Перелом кости черепа симптомы и первая помощь. Линейный перелом черепа
Гораздо реже встречается неполный , при котором бывает сломана лишь одна из костных пластинок, наружная или внутренняя.
В патологоанатомическом отношении различают трещины, которые имеют ту или другую длину и форму, соприкасающиеся или несколько раздвинутые края (щелевидные переломы); оскольчатые переломы со свободными или связанными с мягкими тканями костными осколками и дырчатые или окончатые переломы, при которых в черепной кости образуется отверстие.
При оскольчатых переломах свода черепа в черепной кости часто наблюдается вдавление (углубление) При переломах с вдавлением особенно сильно повреждается и дает много осколков легко растрескивающаяся внутренняя пластинка (lamina interna). Углубившиеся в полость черепа костные осколки разрывают твердую мозговую оболочку и повреждают мозг. При разрыве твердой мозговой оболочки нередко ранится средняя артерия мозговой оболочки (a. meningea media) или ее ветви, а иногда и венозные синусы, вследствие чего происходят значительные скопления крови (гематомы).
При закрытых переломах свода черепа симптомы не всегда выражены достаточно ясно. На месте перелома всегда имеется ограниченная болезненность, однако она может быть вызвана и ушибом. Характерный для перелома, выдающийся над ровной костной поверхностью край трещины или углубление в кости часто отсутствует.
К тому же определение неровностей на поверхности свода черепа затрудняется расположенной над местом перелома подапоневротической гематомой. В пользу перелома говорит также наличие определяемой ощупыванием направляющейся по трещине кости болезненной полоски, радиально отходящей от центрального пункт повреждения.
При открытых, сопровождающихся сквозным нарушением целости покровов черепа, переломах свода клиническая картина яснее. Раздвинув (после предварительного бритья волос и смазывания йодной настойкой) края раны, можно увидеть трещину черепа, вдавление, иногда истечение мозгового вещества, а при дырчатых переломах — пульсацию или выпячивание мозга. Исследование черепной или черепно-мозговой раны с диагностической целью зондом, а тем более пальцем воспрещается
Распознавание переломов свода черепа значительно облегчается рентгенографией, которая позволяет судить о наличии, размерах и форме перелома. Узкая трещина дает изображение на: снимке лишь тогда, когда направление щели совпадает с направлением центрального луча. Для обнаружения вдавления иногда необходим рентгеновский снимок по касательной.
Переломы свода, продолженные на основание, описываемые обычно как переломы основания черепа, встречаются, почти так же часто, как и изолированные переломы свода. Продолжение пере-; лома свода на основание обычно имеет вид трещины.
Распространение трещин со свода на основание происходит вполне закономерно. Переломы, получившие начало в лобной области свода, распространяются, на переднюю черепную ямку. Линия излома направляется через свод орбиты к зрительному отверстию (foramen opticum) и здесь заканчивается или же продолжается дальше, иногда переходя на противоположную сторону, иногда направляясь кзади через большое крыло основной кости. Подкожная эмфизема в области лица говорит о переломе лобной кости с вскрытием придаточных полостей.
Переломы, берущие начало в височной области свода, распространяются на среднюю черепную ямку, направляясь к переднему рваному отверстию (foramen lacerum anterium) параллельно пирамиде височной кости и отсюда дальше через турецкое седло на противоположную, сторону или кзади через пирамиду.
Переломы, происходящие вследствие удара по затылочной области, распространяются на дно задней черепной ямки, направляясь вперед к большому затылочному отверстию или мимо него к.заднему рваному отверстию, и далее. через пирамиду височной кости к переднему рваному отверстию.
Перелом свода черепа: симптомы
При переломах основания черепа смещения и образования крупных осколков обычно не наблюдается. Для переломов основания черепа характерны следующие клинические симптомы.
- Кровотечение из носа, носоглотки и ушей. Кровотечение из носоглотки (рта) бывает при переломах костей передней черепной ямки, в частности, при сопутствующих переломах решетчатой кости. Нужно иметь ввиду, что носовое кровотечение может быть и местного происхождения — из слизистой оболочки носа, например, при переломах: носовых костей. Кровотечение из уха наблюдается при наиболее частых переломах костей средней черепной ямки, сопровождающихся повреждением пирамиды височной кости, среднего уха и барабанной перепонки. Кровь может попасть в наружный слуховой проход также извне — с поврежденных покровов головы или покровов наружного уха, а также из изолированно поврежденной барабанной перепонки.
- Истечение из тех же естественных отверстий спинномозговой жидкости. Нечасто встречающееся истечение спинномозговой жидкости бывает иногда весьма значительным, достигая 200 мл в сутки и больше. На 6-й день истечение прекращается. Вследствие большой потери жидкости понижается внутричерепное давление. Изредка наблюдается также истечение мозгового вещества. Переломы черепа, сопровождающиеся кровотечением или истечением спинномозговой жидкости, в сущности являются открытыми переломами.
- Появление под покровами поздних кровоподтеков. Поздние кровоподтеки в отличие от кровоподтеков, возникающих непосредственно в результате ушиба, появляются спустя некоторое время после повреждения, по мере просачивания крови из глубокой клетчатки основания черепа в периферические ее отделы. Чаще всего.наблюдаются кровоподтеки под конъюнктивой глазного яблока и на веках, куда, кровь проникает из клетчатки основания черепа по рыхлой клетчатке глазницы. Поздние кровоподтеки становятся видимыми лишь на 2-3-й день после повреждения. При переломах орбиты кровь иногда скопляется позади глазного яблока и служит причиной экзофталма. При переломах пирамиды височной кости кровоподтеки иногда образуются под кожей основания сосцевидного отростка. Эти кровоподтеки появляются на 4-5-й день после повреждения. Поздние кровоподтеки наблюдаются также под слизистой глотки.
- Параличи или парезы нервов основания черепа как следствие непосредственного их повреждения, т. е. разрыва или сдавления. Это осложнение — частый спутник переломов основания черепа и встречается в случаях, когда при переломе повреждается костный канал или отверстие, через которое проходит нерв. Нерв повреждается на стороне перелома, в большинстве случаев изолированно. Чаще всего страдает лицевой и слуховой нерв, реже — обонятельный, глазодвигательный (опущение века и расширение зрачка), отводящий (отклонение глаза ксредине и диплопия) и блоковый нерв. Ослабление слуха при переломах черепа возможно и независимо от прямого повреждения слухового нерва.
