К сожалению, большинство из нас, в частности те, кто работает или будет работать в экстренной медицине или с тяжелыми больными (кардиологи, онкологи, хирурги, анестезиологи, невропатологи и многие другие), рано или поздно столкнутся или уже сталкивались с необходимостью сообщить кому-то о смерти их родного человека. Думаю, согласятся со мной те, кому уже случалось переживать подобное: не часы за операционным столом и не бесконечные скандальные больные, а именно это моменты часто являются самыми тяжелыми в работе.
Правильно говорить с родственниками - великое искусство, и ему стоит учиться так же тщательно, как оперативной технике или новейшим схемам терапии.
На ваш суд представляется статья с медицинского портала по экстренной медицине, посвященная данной проблеме.

Знаете ли вы, как сообщать плохие новости?
Can You Learn How to Break Bad News? By Daniel Egan, MD
www.emedicine.com

Недавно мне пришлось писать статью о семье, которой мне пришлось сообщить о смерти их любимого человека в отделении скорой помощи. В частности, я говорил об ужасном ощущении, которое не отпускало меня после этого - оттого, что мои слова так и не смогли соответствовать тому страданию, которое переживала эта семья. Мои речи казались мне жалкими, а общение с родственниками неловким.

Я много думал о том случае, думал, возможно ли научиться сообщать плохие вести другим способом. В нашей медицинской школе нас пытались этому научить. Я помню, как мы небольшими группами участвовали в ролевых играх. У меня также остались некоторые воспоминания о 6-ступенчатом
процессе, который включал в себя определение того, что именно семья уже знает и как предугадать их реакцию на ваши известия.

Годами позже, некоторые умения, вынесенные из этих занятий, так и остались со мной, теперь уже практическим врачом.
Никогда не говорить: "Мне жаль". Никогда не произносите слов, которые могут быть истолкованы некорректно, например, "мы потеряли вашу жену", или "она ушла".

Каждый месяц к нам, резидентам клиники, приглашается лектор, который обсуждает с нами некоторые вопросы в зависимости от наших интересов. Вскоре после того, как я написал предыдущую статью, я заметил, что тема следующего семинара была сформулирована: "Как сообщать плохие известия". На этом занятии лектор сообщил нам последние данные по своей работе в национальном комитете, целью которой было улучшение умения врачей сообщать семьям о том, что их родные получили калечащую травму или погибли. Я был настроен скептически относительно того, что всему этому можно научить или научиться, но тем не менее следил за его рассказом.
Его 2х часовая лекция включала несколько анекдотов и жизненных историй, как хороших, так и плохих, призванных обосновать метод, который он защищал. Он утверждал, что его техника действительно уменьшает душевную боль, которую испытывает каждый, узнавая о смерти любимого,что некоторые люди, с которыми ему приходилось работать, до сих пор присылают ему открытки и письма каждый год.
Вот основные позиции его метода:
1. Наденьте чистый белый халат (по крайней мере не испачканный кровью, так как родственники могут посчитать, что это кровь их любимого человека)
2. Четко представьтесь, входя в комнату
3. Определите, кто находится в комнате и установите степень родства
4. Опуститесь (поднимитесь) так, чтобы уровень ваших глаз совпадал с уровнем глаз человека, с которым вам предстоит беседовать
5. Установите тактильный контакт с человеком, например, прикоснитесь к его руке или колену
6. Установите визуальный контакт
7. Четко скажите: "Ваша жена (муж, мать, дочь, сын.сестра) умерла
8. Позвольте родным помолчать до 2х минут
9. Спросите затем, нет ли у них к вам вопросов о том, что имено случилось
10. Никогда не уходите, не задав личный вопрос об умершем или о том, как он жил в семье
Я допускаю, что некоторые из этих положений выглядят не первый взгляд ненормально. Мои инстинкты ранее всегда указывали мне, что говорить надо о том, что случилось, что-то объяснять (машина скорой помощи прибыла, когда он не дышал, они поставили дыхательную трубку, мы вводили ему лекарства, мы делали непрямой массаж сердца...). Идеи лектора были целиком нетрадиционными, но я хотел проверить их на деле.

Я работал в приемном покое субботним утром несколько недель назад. Регистратор попросил меня подойти к телефону - бригада скорой сообщала, что везет нам больного.На том конце провода парамедик рассказал, что они везут 56-летнего мужчину, у которого произошла остановка сердца. Из их сообщения следовало, что прогноз для него был благоприятным. Я приготовился к реанимации.
Детали наших действий не важны; как только пациент прибыл, стало понятно, что спасти его не удастся. Медсестра сказала мне, что скоро приедет жена больного. В частности, беда с пациентом случилась, когда он был за рулем, и его обнаружил работник автостоянки. Местное полицейское управление прислало машину к нему домой, и полицейские вскоре должны были привести жену в больницу.

Внедряя теорию в практику

Сестра нашла меня, когда женщина приехала. Они отвели ее в "семейную комнату" - тихое помещение в конце холла, вне отделения, где родственники обычно ожидали новостей. Я сказал Карен (медсестре), что планирую применить новый способ сообщения плохих новостей. Я объяснил, что именно я собираюсь делать, так, чтобы она не была удивлена.

Мы вошли в маленькую комнатку (2 стула и журнальный столик) и нашли жену нашего больного там. Карен представила меня.
Мы закрыли дверь, и я присел на стол напротив нее. Я взял руку женщины в свои ладони и посмотрел ей в глаза. Прежде чем я успел сказать слово,она воскликнула: "О боже! Вы собираетесь мне сказать, что он умер!". Она уже знала.

Мой лектор предупреждал меня, что так может случиться - язык ваших жестов сам по себе может сказать то, что мы собираемся произнести.

Слова стали для меня намного менее трудными, так как женщина уже произнесла их. Собственно, я просто повторил то, что она сказала, продолжив:"мне так жаль, что это случилось с вами". Она плакала около полутора минут, держась за мою руку. Я молчал. Я боролся с собой, как мог, чтобы не пересказывать, как все происходило с этим пациентом (но Карен, медсестра, не выдержала и начала рассказывать все про прибытие скорой помощи, лекарства и реанимацию). Я планировал спросить жену о том, что именно она хотела бы знать без нашей подсказки.

