Как найти бедренную артерию. Доступ к бедренной артерии в пределах Сосудистый доступ: лучевая артерия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ

УДК6!1.1/.8:616.13-089

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ

ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА

ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ

АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

КАЗАНЬ 1995 г.

УДК 611.1/.8:616.13-089

Печатается по решению Центрального координационного методического совета Казанского государственного медицинского университета.

Хирургия сосудов вообще, а неотложная хирургия сосудов в частности, является одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на успехи в лечении больных с повреждениями крупных сосудов в специализированных центрах, врачи других звеньев здравоохранения, как правило не имеют достаточных знаний и опыта в оказании неотложной помощи таким больным.

В первой части подробно описываются доступы к крупным сосудам шеи, верхней и нижней конечностей. Даны топографо-анатомические особенности сосудисто-нервных пучков.

Во второй части четко и подробно описаны способы окончательной остановки артериального кровотечения путем лигирования сосудов, а также с современных позиций изложена техника и тактика восстановительных операций при повреждениях сосудов.

Рецензенты:

заведующий кафедрой хирургии № 2 КГМУ профессор

В.Н.Медведев

профессор кафедры хирургии и онкологии № 1 КГМУ

ИЛ.Салихов

ÓКАЗАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВВЕДЕНИЕ

Созданные во многих регионах центры сосудистой хирургии, оказывающие экстренную и плановую помощь больным с патологией сосудов, успешно справляются с возложенными на них задачами. Однако анализ литературы показывает, что в последние двадцать лет летальность и инвалидность при повреждении магистральных сосудов существенно не изменились.

При детальном рассмотрении наибольший процент диагностических ошибок, тактических просчетов и технических погрешностей при оказании хирургической помощи приходится на травматологические пункты и центральные районные больницы. До 60%
неблагоприятных исходов при острой травме сосудов и эмболиях связывается либо с запозданием специализированной помощи, либо с дефектами в выборе и технике оперативного вмешательства. Очевидно, что врачебные кадры именно этих подразделений наименее подготовлены к оказанию помощи в первую очередь больным с повреждениями сосудов. Лечение больных выезжающим ангиохирургом не всегда возможно в срок от 6 до 12 часов, т.е. тогда, когда еще не не наступили необратимые изменения.

Предлагаемое методическое руководство посвящено лишь небольшому фрагменту в оказании неотложной помощи больным с повреждениями крупных сосудов - технике проведения основных оперативных вмешательств и их топографоанатомическому обоснованию.

Любое оперативное вмешательство складывается из следующих этапов:

1. Оперативный доступ;

2. Оперативный прием;

3. Ушивание операционной раны.

I. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей

1.1. Доступ к общей сонной артерии

Общие положения:

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова
повернута в противоположную от места операции сторону.

Оперативный доступ по проекционной линии:

слева

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

справа

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу.

Ввиду достаточно большой протяженности общей сонной
артерии возможна ее обнажение в 3-х местах (доступы по Цанге,
Мальгеню и Куперу).

а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

Разрез кожи по проекционной линии сверху вниз длиной 6 см.
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции;

Собственная фасция шеи рассекается по желобоватому зонду. При
япгом хирург попадает в предлестничное пространство. Клетчатка
чпполняющая его раздвигается тупым путем, а освободившаяся при
тгом передняя яремная вена отодвигается к ключице;

По желобоватому зонду рассекается средняя фасция шеи и
обнажается главный сосудисто-нервный пучок шеи. Внутренняя
яремная вена освобождается от фасции и смещается кнаружи, а
грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри. При
этом становится видна общая сонная артерия.

б. Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике)

разрез проводится по проекционной линии от нижнего края щитовидного хряща вниз длиной 6 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей;

по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи над и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и последняя отводится кнаружи. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (пересекает операционную рану сверху вниз и изнутри кнаружи) отводится в наружную сторону, и, если необходимо, доля щитовидной железы вместе с покрывающими ее мышцами отводится кнутри;

При выделении элементов главного сосудистонервного пучка шеи из окружающих тканей следует учесть, что снаружи к общей сонной артерии прилежит блуждающий нерв, а позади нижний гортанный нерв.

в. Доступ по Куперу (в сонном треугольнике)

Разрез кожи по проекционной линии от верхнего края щитовидного хряща сверху вниз длиной 6 см;

По желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведение ее кнаружи;

Кнутри от просвечивающей через заднюю стенку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутренней яремной вены
разрезом по желобоватому зонду обнажается общая сонная артерия;

При выделении артерии из окружающих тканей учитывать, что у
задне-наружного края артерии лежит блуждающий нерв, а у задне-
внутреннего (под предпозвоночной фасцией) - симпатический
ствол.

1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям

Разрез кожи и других тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти вниз длиной 6 см;

Разрезом по желобоватому зонду обнажается бифуркация
сонных сосудов и по отличительным признакам опознается
разыскиваемый сосуд.

Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий

1.3. Доступы к подключичной артерии

а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии

Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);

Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;

После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;

Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.

б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;

По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;

Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.

1.4. Доступы к подмышечной артерии

а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии

разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;

По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка

собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;

Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;

I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).

II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.

б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;

Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.

Окольный доступ:

разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.

1.5. Доступы к плечевой артерии

а. На плече:

Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).

1.6. Доступы к крупным сосудам предплечья

Проекционные линии крупных сосудов предплечья

Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.

а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);

Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;

Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;

На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.

б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.

Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.

в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;

Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.

г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.

1.7. Доступы к бедренной артерии

Оперативный доступ к бедренной артерии может быть выполнен в любом участке ее проекционной линии (линии Кена), проведенной от середины паховой связки к месту прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы к медиальному надмыщелку бедра. Линия Кена соответствует проекции бедренной артерии только

тогда, когда конечность согнута в тазобедреном и коленном суставах, ротирована и несколько отведена кнаружи.

1.7.1. Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного

(Скарповского) треугольника

а. В основании бедренного треугольника

Разрез кожи по проекционной линии на 1 см выше паховой связки длиной 6-7 см;

Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции. По желобоватому зонду рассекается широкая фасция бедра. Встречающиеся лимфатические узлы отводятся в стороны;

При нахождении бедренной артерии следует ориентироваться на середину паховой связки, поскольку бедренный нерв (лежащий кнаружи) и бедренная вена (лежащая кнутри) не видны из-за выраженных собственных фасциальных влагалищ (В.В.Кованов, Т.ИАникина, 1985).

б. У вершины бедренного треугольника

Разрез кожи по линии Кена длиной 6-8 см от точки, расположенной по проекционной линии на 2-4 см ниже паховой связки до вершины бедренного треугольника;

Рассечение подкожной клетчатки. Осторожное (во избежание повреждения большой подкожной вены ноги) рассечение поверхностной фасции и разведение краев раны;

По желобоватому зонду разрезается фасциальное влагалище портняжной мышцы и последняя отводится тупым крючком кнаружи. Разрез задней стенки влагалища портняжной мышцы делается по желобоватому зонду над просвечивающей через нее бедренной артерией. При выделении бедренной артерии из паравазальных структур следует иметь ввиду, что бедренная вена находится позади артерии, а подкожный нерв - снаружи.