В распознавании переломов основания черепа весьма большую роль играет рентгенография и поясничный прокол. Снимается в первую очередь тот отдел свода черепа, который является исходным пунктом перелома основания. Спинномозговая жидкость при переломах черепа нередко окрашена кровью, что, однако, наблюдается и при повреждениях мозга, не сопровождающихся переломом черепа.
Мало кто может похвастаться тем, что ни разу не получал сильного удара по голове. Чаще всего это остается без внимания, даже если сопровождается плохим самочувствием. К сожалению, рано или поздно таким людям все-таки приходится обращаться в больницу, потому что ситуация набирает нехорошие обороты. Из-за чего это может произойти?
Дело в том, что состояние может быть осложнено трещиной в черепе. Это повреждение стоит отнести к линейным переломам черепной коробки. Они относятся к закрытому типу травмы. Человек может не догадываться, что у него появилась трещина, однако, понять это нужно как можно раньше. Самостоятельно сделать это не так легко, поэтому необходимо как можно скорее добраться до больницы или вызвать скорую помощь. В каких ситуациях в черепной коробке может появиться трещина?
Причины
Кости черепа повреждаются из-за приложения механической силы, на небольшом участке. Гидродинамический удар, равномерно распространяясь по черепной полости, способен повредить кости как в области травмы, так и за ее пределами. В детском возрасте удар гидродинамического характера может иметь особое значение по причине повышенного содержания жидкости в веществе мозга, а также увеличенным объемом мозговых желудочков и субарахноидального пространства.
У маленьких детей и младенцев причинами обычно являются такие ситуации, как падение с кровати или пеленального столика. Когда малыш падает с небольшой высоты (70-80 см), и приземляется на что-то мягкое, обычно ничего страшного не выявляется. Но если падение происходит с большой высоты и ребенок приземляется на плиточный пол или паркет, может произойти не только трещина, но и более опасная травма.
Трещины всех костей черепного свода имеют два направления.
- Основание черепа.
- Ближайший шов по короткому пути.
Симптомы
Клиническая картина чаще всего достаточно явная. Поражаются черепно-мозговые нервы. Наблюдается кровотечение из ушей, рта и носа. Также выделяется черепно-спинальная жидкость. Когда трещина локализуется в задней черепной ямке, страдают глазодвигательные, отводящий, слуховой и лицевой нервы.
Трещины черепного свода сопровождаются кровотечениями из диплоэтических сосудов. Развивается или кровоизлияние под апоневрозом. Иногда они могут достигать больших размеров. По окружности гематом субапоневротического типа можно прощупать плотный валик. Это может дать ложное ощущение того, что в центре гематомы есть вдавление кости.
Когда повреждаются кости черепа и твердая мозговая оболочка, под апоневроз может проникнуть спинномозговая жидкость. Есть мнение, что это характерно для трещин детского черепа. При этом может возникнуть пульсирующая припухлость, которая полностью исчезает через 10-20 дней.
Диагностика
Установить точный диагноз можно только после инструментального обследования. Однако клиническая картина также помогает врачу предположить наличие трещины. Как уже было сказано выше, возникают кровотечения. В области трещины может произойти реактивное воспаление мягкой оболочки мозга, что определяется как менингит или асептический травматический арахноидит. Если происходит надрыв слизистых оболочек, наблюдается кровотечение изо рта, ушей и носа. Однако такие кровотечение не дают веского основания предполагать, что у человека в черепе есть трещина, так как этот симптом возникает даже при легких головных ушибах, которые не сопровождаются травмой мозга. Большее значение имеет более выраженное кровотечение. Опять же, оно может наблюдаться при других травмах черепа, кроме трещины. При постановке диагноза могут использовать еще два момента.
- Истечение цереброспинальной жидкости изо рта, уха и носа. Однако такое происходит редко.
- Рентгенография. Она редко помогает выявить трещину черепа, поэтому ее применят редко. Более того, больному нужен покой, а рентген не позволяет выполнить это условие.
Так как во многих современных бесплатных поликлиниках нет возможности провести другие исследования, порой лучше всего обратиться в платный медицинский центр, так как он располагает более щадящими и точными методами диагностики. Это поможет поставить более точный диагноз и назначить эффективное лечение.
Лечение
Если нет или повреждения мозга, оперативное вмешательство обычно не требуется. Через несколько недель после повреждения область трещины или линейного перелома заполняется фиброзной тканью. Узкие трещины наполняются костной тканью. У детей процесс окостенения узких трещин завершается быстро, в течение нескольких месяцев, а у взрослых этот процесс занимает от одного года до трех лет.
Консервативным путем лечатся трещины черепного свода, которые продолжаются на его основание.
Оперативное вмешательство имеет место в следующих случаях:
- Смещенный перелом внутренне черепной пластинки.
- Отломки пластинки выступают над внутренней поверхностью черепного свода. На один сантиметр и более.
В таких ситуациях можно ожидать, что повредилась твердая мозговая оболочка или в дальнейшем разовьются выраженные реактивные изменения с ее стороны. Также может возникнуть поздняя эпилепсия.
Все возможные последствия предотвратить, скорее всего, не получится. Однако их можно свести к минимуму, если вовремя начать лечение. А хороший настрой закрепит результат и поможет дальше радоваться жизни!
Перелом свода черепа – повреждение, при котором нарушается целостность мозговой коробки. Свод черепа является соединениями костей швами. В этом прямое участие принимает соединительная ткань. Одни швы – это зубчатая линия, другие – ровная. На боковой поверхности свода есть височная площадка, которая переходит в ямку. В передней части свод имеет выпуклость, которая всем нам хорошо известна под названием «лоб». В задней части есть три выпуклость – теменные бугры и затылок. Между ними располагается выступающая точка – темя. Мозговая поверхность черепного свода обладает рядом неровностей, повторяющих рельеф мозга. Также на ней есть борозды венозных синусов и отпечатки сосудов.
Часто встречаются совместные повреждения основания и свода черепа, кроме того, есть различия и в причинах, которые приводят к травмам этих двух областей.
Причины
Выделяется два механизма возникновения перелома.