Но вместо того она села и сказала нам:"Вы просто не знаете, как сильно мы любили друг друга. Это не должно было случиться."
Тогда уже я легко смог спросить ее: "Как долго вы были женаты?". В следующие 10 минут я узнал об их совместной жизни, их детях, и о том, как сильно они любили друг друга. Ранее такого опыта общения у меня просто не было.

Покидая комнату, я не ощущал обычного комка в животе, как это было много раз до того. Вместо этого, я почувствовал, как то, что традиционно считается самой трудной частью нашей работы, оказалось самым важным и волнующим опытом отношений с пациентами, который когда-либо у меня был. Может, то, что события складывались именно так, как рассказывал лектор, было простой удачей. Или в самом деле искусству сообщать плохие известия можно научится. К сожалению, я точно знаю, что в будущем буду сталкиваться
с подобной ситуацией не раз, и я буду ждать такого же эффекта в каждом случае, пока не уверюсь в том, что метод работает, окончательно.

Сообщение плохих новостей – задача не из легких. Сделав это в неподходящее время или некорректным способом, можно еще больше усугубить и без того тяжелую ситуацию. Поэтому очень важно научиться делать это правильно. Настоящая трудность (помимо содержания новости) заключается в том, что в данной ситуации плохо не только тому, кто сообщает неприятную новость, но и человеку, который ее выслушивает. Эта статья расскажет вам, как правильно сообщать плохие новости, чтобы обе стороны неприятной ситуации могли справиться со случившимся.

Шаги

Выбор слов

Научитесь справляться с собственной реакцией. Прежде, чем передавать кому-то сообщение, нужно попытаться справиться со своими чувствами и эмоциями, которые могут возникнуть в результате произошедшего. Плохая новость может также повлиять на вас. Хотя возможно случившиеся не касается вас или вашего родственника, плохие новости могут лишить спокойствия. Поэтому очень важно успокоиться и привести в порядок свои мысли и чувства , прежде чем сообщать о случившемся кому-то еще.

• Чтобы успокоиться, вы можете выпить чашечку кофе , принять душ, помедитировать или попрактиковать технику глубокого дыхания в течение нескольких минут. Также можно спокойно посидеть в тихом темном месте, чтобы успокоиться и собраться с мыслями. После того, как вы преодолеете состояние шока , вы не будете испытывать сильного страха, не зная, как правильно сообщить другим о случившемся. Однако, безусловно, сделать это будет не так просто.

1. Подготовьте правильные слова . Прежде чем сообщать плохую новость, вы должны подумать о ее содержании. Говорите о произошедшем очень аккуратно. Человек, которому вы сообщаете плохую новость, должен ясно понимать, что произошло.

2. Потренируйтесь, что вы собираетесь сказать, чтобы найти нужные слова и правильно сформулировать фразы. Тем не менее, будьте готовы поменять свой «сценарий». Проявляйте гибкость. Наблюдайте за реакцией человека и при необходимости внесите необходимые изменения. Многое влияет на то, как вы будете сообщать плохую новость. Например, ваши отношения с человеком или содержание новости во многом определяет то, как вы ее преподнесете другому.

   • Если произошел несчастный случай, и кто-то умер, скажите прямо, но мягко: «Мне очень жаль, что мне приходится говорить тебе об этом, но Миша попал в ужасную автомобильную катастрофу».
   • Дайте человеку возможность справиться со своими эмоциями. После того, как он будет готов, скорее всего, он спросит: «Что случилось?» или «Что с ним?» На этот вопрос вы можете ответить прямо: «Мне очень жаль, но он погиб».
   • Если вы потеряли работу, вы можете сказать: «Мне очень жаль, но компания, в которой я работаю, обанкротилась». Затем можно продолжить: «И меня, к сожалению, уволили».

   Выбор контекста

   1. Подумайте, стоит ли именно вам сообщать плохую новость. Если вы просто случайно узнали о произошедшем и едва знакомы с людьми, которых непосредственно касается случившееся, возможно, вам не стоит передавать плохую новость. Однако если вы приходитесь сестрой женщины, которая попала в больницу, вашей задачей является сообщить эту неприятную новость другим родственникам.

      • Не стоит опубликовывать личную или конфиденциальную информации в социальных сетях, только потому, что вы ею владеете. Если новость связана со смертью или другим серьезным происшествием, сообщите об этом родственникам и друзьям, прежде чем распространять информацию среди широких масс.

   2. Выберите спокойное и уединенное место. Не стоит сообщать плохую новость в общественном месте, где у человека не будет возможности просто сесть, чтобы справиться с первой реакцией на горе. Поэтому выберите место, где человек сможет сесть и осознать случившиеся. Кроме того, выберите место, где никто из посторонних не вмешается в ваш разговор. Следуйте нижеизложенным советам, когда собираетесь сообщить плохую новость:

      • Выключите все электронные приборы, такие как телевизор, радио, плеер и так далее.
      • Задвиньте шторы или опустите жалюзи, чтобы придать обстановке большую конфиденциальность. Однако не закрывайте шторы полностью, если это дневное время. В комнате не должно быть слишком темно.
      • Закройте дверь, чтобы вам никто не мешал во время разговора.
      • Если вы думаете, что вам будет сложно самому сообщить о случившемся, попросите члена семьи или друга сопровождать вас.

   3. Выберите подходящее время, если это возможно. В некоторых случаях ожидание невозможно, и лучше сообщить новость как можно скорее, прежде чем начнут распространяться слухи . Однако если ситуация не критическая, отложите сообщение неприятных новостей до того момента, когда другой человек будет готов их воспринять и у него будет свободное время.

