного экссудата. Причиной могут быть аллергические процессы в носоглотке, неправиль­ное применение антибиотиков. Скопление серозного экссудата ограничивает подвиж­ность слуховых косточек и барабанной перепонки, что приводит к развитию кондуктивной тугоухости. При отоскопии барабанная перепонка имеет цвет от мутноватого серо-желто­го до лилового в зависимости от цвета экссудата.

Лечение: санация носоглотки, восстановление проходимости слуховой трубы. При от­сутствии эффекта показаны пункция барабанной перепонки, эвакуация экссудата и вве­дение гормональных препаратов.

Острый остеомиелит

Острый остеомиелит - гнойное воспаление костной ткани, возбудителем которого мо­жет быть любой гноеродный микроорганизм.

Заболевание начинается остро. Первым симптомом является резкая боль в конечности, от которой ребенок кричит и избегает всяких движений. Старшие дети строго лока­лизуют боль, у детей младшего возраста она проявляется особым беспокойством, когда их берут на руки или перекладывают. Температура тела поднимается до 39-40°С. Наблю­даются рвота, понос. Внешние признаки остеомиелита вначале могут отсутствовать. При пальпации место наибольшей болезненности удается установить только у старших детей. По мере развития процесса, когда он переходит на мягкие ткани, появляется локальная припухлость, изменяется конфигурация конечности. Кожа становится отечной и гиперемированной. Близлежащий сустав деформирован.

Клиническое течение острого остеомиелита зависит от вирулентности микроорганиз­ма и реактивности организма ребенка, возраста больного и др. Различают три формы за­болевания: токсическую, септико-пиемическую, местную. Первая характеризуется бур­ным началом, преобладают явления сепсиса, и больной нередко умирает раньше, чем ус­пели проявиться местные изменения. Вторая форма наблюдается чаще других. Четко вы­ражены местные явления, сочетающиеся с общесептической реакцией; иногда поража­ются сразу несколько костей, наблюдаются гнойные метастазы в других органах.

Распознавание затруднено у детей младшего возраста, особенно у новорожденных. При подозрении на остеомиелит особенно тщательно исследуют концы длинных трубча­тых костей и суставы, проводят рентгенологическое исследование. Ранние рентгенологи­ческие признаки появляются у детей младшего возраста на 7-10-й день, у более старших - на 10-12-й день болезни. В начале заболевания в крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево; в тяжелых случаях нередко наблюдается лейкопения. Лечение хирургическое.

Дакриоцистит новорожденных

Дакриоцистит новорожденных - воспаление слезного мешка, причиной которого слу­жит неполное раскрытие носослезного протока к моменту рождения. Проявляется слезостоянием, слизисто-гнойным отделяемым у внутреннего угла глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гнойное содержимое.

Лечение: массаж области слезного мешка в направлении сверху вниз для разрыва пленки и восстановления проходимости носослезного протока. В тех случаях, когда про­ходимость носослезного протока не восстанавливается в течение недели, офтальмолог проводит зондирование и промывание слезных путей.

Этиология : кишечйая палочка, клебсиелла , энтеробактерии , протей, синегнойная палочка, Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окру-жающей среде (пеленки, оборудование, инфузионные растворы, пи-тательные смеси и т.д.).

Источником кишечной инфекции может быть заболевший ребенок, заразивший-ся от матери или от бациллоносителя из числа медицинского персо-нала.

1. Везикулопустулез - кожная форма гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. На коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно располо-женные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполнен-ные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие вос-паления в устьях мерокринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2-3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими ко-рочками, не оставляющими рубцов или пигментации после отпаде-ния. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Общее состояние детей не нарушено, однако возможна генерализация ин-фекции.

2. Пузырчатка (пемфигус) новорожденных характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков до 0,5-1 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание с венчиком гиперемии вокруг пузыря. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в области естественных складок После вскрытия пузырьков образуются эрозии. Состояние новорожденных может быть не нарушено.

Температура тела субфебрильная. Выздоровление наступает через 2-3 нед. При злокачественной фор-ме пузырчатки на коже появляется множество вялых пузырьков пре-имущественно больших размеров - до 2-3 см в диаметре. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Заболевание нередко заканчи-вается сепсисом. Лечение заключается в прокалывании пузырей и обработке спиртовыми растворами анилиновых красителей. Целесо-образно ультрафиолетовое облучение кожи. При необходимости проводится антибактериальная и инфузионная терапия.