- Прямые переломы. Такие травмы развиваются там, где проявляется действие повреждающей силы, при этом происходит прогибание костей внутрь черепа. В таком случае внутренняя пластинка кости черепа ломается первой.
- Непрямые переломы. Действие повреждающей силы распространяется за пределы места травмы, а кость в этом случае прогибается кнаружи.
Чаще всего переломы случаются в результате бытовых эксцессов, например, в процессе драки или вследствие удара по голове тяжелым предметом. Также переломы происходят при ДТП, падениях с высоты и производственных травмах.
Классификация
С патологоанатомической стороны различаются трещины, имеющие ту или иную длину, которые соприкасаются или обладают несколькими раздвинутыми краями, то есть щелевидные переломы. Рассмотрим более конкретные виды переломов черепного свода.
- Оскольчатые переломы. Они могут быть со связанными или свободными мягкими тканями и костными отломками. Часто наблюдается вдавливание или углубление. Если перелом сопровождается таким явлением, особенно сильно травмируется внутренняя пластинка. Она очень легко растрескивается и дает достаточно много осколков. Углубившись внутрь черепа, они разрывают мозговую оболочку, поэтому повреждается сам мозг. Кроме того, при разрыве мозговой твердой оболочки часто повреждается ее средняя артерия или ветви, а также венозные узлы. Все это ведет к образованию значительных гематом, то есть скоплений крови.
- Дырчатые переломы. В этом случае в кости черепа образуется отверстие.
- Закрытые переломы. При таких повреждениях симптомы выражены не очень сильно, однако, на месте травмы всегда присутствует болезненность, хотя она может быть вызвана простым ушибом. Часто отсутствует углубление в кости или край трещины, выдающийся над ровной плоскостью. Определить неровность черепа сложно из-за подапоневротической гематомой, которая располагается над местом повреждения. Однако определить перелом можно с помощью болезненной полоски, которая направляется по костной трещине.
- Открытые переломы. В этом случае происходит сквозное нарушение целостности черепного покрова. Клиническая картина очень четкая. Если после бритья волос и обработки йодной настойкой раздвинуть края раны, получится увидеть черепную трещину, вдавливание, а иногда и истечение мозгового вещества. При дырчатых переломах мозг выпячивается и определяется пульсация.
Переломы свода могут быть продолжены на черепное основание. При этом речь обычно идет просто о переломе основания черепа. Они встречаются также часто, как и изолированные повреждения свода черепа. Продолжение травмы свода на основание часто протекает в виде трещины. Такая ситуация перехода травмы одной части на другую в данном случае вполне обоснована. Перелом, произошедший в лобной части свода, переходит на переднюю ямку черепа. Линия излома передвигается к зрительному отверстию через свод орбиты. На этом месте все может закончиться, однако ситуация способна развиться дальше, даже в противоположную сторону через большое крыло главной кости. Это лишь один пример того, как травма одной части черепа переходит в другую область.
Симптомы
Куда бы ни направлялись повреждения, необходимо обратить внимание на симптомы, которые им присущи. Сначала выделим местные проявления.
- , она наблюдается в волосистой части;
- рана в случае открытого перелома;
- вдавления, которые выявляются и видны при пальпации.
Общие признаки могут быть разными. Все зависит от характера и степени повреждения. Может наблюдаться потеря сознания на короткое время или глубокая кома. Иногда развиваются дыхательные расстройства и параличи. Пострадавший человек может находиться в сознании, однако, забыть обстоятельства, при которых произошла травма, или события, предшествующие ей. Важно понимать, что степень нарушенного сознания зависит от тяжести травмы. Может произойти так, что человек пришел в себя после потери сознания, случившейся сразу после травмы. Однако следует быть готовыми к тому, что через несколько часов или даже суток он вновь потеряет сознание.
Часто свод черепа наблюдается у тех, кто находится в алкогольном опьянении. В таком случае точный диагноз устанавливается только после того, как пострадавший отрезвеет. Так как перелом свода черепа часто сочетается с травмой основания черепа, рассмотрим, какие признаки наблюдаются в этом случае.
Лечение
Пострадавшего, находящего в сознании, нужно уложить на носилки на спину, не используя при этом подушки. На рану следует наложить асептическую повязку. Если человек потерял сознание, его также нужно положить на спину и на носилки, однако в положение полуоборота. Для достижения цели нужно подложить валик под какую-нибудь сторону туловища. Валик можно соорудить из одежды. У пострадавшего должна быть повернута голова, чтобы при рвоте рвотные массы не попали в пути дыхания, а вытекли. Следует расстегнуть стягивающую одежду, снять очки и зубные протезы. Такая первая помощь необходимо и может спасти человеку жизнь.
Затем пациент доставляет в отделение нейрохирургии, где проводится тщательная диагностика и назначается лечение. Если произошел и перелом черепного основания, может быть назначено консервативное или хирургическое лечение. Если повреждение не тяжелое и нет смещения, можно обойтись без операции, как и в том случае, если можно без оперативного вмешательства устранить потерю спинномозговой жидкости. Больному назначается постельный режим.
В случае тяжелых повреждений может быть назначено хирургическое лечение.
Прогноз и реабилитация во многом зависят от того, насколько правильно оказана первая помощь. Конечно, имеет значение характер и тяжесть повреждения. Нельзя сказать точно, что ожидает пострадавшего в будущем, однако, если получилось сохранить ему жизнь сейчас, значит, худшее позади!
Перелом свода черепа – серьёзная травма, которая характеризуется нарушением целостности костей черепа, формирующих его верхнюю часть, т. е. свод. В статистике получения травм перелом черепа занимает до 8% от всех видов переломов. Подобная травма является сложной и может стать причиной смерти пострадавшего в результате сдавления или повреждения мозга.
Свод черепа или его верхнюю часть формирует сразу несколько костей черепа. К таким костям относятся: теменные, лобная и затылочная кости.
Теменная кость является парной и образует сагиттальный или стреловидный костный шов в проекции срединной линии тела. Спереди свод образован лобной костью, а сзади затылочной костью. Соединение лобной кости с теменными формирует венечный или лобный костный шов. Соединение затылочной кости с теменными формирует лямбдовидный шов. Важно отметить, что все кости свода черепа имеют губчатое строение, т. е. состоят из двух пластин компактного костного вещества, а в середине имеют пористую структуру.
