Нейрофизиологические механизмы восприятия боли. Субъективное восприятие боли и методы ее исследования

Не все головные боли одинаковы. Некоторые относительно слабы, другие очень сильны. Часть из них является результатом страха или голода, другая часть связана со скрытой или появившейся болезнью, например артериальной гипертензией. Ниже следует краткое описание различных головных болей. Некоторые из них будут более подробно обсуждаться в последующих главах. Только врач может сказать, от какого типа головной боли вы на самом деле страдаете, однако это описание даст вам представление о различных типах головной боли и основные ключи к разгадке, какой из этих типов, вероятнее всего, беспокоит вас.

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения является, по-видимому, самой распространенной. Ее вызывает напряжение мышц головы и шеи. Головная боль напряжения ощущается как генерализованная тупая боль или как будто голова зажата в тиски, а не как пульсирующая боль. Она не связана ни с какими скрытыми болезнями. Головные боли напряжения могут быть или острыми (эпизодическими), или хроническими (периодически повторяющимися). Острые головные боли напряжения могут вызываться недавним стрессом или переутомлением. Хронические же могут быть результатом глубоко укоренившейся депрессии или других психологических проблем.

Гипертоническая головная боль

Гипертонические головные боли обнаруживаются у людей с высоким кровяным давлением. Они обычно сильнее всего по утрам и затихают в течение дня. Боль – сжимающая или генерализованная, иногда вызывает ощущение плотной повязки на голове.

Мигрень

Васкулярная головная боль (т. е. связанная с расширением кровеносных сосудов).

Симптомы мигрени не ограничиваются болью в голове. Ее приступы могут включать также тошноту, рвоту, головокружение, онемение и зрительные расстройства. Мигреневые головные боли поражают только одну сторону или одно специфическое место головы, например глаз или висок. Никто не понимает до конца причину мигрени, однако это широко распространенное заболевание. Женщины составляют 75 % страдающих мигренью. Предрасположенность к мигрени, по-видимому, передается по наследству, так как подавляющее большинство страдающих мигренью имеют родственников, тоже мучающихся от нее.

Кластерная головная боль

Кластерные головные боли обычно поражают мужчин, которые составляют 90 % страдающих. Боль чрезвычайно мучительна. Большинство жертв кластерной головной боли – курящие. Подобно мигрени, кластерные головные боли локализованы и имеют тенденцию поражать только одну часть головы. Они могут ограничиться, например, только областью глаза. Интенсивность и характер боли, однако, отличаются от боли при мигрени. Она бывает жгучей, сверлящей или мучительной, пульсирующей. Нос закладывает или появляется насморк, затрагивающий только одну ноздрю. Один глаз наливается кровью и слезится. Кластерные головные боли могут продолжаться всего лишь 20 мин, но возобновляться несколько раз в сутки, и так день за днем неделями. Боль может внезапно исчезнуть и не появляться очень долго, а вернуться лишь спустя несколько месяцев или даже лет. Нет никаких предварительных симптомов, предупреждающих человека о приближающемся приступе кластерной головной боли.

Головная боль, связанная с менструальным циклом.

Данный вид головной боли похож на мигрень. Она случается в начале, во время или после овуляции и исчезает по мере продолжения или по окончании менструального периода. Регулярное ежемесячное появление является самым важным признаком этого типа головной боли.

Головная боль усилия

Головная боль усилия появляется после некоторых видов физических нагрузок, возможно, включая секс. У некоторых людей кашель или смех также могут вызывать головную боль усилия. Около 10 % людей, мучающихся ею, на самом деле страдают от скрытой физической болезни, например опухоли или аневризмы (ослабленного кровеносного сосуда) мозга и должны немедленно обратиться к врачу.

Синусная головная боль

Синусные головные боли вызываются закупоркой околоносовой пазухи, утратившей способность к дренированию вследствие инфекции.

Височный артериит

Височный артериит поражает главным образом людей в возрасте около 50 лет и старше и вызывается воспаленными артериями головы и шеи. Боль ощущается как жгучая или пронзающая. Височный артериит – редкая, но потенциально опасная болезнь, которая может привести к параличу или слепоте. Она требует незамедлительного лечения.

Головная боль синдрома дисфункции ВЧС

Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВЧС) – это болезнь, связанная с височно-нижнечелюстным суставом (местом, где нижняя челюсть соединяется с черепом) и его мышцами. Причиной болей могут быть неровная линия зубного ряда, неправильный прикус или зубное трение. Дисфункция ВЧС может вызывать различные симптомы и боли. Головные боли – одни из самых распространенных среди них.

Головная боль похмелья

Головная боль похмелья связана с употреблением алкоголя, расширяющим кровеносные сосуды мозга и окружающих тканей. Пульсирующая боль имеет сходство с болью мигрени. Головные боли похмелья часто сопровождаются чувством тошноты.

Головная боль аллергического характера

Появление подобной головной боли предвещается слезящимися глазами и заложенным носом. Аллергия, которая вызывает эти головные боли, обычно сезонная, например на пыльцу, а не пищевая.