3. Псевдофурункулез - воспале-ние устьев волосяных фолликулов с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу - возникает абсцесс. Наиболее ча-стая локализация: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы, конечности. По мере увеличения размеров абсцес-сов (до 1-1,5 см) появляется флюктуация, при вскрытии - гной. Характерны повышение температуры тела, симп-томы интоксикации, возможны лимфадениты, развитие сепсиса.

4. Мастит новорожденных развивается на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявля-ется увеличением и инфильтрацией грудной железы. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или быть нерезко выраженной. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Из выводных протоков грудной железы при надавливании или спон-танно выделяется гнойное содержимое. Пальпация сопровождается болезненностью. Состояние ребенка ухудшается: повышается темпе-ратура тела, появляются симптомы интоксикации. Ребенок плачет, плохо сосет, становится беспокойным. Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.

5. Рожа новорожденных - стрептодермия , начинается чаще в области пупка, в нижней трети живота, паховой области, на внутренней поверхности бедер, на коже лица. Заболева-ние быстро распространяется на другие участки кожи по лимфати-ческим путям. Начинается оно с появления локальной гиперемии, инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения зигзагообразны, ограничительный валик отсутствует. Из-мененная кожа на ощупь теплая.

У новорожденных может быть «бе-лая рожа», при которой гиперемия отсутствует, а в области поражения возникают пузыри с геморрагическим содержимым, подкожные абсцессы и некрозы. Течение заболевания обычно тяжелое, темпера-тура тела достигает 39-40 °С, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от еды, присоединяются понос, явления миокардита, менингита. Может развиться инфекционно-токсический шок.

6. Флегмона новорожденных - острое гнойное воспаление подкож-ной клетчатки. Может протекать как простая или некротическая флегмона и как лимфаденит. Наиболее тяжелой формой гнойно-воспалительного процесса в неонатальном периоде является некротическая флегмона новорожденных. Чаще локализуется на задней и боковой поверхности грудной клетки, поясничной и крестцовой области, ягодицы. Заболевание начинается с появления вначале небольшого уча-стка покраснения и отека кожи, плотного и болезненного на ощупь, без четких контуров.

Очаг поражения быстро распространяется. Кожа приобретает багрово-цианотичный от-тенок, в центре отмечается размягчение. К концу вторых суток флюк-туация становится более выраженной, питание отслоенного участка кожи нарушается, появляются признаки ее некроза - серо-цианотичные участки чередуются с бледными. После отторжения некротизированных участков кожи образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Как правило, при таком течении флегмоны развивается сепсис. Развитие грануляций и эпителизация раны протекают медленно с последующим образованием рубцов.

Заболевание начинается остро. Появляются признаки интоксика-ции: рвота, диспептические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.

7. Омфалит новорожденного - воспаление кожи и подкожной клет-чатки в области пупка. По характеру воспа-лительного процесса может быть катаральным, гнойным и гангре-нозным.

а) Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация тканей пупочного кольца. Состояние новорожденного обычно не на-рушено. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сут-ки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилово-го спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.

б) Гнойный омфалит начинается обычно к концу пер-вой недели жизни ребенка, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия тканей пупочного кольца, инфиль-трация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы ин-фекционного поражения пупочных сосудов. На стенке живота видны красные полосы, свойственные присоединившемуся лимфангииту. Поверхностные вены расширены.

При тромбофлебите пупочной вены круглый тяж пальпируется по средней линии живота над пупком, при тромбоартериите - с двух сторон ниже пупка и сбоку. В случае перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отеч-на, гиперемирована. Заболевание характеризуется наличием симпто-мов интоксикации разной степени выраженности. Омфалит может ос-ложняться образованием гнойных метастатических очагов (остеомие-лит, язвенно-некротический энтероколит), развитием сепсиса. По-мимо местного лечения обязательно проводится антибактериальная терапия.

в) Гангренозный омфалит - в родовспо-могательных учреждениях практически не встречается.

8. Конъюнктивит и дакриоцистит новорожденных - острое воспаление конъюнктивы и слез-ного мешка, характеризующееся отеком, гиперемией конъюнктивы и слезного мешка с гнойным или серозным выделением из глаз. При лечении заболевания необходимо тщатель-но удалять гнойные выделения отдельной ваткой для правого и лево-го глаза, легким движением от латерального угла глаза к медиально-му. Конъюнктивальный мешок несколько раз в день промывают ра-створом антибиотиков или изотоническим раствором натрия хлори-да. После промывания необходимо положить глазную мазь (пенициллиновую, эритромициновую и др.). При наличии общих проявлений заболевания проводится антибактериальная терапия.