Причины перелома
Перелом свода черепа может возникнуть из-за множества причин, однако, существует всего два механизма формирования перелома свода черепа:
- прямое повреждение. При подобном механизме происходит удар в область головы, в результате чего продавливается участок кости в полость черепа;
- непрямое повреждение. Место удара приходится на большой площади, а повреждение выявляется на своде черепа.
Большинство переломов костей свода черепа происходит либо в результате ударов по голове тяжёлыми тупыми предметами с небольшой площадью контактной поверхности, либо в результате автокатастрофы или других дорожно-транспортных происшествий, падений с ударами о твердый предмет. Механизм может быть любой, главное, чтобы сила повреждающего фактора была больше плотности кости. Перелом свода черепа, фото.
Классификация
Для определения тактики ведения больного с диагнозом перелом костей свода черепа необходимо точно установить характер перелома.
По характеру перелома можно выделить следующие виды:
- Линейный перелом. Костная ткань повреждается в виде тонкой линии, грубо говоря, перелом напоминает трещину в пластинчатой кости. Линейный перелом относится к самым благополучным вариантам и имеет минимальный риск развития серьёзных осложнений, однако, всё равно имеется риск повреждения прилежащих к внутренней пластине церебральных артерий, что может повлечь за собой развитие эпидуральной гематомы головного мозга;
- вдавленный перелом. Происходит в результате первого механизма травмирования. При этом внутренняя пластина подвергается деформации и вдавливается в вещество головного мозга. Такая ситуация может повлечь за собой разрыв твёрдой мозговой оболочки и травму коры больших полушарий и церебральных сосудов. Вдавленный перелом может привести к размозжению вещества головного мозга, возникновению массивных субдуральных гематом с явлением дислокации головного мозга;
- оскольчатый перелом. Перелом свода черепа такого типа образуется при самых сильных ударах по черепной коробке. При переломе образуется большое количество осколков сломанных костей. Как правило, осколки имеют очень острые края и легко повреждают мозговые оболочки и непосредственно мозг. Последствия оскольчатого перелома аналогичны вдавленным переломам;
- отдельной разновидностью является дырчатый перелом. Повреждение возникает в результате воздействия предмета небольшого объема на кость. Примером может стать огнестрельный перелом или удар предметом с заостренным концом. При этом возникает дефект кости различного диаметра и практически всегда повреждается вещество головного мозга и его оболочки.
Симптомы перелома черепа
При возникновении перелома костей свода черепа возникает ряд синдромов, формирующих характерную клиническую картину. К симптомам перелома свода черепа можно отнести локальные – местного характера и общие – изменения во всех органах и системах.
К местным симптомам можно отнести визуально определяемую гематому или разрыв кожного покрова в месте непосредственного воздействия удара. При значительных переломах определяется деформация черепной коробки. Также у пострадавшего может быть кровотечение.
К общемозговой симптоматике относится довольно большое количество признаков, которые позволяют судить о степени тяжести состояния пострадавшего. Сильная головная боль, которая возникает в момент травмы и не проходит при приёме анальгетиков. Пострадавшего может беспокоить тошнота и головокружение, в тяжёлых случаях возможно появление рвоты, не приносящей облегчения. При самых тяжёлых переломах свода черепа больной теряет сознание и может даже впасть в коматозное состояние.
При определении жизненно важных функций у пострадавшего отмечается неравномерное патологическое дыхание, чаще всего поверхностного характера. Артериальное давление может быть значительно снижено, пульс становится еле ощутимым, нитевидным. При повреждении вещества головного мозга может возникнуть паралич двигательной мускулатуры. Состояние пациента напрямую зависит от наличия кровоизлияния и отёка головного мозга. При возникновении отёка или кровоизлияния значительно повышается внутричерепное давление, которое впоследствии может привести к дислокации головного мозга и угнетению жизненно важных функций, таких как сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.
Диагностика
Возникновение перелома свода черепа не вызывает затруднений в диагностике, однако, установление степени тяжести перелома и наличие или отсутствие серьёзных повреждений мозга возможно только при помощи специальных диагностических исследований. Для подтверждения диагноза перелом свода черепа необходимо проведение стандартного диагностического комплекса. Обследование начинается со сбора анамнеза заболевания. Очень важно узнать, как давно произошла травма, так как у ряда больных возникает состояние, которое называется светлым промежутком. Во время светлого промежутка состояние пострадавшего остаётся стабильным, несмотря на повреждения, однако, зачастую светлый промежуток является неблагоприятным прогностическим признаком.
Врач обязательно осматривает зрачок и проверяет рефлексы, что помогает провести топическую диагностику на предмет поражения различных отделов центральной нервной системы. В обязательном порядке пострадавшему проводится рентгенография области головы в двух проекциях, которая помогает подтвердить диагноз перелома костей свода черепа. Для уточнения локализации осколков и составления точного плана оперативного вмешательства диагностику дополняют компьютерной томографией. Для определения масштаба повреждений нервной ткани применяется магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография головного мозга.
Лечение
Лечебная тактика будет зависеть от вида перелома и тяжести повреждений головного мозга. Наиболее лёгкому лечению подвергаются переломы линейного характера. Такая травма считается закрытой, т. е. целостность твёрдой мозговой оболочки не нарушается, а значит, риск возникновения инфекционного процесса в нервной ткани мозга минимален. Для лечения линейного перелома свода черепа применяют первичную хирургическую обработку раневых поверхностей волосистой части головы. Затем производят гемостаз (остановку кровотечения) и ушивание раны.
Сложнее обстоят дела, если перелом свода черепа вдавленный или оскольчатый. В зависимости от площади костного дефекта может потребоваться и реконструктивная пластическая операция с применением титанового или полимерного импланта. При травмировании твёрдой мозговой оболочки и значительном кровоизлиянии прибегают к остановке кровотечения, извлечению субдуральной гематомы и ушиванию кожного дефекта волосистой части головы. Пострадавшему обязательно назначается сопутствующая антибактериальная терапия, чтобы снизить риск развития менингита или энцефалита.
При переломе закрытого типа с черепно-мозговой травмой есть высокая вероятность развития церебральной гематомы и отёка мозга. Что неизбежно приведёт к возрастанию внутричерепного давления и дальнейшему летальному исходу. Чтобы предотвратить сдавление тканей головного мозга отёком или гематомой прибегают к декомпрессии головного мозга. Пациента берут в экстренную операционную и проводят декомпрессию путём наложения трепанационных отверстий на голове. Трепанация позволяет избежать дислокации мозга и развития вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.