Головная боль синдрома отмены кофеина

Кофеин – вещество, находящееся во многих продуктах и напитках, сужающее кровеносные сосуды. Многие люди, не выпив утром своей обычной чашки кофе или других напитков, содержащих кофеин, страдают затем от головной боли, вызванной привыканием к кофеину. Ее причиной является эффект бумеранга: кровеносные сосуды расширяются в ответ на нехватку кофеина. Это расширение и вызывает головную боль.

Невралгия тройничного нерва (болезненный тик)

Невралгия тройничного нерва – относительно редкая болезнь, затрагивающая проведение нервных импульсов, и обнаруживается главным образом у женщин старше 55 лет. Страдающие этой болезнью испытывают короткие, кинжальные боли в лице, и им следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Головная боль, сопутствующая опухолевым процессам в организме

В то время как почти каждый, страдающий от головной боли, немедленно начинает подозревать в ней возможный признак опухоли мозга, на самом деле это бывает редко. Только у 0,1–0,5 % пациентов, жалующихся на головные боли, обнаруживаются скрытые опухоли мозга. Симптомы головной боли при опухоли мозга включают усиливающуюся со временем боль, часто сочетающуюся с неудержимой рвотой, нарушениями речи и зрения, проблемами координации и равновесия, припадками.

Другие головные боли

Другие типы головных болей, которые поражают людей, связаны с травмами, голодом, лихорадкой, артритом и астенопией (быстрой утомляемостью глаз).

Травматическая головная боль (вызываемая ушибом головы) может казаться похожей на мигрень, но она стойко держится ежедневно и плохо поддается лечению.

Голодные головные боля приурочены к времени обычного приема пищи, когда уровень сахара в крови понижается и в ответ происходит расширение кровеносных сосудов.

Лихорадочная головная боль является результатом воспаления кровеносных сосудов головы.

Артрит может быть причиной головной боли вследствие воспаления суставов и мышц шеи. Боль усиливается при движении.

Астенопическая головная боль обычно вызывает тупую (ломящую) боль в передней части головы и связана с проблемами зрения, например астигматизмом.

Мозг сам по себе является относительно нечувствительным к боли, но его покровы, включая оболочки, артерии и нервы, могут воспринимать боль. Сила боли, которую ощущает страдающий головными болями, зависит не только от интенсивности собственно головной боли, но также и от того, как человек воспринимает и реагирует на боль, что известно как порог болевой чувствительности.

Не существует 2 таких людей, которые имеют одинаковый порог болевой чувствительности. Он может изменяться на протяжении жизни человека и зависит от психологических и физических факторов. Обычно счастье и благополучие способствуют большей сопротивляемости боли, в то время как депрессия понижает порог болевой чувствительности. Причиной его понижения в периоды депрессии может быть снижение уровня эндорфинов в организме. Эндорфины – это химические соединения, которые вырабатываются мозгом и имеют болеутоляющие свойства.

Медицинское наблюдение

Не при каждой головной боли следует обращаться к врачу. Однако если ваши головные боли – более чем временное недомогание, очевидно, вам надо обсудить их с врачом. Есть много различных головных болей, при которых требуется медицинское наблюдение.

Вы не должны стесняться искать медицинскую помощь по беспокоящему вас вопросу здоровья. Не стоит страдать из-за своего предположения, что ваша головная боль не угрожает жизни. Как правило, следует обращаться к врачу, как только вы чувствуете, что головные боли становятся достаточно частыми и беспокоящими.

Медицинское наблюдение крайне необходимо, если вы испытываете любые из следующих головных болей:

– внезапная чрезвычайно сильная головная боль, которая отличается от вашей обычной головной боли. (Иногда это является признаком аневризмы);

– головная боль, которая становится постоянной и усиливается (это может быть, хотя и редко, признаком опухоли);

– головные боли с повышающейся частотой;

– головная боль в сочетании с неврологическими симптомами, включая слабость в конечностях, онемение или нарушения зрения;

– головная боль, сопровождающаяся жаром, воспаленным горлом, одышкой, болями в ухе и так далее (это может указывать на все, что угодно: от менингита до болезней сердца);

– головные боли, появляющиеся после 55 лет, что может быть признаком височного артериита, невралгии тройничного нерва и других опасных болезней;

– головная боль, вызванная травмой головы, особенно если сопровождается спутанностью сознания, невнятной речью, онемением, лихорадкой, прозрачной жидкостью или кровью, выделяющимися из носа или ушей;

– головная боль, сопровождающаяся болью в глазах или ушах.

– головная боль, впервые испытываемая ребенком;

– головные боли, не поддающиеся лечению;

– изнурительная головная боль;

– головные боли, мешающие вашим отношениям в семье, работе и жизни;

– Изменения в характере головной боли;

– головные боли, заставляющие вас принимать болеутоляющие лекарства ежедневно.