9. Острый ринит новорожденных - воспа-ление слизистой оболочки полости носа. Характеризуется обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. Скопление слизисто-гнойного секрета затрудняет носовое дыхание ребенка, это приводит к невозможности сосания материнской груди. Ребенок становится беспокойным, нарушается сон, наблюдается потеря массы тела. Воспалительный процесс из полости носа легкораспространяется на задние отделы глотки, евстахиеву трубу и сред-нее ухо. При скоплении в носу секрета его отсасывают резиновым баллоном или электроотсосом. Носовые ходы также можно очищать от выделений тампонами со стерильным вазелиновым маслом. В нос закапывают растворы антибактериальных препаратов или вставляют на 5-10 мин смоченные ими марлевые фитильки в каждый носовой ход.

10. Острый средний отит новорожденных - воспаление слизистых оболочек полостей среднего уха у новорож-денных. Серозный отит среднего уха характеризуется появлением в барабан-ной полости транссудата в результате распространения воспалитель-ного процесса из полости носа или носоглотки. Гнойный отит сопро-вождается резким отеком, инфильтрацией слизистой оболочки барабанной полости и образованием в ней гнойного экссудата. Клини-чески отит среднего уха у новорожденных вначале протекает неза-метно. Осмотр барабанной перепонки затруднен.

Она может быть не изменена, но при повышении давления в полости среднего уха слег-ка выбухает. Появляется болезненность при надавливании на козелок ушной раковины, увеличивается лимфатический узелок на сосце-видном отростке. Дети не могут сосать из-за болезненности при гло-тании. Температура тела при гнойном отите почти всегда повышена, при серозном - может быть нормальной. Лечение осуществляется совместно с отоларингологом. При-меняют сухое тепло и УВЧ на область сосцевидного отростка (2-3 сеанса). При необходимости парентерально вводят антибиотики.

11. Пневмония новорожденных - воспали-тельный процесс тканей легкого.

Неонатальные пневмонии начинаются в первые дни жизни. Характерны плохое сосание, вялость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Затем присоединяются признаки нарушения дыхания. Перкуторно определяется укорочение звука над отдельными участками легких. При аускультации выявляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе и сухие хрипы на выдохе. Наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца.

Пневмонии у недоношенных детей характеризуются симптомами интоксикации, дыха-тельной недостаточности. Выражены респираторно-метабсиптеский ацидоз, гипоксия и гиперкапния. Отмечаются падение массы тела, угнетение ЦНС, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, рвота. Характерны аритмии и задержка дыхания. При аускультации всегда выявляются обилие мелких влажных хрипов, крепитация, застойные явления в легких.

Лечение включает создание лечебно-охранительного режима .

1. Инфузионная терапия. Коллоидные растворы (альбумин, плазма) вводятся из расчета 10-15 мл/кг в сутки. При ацидозе вво-дят 4 % раствор натрия гидрокарбоната.

2. Антибиотикотерапия. Антибиотики назначают в соответствии с предполагаемой или выяв-ленной микрофлорой.

3. Пассивная иммунизация - назначение имму-ноглобулина по 0,2 мл/кг 3-4 раза с интервалом 3-4 дня и других иммуномодуляторов. В носовые ходы закапывают интерферон каж-дые 2 ч.

4. Кислородотерапия проводится через изотонические раство-ры натрия гидрокарбоната или натрия хлорида.

5. Физиотерапия в ост-ром периоде заболевания сводится к применению электрофореза с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция.

6. При скоплении большого количества мокроты проводят санацию дыхательных путей.

7. Витамино-терапия.

12. Энтероколит новорожденного - воспа-ление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.

Этиология: кишечная палочка, сальмонелла, клебсиелла, протей, стафилококк. Заражение происходит через руки взрослых, осуществляющих уход за детьми. Источником инфекции могут быть мать, персонал отделения, а также другие дети, выделяющие соот-ветствующий возбудитель.

Клиника: повышенная перисталь-тика, жидкий стул зеленого цвета со слизью. Ребенок отказывается от сосания, становится вялым. В дальнейшем появляют-ся рвота с примесью желчи, отечность внизу живота и половых орга-нов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпа-ции живота, задержка стула или редкий стул, который становится менее водянистым, но содержит обилие слизи, нередко кровь. При частом стуле, срыгивании и рвоте развиваются признаки обез-воживания организма. Наблюдается значительная по-теря первоначальной массы тела.