При дырчатом переломе или давлении отломков в полость черепа показано оперативное лечение в виде декомпрессионной трепанации. Она проводится в операционной и ее суть состоит в том, чтобы удалить отломки и сделать в своде черепа отверстие, оно может быть разного диаметра. Врач специальными кусачками выкусывает участок кости, в отверстие имеют возможность выйти отечные ткани мозга. Позднее дефект закрывается специальной пластиной, когда угроза жизни исчезает. Подобное оперативное вмешательство носит название декомпрессионной трепанации по Кушингу.
Декомпрессионная трепанация по Кушингу
Помимо хирургического лечения, пострадавший в первые сутки обязательно находится в отделении интенсивной терапии, где контролируются все жизненно важные функции, пока состояние здоровья не стабилизируется. Осуществляется контроль за дыхательной системой, сатурацией, системной гемодинамикой, свёртывающей системой крови. Обязательно контролируется суточный диурез и водно-электролитный баланс, чтобы не пропустить развитие отёка головного мозга. Проводится мощная антибиотикопрофилактика, чтобы избежать развития тяжёлых инфекционных процессов в головном мозгу, также применяются нейропротективные лекарственные препараты.
В среднем пациент с диагнозом перелом свода черепа находится на стационарном лечении от 15 суток до 1,5 месяцев, в зависимости от тяжести состояния здоровья. В тяжёлых случаях пострадавший может оставаться в коме до нескольких дней, пока центральная нервная система не начнёт адаптироваться к повреждениям.
Последствия
При несвоевременном оказании медицинской помощи последствия перелома свода черепа могут оказаться весьма плачевными. Самое грозное осложнение – развитие отёка головного мозга и вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. При этом происходит угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров, находящихся в нём, что неминуемо ведёт за собой смертельный исход.
При серьёзных повреждениях нервной ткани осколками у пострадавшего может развиваться паралич скелетных мышц, что ведёт к глубокой инвалидизации. В отдалённом периоде после перенесённой травмы у больного могут наблюдаться изменения в характере, поведении. Часто больных начинают беспокоить эпилептические припадки.
Одним из важнейших и часто встречающихся компонентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27%, причем 2 / 3 из них приходится на долю закрытой ЧМТ. В зависимости от локализации повреждения костей, различаются переломы свода, основания и комбинированные переломы (свода и основания). Причем, чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости.
Выделяются линейные, оскольчатые раздробленные, оскольчатые вдавленные (импрессионные,депрессионные), декомпрессионные, дырчатые (слепой, сквозной) переломы и их сочетания. Основное значение у детей имеют линейные, вдавленные переломы и переломы основания черепа.
Линейные переломы свода
Линейные переломы костей свода черепа характеризуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым видом повреждения черепа у детей. Они встречаются приблизительно у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Наиболее часто повреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной. Пересечение линией перелома черепных швов указывает на значительное механическое воздействие на голову пострадавшего и высокий риск повреждения твердой мозговой оболочки.
Обычно над переломом имеются следы механического воздействия (ссадины, отек, гематомы).
Значение линейных переломов костей свода черепа у детей очень долго являлось предметом оживленных дискуссий. В настоящее время считается, что линейный перелом сам по себе не имеет большого клинического значения. Его наличие указывает лишь на достаточно значительную силу механического воздействия на череп в момент травмы, которая может быть причиной не только перелома, но и других, значительно более опасных внутричерепных повреждений (ушиба мозга, разрыва твердой мозговой оболочки, внутричерепных гемиоррагий). Возможность именно этих повреждений должно являться причиной тревоги клинициста и определять необходимость дообследования ребенка (в том числе и визуализации внутричерепного состояния). Особое значение линейный перелом костей свода черепа имеет у младенцев, поскольку он может быть единственным признаком, позволяющим отказаться от диагноза легкой травмы.
При подозрении на перелом костей черепа и наличии неврологических расстройств детям показана рентгенография черепа УС или КТ в тканевом и костном режимах. В остром периоде обычно проводят обзорную рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой), в тяжелых случаях не меняя положения головы ребенка, а перемещая рентгеновскую трубку (рис. 27—4). При подозрении на перелом затылочной кости проводят рентгенгограммы в задней полуаксиальной проекции, а для исключения или определения глубины вдавления - рентгеновские снимки, касательные месту повреждения. Прицельные снимки (орбит по Резе, височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) проводят дополнительно через несколько дней после стабилизации состояния ребенка. Необходимо помнить, что на краниограмме повреждения только наружной или внутренней костных пластин выявляются редко. Если нет возможности провести КТ или УС, осуществляют Эхо-ЭГ.
Наиболее информативной является КТ в тканевом и костном режимах с изучением целостности интересующих участков свода и основания черепа. При изолированных линейных переломах черепа и минимальных неврологических расстройствах у детей старшего возраста обычно проводится люмбальная пункция с целью исключения субарахноидального кровоизлияния. Положение о необходимости люмбальной пункции детям младшего возраста при минимальной симптоматике является спорным. Если линейный перелом сочетается с ранами скальпа, хирургическая обработка последних может быть проведена в условиях перевязочной.
Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями черепа. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в основном для младенцев и возможность их возникновения объясняется незавершенной оссификацией костей черепа и непрочностью швов.
Иногда на 2-5 сутки после травмы отмечается расхождение краев перелома, в связи с чем он более четко выявляется на отсроченных краниограм-мах. Такие переломы у младенцев чаще всего не требуют хирургического лечения.
Изолированные переломы костей основания черепа у детей до 3 лет встречаются крайне редко, но переход линии перелома с костей свода на основание наблюдается в 10% случаев. На этот факт необходимо обратить особое внимание, т.к. эти переломы могут иметь определенные последствия в отдаленном периоде ЧМТ и требуют своевременной диагностики и лечения.
У детей старше 3 лет выявление зияющего перелома обычно сопровождается значительными неврологическими расстройствами, которые определяют дальнейшую лечебную тактику.
Рис. 27-4. Рентгенография черепа в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Линейный перелом лобной и теменной костей справа (мальчик 1,5 лет).