1.7.2. Доступ к бедренной артерии в пределах

переднего канала бедра

Разрез кожи по проекционной линии от вершины бедренного треугольника длиной 6-8 см. Остальные этапы как и в предыдущем
способе;

Бедренная артерия разыскивается в борозде между медиальной
широкой мышцей бедра и длинной приводящей мышцей бедра.

1.7.3. Доступ к бедренной артерии в пределах

приводящего (Гунтера) канала

Разрез кожи параллельно и на 1 см кзади от линии Кена так, чтобы середина разреза была на 10-12 см выше медиального мыщелка бедренной кости;

После рассечения подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскрывается фасциальное влагалище портняжной мышцы, которая оттягивается кзади;

Под широко-приводящую мембрану, натянутую между медиальной широкой мышцей бедра (снаружи) и сухожилием большой приводящей мышцы (снутри), заводят желобоватый зонд, оттесняя подкожный нерв и нисходящую артерию коленного сустава. Широко-приводящая мембрана рассекается на всем протяжении;

При выделении бедренной артерии необходимо учитывать, что
подкожный нерв лежит спереди ее, а бедренная вена - сзади.

1.8. Доступы к подколенной артерии

а. Доступ через ямку Жобера

Разрез кожи по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от медиального мыщелка бедренной кости вверх длиной 7-8 см;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища портняжной мышцы. Тупыми крючками портняжная и большая приводящая мышцы оттягиваются кпереди, а полусухожильная, полуперепончатая и стройная мышцы - кзади;

В жировой клетчатке ближе к кости, ориентируясь на середину подколенной ямки, находят подколенную артерию, кнаружи от которой лежат подколенная вена и большеберцовый нерв.

б. Доступ через подколенную ямку

Вертикальный разрез кожи через середину подколенной ямки длиной 10-12 см;

Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Подколенный апоневроз тщательно освобождается от жировой клетчатки. В нижнем углу разреза находят малую подкожную вену и сопровождающий ее внутренний кожный нерв голени, лежащие в фасциальном канале Пирогова. Как можно ближе к малой подкожной вене, но не повреждая сопровождающий ее нерв, рассекается подколенный апоневроз.

Разрыхляя жировую клетчатку, находят вблизи кости подколенную артерию. Одноименная вена и большеберцовый нерв находятся кнаружи от артерии.

1.9. Доступы к задней большеберцовой артерии

Проекционная линия задней большеберцовой артерии проводится от точки на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем пяточного (Ахиллова) сухожилия.

а.Доступ в верхней трети голени

Разрез кожи по проекционной линии длиной 8 см;

Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Собственную фасцию голени (апоневроз голени) разрезают по желобоватому зонду по внутреннему краю икроножной мышцы, которую затем оттягивают кнаружи. Показавшуюся в ране камбаловидную мышцу рассекают по проекционной линии так, чтобы брюшко скальпеля смотрело в сторону большеберцовой кости. Сухожильную пластинку камбаловидной мышцы рассекают по желобоватому зонду над виднеющимся через нее большеберцовым нервом;

б. Доступ в средней трети голени

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Рассечение собственной фасции голени по желобоватому зонду и оттягивание краев икроножной и камбаловидной мышц тупым крючком кнаружи. Фасция рассекается по желобоватому зонду над просвечивающим большеберцовым нервом;

Разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.

в.Доступ в нижней трети голени

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции на середине расстояния между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием;

Рассечение собственной фасции голени и особой связки -удерживатель сухожилий-сгибателей (Retinaculum musculorum flexorum);

Разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:

1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) - сухожилие задней большеберцовой мышцы;

2 канал (кзади от 1 канала) - сухожилие длинного сгибателя пальцев;

3 канал (кзади от 2 канала) - задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;

4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

1.10. Доступы к передней большеберцовой артерии

Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.

а.Доступ в верхней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;

Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения

соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;

Передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.

б.Доступ в нижней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;

После рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;

Передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.

П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ

Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по Б.В.Петровскому):

1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.

2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

3.Паллиативные операции.

4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

2.1. Перевязка сосудов (общие положения)

Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства

инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистрального сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции - перевязке сосуда - следует строго придерживаться ряда общих положений.

Оперативный доступ. Оперативный доступ должен обеспечить хороший осмотр не только поврежденного сосуда, но и других компонентов сосудисто-нервного пучка, при минимальной его травматичности. Лучше всего использовать типичные разрезы по проекционным линиям для доступа к магистральным сосудам. Если рана расположена в проекции сосудисто-нервного пучка, то доступ может быть осуществлен через нее. Выполняемая при этом хирургическая обработка раны сводится к иссечению загрязненных и нежизнеспособных тканей, а также к удалению поврежденных участков сосуда. После того, как сосудисто-нервный пучок вместе с окружающим его фасциальным чехлом обнажен на достаточном протяжении, необходимо выполнить «изолирование» поврежденного сосуда, т.е. отделение его от других компонентов сосудисто-нервного пучка. Этот этап оперативного доступа осуществляется следующим образом: захватив в анатомический пинцет фасцию, хирург легким поглаживанием желобоватым зондом вдоль сосуда освобождает его от окружающих тканей. Можно использовать и иной технический прием: зажим типа «москит» с сомкнутыми браншами устанавливается как можно ближе к стенке сосуда. Осторожно (во избежание травмирования сосудистой стенки или разрыва сосуда) разводя бранши вдоль то одной, то другой стенки, сосуд освобождается от окружающей его фасции. Для успешного выполнения оперативного приема необходимо выделить сосуд на 1-1,5 см выше и ниже места повреждения.

Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)

Рис. 2.1

1-ая лигатура - лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.

Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;

2-ая лигатура - лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;

3-я лигатура - лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям.

После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.

Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.

Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.

2.2. Пути коллатерального кровотока

при перевязке крупных сосудов

2.2.1. Коллатеральный кровоток

при перевязке общей сонной артерии

Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

Через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

По ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол - нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

Через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:

ЧИ = Шх100/Д

где Ш - расстояние между теменными буграми, Д - расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.

Через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).

2.2.2.

наружной сонной артерии

Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии

Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии

в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник - глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке

плечевой артерии

Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.

При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:

1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;

2.Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) →
верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия →
сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная
артерия -» локтевая артерия.

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке

локтевой и лучевой артерий

Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке

бедренной артерии

При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра:

Внутренняя подвздошная артерия - запирательная артерия -
поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную
кость - глубокая артерия бедра;

Внутренняя подвздошная артерия - верхняя и нижняя
ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии
окружающей бедренную кость - глубокая артерия бедра.

При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большебер-цовой артерии.

При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерией колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии.

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии

Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена.

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней большеберцовых артерий

Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек.

2.3. ОПЕРАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное шунтирование)

Шунтирование сосуда - это восстановление кровотока в обход основного питающего сосуда. В основном шунтирование применяется для устранения ишемии органов или сегментов конечностей при значительном (более 80%) сужении или полной непроходимости магистрального сосуда, а также в целях сохранения кровоснабжения тканей при операциях на магистральном сосуде. Наружное шунтирование предусматривает возобновление кровотока минуя пораженный участок.

