Течение и ведение 3 периода родов. Ведение I периода родов

Завершающим этапом любой беременности являются роды. Правильность ведения родов во многом определяет состояние здоровья мамы и ребенка в дальнейшем. В течение родов медицинский персонал принимает своевременные и адекватные меры, позволяющие избежать многих осложнений. Именно поэтому у нас в стране роды, как правило, проводятся в специализированных учреждениях, оснащенных всем необходимым оборудованием.

Тактика ведения родов традиционно имеет выжидательно-активный характер, то есть в ходе родоразрешения идет не только тщательное наблюдение, но и профилактика и коррекция возникающих отклонений, а при необходимости применяется экстренное родоразрешение.

Основные периоды родовой деятельности

В ведении физиологических родов существует три периода, причем в каждом из них медицинский персонал придерживается определенной тактики ведения родов:

• Первый период родов. По продолжительности этот период родов самый длинный – от 8 до 16 часов, а иногда и больше. Началом первого периода родов считается появление схваток с одинаковым интервалом, которые постепенно учащаются. Происходит медленное раскрытие шейки матки, а также формирование родовых путей. Минимальная скорость, с которой идет раскрытие шейки матки – 1 см в час. Отхождение околоплодных вод происходит в первый период родов. При затяжном течении для стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин и проводят амниотомию (прокалывание пузыря);
• Второй период родов. Длительность этого периода составляет 1 – 2 часа. Схватки сменяются потугами, происходит изгнание плода. В первый час головка, постепенно опускаясь, достигает тазового дна. Еще через час она рождается, затем появляются плечики и сразу же туловище новорожденного. Чтобы предотвратить разрывы промежности при затрудненном прохождении головки, проводят эпизиотомию – разрез промежности;
• Третий период родов. Продолжительность третьего периода не более 10 – 30 минут, в течение которых происходит отхождение плаценты и плодных оболочек. Если этот процесс затягивается, применяют ручное отделение последа. Риск возникновения кровотечений возможен именно в последнем периоде.

При ведении физиологических родов также следует учитывать следующие особенности: возраст женщины, объем матки и положение плода, первые или вторые роды. Все эти особенности очень важны и помогают выбрать оптимальную тактику ведения родов в каждом периоде.

Тактика ведения родов в первом периоде

Женщина находится в предродовой палате, предварительно ей проводятся общие гигиенические процедуры (очистительная клизма, душ, бритье).

Систематически в период раскрытия производится наружное акушерское исследование, отмечается состояние матки в схватках, а также вне их. Каждые два часа производятся записи в истории ведения родов, а каждые 15 минут врач выслушивает сердцебиение плода. Наблюдение за постепенным продвижением головки ребенка по родовому каналу осуществляется с помощью следующих методов:

• Наружные приемы пальпации;
• Влагалищное исследование;
• Выслушивание сердцебиения плода;
• Ультразвуковое исследование.

Если схватки у роженицы слишком болезненны, то рекомендуется обезболивание для поддержания взаимного сокращения нижнего и верхнего сегментов матки и предотвращения разрывов в родах шейки матки.

Ведение родов в первом периоде не предполагает строгого соблюдения постельного режима. Женщина может ходить, сидеть, раскачиваться в кресле-качалке и т.д. Все это вполне допустимо, если нет акушерских или экстрагенитальных патологий.

Тактика ведения второго периода родов

Когда шейка матки полностью раскрыта, начинается второй период родов. Сокращения матки учащаются и удлиняются, головка плода совершает поворот, продвигаясь по родовым путям. Роженица ощущает сильное давление в области прямой кишки, а также боли в ногах и тазу. Кратковременные периоды расслабления сменяются сильными потугами.

Роженице регулярно измеряют давление и другие показатели, а по мере необходимости проводят анестезию. Все данные заносятся в партограмму. Намеченная тактика ведения родов может измениться именно во втором периоде. Это зависит от состояния роженицы, активности родовой деятельности и длительности протекания самого периода.

Здесь на первое место выходит опыт медицинского персонала и индивидуальное ведение родов. Как только появляется головка, акушер готовится к приему плода и начинает помогать его рождению, стараясь одновременно предотвратить разрывы у роженицы, например, проведением эпизиотомии.

Как только рождается головка, врач определяет, есть или нет обвитие, а при его обнаружении старается сместить пуповину вниз. С помощью определенных приемов ведения родов акушер помогает появиться одному плечику, а потом и другому. Затем появляется тельце и ножки новорожденного. Изо рта и носа ребенка аспирируют слизь, а глаза промывают стерильной водой. Малыша на время помещают между ногами матери, чтобы часть плацентарной крови через пуповину вышла к нему. Примерно через 3 минуты пуповину перерезают, а ребенок делает первый вздох и кричит. В это же время состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Ребенок осматривается для выявления возможных патологий, а затем кладется на живот матери для первого кормления грудью.

Ведение физиологических родов в третьем периоде

Чтобы не нарушить естественный ход схваток, в третьем периоде запрещено пальпировать матку, иначе правильного отделения плаценты не произойдет. Когда плацента отделяется самостоятельно естественным образом, риск возникновения кровотечений минимален.

Тактика ведения родов в этом периоде сводится к выжиданию. Врач следит за цветом кожных покровов роженицы, пульсом и артериальным давлением. Также необходимо наблюдать за мочевым пузырем: переполненный мочевой пузырь снижает сокращение матки, а значит, нарушается нормальное течение отделения плаценты.

На этом этапе ведения родов роженице предлагают потужиться, однако если рождение последа так и не происходит, акушер прибегает к наружному способу извлечения последа. Попытки выделить послед до того, как отделится плацента, строго запрещены.

Следующая важная задача – осмотр стенок влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов накладывают кетгутовые швы. Целостность промежности после ее повреждения или эпизиотомии также восстанавливают путем наложения швов.

После отхождения последа роженица становится родильницей, наступает послеродовой период. В течение двух часов родильница продолжает находиться в родильном отделении под присмотром врачей и акушеров, которые следят за ее общим состоянием. Спустя два часа женщину переводят в послеродовое отделение.

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Преждевременные роды являются одним из самых важных вопросов этой проблемы. Актуальность преждевременных родов обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных.

Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных.

Проблема преждевременных родов имеет и психо-социальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть является тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие детей ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что в конечном итоге приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, а часто и к отказу от беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

В нашей стране принято считать преждевременными родами - роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель беременности; масса плода 1000 г. По рекомендации ВОЗ учет перинатальной смертности осуществляется с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Факторы риска преждевременных родов

На основании клинического и клинико-лабораторного анализа исхода преждевременных родов для матери и плода у 1000 беременных женщин нами установлено, что факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст; так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами - первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольный выкидыш, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25-38% случаев.

