Компенсаторные процессы при местных нарушениях кровообращения. Коллатеральное кровообращение
Перевязка артерий
Перевязка артерий на протяжении может применяться не
только как способ остановки кровотечения из поврежденного со-
суда, но и как метод его предупреждения перед выполнением не-
которых сложных операций. Для правильного обнажения артерии
с целью перевязки на протяжении крайне важно выполнение опера-
тивного доступа, для чего требуется знание проекционных линий
артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проек-
ционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее
использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые
костные выступы. Использование контуров мягких тканей может
привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, анев-
ризмы форма конечности, положение мышц могут измениться
и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии
производится разрез строго по проекционной линии, послойно
рассекая ткани. Такой доступ принято называть прямым. Его использо-
вание позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, умень-
шается операционная травма и время операции. При этом в ряде
случаев использование прямого доступа может привести к ослож-
нениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий
делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой до-
ступ принято называть окольным. Применение окольного доступа
усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать воз-
можных осложнений. Оперативный прием остановки кровотече-
ния способом лигирования артерии на протяжении исключает вы-
деление артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка, и ее
перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нерв-
ного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью
ʼʼгидравлического препарированияʼʼ, а вскрытие влагалища
производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур
артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной
При этом перевязка крупных магистральных артерий не только
останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление
крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспо-
собность и функция периферического отдела конечности су-
щественно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивает-
ся некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом
частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий
и анатомических условий, развития коллатерального кровообра-
Под термином коллатеральное кровообращение понимают
поступление крови в периферические отделы конечности по бо-
ковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основ-
ного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие
на себя функцию выключенной артерии сразу после лигирования
или закупорки, относят к так называемым анатомическим или
предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллате-
рали по локализации межсосудистых анастомозов можно разде-
лить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между со-
бой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют
внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообра-
щения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны раз-
ных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, плечевой
артерии с артериями предплечья, бедренной с артериями голени),
относят к межсистемным, или длинным, окольным путям. К внут-
риорганным соединениям относятся соединения между сосудами
внутри органа (между артериями соседних долей печени). Внеор-
ганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воро-
тах печени, в т.ч. и с артериями желудка). Анатомические
предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки
тромбом) основного магистрального артериального ствола при-
нимают на себя функцию проведения крови в периферические от-
делы конечности (области, органа). При этом в зависимости от
анатомического развития и функциональной достаточности кол-
латералей создаются три возможности для восстановления крово-
обращения: анастомозы достаточно широки, чтобы полностью
обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение ма-
гистральной артерии; анастомозы слабо развиты, окольное крово-
обращение не обеспечивает питания периферических отделов,
возникает ишемия, а затем некроз; анастомозы есть, но объём
поступающей по ним крови на периферию мал для полноценного
кровоснабжения, в связи с чем особое значение приобретают
вновь образующиеся коллатерали. Интенсивность коллатерально-
го кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических
особенностей предсуществующих боковых ветвей, диаметра
артериальных ветвей, угла их отхождения от основного ствола,
количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функцио-
нального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объёмно-
го кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмиро-
ванном или, напротив - в расслабленном состоянии. Именно
функциональные возможности коллатералей определяют регио-
нальную гемодинамику в целом и величину регионарного пери-
ферического сопротивления в частности.
Для оценки достаточности коллатерального кровообращения
крайне важно иметь в виду интенсивность обменных процессов
в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них
с помощью хирургических, фармакологических и физических
способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности
или какого-либо органа при функциональной недостаточности
предсуществующих коллатералей и способствовать развитию ново-
образующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо ак-
тивизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая по-
требление тканями поступающих с кровью питательных веществ
и кислорода. Прежде всего, анатомические особенности пред-
существующих коллатералей крайне важно учитывать при выборе
места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имею-
щиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по воз-
можности ниже уровня их отхождения от основного ствола.
Определенное значение для коллатерального кровотока имеет
угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие
условия для кровотока создаются при остром угле отхождения
боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых
сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемо-
динамического сопротивления. При рассмотрении анатомических
особенностей предсуществующих коллатералей нужно учиты-
вать различную степень выраженности анастомозов и условия
для развития новообразованных путей кровотока. Естественно,
что в тех областях, где много богатых сосудами мышц, имеются
и наиболее благоприятные условия для коллатерального кровото-
ка и новообразования коллатералей. Необходимо учитывать, что
при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение
симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстриктора-
ми, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из
кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла.
Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке
артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей
и максимального раскрытия артериол одним из способов являет-
ся пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервны-
ведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного
эффекта можно добиться введением новокаина в периартериаль-
ную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.
Вместе с тем, при пересечении артерии вследствие расхождения
ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхож-
дения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока ост-
рый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и спо-
собствует улучшению коллатерального кровообращения.
Коллатеральное кровообращение - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Коллатеральное кровообращение" 2017, 2018.
Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигиро-вания или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, относят к межсистемным, или длинным, окольным путям.