При ранении крупного сосуда и невозможности оказания квалифицированной ангиологической помощи в ближайший период, с целью временной остановки кровотечения и профилактики ишемического повреждения тканей (особенно в тех регионах, где нет или недостаточно представлены пути для окольного кровотока) возможно применение временного наружного шунтирования.

Этапы операции:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

а. Временное наружное шунтирование по В.А.Аркатову

Остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем
наложения проксимальнее и дистальнее места повреждения лигатур
или турникетов;

Введение в первую очередь в проксимальный участок сосуда иглы шунта, затем, после заполнения шунта кровью, в проксимальный (Рис. 2.2).

Рис. 2.2

б. При повреждении сосуда крупного калибра целесообразно

для временного наружного шунтирования использовать

силиконизированную пластмассовую трубку:

Наложение турникетов проксимальное и дистальнее места повреждения;

Введение подходящей по диаметру сосуда трубки через дефект в стенке сосуда в проксимальном направлении и фиксация ее к сосудистой стенке лигатурой. Затем ослабляется турникет для заполнения трубки кровью. Теперь свободный конец трубки вводится в сосуд в дистальном направлении и фиксируется лигатурой (Рис. 2.3). Для визуального контроля за состоянием трубки и введения лекарственных препаратов часть трубки выводится на кожу.

В любом случае временного наружного шунтирования в ближайшие часы больному должна быть выполнена восстановительная операция на сосуде.

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения

(восстановительные операции)

Оперативное вмешательство по восстановлению целостности сосуда состоит

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

Рис. 2.3

Наложение турникетов выше и ниже места повреждения;

Тщательная ревизия сосудов, нервов, костей и мягких тканей для выявления характера и степени повреждения;

Для ликвидации ангиоспазма инфильтрация паравазальных тканей теплым 0,25% раствором новокаина, внутрисосудистое введение вазодилататоров;

Восстановление целостности сосуда путем наложения ручного или механического сосудистого шва.

3. Ушивание раны после ее санации (удаление сгустков крови, нежизнеспособных тканей и промывания антибиотиками).

Наиболее ответственным и сложным моментом оперативного приема является восстановление целостности сосуда, поскольку от хирурга требуется выбрать не только оптимальный тактический вариант закрытия дефекта в сосуде во избежание его сужения, но и применить наиболее подходящую из более 60 (Г.М.Соловьев, 1955) модификаций сосудистого шва.

2. 3.3. Техника и основные способы соединения

кровеносных сосудов

Этапы наложения сосудистого шва:

1. Мобилизация сосуда: изогнутым зажимом выделяют его переднюю, боковые поверхности и в последнюю очередь заднюю. Сосуд берут на держалку, перевязывают и пересекают отходящие от него ветви.

Мобилизацию заканчивают тогда, когда концы поврежденного сосуда возможно сблизить без значительного натяжения.

2. Сближение концов сосуда: концы сосуда захватываются сосудистыми зажимами накладываемыми в сагиттальной плоскости для облегчения их ротации, на расстоянии 1,5-2,0 см от краев. Степень сжатия стенок сосуда зажимами должна быть такой, чтобы сосуд не выскальзывал, но при этом не повреждалась интима.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва: сосуд промывается раствором антикоагулянта и иссекаются измененные или неровные края стенки, избыток адвентициальной оболочки.

4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.

5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.

Требования, предъявляемые к сосудистому шву:

Сосудистый шов должен быть герметичным;

Не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;

Сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);

С кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.

Классификация сосудистого шва:

Сосудистый шов

Ручной Механический

Краевой

Инвагинационный

Узловой

Непрерывный

Наиболее часто применяемые сосудистые швы:

а. Краевой непрерывный шов Карреля:

Наложение швов-держалок: концы сосуда прокалываются через всю толщу стенок так, чтобы узел был со стороны адвентициальной оболочки. На равном расстоянии накладываются еще два шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда принимает форму треугольника, что исключает в дальнейшем прошивание противоположной стенки (Рис. 2.4 а);

Используя одну из нитей швов-держалок, накладывают непрерывный обвивной шов с шагом стежков 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). По окончании сшивании одной стороны треугольника нить, используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва - держалки. Таким же образом сшивают остальные стороны треугольника, ротируя сосуд держалками.

Рис. 2.4.

б.Отдельный шов Бриана и Жабулея:

На переднюю и заднюю стенки сосуда накладывают П-образные швы-держалки, узелки которых лежат со стороны адвентициальной оболочки;

Ротируя сосуд за швы-держалки накладывают отдельные П-образные швы с шагом 1 мм по всему периметру анастомоза (Рис. 2.5).

Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому применение его желательно у детей.

Рис. 2.5

в. Инвагинационный шов с двойной манжеткой Соловьева:

Наложение 4 инвагинирующих швов-держалок на равном расстоянии друг от друга следующим способом: на центральном конце сосуда, отступя от его края на 1,5 части диаметра, дважды на небольшом участке прошивают его адвентициальную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края сосуда прошивают его стенку через все слои. Периферический отрезок сосуда прошивают со стороны интимы через все слои (Рис. 2.6 а);

При завязывании швов-держалок интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет периферического отрезка (Рис. 2.6 б).

Рис. 2.6

При недостаточной герметичности шва накладывают отдельные узловые швы в области манжетки.

г. Шов задней стенки, накладываемый при

невозможности ротации сосуда, Блелока:

Наложение непрерывного П-образного шва на заднюю стенку сосуда: иглу вкалывают со стороны адвентициальной оболочки, а выкалывают со стороны

интимы. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью вкалывают со стороны интимы, а затем - через всю стенку снаружи внутрь (Рис. 2.7).

Рис. 2.7

Равномерно натягивая нити в противоположные стороны, шов затягивают до плотного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда;

Наложение швов на переднюю стенку непрерывного шва и связывание нитей от швов задней и передней стенок.

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда

1. При полном поперечном ранении сосуда после иссечения измененных концов формируют анастомоз «конец в конец». Это возможно при дефекте тканей сосуда до 3-4 см, но требует более обширной его мобилизации.

2. Если дефект тканей сосуда более 4 см, то проходимость артерии восстанавливают аутовеной, взятой из большой подкожной вены бедра или наружной вены плеча. Длина аутовенозного трансплантата должна быть на 3-4 см больше замещаемого дефекта. В связи с наличием клапанного аппарата дистальный конец аутовены вшивается в проксимальный (центральный) отрезок артерии и наоборот.

3. При значительных дефектах артериальных сосудов большого калибра в восстановительной операции целесообразно применять синтетические сосудистые протезы.

4. При поперечной ране стенки сосуда накладывается краевой шов.

5. Продольная рана сосуда во избежание его сужения ушивается с использованием аутовенозной заплаты (Рис. 2.8) или заплаты,

изготовленной из тефлона, орлона, полипропилена и других применяемых в сосудистой хирургии материалов.

6. Для соединения разных по калибру сосудов целесообразно использовать швы с манжеткой или меньший по диаметру сосуд пересекать в косом направлении для выравнивания периметров участков сосудистых стенок принимающих участие в формировании анастомоза.

Рис. 2.8.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной А., 30 лет, поступил в районную больницу 1.01.91 г, спустя 30 мин. после ножевого ранения шеи справа с признаками артериального кровотечения. Врачом скорой помощи выполнялась временная остановка кровотечения путем пальцевого прижатия общей сонной артерии.