Медикаментозное сопровождение преждевременных родов

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики илитоколитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериального давления, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-миметиков, но и сам снижает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ). Из современных бета-миметиков привлекает внимание отечественный препарат Сальгим. Особенностью этого препарата является то, что бета-частица расположена на молекуле янтарной кислоты, важном компоненте «дыхания» клетки. Поэтому побочных эффектов при приеме препарата Сальгим меньше, чем при других бета-миметиках, а эффективность лечебного действия одинакова. Эффективность применения бета-миметиков составляет 86%.

При угрозе прерывания беременности проявляющейся повышенным тонусом матки разработана схема применения индометацина - ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначается в - дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), 2-З сутки поб 10 м гчерез 8 часов, 4-6сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Эффективность применения индометацина составляет 72%.

Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. Если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем бета-миметики. Если сократительная деятельность матки характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не уступает бета-миметикам. Побочные действия индометацина менее выражены чем у бета-миметиков и могут быть в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта.

Для закрепления эффекта целесообразно использовать сочетание индометацина с электрофорезом магния (СМТ).

Терапию угрожающих выкидышей и преждевременных родов внутривенным капельным введением 2% раствора сульфата магния в дозе 200 мл проводится в течение 1 часа курсом лечения 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери артериальное давление, усиливает диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность ниже, чем при использовании бета-миметиков и индометацина, и составляет 67%.

Для лечения угрожающих преждевременных родов необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Проводится электрорелаксация матки.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов.

Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.

Беременным на курс лечения назначается 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2-3 суток наступают преждевременные роды. Так как не всегда удается предвидеть успех от проводимой терапии при преждевременных родах, то кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводятся токолитические средства. Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки (можно использовать внутримышечный путь введения), недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

При сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами при их непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует более длительного использования препарата. Хотя большой эффективности от повторных курсов глюкокортикоидов нет. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактантдля лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома с использованием сурфактанта, вводимого в амнион, как правило, не эффективна. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта и необходимости в профилактике респираторного дистресс-синдрома практически нет.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания, пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой ригидной или рубцовоизмененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода. |

Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельности. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов - стимуляторов дыхания (лобедина гидрохлорида, кофеина), так как они могут вызывать судороги.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые, болезненные, продолжительные схватки. Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 минут, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах - 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов.

Для прогнозирования быстрых преждевременных родов при поступлении пациенток проводят запись токограмм 10-20 минут для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производят повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.

Коррекцию нарушения сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах проводят внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг партусистена в 250-300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия).

Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен вводят в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в 1 минуту).

При дискоординированной родовой деятельности эта доза является достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена увеличивают до 1,2-3,0 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 минут. Затем постепенно скорость введения препарата снижают до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжают не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии.так как, нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериального давления.

Токолиз прекращают при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина 1,0 или окситоцина 5 ЕДв 300 мл физиологического раствора.

В процессе родов состояние плода оценивают на основании динамического изучения кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 капель в 1 минуту (1,2-3 мкг/мин) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС - до 160-170 уд в 1 минуту с единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на введение больших доз токолитиков, снижение дозы вводимого препарата приводило к нормализации ЧСС плода. Тем не менее при угрожающей гипоксии введение малых доз партусистена приводило к нормализации ЧСС. В применяемых дозировках партусистен не оказывает отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Ведение быстрых преждевременных родов под прикрытием токолитиков, способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между схватками, уменьшении их интенсивности, наряду с отсутствием достоверного снижения длительности схваток.

Внутривенное применение партусистена или других токолитиков, под контролем наружной токографии является эффективным средством для профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при преждевременных родах, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и тем самым к снижению перинатальных потерь.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД окситоцина, берется пипеткой препарат и вводится в дозе 1-2 капли в каждую половинку носа через 20 минут.

Применение метода Крестеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоконедоношенных детей использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).

Вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. В настоящее время кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный Г разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который наблюдается у 38-51% женщин с преждевременными родами. Возможность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение беременности. Риск инфицирования плода при ПРПО выше, чем у матери, что объяснимо с точки зрениянезрелых механизмов защиты у плода. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является более предпочтительной, чем меньше срок гестации, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается более ускоренное созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.

Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерять окружность живота и высоту дна матки, следить за количеством и качеством подтекающих вод, измерять частоту пульса, температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа. Определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза смотреть лейкоцитарную формулу крови. Посев из цервикального канала, мазки - каждые пять дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т-клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитро-синим тетразолием (с НСТ).

В настоящее время наиболее информативными тестами возникновения инфекции у плода является определение уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови или il-6 в слизи цервикального канала, которые повышаются за 2-5 недель до преждевременных родов. Прогностическую значимость имеет также определение фибронектина. Если при преждевременном излитии вод в отделяемом цервикального канала уровень фибронектина выше 27%, то это свидетельствует о внутриутробном инфицировании.

При ПРПО необходимо решать вопрос о применении токолитической терапии, профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами и о применении антибиотиков.

Токолитическая терапия может быть назначена беременной с ПРПО в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах для проведения про филактики респираторного дистресс-синдрома на 48-72 часа, затем токолитическая терапия отменяется и продолжается наблюдение. В случае начала родовой деятельности она больше не подавляется.

Использование глюкокортикоидовдля профилактики респираторного дистресс-синдрома является одним из сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, так как применение их может усилить опасность развития инфекционных осложнений у матери и плода. Опыт показывает, что применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо использовать до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных новорожденных. Однако увеличивается риск инфекционных осложнений у матери.

Использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано у беременных групп риска инфекционных осложнений: принимающие длительное время глюкокортикоиды, с истмико-цервикальной недостаточностью, беременные с анемией, пиелонефритом и др., хроническими инфекциями, а также пациентки, которым в связи с акушерской ситуацией производили несколько раз влагалищные исследования даже при отсутствии признаков инфицирования. У всех остальных при появлении малейших признаков инфекции назначать антибиотики, создавать гормональный фон с последующим родовозбуждением.

Причины преждевременных родов

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода, мы считаем целесообразным разделение преждевременных родов на три периода с учетом сроков гестации: преждевременные роды в 22-27 недель; преждевременные роды в 28-33 недель; преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

По некоторым данным, преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока перинтальная смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов было более 30%. Более чем у половины женщин была возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется ведения средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).

При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматиче­ской патологии, акушерско-гинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с опре­делением предполагаемой массы плода и уточнением срока бере­менности. Беременная с доношенной беременностью может предъ­являть жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регу­лярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток - преждевременное излитие, с началом схваток - раннее излитие).

Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее иссле­дование, при котором необходимо оценить:

Развитие наружных половых органов;

Емкость влагалища;

Структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сгла­жена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);

Соответствие структурных изменений шейки матки длитель­ности и характеру схваток;

Целость или отсутствие плодного пузыря, количество перед­них вод, цвет их при излитии;

Характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;

Емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, ес­ли достигается мыс.

На основании полученных данных формулируется диагноз и со­ставляется план ведения родов (первого, второго и третьего перио­дов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее ве­роятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следу­ет провести.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватка­ми и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом пе­риоде родов:

Постоянно оценивают жалобы и общее состояние роженицы, измеряют АД, частоту пульса и температуру тела;

Каждые 15-20 мин выслушивают сердцебиение плода, опре­деляют его частоту, ритм и звучность тонов;

Постоянно наблюдают за характером родовой деятельности, оценивают частоту схваток, их длительность, силу и болезненность.

При физиологическом течении родов все эти данные регистри­руются в истории родов каждые 2 ч.

При наблюдении за схватками обращают внимание на поведе­ние роженицы, контуры матки, высоту стояния дна матки и контракционного кольца, состояние нижнего сегмента и степень рас­слабления матки между схватками.

В начале периода раскрытия наблюдаются средней силы и ма­лоболезненные схватки через 10-5 мин длительностью по 25-30 с. В активной фазе родов схватки учащаются (через 4-2 мин), усили­ваются, длятся по 40-45 с, становятся умеренно болезненными; при болезненных схватках необходимо провести их обезболивание Продолжительность периода раскрытия шейки матки у первородя­щих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - меньше.

Основная задача акушерки в период раскрытия - оценить эф­фективность родовой деятельности. Активность родовой деятель­ности определяется: 1) характером схваток, который оценивают пальпаторно или с помощью кардиомониторного наблюдения; 2) динамикой раскрытия маточного зева; 3) продвижением предле­жащей части плода по родовому каналу. Средняя скорость раскры­тия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторно­родящих - 1,5-2 см/ч.

Степень раскрытия маточного зева можно определить с помо­щью наружных приемов (способы Шатц - Унтербергера и Рого­вина - Занченко) и влагалищного исследования. При использовании способа Шатц - Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой контракционного кольца на высо­те схватки соответствует степени раскрытия маточного зева. При­меняя способ Роговина - Занченко, на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного по­казателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени раскрытия маточного зева не являются точными.

Динамика раскрытия маточного зева определяется при повтор­ном влагалищном исследовании, которое проводят через 4-6 ч по­сле поступления роженицы. При этом исследовании уточняют:

Изменение степени раскрытия маточного зева, толщину и по­датливость его краев (тонкие, средней толщины, толстые, податли­вые, малоподатливые, ригидные);

Целость плодного пузыря и его напряжение во время схватки или его отсутствие и цвет излившихся вод;

Характер вставления головки (расположение стреловидного шва, родничков) или тазового конца, их отношение к плоскостям таза.

Продвижение предлежащей части по родовому каналу в перио­де раскрытия контролируется с помощью четвертого приема Лео­польда - Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее - большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. В периоде рас­крытия головка плода совершает сгибание и начинает внутренний поворот (при переходе из широкой части полости малого таза в уз­кую часть).

В периоде раскрытия постоянно наблюдают за характером вы­делений из половых путей. Может иметь место:

Излитие светлых околоплодных вод (раннее - при раскрытии маточного зева до 5-6 см и своевременное - при большей степени раскрытия);

Отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием (сим­птом начавшейся или прогрессирующей гипоксии плода);

Появление кровянистых выделений из влагалища (причиной может быть разрыв шейки матки, неполное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты).

Внутреннее исследование при физиологическом течении родов обычно проводят не более 2-3 раз для определения динамики рас­крытия маточного зева, характера ветвления предлежащей части и се продвижения по родовому каналу

Дополнительными показаниями к влагалищному исследованию в родах являются:

Необходимость амниотомии при раскрытии маточного зева более чем на 6 см;

Исключение выпадения петель пуповины и мелких частей плода после отхождения околоплодных вод;

Появление нарушения сердечного ритма у плода (с целью оп­ределения дальнейшей тактики ведения родов);

Отхождение околоплодных вод, окрашенных кровью, появле­ние кровянистых выделений из влагалища (для уточнения причины и выработки дальнейшей тактики ведения родов);

Необходимость уточнения характера вставления головки (при разгибательных предлежаниях, заднем виде и его тенденции к пе­реходу в передний вид, асинклитические вставления и др.).

Дополнительными показаниями к амниотомии в родах служат:

Наличие плоского плодного пузыря и многоводие;

Слабость родовой деятельности;

Патологический прелиминарный период и «зрелая» шейка матки;

Раскрытие маточного зева на 1-3 см у рожениц с гестозом;

Неполное предлежание плаценты и кровотечение при голов­ном предлежании плода.

Период изгнания

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологи­ческом течении родов в периоде изгнания головка находится на та­зовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым род­ничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).

Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продол­жающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч. В этом периоде:

Постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;

После каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;

Оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.

Продвижение головки по родовому каналу определяют с помо­щью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предле­жащей части - визуально.

Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.

Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Прием родов

Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.

Акушерка должна иметь стерильный халат и перчатки, индиви­дуальный пакет с бельем (бумажные подкладные), стерильный на­бор инструментов, содержащий два зажима Кохера, ножницы, два катетера (один - для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей новорожденного, другой - для выведения мочи у роженицы), палочку с ватой для обработки пуповины перед ее пересечением

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.

1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца

2. К приему родов приступают при прорезывании головки пло­да. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществ­ляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвиже­ние головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.

3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыха­нии роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разги­бают, освобождая ее от тканей промежности.

4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оття­гивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывает­ся заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс

5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеи­ми руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и на­правляют туловище плода кверху. Рождение нижней части тулови­ща происходит без затруднений.

При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием про­межности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:

Угрожающий разрыв промежности (истончение тканей про­межности, их побледнение, отек);

- «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см);

Укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компен­сированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.);

Гипоксия плода (хроническая внутриутробная гипоксия, на­чавшаяся в периоде изгнания гипоксия плода);

Преждевременные роды (с целью уменьшения родового трав­матизма).

Последовый период

Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:

Оценить общее состояние роженицы;

Определить высоту стояния дна матки после рождения последа;

Выпустить мочу с помощью катетера;

Следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);

Выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.

Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шре­дера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфель­да, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко), а при их появлении проверить контакт­ный - признак Чукалова - Кюстнера (отсутствие втягивания пупо­вины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.

После появления признаков отделения плаценты выделяют по­след, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными прие­мами (приемы Альфельда Гентера, Креде - Лазаревича). Затем не­обходимо:

Осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;

Измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);

Оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;

Приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем после­родовом периоде.

Назначения при физиологическом течении родов

При физиологическом течении родов следует проводить профи­лактику аномалий родовой деятельности, разрывов мягких родовых путей, гипоксии плода, кровотечений и обезболивание

1. Профилактика слабости родовой деятельности обеспечивает­ся созданием гормонально-энергетического фона, который включа­ет комплексное введение эстрогенов, глюкозы, витаминов и препа­ратов кальция.

Внутримышечно вводят:

. Folliculini oleosae 0,1 % 2-3 ml (20 000-30 000 ЕД) или

Sol. Synoestroli oleosae 2 % 0,5-1 ml (10 000-20 000

ЕД )

Sol. Thiamini chloridi 5 % 1 ml

Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % 1 ml

Внутривенно

вводят :

Sol. Glucosi 40% 20ml

Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 ml

Cocarboxylasae 0,1

Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml

или . Calcii chloridi 10 % 10 ml

2. Профилактика разрывов шейки матки проводится введением спазмолитиков:

Sol. Nospani 2 % 2 ml

Sol. Gangleroni 1,5 % 2 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % 2 ml

Sol. Apropheni 1 % 1 ml

3. Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, регуляцию родовой деятельности, введение вышеуказанных спазмо­литиков, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.

4. Обезболивание родов обеспечивается применением спазмо­литиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной ане­стезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % рас­твора атропина или других препаратов по назначению анестезиоло­га. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.

5. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеро­довом периодах предусматривает обязательное применение утеротоников по одной из нижеприведенных схем

Схема 1. Внутривенное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10-15 капель в минуту) начинают в конце периода раскрытия.

Схема 2. Метилэргометрин или окситоцин (1 мл препарата в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят внутривен­но одномоментно во время последней потуги при прорезывании головки плода.

Схема 3. У женщин из группы повышенного риска развития кровотечения необходимо сочетанное применение схем 1 и 2 и про­должение введения утеротоников в раннем послеродовом периоде в 1ечение не менее 1 ч.

На сегодняшний день роды позиционируются как нормальный процесс организма по изгнанию плода, оболочек плода и плаценты из матки по родовым путям. На этапе оказания первичной медицинской помощи спасатель может столкнуться с разными периодами родов, при которых необходимо оказывать разные виды пособия.

Диагностировать период родов и сами роды должен уметь каждый медицинский работник, а также каждый медик должен уметь выбрать правильную тактику ведения.

Когда возникают роды вне стационара?

Наиболее часто такие роды случаются при недоношенной беременности, у многорожавших женщин.

Классификация родов

Различают роды:

1. Преждевременные. Беременность прервалась на сроке от 22 до 37 недель. В результате таких родов рождаются недоношенные малыши. Эти дети характеризуются низкой массой тела (500 г – 2500 г), длиной тела от 19 до 46 см, незрелостью всех органов и систем;
2. Срочные (обычные роды ). Данные роды начинаются в сроке беременности от 38 до 42 недель. В результате рождается ребёнок массой тела от 3200 г и ростом от 46 см;
3. Переношенные. Беременность завершилась в сроке более 42 недель. При этом у ребёнка отмечаются признаки переношенности, а это роднички и швы узкие, кожные покровы сухие, плотные кости черепа. При таких родах малыш часто рождается с травмами;
4. Физиологические;
5. Патологические.

Тактика при ведении родов вне стационара

1. Необходимо решить вопрос о транспортировке роженицы в стационар;
2. Собрать анамнез: сколько беременностей и родов было ранее, течение и осложнения при них;
3. Определить положение настоящей беременности, то есть общую прибавку массы тела, возможность угрозы прерывания, изменения в анализах мочи и крови, изменения артериального давления в динамике. Эти данные должны быть отмечены в обменной карте;
4. Провести объективное исследование и оценить состояние;
5. Определить какой период родов идёт на данный момент;
6. 6. Исследовать положение плода в матке при помощи четырёх приёмов наружного исследования;
7. Выслушать сердцебиение плода;
8. Провести оценку характера выделений из половых путей роженицы;
9. Если необходимо осуществить влагалищное исследование;
10. Установить диагноз родов;
11. Госпитализировать в специализированный акушерско-гинекологический стационар. Если же нет возможности транспортировки, роды принимать стоит на месте.

Принятие родов на дому

Перед родами женщине ставится очистительная клизма, сбривают волосы в области промежности, омывают наружные половые органы чистой тёплой водой с мылом. После чего производится смена постельного и нательного белья. Под простыню подкладывается клеёнка. Используется также самодельная подушка обёрнутая простынями, которая также подкладывается под таз роженицы. Эта подушка называется польстер. Польстер необходим для открытия свободного доступа к промежности.

Биомеханизм родов, или как понять, что роды начались ?

Под этим термином подразумевается комплекс вращательных и поступательных движений плода, проходящего по родовым путям.

Первым этапом становится врезывание головки в малый таз своим косым размером.

Вторым этапом становится внутренний поворот головки. Головка проходит широкую часть полости малого таза при умеренном сгибании одним из косых размеров. Сам внутренний поворот заканчивается в малом тазу. Таким образом, из косого размера головка переходит в прямой.

Третий этап родов это разгибание головки. Образуется точка фиксации между лобковым сочленением и подзатылочной ямкой головки малыша. Вокруг этой точки происходит разгибание. Сначала рождается темя, затем лоб, лицо и, в конце концов, подбородок.

Четвёртый этап это внутренний поворот плечиков, а также наружный поворот головки. Когда рождается головка, она поворачивается затылком к левому бедру матери, а лицом к правому бедру. Постепенно ребёнок сгибается и рождается заднее плечико, после чего рождается остальное туловище и ножки.

Новорожденный малыш первый раз вдыхает атмосферный воздух, кричит и активно шевелит ножками и ручками, розовеет.

Дальнейшее наблюдение

За роженицей в этом периоде родов ведётся пристальное наблюдение. Также осматривается и новорожденный, оценивается его жизненные функции и двигательная активность.

Действия принимающего роды

Перед приёмом родов человек моет руки и проводит обработку любым кожным антисептиком, какой имеется под рукой. Задачей принимающего роды является акушерское пособие. В родах необходимо помогать, но главное не мешать физиологическому процессу.

Когда головка начинает прорезываться, акушерка обхватывает промежность рукой с чистой, а желательно стерильной салфеткой и пытается во время схватки сдержать преждевременное разгибание головки малыша. Это движение способствует выхождению головки ребёнка из-под лобкового симфиза.

Выведение головки начинают только в тот момент, когда подзатылочная ямка проходит под лонное сочленение.

В этот момент тужиться роженице не нужно и об этом её информируют. Вышедшую головку обхватывают рукой, другой же рукой обхватывают промежность, и медленно снимают её с головки, постепенно освобождая всю голову. Выведение головки проводится до тех пор. Пока промежность не сойдёт с подбородка ребёнка. Конечно, все эти манипуляции выполняются только в перерывах между схватками.

Кроме того, после рождения головки необходимо удалить изо рта младенца всю слизь и жидкость, дабы не привести к аспирации масс в лёгкие во время первого вдоха.

Когда родилась головка, проверяют наличие обвития пуповиной шеи. Если обвитие пуповиной имеет место, аккуратно через головку устраняют его.

Действия после рождения головки

Не стоит торопиться с рождением остальных частей тела при отсутствии каких-либо показаний, к примеру, внутриутробной асфиксии плода или кровотечении. Следует дождаться, пока ребёнок самостоятельно провернётся в родовых путях. Для этого женщину просят потужиться.

После того, как родились оба плечика, малыша поднимают кверху и осторожно, без резких движений, вытягивают из родовых путей.

Чтобы сохранить промежность не стоит выпускать головку до момента соединения затылка малыша с лонным сочленением, так как в противном случае часты травмы разрывы промежности, которые заживают очень сложно и доставляют женщине множество неудобств.

При прорезывании головки пособие акушера не должно быть насильственным. Наоборот пособие проводится очень бережно и аккуратно. Новорожденного укладывают между ног матери и укрывают, дабы не допустить переохлаждения.

Оценка состояния малыша по шкале Апгар

Оценка осуществляется на 1 и 5 минуте. В данный метод входят определение:

• сердцебиения;
• дыхания;
• цвета кожи;
• тонуса мышц.

Оценка состояния ребёнка осуществляется в баллах:

• 7-10 баллов - реанимационных мероприятий не требуется;
• 4-6 баллов - дети имеют цианотичные кожные покровы, слабый мышечный тонус, частоту сердцебиений более 100 в минуту, повышенную рефлекторную возбудимость. Эти дети имеют высокие шансы на выживание и жизнь без последствий;
• От 3 до 0 баллов. Эти дети находятся в глубоком асфиктическом состоянии и нуждаются в реанимации. При этом 0 баллов свидетельствует о мертворождении.

Действия после первого вдоха ребёнка

Когда ребёнок закричал необходимо отделить его от матери, то есть перевязать и обрезать пуповину. Пуповина обрабатывается спиртом на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца малыша, перевязывается стерильной ниткой со стороны малыша и со стороны матери. Между перевязками пуповина пересекается стерильными ножницами, а затем обрабатывается 5% раствором йода.

Таким образом, о врачи должны быть полностью информированы об индивидуальных особенностях двух объектов внимания - матери и ребенка, чтобы предупредить и, на-сколько возможно, избежать серьезных и осложнений беременности и родов. Понятие оценки риска становится все в более важным. Навешивание на пациентке ку ярлыков «высокий риск» или «низкий риск» может казаться упрощением, и, по мнению некоторых, нежелательно, но, и вне всяких сомнений, необходимо выделять пациенток, у которых уже существуют отклонения от физиологического течения беременности и родов. Доказано, что даже при самых благоприятных обстоятельствах опасные для жизни осложнения могут возникать крайне быстро. Старая пословица «Предупрежден - значит вооружен» особенно актуальна в практическом акушерстве.

Существует тонкая грань между погружением в клинические и медицинские детали и пониманием того, что рождение ребенка - в основном нормальный физиологический процесс. Однако неспособность выявить те особенности конкретной беременности, которые могут привести к проблемам, является нарушением врачебных обязанностей. В последние годы было признано, что современный подход к ведению беременности и родов приводит к их излишней «медикализации» и во многих случаях оказывает неблагоприятное действие. Ассоциации, защищающие интересы пациентов, резки в своей критике. Они представляют врачей как людей, поглощенных техническими аспектами беременности и родов и пренебрегающих чисто человеческими проблемами. Мудрые акушеры признают эти проблемы и работают, не избегая данных аспектов.

Отказ от рассмотрения этих проблем неизбежно приводит к ненужным конфликтам. Нельзя отрицать, что обвинения в ненадлежащем медицинском уходе
и акушерской самонадеянности в некоторых случаях обоснованы и должны быть приняты с должным пониманием. Вместе с тем, если у пациентки уже выявлены осложнения или очевидно, что вероятность их возникновения высока, то позиция отрицания, которая обычно основывается на принципе «рождение ребенка - не болезнь», может быть очень опасной. Сказанное подчеркивает необходимость тщательного изучения состояния каждой беременной женщины. Основные принципы антенатального наблюдения за пациентками можно сформулировать следующим образом:

• составление индивидуальной характеристики каждой пациентки, включая возраст, паритет, медицинский, социальный, культурный и акушерский анамнез;
• соблюдение простой и стандартизированной схемы регулярного обследования - определение состояния матери, основанное на симптомах, показателях артериального давления,анализах мочи, состояния и развития плода, а также оценка его положения в полости матки;
• обнаружение отклонений от нормы и приятие соответствующих мер в течение беременности.

Роды являются апофеозом беременности. Большинство пациенток при доношенной беременности испытывают сложный комплекс таких чувств, как радостное волнение, опасение и иногда страх. Это кульминация месяцев предвкушения и ожидания, а исход может быть разным - от прекрасного завершения до катастрофической потери. Основная обязанность акушеров и акушерок состоит в том, чтобы обеспечить в максимально возможной степени положительный результат. В современном обществе существует парадокс: жизнь человека становится все более и более сложной, и возможности человека достигли невиданных высот, при этом наша способность к деторождению остается несовершенной и не так легка, как у других биологических видов. Однако это не новое явление. Во Второй книге Ездры, написанной более 2000 лет назад, в главе VII, стих 12, сказано:

«Тогда были сделаны входы в этот мир узкими, полными горя и мук: они очень немногочисленны и зловещи, полны, опасности и очень болезненны».

Прогресс эволюции привел к появлению Homo sapiens - самому развитому и способному виду в природе во всех аспектах, кроме, возможно, одного - способности к воспроизводству. Эту особенность можно приписать двум основным факторам: во-первых, переходу к прямохождению и двуногой ходьбе; во-вторых, увеличению размера головного мозга. Более того, вероятно, современное западное общество с его техническим прогрессом будет все реже сталкиваться с нормальными родами. Причинами могут быть:

• нежелание многих современных матерей терпеть длительные и болезненные роды, которые были привычной для женщин участью в предыдущих поколениях;
• тенденция к более «агрессивному» родовспоможению в акушерстве;
• более высокие ожидания рождения идеального ребенка у родителей.

К счастью, средневековые представления, поддерживаемые религией, о том, что женщина должна вынести все муки, которые приносят роды, в течение последних двух столетий сменились более гуманным и просвещенным отношением. Нельзя недооценивать пользу таких изменений. Мы надеемся, уже прошло то время, когда опыт первых родов был настолько мучительным, что матери отказывались от повторной беременности.

Выражение «вмешиваться в природу» имеет негативный смысл в контексте деторождения, однако природа далеко не так непогрешима. Доктора и, в меньшей степени, акушерки учатся вмешиваться в природу для того, чтобы избежать или исправить несовершенство. Едва ли уместно напоминать всем лицам, имеющим отношение к деторождению (родителям, акушерам, акушеркам, анестезиологам и неонатологам), что цель ухода за роженицей - рождение у здоровой и счастливой матери здорового потомства с максимальным потенциалом к росту и полноценному развитию.

Прогресс в уходе за роженицей был направлен на поиск методов эффективного обезболивания, стимуляции и ускорения процесса родов, интранатального определения состояния плода, родоразрешения путем влагалищных операций и кесарева сечения. Однако можно надеяться, что дальнейшее улучшение ведения родов даст возможность сделать этот процесс менее сложным. Мы не должны оставлять попыток так усовершенствовать родовспоможение, чтобы в будущем большая часть женщин была в состоянии насладиться нормальным процессом деторождения, к которому многие стремятся.

Оценка процесса родов

При оценке процесса родов можно выделить три задачи.

1. Подтверждение начала родовой деятельности.
2. Своевременная диагностика нарушений у матери и плода, которые могут повлиять на тактику ведения, например материнский дистресс, кетоацидоз, гипертензия (гестоз), неправильное положение плода, гипоксия плода, патология плаценты или пуповины, целостность плодных оболочек.
3. Определение и фиксирование момента начала родового процесса.

Диагностика начала родовой деятельности

Традиционно считается, что роды начинаются при появлении регулярных болезненных схваток. Однако так же, как и фрукт не становится вдруг из незрелого зрелым, переход от беременности к родам - не внезапный процесс. Изменения, приводящие к родовой деятельности, происходят в течение некоторого периода времени, иногда называемого прелиминарным, который может длиться около месяца. Он характеризуется повышением частоты и амплитуды маточных схваток. Миометрий в это время не бывает полностью невозбудимым, происходят сокращения Брекстона Хикса, которые становятся все чаще при приближении родов. Эти сокращения могут быть реакцией на различные физиологические изменения, такие как появление рецепторов к окситоцину и простагландинам, а также формирование щелевых межклеточных контактов в миометрии. В прелиминарном периоде также созревает шейка матки.

Постановка точного диагноза начала родов крайне важна для выбора правильной тактики их ведения. Если при своевременных родах мы не знаем, когда процесс начался, то мы не можем определить, как долго он уже длится. Кроме того, точная диагностика в случае преждевременных родов жизненно важна для выполнения соответствующих действий. Не так давно было продемонстрировано, что введение так называемых токолитических препаратов у многих пациенток было необоснованным в связи с отсутствием у них угрозы преждевременных родов. Данный постулат доказывается высоким эффектом терапии плацебо. Общеизвестно, что даже регистрация маточных сокращений, в том числе электронным токометром, не является четким критерием наличия родовой деятельности. Разрыв плодных оболочек или от-хождение слизисто-кровяной шеечной «пробки» может в некоторой степени быть предвестником родовой деятельности, но не гарантировать ее начало. «Золотым стандартом» в диагностике начала родов является регистрация прогрессивного изменения степени сглаживания и раскрытия шейки матки, но для этого необходимо, чтобы прошло время между наблюдениями. Диагноз родов не может быть поставлен, пока шейка не сгладилась. Только после сглаживания шейки может начаться ее раскрытие.

В большинстве случаев факт начала родов очевиден при первичном осмотре пациентки в приемном отделении. Если существует неопределенность, то обычно ситуация проясняется в течение нескольких часов. Если диагноз не ясен (это бывает приблизительно в 20% случаев), можно сказать пациентке, что, возможно, потребуется несколько часов, прежде чем станет понятно, «рожает ли она». В течение этого времени за ней необходимо наблюдать, по возможности вне родильного блока. От правильной постановки диагноза начала родов зависят все другие решения. Как выразился Киеран О"Дрисколл:

«Самая важная проблема при ведении родов - это правильно их диагностировать. Когда начальный диагноз неверен, вся последующая помощь, вероятно, также будет неправильной».

Диагностика отклонений от нормального течения родов у роженицы и плода

Во время наблюдения за признаками и симптомами начала родов акушер должен тщательно оценить возможность появления потенциальных проблем и отклонений от нормы. Следует установить гестационный срок, основанный на доступной информации. Обычный осмотр пациентки должен включать измерение основных физиологических параметров: пульса, артериального давления и температуры тела. Далее акушерское обследование следует сфокусировать на животе беременной. Необходимо оценить размер матки, предлежащую часть плода и место ее нахождения, количество околоплодных вод, а также зарегистрировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода и ощущения движения плода матерью. Далее следует определить частоту, продолжительность и силу схваток.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование - это самое важное наблюдение при оценке родового процесса. Однако, поскольку эта процедура может быть неприятной и неудобной для роженицы и повлечь за собой риск негативных эффектов (особенно инфицирования), ее следует проводить обоснованно и бережно. Другие, более простые источники информации, особенно пальпацию живота, нужно использовать с максимальным получением информации. Ректальное исследование больше широко не применяют, т.к. его недостатки, как сейчас считают, превосходят пользу информации, полученной при его проведении.

Влагалищное исследование следует проводить каждые 3-4 ч, кроме особых случаев: слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, а также признаки внутриутробного дистресса плода. В подобных обстоятельствах интервал сокращается. Очень важно, чтобы влагалищное исследование не было проведено напрасно, а была получена максимальная детальная информация. Недостаточно просто определить степень раскрытия шейки, хотя это чаще интересует больше всего. Следует также зафиксировать, насколько сгладилась шейка, не стала ли она отечной и насколько хорошо она натянута на предлежащую часть. Необходимо отметить позицию, положение плода, степень сгибания головки, а также наличие или отсутствие конфигурации головки при головном предлежании. Кроме того, следует оценить состояние плодных оболочек, цвет и количество околоплодных вод, если они подтекают, наличие кровотечения и/или примеси мекония; определить, нет ли выпадения во влагалище мелких частей плода и особенно пуповины.

Оценка прогрессирования процесса родов

Трудности в оценке прогрессирования процесса родов начинаются с определения их отправной точки. Однако, каким бы неточным ни было наше суждение о начале родов, это решение следует принять и зафиксировать. Поскольку при непосредственном начале родов акушер присутствует редко, момент их начала может быть определен через несколько часов. Отрезок времени, в течение которого пациентка считает себя рожающей, - важный элемент при ведении родов. Это первая контрольная точка. Второй и более клинически ценной контрольной точкой являются данные, полученные при первом влагалищном исследовании.

Партограммы

Использование графического отображения прогрессирования процесса родов, на котором строится зависимость степени раскрытия шейки матки от времени, - сравнительно новый метод. Он берет начало в классических исследованиях Эммануэля Фридмана из США и в клинической практике Хью Филпотта из Южной Африки. Э. Фридман определил нормы темпа раскрытия шейки матки при различных типах родов, признавая большое влияние на этот процесс паритета пациентки. Он представил процесс родов в виде сигмовидной кривой. Она начинается небольшим наклоном в латентной фазе (относительно медленное раскрытие шейки матки - до 3-4 см), далее следует крутой подъем кривой в активной фазе (раскрытие приблизительно до 9 см). Он также предположил, что скорость раскрытия последнего сантиметра может быть более медленной, т.к. предлежащая часть должна продвинуться вниз по родовым путям, пока ее самая широкая часть полностью не раскроет шейку матки. Однако это редко может иметь клиническое значение. X. Филпотт разработал специальную партограмму для акушерок, работающих в африканских деревнях. Партограмма должна была помочь своевременно распознать отклонения от нормального течения родов, чтобы можно было вызвать более квалифицированную помощь или транспортировать пациентку в клинику.

Вид партограммы может широко варьировать в различных ситуациях, однако основа ее не изменяется. Вертикальная ось графика обозначает степень раскрытия шейки матки от 0 до 10 см - традиционное представление о полном раскрытии. Горизонтальная ось показывает течение времени в часах. Партограмма Филпотта содержит две параллельные линии, их наклоны лежат приблизительно между постепенным подъемом в латентной фазе и крутым подъемом в активной фазе по Фридману. Первая из них- «линия тревоги», которая сопровождается через 4 ч «линией действия», указывает акушеркам на необходимость вызова помощи, если график перешел на правую сторону от этих ориентиров. При использовании партограммы Филпотта в Зимбабве снизились количество продолжительных родов, кесарева сечения и уровень перинатальной смертности. Сегодня партограмма Филпотта - краеугольный камень в любом качественном акушерском обслуживании. Элементы этой партограммы использованы при создании партограммы Всемирной организации здравоохранения.

Самая простая для использования партограмма была разработана в Национальном родильном доме Дублина как часть политики активного управления родами. Она представляет собой простой квадрат, на котором 10 см по вертикальной линии совпадает с 10 ч по горизонтальной для первого периода родов. Линяя партограммы является простой диагональю, проведенной от точки 0 ч/0 см к точке 10 ч/10 см.

Тактика ведения родов

Сущность управления процессом родов определяется ответами на три вопроса.

1. Хорошо ли себя чувствует пациентка?
2. Хорошо ли себя чувствует плод?
3. Прогрессирует ли родовая деятельность?

Состояние матери

Роды - это болезненный процесс, но степень испытываемой боли у каждой матери различна. Высокое качество интранатальной помощи требует особого отношения к проблеме обезболивания, которая представляет собой отдельную область в акушерстве, большую часть которой развили анестезиологи-акушеры. Очень важно, чтобы пациентка имела представление о полном перечне доступных возможностей обезболивания. Многие хотят избежать искусственных методов обезболивания, насколько это возможно, и очень важно поддержать таких пациенток, если они хотят применить более простые методы. Однако, если обезболивание будет неадекватным, скорее всего, пациентка воспримет процесс родов как неприятный опыт. Приветствуется, если в самом начале родов женщина будет двигаться и ходить, если она хочет. В целом лучше поддерживать ее в том, что она хочет делать, если это не причинит вред, чем пытаться надавить на нее. Для нее и ее партнера важны объяснения, искренний оптимизм и ободрение.

В более широком аспекте для обеспечения благополучия матери необходимо диагностировать отклонения от нормы, представляющие серьезный риск для ее здоровья: повышение артериального давления, включая преэклампсию и эклампсию; наличие сахарного диабета, а также заболеваний сердца, легких и почек; интранатальное кровотечение или сепсис. Для раннего выявления этих проблем необходимо тщательно следить за витальными показателями пациентки и проводить общий анализ мочи.

Состояние плода

Здесь достаточно подчеркнуть, что состояние плода необходимо постоянно контролировать во время оценки и ведения процесса родов наряду с другими аспектами - состоянием матери и прогрессированием родов.

Прогрессирование родов

При оценке прогрессирования процесса родов необходимо осознавать, что он различается у первородящих и повторнородящих. Когда факт начала родов установлен, в норме следует ожидать дальнейшего раскрытия шейки со скоростью > 1 см/ч у первородящей и часто более быстрого раскрытия у повторнородящих. Это прогрессирование родов необходимо оценивать с интервалом в 2-4 ч, и значимость оценки именно прогресса родовой деятельности выше, чем длительности родов. Рассматриваемая в этом контексте партограмма играет важную роль.

Неадекватное прогрессирование родов

Если анализ партограммы в первом периоде родов выявил неадекватное их прогрессирование, необходимо рассмотреть возможные причины. Традиционно считают, что это может быть следствием трех причин (три «П»):

• путь: клинически узкий таз;
• плод;
• потуги: слабость родовой деятельности.

Путь: клинически узкий таз

Преграду для продвижения плода могут составлять мягкие ткани и кости таза пациентки. Было введено понятие «дистоция шейки матки», подчеркивающее, что шейка чрезмерно плотная и, следовательно, процесс ее сглаживания и раскрытия не происходит в достаточной мере даже при наличии хорошей родовой деятельности1. Такое осложнение бывает чрезвычайно редко, но может встречаться при наличии заболеваний шейки матки в анамнезе и их лечении. В редких случаях продвижению предлежащей части плода может препятствовать большая фиброзная опухоль шейки.

Важной проблемой также является несоответствие таза женщины размерам плода - малый размер таза или его аномальная форма. Последнее может быть результатом перенесенного заболевания, травмы или просто особенностей телосложения матери. Осложнения, связанные с различными отклонениями формы таза и его размеров, были более актуальны в акушерстве прошлых лет, чем в настоящее время. Классификация форм таза по описательным группам (плоский, андроидный или андропоидный) была неотъемлемой частью при изучении акушерства. Однако сейчас рентгеновская пельвиометрия стала устаревшим и не имеющим клинического значения методом исследования. Снижение интереса к такому сложному анатомическому анализу частично обусловлено существованием намного большего числа других причин осложнений родовой деятельности. Если во время родов возникают проблемы, связанные с отклонениями в размерах или форме таза, то в настоящее время с большей готовностью, чем в предыдущие годы, принимают решение о родоразрешении путем кесарева сечения.

Плод

Плод может быть причиной дистоции шейки матки в случаях, когда его размеры, особенно размер головки, которым он проходит по родовому каналу, чрезмерно большие. Это может быть при макросомии плода или в случае, когда плод расположился в матке таким образом, что соответствующему размеру таза представлен больший размер головки. Особенно это касается ситуации, когда головка плода разогнута. Наихудшим вариантом разгибания головки является лобное предлежание. Более часто встречаются отклонения от нормального расположения головки плода, среди которых стоит особо упомянуть задний вид затылочного предлежания (средний косой размер = 11 см). При этом роды происходят дольше и сложнее. Третьей причиной, относящейся к плоду, являются аномалии его развития типа гидроцефалии.

Потуги: слабость родовой деятельности

Из трех причин отсутствия прогрессирования родов самым распространенным является слабость родовой деятельности, т.е. неадекватная сила маточных сокращений. К счастью, эта патология обычно хорошо поддается терапии. На практике нередко встречаются все три проблемы: плод может быть крупным, размеры таза сравнительно маленькими, а схватки - неэффективными. Единственный фактор, на который можно повлиять, - это маточные сокращения. Если схватки слабые, то головка плода не может должным образом согнуться для прохождения через кости таза. В результате головка может повернуться в задний вид затылочного предлежания, а это приведет к тому, что она будет проходить своим большим размером. Если маточные сокращения удается усилить, то головка плода может опуститься, согнуться и повернуться, войти в таз наименьшим своим размером.

При целом плодном пузыре первым шагом в лечении слабости родовой деятельности должна быть амниотомия. Если это не привело через 2 ч к появлению адекватных схваток, необходимо ввести окситоцин. Следует начинать с инфузии 1-2 мМЕ/мин с последующим удвоением дозы каждые 30 мин. Важно также подчеркнуть, что клиническая оценка перво- и повторнородящих должна быть разной. Чаще всего у первородящих амниотомия неэффективна, поэтому, если показатели ЧСС плода удовлетворительные, можно смело стимулировать родовую деятельность. Однако у повторнородящей пациентки стойкая слабость родовой деятельности после амниотомии бывает редко, и окситоцин может быть назначен только после тщательной оценки пропорциональности головки плода размерам таза пациентки.

Тщательная диагностика начала родов, непосредственный медсестринский уход, анализ партограммы, а также проведение амниотомии и введение окситоцина для коррекции слабости родовой деятельности составляют главные принципы активного родовспоможения, которые пропагандируются в Национальном родильном доме в Дублине. Родоактивацию следует начинать не позднее чем через 2 или 4 ч после постановки диагноза слабости родовой деятельности: конкретный временной интервал зависит от пожеланий пациентки и сложившихся традиций клиники. Тем не менее принцип раннего воздействия на неэффективную маточную активность, даже если понятие «раннее» может варьировать, является верным. Динамический процесс родов важнее механического, и оба они зависят от непредсказуемых размеров, степени сгибания и конфигурации головки плода, эффективности маточных сокращений. Единственный параметр этого уравнения, на который может повлиять акушер, - это маточная активность, которую можно усилить с помощью окситоцина. Как сказал Ян Доналд, «хорошие схватки стоят половину дюйма истинной конъюгаты».

Разнообразие вариантов прогрессирования раскрытия шейки матки может быть показано на партограмме. Варианты следующие:

• длительная латентная фаза, сопровождаемая нормальным темпом раскрытия шейки матки в активную фазу родов;
• первичная слабость родовой деятельности или задержка продвижения, при которой наблюдается замедление активной фазы родов между 3 и 6 см. Это частый вариант относительного несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода вследствие разгибания головки и неэффективных схваток. В подобных ситуациях родоактивация, как правило, эффективна;
• вторичная слабость родовой деятельности, часто представляющая собой нормальное прогрессирование раскрытия шейки приблизительно до 7 см, после чего этот процесс прекращается или сильно замедляется. Это происходит часто вследствие несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода, особенно у повторнородящих. Однако у первородящих это может быть результатом комбинации относительного несоответствия размеров и неэффективных схваток и разгибания головки плода. В этих случаях оправдана осторожная стимуляция окситоцином, т.к. хорошие маточные сокращения будут способствовать сгибанию и повороту головки. Если, несмотря на хорошую родовую деятельность, раскрытие шейки матки остается медленным, развивается отек шейки, не происходит продвижения головки или оно замедляется, а конфигурация головки становится крайне выраженной, то подтверждается диагноз клинически узкого таза.

Второй период родов

Во втором периоде родов при нормальном его течении вмешательство акушера должно быть минимальным, а главная его роль состоит в поддержке и ободрении пациентки.

Второй период родов состоит из двух фаз: пассивной, в которой только маточные сокращения продвигают головку плода к тазовому дну, и активной, когда добавляются материнские усилия (потуги) для завершения опускания и рождения головки плода.

Необходимо предостеречь пациентку от потуживаний до тех пор, пока головка плода не опустится на тазовое дно (+3-+4 см от остей). В этом положении головки пациентка должна тужиться, чтобы головка окончательно опустилась и родилась. Роженицам, особенно первородящим, крайне сложно не тужиться, когда головка плода находится высоко. Пациентка, вероятно, будет тратить свои силы на непродуктивные потуги, пытаясь опустить головку на тазовое дно. Однако в подобной ситуации продвижение головки осуществляется только за счет маточных сокращений.

Процесс потуг должен быть в основном доверен женскому инстинкту. Не следует излишне подбадривать пациентку и руководить ее потугами, а также выполнять прием Вальсальвы. Это повышает внутригрудное давление, уменьшает венозный возврат и сердечный выброс и может снизить маточно-плацентарный кровоток. Вместе с постоянным повышением внутриматочного давления все перечисленное может снизить межворсинчатый кровоток в плаценте вплоть до появления отклонений в сердечной деятельности плода и необходимости оперативного вмешательства. Продуктивные потуги обычно достигаются при повторяющихся в течение 3-6 с потуживаниях во время схватки.

Положение роженицы во время потуг должно быть выбрано самой пациенткой. В настоящее время разрабатывают современные версии древних кресел для родов, однако каких-либо преимуществ относительно классически используемых продемонстрировано не было. В основном роженице следует советовать принять более вертикальное положение.

Любой ценой необходимо избежать лежачего и запрокинутого положений - они менее выгодны чисто механически, к тому же при этом возрастает вероятность возникновения аортокавальной компрессии, приводящей к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Стремительные роды

Роды, продолжительность которых от начала до рождения ребенка составляет менее 1 ч, называют стремительными. Быстрые легкие роды могут казаться счастьем для матери, но привести к тяжелым последствиям, например:

• если скорость обусловлена чрезмерной или бурной родовой деятельностью, это может вызвать риск гипоксии плода;
• слишком быстрое прохождение плода по родовому каналу может привести к возникновению у него внутримозговых кровоизлияний.

При стремительных родах существует риск рождения ребенка в неподходящей обстановке, например дома или по пути в родильный дом. К счастью, природа таких родов такова, что они проходят гладко. При этих обстоятельствах мужья, водители машин «скорой помощи», милиционеры и другие граждане зарабатывают аплодисменты за свой героический вклад в родоразрешение.