Немедленно вызывайте скорую помощь, если подозреваете прорыв аневризмы, или удар (невыносимая боль в сочетании с трудноподвижной шеей, двоением в глазах, а также возможной потерей сознания), или менингит (головная боль, сопровождающаяся жаром, болью в суставах, воспаленным горлом), или в случае, если вы получили серьезную травму головы.

Боль является симптомом многих заболеваний и повреждений организма. У человека сформировался сложный механизм восприятия боли, который сигнализирует о повреждениях и заставляет принимать меры к устранению причин боли (одёрнуть руку и др.).

Ноцицептивная система

За восприятие и проведение боли в организме отвечает так называемая ноцицептивная система . В упрощённом виде механизм проведения боли можно представить следующим образом (рисунок ⭣).

При раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов), локализованных в различных органах и тканях (кожа, сосуды, скелетные мышцы , надкостница и др.), возникает поток болевых импульсов, которые по афферентным волокнам поступают в задние рога спинного мозга.

Афферентные волокна бывают двух типов: А-дельта волокна и С-волокна.

А-дельта волокна являются миелинизированными, а значит, быстропроводящими - скорость проведения импульсов по ним составляет 6-30 м/с. А-дельта волокна отвечают за передачу острой боли. Они возбуждаются высокоинтенсивными механическими (булавочный укол) и иногда термическими раздражениями кожи. Имеют скорее информационное значение для организма (заставляют отдёрнуть руку, отпрыгнуть и др.).

Анатомически А-дельта ноцицепторы представлены свободными нервными окончаниями, разветвлёнными в виде дерева. Они располагаются преимущественно в коже и в обоих концах пищеварительного тракта. Имеются они также и в суставах. Трансмиттер (передатчик нервного сигнала) А-дельта волокон остаётся неизвестным.

С-волокна - немиелинизированные; они проводят мощные, но медленные потоки импульсации со скоростью 0,5-2 м/с. Считается, что эти афферентные волокна предназначены для восприятия вторичной острой и хронической боли.

С-волокна представлены плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Они являются полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так на температурные и химические раздражения. Активируются они химическими веществами, возникающими при повреждении тканей, являясь одновременно хеморецепторами, считаются оптимальными тканеповреждающими рецепторами.

С-волокна распределяются по всем тканям за исключением центральной нервной системы. Волокна, имеющие рецепторы, воспринимающие повреждения тканей, содержат субстанцию Р, выступающую в качестве трансмиттера.

В задних рогах спинного мозга происходит переключение сигнала с афферентного волокна на вставочный нейрон, с которого, в свою очередь, импульс ответвляется, возбуждая мотонейроны. Данное ответвление сопровождается двигательной реакцией на боль - отдёрнуть руку, отпрыгнуть и т.д. Со вставочного нейрона поток импульсов, поднимаясь далее по ЦНС, проходит через продолговатый мозг, в котором находится несколько жизненно важных центров: дыхательный, сосудодвигательный, центры блуждающего нерва, центр кашля, рвотный центр. Именно поэтому боль в некоторых случаях имеет вегетативное сопровождение - сердцебиение, потоотделение, скачки артериального давления, слюнотечение и т.д.

Далее болевой импульс достигает таламуса. Таламус является одним из ключевых звеньев передачи болевого сигнала. В нём находятся так называемые переключающие (ПЯТ) и ассоциативные ядра таламуса (АЯТ). Эти образования имеют определённый, достаточно высокий порог возбуждения, который могут преодолеть далеко не все болевые импульсы. Наличие такого порога имеет очень важное значение в механизме восприятия боли, без него любое малейшее раздражение вызывало бы болевое ощущение.

Тем не менее, если импульс достаточно сильный, он вызывает деполяризацию клеток ПЯТ, импульсы от них поступают в двигательные зоны коры головного мозга, определяя само ощущение боли. Такой путь проведения болевых импульсов называет специфическим. Он обеспечивает сигнальную функцию боли - организм воспринимает факт возникновения боли.

В свою очередь, активация АЯТ обусловливает попадание импульсов в лимбическую систему и гипоталамус, обеспечивая эмоциональную окраску боли (неспецифический путь проведения боли). Именно из-за этого пути проведения восприятие боли имеет психоэмоциальную окраску. Кроме того, благодаря этому пути люди могут описывать воспринимаемую боль: острая, пульсирующая, колющая, ноющая и т.д., что определяется уровнем воображения и типом нервной системы человека.

Антиноцицептивная система

На всем протяжении ноцицепгивной системы присутствуют элементы антиноцицептивной системы, которая также является неотъемлемой частью механизма восприятия боли. Элементы этой системы призваны подавлять болевые ощущения. В механизмах развития анальгезии, подконтрольным антиноцицептивной системе, участвуют серотонинэргическая, ГАМК-эргическая и, в наибольшей степени, - опиоидная система. Функционирование последней реализуется за счёт белковых трансмиттеров - энкефалинов, эндорфинов - и специфических для них опиоидных рецепторов.

