Инфузионная терапия. Современная инфузионная терапия: достижения и возможности

Принципы инфузионной регидратационной терапии

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред.

4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить баланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологических потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг;

Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмещения физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (существует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим методом (существует зависимость между энергетическими потребностями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляет 100-150 мл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сделанным на ее основе – табл. 1.69).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или электролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости

Состояние

Потребность в жидкости

Лихорадка Гипотермия Рвота неукротимая Понос Сердечная недостаточность Отек легких Усиленное потоотделение Гипервентиляция Повышение влажности воздуха Почечная недостаточность Парез кишечника Фототерапия Высокая температура среды Повышение метаболизма ИВЛ новорожденных (при хорошем увлажнении)

Увеличение на 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры Снижение на 10 мл/кг на каждый градус снижения температуры Увеличение потребности на 20-30 мл/кг/сут Увеличиваются на 25-50 мл/кг/сутки Уменьшение потребности на 25-50% в зависимости от степени недостаточности Уменьшение потребности до 20-30 мл/кг/сут Увеличение потребности на 10-25 мл/100 ккал Увеличение потребности до 50-60 мл/100 ккал Уменьшение потребности на 0-15 мл/100 ккал Уменьшение потребности до 15-30 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 25-50 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 15-30% Увеличение потребности на 50-100% Увеличение потребности на 25-75% Уменьшение потребности на 20-30 мл/кг от суточной потребности

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м 2) или рассчитанную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.

При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.

Лихорадка и неощутимые потери

Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.

Потери в "третье пространство"

В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным - вне- и внутриклеточному). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной терапии следует добавить дополнительное количество жидкости - не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).

Потери в ЖКТ

Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузионной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.

Кровотечение (см. также главу 6)

Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопутствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л - в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).

При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.

Полиурия

Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.

Расчет потребности в жидкости

Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.

Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:

1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч - приблизительно 2000 мл/сут.

2. Неощутимые потери: 20 мл/ч - приблизительно 500 мл/сут.

3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.

4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.

5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.

6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.

Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
обширная кровопотеря;
гиповолемия в результате сильного кровотечения;
потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
регуляция кислотно-щелочного баланса;
регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
нормализация микроциркуляции тканей;
нормализация кислородно-транспортной функции крови;
восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

«Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
Начало инфузий.
Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

МКБ-10: A 02-A 04, A 08

Общая информация

Патогенез диареи при ОКИ

В настоящее время выделяют такие механизмы развития диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях:
1. Осмотический.
При большинстве вирусных диарей повреждается эпителий ворсинок кишечника, на поверхности которого происходит синтез дисахаридаз (лактазы, мальтазы, сукразы). Недостаточный их синтез приводит к накоплению дисахаридов в полости кишки, повышению осмотического давления в кишечнике, что препятствует всасыванию воды. Кроме этого, при вирусных диареях в энтероцитах снижается активность К-Nа-АТФазы, в результате чего снижается транспорт натрия и глюкозы внутрь клеток кишечника, которые, в свою очередь, являются проводниками воды.
Осмотический механизм диареи преобладает при вирусных ОКИ.
2. Секреторный.
Под действием энтеротоксинов в мембране энтероцита происходит активация фермента аденилатциклазы, которая, при участии АТФ, способствует синтезу циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Накопление последних вызывает стимуляцию специфических фосфолипаз, которые регулируют проницаемость клеточных мембран, и усиливает секрецию воды и электролитов в полость кишечника.
Секреторный механизм диареи встречается при ОКИ, возбудители которых выделяют энтеротоксин. Классическим примером этого является холера и энтеротоксигенные эшерихиозы.
3. Экссудативный или воспалительный.
При инвазии некоторых возбудителей в стенку кишечника происходит развитие в ней воспаления, которое сопровождается синтезом медиаторов воспаления (кинины, простагландины, гистамин, серотонин, цитокины). При этом отмечается непосредственное повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление моторики кишечника. Медиаторы воспаления сами непосредственно могут активировать аденилатциклазу. В полость кишечника при инвазивных кишечных инфекциях выделяется большое количество экссудата, который содержит слизь, белок, кровь, что увеличивает объем кишечного содержимого и количество в нем жидкости.
Экссудативный механизм имеет место при инвазивных диареях.