      • Если человек только что переступил через порог квартиры или дома, вернувшись с работы или учебы, поверьте, это будет не самое лучшее время для сообщения плохой новости. Хотя подходящего времени не существует для сообщения плохих новостей, в некоторых ситуациях лучше подождать более подходящего момента.
      • Если вам необходимо сообщить важную и срочную новость, сделайте глубокий вдох и прямо скажите о случившемся: «Женя, мне нужно поговорить с тобой. Этот разговор не терпит отлагательств».
      • Конечно, в некоторых ситуациях можно сообщить срочную новость по телефону. Но все-таки лучше спросить человека, которому вы будете передавать новость, можете ли вы встретиться с ним лично, чтобы рассказать о случившемся. Если это невозможно или если вам необходимо срочно сказать о произошедшем, попросите человека сесть, так как вы собираетесь сказать ему что-то неприятное. Если вы переживаете о том, что человеку будет сложно справиться со своими эмоциями без посторонней помощи, спросите его, есть ли рядом с ним кто-то, кто сможет поддержать его.

   4. Подумайте о том, как человек может отреагировать на плохую новость. Также узнайте, слышал ли он уже о случившемся. Если да, не стоит повторять плохую новость снова. Очень важно подобрать нужные слова и соответствующий подход, чтобы как можно меньше задеть чувства человека.

      • Обратите внимание на то, есть ли у человека подозрения, например, плохое предчувствие, наличие страха, тревоги, беспокойства . Также подумайте о том, насколько неожиданной для человека будет сказанная вами новость (например, смерть в автокатастрофе) или что-то неизбежное (например, неэффективность лечения рака).
      • Также подумайте о содержании плохой новости. Насколько все плохо? Вам необходимо сказать о смерти домашнего питомца или о том, что вы потеряли работу? Или же новость касается смерти родственника или друга? Если плохая новость связана непосредственно с вами (например, вы потеряли работу), реакция человека будет другой по сравнению с той, если это касается его самого (например, умерла его кошка).

Эта история приключилась со мной, когда я учился в ординатуре по неврологии, во время практики в приемном отделении. Я уж во всю применял технику общения с пациентами по модели S.C.O.R.E., и работа в приемном отделении уже не казалась мне такой тягостной. И вот в одно солнечное замечательное утро я пришел на рабочее место в новом, модном белоснежном врачебном костюме и начал прием пациентов. Все шло как обычно, но к концу рабочего дня в смотровую завезли каталку с пациенткой в эпилептическом статусе (состояние, при котором пациент бьется в судорожных припадках, повторяющихся через довольно короткие промежутки времени, а между припадками не приходит в сознание). Вместе с пациенткой в смотровую зашли и ее обеспокоенные родственники в количестве пяти человек. Состояние пациентки было тяжелым, поэтому я сразу начал опрос родственников одновременно с обследованием и назначениями. Задерживать долго пациентку в приемном отделении не хотелось, и я сразу запросил место в нейрореанимации. Минимальные обследования все же сделать было необходимо. Рентгенограмму и ЭКГ сделать не удалось: из-за постоянных судорожных припадков пациентка не сохраняла неподвижность даже после очередного введения противосудорожных препаратов. Единственное, что я мог сделать, - это эхоэнцефалоскопию, которая позволила бы мне исключить или подтвердить диагноз черепно-мозговой травмы или геморрагического инсульта. Соответствующее оборудование находилось в реанимационном зале приемного отделения. Туда мы с родственниками и завезли пациентку. По дороге я выяснил, что пациентка ранее страдала от эпилепсии, принимала противосудорожную терапию много лет. Последние годы припадков не было совсем, и пациентка принимала минимальные дозы антиконвульсантов. В тот день она была найдена родственниками лежащей в своей постели без сознания с периодически возникающими эпилептическими припадками. Во время обследования у пациентки снова развился эпилептический припадок, во время которого я отметил продолжительную остановку дыхания. Чтобы не рисковать, я вызвал реаниматологов в приемное отделение для того, чтобы они заинтубировали пациентку (манипуляция, в результате которой человеку через рот или нос ставится пластиковая трубка в трахею, и в случае необходимости через нее можно проводить искусственную вентиляцию легких) и сопроводили ее до нейрореанимационного отделения (т.к. оно находилось в другом конце больницы, везти пациентку пришлось бы по переходам, расположенным на разных этажах). Да и во время ожидания лифта (или в самом лифте, или где-то по дороге), снова могла случиться остановка дыхания.

Прибывшая бригада реаниматологов сразу принялась за дело. Пациентке был введен миорелаксант (препарат на основе яда кураре, парализующий на время все мышцы и останавливающий дыхание, нужный для того, чтобы пациент не погиб от рефлекторной остановки сердца и во время манипуляции не сопротивлялся, ибо это может привести к непоправимым осложнениям), затем начали интубировать. При введении клинка ларингоскопа (прибор, позволяющий увидеть гортань, делается из стали, имеет вид изогнутой стальной пластины специальной формы на ручке с фонариком на конце) в ротовую полость, у пациентки снова, несмотря на законы (потому что после введения миорелаксанта судороги теоретически не возможны), развивается судорожный припадок, во время которого она с нечеловеческой силой смыкает челюсти прямо на клинке ларингоскопа. В результате этого осколки от зубов разлетаются в разные стороны, повреждается язык, из которого начинается массивное кровотечение. Кровь попадает в дыхательные пути и кашлевым толчком через рот и нос забрызгивает меня и реаниматолога с ног до головы. Чтобы пациентка не захлебнулась собственной кровью, реаниматолог принимает решение срочно провести операцию экстренной пункционной трахеостомии (операция, при которой пластиковая трубочка вставляется в трахею непосредственно через разрез над трахеей на шее). Эта операция была мастерски проведена в течение несколько секунд. Как только трубка оказалась в трахее, кровь, уже попавшая в трахею, снова кашлевым толчком фонтаном излилась на нас во второй раз. Мы тогда не поняли, почему миорелаксант не подействовал, а просто действовали по обстановке. Мы раздули манжету на трубке, чтобы кровь больше не попадала в дыхательные пути, начали искусственную поддерживающую вентиляцию легких. Параллельно медсестры подключили монитор, и мы увидели электрокардиограмму на мониторе. Частота сердечных сокращений была очень низкой, а артериальное давление, несмотря на инфузионную терапию, падало. Налицо неэффективное кровообращение, поэтому пришлось сделать непрямой массаж сердца, соответствующую медикаментозную терапию. Боролись за ее жизнь в течение часа, эмоционально кричали, бегали, как в кино, пытались запустить сердце дефибриллятором - все безуспешно. Пациентка умерла.