Лечение: рациональное питание, адекватная гидратационная терапия, антибиотикотерапия, бифидумбактерин и бактисубтил,

13. Сепсис новорожденных. Болезнь возникает вслед-ствие непрерывного или периодического проникновения большого количества бактерий в кровь при дефекте естественных барьеров на фоне пониженного или извращенного иммунитета организма.

Инфицирование новорожденного может произойти во время бе-ременности, в родах или в раннем неонатальном периоде. В зависи-мости от срока инфицирования различают врожденную септицемию и постнатальный сепсис.

Предрасполагающие фак-торы: проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка; угнете-ние иммунологической реактивности; увеличение риска массивной бактериальной обсемененности; появление гнойно-воспалительного заболевания у ребенка в первую неделю жизни.

Этиология: условно-пато-генные госпитальные штаммы - кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер, золотистый и эпидермальный ста-филококки, стрептококки группы В, листерии, анаэробы.

Входные ворота : пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки, кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза.

Клиника. При септицемии наблюдаются симптомы интоксикации - изменения в поведении ребенка, вялость, падение массы тела, утрата физиологических рефлексов, повыше-ние температуры тела, отказ от груди, срыгивание, рвота. Разви-вается общее истощение. Кожа приобретает серый, землистый цвет, появляется желтизна кожи и слизистых оболочек. Характерны отеч-ный синдром (отек передней брюшной стенки, конечностей), ге-моррагии на коже, слизистых и серозных оболочках.

Температура от субфебрильной до фебрильной. Печень уве-личена, селезенка увеличивается реже. Очень часто при сепсисе отмечаются явления омфалита. Инфицированная ранка после отпадения пуповины плохо заживает, мокнет, образу-ются корочки, которые периодически отпадают. Для септикопиеми-ческой формы характерно возникновение гнойных очагов в различ-ных тканях и органах с соответствующим клиническим проявлением.

Течение сепсиса бывает молниеносным (1-3 дня), острым (до 6 нед), затяжным (более 6 нед). Диагнозтика: клиническое обследова-ние, получение роста бактерии при посевах крови и других жидких сред организма, лабораторных пока-зателей.

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ЛГИ) - группа гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных бактериальной этиологии. Могут вызываться различными бактериями: стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем и другими, а также носить смешанный характер. Различают следующие клинические формы ЛГИ: кожные (пиодермии, рожистое воспаление), поражения подкожной клетчатки (паронихии, ), железистые( , лимфаденит) и другие( , конъюнктивит, гнойный и др.).

Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки (конъюнктивы) глаза.

Мастит новорожденных - локализованное инфекционное заболевание, возникающее на фоне гормонального - физиологического нагрубания молочных желез.

Омфалит - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупка. Различают катаральный и гнойный омфалит.

Остеомиелит новорожденных - воспаление костного мозга, которое распространяется на вещество кости и надкостницу.

Пиодермии . К пиодермиям относят инфекционные поражения кожи.

Причины

Конъюнктивит. Наиболее часто причиной конъюнктивита у новорожденных являются бактерии (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.), а также хламидии. Гонорейные конъюнктивиты после введения повсеместной профилактики гонобленнореи (поражение глаз гонококком происходит при заражении от матери во время прохождения плода по родовым путям) редки, но очень опасны, так как приводят к слепоте. Могут также встречаться вирусные конъюнктивиты, вызываемые чаще всего аденовирусами, и химические — после закапывания 30% раствора альбуцида с целью профилактики гонобленнореи.

Мастит новорожденных. Возбудителем мастита чаще всего являются стафилококки (золотистый и элидермальный), но причиной могут быть и другие бактерии (стрептококк, синегнойная палочка и др.). Возбудитель проникает в ткань молочной железы чаще всего при нарушении целостности кожи над ней (царапины, расчесы, сыпи), а также через кровь - гематогенно.

Омфалит. Возбудителями воспаления является гнойная инфекция. Воспаление возникает при нарушении правил обработки пуповинного остатка и пупочного кольца, дефектах ухода. Пупочная область может стать входными воротами для инфекции, откуда возбудитель попадает в кровь и приводит к генерализации процесса, вызывая серьезные осложнения (остеомиелит, сепсис и др.).