При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, частота сердечных сокращений - 100 уд/мин, АД 90/55. В правой передней области шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между углом нижней челюсти и верхним краем щитовидного хряща рана размером 0,5x1,5 см со сгустками крови. Пульсация лицевой артерии слева и справа не определяется.

Ваш предварительный диагноз и его обоснование?

Во время операции, выполненной под местной анестезией, хирург обнажил бифуркацию сонных сосудов. На артериальный сосуд имеющий поперечную рану, лежащий более кзади и кнаружи, сопровождаемый крупной веной и нервом, наложены лигатуры: ниже места повреждения - лигатура с прошиванием, выше поврежденного участка - лигатура с прошиванием и лигатура без прошивания. Т.к. с лигатуры с прошиванием, наложенной ниже места повреждения, отделялось небольшое количество крови (1-1,5 мл/мин), хирург установил дренаж из перчаточной резины и ушил операционную рану.

Поставьте окончательный диагноз. Проанализируйте действия хирурга, укажите на его ошибки.

Задача 2

Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии у бифуркации сонных сосудов привело к опасному для жизни больного тромбозу внутренней сонной артерии.

Между началом каких ветвей наружной сонной артерии следует ее перевязывать, чтобы избежать этого осложнения или эмболии внутренней сонной артерии?

Задача 3

Б., 45 лет, поступил в клинику 2.02.92 г, спустя 48 ч после ножевого ранения правого плеча. Жалобы на боли в правой руке, слабость в ней, онемение и

"холод" правой кисти. 31.01.92 г получил ножевое ранение в область локтевой ямки. Спустя 3 ч. В районной больнице произведена первичная хирургическая обработка раны с перевязкой кровоточащих сосудов.

При осмотре: правая кисть бледная, движения пальцев ограничены, холодная на ощупь, пульса на лучевой артерии нет. Отсутствует кожная чувствительность возвышения большого пальца кисти, невозможно произвольное приведение большого пальца кисти. В локтевой ямке ушитая рана длиной 5 см.

Ваш диагноз?

Ответы к задаче 1

Поскольку рана находится вблизи бифуркации сонных артерий, то по всей вероятности имеется повреждение одной из сонных артерий;

Ранение внутренней сонной артерии (см. отличительные признаки);

Оперативные вмешательства при повреждении крупных сосудов предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием;

Перевязана внутренняя сонная артерия, что является грубой тактической ошибкой. Следовало либо ушить дефект сосуда, либо выполнить временное шунтирование и вызвать сосудистого хирурга "на себя" или транспортировать больного в центр сосудистой хирургии;

Нарушено правило наложения лигатур на центральный и периферический концы артериального сосуда.

Ответ к задаче 2

наружную сонную артерию предпочтительнее перевязывать между местом отхождения верхней щитовидной и язычной артерий.

Ответ к задаче 3

Лигирование в связи с повреждением плечевой артерии в локтевой ямке. Повреждение или захватывание в лигатуру срединного нерва.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред.
проф. В.В.Кованова. М., Медицина, 1985, 364 с.

2. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского
возраста.. Под ред. проф. Ю.Ф.Исакова, проф. Ю.МЛопухина. М.,
Медицина, 1977, 620 с.

3. Фраучи В.Х.
груди и конечностей. Казань, издательство Казанского университета,
1968, 606 с.

4. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия
головы и шеи. Казань, издательство Казанского университета, 1967,
593с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Литтманн И. (ред.) Оперативная хирургия, Будапешт,
издательство академии наук Венгрии, 1981, 1174 с.

2. Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии, Горький,
Волго-Вятское книжное издательство, 1982, 254 с.

3. Матюшин И.Ф. Операции на кровеносных сосудах (лекция по
оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов,
субординаторов и врачей-хирургов), Горький, 1975, 38 с.

4. В.В.Кованов, Т.И.Аникина. Хирургическая анатомия пара-
вазальных соединительнотканных структур человека, М., Медицина,
1985, 254 с.

5. В.В.Кованов. А.А.Травин. Хирургическая анатомия конечностей
человека, М., Медицина, 1983, 495 с.

6. В.Н.Климов, В.Я.Васютков, Н.П.Макарова, ВЛ. Ермолаев.
Неотложная хирургия сосудов, Изд-во Красноярского университета,

7. Соединение тканей в хирургии. Б.О.Мильков (ред.), Черновцы,
Редакционно-издательский отдел Облполиграфиздата, 1992, 110 с.

8. В.Н.Медведев, Л.М.Миролюбов. Применение артеризованного
аутовенозного трансплантата для пластики артерий нижних
конечностей при атеросклерозе (методические рекомендации), Казань,1988, 9 с.

Введение................................................................................................................................. 3

I.. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей.................................................................. 4

1.1.Доступ к общей сонной артерии 4

а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).. 4

б.Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике) 4

в.Доступ по Куперу (в сонном треугольнике).............................................................. 5

1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям................................................... 5

1.3. Доступы к подключичной артерии.............................................................................. 6

а.. Доступ ко II отрезку подключичной артерии.......................................................... 6

б.. Доступ к III отрезку подключичной артерии........................................................... 6

1.4... Доступы к подмышечной артерии............................................................................... 6

а.. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии...................................................... 6

б.. Доступы к III отрезку подключичной артерии........................................................ 7

1.5... Доступы к плечевой артерии....................................................................................... 7

а.. На плече.................................................................................................................... 7

б.. В локтевой ямке......................................................................................................... 8

1.6... Доступы к крупным сосудам предплечья.................................................................... 8

а.. В верхней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 8

б.. В нижней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 9

в.. В верхней половине предплечья. К лучевой артерии.............................................. 9

г.. В нижней половине предплечья. К лучевой артерии............................................... 9

1.7.Доступы к бедренной артерии........................................................................................ 9

1.7.1.Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного (Скарповского) треугольника 10

а.В основании бедренного треугольника.............................................................. 10

б.У вершины бедренного треугольника............................................................... 10

1.7.2.Доступ к бедренной артерии в пределах переднего канала бедра............. ........11

1.7.3.Доступ к бедренной артерии в пределах приводящего (Гунтера) канала...............................11

1.8.Доступы к подколенной артерии........................................................................... 11

а.Доступ через ямку Жобера................................................................................. 11

б.Доступ через подколенную ямку....................................................................... 12

1.9.Доступы к задней большеберцовой артерии......................................................... 12

а.Доступ в верхней трети голени............................................................................................................................. 12

б.Доступ в средней трети голени.............................................................................................................................. 13

в.Доступ в нижней трети голени....................................................................................................1.3

1.10.Доступы к передней большеберцовой артерии............................................. 13

а.Доступ в верхней половине голени............................................................. 13

б.Доступ в нижней половине голени.............................................................. 14

II.. Основные операции на кровеносных сосудах.................................................................... 14

2.1. Перевязка сосудов (общие положения) ....................................................................... 14

2.2. Пути коллатерального кровотока при перевязке крупных сосудов 16

2.2.1. Коллатеральный кровоток при перевязке общей сонной артерии 16

2.2.2. Коллатеральный кровоток при перевязке наружной сонной артерии..................................... 17

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке подключичной и подмышечной артерии...........17

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке плечевой артерии.......................... ........ 18

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке локтевой и лучевой артерий...................................... 18

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке бедренной артерии 19

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии 19

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней

болыпеберцовых артерий......................................................................................... 20

2.3. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов............................................... ...20

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное

шунтирование)....................................................................................................... 20

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения (восстановительные операции) 21

2.3.3. Техника и основные способы соединения кровеносных сосудов 22

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда 26

Ситуационные задачи.............................................................................................................. 28

Литература............................................................................................................................... 30

Отпечатано на аппарате «Ризограф»

НТЦ АО Форт Диалог

Оперативное лечение заболеваний бедренной артерии назначается при острой закупорке сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой, при низкой эффективности консервативной терапии. Для восстановления кровотока может быть проведено удаление препятствия (тромбэмболэктомия, эндартерэктомия) через открытый или внутрисосудистый доступ. С целью предотвращения рецидива сужения просвета устанавливают стент, протез или заплату (профундопластика).