Все это время родственники женщины ждали за дверью, и ничего, конечно, этого не видели. Когда все было кончено, все смежные специалисты как-то быстренько разбежались, и я остался один в реанимационном зале. Я подошел к умывальнику, чтобы помыть руки, и тогда увидел себя в зеркале… Мой белоснежный модный костюм был весь в кровавых пятнах, а мне ведь предстояло выйти к родственникам и сообщить, что их мама, сестра и жена умерла. Что я им скажу, что я с ней делал? И я вышел… Сейчас уже даже не вспомню, что я говорил. Но они очень расстроились и очень на меня разозлились. Обещали даже жаловаться. Правда, разбирательство установило, что все было сделано правильно, а смерть пациентки была неизбежна, т.к. у нее был обширный трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда, в результате которого на фоне гипоксии головного мозга у нее и развился эпилептический статус. По причине неэффективного кровообращения и препараты действовали неэффективно.

Казалось бы, ничего тут не поделаешь. Так сложилось. Ну, и тому подобные оправдания. Да, жизнь человеку врачи спасти могут далеко не всегда. И частенько приходится сообщать родственникам пациентов о смерти их близких или о том, что дни их родственника сочтены. Это наша обязанность. Жизнь может повернуться по-разному, да и чудеса случаются, но врач должен сообщать самый плохой вариант. Логика простая: ведь если обнадежить, а пациент погибнет, родственники расстроятся, а если расстроить, и пациент выживет или протянет больше обещанного, родственники обрадуются. Но не в этом главная причина. Главное - юридический аспект, так как мы обязаны сообщать о возможных осложнениях и неблагоприятных исходах.

Так что же делать? Тут стандартной техникой НЛП не обойтись. Скажу сразу, какие я принял меры сразу после вышеописанного случая. Поверх костюма стал носить халат, так как если что, его всегда можно снять. Дальше я начал разрабатывать речевую стратегию общения в подобных ситуациях. Но, как водится, придумать ничего нового мне не удалось. Судите сами.

Для понимания того, что надо делать, необходимо использовать технику тройственного описания. Родственники пациентов в состоянии психологического шока плохо идут на контакт, тем более неэтично задавать стандартные вопросы НЛП людям, которым ты только что сообщил о смерти их близкого родственника. В отдаленном периоде воспоминания о тяжелом событии искажаются и опускаются, и поэтому не достоверны. Единственный способ представить себя на месте родственника пациента тоже оказался неэффективным. Догадайтесь с одного раза, почему? Я решил пойти медицинским путем, то есть поставить диагноз людям в сильно расстроенном состоянии по поводу предстоящей или наступившей смерти близкого родственника. Психологические проблемы самого умирающего в данной статье я решил не затрагивать. Фактически это описание из третьей позиции с двойной диссоциацией, да еще и через фильтр профессиональных навыков и знаний.

Итак, что видит врач, когда выходит к родственникам пациента, чтобы сообщить скорбную весть? Он видит вне зависимости от изначальной информированности родственников и даже вне зависимости от ожиданий человека в симметричной позе. По позе много можно узнать. Если поза несимметричная, то этот человек эмоционально не вовлечен в ситуацию (дальний родственник, не имевший близких отношений с пациентом, например). Вес тела на двух ногах симметрично, руки, как правило, расположены кистями по средней линии тела либо сзади, либо впереди, могут быть скрещены на груди. Если руки располагаются вдоль туловища или активно жестикулируют, а подбородок поднят, ждите неприятностей, потому что такой родственник настроен агрессивно или просто слишком активен, будет задавать много вопросов, как правило, оскорбительного типа (например, как вы его лечите, подходите ли вы вообще ему или капельницы-то хоть ставите…). Вообще речь у родственников пациентов имеет вопросительный, неопределенный, сенсорно очень неочевидный характер. Как и в фазах медицинской теории шока, можно различить две фазы психологического «шока»: эректильную - сопровождается двигательным возбуждением и высокой эмоциональной вовлеченностью с попыткой распространить эту эмоциональную вовлеченность на окружающих; и торпидную - сопровождается неподвижностью, угнетенностью и на начальном этапе эмоциональной отстраненностью, которая затем переходит в фазу внутреннего переживания. Несмотря на разницу во внешнем проявлении, все это признаки защитного поведения. И представьте себе, что защищаются люди, таким образом, не от врача, а от плохих новостей. Правда, врачи этого не знают и принимают все слишком близко к сердцу. Это, в свою очередь, ведет к тому, что врачи, вместо сопереживания и уважения эмоций другого человека, часто пользуются точно таким же, как у родственников пациентов, защитным поведением.

Таким образом, оказываясь лицом к лицу с родственником пациента, которому нужно сообщить тяжелую новость, доктор предпочитает не задерживаться и сообщает все самое неприятное сразу, как можно быстрее, отвлекая собеседника подробным рассказом о том, что ему нужно будет делать для оформления необходимых документов. Это часто не нравится родственникам, и когда, оставаясь одни со своей трагедией, они отходят от первого замешательства, то могут начать искать ответ на извечный русский вопрос «кто виноват?». Поиски ответа на этот вопрос приводят его в администрацию больницы, где он часто тоже не встречает понимания, и уже тогда пишет жалобу. Или сразу после беседы с невнимательным доктором может направиться в администрацию или в комитет здравоохранения. И, даже если доктора сделали все, что могли, душу выложили ради пациента, простая заключительная беседа с родственниками пациента может испортить жизнь врачу: затаскают по комиссиям, замучают проверками и выговорами. Как правило, в результате разбирательства выясняется, что человек умер в силу естественного хода событий, то есть от болезни. Но впечатление-то уже испорчено. И доктор потом мучается, думает, что он старался, спасал человека, а его за это наказали, несправедливо лишили премии. Исходя из этого предположения, можно сделать вывод, что доктор напрямую может влиять на состояние родственника пациента, и родственники, соответственно, тоже. То есть от того, как будут преподнесены новости, напрямую отразится на состоянии человека, которому эти новости преподносятся. В этой связи вспоминается жестокий, но показательный медицинский анекдот.