К внутриорганным соединениям относятся соединения между сосудами внутри органа. Внеорганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа). Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических особенностей предсуще-ствующих боковых ветвей, диаметра артериальных ветвей, угла ихотхождения от основного ствола, количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функционального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объемного кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмированном или, наоборот, в расслабленном состоянии. Именно функциональные возможности коллатералей определяют региональную гемодинамику в целом и величину регионарного периферического сопротивления в частности.
Для оценки достаточности коллатерального кровообращения необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них с помощью хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей и способствовать развитию новообразующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающих с кровью питательных веществ и кислорода.
Прежде всего, анатомические особенности предсу-ществующих коллатералей необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола. Определенное значение для коллатерального кровотока имеет угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемодинамического сопротивления.
Термин коллатеральное кровообращение подразумевает поступление крови по боковым ветвям в периферические отделы конечностей после перекрытия просвета магистрального (основного) ствола. Коллатеральный кровоток - важный функциональный механизм организма, обусловленный гибкостью кровеносных сосудов и отвечающий за бесперебойное кровоснабжение тканей и органов, помогающий выжить при инфаркте миокарда.
Роль коллатерального кровообращения
По сути коллатеральное кровообращение - это окольный боковой ток крови, который осуществляется по боковым сосудам. В физиологических условиях он совершается при затруднении нормального кровотока, или в патологических состояниях - ранения, закупорка, перевязка сосудов во время операции.
Самые крупные, берущие на себя роль выключенной артерии непосредственно после закупорки, называют анатомическими или предшествующими коллатералями.
Группы и виды
В зависимости от локализации межсосудистых анастомозов, предшествующие коллатерали делятся на следующие группы:
- Внутрисистемные - короткие пути окольного кровообращения, то есть, коллатерали, которые соединяют сосуды бассейна крупных артерий.
- Межсистемные - окольные или длинные пути, которые соединяют бассейны разных сосудов друг с другом.
Коллатеральное кровообращение подразделяется на виды:
- Внутриорганные соединения - межсосудистые соединения внутри отдельного органа, между сосудами мышц и стенками полых органов.
- Внеорганные соединения - соединения между ветвями артерий, питающих тот или иной орган или часть тела, а также между крупными венами.
На силу коллатерального кровоснабжения влияют следующие факторы: угол отхождения от главного ствола; диаметр артериальных ветвей; функциональное состояние сосудов; анатомические особенности боковой предшествующей ветви; количество боковых ветвей и вид их ветвления. Важным моментом для объёмного кровотока является то, в каком состоянии находятся коллатерали: в расслабленном или спазмированном. Функциональный потенциал коллатералей определяет регионарное периферическое сопротивление и общая региональная гемодинамика.
Анатомическое развитие коллатералей
Коллатерали могут существовать как в обычных условиях, так и вновь развиваться при образовании анастомозов. Таким образом, расстройство обычного кровоснабжения, вызванное каким-либо препятствием на пути кровяного потока в сосуде, включает уже существующие кровеносные обходные пути, а после этого начинают развиваться новые коллатерали. Это приводит к тому, что кровь успешно минует участки, в которых нарушена проходимость сосудов и нарушенное кровообращение восстанавливается.
Коллатерали можно разделить на следующие группы:
- достаточно развитые, для которых характерно широкое развитие, диаметр их сосудов такой же, как и диаметр основной артерии. На кровообращении такой области мало отражается даже полное перекрытие основной артерии, та как анастомозы замещают в полном объёме снижение кровяного притока;
- недостаточно развитые находятся в органах, где внутриорганные артерии между собой мало взаимодействуют. Их принято называть кольцевыми. Диаметр их сосудов намного меньше диаметра основной артерии.
- относительно развитые частично компенсируют нарушенное кровообращение в ишемизированнойобласти.
Диагностика
Чтобы диагностировать коллатеральное кровообращение, прежде всего нужно учесть скорость обменных процессов в конечностях. Зная данный показатель и грамотно на него воздействуя при помощи физических, фармакологических и хирургических методов, можно поддерживать жизнеспособность органа или конечности и стимулировать развитие новообразующихся путей кровяного потока. Для этого нужно уменьшить потребление тканями кислорода и питательных веществ, поступающих с кровью, либо активизировать коллатеральное кровообращение.
Известно, что на своем пути магистральная артерия отдает многочисленные боковые ветви для кровоснабжения окружающих тканей, причем боковые ветви соседних регионов обычно связаны между собой анастомозами.
В случае перевязки магистральной артерии, кровь по боковым ветвям проксимального участка, где создается высокое давление, благодаря анастомозам будет перебрасываться в боковые ветви дистального отдела артерии, направляясь по ним ретроградно к основному стволу и далее уже в обычном направлении.
Так образуются обходные коллатеральные дуги, в которых различают: приводящее колено, соединительную ветвь и отводящее колено.
Приводящим коленом являются боковые ветви проксимального отдела артерии;
отводящим коленом – боковые ветви дистального отдела артерии;
соединительную ветвь составляют анастомозы между этими ветвями.
Для краткости коллатеральные дуги часто называют просто коллатералями.
Коллатерали бывают предсуществующие и вновьобразуемые .
Предсуществующие коллатерали – это крупные ветви, часто имеющие анатомические обозначения. Они включаются в коллатеральное кровообращение сразу же после перевязки основного ствола.
Вновьобразуемые коллатерали – это более мелкие ветви, обычно безымянные, обеспечивающие местный кровоток. Они включаются в коллатеральное кровообращение через 30-60 суток, т.к. для их раскрытия требуется немало времени.
На развитие коллатерального (окольного) кровообращения существенное влияние оказывает ряд анатомических и функциональных факторов.
К анатомическим факторам относятся: строение коллатеральных дуг, наличие мышечной ткани, уровень перевязки магистральной артерии.
Рассмотрим эти факторы более подробно.
· Строение коллатеральных дуг
Принято различать несколько типов коллатеральных дуг, в зависимости от величины угла, под которым отходят от магистрального ствола боковые ветви, образующие приводящее и отводящее колена.
Наиболее благоприятные условия создаются, когда приводящее колено отходит под острым углом, а отводящее – под тупым. Такое строение имеют коллатеральные дуги в области локтевого сустава. При перевязке плечевой артерии на этом уровне гангрен почти не бывает.
Все другие варианты строения коллатеральных дуг менее выгодны. Особенно жен не выгоден тип строения коллатеральных дуг в области коленного сустава, где приводящие ветви отходят от подколенной артерии под тупым углом, а отводящие – под острым.
Вот почему при перевязке подколенной артерии процент гангрен составляет внушительные цифры – 30-40 (иногда даже 70).
· Наличие мышечной массы
Этот анатомический фактор важен по двум причинам:
1. Расположенные здесь предсуществующие коллатерали функционально выгодны, т.к. привыкли к так называемой «игре сосудов» (нежели сосуды в соединительно-тканных образованиях);
2. Мышцы являются мощным источником вновьобразуемых коллатералей.
Важность этого анатомического фактора станет еще более очевидной, если рассмотреть сравнительные цифры гангрен нижних конечностей. Так, при ранении бедренной артерии сразу под пупартовой связкой перевязка ее дает обычно 25% гангрен. Если же ранение этой артерии сопровождается значительным повреждением мышц, опасность развития гангрены конечности резко возрастает, достигая 80% и выше.
· Уровни перевязки артерии
Они могут быть благоприятными для развития окольного кровообращения и неблагоприятными. Чтобы правильно ориентироваться в этом вопросе, хирург должен помимо четкого знания мест отхождения от магистральной артерии крупных ветвей, иметь отчетливое представление о путях развития окольного кровотока, т.е. знать топографию и выраженность коллатеральных дуг на любом уровне магистральной артерии.
Рассмотрим, для примера, верхнюю конечность: слайд 2 – 1,4% гангрен, слайд 3 – 5% гангрен. Таким образом, перевязку надо производить внутри наиболее выраженных коллатеральных дуг
К функциональным факторам , оказывающим влияние на развитие коллатералей, относятся: показатели АД; спазм коллатералей.
· Низкое АД при большой кровопотере не способствует достаточному коллатеральному кровообращению.
· Спазм колатералей является, к сожалению, спутником ранений сосудов, связанный с раздражением симпатических нервных волокон, расположенных в адвентиции сосудов.
Задачи хирурга при лигировании сосудов:
I. Учитывать анатомические факторы
Анатомические факторы можно улучшить, т.е. повлиять на углы отхождения боковых ветвей артерии с тем, чтобы создать благоприятный тип строения коллатеральных дуг. С этой целью при неполном повреждении артерии она должна быть пересечена полностью; обязательно надо пересекать артерию при перевязке ее на протяжении.
Экономно иссекать мышечную ткань при ПХО раны, т.к. мышечная масса – это основной источник как предсуществующих, так и вновьобразуемых коллатералей.
Учитывать уровни перевязки. Что здесь имеется в виду?
Если у хирурга имеется возможность выбрать место перевязки артерии, то он должен это сделать сознательно с учетом топографии и выраженности коллатеральных дуг.
Если уровень перевязки магистральной артерии неблагоприятен для развития коллатерального кровообращения, следует отказаться от лигатурного метода остановки кровотечения в пользу других методов.
II. Влиять на функциональные факторы
С целью повышения АД следует произвести переливание крови.
С целью улучшения кровоснабжения тканей конечности предложено введение 200 мл кроуи в периферическую культю поврежденной артерии (Лейфер, Огнев).
Введение 2% раствора новокаина в паравазальную клетчатку, способствующую снятию спазма коллатералей.
Обязательное пересечение артерии (или иссечение участка ее) также способствует снятию спазма коллатералей.
Иногда с целью снятия спазма коллатералей и расширения их просвета производят обезболивание (блокаду) или удаление симпатических ганглиев.
Согревание конечности (грелками) выше уровня перевязки и охлаждение ее (пузырями со льдом) – ниже.
Таково на сегодняшний день представление о коллатеральном кровообращении и методах влияния на улучшение его при лигировании артерий.
Однако, чтобы завершить рассматривание вопроса коллатерального кровообращения, следует познакомить вас еще с одним методом влияния на окольный кровоток, стоящим несколько особняком от методов изложенных ранее. Этот метод связан с теорией редуцированного кровообращения, разработанной и обоснованной экспериментально Оппелем (1906 – 14 гг.).
Суть ее заключается в следующем (подробный комментарий схемы редуцированного кровообращения на кодоскопе).
Перевязкой одноименной вены достигается приведение в соответствие объема артериального русла с венозным, создается некоторый застой крови в конечности и, таким образом, повышается степень утилизации кислорода тканями, т.е. улучшается тканевое дыхание.
Итак, редуцированное кровообращение – это кровообращение уменьшенное в объеме, но восстановленное в соотношении (между артериальным и венозным).
Противопоказания к применению метода:
Заболевания вен
Склонность к тромбофлебитам.
В настоящее время к перевязке вены по Оппелю прибегают в тех случаях, когда лигирование магистральной артерии приводит к резкому побледнению и похолоданию конечности, что свидетельствует о резком преобладании оттока крови над притоком, т.е. недостаточности коллатерального кровообращения. В тех же случаях, когда нет этих признаков, вену перевязывать не обязательно.
Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Глубокое изучение его, имеющее важное практическое значение, связано с именем В. Н. Тонкова и его школы (Р. А. Бардина, Б. А. Долго-Сабуров, В. В. Гинзбург, В. Н. Колесников, В. П. Курковский, В. П. Кунцевич, И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловский, С. И. Щелкунов, М. В. Шепелев и др.).
Под коллатеральным кровообращением понимается боковой окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях - при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п.
В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.), отсюда и название кровотока - окольное, или коллатеральное, кровообращение.
При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса, и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме (Р. А. Бардина).
Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях, и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система (Р. А. Бардина, Н. И. Зотова, В. В. Колесников, И. Д. Лев, М. Г. Привес и др.).
Из изложенного вытекает необходимость четко определить разницу между анастомозами и коллатералями.
Анастомоз (anastomoo, греч. - снабжаю устьем) - соустье - это всякий третий сосуд, который соединяет два других, - понятие анатомическое.
Коллатераль (collateralis, лат. - боковой) - это боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови; понятие - анатомо-физиологическое.
Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение.
Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые, соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае ранений сосудов, перевязки при операциях и закупорки (тромбоз и эмболия).
Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными.
Эти анастомозы уже отмечались по ходу изложения артерий.
Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами - артерио-венозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микроциркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены, минуя капилляры.
Кроме того, в коллатеральном кровообращении принимают участие тонкие артерии и вены, сопровождающие магистральные сосуды в сосудисто-нервных пучках и составляющие так называемое околососудистое и околонервное артериальное и венозное русло (А. Т. Акилова).
Анастомозы, кроме их практического значения, являются выражением единства артериальной системы, которую для удобства изучения мы искусственно разбиваем на отдельные части.
Вены большого круга кровообращения
Система верхней полой вены
Vena cava superior, верхняя полая вена , представляет собой толстый (около 2,5 см), но короткий (5-6 см) ствол, располагающийся справа и несколько сзади восходящей аорты. Верхняя полая вена образуется из слияния vv. brachiocephalicae dextra et sinistra позади места соединения I правого ребра с грудиной. Отсюда она спускается вниз вдоль правого края грудины позади первого и второго межреберных промежутков и на уровне верхнего края III ребра, скрывшись позади правого ушка сердца, вливается в правое предсердие. Задней своей стенкой она соприкасается с a. pulmonalis dextra, отделяющей ее от правого бронха, и на очень небольшом протяжении, у места впадения в предсердие, с верхней правой легочной веной; оба эти сосуда пересекают ее поперечно. На уровне верхнего края правой легочной артерии в верхнюю полую вену впадает v. azygos, перегнувшись через корень правого легкого (через корень левого легкого перегибается аорта). Передняя стенка верхней полой вены отделена от передней стенки грудной клетки довольно толстым слоем правого легкого.
Плечеголовные вены
Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, плечеголовные вены , из которых образуется верхняя полая вена, в свою очередь, получаются каждая путем слияния v. subclaviae и v. jugularis internae . Правая плечеголовная вена короче левой, всего 2-3 см длиной; образовавшись позади правого грудино-ключичного сочленения, она идет косо вниз и медиально к месту слияния с соименной веной левой стороны. Спереди правая плечеголовная вена прикрыта mm. sternocleidomastoideus, sternohyoideus и sternothyreoideus, а ниже хрящом I ребра. Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой. Образовавшись позади левого грудино-ключичного сочленения, она направляется позади рукоятки грудины, отделенная от нее только клетчаткой и зобной железой, вправо и книзу к месту слияния с правой плечеголовной веной; тесно прилегая при этом своей нижней стенкой к выпуклости дуги аорты, она перекрещивает спереди левую подключичную артерию и начальные части левой общей сонной артерии и плечеголовного ствола. В плечеголовные вены впадают vv. thyreoideae inferiors et v. thyreoidea ima, образующиеся из густого венозного сплетения у нижнего края щитовидной железы, вены зобной железы, vv. vertebrates, cervicales et thoracicae internae.
Внутренняя яремная вена
V. jugularis interna, внутренняя яремная вена (рис. 239, 240), выносит кровь из полости черепа и органов шеи; начинаясь у foramen jugulare, в котором она образует расширение, bulbus superior venae jugularis internae, вена спускается вниз, располагаясь латерально от a. carotis interna и далее вниз латерально от a. carotis communis. На нижнем конце v. jugularis internae перед соединением ее с v. subclavia образуется второе утолщение - bulbus inferior v. jugularis internae; в области шеи выше этого утолщения в вене имеется один или два клапана. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта mm. sternocleidomastoideus и omohyoideus. О синусах, изливающих кровь в v. jugularis interna, см. в отделе о головном мозге. Здесь нужно упомянуть о vv. ophthalmicae superior et inferior, которые собирают кровь из глазницы и вливаются в sinus cavernosus, причем v. ophthalmica inferior соединяется еще с plexus pterygoideus (см. ниже).
На своем пути v. jugularis interna принимает следующие притоки:
1. V. facialis, лицевая вена . Притоки ее соответствуют разветвлениям a. facialis.
2. V. retromandibularis , позадичелюстная вена , собирает кровь из височной области. Далее книзу в v. retromandibularis впадает ствол, выносящий кровь из plexus pterygoideus (густого сплетения между mm. pterygoidei), после чего v. retromandibularis, проходя через толщу околоушной железы вместе с наружной сонной артерией, ниже угла нижней челюсти сливается с v. facialis.
Наиболее коротким путем, связующим лицевую вену с крыловидным сплетением, является описанная М. А. Сресели "анастомотическая вена" (v. anastomotica facialis), которая расположена на уровне альвеолярного края нижней челюсти.
3. Vv. pharyngeae, глоточные вены , образуя на глотке сплетение (plexus pharyngeus), вливаются или непосредственно в v. jugularis interna, или же впадают в v. facialis.
4. V. lingualis, язычная вена , сопровождает одноименную артерию.
5. Vv. thyreoideae superiores, верхние щитовидные вены , собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани.
6. V. thyreoidea media, средняя щитовидная вена (вернее, lateralis, по Н. Б. Лихачевой), отходит от бокового края щитовидной железы и вливается в v. jugularis interna. У нижнего края щитовидной железы имеется непарное венозное сплетение - plexus thyreoideus impar, отток из которого происходит через vv. thyreoideae superiores в v. jugularis interna, а также no vv. thyreoideae inferiores и v. thyreoidea ima в вены переднего средостения.
Наружная яремная вена
V. jugularis externa, наружная яремная вена (см. рис. 239, 240 и 241), начавшись позади ушной раковины и выйдя на уровне угла челюсти из области позадичелюстной ямки, спускается, покрытая m. platysma, по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискось книзу и кзади. Достигнув заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вена вступает в надключичную область, где впадает обычно общим стволом с v. jugularis anterior в подключичную вену. Позади ушной раковины в v. jugularis externa впадают v. auricularls posterior и v. occipitalis.
Передняя яремная вена
V. jugularis anterior, передняя яремная вена , образуется из мелких вен над подъязычной костью, откуда спускается вертикально вниз. Обе vv. jugulares anteriores, правая и левая, прободают глубокий листок fascia colli propriae, входят в spatium interaponeuroticum suprasternal и вливаются в подключичную вену. В надгрудинном промежутке обе vv. jugulares anteriores анастомозируют между собой одним или двумя стволами. Таким образом, над верхним краем грудины и ключицами образуется венозная дуга, так называемая drcus venosus jdgult. В некоторых случаях vv. jugulares anteriores заменяются одной непарной v. jugularis anterior, которая спускается по средней линии и внизу вливается в упомянутую венозную дугу, образующуюся в таких случаях из анастомоза между vv. jugulares externae (см. рис. 239).
Подключичная вена
V. subclavia, подключичная вена , представляет собой непосредственное продолжение v. axillaris. Она располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, от которой отделена посредством m. scalenus anterior; позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с v. jugularis interna, причем из слияния этих вен образуется v. brachiocephalica.
Вены верхней конечности
Вены верхней конечности разделяются на глубокие и поверхностные.
Поверхностные , или подкожные , вены, анастомозируя между собой, образуют широкопетлистую сеть, из которой местами обособляются более крупные стволы. Эти стволы следующие (рис. 242):
1. V. cephalica * начинается в лучевом отделе тыла кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, анастомозируя здесь с v. basilica , идет по sulcus bicipitalis lateralis, затем прободает фасцию и впадает в v. axillaris.
* (Головная вена, так как полагали, что при ее вскрытии кровь отвлекается от головы. )
2. V. basilica * начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется в медиальном отделе передней поверхности предплечья вдоль m. flexor carpi ulnaris к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica через посредство v. mediana cubiti; далее ложится в sulcus bicipitalis medialis, прободает на половине протяжения плеча фасцию и вливается в v. brachialis.
* (Царская вена, так как ее вскрывали при болезнях печени, которую считали царицей тела. )
3. V. mediana cubiti, срединная вена локтевой области , представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. В нее обычно впадает v. mediana antebrdchii, несущая кровь с ладонной стороны кисти и предплечья. V. mediana ciibiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.
Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, обычно по две каждую. Таким образом, имеются по две: vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.
Обе vv. brachiales у нижнего края m. pectoralis major сливаются вместе и образуют подкрыльцовую вену, v. axillaris , которая в подкрыльцовой ямке лежит медиально и кпереди от одноименной артерии, отчасти прикрывая ее. Проходя под ключицей, она продолжается далее в виде v. subclavia. В v. axillaris, кроме указанной выше v. cephalica, впадает v. thoracoacromialis (соответствует одноименной артерии), v. thoracica lateralis (в которую часто впадает v. thoracoepigastrica, крупный ствол брюшной стенки), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri .
Вены - непарная и полунепарная
V. azygos, непарная вена , и v. hemiazygos, полунепарная вена , образуются в брюшной полости из восходящих поясничных вен, vv. lumbdles ascendentes, соединяющих поясничные вены в продольном направлении. Они идут кверху позади m. psoas major и проникают в грудную полость между мышечными пучками ножки диафрагмы: v. azygos - вместе с правым n. splanchnicus, v. hemiazygos -с левым n. splanchnicus или симпатическим стволом.
В грудной полости v. azygos поднимается вдоль правой боковой стороны позвоночника, тесно прилегая к задней стенке пищевода. На уровне IV или V позвонка она отходит от позвоночника и, перегнувшись через корень правого легкого, впадает в верхнюю полую вену. Кроме ветвей, выносящих кровь из органов средостения, в непарную вену впадают девять правых нижних межреберных вен и через них - вены позвоночных сплетений. Вблизи места, где непарная вена перегибается через корень правого легкого, она принимает в себя v. intercostdlis superior dextra, образующуюся из слияния верхних трех правых межреберных вен (рис. 243).
На левой боковой поверхности тел позвонков позади нисходящей грудной аорты лежит v. hemiazygos. Она поднимается лишь до VII или VIII грудного позвонка, затем поворачивает вправо и, пройдя наискось кверху по передней поверхности позвоночника позади грудной аорты и ductus thoracicus, вливается в v. azygos. Она принимает в себя ветви из органов средостения и нижние левые межреберные вены, а также вены позвоночных сплетений. Верхние левые межреберные вены вливаются в v. hemiazygos accessoria, которая идет сверху вниз, располагаясь так же, как и v. hemiazygos, на левой боковой поверхности тел позвонков, и вливается либо в v. hemiazygos, либо непосредственно в v. azygos, перегнувшись вправо через переднюю поверхность тела VII грудного позвонка.
Вены стенок туловища
Vv. intercostales posteriores, задние межреберные вены , сопровождают в межреберных промежутках одноименные артерии по одной вене на каждую артерию. О впадении межреберных вен в непарную и полунепарную вены было сказано выше. В задние концы межреберных вен близ позвоночника впадают: ramus dorsalis (ветвь, несущая кровь из глубоких мышц спины) и ramus spinalis (из вен позвоночных сплетений).
V. thoracica interna, внутренняя грудная вена , сопровождает одноименную артерию; будучи двойной на большей части протяжения, она, однако, близ I ребра сливается в один ствол, который впадает в v. brachiocephaiica той же стороны.
Начальный отдел ее, v. epigastrica superior, анастомозирует с v. epigastrica inferior (вливается в v. iliaca externa), а также с подкожными венами живота (vv. subcutaneae abdominis), образующими крупнопетлистую сеть в подкожной ткани. Из этой сети кровь оттекает кверху через v. thoracoepigastrica et v. thoracica lateralis в v. axillaris, а книзу кровь течет через v. epigastrica superficialis и v. circumflexa ilium superficialis в бедренную вену. Таким образом, вены в передней брюшной стенке образуют непосредственное соединение областей разветвления верхней и нижней полых вен. Кроме того, в области пупка несколько венозных веточек соединяются при посредстве vv. paraumbilicales с системой воротной вены (об этом см. ниже).
Позвоночные сплетения
Имеются четыре венозных позвоночных сплетения - два внутренних и два наружных. Внутренние сплетения, plexus venosi vertebrates interni (anterior et posterior) расположены в позвоночном канале и состоят из ряда венозных колец, по одному на каждый позвонок. Во внутренние позвоночные сплетения впадают вены спинного мозга, а также vv. basivertebral, выходящие из тел позвонков на их задней поверхности и выносящие кровь из губчатого вещества позвонков. Наружные позвоночные сплетения, plexus venosi vertebrates externi , разделяются в свою очередь на два: переднее - на передней поверхности тел позвонков (развито главным образом в шейной и крестцовой областях), и заднее, лежащее на дугах позвонков, покрытое глубокими спинными и шейными мышцами. Кровь из позвоночных сплетений изливается в области туловища через vv. intervertebrales в vv. intercostales post, и vv. lumbales. В области шеи отток происходит главным образом в v. vertebralis, которая, идя вместе с a. vertebralis, вливается в v. brachiocephalica, самостоятельно или предварительно соединившись с v. cervicalis profunda.
Система нижней полой вены
V. cava inferior, нижняя полая вена , самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, вправо от нее. Она образуется на уровне IV поясничного позвонка из слияния двух общих подвздошных вен немного ниже деления аорты и тотчас направо от него. Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо, так что чем дальше кверху, тем она больше отходит от аорты. Внизу вена прилежит у медиального края правого m. psoas, затем переходит на переднюю его поверхность и вверху ложится на поясничную часть диафрагмы. Затем, лежа в sulcus venae cavae на задней поверхности печени, нижняя полая вена проходит через foramen venae cavae диафрагмы в грудную полость и тотчас впадает в правое предсердие.
Притоки, впадающие прямо в нижнюю полую вену, соответствуют парным ветвям аорты (кроме vv. hepaticae). Они разделяются на пристеночные вены и вены внутренностей.
Пристеночные вены : 1) vv. lumbales dextrae et sinistrae , по четыре с каждой стороны, соответствуют одноименным артериям, принимают анастомозы из позвоночных сплетений; они соединяются между собой продольными стволами, vv. lumbales ascendentes; 2) vv. phrenicae inferiores впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит в борозде печени.
Вены внутренностей : 1) vv. testiculares у мужчин (vv. ovaricae у женщин) начинаются в области яичек и оплетают одноименные артерии в виде сплетения (plexus pampiniformis); правая v. testicularis впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом, левая же - в левую почечную вену под прямым углом. Это последнее обстоятельство затрудняет, по Гиртлю, отток крови и обусловливает более частое появление расширения вен левого семенного канатика в сравнении с правым (у женщины v. ovarica начинается в воротах яичника); 2) vv. renales , почечные вены, идут впереди одноименных артерий, почти совершенно прикрывая их; левая длиннее правой и проходит впереди аорты; 3) v. suprarenalis dextra вливается в нижнюю полую вену тотчас выше почечной вены; v. suprarenalis sinistra обыкновенно не достигает полой вены и вливается в почечную вену впереди аорты; 4) vv. hepaticae , печеночные вены, впадают в нижнюю полую вену там, где она проходит по задней поверхности печени; печеночные вены выносят кровь из печени, куда кровь поступает через воротную вену и печеночную артерию (см. рис. 141).
Воротная вена
Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени: из всего желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, которые поступают по воротной вене в печень для обезвреживания и отложения гликогена; из поджелудочной железы, откуда поступает инсулин, регулирующий обмен сахара; из селезенки, откуда попадают продукты распада кровяных элементов, используемые в печени для выработки желчи. Конструктивная связь воротной вены с желудочно-кишечным трактом и его крупными железами (печенью и pancreas) обусловлена, кроме функциональной связи, и общностью их развития (генетическая связь) (рис. 245).
V. portae, воротная вена , представляет толстый венозный ствол, расположенный в lig. hepatoduodenal вместе с печеночной артерией и ductus choledochus. Слагается v. portae позади головки поджелудочной железы из селезеночной вены и двух брыжеечных - верхней и нижней . Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. gdstricae sinistra et dextra и v. prepylorica и в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales (см. "Печень"), которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен вставлена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит распадение воротной вены на ее конечные разветвления.
V. liertalis, селезеночная вена , несет кровь из селезенки, из желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.
Vv. mesentericae superior et inferior, верхняя и нижняя брыжеечные вены , соответствуют одноименным артериям. V. mesenterica superior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), от слепой кишки, от восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica dextra et v. colica media) и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной. V. mesenterica inferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexus venosus rectalis. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки из сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки поджелудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной.
Общие подвздошные вены
Vv. iliacae communes, общие подвздошные вены , правая и левая, сливаясь друг с другом на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, образуют нижнюю полую вену. Правая общая подвздошная вена располагается сзади от одноименной артерии, левая же только внизу лежит позади одноименной артерии, затем ложится медиально от нее и проходит позади правой общей подвздошной артерии, чтобы слиться с правой общей подвздошной веной вправо от аорты. Каждая общая подвздошная вена на уровне крестцово-подвздошного сочленения в свою очередь слагается из двух вен: внутренней подвздошной (v. iliaca interna ) и наружной подвздошной (v. iliaca externa ).
Внутренняя подвздошная вена
V. iliaca interna, внутренняя подвздошная вена , в виде короткого, но толстого ствола располагается позади одноименной артерии. Притоки, из которых слагается внутренняя подвздошная вена, соответствуют одноименным артериальным ветвям, причем обычно вне таза эти притоки имеются в двойном числе; поступая же в таз, они становятся одиночными. В области притоков внутренней подвздошной вены образуется ряд венозных сплетений, анастомозирующих между собой.
1. Plexus venosus sacralis слагается из крестцовых вен - боковых и срединной.
2. Plexus venosus rectalis s. hemorrhoidalis (BNA) - сплетение в стенках прямой кишки. Различают три сплетения: подслизистое, подфасциальное и подкожное. Подслизистое, или внутреннее, венозное сплетение, plexus rectalis interims, в области нижних концов columnae rectalis представляет ряд венозных узелков, расположенных в виде кольца. Отводящие вены этого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и сливаются с венами подфасциального, или наружного, сплетения, plexus rectalis externus. Из последнего выходит v. rectalis superior и vv. rectales mediae, сопровождающие соименные артерии. Первая посредством нижней брыжеечной вены вливается в систему воротной вены, вторые - в систему нижней полой вены, через внутреннюю подвздошную вену. В области наружного сфинктера заднего прохода образуется третье сплетение, подкожное - plexus subcutaneus ani, из которого составляются vv. rectales inferiores, вливающиеся в v. pudenda interna.
3. Plexus venosus vesicalis расположено в области дна мочевого пузыря; через посредство vv. vesicales кровь из этого сплетения изливается во внутреннюю подвздошную вену.
4. Plexus venosus prostaticus расположено между мочевым пузырем и лонным сращением, охватывая у мужчины предстательную железу и семенные пузырьки. В plexus venosus prostaticus вливается непарная v. dorsalis penis. У женщины дорсальной вене полового члена мужчины соответствует v. dorsalis clitoridis.
5. Plexus venosus uterinus и plexus venosus vaginalis женщины располагаются в широких связках по бокам матки и дальше книзу по боковым стенкам влагалища; кровь из них изливается отчасти через яичниковую вену (plexus pampiniformis), главным же образом через v. uterina во внутреннюю подвздошную вену.
Портокавальные и кавакавальные анастомозы
Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение.
Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:
1. Наверху, в pars abdominalis пищевода - между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos и hemyazygos и далее в v. cava superior.
2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenterica inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna и далее v. iliaca communis - из системы v. cava inferior.
3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior - из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).
Получается портокавальный и кавакавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид ("голова медузы") * .
* (Обширные связи вен зобной и щитовидной желез с венами окружающих органов участвуют в образовании кавакавальных анастомозов (Н. Б. Лихачева). )
4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior). Все эти анастомозы образуют так называемую систему Ретциуса.
5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется кавакавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).
6. Кавакавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвонковыми венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.
Наружная подвздошная вена
V. iliaca externa является непосредственным продолжением v. femoralis, которая после прохождения под пупартовой связкой получает название наружной подвздошной вены. Идя медиально от артерии и позади нее, она в области крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной и образует общую подвздошную вену; принимает в себя два притока, впадающих иногда одним стволом: v. epigastrica inferior и v. circumflexa ilium profunda , сопровождающие одноименные артерии.
Вены нижней конечности . Как и на верхней конечности, вены нижней конечности разделяются на глубокие и поверхностные, или подкожные, которые проходят независимо от артерий.
Глубокие вены стопы и голени являются двойными и сопровождают одноименные артерии. V. poplitea, слагающаяся из всех глубоких вен голени, представляет одиночный ствол, располагающийся в подколенной ямке кзади и несколько латерально от одноименной артерии. V. femoralis, одиночная, вначале располагается латерально от одноименной артерии, затем постепенно переходит на заднюю поверхность артерии, а еще выше на ее медиальную поверхность, и в таком положении проходит под пупартовой связкой в lacuna vasorum. Притоки v. femoralis все двойные.
Из подкожных вен нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: v. saphena magna и v. saphena parva. Vena saphena magna берет начало на дорсальной поверхности стопы из rete venosum dorsale pedis и arcus venosus dorsalis pedis. Получив несколько притоков со стороны подошвы, она направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра. В верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется к hiatus saphenus. В этом месте v. saphena magna вливается в бедренную вену, перекидываясь через нижний рог серповидного края. Довольно часто v. saphena magna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться отдельно в бедренную вену. Из других подкожных притоков бедренной вены следует упомянуть о v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, сопровождающих одноименные артерии. Они вливаются частью непосредственно в бедренную вену, частью в v. saphena magna у места ее впадения в области hiatus saphenus. V. saphena parva начинается на латеральной стороне дорсальной поверхности стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и поднимается далее по задней поверхности голени; сначала она идет вдоль латерального края ахиллова сухожилия, а далее кверху по середине заднего отдела голени соответственно канавке между головками m. gastrocnemii. Достигнув нижнего угла подколенной ямки, v. saphena parva вливается в подколенную вену. V. saphena parva соединяется ветвями с v. saphena magna.