Остеомиелит новорожденных. Почти все остеомиелиты у новорожденных вызываются золотистым стафилококком, но причиной также может быть и грамотрицательная флора. Микробы попадают в костную ткань, как правило, гематогенно.

Пиодермии. Возбудителями пиодермии чаще всего являются стафилококки.

Симптомы

Конъюнктивит. Могут поражаться один или оба глаза. Основными признаками конъюнктивита являются покраснение, отечность век и конъюнктивы, слезотечение и гной-нос отделяемое из глаз. Веки склеиваются, особенно после сна, глазки открываются с трудом. Общее состояние, как правило, не страдает, сон, аппетит не нарушены.

Мастит новорожденных . На фоне имеющихся проявлений гормонального криза обращает на себя внимание увеличение в размерах железы (как правило, одной) и ее уплотнение (инфильтрация). При пальпации железы из выводных протоков может выдавливаться гной, пальпация болезненна. Затем возникает флюктуация, свидетельствующая об образовании гнойника. Часто присоединяется покраснение кожи над пораженной грудной железой. Следует помнить, что у новорожденных это проявление воспаления может быть выражено нерезко или даже отсутствовать. Общее состояние ребенка обычно ухудшается, снижается аппетит, повышается температура, нарушается сон, ребенок становится беспокойным.

Омфалит. Заболевание проявляется обычно на 1— 2-й неделях жизни с картины мокнущего пупка (катарального омфалита). Через несколько дней присоединяется гнойное отделяемое из пупка (гнойный омфалит), возникает отек и покраснение пупочного кольца. Кожа вокруг пупка становится горячей на ощупь, может наблюдаться расширение вен передней брюшной стенки. Заживление пупочной ранки запаздывает. Гнойно-некротический процесс может быстро распространиться на все слои брюшной стенки, вплоть до брюшины. В последнем случае развивается перитонит. Прогрессирующее воспаление, приводит иногда к некрозу кожи с обширным дефектом мягких тканей. Поэтому при нагноении пупочной ранки показана консультация хирурга.

Остеомиелит новорожденных. Чаще всего поражаются бедренные и плечевые кости в области суставов (эпифизы). Заболевание начинается остро с резкого нарастания симптомов интоксикации: ребенок отказывается от груди, появляются изменения со стороны нервной системы - вялость, сменяющаяся беспокойством, болезненный крик. Характерны подъемы температуры выше 38°С. В это же время отмечается ограничение движений в пораженной конечности, болезненность при пассивных движениях и ее пальпации. Через 1- 2 дня появляются симптомы артрита: припухлость в суставе, пастозность и отек кожи над пораженной областью. Остеомиелит очень часто является проявлением септикопиемической формы сепсиса.

Пиодермии . Различают следующие стафилококковые поражения кожи: везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера.

Везикулопустулез - воспаление в области устьев потовых желез. Начинается на 1-2-й неделе жизни. В естественных складках кожи (паховых, подмышечных), на коже головы, живота, бедер появляются мелкие пузырьки размером 1-3 мм. Их содержимое поначалу прозрачное, а через 1-2 дня становится мутным, гнойным. Через 2-3 дня пузырьки лопаются с образованием корочек. Высыпания продолжаются несколько дней. Общее состояние ребенка не нарушено.

Пузырчатка новорожденных - более тяжелая форма пиодермии. Характеризуется появлением больших по размеру (до 0,5-1 см) пузырьков и пузырей, наполненных серозно-гнойным содержимым. Расположены обычно на нижней части живота, в естественных складках, на конечностях. Количество пузырей увеличивается в течение нескольких дней, в связи с этим они имеют разные размеры и стадии развития. После вскрытия пузырей появляются эрозии, корки не образуются. Возможно присоединение симптомов интоксикации с повышением температуры, ухудшением состояния. Длительность заболевания до 2-3 недели.

Эксфолиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма пиодермии. Заболевание начинается с появления локального покраснения, мокнутия кожи с образованием трещин (в паховых складках, вокруг пупка). В течение нескольких часов покраснение распространяется на всю кожу, тело новорожденного приобретает вид обожженного кипятком, в дальнейшем на коже появляются пузыри, трещины, эрозии. Характерен симптом Никольского: при прикосновении к внешне не измененной коже она отслаивается с образованием пузырей. Состояние больных тяжелое, отмечаются высокая температура, другие признаки инфекционного токсикоза, резкие воспалительные изменения в анализе крови. Через 10-14 дней от начала заболевания при интенсивном лечении и благоприятном течении заболевания наступает заживление (эпителизация) кожи. Вместе с тем при данной патологии высок риск развития сепсиса и появления других очагов инфекции (отит, пневмония, энтероколит) с летальным исходом.