«Молодожены попадают в автокатастрофу. Мужчине ничего, а вот женщина с тяжелыми травмами в операционной. Муж сидит на банкетке, переживает. Час сидит, два… Через три часа выходит врач из операционной, закуривает и говорит ему по-свойски: «Значит так, мужик, у твоей жены перелом позвоночника на уровне шеи и тяжелая черепно-мозговая травма, она останется на всю жизнь парализованной, не сможет говорить, будешь ее кормить через зонд, подставлять утку и возить на инвалидном кресле». Пока он это говорил, мужик совсем поник, глаза ввалились, лицо побледнело, на лбу выступили капельки пота. И тут доктор говорит: «Да ладно, чё ты так напрягся, мужик, умерла она, умерла!»

В жизни за такую шутку можно и по «сопатке» схлопотать, но как пример вполне показательно. Итак, калибровка нам поможет. Первое, что нужно оценить, - позу и поведение, в какой фазе «шока» собеседник находится. Если фаза эректильная (человек напряжен, возбужден, активно двигается, жестикулирует, подходит очень близко, говорит громко), то тактика будет отличаться на один шаг от тактики при торпидной фазе.

1. Первый шаг - это хорошо известная каждому знатоку НЛП «подстройка». Родственники пациентов чаще всего ищут встречи взгляда с врачом. Примите симметричную позу, желательно оставьте себе возможность жестикулировать. Позвольте собеседнику встретиться с вами взглядом. За это время нужно представиться и познакомиться с собеседником. Позвольте ему сформулировать вопросы. Это, как правило, не занимает много времени. Вопрос обычно звучит как: «Ну как он (она)?» или «Что с ним (ней)?» и т.п.

2. В случае «эректильной» фазы, «ведение» стоит начать с техники депотенциализации сознательных процессов. Это может быть техника замешательства.

А. Самый простой и одновременно довольно эффективный способ создания замешательства в подобной ситуации - это задать два вопроса:

После первого вопроса «Как вы себя чувствуете?» нужно перевести взгляд от глаз собеседника в центр его груди. Если собеседник возбужден, ажиатирован, подвижен, он может либо сразу насторожиться и перейти в торпидную фазу, либо начнет громко возмущаться, говоря, что все с ним нормально.

Тогда следующим, так сказать, добивающим вопросом будет «Не хотите ли присесть?». При этом правильно было бы располагать банкетку, скамейку или стулья слева от себя. И, задавая второй вопрос, сделать жест влево вниз, что позволит несколько отвлечь собеседника от образов и внутренних диалогов в пользу ощущения самого себя. Чаще всего пациент сразу спонтанно откажется, и ваши намерения и его ожидания будут уже сформированы.

Б. Есть еще другой, более жестокий способ. Увидав разъяренного родственника умершего пациента, можно, выполнив первый шаг, не задавая никаких вопросов, отвести взгляд от глаз собеседника, переведя его в центр груди, после чего левой рукой сделать останавливающий жест, извиниться и обратиться к ближайшему коллеге или, открыв дверь в ординаторскую, громко сказать что-то типа: «Маша, не звони, я сам скажу…»

Затем повернитесь к собеседнику и напрямую предложите ему присесть.

Способов, конечно, может быть больше, все зависит от вашей фантазии, а жестокость или гуманность зависит от вашего великодушия.

3. Третий шаг будет вторым, если ваш собеседник изначально в угнетенном (торпидном) состоянии. Вне зависимости от того, останетесь вы стоять или сядете, следующее, что целесообразно сделать, - это воспользоваться косвенным внушением «отсутствием упоминания». Следует начать рассказывать как бы издалека. Если смерть была внезапной, неожиданной, необходимо рассказать, что бывают непредвиденные ситуации, когда в результате болезни формируются тяжелые и непоправимые осложнения, например, тромбоэмболия легочной артерии. И, несмотря на все меры предосторожности, все равно существует риск их возникновения. Мы приняли все меры, бинтовали нижние конечности, помните, вы приносили эластичные бинты, проводили антикоагулянтную терапию и, несмотря на все это…

Если смерть была ожидаемая, можно сказать что-то вроде: «Мы делали все, что могли, но, несмотря на искусственную вентиляцию легких и вазопрессорную поддержку на фоне интенсивной терапии…

4. Четвертый шаг - это пауза, которая, собственно, и делает все вышесказанное внушением «отсутствием упоминания». Она важна потому, что, возможно, вам не придется озвучивать самое неприятное. Во время вашей паузы собеседник сам скорее всего выскажет предположение о кончине своего родственника. Тогда вам нужно просто подтвердить предположение собеседника кивком головы и обязательно перевести взгляд на глаза собеседника. Если все это произойдет, вам не нужен будет пятый шаг - можете сразу переходить к шестому.

5. Пятый шаг уместен в случае, если родственник пациента продолжает проявлять агрессию и не хочет признавать своих догадок. Тогда следует просто завершить фразу после паузы: …и он(она), скончался тогда-то, во столько-то. На этом этапе у далеких родственников или просто у агрессивных людей будут к вам вопросы, и это хорошо, ибо в других обстоятельствах они могли бы что-нибудь сломать. Если человек после сообщения этой неприятной новости продолжает с вами общаться, пусть даже на повышенных тонах, у вас есть все шансы успокоить его и выйти достойно из сложившейся ситуации. Собеседник может потребовать объяснений, почему все произошло именно так и кто в этом виноват. Постарайтесь терпеливо повторить историю, описанную в шаге 3, перед которой можно прямо попросить родственника пациента успокоиться, предложите ему настойку валерианы; если вы еще не присели, стоит настоять на этом. Проявите заботу о человеке, и впоследствии она к вам вернется вашим же душевным равновесием.

6. Шестой шаг - это то, что необходимо сделать формально. Объясните человеку, что он должен будет сделать для улаживания всех формальностей перед похоронами. Как ни странно, этот шаг дает возможность вернуть человека в ресурсное состояние, ибо инструкции, которые вы даете, звучат утвердительно, речь идет о документах и формальностях, а не о трагическом событии, и к тому же вполне сенсорно очевидно, что делать, куда пойти, что взять или написать.

7. Седьмой шаг необязательный, хотя и желательный. Выразите соболезнования от своего лица и от лица всех коллег: «…нам очень жаль…» или «…примите наши соболезнования…» и предложите помощь: «если будут вопросы или нужна будет помощь, обращайтесь».

Всё выше описанное несколько громоздко, однако неоднократно проверено мною, моими друзьями-коллегами и оказалось очень эффективным. Естественно, как и любая техника не гарантирует 100% результата во всех случаях, данная техника может помочь в трудную минуту и вам, и вашему собеседнику. Ну и как это всегда бывает, это не единственный эффективный способ общаться на неприятные темы. Вы можете придумать свои техники, если озадачитесь проблемой, как, не затрагивая глубоко философские темы, говорить с человеком о вечном.

Как помочь горюющим детям?

Как сообщать ребенку о смерти близкого?

Первый вопрос, который задают себе люди, попавшие в такую ситуацию: «Говорить или не говорить?» Кажется, что доводов и «за» «против» одинаковое количество. Боль утраты близкого человека и забота о ребенке диктуют решение «не говорить, скрыть, не хочу, чтобы малыш испытывал такие же ужасные чувства, как и я». На самом деле это не здравый смысл, это малоосознаваемое малодушие шепчет: «Зачем говорить? Мне так плохо сейчас, некому позаботиться обо мне в такой беде, а если я скажу – мне придется столкнуться с непредсказуемой реакцией ребенка, которую я боюсь. И вместо того, чтобы быть с собой в своем горе, мне придется заботиться не о своих чувствах, а о его. Мне это тяжело, я не справлюсь, не хочу, не буду.»

Если осознать эти тайные стремления собственной души спрятаться от еще большего горя и боли, то понятно, что первоначальное решение скрыть, утаить от ребенка правду о смерти близкого, крайне неверно и, более того, опасно. Ребенок до 6 лет формирует свою жизненную позицию и свое отношение к миру и другим людям. Он не понимает, куда делась мама, почему все вокруг о чем то шепчутся, начинают относиться к нему по другому, жалеют, хотя он не менял поведение и не болен.

Дети очень интуитивны. Они видят, что у взрослых «что-то не так», мамы рядом нет, на его вопросы о ней отвечают что-то невразумительное (уехала, заболела и пр). Неизвестность вызывает страх. Ребенок в такой ситуации может принять 2 диаметрально противоположных решения:

1. Я плохой, поэтому мама меня бросила, я недостоин (жизни, удовольствий, радости, игрушек и т.п.)

2. Мама плохая, потому что меня бросила. Раз меня бросил самый близкий человек, значит нельзя доверять никому в этом ужасном мире.

Между этими полюсами – тысяча вариантов решений, формирующих негативное отношение к себе, близким, жизни, низкую самооценку, ненависть, гнев, обиду.

Поэтому, как бы ни было больно, сообщить ребенку о смерти близкого человека нужно сразу. Если сделать это потом («я скажу после похорон, после поминок, после траура…), запоздалое сообщение может породить обиду на оставшихся близких (Они мне не доверяют, иначе сказали бы сразу), гнев (Как он мог скрыть, он же отец, а я его любил!), недоверие (Раз мне не сказали об этом близкие люди, значит все кругом обманщики и никому доверять нельзя).

Кто же должен говорить с ребенком о смерти? Конечно, самый близкий из оставшихся родных, тот, кому ребенок больше всех доверяет, с кем сможет разделить свое горе. Чем больше веры и поддержки найдет ребенок у этого человека, тем лучше будет проходить его адаптация к новой жизненной ситуации (без мамы или папы, или дедушки, или братика).

Дети 3-6 лет уже что-то знают смерти, но плохо представляют себе саму смерть. Обладая «волшебным» воображением, еще не зная достоверно, как устроен мир, ребенок в этом возрасте считает, что с ним, или с его близкими, этого не случится. Зависимость от родителей в этом возрасте формирует страх, что если родитель покинет ребенка, то с малышом случится нечто ужасное. Поэтому необходимо говорить о смерти близкого очень тактично, спокойно, в доступной для ребенка форме. Необходимо быть готовым и принять любую эмоциональную реакцию ребенка на это сообщение, ответить на все его вопросы.

Кроме того, очень важно сразу объяснить все аспекты смерти, которые могут вызвать у ребенка страхи или чувство вины. Если смерть произошла в результате болезни, пояснить, что не все болезни приводят к смерти, чтобы потом, заболев, ребенок не боялся умереть. (Бабушка сильно болела, и врачи не смогли ее вылечить. Давай вспомним, ты же болел в прошлом месяце и поправился. И я болел(а) недавно, помнишь? И тоже поправился(поправилась). Да, существуют болезни, от которых еще нет лекарств, но ты ведь можешь вырасти, стать доктором и найти лекарство против самой опасной болезни.) Если смерть произошла в результате несчастного случая, нужно объяснить факт смерти, не обвиняя в ней никого.

Чтобы у ребенка не появился страх потери оставшихся близких, нужно сказать ему, что остальные хотят жить долго и не хотят оставить его одного. (Да, мама умерла, но я хочу жить очень долго, я хочу быть с тобой все время, я буду заботиться о тебе, пока ты не вырастешь. Не бойся, ты не один).

Взрослый должен блокировать возникающее у ребенка чувство вины (Ты не виноват, что мама умерла. Как бы ты не вел себя, это все равно случилось. Поэтому давай лучше поговорим о том, как нам жить дальше). Здесь же уместно дать ребенку понять, что сейчас очень важный момент для переоценки отношений с оставшимися близкими. (Ты очень любил папу, и я не смогу тебе его заменить, но я очень постараюсь оказывать тебе такую же поддержку, как это делал он.) (Ты всегда доверяла свои секреты только маме. Я не смогу заменить ее в этом. Но я очень хочу, чтобы ты знала, что можешь рассказать мне о любых своих трудностях и я помогу тебе. Ты не одна, мы вместе.)

В подобном разговоре, как бы ни было это больно, взрослый должен принять любые эмоции ребенка, возникшие в связи со смертью близкого. Если это печаль – ее необходимо разделить (Мне тоже грустно от того, что бабушки больше нет с нами. Давай посмотрим фотографии и вспомним, какая она была). Если гнев – дать позволить ему выплеснуться (Я бы на твоем месте тоже ужасно рассердилась, что папа умер. На кого ты злишься? Ведь папа не виноват в этом. Поможет ли твоя злость тому, что случилась? Давай лучше поговорим о папе. Что бы ты хотела сейчас ему сказать? Что бы он сказал тебе в ответ?) Если вина – объяснить, что он не виноват (Ты ссорился с братиком, но умер он не от этого. Хорошо, ты сожалеешь об этом. Но не твое поведение стало причиной его смерти).

Если ребенок слишком мал, и его словарный запас невелик, можно предложить ему нарисовать свое чувство (горе можно переживать и так, как бы странно это не казалось). Например, страх может быть черным, грусть – синей, обида – зеленой, гнев – фиолетовым. Главное, чтобы ребенок понял, что он не одинок и имеет право на свободное выражение чувств, которые будут приняты его близкими.

Нельзя говорить ребенку о том, что он должен или не должен чувствовать и как он должен или не должен выражать их. (Не плачь, маме бы это не понравилось.) (Ты уже взрослый, чтобы плакать.) (Бедная сиротка, теперь тебе будет очень плохо.) (Ты не должен играть, ведь дедушки нет с нами больше.) Говоря подобные вещи, мы «программируем» ребенка на проявление чувств, которые он на самом деле не испытывает. Он может решить для себя, что настоящие чувства – это плохо, их необходимо подавлять, а демонстрировать окружающим лишь желательное поведение. Подобное решение может привести к эмоциональной холодности во взрослом возрасте.

Ни в коем случае нельзя запрещать ребенку проявлять свои эмоции горя (Ты не должен плакать, иди, поиграй, чтобы не думать об этом). Непрожитые чувства горя – основа для психосоматических заболеваний в более позднем возрасте.

Также опасно «загружать» ребенка своими эмоциями. Истерики родных, их «уход в себя», чрезмерно выказываемая жалость могут напугать (Бабушка так кричит – значит смерть, это что-то очень страшное), заставить почувствовать себя ненужным (Мама все время плачет о папе, а ведь у нее еще есть я. Значит, я ей не нужна.). Нельзя программировать дальнейшую жизнь семьи без радости и счастья (Твоя сестра умерла, теперь мы никогда не будем счастливы, как раньше).

Нельзя вольно или невольно использовать образ умершего для формирования у ребенка желаемого для взрослых поведения (Не шали, мама сейчас смотрит на тебя «оттуда», и расстраивается) (Не плачь, папа всегда учил тебя быть настоящим мужчиной, ему бы это не понравилось).

Ребенок должен не только услышать, но и почувствовать , что он не один, рядом с ним человек, который разделяет его чувства. Не нужно прятать свои чувства от ребенка, наоборот, о них тоже можно и нужно говорить. (Я тоже очень тоскую о маме. Давай поговорим о ней.) (Я плачу, потому что мне очень плохо. Я думаю сейчас о том, что папа умер. Но я не всегда буду печальной, и ты не виновата в моей грусти. Горе рано или поздно проходит.)

В это момент очень важно сориентировать ребенка на активность, рассказав, что он может сделать для умершего человека. И здесь очень важно не делать из покойного «всевидящее око» (Мама сейчас на небе и смотрит на тебя, так что веди себя хорошо), а объяснить, как наши дела на земле могут помочь ушедшему. Если ребенок знаком с основами православия, это проще, поскольку он уже слышал о душе и о том, что случается с ней после смерти.

Если нет – в доступной форме рассказать малышу, что когда человек умирает, остается душа, которая в течение первых трех дней прощается со всем тем, что было дорого ей при жизни, например, с родными и близкими. Три дня душа рядом с нами, поэтому по христианскому обычаю и похороны назначены на третий день, когда душа «отлетит». До девятого дня по велению Бога душа человека созерцает красоты рая и адские бездны. После этого, вплоть до сорокового дня, душа проходит испытания (мытарства), в которых обсуждается каждое дело, слово и даже помышление человека при жизни. Причем за человека свидетельствуют Ангелы, а против – бесы. От того, как душа пройдет это испытание, зависит ее участь. И в это момент очень важна молитва за умершего, это может оказать поддержку душе на таком «предварительном» суде.

Молясь за умершего, ребенок помогает его душе. В то же время в мыслях он рядом с ним, он может чувствовать себя заботящимся о том, кого нет, более взрослым, ответственным. В это время ребенок может осознать, что смертью не заканчивается жизнь, что добрые дела и поступки дают душе другую, вечную жизнь. Это понимание снижает страх смерти у детей.

При рассказе ребенку о смерти с религиозной точки зрения, важно не совершить ошибку, создав образ «страшного Бога». (Бог забрал маму, теперь ей там лучше, чем здесь). У ребенка может появиться иррациональный страх, что его тоже «заберут». Про то, что «там» лучше» — тоже непонятно для детей. (Если «там» лучше, то почему все плачут? И если смерть лучше жизни – зачем тогда жить?).

Также не стоит говорить что «дедушка уснул навсегда», «папа навсегда от нас ушел». Дети мыслят очень конкретно. Такие слова могут спровоцировать страх сна (усну – значит умру), страх потери близкого (мама ушла в магазин – она тоже может уйти навсегда, умереть).

Итак, что и как можно и нужно говорить среди всех этих «нельзя»?

Выберите место, где вас не будут беспокоить и позаботьтесь о достаточном количестве времени на разговор. Говорите правду. Если смерть вызвана болезнью, о которой ребенок знал, начните с этого. Если это несчастный случай, расскажите, как это произошло, возможно, начиная с момента, когда ребенок расстался с этим родственником. (Ты видел как утром папа поехал на работу…). Вам тоже тяжело в этот момент, но ради ребенка нужно набраться мужества, и оказать помощь ему. Следите за его реакциями, реагируйте на его слова и чувства. Будьте добрыми и чуткими, насколько это возможно для вас в этой ситуации. Расскажите о своих чувствах, не демонстрируя их . Дайте понять и почувствовать, что вы рядом, вы не покинете его. Скажите о том, что умершего заменить никто не сможет, но вы поможете заполнить образовавшуюся пустоту, насколько это возможно. Расскажите ребенку, как будут происходить похороны, что происходит в душой. Научите молиться за умершего. Пообещайте, что вы будете рядом и что можно говорить обо всем: о страхах, чувстве вины, гнева. Обязательно выполните это обещание . Будьте готовы разделить с ребенком любые чувства, которые могут возникнуть в связи с этим известием.

Смерть близкого родственника – большое горе для всех членов семьи. Именно от взрослых, от их поддержки и сочувствия зависит, насколько эта потеря будет ужасна и болезненна для ребенка. Доброта к ребенку, принятие его чувств и эмоций, разрешение «не брать на себя вину за эту смерть», заполнение места, которое занимал ушедший в жизни ребенка, помогут малышу прожить горе без психологических «осложнений».

Смерть близких людей - всегда очень тяжёлое испытание для семьи. Кем бы не приходился нам ушедший - братом, родной мамой, близким дядей, горячо любимой бабушкой или верным другом, потеря будет сильным эмоциональным потрясением и будет сопровождаться переживаниями еще очень долго. И если для взрослого смерть такое мучительное испытание на прочность, то как быть с детьми? Как рассказать ребенку, с еще несформировавшейся психикой, о смерти близкого человека?

Детские психологи делают акцент на том, что обманывать ребенка длительным отъездом умершего, или вовсе стараться игнорировать произошедшее - не стоит. Ребенок все почувствует и все поймет по напряженной обстановке дома. Лучше скажите ему правду, как бы тяжело это не было.

Для того, чтобы смягчить горькую информацию, вы можете сказать ребенку, что теперь умерший живет на небе. Таким образом вы объясните, что земная встреча с некогда близким человеком, состояться больше не сможет, но однозначно придадите его уходу в другой мир светлые оттенки.

Если вы человек верующий, а возраст ребенка позволяет ему понять базовые основы религии, то можете вполне рассказать ему о переселении душ, реинкарнации и других религиозных вещах.

Самым опимальным вариантом при потере родного человека, будет сказать ребенку все как есть. Это касается детей любого возраста. Избегая сложных слов, объясните, что человек умер и больше не вернется. Сделайте акцент на том, что вся семья тоже переживает уход члена семьи и это больше горе для всех. Не нужно стараться избегать слова «умер», заменяя его на «уснул» - это может привести ребенка к дополнительным страхам.


При сообщении печальной новости важен тактильный контакт - возьмите ребенка за руку или посадите на колени, когда будете сообщать ему о смерти, и обязательно обнимите его по завершению своей речи. Пусть ребенок почувствует, что вы рядом и вместе сможете пережить это горе.

Не скрывайте эмоций, плачьте если хочется. Это гораздо лучше, чем пытаться сдерживать себя, пряча чувства за равнодушной маской. Рано или поздно ребенку придется столкнуться с печалью утраты, поэтому лучше, если вы не прячась сами от себя, разделите трагедию с ребенком.

Не стоит вдаваться в подробности о случившемся, если у ребёнка не возникнут вопросы . Психологи советуют использовать минимум простой информации при сообщении о смерти. Но обязательно скажите, что если сыну или дочке захочется с вами об этом поговорить, поплакать, пусть не стесняется, подходит к вам и вы поддержите ребенка, потому что вам, как и ему тоже больно.

Иногда бывают ситуации, когда после смерти родного человека, ребенок начинает переживать за вас, или других близких людей беспокоясь, что тоже самое может произойти еще раз. Успокойте ребенка, скажите, что вы о себе хорошо заботитесь, поэтому жить будете долго-долго.

Повспоминайте с ребенком все самое хорошее, что связано у вас с умершим. Пусть это будут светлые воспоминания: смешные, трогательные и нелепые. Можно даже пересмотреть фотографии и видеокассеты, на которых присутствует ушедший - это поспособствует скорейшему восстановлению после душевной травмы.

Отдельный момент, который также требует внимания - это тяжелая процедура похорон. Детям дошкольного возраста психологи не рекомендуют находиться на таких мероприятиях: во-первых ребенок может испугаться, во-вторых вам вряд ли будет до вашего малыша, требующего внимания и контроля.

Помните, что чаще всего детям тяжело высидеть всю процедуру похорон от начала до конца, интерес у них теряется в ближайшие 10-15 минут. Необходимо, чтобы у ребенка была возможность выйти на улицу, погулять, поиграть, развеется - желательно под контролем взрослых.

Не стоит заставлять идти ребенка на похороны только потому, что так надо, или родственники вас потом не поймут. Если ваше чадо оказывается идти на погребение вместе с вами, то лучше не настаивать и просто принять решение ребенка. Позже вы можете прийти вместе на кладбище, показать место захоронения, и вместе положить цветы.

Если вы все-таки приняли решение взять ребенка с собой, то лучше заранее рассказать ему о том, что его ждет: предупредить что люди вокруг могут плакать, кричать, и вести себя странным образом. Подготовьте ребенка, чтобы происходящее не стало для него шоком.


В целом, психологи отмечают, что присутствие ребенка на похоронах поможет ему целостно принять факт смерти, не имея оснований для фантазии, которая может в детском воображении нарисовать картины еще более страшные, чем есть на самом деле. Ребенок вполне может попрощаться с умершим своим способом - нарисовать рисунок, передать какую-то связанную с ним вещь, цветок, который родственники положат в гроб или на могилу усопшего.

Не бойтесь говорить ребенку правду о смерти близкого человека. Вместе вы сможете быстрее восстановиться после потери и затянуть душевные раны новыми событиям. Несмотря на то, что дети кажутся нам уязвимыми и беззащитными, они могут понять и принять очень многое и гораздо лучше взрослых.