Хотя большинство внутричерепных гематом не сопровождается линейными переломами черепа, их сочетание является очень грозным. Наиболее часто линейные переломы сочетаются с эпидуральными и эпидурально-поднадкостничными гематомами, особенно когда линия перелома пересекает борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов. Причиной таких гематом может явиться сам перелом (геморрагия из области поврежденной кости). При линейных переломах черепа и эпи-дуральных гематомах выявляются более или менее выраженные очаговые и общемозговые симптомы. Однако следует учитывать, что около 5% детей с линейными переломами могут иметь «хирургически значимые» по объему гематомы, протекающие клинически бессимптомно. Именно поэтому дети с линейными переломами должны относиться к группе риска по возможности развития внутричерепной гематомы и всем им необходима объективизация структурного внутричерепного состояния (КТ, УС, Эхо-ЭГ).
Своеобразным и редким осложнением линейных переломов у детей являются т.н. «растущие переломы» (синоним - «лептоменингеальные кисты»). Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плотно приращенная к их внутренней поверхности твердая мозговая оболочка (ТМО). Ее повреждение соответствует линии перелома. Сначала в дефект ТМ О выбухает арахноидальная оболочка, препятствуя заживлению этого дефекта. Далее в него начинает выбухать мозг, увеличивая дефект ТМО и оказывая локальное давление на тонкие кости черепа в области перелома. Это приводит к нарастанию диастаза костей в области перелома. Растущие переломы встречаются менее чем у 1 % детей с линейными переломами, и располагаются преимущественно в теменной области. Больше половины этих повреждений наблюдается у детей до 1 года и они почти не выявляются у детей старше 3 лет. При рентгенографии черепа и УС-краниографии выявляется прогрессивное расширение перелома. В большинстве случаев такие дети подлежат хирургическому лечению, которое заключается в пластике дефекта ТМО и черепа, а также иссечении излишних мягких тканей головы в области сформировавшегося выбухания. В качестве пластического материала целесообразно применять расщепленную твердую мозговую оболочку (у младенцев - надкостницу), а для краниопластики - костный материал пациента (например, расщепленную кость или костную стружку, полученную при наложении фрезевых отверстий, которой пломбируются как область перелома, так и сами фрезевые отверстия). В редких случаях наблюдается выбухание в полость лептоменингеальной кисты расширенного бокового желудочка, что требует проведения предварительного вентрикулоперито-неального шунтирования клапанной системой среднего давления.
Редкое осложнение линейного перелома черепа - травматические аневризмы, которые формируются в случаях разрыва ТМО и выбухания в ее дефект арахноидальной оболочки с участком расположенного в ней артериального сосуда. Такие аневризмы более характерны для переломов основания черепа или вдавленных переломов.
На рентгенограмме черепа линейный перелом у детей в возрасте до 5 лет выявляется в течение 4- 8 мес, а у детей более старших - в среднем в течение 2 лет. Прогноз при линейных переломах обычно определяется динамикой сопутствующих перелому повреждений мозга.
Вдавленные переломы
Вдавленные переломы возникают при воздействии на череп ребенка предмета с относительно небольшой поверхностью. На детский возраст приходится около половины всех вдавленных переломов, причем третья часть - на возраст до 5 лет. Чаще всего повреждается теменная и лобная кости. Необходимо выделить открытые и закрытые вдавленные переломы, поскольку они требуют различного лечения. Открытые переломы характеризуются наличием над ними раны скальпа с повреждением апоневроза. К закрытым переломам относятся переломы, не сопровождающиеся повреждениями мягких тканей головы, а если таковые и имеются, то апоневроз остается сохранным. Закрытые переломы составляют приблизительно треть от всех вдавленных переломов и более характерны для младшего возраста. При них возможность развития внутричерепной инфекции мала. В отличие от линейных, при вдавленных переломах клинику и прогноз определяют не только сопутствующие переломам внутричерепные изменения. Особенности самого перелома могут значительно влиять на неврологические проявления травмы и непосредственно определять лечебную тактику. Основное значение имеет локализация перелома и глубина вдавления костных фрагментов. Эти данные можно получить при рентгенографии черепа, причем при этом часто необходимо проведение дополнительных снимков, касательных области перелома (рис. 27-5). Возможность избежать рентгеновской нагрузки и транспортировки ребенка обеспечивает УС-краниография.
Рис. 27-5. Рентгенография черепа в боковой (А) и прямой (Б) проекциях. Вдавленный депрессионный перелом лобной кости справа (мальчик 8-ми лет).
Преимуществами УС-исследования является возможность оценки не только состояния костей черепа, но и исключения внутричерепных гематом. Наиболее полную информацию можно получить при КТ, проводимой как в тканевом, так и в костном режимах (рис. 27-6). Вопрос о хирургическом лечении неосложненных переломов решается в плановом порядке, после исчезновения гематомы и отека в области перелома.
Рис. 27-6. КТ-изображение в костном режиме вдавленного импрессионного перелома лобной кости справа (мальчик 5-ти лет).
Судороги при вдавленных переломах встречаются чаще, чем при других видах повреждения костей черепа. У 10% детей всех возрастов с вдавленными переломами костей черепа возникают ранние судороги (в первые 7 дней после ЧМТ) и у 15% поздние судороги (после 7 дней). При других видах переломов эти показатели достигают только 4% и 3% соответственно. Более частые судороги при вдавленных переломах вероятно связаны с повреждением и/или раздражением коры мозга смещенными в полость черепа костными фрагментами. Возможно смещение в полость черепа только внутренней костной пластинки. По обзорным кра-ниограммам эти переломы могут ошибочно трактоваться как линейные переломы. Лишь КТ позволяет выявить вдавление.
Показания к хирургическому лечению вдавленных переломов во многом зависят от локализации и глубины вдавления, а также общего состояния ребенка. Хирургическое значение по мнению различных авторов имеют вдавления глубиной от 5 мм до 10 мм.
При наличии у ребенка раны на голове после тщательного выбривания волос вокруг раны и обработки антисептиками ее краев врач пальцем в перчатке осторожно пальпирует кость в области краев и дна раны. Если обнаружен перелом, то не производя никаких дополнительных манипуляций, кроме гемостаза, ребенку проводят рентгенографию черепа (прямой, боковой и касательный снимки) и Эхо-ЭГ (либо УС). При открытых вдавленных переломах УС-краниография малоэффективна. Оптимальным является КТ в костном и тканевом режимах, позволяющая выявить также и инородные тела в полости черепа (рис. 27-7).