Диагностика

Конъюнктивит. Для уточнения возбудителя при бактериальном конъюнктивите проводят бактериологическое исследование отделяемого из глаз. Длительно текущие, плохо поддающиеся лечению конъюнктивиты позволяют заподозрить хламидийную природу заболевания. В этом случае показано также обследование матери (соскоб из шейки матки с последующим исследованием содержимого). Дифференциальный диагноз проводят с дакриоциститом — воспалением слезного мешка вследствие, врожденного недоразвития слезоотводящих путей. При дакриоцистите гной выделяется при надавливании на область слезного мешка. Особенности лечения - массаж слезного мешка сверчу вниз 3-4 дня, при неэффективности - консультация офтальмолога.

Омфалит. Диагностика проводится по тем же принципам, что и при мастите.

Остеомиелит новорожденных. Кроме общепринятых методов диагностики локализованных гнойных инфекций (см. Мастит) при подозрении на остеомиелит применяется рентгенологическое исследование. На рентгенограмме вначале обнаруживают расширение суставной щели, а на 2-3-й неделях заболевания - разной степени выраженности очаги деструкции, а также может наблюдаться секвестрация кости.

Лечение

Конъюнктивит. Промывают глаза раствором калия перманганата 1: 8000 4—6 раз в сутки, закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-й капле 0,25% раствора левомицитина или 20% раствора альбуцида 4-6 раз в сутки.

Мастит новорожденных . В стадии инфильтрации показаны повязки с 15-20% раствором димексида на молочные железы. При подозрении на гнойный мастит необходимо проконсультировать ребенка у детского хирурга. При появлении симптомов интоксикации, угрозе распространения инфекции показана антибактериальная терапия.

Омфалит. При катаральном омфалите показано местное лечение - обработка пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, затем или 5% раствором марганцовокислого калия, или \% спиртовым раствором йода, или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Показаны также курсы УФО пупочной ранки. Лечение гнойного омфалита проводится в отделении патологии новорожденных. Кроме местного лечения назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин), а после получения результатов бактериологического исследования - антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия.

Остеомиелит новорожденных. При постановке диагноза остеомиелит ребенок подлежит переводу в хирургический стационар. Консервативное лечение заключается в антибактериальной (применяются линкомицин, аминогликозиды), дезинтоксикационной терапии, заместительной иммунотерапии (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма при установленном возбудителе), свежезамороженная плазма, симптоматическая терапия. Показана иммобилизация пораженной конечности при помощи лонгеты из поливика.

Пиодермии. Если инфекционная патология выявлена в роддоме, ребенок подлежит немедленному переводу в инфекционное отделение новорожденных. При всех зарегистрированных случаях локализованной гнойной инфекции в районную СЭС подастся экстренное извещение об инфекционном заболевании и проводится комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий в соответствии с приказом № 178 МЗ РБ от 1995 г. Детям, находившимся в этой палате, производят смену белья. Кожные покровы у них должны тщательно осматриваться во время каждого пеленания. Местное лечение пиодермии при везикулопустулезе заключается в удалении гнойничков стерильными ватными шариками, смоченными 70% спиртом, и обработке пораженных участков I- 2% раствором бриллиантового зеленого или другими антисептиками. Показаны ежедневные гигиенические ванны. При пузырчатке проводят вскрытие пузырей с последующей обработкой кожи анилиновыми красителями, следя за тем, чтобы содержимое пузырей не попало на здоровую кожу. При эксфолиативном дерматите Риттера непораженные участки кожи обрабатывают антисептическими растворами, а на пораженные накладывают компрессы с жидкостью Бурова. Ребенка помещают в микроклиматический кювез, создавая необходимую температуру и влажность окружающей среды. При подсыхающих поражениях применяют смягчающие кремы с 0,1% раствором витамина А. При обильных мокнутиях применяют присыпку 5% окиси цинка и тальк. Пеленают детей в стерильные мягкие пеленки, купают по назначению врача в стерильной воде. Общая терапия назначается при наличии симптомов интоксикации и заключается в антибактериальной, инфузионной, иммуно-корригирующей и симптоматической терапии.