Лечение острых кишечных инфекций у детей

Диетотерапия

В последние годы изменились подходы к диетотерапии при ОКИ. Лечебное питание является постоянным и важным компонентом терапии диареи на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайных пауз, поскольку доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, снижают толерантность кишечника к пище, способствуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма. Объем и состав пищи зависит от возраста, массы тела ребенка, выраженности диарейного синдрома, характера предыдущих заболеваний. Рациональное питание важно для быстрого возобновления функции кишечника. В остром периоде гастроэнтерита рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2-1/3, в остром периоде колита - на 1/2-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки для грудных детей и до 5-6 раз - для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее, постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможные короткие сроки после проведения регидратации и исчезновения признаков обезвоживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением оральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.
Вскармливание женским молоком должно сохраняться, невзирая на диарею. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся противоинфекционные факторы типа лактоферрина, лизоцима, lg А, бифидумфактора.
При нарушении всасывания углеводов и развития вторичной лактазной недостаточности на фоне вирусных, водянистых диарей, отмечается беспокойство, вздутие живота, срыгивания, брызжущий пенистый стул после каждого кормления. При этом раннее введение в рацион питания адаптированных смесей, которые содержат лактозу коровьего молока, соков может ухудшить состояние ребенка и увеличить длительность диареи. Кроме того, коровье молоко содержит аллергизирующие организм ребенка белки.
Не рекомендуется в остром периоде диареи использовать молочные смеси на основе сои. Установлена повышенная чувствительность слизистой оболочки кишечника детей к белку сои при диарее. Это повышает риск развития белковой энтеропатии.
Важным моментом, который влияет на длительность водянистой диареи, является исключение, по возможности, из рациона дисахаридов. В остром периоде вирусной диареи у грудных детей обычные адаптированные смеси рекомендуется замещать низколактозными. Длительность низколактозной диеты индивидуальна и зависит от состояния ребенка. Обычно она назначается на острый период заболевания и отменяется сразу после начала формирования стула.
У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно назначать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.

Регидратационная терапия
Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения заболевания.
При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Это высокоэффективный, простой, доступный в домашних условиях и недорогой метод. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Проведение оральной регидратации при ОКИ должно быть первым лечебным мероприятием, которое проводится в домашних условиях при появлении первых симптомов заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет большую часть детей эффективно лечить дома, снизить процент больных, которые госпитализируются, предотвратить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует. Даже многократная рвота не является препятствием для орального введения жидкости. В связи с этим, целесообразно в каждой семейной аптечке рядом с жаропонижающими и обезболивающими средствами, иметь препараты для оральной регидратации. Нужно помнить, что в растворах, которые применяются для оральной регидратации, концентрация глюкозы не должна превышать 2%. Если она будет большей, то увеличивается осмолярность в полости кишечника, по сравнению с кровью, в результате чего усиливается поступление жидкости из крови в кишечник и ее потеря с диареей. При низкой концентрации глюкозы (менее 1%) она не будет в достаточной мере выполнять функцию ко-транспорта для молекул натрия, вследствие чего не будет обеспечиваться достаточное всасывание натрия и воды из кишечника.
Соответственно рекомендациям ВОЗ, оптимальным составом растворов для оральной регидратации являются растворы следующего состава:
натрий - 60-75 ммоль/л (2,5г/л);
калий - 20 ммоль/л (1,5 г/л);
бикарбонаты (цитрат натрия) - 10 ммоль/л (2,9 г/л);
глюкоза - 75 ммоль/л (13,5 г/л);
осмолярность - 245-250 мОсмоль/л.

Содержание натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать их средним потерям при ОКИ. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонического и легкого гипотонического растворов с осмолярностью 245-250 мосмоль/л.
В связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применение фруктовых соков, сладких газированных напитков (кока-кола и т.п.) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.
В настоящее время известно три поколения препаратов, которые предназначены для оральной регидратации. Первое поколение - это известный раствор ВОЗ, который содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы.
Представители второго поколения растворов для оральной регидратации своим составом находятся ближе к электролитному составу испражнений ребенка. В них увеличено количество калия, уменьшено количество глюкозы, бикарбонат натрия заменен на цитрат натрия. Это дает им преимущество в использовании в педиатрической практике. Оба поколения растворов, хоть и эффективны для проведения регидратации, однако не способствуют снижению объема и частоты испражнений. В последние годы были разработаны растворы для оральной регидратации третьего поколения, в которых глюкоза-моногидрат заменена на ее короткоцепочечные полимеры. Последние содержатся в отварах злаковых (рис, кукуруза), моркови. Симпортный эффект растворов 3 поколения выше, чем у растворов 1 и 2 поколений, кроме этого, они могут использоваться как заменитель пищевых смесей в первые часы лечения. Подобный раствор для оральной регидратации эффективен при ОКИ и может способствовать раннему возобновлению питания.

Методика проведения оральной регидратации
Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить повышенное количество жидкости: детям младше 2 лет - по 50-100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет - по 100-200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет - столько жидкости, сколько они желают выпить. Для профилактики обезвоживания у детей с ОКИ рекомендуются следующие жидкости:
- глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации;
- подсоленные овощные отвары или подсоленный рисовый отвар (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- подсоленный куриный бульон (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- некрепкий чай без сахара (лучше зеленый);
- отвар из сухофруктов.

Определение дефицита жидкости при обезвоживании
Дефицит жидкости при ОКИ рассчитывается по проценту потери массы тела во время болезни. Если масса тела, которая была до болезни, неизвестна, то меру обезвоживания определяют по следующим клиническим признакам.

Существует более простой и доступный способ определения тяжести обезвоживания, рекомендованный ВОЗ .

Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается, в зависимости от степени эксикоза. Как правило, для регидратации больных с эксикозом 1-2 степени достаточно проведения оральной регидратации без использования инфузионной терапии.
Оральная регидратация проводится в два этапа:
1 этап: в первые 4-6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего во время болезни. На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для оральной регидратации.

Через 4-6 часов после начала лечения необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:
1) переход на поддерживающую терапию (2-й этап) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания;
2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне, лечение повторяют в течение последующих 4-6 часов в том же режиме;
3) при нарастании тяжести обезвоживания переходят на парентеральную регидратацию.
2 этап: поддерживающая регидратация, которая проводится, в зависимости от текущих потерь жидкости и солей, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - 50-100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо-солевые растворы чередуются с безсолевыми растворами - фруктовыми и овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым.
При рвоте после 10-минутного перерыва регидратационную терапию возобновляют. В условиях стационара при отказе ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию.

Парентеральная регидратация
При тяжелой степени обезвоживания оральную регидратацию комбинируют с парентеральной.

Программа парентеральной регидратационной терапии должна учитывать
1. Определение суточной потребности ребенка в жидкости и электролитах.
2. Определение типа и степени дегидратации.
3. Определение дефицита жидкости.
4. Определение текущих потерь жидкости.

Принцип расчета объема инфузионной терапии для проведения регидратации
Расчет суточного объема жидкости: сумму дефицита жидкости во время болезни, физиологические потребности ребенка в жидкости, текущие патологические потери.
Мера дефицита жидкости определяется по клиническим признакам или по проценту потери массы тела и равняется: 1% дегидратации = 10 мл/кг, 1 кг потери массы тела = 1 литру.

Физиологические потребности ребенка в жидкости
Их можно рассчитать методом Holiday Segar, который наиболее широко используется в мире.

Пример расчета физиологичной потребности в жидкости по методу Holiday-Segar: у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологическая потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сутки.
Расчет потребности в жидкости, в пересчете на время введения, является более физиологичным, по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для уменьшения количества осложнений во время инфузионной терапии.
Физиологичную потребность в жидкости этим способом можно рассчитать следующим образом:
Новорожденные: 1-й день жизни - 2 мл/кг/час;
2-й день жизни - 3 мл/кг/час;
3-й день жизни - 4 мл/кг/час;
дети: с весом до 10 кг - 4 мл/кг/час;
с весом от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы свыше 10 кг;
с весом более 20 кг - 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы свыше 20 кг.

Текущие патологические потери определяют взвешиванием сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или посредством следующих расчетов:
10 мл/кг/сутки на каждый градус температуры тела свыше 37 °С;
20 мл/кг/сутки при рвоте;
20-40 мл/кг/сутки при парезе кишечника;
25-75 мл/кг/сутки при диарее;
30 мл/кг/сутки на потери с перспирацией.

Расчет потребности в солях при эксикозе
Особенное внимание при ликвидации обезвоживания нужно уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери которых при этом значительны. Необходимо помнить, что натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами, которые вводятся в определенных соотношениях с глюкозой, в зависимости от разновидности и степени обезвоживания.
Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1-2 ммоль/кг/сутки). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3-4 ммоль/кг/сутки. Препараты калия, в основном, хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы. В это время добавление инсулина не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5% (максимально - 6 мл 7,5% хлорида калия на 100 мл глюкозы). Чаще всего, используется 7,5% раствор хлорида калия (1 мл 7,5% хлорида калия содержит 1 ммоль калия). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни ребенка возникает при содержании калия в плазме крови
6,5 ммоль/л. При его концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.

Возмещение дефицита электролитов
Определение дефицита солей базируется на лабораторных данных. Учитывая преимущественно изотонический тип дегидратации при ОКИ у детей, определение электролитов крови всем детям с диареей не обязательно. Оно показано при тяжелых формах заболевания.
Определение Na + и K + обязательное при эксикозах 3 ст. и у детей с эксикозами
2 ст., у которых тяжесть состояния не отвечает тяжести диареи, имеет место отягощенный анамнез, нет быстрого эффекта от проведения регидратационной терапии.
Рассчитать дефицит натрия, калия или других ионов можно по следующей формуле:
Дефицит иона в молях = (ИОН норма - ИОН больного) х М х С, где
М - масса тела больного,
С - коэффициент объема внеклеточной жидкости,
С-0,5 - у новорожденных,
С-0,3 - у детей до 1 года,
С-0,25 - у детей после 1 года,
С-0,2 - у взрослых.

Далее необходимо определить и учесть количество натрия и калия в растворах, которые переливаются, объем и соотношение которых уже рассчитано. После проведения экстренной внутривенной регидратации необходимо проверить уровень натрия и калия в плазме крови. Учитывая важность ионов магния для организма ребенка, а также то, что потери магния идут параллельно с потерями калия, на первом этапе регидратационной терапии показано введение 25% раствора хлорида магния в дозе 0,5-0,75 ммоль/кг массы тела (1 мл раствора содержит 1 ммоль магния).
Рассчитанный объем жидкости необходимо вводить на протяжении суток. Если нет доступа к центральной вене, жидкость вводят в периферические вены, то инфузию необходимо проводить в течение 4-8 часов, повторяя инфузию, при необходимости, через 12 часов. Соответственно этот больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема - на 4 часа, 1/3 - на 8 часов и т.п.). Тот объем, что остался, вводят через рот.
Контролем правильной регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела и диурез.
При выборе растворов и их соотношения для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания. Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип. Он развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Эта разновидность эксикоза, чаще всего, возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо осторожно подходить к выбору растворов для парентеральной регидратации. Следует максимально ограничить или исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и т.п.).
Наиболее оптимальными кристалоидными растворами для проведения парентеральной регидратации у детей раннего возраста является 5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера-лактат. Коллоидные растворы
5-10% альбумина целесообразно использовать лишь при гиповолемическом шоке или гипоальбуминемии.
При изотонической регидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции стартовым раствором является 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1. При нарушении микроциркуляции, признаках эксикоза 3 ст. и шоке терапию начинают 5% альбумином.
Параллельно проводят коррекцию содержания калия, магния, согласно физиологичной потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы.
При тяжелой форме эксикоза обязательно проводят коррекцию кислотно-щелочного баланса крови согласно определенных параметров. Для этого используют
4-8,5% раствор гидрокарбоната натрия. 8,5% раствор гидрокарбоната натрия разводят 5% глюкозой в соотношении 1:1. Доза бикарбоната, если имеется возможность определения кислотно-щелочного баланса, рассчитывается по формуле: 4% NaHCO3 мл = ВЕ ммоль/л х массу тела х 0,5. При невозможности определения параметров кислотно-щелочного баланса гидрокарбонат натрия вводят только больным с тяжелыми формами ОКИ при явных клинических признаках эксикоза 3 степени, гиповолемического шока. В таких случаях 4% раствор соды вводят в дозе
4 мл/кг массы тела ребенка. Рассчитанное количество бикарбоната делится на
3-4 введения и вводится внутривенно капельно вместе с растворами глюкозы. Введение бикарбоната натрия восполняет дефицит щелочной валентности, но не способствует выведению и нейтрализации органических кислот. Поэтому при терапии ОКИ основное внимание следует уделять возобновлению объема циркулирующей крови и ее реологии. Кроме того, с бикарбонатом вводится дополнительное количество натрия, которое следует учитывать во время расчетов, особенно при коматозных состояниях, чтобы не углубить отек мозга.
В последующем вводят глюкозо-солевые растворы в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, для возмещения обезвоживания, текущих патологических потерь, коррекции содержания электролитов плазмы крови.

Гипертонический тип. Содержание натрия в плазме крови - более 150 ммоль/л. Развивается она в результате преобладания потерь жидкости над потерей солей со стулом, рвотой, при излишне быстром введении солей на фоне недостаточно введенного количества жидкости. Клинически это проявляется жаждой, афонией, плачем без слез. Тургор тканей сохранен. Кожа сухая, теплая, у маленьких детей большой родничок не западает в результате увеличения объема спинномозговой жидкости. В тяжелых случаях увеличения осмотической концентрации ликвора может привести к возникновению судорог.
В первые сутки терапию гипертонической дегидратации начинают с введения 2,5% глюкозы, в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 2-3:1.
При проведении регидратационной терапии у больных с гипертонической дегидратацией нужно учитывать суточную потребность организма в натрии, которая составляет 2-3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе уровень натрия в плазме крови 140-150 ммоль/л, то количество натрия снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, а при повышении его в плазме крови более 150 ммоль/л - полностью исключают растворы, которые содержат натрий.
С целью предупреждения отека головного мозга при проведении инфузионной терапии необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосмоль/год жизни и массы тела (до 8% в сутки). На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15-20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это препятствует адекватной абсорбции жидкости в почках.

Гипотонический тип. Содержание натрия в плазме крови - менее 130 ммоль/л. Причина этого - в преобладании потерь солей над жидкостью, или избыточного введении воды без адекватного количества солей. Встречается она при кишечных инфекциях, которые сопровождаются частой рвотой или при проведении оральной регидратации растворами, которые содержат недостаточное количество солей.
При этом виде эксикоза жажда умеренная, больные отдают преимущество солоноватым растворам. Внешние признаки дегидратации выражены нерезко: кожа холодная, бледная, влажная, «мраморная», выражен акроцианоз. Слизистые оболочки умеренно сухие, большой родничок у маленьких детей западает, что отличает эту разновидность обезвоживания от гипертонической. Тургор тканей снижен, кожная складка расправляется медленно. Дети вялые, заторможены, адинамичны. В тяжелых случаях возможны судороги (при уровне натрия 120 и менее ммоль/л), летаргия, гипотермия.
Количество введенного натрия за сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле, но прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3-5 ммоль/кг/сутки. Коррекцию натрия проводят полиионными растворами, которые по своему составу приближаются к межклеточной жидкости (0,9% раствор хлорида натрия, Рингера-лактат) в смеси с 5% глюкозой в соотношении 1:1. У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни из солевых растворов используют только изотонический раствор натрия хлорида.
В случае невозможности проведения мониторинга электролитов в сыворотке крови, глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
Параллельно с коррекцией содержания натрия в плазме крови, проводят коррекцию содержания калия и магния, который состоит из суммы физиологичных потребностей и дефицита, который рассчитывается по формуле.
Согласно рекомендаций специалистов ВОЗ, при необходимости проведения быстрой (болюсное введение) инфузионной терапии в условиях отсутствия лабораторного контроля, на первом этапе регидратации объем раствора (Рингера-лактат или 0,9% раствора хлорида натрия) для инфузионной терапии и скорость введения следующие .

Наблюдение за ребенком во время регидратационной терапии, при необходимости проведения быстрой регидратации, состоит в следующем:
состояние ребенка проверяется каждые 15-30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается, увеличивают скорость введения растворов. После каждого часа оценивается состояние ребенка путем проверки кожной складки на животе, уровень сознания, возможность пить.

После того, как введен весь объем жидкости, опять оценивают состояние:
- Если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, то повторяется введение растворов по той же схеме.
- Если состояние улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза, переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов. Если ребенок на грудном вскармливании, то рекомендуется продолжить кормление.
- Если признаков обезвоживания нет, то детям на грудном вскармливании увеличивают продолжительность времени кормления. Одновременно, при наличии диареи, для поддерживающей регидратации детям до 2 лет дают 50-100 мл, детям старше 2 лет - 100-200 мл или 10 мл/кг массы тела раствора для оральной регидратации, дополнительно (к 1/3 расчитанному объему раствора для оральной регидратации). Детей на искусственном вскармливании ведут по этой же схеме, но в кормлении применяют низколактозные смеси.
При проведении парентеральной регидратации у детей с пневмонией, токсической энцефалопатией, скорость введения растворов не должна превышать
15 мл/кг/час. При этих состояниях суточный прирост массы тела в первые 3 дня не должен превышать 1-3%.

Антибактериальная терапия

Показания к назначению антибиотиков при ОКИ
- Тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме).
- Дети в возрасте до 3 месяцев.
- Дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной терапии (химическая, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитической анемией, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями.
- Гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

Показания к парентеральному введению антибиотиков
- Невозможность приема через рот (рвота, отсутствие сознания и т.п.).
- Больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ и иммунодефицитными состояниями.
- Подозрение на бактериемию (сепсис), внекишечные очаги инфекции.
- Дети в возрасте до 3 месяцев с высокой лихорадкой.

Вспомогательная терапия
Мировая практика и собственный опыт показывают, что использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости - антибактериальной терапии, почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим, ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности симптомов ОКИ, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование нашли пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5-10 дней.
Физиологическим является применение пробиотиков в периоде реконвалесценции ОКИ, так как во время заболевания развивается дисбиоз кишечника. Существуют различные подходы к выбору доз биопрепаратов. Большинство специалистов использует среднетерапевтические дозы. Кроме дозы препарата, важным является длительность терапевтического курса, который должен быть не менее 21-30 дней.
Уменьшить длительность интоксикации при ОКИ и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты (Энтеросгель). Основой для применения энтеросорбентов при ОКИ у детей является то, что они способны фиксировать на поверхности своей клетки возбудителей ОКИ. Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокации микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса. Энтеросорбенты фиксируют на своей поверхности ротавирусы, что находятся в полости кишечника.
Кроме возбудителей ОКИ, энтеросорбенты выводят из организма токсины микробов и продукты их метаболизма.
Перспективными при лечении ОКИ у детей являются «белые» алюмосиликатные сорбенты, которые по своей активности превышают другие энтеросорбенты. В отличие от угольных сорбентов, они для достижения цели не требуют введения больших доз препарата, значительно превосходят их по своим органолептическим свойствам. Наличие в угольных сорбентах микропор препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются в микробных возбудителях ОКИ. Также угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут его повреждать.
Согласно рекомендаций ВОЗ (2006), в качестве вспомогательной терапии при ОКИ у детей рекомендованы препараты цинка. На сегодня в Украине препараты цинка для детей не зарегистрированы.

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.

При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.

При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.

При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

Виды растворов

Для инфузионной терапии используются следующие виды растворов:

«Водные» растворы - 5% и 10% глюкоза. 5% раствор глюкозы изотонический, быстро покидает сосудистое русло и попадает внутрь клетки, поэтому его применение показано при внутриклеточной дегидратации. 10% раствор глюкозы является гиперосмолярным, за счет чего оказывает волемический эффект, кроме того, обладает дезинтоксикационным действием. Использование 10% глюкозы требует добавления инсулина из расчёта 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы. ^ y

Кристаллоиды, солевые растворы - раствор Рингера, дисоль, "тртеоль, квадрасоль, лактосоль, физраствор. Быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство, что может вызвать отеки у детей первых месяцев жизни, имеющих нестабильный баланс Na*. Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме вводятся солевые растворы, что отражено в табл. 3. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объёме не более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка не более 10 мл/кг сут.

На практике часто используется раствор Рингера-Локка, в его состав входят 9 г натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида, калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида.

ъГ/иг ■/&&-/£&"

/О /и-Г" (?£> /1 & f £> С> * /*£s)

Коллоидные растворы среднемолекулярные - инфукол, реополиглюкин,

реоглюман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатиноль, 10%

альбумин. L ^/Ы^сР у £ -

/(/ г V ,

Низкомолекулярные (гемодез, полидез) и высокомолекулярные (полиУлюкин)

коллоиды при эксикозаху детей используются очень редко.

Коллоидные растворы обычно составляют не более 1/3 от общего объёма ИТ.

Рекомендуется к использованию инфукол ГЭК, препарат гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения. Он вызывает переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, связывает и удерживает воду в кровеносном русле, за счет чего обеспечивается длительное волемическое действие (до 6 часов). Не имеет возрастных ограничений. Выпускается в виде 6% и 10% растворов.

6% раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг сут, максимально до 33 мл/кг.

10% раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут, максимально до 20 мл/кг.

Среди новых препаратов следует отметить реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое действиям, имеет небольшой диуретический эффект. Выпускается в виде 1,5% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс 2-10 дней.

Растворы для парентерального питания - инфезол, липофундин, интралипид, альвезин, аминон. При эксикозах у детей используются нечасто.

Таблица 3

Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для инфузионной терапии, в зависимости от вида эксикоза.

Пример. При расчёте I способом суточные потребности в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл. При эксикозе II степени объёц ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся 880 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, отвара изюма, кефира. Допустим, по условиям задачи у ребёнка изотонический вид эксикоза. Выбираем соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440 мл 5% глюкозы

(водный раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид - не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл раствора Рингера (солевой раствор).

При проведении ИТ вводимые растворы делятся на порции объёмом 100-150 мл в зависимости от возраста пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше объём разовой порции.

При ИТ следует чередовать порции водных и коллоидно-солевых растворов - в этом заключается правило «слоёного пирога».

Выбор стартового раствора

Определяется видом дегидратации. При вододефицитном эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при других видах эксикоза ИТ чаще всего начинают с коллоидного раствора, иногда с солевого.

Пример. 440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4 порции (14и, 100,100 ^ и 100 мл); 280 мл реополиглюкина - на 2 порции по 140 мл; 160 мл раствора Рингера - на 2 порции по 80 мл. Стартовый раствор - реополиглюкин.

порция -реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - раствор Рингера 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

Использование растворов-корректоров

В инфузионной терапии используются растворы-корректоры, которые включают, в первую очередь, различные электролитные добавки. При ИТ должны быть обеспечены суточные физиологические потребности ребёнка в них, и компенсирован выявленный дефицит (табл. 4).

Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость мышц конечностей и туловища, слабость дыхательных мышц, арефлексия, вздутие живота, парез кишечника Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца Т, регистрируется зубец U, сегмент S-Т смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q-T. Выраженная гипокалиемия приводит к расширению комплекса QRS, развитию различных вариантов нарушений сердечного ритма, мерцательной аритмии, остановке сердечной деятельности в систолу.

Потребности в К+ детей раннего возраста составляют 2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет - 1-2 ммоль/кг в сутки. На практике используется 7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится 1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в котором примерно в 2 раза меньше.