Основная опасность открытых переломов - инфекция, поэтому дообследование и операция должны быть выполнены быстро. Обычно инфекционные осложнения не превышают 5%, если операция проведена в течение 48 часов после ЧМТ. Инфекционные осложнения являются причиной увеличения числа неврологических расстройств, судорог и смерти.
Этапы операции при открытых вдавленных переломах следующие: экономное иссечение размозженных краев раны, удаление вдавленных фрагментов, осмотр ТМО, обработка повреждения мозга, герметизация ТМО, краниопластика и ушивание раны.
Если перелом и рана расположены позади волосистого края, то может быть сформирован S-образный кожный доступ за счет продления кожной раны. При переломах лобной кости оптимальным является бикоронарный разрез. Выявление дефекта ТМО требует его ушивания, а при невозможности осуществляется пластика дефекта фрагментом надкостницы или лоскутом, сформированным после расслоения ТМО. Следует стремиться завершить операцию первичной аутокраниопластикой. В большинстве случаев это можно осуществить с помощью костных фрагментов, скрепив их между собой. Некоторые авторы при загрязнении костных фрагментов рекомендуют перед их реимплантацией промывание отломков в растворе антисептиков. Однако необходимо хорошо промыть после этого костные фрагменты для исключения попадания антисептика на оболочки мозга. Особое значение имеет первичная реконструкция верхнего края орбиты, поскольку существуют дополнительные сложности ее восстановления при отсроченной кр ан и о пластике.
Консервативное лечение возможно, если перелом расположен над венозным синусом, поскольку удаление костного фрагмента, тампонирующего разрыв синуса, может привести к катастрофическому кровотечению. При этом надо помнить, что локализация переломов над областью задних отделов верхнего сагиттального синуса, слияния синусов, доминантного поперечного синуса с их компрессией может привести к развитию клинической картины псевдотуморозного синдрома. Его основными проявлениями являются нарастающие симптомы интракраниальной гипертензии и застойные соски зрительных нервов. Поэтому, в таких случаях необходимо объективизировать проходимость синуса в области вдавления с помощью МР-ангиографии (либо церебральной ангиографии). При выявлении объективных или клинических признаков нарушения кровотока операцию необходимо проводить в плановом порядке в течение первых Зх суток после травмы. Планируя такое вмешательство, необходимо быть готовым к обильной геморрагии. Наиболее целесообразным представляется осуществление кост-но-пластической трепанации черепа с расположением вдавленного фрагмента в центре костного лоскута. При проведении резекционной трепанации, костный фрагмент, расположенный над синусом, извлекается в самый последний момент, после того как обнажены дистальный и проксимальный участки синуса как минимум на 1 см. При обнаружении поврежденного участка синуса применяют известные способы его пластики.
Одной из основных опасностей открытых вдавленных переломов является возможность развития внутричерепных гематом (более характерны внутримозговые гематомы). Хотя они встречаются нечасто, их наличие значительно повышают риск летальности и инвалидности. Для минимальной инвазивности при их удалении наиболее эффективным является использование интраоперационной УС (УС-навигации и УС-мониторинга на этапах удаления гематомы). При невозможности предоперационного КТ-исследования, проведение интраоперационной УС после удаления костных фрагментов обеспечивает качественную оценку внутричерепных травматических изменений.
Особая форма вдавленного перелома - вогнутый перелом у младенцев (по типу вдавления в пинг-понговом шарике). Наиболее часто он возникает во время родов, но может встречаться и при травме новорожденного. Сочетания этого вида переломов с внутричерепными гематомами или какими-либо неврологическими расстройствами обычно не бывает. Поскольку многие из таких переломов имеют тенденцию к спонтанной репозиции, хирургическое лечение применяют в следующих случаях: 1) выраженное вдавление (более 5 мм); 2) связанные с вдавлением неврологические проявления или признаки повышенного внутричерепного давления; 3) наличие ЦСЖ в субгалеальном пространстве.
Тактика хирургического вмешательства при данном виде переломов описана при обсуждении родовой ЧМТ.
Объем консервативного лечения определяется в основном сопутствующими перелому повреждениями мозга.
Переломы основания
Череп ребенка характеризуется большой пластичностью, поэтому переломы костей основания черепа у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Изолированные переломы основания черепа составляют 2,3-5% от всех переломов костей черепа и обнаруживаются в основном у детей школьного возраста. Клинические проявления зависят от локализации перелома. При повреждении костей основания передней черепной ямки возможны периорбитальный отек, ринорея, аносмия. Переломы пирамиды височной кости могут сопровождаться снижением слуха, парезом лицевого нерва, отореей и кровоизлиянием в барабанную полость. Для детей характерны продольные переломы пирамидки, возникающие обычно в результате боковых ударов.
Диагноз перелома костей основания черепа чаще всего основывается на клинических данных. Рентгенография черепа не всегда оказывается эффективной. Проведение КТ и УС в этих случаях позволяет исключить дополнительные повреждения, прежде всего внутричерепные гематомы. Переломы далеко не всегда выявляются даже при проведении КТ в костном режиме.
Эффективность профилактического применения антибиотиков у этих пациентов не доказана. Важность выявления переломов основания черепа связана с опасностью осложнений - ликворной фистулы с последующим рецидивирующим менингитом, а также повреждений черепных нервов.
Особую проблему в педиатрической нейротравматологии представляют переломы основания передней черепной ямки в области ее орбитальной части. Изолированные переломы крыши орбиты у взрослых пациентов встречаются очень редко, чего нельзя сказать, к сожалению, о детях младшего возраста. Отсутствие у них пневматизированной лобной пазухи делает крышу орбиты более ранимой. В этой области могут возникать линейные или осколъчатые (без смещения отломков, со смещением их вниз или вверх) переломы. Клинически они проявляются периорбитальным отеком, деформацией верхнего края орбиты и экзофтальмом. Частое сочетание этого вида переломов с внутричерепными повреждениями требуют проведения КТ. Другие виды диагностики, такие как Эхо-ЭГ, рентгенография, УС, в этих случаях малоинформативны.