Энкефапины (мет-энкефалин - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-OH, лей-энкефалин - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-OH и др.) впервые были выделены в 1975 г. из мозга млекопитающих. По своей химической структуре относятся к классу пентапептидов, имея очень близкое строение и молекулярную массу. Энкефалины являются нейромедиаторами опиоидной системы, функционируют на всем ее протяжении от ноцицепторов и афферентных волокон до структур головного мозга.

Эндорфины (β-эндофин и динорфин) - гормоны, продуцируемые кортикотропными клетками средней доли гипофиза. Эндорфины имеют более сложное строение и большую молекулярную массу, чем энкефалины. Так, β-эндофин синтезируется из β-липотропина, являясь, по сути, 61-91 аминокислотной частью этого гормона.

Энкефалины и эндорфины, стимулируя опиоидные рецепторы, осуществляют физиологическую антиноцицепцию, причём энкефалины следует рассматривать как нейромедиаторы, а эндорфины - как гормоны.

Опиоидные рецепторы - класс рецепторов, которые, являясь мишенями для эндорфинов и энкефалинов, участвуют в реализации эффектов антиноцицептивной системы. Их название произошло от опия - высушенного млечного сока мака снотворного, известного с древних времен источника наркотических анальгетиков.

Выделяют 3 основных типа опиоидных рецепторов: μ (мю), δ (дельта), κ (каппа). Их локализация и эффекты, возникающие при их возбуждении, представлены в таблице ⭣.

Локализация		Эффект при возбуждении
μ-рецепторы:
Антиноцицептивная система	➔	Анальгезия (спинальная, супраспинальная), эйфория, пристрастие.
Кора головного мозга	➔	Торможение коры, сонливость. Косвенно - брадикардия, миоз.
Дыхательный центр	➔	Угнетение дыхания.
Центр кашля	➔	Угнетение кашлевого рефлекса.
Рвотный центр	➔	Стимуляция рвотного центра.
Гипоталамус	➔	Угнетение центра терморегуляции.
Гипофиз	➔	Ослабление выработки гонадотропных гормонов и усиление выработки пролактина и антидиуретического гормона.
Желудочно-кишечный тракт	➔	Снижение перистальтики, спазм сфинктеров, ослабление секреции желез.
δ-рецепторы:
Антиноцицептивная система	➔	Анальгезия.
Дыхательный центр	➔	Угнетение дыхания.
κ-рецепторы:
Антиноцицептивная система	➔	Анальгезия, дисфория.

Энкефалины и эндорфины, стимулируя опиоидные рецепторы, вызывают активацию связанного с этими рецепторами G₁-белка. Данный белок ингибирует фермент аденилатциклазу, которая в обычных условиях способствует синтезу циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). На фоне её блокады количество цАМФ внутри клетки снижается, что приводит к активации мембранных калиевых каналов и блокаде кальциевых каналов.

Как известно, калий - это внутриклеточный ион, кальций - внеклеточный ион. Указанные изменения в работе ионных каналов обусловливают выход ионов калия из клетки, притом что кальций внутрь клетки войти не может. В результате заряд мембраны резко снижается, и развивается гиперполяризация - состояние, при котором клетка не воспринимает и не передаёт возбуждение. Как следствие возникает подавление ноцицептивной импульсации.

Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
2. Общая патология человека / Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. - М.: Медицина, 1997.

Боль является одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения (IASP).

Согласно теории специфичности боли (Р. Декарт), имеются болевые рецепторы, передающие импульсы раздражения по афферентным путям к мозгу. В соответствии с теорией интенсивности (Goldscheider) любое сенсорное ощущение, достигшее определенной интенсивности, воспринимается мозгом как боль. Современный этап в изучении причин и механизмов развития боли характеризуется глубоким изучением ее нейрофизиологических аспектов. Боль представляет собой ощущение, возникающее в результате обработки ноцицептивных раздражителей на релейных станциях. Нейрофизиологические механизмы боли реализуются при участии периферических, сегментарных, надсегментарных структур.

Переживание боли в обычных условиях, несомненно, зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. С силой и длительностью болевого раздражителя связано представление об адаптации к боли. Единого мнения по указанному вопросу в литературе нет. По-видимому, в тех случаях, когда раздражения, вызывающие болевое ощущение, не интенсивны и действуют длительно, может наблюдаться уменьшение боли вследствие адаптации. Качество раздражителя также может влиять на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли индивидом зависит не только от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), но и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих, в свою очередь, от ряда факторов, в том числе и психологических.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, необходимо выделить следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния, особенности личности – стойкость и выносливость к боли, общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления.

Сильное влияние на болевые процессы оказывают когнитивные процессы, жизненный опыт. Зависимость порога болевой чувствительности от психологических и эмоциональных факторов дает основание характеризовать боль как психофизиологический процесс. О роли психического фактора в перцепции боли свидетельствует уменьшение интенсивности боли при положительных эмоциях, аутотренинге, гипнозе, а также возможность плацебоаналгезии, внушения боли или ее появления при отсутствии реальных болевых факторов.