Правила введения растворов К+:

их нужно вводить в концентрации не более 1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз;

струйное и быстрое капельное введение растворов калия категорически запрещено, так как может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Растворы калия рекомендуется вводить внутривенно медленно со скоростью не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;

противопоказано введение К+ при олигурии и анурии;

Пример расчёта введения К+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

К+деф. = (К+норма - К+больного) х 2т .

где т - масса в кг,

К - коэффициент, который для новорождённых составляет 2, для детей до 1 года - 3,

для детей 2-3 лет - 4, старше 5 лет - 5.

При изотоническом и соледефицитном эксикозе дефицит К+ можно рассчитать по величине гематокритного показателя:

К+деф. = Ht норма - Ht больного х щ/5,

ЮО-Ht норма

где Ht норма - гематокрит здорового ребёнка соответствующего возраста (%). У новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес. - 45%, в 3 мес. - 3 года - 35% (см. прилож.).

Выраженная гипокальциемия проявляется нарушениями нервно- мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судорогами.

Потребности в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используются 10% раствор хлорида кальция, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата кальция, в 1 мл которого содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция может вводиться внутривенно или внутримышечно, хлорид кальция - только внутривенно (!).

Пример расчёта введения Са+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, что составит 16 мл

10% раствор глюконата кальция. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Потребности в Mg + составляют 0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Mg+.

Пример расчёта введения Mg+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Mg + составляет 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит 1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно разделить 1,6 мл на 2 части по

8 мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Коррекция натрия, хлора дополнительно не проводится, т.к. все растворы для внутривенного введения содержат эти электролиты.

Распределение вводимых растворов в течение суток

Выделяются следующие периоды лечения:

фаза экстренной регидратации - первые 1-2 часа;

окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов - 3-24 часа;

поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.

При компенсированном эксикозе инфузионные растворы вводят на протяжении примерно 2-6 часов, при декомпенсированном - на протяжении 6- 8 часов.

Скорость введения жидкости определяется тяжестью дегидратации и возрастом пациента.

При тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ используется форсированное введение жидкости, в дальнейшем - медленное, с равномерным распределением всего объёма жидкости в течение^ суток. При гиповолемическом шоке первые 100-150 мл раствора вводят медленно струйно.

Скорость введения = V / 3 t ,

где V - объём ИТ, выраженный в мл,

t - время в часах, но не более 20 часов за сутки.

Рассчитанная таким образом скорость введения жидкости выражается в кап/мин, при отсутствии в формуле поправочного коэффициента 3 - в мл/час.

Таблица 5

Примерная скорость введения жидкости при инфузионной терапии, кап/мин.

Введение жидкости
Введение жидкости	новорождённый
Форсированно
Медленное

Безопасно введение до 80-100 мл/час, детям до 3 мес. - до 50 мл/час (10 кап/мин).

Особой осторожности и тщательного контроля требует ИТ у новорождённых. Скорость введения жидкости внутривенно при эксикозе I степени составляет обычно 6-7 кап/мин (30-40 мл/час), при эксикозе II степени

8-10 кап/мин (40-50 мл/час), III степени - 9-10 кап/мин (50-60 мл/час).

В 1 мл водных растворов содержится 20 капель, значит, скорость введения 10 кап/мин будет соответствовать 0,5 мл/мин или 30 мл/час; 20 кап/мин - 60 мл/час. Коллоидные растворы вводятся со скоростью приблизительно в 1,5 раза меньшие, чем водные.

Оценка адекватности ИТ должна основываться на динамике симптомов обезвоживания, состояния кожи и слизистых (влажность, окраска), функции сердечно-сосудистой системы и других клинических проявлений эксикоза. Контроль также проводится путём контрольных взвешиваний (каждые 6-8 часов), измерения пульса, АД, ЦВД (в норме 2-8 см вод.ст. или

196 - 0,784 кПа), среднего часового диуреза, относительной плотности мочи (норма здесь 1010-1015), гематокрита.

Адекватность качественного состава растворов для ИТ контролируют по показателям кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов в плазме крови и моче.