Большинство переломов крыши орбиты лечится консервативно. Однако, при значительном смещении костных отломков, в связи с риском развития орбитальной мозговой грыжи, применяется хирургическое лечение. Причем, при смещении костных отломков вниз необходим как интракраниалъный, так и экстракраниальный (интраорбитальный) доступы. В ряде случаев целесообразно применять аутопластику дефекта костей основания черепа расщепленным фрагментом костей свода черепа.
В детской нейротравматологии ликворные фистулы являются редким, но очень опасным осложнением. Они формируются при переломах костей основания черепа и встречаются в основном у детей в возрасте после 3 лет. К основным клиническим признакам относится спонтанное истечение ЦСЖ из уха или носа. Обычно ликворея появляется в ближайшие 1-2 суток после травмы. Нередко возникают сложности при уточнении характера отделяемого из носа. Биохимический анализ позволяет разрешить сомнения. В ЦСЖ глюкозы в два раза меньше, чем в сыворотке крови и больше чем в носовом секрете, а хлоридов больше чем в сыворотке. Самым простым методом, позволяющим быстро отличить ликвор от носового секрета является проба с «носовым платком». После высыхания платка в местах, промоченных носовым секретом, его ткань становится более плотной, чего не наблюдается при пропитывании платка ликвором.
Незначительные по объему носовые ликвореи часто очень трудно обнаружить, особенно у детей, находящихся в коме. В таких случаях диагноз становится очевидным при возникновении рецидивирующих менингитов, которые являются главной опасностью ликворной фистулы. Применение антибиотиков не обеспечивает профилактику этих инфекционных осложнений.
После выявления ликвореи ребенок все время находится в постели с поднятым головным концом. При ушной ликворее исключается поворот головы в сторону уха, из которого вытекает ликвор. Необходимо уменьшить риск возникновения эпизодов, сопровождающихся временным подъемом внутричерепного давления (плач, натуживание, кашель, психо-моторное возбуждение, судороги). Нередко отмечается рецидив ликвореи после подобных эпизодов. К счастью, перечисленные мероприятия и дегидратационная терапия в большинстве случаев позволяют добиться исчезновения ликвореи в течение 1-3 дней. Однако в случаях ее продолжения более 3 дней необходимо прибегать к повторным люмбальным пункциям. После них формируются постпункционные отверстия в твердой мозговой оболочке, через которые осуществляется длительный дренаж ЦСЖ экстрадурально. Это способствует закрытию фистулы. При неэффективности повторных пункций решается вопрос об установке длительного наружного (наружный длинно тоннельный люмбальный дренаж) или внутреннего дренирования (вентрикулоперитонеальное шунтирование системой низкого давления).
Неэффективность перечисленных мероприятий диктует необходимость проведения радикального вмешательства с пластикой дефекта твердой мозговой оболочки и кости. Главным условием эффективности такой операции является уточнение области ликвореи. С этой целью используются КТ в костном режиме с тонкими срезами (особенно эффективны фронтальные реконструкции изображения), радионуклидные методы, однако, наиболее эффективным является КТ-цистернография с омнипаком. Значимой разницы в частоте рино- и отореи не отмечается.
Особенности хирургической тактики зависят от локализации области ликвореи. При повреждениях передней черепной ямки используются бикоронар-ный разрез, односторонняя краниотомия и субфронтальный интрадуральный доступ. В качестве пластического материала для твердой мозговой оболочки применяются надкостница, височная фасция или широкая фасция бедра. Швы должны быть максимально герметичными. Некоторые авторы рекомендуют применение медицинских клеев (например, МК-9). В послеоперационном периоде сохраняется люмбальный дренаж или продолжаются люмбальные пункции в течение нескольких дней.
Переломы каменистой части височной кости, сопровождающиеся отореей, герметизируются аналогичным образом, как и фистулы передней черепной ямки. Доступ к области ликвореи определяется локализацией фистулы (в средней или задней черепной ямке).
Одним из главных симптомов переломов основания черепа являются повреждения черепных нервов. Для переломов основания передней черепной ямки характерна дисфункция обонятельного нерва, возникающая примерно у 7 3 детей с данным видом патологии. Посттравматическая аносмия может длиться достаточно долго (до 3 и более лет). К счастью, у многих детей отмечается тенденция к восстановлению обоняния уже в течение первых 3-4 недель после травмы.
К редким проявлениям травмы головы относятся зрительные расстройства, связанные с повреждением зрительных нервов. Непосредственное на них воздействие оказывается при переломах, проходящих через каналы зрительных нервов или передние клиновидные отростки. В большинстве же случаев дисфункция зрительных нервов возникает из-за ушиба нерва или нарушения в нем микроциркуляции. Обычно зрительные расстройства возникают сразу после травмы. При отсроченных зрительных нарушениях необходимо провести КТ в костном режиме для оценки просвета канала зрительных нервов. Выявление признаков его сужения и нарастание зрительных расстройств может потребовать хирургической декомпрессии зрительного нерва.
Глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы страдают в основном в момент травмы, причем нередко бывает сложно отличить повреждение самого нерва от патологии ствола мозга. Эти расстройства возникают при переломах в области верхней глазничной щели или, редко, при косых и поперечных переломах ската.
Травма тройничного нерва возникает, в основном, в области супра- и инфраорбиталъных отверстий. Редко его повреждения могут быть следствием дислокационных воздействий.
Парез лицевого нерва часто сочетается с переломами каменистой части височной кости. При поперечных переломах нерв травмируется во внутреннем слуховом проходе или горизонтальной части фаллопиева канала. Обычно возникает внезапная его дисфункция. Продольные переломы могут перерастягивать нерв, приводить к ушибу или сдавлению нерва. При остром параличе лицевого нерва и отсутствии признаков восстановления его функций некоторые авторы считают целесообразным проводить его декомпрессию через 3 недели после травмы. Неэффективность декомпрессии требует решения вопроса о пластике лицевого нерва. При отсроченном парезе лицевого нерва необходима немедленная его декомпрессия. Поперечные переломы каменистой части височной кости могут проявляться слуховыми (гипоакузия, звон в ушах) и/или вестибулярными расстройствами.
Крайне редко возникают первично травматические повреждения каудальной группы нервов. Обычно они сочетаются с переломами основания черепа, проходящими через яремное отверстие.
А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин