Закрытый перелом у детей. Переломы костей у детей

Переломы костей у детей

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.

 Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.

 Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.

 Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.

 Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Типичные переломы

 Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей.

 Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.

 Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

 Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины

 При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

 В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика

 У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости

 У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам

 Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование

 Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.

Общие принципы лечения

 Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.

 Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.

 У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

 У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.

 Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.

 Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей:

· У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.

· Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.

· Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.

· При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

· поднадкостничные переломы,

· эпифизеолизы,

· остеоэпифизеолизы

· апофизеолизы

· перелом по типу "зеленой ветки"

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Особенности переломов костей у детей

В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов.

1. Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.
2. Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.
3. У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.
4. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.
5. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет.

Методика исследования кожи

Оценку состояния кожных покровов дают на основании данных расспроса, осмотра, пальпации и специальных проб.

Осмотр. Во время осмотра кожи следует внимательно исследовать кожные складки, подмышечные впадины, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода. Необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, оценить состояние вен и венозных капилляров, не пропустить наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В случае различных заболеваний кожа может приобретать бледность, цианотичность, желтушность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность, бронзовый цвет. Обращается внимание на другие кожные изменения: покраснение щек и других участков кожи, локальное расширение венозной сети на животе, в верхней межлопаточной области, в верхней части груди, на голове. При наличии сыпи должны быть изучены и описаны отдельные элементы и их сочетания: розеола, макула (пятно), эритема, геморрагии (пурпура, экхимозы, петехии), папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, пустула и др. Необходимо отмечать наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, проявления экссудативного диатеза такие, как кожный зуд, гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях, «молочный» струп на щеках.

Выявляться должны расчесы, потница, опрелости, облысение на затылке, поредение волосяного покрова, выпадение волос, ломкость их, нарушение пигментации, особенности роста волос. Оценивается состояние ногтей на руках и ногах, обращается внимание на их форму, ломкость.

Производится осмотр слизистых оболочек нижнего века, выявляется их бледность, цианотичность, или гиперемия. Осмотр полости рта и зева проводится при завершении объективного исследования.

Обращается внимание на цвет слизистых оболочек, степень кровенаполнения, наличие сыпи- Проводится осмотр языка, оценивается цвет (гиперемированный), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия, атрофия).

Пальпация. Пальпация кожи ребенка должна быть щадящей, поверхностной. Руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми. С помощью пальпации определяется толщина, эластичность, влажность и температура кожи.

Толщина и эластичность кожи оценивается при захвате кожи в небольшую складку указательным и большим пальцами в области тыльной поверхности кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, затем пальцы надо разнять. Если кожная складка расправляется мгновенно, то эластичность кожи оценивается как нормальная. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается пониженной.

Влажность кожи определяется путем поглаживания ее на симметричных участках тела: туловище, в подмышечных впадинах, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При различных заболеваниях можно наблюдать сухость кожи, повышенную влажность, усиленную потливость.

Температура кожи зависит от общей температуры тела. Местное повышение температуры отмечается при воспалении суставов, похолодание конечностей - при спазме сосудов, при заболеваниях нервной системы.

Пальпацией выявляется повышенная ломкость кровеносных сосудов (симптом «щипка»). Для выполнения этого симптома большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожная складка на передней или боковой поверхности грудной клетки так, чтобы расстояние между пальцами было около 2-3мм, затем проводится смещение кожной складки. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом.

«Молоточковый» симптом: при умеренном постукивании перкуссионным молоточком в области грудины на коже появляются геморрагии. Симптом «жгута» (Румпель-Лееде-Кончаловского) используют при подозрении на повышенную ломкость сосудов кожи. Резиновый жгут накладывают на среднюю треть плеча до прекращения венозного оттока, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. Симптом считается положительным, если через 3-5 мин в области локтевого сгиба появляется петехиальная сыпь.

К дополнительным методам исследования относится оценка дермографизма. С этой целью по коже передней поверхности грудной клетки или живота рукояткой перкуссионного молоточка проводится несколько линий в противоположных направлениях. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляются белые (белый дермографизм) или красные (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость его появления и исчезновения, размеры.