У новорожденных грань между локальными и генерализованными формами гнойной инфекции в значительной мере условна, так как в некоторых случаях отмечается быстрый переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию.

Гнойно-воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек. Кожа новорожденных наиболее часто подвергается инфицированию. Возникающие при этом различные клинические формы поражения объединяют под названием «пиодермия».

\/Одной из наиболее распространенных форм пиодермии является вези-кулопустулез. Обычно на 5-6-й день жизни в области затылка, шеи, кожных складок, на спине, ягодицах появляются поверхностно расположенные пузырьки, заполненные прозрачным экссудатом. Содержимое пузырьков быстро становится гнойным - образуется пустула. Через 2-3 дня элемент вскрывается, что способствует появлению новых пузырьков и пустул.

К гнойно-воспалительным заболеваниям кожи относят множественные абсцессы кожи, которые развиваются на 2-4-й неделе жизни у детей ослабленных, с нарушением питания, явлениями гиповитаминозов. Их возникновению нередко предшествуют везикулопустулез, потница. Локализуются абсцессы на местах, подверженных в большей степени загрязнению, трению (кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей). Вначале образуются поверхностные мелкие пустулы, с небольшой гиперемией вокруг, склонные к обратному развитию. Вскоре на их месте или рядом появляются более крупные узелки и узлы багрово-красного цвета различных размеров. Количество абсцессов варьирует в широких пределах. По мере увеличения узлов появляется флюктуация, при их вскрытии выделяется густой сливкообразный гной зеленовато-желтого цвета. Заболевание нередко сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, чаще субфебрильного характера. Отмечаются лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ.

\/ Особой формой гнойного поражения кожи новорожденных является пузырчатка эпидемическая. Это заболевание развивается обычно между 3-м и 8-м днями жизни. На неизмененной коже или на фоне эритематозного пятна появляются пузыри различных размеров. Они могут располагаться на любом участке тела, кроме ладоней и подошв. Количество высыпаний колеблется от единичных до многих десятков, они склонны к быстрому распространению, слиянию. Серозное содержимое пузырей через 1-2 дня принимает серозно-гнойный характер. Эволюция пузырей различна: одни вскоре подсыхают, другие, отслаивая эпидермис, увеличиваются в размерах, третьи - лопаются, обнажая эрозивную поверхность. Эпителизация эрозированных участков идет довольно быстро, на их месте длительно остаются бледно- розовые пятна с фестончатыми или округлыми очертаниями. Общее состояние ребенка не нарушается, и при благоприятном течении заболевания через 2-3 нед наступает выздоровление. При обильных высыпаниях возможно ухудшение состояния: появляются беспокойство, вялость сосания, повышение температуры тела. Заболевание может принять септическое течение. Пузырчатка - высококонтагиозное заболевание и представляет большую угрозу для родовспомогательных учреждений. Дифференциальный диагноз проводят с сифилитической пузырчаткой новорожденных, которая обычно появляется со 2-3-го дня. Пузыри чаще локализуются на ладонях и подошвах, возникают на ярко-гиперемированных участках кожи, одновременно можно наблюдать пятна, папулы. Следует исключить также врожденный буллезный эпидермолиз-наследственное заболевание, при котором пузыри появляются под влиянием механического раздражения. Ребенок нередко рождается с пузырем или с дефектом кожи на месте вскрывшегося пузыря. Общее состояние новорожденного зависит от формы заболевания: оно не нарушено при простой форме и тяжелое - при дистрофической.

Наиболее тяжелой формой пузырчатки новорожденного является эксфолиативный дерматит Риттера. Часто заболевание развивается в конце 1-й - начале 2-й недели. В типичных случаях различают 3 стадии болезни: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Заболевание начинается с покраснения кожи в окружности рта или пупка. В течение 1-2 дней эритема распространяется по всему телу, вскоре происходит лоскутная отслойка эпидермиса с образованием обширных эрозивных поверхностей. Процесс развивается бурно, кожа лица, туловища, конечностей сходит пластами. Общее состояние у большинства больных тяжелое из-за септического течения заболевания. При благоприятном течении эрозивные поверхности быстро эпителизируют, не оставляя следов. Клиническая картина заболевания и ее стадии не всегда выражены четко. При некоторых формах не обнаруживают эритемы. Кожа может иметь нормальный вид, но, несмотря на это, наступает общая эксфолиация. Эпидермис отслаивается легко при малейшем трении даже на внешне нормальных участках кожи (положительный симптом Никольского). Можно наблюдать переходные формы между эксфолиативным дерматитом и пузырчаткой новорожденных.

Дифференциальную диагностику проводят с десквамативной эритродермией Лейнера - Муссу. Это заболевание начинается в более позднем возрасте, протекает не столь бурно, достигая полного развития лишь на 2-м месяце жизни. Первоначальное поражение кожи имеет вид себорейного дерматита волосистой части головы и яркой опрелости ягодиц и паховых складок. Образование мокнущих эрозивных поверхностей происходит в местах трения или при загрязнении. Для десквамативных эритродермий более характерно чешуйчатое шелушение по периферии пораженного участка кожи. Лоскутного отторжения эпидермиса не наблюдается.

К тяжелым гнойно-воспалительным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки относят флегмону новорожденных. Входными воротами инфекции служат кожа или пупочная рана. Первичный воспалительный процесс развивается в подкожном жировом слое. Наиболее часто поражаются пояснично-крестцовая, ягодичная области, грудная клетка. Характерно быстрое прогрессирование местного процесса, в котором некроз преобладает над воспалением. Заболевание отмечается у доношенных новорожденных преимущественно на 2-3-й неделе жизни. Начинается остро, с отказа от груди, нарушения сна, беспокойства, повышения температуры тела. Через несколько часов обнаруживают участок покраснения кожи, болезненный при пальпации. Воспаление быстро прогрессирует, кровоснабжение кожи и подкожного жирового слоя нарушается. Если не начато своевременное лечение, то кожа над очагом отслаивается, становится цианотичной, затем некротизируется, образуются раны с неровными краями и покрытым серыми некротическими тканями дном. Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением кожи, подкожным адипонекрозом. При асептическом некрозе подкожного жирового слоя окраска области поражения менее яркая, нередко цианотичная, кожа холодная на ощупь, нет распространения поражения.

Гнойный мастит может возникнуть у детей с физиологическим нагрубанием молочных желез, особенно при наличии пиодермии, механического раздражения железы (выдавливание секрета, трение складок кожи). У большинства детей увеличение железы одностороннее с гиперемией, отеком, нередко размягчением в центре. Процесс может осложниться флегмоной.

Лимфадениты и паротиты у новорожденных наблюдают редко из-за анатомической незрелости органов. Излюбленная локализация процесса - подчелюстная (лимфаденит) и околоушная (паротит) области. На фоне ухудшения общего состояния (беспокойство, лихорадка, нарушение сосания) появляются болезненность, гиперемия, припухлость в области поражения, нередко с флюктуацией в центре.

Причиной катаральных омфалитов является инфицирование пупочной раны, нередко в сочетании с фунгусом пупка. Клинически отмечают ограниченную гиперемию, инфильтрацию пупочного кольца, разрастание грануляционной ткани на дне пупочной раны с серозно-гнойным отделяемым. Показателем локализованного процесса являются неплохое состояние ребенка, нормальные анализы крови.

К гнойно-воспалительным заболеваниям стрептококковой этиологии относят рожу. Инфекция проникает через пупочную рану, кожу, а также слизистую оболочку полости рта и носа. Начинается заболевание с покраснения и отечности вокруг входных ворот и быстро распространяется на соседние участки кожи, иногда поражая все тело. Гиперемия не всегда достаточно интенсивна, и от здоровых участков кожа может отграничиваться нечетко. Общее состояние ребенка нарушено, у нормотрофиков нередко наблюдается фебрильная температура тела, у недоношенных и гипотрофиков она может оставаться в пределах нормальных или субфебрильных величин. В области пораженной кожи нередко образуются пузыри, абсцессы и флегмоны. На мошонке и половых губах могут наблюдаться гангренозные явления.

Среди заболеваний слизистых оболочек, вызванных гноеродной флорой, у новорожденных чаще всего наблюдают конъюнктивиты и риниты. Для стафилококковых конъюнктивитов характерно двустороннее поражение с гнойным отделяемым из глаз, отеком и гиперемией конъюнктивы и век, инъецированностью сосудов склер. Воспаление может носить затяжной характер и дать осложнения в виде гнойного дакриоцистита, флегмоны орбиты и сепсиса. Стафилококковый ринит, как правило, начинается постепенно, имеет затяжное течение, нередко переходит на слизистую оболочку носоглотки. Клиническая картина характеризуется затруднением носового дыхания, упорными слизисто-гнойными выделениями из носа, срыгиваниями слизью.