Читайте в этой статье

Какую могут провести операцию на бедренной артерии

Если упустить время, благоприятное для хирургического лечения, то развивается омертвление тканей – гангрена с необходимостью экстренной ампутации конечности.

Реваскуляризация (восстановление проходимости артерии) осуществляется путем проведения таких оперативных вмешательств:

эндартерэктомия (удаление и внутреннего слоя стенки);
(дилатация) с установкой стента (стентирование);
(замена пораженного участка собственной веной или искусственным протезом);
(создание обходного пути питания тканей);
паллиативные методы (удаление узлов симпатической нервной системы, создание отверстий в кости);
профундопластика (наложение заплаты).

Когда выполняется процедура профундопластика, ее особенности

Операция назначается для уменьшения ишемии нижней конечности при сужении бедренной артерии. Она может перевести 3 и 4 стадию атеросклероза во 2 или даже 1. Этого обычно бывает достаточно для заживления язвенных дефектов и повышения переносимости физических нагрузок.

Метод профундопластики предусматривает возобновление нормального движения крови по глубокой артерии бедра с помощью пластического расширения просвета. Для увеличения диаметра сосуда к нему подшивают заплату из собственной вены, артерии. В качестве материала также может быть использована обработанная оболочка сердца телят (ксеноперикард) или синтетическая ткань из фторопласта.

Профундопластику назначают как самостоятельно, так и в комбинации с удалением холестериновой бляшки и поясничных симпатических узлов. Обычно после вскрытия суженного сегмента проводится извлечение тромба, эмбола или атероматозных масс, пораженная часть рассекается. Для заполнения дефекта и увеличения диаметра артерии в нее вшивается заплата. Затем хирург проверяет герметичность соединения и кровоток в конечности, сшивает рану послойно.

Подготовка к вмешательству

Любые операции назначают после всестороннего обследования. Для этого рекомендуется сдать:

общие анализы крови и мочи;
анализ крови на холестерин, содержание глюкозы, почечные и печеночные пробы, коагулограмму;
тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию;
кровь на группу и резус-фактор.

Также всем пациентам проводится флюорография и . Для установления места закупорки и степени нарушения кровообращения обязательными исследованиями считается УЗИ с допплерографией, с рентгенологическим или томографическим контролем.

При обнаружении сопутствующих болезней может быть использована и дополнительная диагностика.

За неделю до операции сосудистый хирург определяет возможность приема пациентом противовоспалительных, гормональных средств, препаратов, которые могут повлиять на свертываемость крови. Минимум за 3 дня требуется полностью прекратить курение и употребление алкогольных напитков. Непосредственно перед днем проведения хирургического вмешательства исключается ужин, ограничивается питьевой режим.

Смотрите на видео о лечении атеросклероза артерий нижних конечностей:

Выполнение операции

В зависимости от полученных данных обследования врач выбирает способ проведения операции. Для этого он оценивает общее состояние пациента и степень атеросклеротического поражения нижней конечности, угрозу гангрены, возможность использования общего наркоза, контрастного вещества, последующей длительной терапии антикоагулянтами.

Дилатация со стентированием

Показана при локальном сужении бедренной артерии или при ее закупорке. Проводится внутрисосудистым методом под контролем рентгенографии. Через прокол сосуда вводится баллон, который в месте стеноза расширяется, раздавливает холестериновую бляшку. В проблемном сегменте устанавливают сетчатую трубку из металлической проволоки (стент) для предотвращения перекрывания сосуда.

Протезирование

Проводится под общим обезболиванием открытым доступом. Часть артерии бедра удаляется, а на место возникшего дефекта вшивают отрезок большой подкожной вены. При этом нужно учесть направление ее клапанов, они не должны препятствовать передвижению крови. В некоторых случаях может быть необходим искусственный сосудистый протез.

Тромбэмболэктомия

Показана при обнаружении сгустка крови или части холестериновой бляшки, которая перекрыла бедренную артерию. Операция может быть проведена непрямым методом – тромб извлекают из сосуда при помощи специального захвата.

При прямой артериотомии сосуд разрезается, в него заводят зонд с баллончиком на конце (типа Фогарти). Он продвигается за пределы закупорки, а затем баллончик надувают, а катетер вместе с тромботическими массами или эмболом извлекают. На артерию после полного очищения накладывают .

Эндартерэктомия

Применяется при атеросклеротическом поражении бедренной артерии. Обтурирующая (закупоривающая) бляшка иссекается вместе с частью внутренней оболочки сосуда. При открытом доступе операция проводится под визуальным контролем. При полузакрытом способе на пораженном сегменте артерии делают небольшой надрез, в него вводят хирургический инструментарий, которым удаляют атероматозные массы.

Шунтирующие операции

Заключаются в создании обходного пути кровоснабжения нижней конечности. В ходе операции соединяют проходимые участки бедренной и подколенной артерии при помощи собственной вены пациента или сосудистого протеза. Операция проводится под общим наркозом или спинномозговым обезболиванием.

При высоком операционном риске традиционных операций хирург может проложить длинный тоннель под кожей пациента от подключичной артерии до бедренной (в верхней трети бедра). В этих местах сосудистый протез соединяют с выделенными сосудами, а на коже груди, брюшной стенки и в паховой зоне его подшивают для предотвращения смещения и перекручивания.

Операции для временного облегчения симптомов

Паллиативные хирургические вмешательства не могут полностью избавить пациента от ишемии нижней конечности, но приносят на какое-то время облегчение самочувствия.

Остеоперфорация

В бедренной кости делают отверстия под общей или спинномозговой анестезией. Это приводит к раскрытию мелких сосудов, расширению артерий, активизации резервных капилляров.

За счет костной системы улучшается микроциркуляция и обходной путь кровообращения.

Симпатэктомия

Может быть местной – удаляется участок внешней оболочки сосуда, который содержит нервные волокна или рассекают симпатические нервы, подходящие к пораженной артерии. Это приводит к постоянному расслаблению сосудистой стенки, ликвидации локального спазма.

Результат сохраняется обычно непродолжительный промежуток времени, так как постепенно иннервация восстанавливается. Также может быть удален поясничный узел со стороны ишемизированной конечности.

Восстановление после

При проведении операции под общей или спинномозговой анестезией пациента переводят в послеоперационную палату, где контролируют показатели кровообращения и состояние нервной системы. При местном обезболивании наблюдение продолжается в условиях хирургического отделения.

Важным моментом является исследование пульсации артерий на оперированной конечности, выявление признаков возможных осложнений.

Больным на этом периоде проводится противовоспалительная и обезболивающая терапия. Часто рекомендуется прием антиагрегантов – Аспирина и Плавикса для предотвращения тромбирования оперированного участка.

В домашних условиях важно не допустить перенапряжения и застоя крови в ногах. Поэтому как можно раньше должно начинаться постепенное расширение двигательной активности. Врач дает рекомендации по допустимому расстоянию, которое нужно пройти каждый день.

Показана лечебная гимнастика и ношение для профилактики венозной недостаточности и отечности.

Медикаментозная терапия включает препараты для разжижения крови – продолжается прием антиагрегантов, при высоком риске образования тромба рекомендуют или Синкумар . Для улучшения периферического кровообращения назначается Трентал, Курантил, Берлитион. Показана нормализация содержания холестерина в крови при помощи гиполипидемических средств (Ловастатин, Вазилип) и диетического питания.

Добиться хорошего восстановления и предотвратить повторные эпизоды нарушения питания нижних конечностей возможно при соблюдении рекомендаций:

отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
нормализация веса тела;
и содержанием сахара, ;
прием назначенных лекарственных препаратов;
регулярные занятия физкультурой;
исключение из питания жирной и жареной пищи животного происхождения, мясных наваров, кондитерских изделий. Основу рациона должны составлять овощи, фрукты, цельнозерновые каши. Допускается приготовление рыбы в отварном и запеченном виде, включение в меню нежирных молочных продуктов, орехов.

Оперативное лечение атеросклероза бедренных артерий показано пациентам со 2б и 3 стадией процесса. В зависимости от локализации холестериновой бляшки или места тромбоэмболии могут быть выполнены прямые и непрямые методы их извлечения. Для профилактики последующего сужения просвета артерии в нее устанавливают стент, протез, накладывают заплату.

Если местное удаление невозможно или малоэффективно, то прокладывается обходной путь кровоснабжения ноги – шунтирование. Паллиативные методы с временным результатом предусматривают трепанацию бедренной кости или удаление симпатических волокон и узлов. Успех реабилитации зависит от коррекции образа жизни и профилактического лечения, регулярного наблюдения врачом.

Удаление порта

Порт можно удалить либо сразу после ангиографии, либо, если назначен гепарин, спустя 4-6 ч после исследования.
Гемостаз можно обеспечить, прижав место пункции рукой, или при помощи компрессионных приспособлений (например, Femstop).
Приспособления для восстановления целостности стенки сосуда (например, angioseal или perclose) дают возможность раньше удалять порт у пациентов, получающих антикоагулянты, а также позволяют снизить количество осложнений, связанных с кровотечением.

Осложнения

Рассечение бедренной артерии.
Образование псевдоаневризмы бедренной артерии.
Эмболия дистального отдела.
Гематома.
Кровоизлияние или гематома в забрюшинном пространстве (особенно при высокой пункции бедренной артерии над паховой связкой).

Сосудистый доступ: лучевая артерия

В настоящее время при выполнении коронароангиографии широко применяется доступ через лучевую артерию. Данный доступ имеет ряд преимуществ, в том числе обеспечивает снижение количества сосудистых осложнений, а также возможность свободного движения пациента сразу же после завершения исследования. Выбор лучевого доступа у пациента должен включать пальпаторное определение лучевой артерии для подтверждения наличия пульсации и пробу Аллена. При отсутствии хорошего кровоснабжения по локтевой артерии лучевой доступ использовать нельзя.

Методика доступа через лучевую артерию

Получают согласие пациента.
Проводят пробу Аллена.
Снимают с руки все украшения, выбривают необходимый участок и обрабатывают антисептиком.
Местная анестезия: через иглу размером 25G вводят 1-2 мл 2% лидокаина (введение такого количества анестетика достаточно для
обезболивания и в то же время не изменяет анатомию указанной области).
Пульсацию артерии определяют пальпаторно указательным и средним пальцем, после чего поднимают указательный палец и проводят пункцию артерии под углом 45°. Пункцию артерии необходимо проводить как можно проксимальнее, с осторожностью, чтобы не повредить удерживатель сгибателей.
При получении пульсирующего тока крови через иглу в просвет сосуда вводят проводник.
Обычно для введения порта выполняют небольшой разрез кожи. Рассекать кожу следует с осторожностью, чтобы не повредить лучевую артерию. В связи с этим разрез выполняют продольно, а не поперечно, чтобы не допустить полного пересечения артерии.
Выпускают множество длинных и коротких портов, преимущество длинных - уменьшение травматизации лучевой артерии.

Осложнения

Спазм лучевой артерии. Самое частое осложнение пункции лучевой артерии и введения порта. Существует множество методов, с помощью которых пытаются предотвратить спазм артерии.
Тщательный отбор пациентов. Следует избегать пациентов с малым диаметром лучевой артерии или пациентов, у которых сложно определить расположение лучевой артерии.
Если необходимо, следует обеспечить достаточную седацию пациента, поскольку боль может спровоцировать спазм.
Использование для введения непосредственно в лучевую артерию «лекарственного коктейля». Описано множество различных рецептов. Мы используем 1 мг изосорбида динитрата, 2,5 мг верапамила и 2500 ЕД гепарина, разбавляя смесь физиологическим раствором до 10 мл. Может потребоваться повторное введение нитратов или верапамила (до 5 мг) непосредственно в порт или катетер.

Введение коротких портов переносится легче. Некоторые порты имеют гидрофильное покрытие, которое теоретически должно уменьшать спазм и доставлять меньше трудностей при удалении порта. Перед извлечением из дуги аорты через лучевой доступ необходимо во всех случаях распрямить катетер с помощью проводника.

Проба Аллена

Ручное сдавление:

Сдавливают лучевую и локтевую артерии.
Просят пациента разомкнуть и сомкнуть пальцы в кулак (при этом кисть бледнеет).
Освобождают локтевую артерию.
Пробу Аллена считают положительной, если ладонь принимает нормальный цвет в течение 10 с (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не изменен).

Плетизмография:

Прикрепляют датчик для плетизмографии (пульсоксиметрии).
Сдавливают лучевую и локтевую артерии (плетизмографическая кривая сглаживается).
Освобождают локтевую артерию.
Пробу считают положительной, если плетизмографическая кривая возвращается к нормальной амплитуде (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не нарушен).

Ведение места сосудистого доступа

Удаление порта бедренной артерии

Эту манипуляцию должен проводить только квалифицированный специалист. После выполнения диагностической коронарной ангиографии, если гепарин не назначен или назначен в малой дозе, порт можно удалять сразу. Прижимают кожу чуть выше места прокола кожи на 5-10 мин. После ангиопластики принято выжидать 4-6 ч. Снижение активированного времени свертывания менее 150 с указывает на уменьшение эффекта системной гепаринизации, что позволяет удалить порт. Для уменьшения риска связанных с кровотечением осложнений могут быть использованы бедренные зажимы.

Удаление порта лучевой артерии

Удаляют сразу как при диагностической ангиографии, так и после ангиопластики, поскольку расположение артерии позволяет легче обеспечить ее сдавление. Используются компрессионные приспособления.

Устройства для восстановления целостности стенки сосуда

До последнего времени единственным методом предотвращения кровотечения из места сосудистого доступа оставалась механическая компрессия в паховой области. Применение более крупных портов и широкое распространение ингибиторов рецепторов гликопротеина llb/llla привело к повышению риска кровотечения и сложностям при остановке кровотечения. В настоящее время предложено множество приспособлений для восстановления целостности сосуда, предназначенных для удобства пациента и уменьшения частоты связанных с пункцией осложнений.

Приспособления для восстановления целостности сосуда шовного типа

PercloseP (Abbot Vascular, США) помогает наложить швы на место пункции. Основание приспособления соответствует форме артерии; иглы расположены выше основания в специальном держателе и выдвигаются специальным поршнем. «Клинчер» (сшивающий механизм), выполняющий функцию затягивания узлов, завершает формирование скользящего хирургического шва.

Приспособления для восстановления целостности сосуда на основе коллагена

К приспособлениям данного типа относят механизмы, в которых применяют пробки из биологически растворимого коллагена, вводимые в место артериотомии через порт. К таким приспособлениям относят VasoSeaP (Datascope Corp., США) и Angio-Seaf (St. Jude Medical, США).

Другие механические приспособления для восстановления целостности сосуда

Особенностью устройства StarClose является применение клипс Nitinof, разработанных для обеспечения процесса первичного заживления и надежного восстановления целостности стенки сосуда в месте пункции после диагностического или лечебного вмешательства Применяемые клипсы сопоставляют ткани по окружности в 360°, обеспечивая быстрое заживление и остановку кровотечения.

Приспособления для закрытия сосуда на основе медицинских препаратов

Clo-Sur P.A.D. (Medtronic, США) - приспособление, содержащее природный биополимер полипролата ацетат. Он обладает коагуляционной способностью при контакте с гепаринизированной кровью. Приспособление помещают вокруг места пункции и удаляют гемостатический порт. Место плотно прижимают, пока кровотечение не остановится.

3.1.1 Доступы к артериям
Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная, подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям - до 84% от всех ранений сосудов. Доступ к сонным артериям
Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева - от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 - 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет "плохую репутацию" - смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. "Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией" (А.А.Полянцев, 1948).

Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана

Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг (a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20

хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии - на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11) и подключичный (рис. 12) доступы.
Надключичный доступ.
Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально - в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы могут быть пересечены NB !

Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 - 2%),
благодаря хорошо развитым анастомозам.
Вмешательства на подключичной артерии весьма
травматичны, так как часто связаны с пересечением или
вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся
больными.

Доступ к подключичной артерии (продолжение)
Подключичный доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.
Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ: разрез длиной 8 - 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее - артерия, еще глубже кверху и латеральнее - плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены. NB!
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).

Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г) Доступ к подмышечной артерии
Подмышечная артерия (a. axilaris) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.
Положение больного:
Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия (рис. 13). К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).
Внепроекционный доступ - от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis - связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный. NB!

Ранение подмышечной артерии часто сопровождается
повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв,
локтевой нерв, лучевой нерв).
При повреждении нервных стволов могут наблюдаться - резкие
боли и отсутствие активных движений, что иммитирует
критическую ишемию верхней конечности, а в последующем
возможна гангрена.
Следует тщательно производить ревизию нервов и при
необходимости шов нерва.
Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие
гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с
плечевой артерией.

Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография правой подмышечной артерии (Б)
Доступ к плечевой артерии
Плечевая артерия (a. brachialis) - продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь - глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.
Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.
Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ: проекция плечевой артерии - по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 - 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка). NB!

Плечевая артерия обладает повышенной склонностью к спазмам,
что может вызвать серьезные расстройства кровообращения в
верхней конечности.
При реконструктивных операциях на плечевой артерии
рекомендуется местное применение раствора новокаина и
раствора папаверина - обкладывание салфетками с растворами
после выполнения основного этапа операции.
При необходимости перевязки артерии или повреждении
артерии и вены, даже при успешной реконструктивной операции
на артерии для предупреждения мионеврального дефицита
рекомендована профилактическая декомпрессионная
фасциотомия на предплечье.
Перевязка одной из артерий предплечья (локтевой, лучевой)
крайне редко приводит к гангрене.

и проводят параллельно паховой связки до лобковой кости (рис. 15). При необходимости разрез может быть продолжен в поясничную область. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы смещают кверху. Рассекают поперечную фасцию живота и попадают в рыхлую предбрюшинную клетчатку, которую вместе с брюшиной смещают кверху. На передней поверхности m.iliopsoas находят наружную подвздошную артерию. Выделяют артерию кверху и обнажают общую подвздошную артерию . Одноименная (легкотравмируемая при выделении артерии) вена располагается кзади и кнутри от артерии. Ранения артерии часто заканчиваются смертельным кровотечением, т.к. забрюшинная клетчатка, как "губка" впитывает кровь(3 - 4 л), только у отдельных пострадавших наблюдается развитие посттравматических аневризм. Перевязка общей подвздошной артерии почти всегда приводит к гангрене конечности или смерти пострадавшего (до 73%). При ранении артерии абсолютно показано применение сосудистого шва.

Рис. 15. Внебрюшинный доступ к подвздошным артериям (А), топография подвздошных артерий (Б) Доступ к подвздошным артериям
(продолжение)
Внутренняя подвздошная артерия отходит от общей подвздошной артерии и кровоснабжает органы малого таза ("магистральная" артерия таза). Топографическая анатомия артерии сложная (рис. 16) - на уровне бифуркации общей подвздошной артерии спереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, снаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, снутри внутренняя подвздошная вена. Наиболее часто артерию с одной или двух сторон приходится перевязывать при ранениях ягодичных артерий, повреждениях тазового венозного сплетения, атонических кровотечениях, вертикальных переломах таза. Клиническое наблюдение: больная Н., 21 года, получила ножевое ранение ягодичной артерии (от своего мужа). Возникло профузное наружное и внутреннее кровотечение с массивной кровопотерей до 2 литров. Наружный гемостаз безуспешен. Срединная лапаротомия. Обширная забрюшинная гематома. Перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения не привела к остановке кровотечения. Перевязка артерии и с другой стороны. Гемостаз достигнут. Выписана из клиники. Через 3 года перенесла беременность и в срок родила здорового ребенка. Выводы: 1. При безуспешности остановки кровотечения из сосудов таза показана двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, 2.

Возможности коллатерального кровообращения органов таза значительны (особенно у молодых людей).
Ранения наружной подвздошной артерии составляют 1 - 4% от всех ранений сосудов, чаще повреждаются вместе с веной. Смертность при перевязке артерии составляет около 50%, у всех этих больных развивается гангрена ноги, что требует высокой ампутации бедра. При ранении наружной подвздошной артерии методы выбора - сосудистый шов или реконструктивная операция. Артерия может быть обнажена из внебрюшинного доступа, если продолжить разрез в паховую область. Для доступа к большим аневризмам артерии, как правило, требуется пересечение паховой связки. Операцию следует отнести к категории сложных. Общая длина разреза около 20 - 22 см, большая часть его выше паховой связки, меньшая - ниже.

Рис. 16. Доступ к подвздошным артериям (А), топография левой внутренней подвздошной артерии (Б)
NB !
Выделение внутренней подвздошной артерии необходимо производить в "высшей степени аккуратно", так как кпереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, кнаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, кнутри внутренняя подвздошная вена.
Доступ к бедренной артерии
Бедренная артерия (a. femoralis) - продолжение наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Кровоснабжает переднюю стенку живота, мышцы бедра, бедренную кость, тазобедренный сустав, наружные половые органы.
Положение больного: на спине, нижняя конечность несколько ротирована кнаружи, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: проекционная линия Кэна - от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра. Для обнажения бедренной артерии в паховой области начинают разрез кожи на 2 см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии артерии. Длина разреза 8-10 см. Рассекают собственную фасцию бедра. Артерия располагается кнаружи от вены (рис. 17). При необходимости разрез может быть продолжен книзу и кверху - с поперечным пересечением паховой связки. После выполнения основного этапа операции паховая связка подлежит обязательному восстановлению. NB! К паховой связке у мужчин прилежит семенной канатик.
Для доступа к бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале используют разрез длиной 10 - 12 см по проекционной линии в средней трети бедра. Вскрывают футляр портняжной мышцы и смещают ее кнутри, рассекают мощную фасцию lamina vastoadductoria. Более поверхностно располагается n.saphenus, затем бедренная артерия, глубже одноименная вена. NB!

Наиболее опасны (гангрена) повреждения бедренной артерии в
приводящем (гунтеровом) канале и проксимальнее отхождения
глубокой бедренной артерии.
Все раны в области паха вблизи от сосудисто-нервного пучка
подлежат ревизии под общим обезболиванием для осмотра

артерии и восстановлении ее при необходимости. Применять активную тактику более правильно, чем оставлять без внимания рану такой локализации, а затем подвергать пациента сложной операции по поводу пульсирующей гематомы или аневризмы.

Рис. 17. Доступ к бедренной артерии (А): топография правой бедренной артерии (Б), вены пучка Дельбе перевязаны

Доступ к подколенной артерии
Подколенная артерия (a. poplitea) - продолжение бедренной артерии (a. femoralis). Кровоснабжает коленный сустав, мышцы нижней трети бедра и верхней трети голени. В нижней трети подколенной ямки делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, от последней отходит малоберцовая артерия.
Положение больного: при заднем доступе - на животе, при доступе через надмыщелковую ямку (жоберову) - на спине с отведенной и ротированной кнаружи конечностью, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: различают задний доступ (более употребим при ранениях подколенных сосудов) и доступ через надмыщелковую ямку (жоберову ямку). Последний доступ менее употребим при ранениях подколенной артерии, т.к. дает ограниченные возможности ревизии всего сосуда, особенно в дистальном отделе. Для заднего доступа применяют байонетобразные (штыкообразные) разрезы длиной 10 - 12 см (рис. 18), не рекомендуют прямые разрезы, пересекающие линию сгиба, т.к. могут образовываться грубые рубцы. После рассечения собственной фасции обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри расположены одна или две подколенные вены, еще глубже подколенная артерия. Подколенная артерия и одноименные вены располагаются в совместном фасциальном футляре, выделение артерии должно быть бережным, чтобы не повредить вены. NB!
Перевязка артерий голени, как правило, не приводит к гангрене
конечности.
При необходимости перевязки артерий голени или повреждении
подколенных артерии и вены, даже при успешной
реконструктивной операции на артерии, для предупреждения
мионеврального дефицита рекомендована профилактическая
декомпрессионная фасциотомия на голени.

Рис. 18. Доступ к правой подколенной артерии: А - "штыкообразный" рарез; Б - поперечный срез на уровне колена; В - подколенная ямка

А).Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки.

Хирургический доступ к бедренной артерии в верхней трети бедра.

Хирургические доступы к брюшному отделу аорты. Лапоротомия. Параректальный доступ. Расширенный ретроперитонеальный доступ к аорте.

Бифуркационное аортобедренное шунтирование. Подготовка бифуркационного протеза. Проксимальный анастамоз. Формирование туннелей для браншей пртеза. Дистальные анастамозы. Профилактика эмболии.

Бифуркационное аортобедренное шунтирование при инфраренальной окклюзии аорты.

Бифуркационное аортоподвздошное шунтирование. Реплантация нижней брыжеечной артерии. Реплантация внутренней подвздошной артерии.

Бифуркационное аортобедренное протезирование.

Бифуркационное аортобедренное протезирование с тромбэндартерэктомией на уровне почечных артерий.

Линейное аортоподвздошно-бедренное шунтирование.

Ошибки и осложнения при реконструктивных операциях на сосудах аортоподвздошной зоны. Проксимальный анастамоз (отсутствие хорошего наполнения основной бранши протеза после снятия зажима с аорты; кровотечение из анастамоза). Дистальный анастамоз (отсутствие хорошего наполнения бранши протеза либо эффект «пустой» бранши;итромбоз бранши протеза;идеформация анастамоза.

Подмышечно-бедренное шунтирование.

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование.

Шунтирование через запирательный канал.

Операции при аортокишечных свищах и нагноении протеза брюшного отдела аорты.

Б).Операции на артериях расположенных ниже пупартовой связки.

Профундопластика. Профундопластика с использованием заплаты. Профундопластика с использованием поверхностной бедренной артерии.

Эндартерэктомия из глубокой артерии бедра.

Бедренно –подколенное и бедренно-бедренное шунтирование.

Бедренно –подколенное и бедренно-бедренное шунтирование реверсированной веной. Хирургические доступы. Подготовка большой подкожной вены для аутотрансплантации. Формирование тоннеля для шунта. Анастамозы. Техника «in situ» при аутовенозном шунтировании. Бедренно –подколенное и бедренно-бедренное шунтирование синтетическим протзом.

Бедренно-тибиальное шунтирование.

Хирургические доступы к артериям голени и стопы. Шунтирование задней большеберцовой артерии. Шунтирование передней большеберцовой артерии. Шунтирование малоберцовой артерии. Множественное шунтирование артерий голени. Шунтирование задней и передней большеберцовых артерий. Шунтирование задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерий. Шунтирование передней большеберцовой и малоберцовой артерий. Шунтирование подколенной артерии и одной из артерий голени. Разгрузочная дистальная артериовенозная фистула при шунтировании артерий голени.

В).Операция поясничная симпатэктомия.

Показания к операции. Анестезиологическое обеспечение. Положение больного на операционном столе (особенности укладки). Этапы операции. Осложнения интраоперационные и послеоперационные.

Г).Эмболэктомия из бифуркации аорты и ортерий нижних конечностей.

Эмболэктомия из бедренной артерии. Эмболэктомия из подвздошной артерии. Эмболэктомия из бифуркации аорты. Эмболэктомия из подколенной артерии. Эмболэктомия из артерий голени.

Д).Операции при артериовенозных ангиодисплазиях (врожденных артериовенозных свищах) нижних конечностей.

Диагностика. Тактика лечения. Анестезиологическое обеспечение. Этапы оперативного лечения.