Исследование тургора мягких тканей .

Тургор тканей - это активное сопротивление подлежащих тканей пальпаторному воздействию. Тургор тканей может быть нормальным, дряблым, повышенным и каменистой плотности.

Оценка тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцем кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом определяется сопротивление или упругость исследуемых тканей, что и называется тургором. Если тургор тканей снижен, то при сдавлении мягких тканей появляется ощущение вялости и дряблости.

Исследование подкожного жирового слоя. При общем осмотре ребенка можно получить представление о количестве подкожного жирового слоя и его распределении. Для более точной оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Толщина подкожного жирового слоя определяется в различных участках тела: на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), у края грудины, на спине под лопатками, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча), на лице в области щек. Для этого большим и указательным пальцами захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку, при этом толщина подкожного жирового слоя приблизительно определяется в см. Для объективного исследования толщины подкожного жирового слоя используется специальный измерительный циркуль-колипер

Уплотнение подкожного жирового слоя в виде небольших участков называется склеродермия, уплотнение всей подкожной клетчатки называется склерема. Отечность подкожного жирового слоя наряду с уплотнением называется склередема. Отечность подкожного жирового слоя выявляется, если при надавливании остается небольшое углубление- Отечность нижних конечностей выявляется при надавливании указательным пальцем в области голени над большой берцовой костью. Отечность лица легко определяется при осмотре.

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга. При лечении перело­мов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, ко­торые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и ра­ционального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобили­зации и правильного ведения восстановительного периода необходимо зна­ние анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и проч­ная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что пере­ломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Со­хранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хря­щом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препят­ствуют возникновению перелома, с другой - обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (рис. 15).

Костно-мозговой канал у детей, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повре­ждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для расту­щего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Рис. 15. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгенологическом обследовании

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» являются типичными повреждениями в детском возрасте (рис. 16). При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой сто­роне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по во­гнутой - сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Рис. 16. Перелом по типу «зеленой ветки» обеих костей пред­плечья с угловым смешением отломков. Рентгенограмма.

Рис. 17. Типичные для детского возраста переломы: а - поднадкостничный перелом лучевой кости в нижней трети без смеще­ния отломков; б - эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом малоберцовой в нижней трети со смещением отломков.

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы , возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незна­чительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. На­блюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени (рис. 17, а)

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смеще­ние эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща - встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 17,6).

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостене­вают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневше­го диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизео­лиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпи­физ.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как пра­вило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоя­щий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противопо­ложной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопрово­ждаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначи­тельны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью ме­ста перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. От­рыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. При­мером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей иногда представляет значи­тельные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кар­динальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепита­ция. Без рентгенологического исследования возможны диаг­ностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостене­ния в эпифизе. В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей нередко не диагностируютввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию. Припухлость и болезненность в области конечно­сти, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гема­томы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Поэтому тактически необходимо во всех случаях при мест­ной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопрово­ждающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кож­ную чувствительность и двигательную функцию конечности, перифериче­ский пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, сле­дует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у де­тей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсо­лютной и относительной длины конечностей, определением объема движе­ния в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней. Сроки сращения перело­мов зависят от формы переломав Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолида­ция косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозо­ли. Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень коррекции поврежденного сегмента конеч­ности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении рост­ковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем луч­ше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелиро­вание смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возра­сте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1 - 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обяза­тельно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрису­ставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, ко­торое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечно­сти восстанавливается быстрее и лучше.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

М.А.Абдулхабиров
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Москва

Автор отмечает особенности анатомического строения костей в детском возрасте, механизм их повреждения и особенности их диагностики, а также описывают принципы консервативного и хирургического лечения с учетом типичных осложнений, а также пути их профилактики. Статья рассчитана на семейных врачей, родителей, педиатров, акушеров, хирургов, учителей физкультуры, тренеров, преподавателей университетов и медицинских колледжей.
Ключевые слова: переломы, вывихи, дети, лечение.