В настоящее время доказано, что эмоциональное, вегетативное, эндокринное сопровождение чувства боли обеспечивается системой ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лимбической системы, осуществляющей переработку ноцицептивной информации. Зависимость возникновения боли от определенной фазы сна, ее сочетание с нарушением сна также может свидетельствовать об этом. Нарушение интегративной деятельности неспецифических систем при нервно-психических расстройствах увеличивает вероятность появления болевых и вегетативных нарушений. Повышение восприимчивости к боли при психических нарушениях связано с изменением соотношения активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем организма. В развитие боли в условиях хронического психоэмоционального напряжения свой вклад вносит сегментарная центральная сенситизация.

Влияние психологических процессов на восприятие боли и на ответную реакцию лучше других смогла объяснить теория «воротного контроля боли», выдвинутая R. Melzack, P. Wаll (1965). Теорией «нейроматрикса» эти авторы объясняют появление болевых ощущений в условиях отсутствия явного соматического раздражения. Согласно этой теории, возникновение в нейронной цепи долго длящейся активности при периферических повреждениях, эмоциональном стрессе, заболевании внутренних органов нарушает работу «нейроматрикса». Г.Н. Крыжановский (1980) возникновение боли без наличия периферической импульсации из очага поражения объясняет образованием «генераторов усиленного патологического возбуждения» в сегментарных и супрасегментарных отделах центральной нервной системы.

В настоящее время критерии психогенной боли предложены в классификации DSM-IV, причем выделяют два основных критерия: 1) преобладание множественных и пролонгированных болей; 2) отсутствие органической причины боли или, при наличии какой-либо органической патологии, жалобы больного, намного превышающие те, которые были бы возможны для данной органической находки; и три дополнительных фактора: а) существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома; б) существование боли, предоставляющей пациенту возможность избежать нежелательной деятельности; в) боль, дающая пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ

Страх, ярость, боли и муки голода, - говорит известный физиолог Вальтер Кеннон, - представляют элементарные чувства, которые одинаково свойственны как человеку, так и животным. Эти чувства Кеннон относит к наиболее могучим факторам, определяющим поведение живых существ. Как мы увидим в дальнейшем, поведение человека определяется отнюдь не страхом и болью. Душевные силы человека сильнее физических страданий.

История и каждодневный опыт нашей советской действительности дают немало примеров преодоления человеческой волей боли, ярости, страха, ужаса. Побеждая их, советские люди умели показать величие и превосходство духа над слепыми силами природы.

Со времени Дарвина эмоции делят на две группы - возбуждающие, или положительные, эмоции и эмоции отрицательные - угнетающие, подавляющие. Гнев и радость возбуждают человека, усиливают деятельность его органов, подстегивают его организм. Дарвин рассказывает про одного человека, который в состоянии крайнего утомления выдумывал несуществующие обиды для того, чтобы под- крепить себя и продолжать работу.

Напротив, горе, душевные огорчения, неприятности, отвращение, несчастья подавляют человека, угнетают его психику. «Страждущий», - по словам Дарвина, - сидит неподвижно или тихо раскачивается, кровообращение становится вялым, дыхание замедляется, он испускает тяжелые вздохи… мышцы ослабевают, глаза тускнеют…».

Состояние организма при положительных эмоциях резко изменяется. В нем возникают своеобразные характерные нарушения, работа отдельных органов перестраивается, усиливаются защитные приспособления, концентрируются все физические силы.

Посмотрите на разъяренную кошку, встретившуюся с собакой. Как указывает Дарвин, она припадает к земле и время от времени выдвигает передние лапы, причем когти выпущены и лапа готова к удару. Хвост вытянут и извивается из стороны в сторону. Уши плотно прижаты назад и зубы обнажены. Кошка издает тихое, свирепое рычание… При испуге кошки выпрямляются во весь рост и, как известно, смешным образом выгибают спину. Шерсть на всем теле, а особенно на хвосте, взъерошивается. Уши оттягиваются назад и зубы обнажаются (рис. 27).

Рис. 27. Возникновение ярости у животного при раздражении или разрушении ядер подбугорья

1 - свод мозга, 2 - 3-й желудочек, 3 - зрительный бугор, 4 5 - внутренняя капсула мозга, 6 - ядра подбугорья, 7 - наружное ядро подбугорья, 8 - внутреннее ядро подбугорья

Иначе выглядит в описании Дарвина собака «в свирепом или враждебном настроении». Она идет, выпрямившись во весь рост и очень напряженной походкой. Ее голова слегка откинута, хвост поднят кверху и совершенно неподвижен, шерсть становится дыбом, особенно вдоль шеи и спины, а глаза смотрят неподвижным взглядом.

Когда она приготовляется броситься на врага с яростным рычанием, она оскаливает клыки, а уши плотно прижимаются к голове…

И, наоборот, даже очень слабая степень страха у собаки выражается в поджатии хвоста между ногами. По-видимому, это не столько попытка защитить его, сколько часть общего усилия по возможности уменьшить поверхность тела, подвергающегося опасности. В одной ассирийской записи, сделанной почти 5 тыс. лет назад, сказано при описании потопа: «Боги, как псы с поджатыми хвостами, припали к земле».

Физиологическую основу эмоций и заложенных в их основе инстинктов (пищевого, оборонительного, полового и т. д.) составляют сложнейшие безусловные рефлексы, в значительной степени осуществляющиеся через подкорковые центры. Благодаря работам И. П. Павлова, с учения об эмоциях был сдернут его мистический покров. Была выявлена физиологическая сущность эмоций. «Высшая нервная деятельность, - пишет И. П. Павлов, - слагается из деятельности больших полушарий и ближайших подкорковых узлов, представляя собой объединенную деятельность этих двух важнейших отделов центральной нервной системы.

Эти подкорковые узлы являются… центрами важнейших безусловных рефлексов, или инстинктов: пищевого, оборонительного, полового и т. п., представляя, таким образом, главнейшие тенденции животного организма.

В подкорковых центрах заключен фонд основных внешних жизнедеятельностей организма»

Рис. 28. Возникновение пищевых и эмоциональных реакций у животного при поражениях ядер подбугорья

1 - зрительный бугор, 2 - путь от зрительного бугра к подбугорыо (перерезка), 3 , 4 - участки подбугорья, 5 - наружное ядро подбугорья, 6 - супраоптическое ядро подбугорья, 7 - внутреннее ядро подбугорья

Условия социального существования не позволяют человеку пассивно отдаваться каждому возникшему влечению. Человек не является рабом своей эмоциональной деятельности. Он регулирует и тормозит ее, в соответствии с условиями той общественной среды, в которой он живет.

Влияние эмоций на поступки и поведение человека, роль эмоциональных реакций во взаимоотношениях людей, в жизни общества, в исторических событиях являлось и является постоянной темой научной и художественной литературы. Вряд ли целесообразно посвящать этому вопросу специальный раздел в книге о боли. Поэтому ограничимся лишь некоторыми замечаниями.

Широко известно, что внешний вид человека, находящегося в стадии эмоционального возбуждения и угнетения, почти всегда выдает его душевное состояние. Изменение цвета кожных покровов, вызванное расширением или сужением сосудов, учащение или замедление сокращений сердца, расширение зрачков, слезы, слюнотечение (брызжет слюной), непроизвольные движения, рыдания, судорожные выкрики и т. д. - все это давно известно и не требует повторения.

Поражение внутреннего ядра вызывает волчий аппетит и ярость, поражение наружного ядра - потерю аппетита и исхудание Хорошо изучено также и описанное во всех учебниках физиологии влияние различных эмоций на деятельность сердца и давление крови, на дыхание и пищеварение, на движение желудка и кишок, величину селезенки, число красных и белых кровяных телец и т. д. (рис. 29).

Рис. 29. Физиологические механизмы ярости

Швейцарский художник Неттер изобразил в схематической форме цепь нервных и гуморальных реакций при резком эмоциональном возбуждении.

В известной степени те же явления имеют место при сильных болевых раздражениях.

1 - к толстой кишке и мочевому пузырю (опорожнение); 2 - к кишечнику (торможение) и кровеносным сосудам (сужение); 3 - к мозговому слою надпочечников (выброс адреналина); 4 - к сосудам кожи (расширение) и мышц (сужение); 5 - сокращение селезенки (выход в кровь тромбоцитов); 6 - корковоподбугровый (гипоталамический) путь; 7 - лобные доли мозга; 8 - тиреотропный гормон; 9 - обонятельный мозг; 10 - адренокортикотропный гормон; 11 - импульсы к главам; 12 - лицевой нерв, импульсы к мышцам лица и сосудам мозговых оболочек; 13 - импульсы к носоглотке; 14 - блуждающий нерв, импульсы к сердцу и гортани; 15 - импульсы к сердцу; 16 - адреиокортикотропный гормон (стресс); 17 - двигательный спинно-мозговой нерв; 18 - нервный узел; 19 - парасимпатический нерв; 20 - симпатическая цепочка; 21 - крестцовый отдел спинного мозга; 22 - грудной отдел спинного мозга; 23 - пути из подбугорья в спинной мозг; 24 - подбугорье (гипоталамус); 25 - путь от подбугорья к зрительным буграм; 26 - мозговой свод; 27 - распространение возбуждения из ведущего очага ярости в коре головного мозга.

Много написано и об эмоциональном восприятии болевого ощущения. Чувство боли испытывают все животные, но безусловно оно у них не имеет столь острого выраженного и осмысленного характера, как у человека.

В физиологических лабораториях нам не раз приходилось наблюдать боль у животных, на которых ставились опыты. Работа физиолога неизбежно требует вивисекции, т. е. рассечения живого организма. Основные законы физиологии были открыты в опытах па животных. Миллионы человеческих жизней были спасены именно потому, что целые армии кроликов, морских свинок, кошек, собак и других животных дали возможность изучить поведение живого существа при разнообразных воздействиях.

В физиологической лаборатории боль почти обязательна, хотя каждый настоящий ученый делает все возможное, чтобы избежать ненужной боли, смягчить, а если это возможно, снять болевое чувство у подопытного животного.

В речи, прочитанной на торжественном заседании Общества русских врачей в 1899 г., И. П. Павлов сказал: «Вам (т. е. русским врачам - Г. К.) надлежит распространять среди публики мысль о неизбежной необходимости, о первостепенной важности в медицине животного эксперимента. Вы должны объяснить окружающим вас, что чем полнее будет проведен опыт на животных, тем менее часто больным придется быть в положении опытных объектов, со всеми печальными последствиями этого. Приведите им хоть такой пример: если бы в свое время было больше сделано опытов с вырезанием щитовидной железы у животных, то не было бы несчастных опытов над людьми, которым вырезали ради операции зоба дочиста щитовидную железу и которые вследствие этого впадали в ненормальный кретинизм… Не говорит ли и закон природы… о том, что животные созданы на службу человеку, лишь бы не было ненужного и бесполезного мучительства их»

Рис. 30. Лаокоон

При сильных болях нижняя губа прикушена, верхняя плотно прижата к десне, зрачки расширены. Прикусывание губы - наиболее характерный признак подавляемых болей. При этом нередко слегка растягивается рот и судорожно сокращаются мышцы век. Сильные длительные боли вызывают своеобразные изменения мимики лица, лицевые мускулы то сокращаются, то расслабляются.

Глаза и рот меняют выражение, в зависимости от усиления или ослабления болей. Иногда рот перекошен, глаза плотно закрыты.

Постепенно в страдание вовлекаются мышцы всего тела. Человек не находит себе места. Он делает ненужные движения, не знает, как превозмочь боль, какое положение придать телу. И вдруг, когда страдание становится невыносимым, мышцы сразу расслабляются, сердце начинает едва биться, лицо бледнеет и наступает особое состояние слабости и подавленности, когда организм уже не в состоянии отвечать на боль. Боль, если она жестока, вскоре вызывает крайнее понижение или упадок сил, но вначале она возбуждает организм человека, подстегивает его, вызывает усиление всех его функций.

Остро протекающая боль сопровождается обычно криком, который является результатом судорожного сокращения дыхательных мышц. Крик возник из первоначального резкого движения - выдоха. Он сделался сигналом об опасности, призывом к помощи, превратился отчасти в орудие защиты, так как мог испугать нападающего.

От боли кричат почти все животные, даже самые молчаливые. Мне никогда не приходилось слышать, чтобы кролик в обычных условиях издавал какие-нибудь громкие звуки, но я много раз наблюдал, что во время опыта кролики начинают кричать. Дарвин рассказывает, что лошади при нападении на них волков издают громкие и своеобразные крики отчаяния. Как образно выразился один ученый, первый крик боли, раздавшийся в первобытных джунглях, был в то же время первой мольбой о медицинской помощи.

Некоторые физиологи пытались объяснить крик самозащитой организма. Они утверждали, и, быть может, не без основания, что крик - и притом длительный, характерный для боли, - является, помимо всего прочего, болеутоляющим средством. Он облегчает и успокаивает болевое ощущение, отчасти потому, что способствует накоплению углекислоты в крови. А избыток углекислоты в какой-то, хотя и очень небольшой степени действует наподобие наркоза, оглушает мозг, успокаивает его, притупляет болевую чувствительность.

После сильного, долго непрекращающегося крика кожа головы, лицо и глаза обычно краснеют в связи с тем, что обратный отток крови от головы был задержан вследствие бурного и резкого выдыхания; глаза же краснеют от обильного истечения слез.

Люди, в отличие от животных, плачут. Эта способность человека ставит его в особое положение по сравнению со всеми другими животными, населяющими землю. Существует много трогательных рассказов о плачущих кошках и собаках, об обезьянах, проливающих горькие слезы, о лошадях, стоявших со слезами на глазах у могилы своего хозяина.

Все это мало правдоподобно и относится больше к области фантастики. Способность выражать свои чувства плачем возникла у человека, как думает Дарвин, уже после того, как он оторвался от человекоподобных обезьян.

В самом раннем возрасте дети не плачут ни от боли, ни от огорчения. Слезы начинают скатываться по щекам только тогда, когда возраст ребенка достигает 2–3 месяцев. Зато в дальнейшей своей жизни дети и взрослые нередко плачут при болевых раздражениях. Впрочем, слезы, у людей, вышедших из детского возраста, принято считать признаком слабости и отсутствия мужества.

Слезы в сочетании с продолжительными выдыханиями и короткими судорожными вдохами, вскрикиваниями и стонами дают картину рыдания. Дарвин утверждает, что он наблюдал рыдающего ребенка, когда ему было 138 дней; до этого возраста дети никогда не рыдают.

Плач, по мнению Дарвина, вероятно, является результатом приблизительно такой цепи: дети, когда они голодны или испытывают какое бы то ни было страдание, громко кричат, подобно детенышам большинства других животных, отчасти призывая родителей на помощь, а отчасти потому, что всякое усилие служит им облегчением. Продолжительный крик неизбежно ведет к переполнению кровеносных сосудов глаза, что сначала сознательно, а потом вследствие привычки, приводит к сокращению мышц вокруг глаза для защиты их. При этом рефлекторно раздражаются и возбуждаются слезные железы.

Опыт бесконечного числа поколений связывает страдание с отделением слез, в результате чего образуется условно-рефлекторная связь. Человек кричит, стонет, плачет для того, чтобы облегчить боль, а отчасти и успокоить, затормозить перевозбужденную центральную нервную систему.

Индивидуальное восприятие боли

Восприятие боли, как и большинство аспектов деятельности мозга, носит сложный характер. Оно различно и у разных людей, и у одного и того же человека в зависимости от времени. Болевое ощущение зависит отчасти от физиологического состояния организма. Чувствительность к боли варьирует в широких пределах. С одной стороны, встречаются, хотя и редко, люди, которые никогда не чувствуют боли, а с другой - есть люди (возможно, те, у которых по каким-то причинам образуется недостаточное количество эндорфинов), которые чувствуют сильную боль даже от самого слабого удара или царапины.

В дополнение к физиологическим различиям восприятие боли зависит и от прошлого опыта, от того, какие культурные традиции человек перенял у окружающих и у членов своей семьи. Это зависит и от значения, которое человек придает воздействию, вызывающему боль, а также и от текущих психологических факторов, таких как сосредоточенность, тревога, внушение.

Усвоение культурных, социальных традиций, несомненно, влияет на восприятие боли человеком. В некоторых обществах роды не рассматриваются как событие, которого следует страшиться; женщина занимается своими делами почти до самого момента родов и вновь возвращается к своим обязанностям спустя несколько часов после того, как родился ребенок. В других обществах женщину настраивают на ожидание ужасной боли, и она действительно испытывает ее, как если бы роды были тяжелой болезнью. Подготовка к «естественным родам» по методу Ла Маза основана на предпосылке, что женщина в большинстве западных культур воспитана в страхе перед родовыми муками. Этот страх вызывает изменения в мышечном тонусе и способе дыхания, что затрудняет процесс родов и делает его еще болезненнее. Метод Ла Маза состоит в том, что женщину учат управлять дыханием и проводят упражнения для тренировки тазовых мышц. Кроме того, женщине объясняют весь процесс родов, чтобы она знала, чего ей ожидать. Таким образом, обучение, связанное с работой высших областей коры, может изменить ощущение боли, подобно тому как оно изменяет эмоции.

У животных научение тоже может видоизменять отношение к боли. В серии опытов, проведенных в начале нашего столетия, И. П. Павлов обнаружил, что собаки, постоянно получавшие пищу сразу после электрического удара тока, который вызывал у собаки сильную реакцию до выработки условного рефлекса, переставали проявлять признаки ощущаемой боли. Вместо этого они сразу же начинали выделять слюну и махать хвостом.

Во время второй мировой войны врач Г. К. Бехер, изучавший восприятие боли, заметил, что солдатам, раненным в бою, значительно реже требовался морфин, чем гражданским лицам, выздоравливавшим после операции. Бехер писал, что рененый солдат испытывал «облегчение, благодарность судьбе за то, что ему удалось уйти живым с поля боя, даже эйфорию; для гражданских лиц серьезная хирургическая операция-это источник депрессии и пессимизма». Таким образом, значение, которое человек придает телесной травме, может оказывать глубокое влияние на степень ощущаемой им боли.

Даже простое внушение может изменить восприятие боли. Если испытуемым давать в качестве обезболивающего средства плацебо таблетки или инъекции сахара или соли, у некоторых людей боль действительно уменьшается. Ожидание облегчения, по-видимому, вызывает секрецию эндорфинов.

Накопленные в последнее время данные указывают на то, что в организме существуют механизмы облегчения боли, отличные от системы эндорфинов. Первое исследование в этом направлении было проведено сравнительно недавно Д. С. Мейером. Он изучил сначала обезболивающий эффект иглоукалывания и нашел, что оно действительно производит такой эффект, но, поскольку этот эффект может быть блокирован с помощью налоксона, он тоже обусловлен действием эндорфинов. Затем, однако, Мейер занялся воздействием гипноза – мощной формы внушения - и установил, что гипноз создает защиту от боли, уже не блокируемую налоксоном. Мейер высказывает предположение, что гипноз действует через посредство каких-то других механизмов снятия боли, в которых участвуют высшие уровни нервной системы, познавательные процессы и память.

Возможно, этот способ устранения боли используют бегуны на длинные дистанции или футболисты, которые благодаря концентрации внимания на конечной цели способны игнорировать или подавлять боль. Точно так же и балерины в состоянии триумфально исполнить свою партию на кровоточащих ступнях. Исследование этих механизмов только начинается. Однако изучение стресса - другого эмоционально окрашенного явления - ясно показывает, что и познавательные процессы могут приводить к нейрохимическим изменениям.