Fractures and dislocations in children (lecture for physicians)
M.A.Abdulkhabirov
Department of Traumatology and Orthopedics, PFUR, Moscow

The author lectures about special features of bones in children, mechanism of their injury and diagnostcs. The paper also describes operative and non-operative treatment, noticing typical complications and the ways to prevent them. The article is adapted for general physicians, parents, pediatricians, obstetricians, surgeons, teachers of physical training, and teachers in medical schools.
Keywords: fractures, dislocations, children, treatment.

Дети совсем не застрахованы от травм, тем более что они отличаются большой активностью. Встречаются бытовые, уличные (чаще автодорожные) и спортивные травмы, реже криминальные. Повреждения, полученные во время родовспоможения так же различные: от легких до тяжелых и крайне тяжелых. Нет прямой зависимости тяжести травмы от возраста ребенка.
Для профилактики детского травматизма полезны не только беседы родителей и учителей с детьми, но мультфильмы и игры с ними по темам: «Улица», «Автомобиль», «Пожар», «Плавание» и другие.
Кости детей имеют свои анатомические особенности, и поэтому алгоритм диагностики и лечения детей различен в зависимости не только от локализации повреждении, но и от возраста пострадавшего.

Анатомические особенности костей у детей и разновидности их переломов
Для начало отметим, что переломы костей у детей, как впрочем и у взрослых, разделяют на диафизарные, метафизарные (околосуставные) и эпифизиарные (внутрисуставные) переломы, а также апофизные повреждения, но у детей есть свои особенности в диагностике и лечении. Детская кость более пластичная, более эластичная и отличается большим содержанием количества воды и органического вещества (белок, углеводы, жиры и т.д.), нежели у взрослых. А количество неорганические вещества (Са, Р, Мg и другие микроэлементы) в костях у детей меньше, чем у взрослых. Кроме того, надкостница у детей толстая, гибкая, прочная и богато кровеснабжаемая. Сохранению целости кости у детей также способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, амортизирующим силу удара. Эти анатомические особенности обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.
Чаще у детей происходят переломы кортикального слоя, когда противоположный кортикальный слой кости на этом уровне остается не поврежденным. Эти переломы еще называют переломами по типу «зеленой ветки» или «ивового прута».
Надломы, переломы и поднадкостничные переломы являются наиболее типичными и частыми повреждениями в детском возрасте. Надкостница при этих переломах остается не поврежденной. Эти переломы чаще встречаются при переломах костей предплечья и голени. Эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы и метаэпифизиолизы – травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения зоны роста.
Особняком стоит вопрос механизма возникновения, диагностики и лечения юношеского эпифизиолиза головки бедренной кости, ибо в этом есть и существенный фактор эндокринных (гиперкортинизм) нарушений: ожирение, полосы на коже, артериальная гипертония и повышенное выделение с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.
Апофизиолиз – отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кости.

Диагностика переломов у детей
Для переломов костей у детей со смещением характерны классические симптомы: боль и болезненность, нарушение функции кисти, деформация и реже патологическая подвижность и крепитация. Возможна при этом даже и субфебрильная температура. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизиолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Переломы у детей грудного возраста и у новорожденных наиболее сложны из-за хорошо выраженной подкожной клетчатки, что затрудняет пальпацию зоны возможного перелома.
Существуют трудности при диагностике повреждения позвоночника в детском возрасте (особенно при незначительной компрессии тел позвонков). Во всех случаях рентгенологическое, КТ- и МРТ-исследования помогают поставить правильный диагноз.
Нередко при наличии перелома и отсутствия рентгенологического контроля ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях возможны искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7–10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.
Кости детей обладают удивительным свойством: самоустранения смещения отломков в процессе роста. Если бы не эта особенность, то в абсолютном большинстве люди на земле были бы кривыми и хромыми. Коррекция оставшейся деформации кости происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине – почти на поперечник кости и под углом не более 10°. Поэтому нет никакой необходимости к математической точности при репозиции диафизарных переломов у детей! В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются, и поэтому их следуют устранять при первичной репозиции.
Несколько иная тактика при около- и внутрисуставных переломах костей у детей. При этом обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как не устраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставных переломах у детей приводит к блокаде сустава, варусной или вальгусной деформации конечности.

Лечение переломов у детей
Консервативный метод был и остается ведущим принципом лечения переломов костей у детей. В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лангетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует реальная опасность возникновения расстройства кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана, пролежней и даже некроза конечности. В результате сдавления гипсовой повязкой возможны также повреждение нервных сплетений и периферических нервов с развитием контрактуры суставов. Следовательно, «гипсовая повязка в детской травматологии может и должна быть большим другом врача и пациента при умелом наложении и наличии контроля, и врагом пациента и доктора, если повязку наложили не удачно и не вели наблюдение за пациентом после этого».
При переломах костей со смещением после местного обезболивания отломков производят одномоментную закрытую репозицию, по возможности, в максимально ранние сроки после травмы. Скелетное или лейкопластырное вытяжение применяют у детей старше 3-х лет главным образом при переломах бедренной кости. Скелетное вытяжение нужно провести дистальнее апофизов, чтобы не произошел разрыв ростковых зон и даже удлинение травмированного сегмента. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 0,5–1% раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). Конечно, ребенок будет плакать, и сопротивляться, но уж лучше пусть он покричит 5–10 мин, нежели испытать действия кратковременного и не безопасного в детском возрасте наркоза.

Оперативное вмешательство при переломах
Это очень ответственный вопрос, для решения которого при переломах костей у детей должны определить, что оперативное (хирургическое) лечение показано, в основном, при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента. Это принципиально важно, чтобы предупредить деформации и нарушения функции суставов. Оперативное лечение (чаще спицами) показано, если сохраняется большое (не допустимое, не самоустраняемое) смещение диафизарных переломов после двух-трехкратной попытки репозиции. Открытые переломы по определению нуждаются в первичной хирургической обработке раны с фиксацией отломков внешними аппаратами: спицевыми, стержневыми или спице-стержневыми. Неправильно сросшиеся переломы с резко выраженной деформацией нуждаются в хирургическом их исправлении. Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы или дефекты костей – большая редкость у детей, но если имеются такие посттравматические осложнения после тяжелых открытых переломов, то их устранения не возможны без оперативных вмешательств. К сожалению, и дети не застрахованы от патологических (вследствие опухолей и заболеваний) переломов, по отношению к которым, как правило, применяют хирургическое лечение в зависимости от степени поражения и первичной причины перелома.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат наличие сопутствующего повреждения магистрального сосуда и нерва, а также межотломковая интерпозиция. Есть строгие принципы, которые нужно соблюдать при оперативном лечении переломов: максимально атравматичное отношение к мягким тканям, использование щадящих методов остеосинтеза спицами, чтобы не повредить зону роста. Массивные металлические импланты в травматологии детского возраста применяют чрезвычайно редко. Никто сегодня не выступает пропагандистом традиционного (как у взрослых) интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза в детской практике, однако возможен внутрикостный остеосинтез если штифт введен ниже уровня зоны роста в проксимальном отделе кости при введении гибких штифтов антеградно или же при введения штифта выше зоны роста, когда его вводим из дистального отломка кости. Эти особенности направлены на предохранения зон роста от их ятрогенного повреждения. Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных и винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т.п. Все это позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете, а также исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов и мышечной гипотрофии.
В последние 2–3 года появились сообщения об использования биодеградирующих финтов и пластин для лечения переломов костей у детей. Преимущества этих имплантов в том, что они подвержены рассасыванию в течение 1–2-х лет и нет необходимости в повторной операции по их удалении.

Особенности переломов позвоночника у детей
Чаще других повреждаются шейные позвонки. Если переломы позвоночника не сопровождаются повреждением спинного мозга, то лечение этих переломов не представляют трудностей. Важно сразу же установить или исключить повреждения шейных (особенно первого и второго) позвонков путем рентгенологического исследования с учетом того, что снимок этих позвонков в прямой проекции возможны лишь на снимках с открытым ртом. И, тем не менее, при любой травме лучше сразу же фиксировать голову головодержателем и снять его лишь при полном исключении повреждения костных структур и связок позвонков. При переломах (чаще компрессионные переломы тел) позвонков нет необходимости в тяжелых гипсовых корсетах, а лучше провести постельный режим с занятием лечебной физкультурой по укреплению мышц позвоночника и сохранению правильной осанки. Все это можно сочетать также с ходьбой в корсете из полимерного полевика, в котором можно даже и плавать, что очень рекомендуется детям в восстановительном периоде лечения при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.
При падении ребенка с высоты (кататравма) или же при автоавариях возможны сочетанные повреждения (переломы костей и повреждения внутренних органов). При переломах костей таза важно уточнить или исключить повреждение уретры, мочевого пузыря и почек путем тщательного клинического обследования, УЗИ, рентгенографии, лапороцентеза и лапароскопии.

Вывихи у детей
Вывихи и вывихи-переломы костей у детей встречаются во всех локализациях. Встречаются также переломы одной кости и вывих другой кости предплечья (Галлеаци и Монтеджа). Диагностические и лечебные принципы у детей такие же, как и у взрослых: рентгенография в двух проекциях с захватом двух суставов, полное обезболивание и срочное устранение вывиха. Гипсовая лангетная иммобилизация на 10–14 дней обязательна при вывихе плечевой кости для предупреждения развития привычного вывиха плеча.
В особо тщательном внимании нуждаются дети с внутрисуставными переломами и переломо-вывихами в области локтевого сустава, на долю которого приходят около треть всех травм в детском возрасте. Этот сустав очень сложный и образован плечевой, локтевой и лучевой костями. Тут встречаются вывих костей предплечья в разных вариациях, изолированный вывих (подвывих) головки лучевой кости, перелом локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости, отрыв головочки мыщелка и перелом блока, венечного отростка, мыщелков и (медиальных и латеральных) надмыщелков плечевой кости, а также надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы. Наружный надмыщелок плеча может оказаться в локтевом суставе и, если вовремя оперативно фиксировать его к своему материнскому ложе спонгиозным (лучше конюлированным) винтом, то функция локтевого сустава не будет страдать. Обычно для фиксации переломов костей в локтевом суставе применяют остеосинтез спицами, спонгиозными винтами и по спице-проволокой по Веберу–Мюлеру (рис. 1, 2).
Переломы костей у детей срастаются в 3–4 раза быстрее, нежели у взрослых. Консолидация переломов происходят от 2-х недель до 1–1,5–2 мес в зависимости от характера перелома и общего состояния пострадавшего (авитаминоз, рахит и другие сопутствующие заболевания). При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и даже повторные переломы (рефрактуры).
Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, ибо это приводит к образованию избыточной костной мозоли (оссифицирующий миозит и параартикулярная оссификация). Дети, перенесшие повреждения вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Другие виды повреждений
Родовые (акушерские) повреждения (параличи) возникают вследствие повреждения плечевого сплетения во время родового акта. Частота их в среднем 0,1–0,2% случаев среди новорожденных. В зависимости от тяжести и анатомии повреждения плечевого сплетения различны, как и функциональные нарушения. Лечение их, как правило, консервативное. Существуют и оперативные методы: невролиз плечевого сплетения, миопластика и др.
С появлением новых диагностических (артроскопия, КТ и МРТ) возможностей стали диагностировать трансхондральные переломы, то есть повреждения хряща с обнаружением мелких хрящевых и костно-хрящевых тел, которые удаляют при лечебно-диагностической артроскопии.

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Известно, что маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой - наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом по типу "зеленой ветки" или "ивового прута" объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой - сохраняется нормальная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение вывихов к переломам костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2-4лет.

Клиника. Общие клинические признаки переломов - боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.

При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (перелом по типу "ивового прута"). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

В ряде случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины является общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах.

У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3- летнего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.

Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.