Постановка подключичного катетера алгоритм. Катетеризация центральных вен – технические моменты Катетеризация подключичной вены у детей техника

Понимая, что невозможно научиться каким-либо манипуляциям исключительно по журналам, авторы выражают надежду, что данная лекция поможет тем читателям, которые уже имеют навыки выполнения операций по созданию венозного доступа, а также заинтересуют тех, кто только начинает их приобретать.

Онкологическое заболевание даже в распространенной форме - абсолютное показание для катетеризации центральной вены. В онкологии в настоящее время среди всех способов приоритет отдается имплантируемым венозным порт-системам (ИВПС).

Подключичные катетеры (ПК) в развитых странах при лечении онкологических заболеваний не используются, но в нашей стране наибольшее распространение получили именно они, уступая в некоторых клиниках страны лишь периферическим катетерам. Итак, рассмотрим технику катетеризации центральных вен с помощью подключичных катетеров.

Техника катетеризации

Отметим, что к центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые. Все прочие (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) - периферические магистральные вены. По этой причине выражение «катетеризация подключичной (внутренней яремной) вены» не совсем правильное, поскольку катетеризируется именно верхняя полая вена (ВПВ) доступом через подключичную (внутреннюю яремную).

Катетеризацию нижней полой вены доступом через бедренную мы не рассматриваем, поскольку это сопровождается большим количеством инфекционных и тромботических осложнений, развивающихся в короткие сроки.

Установка центрального венозного катетера

Поскольку установка центрального венозного катетера - инвазивная и болезненная процедура, в педиатрии она требует адекватной анестезии. Во всех случаях за 40 мин до установки ПК выполняется премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов), с целью устранения страха и тревожности, снижения вагусных рефлексов.

• Дроперидол 0,25% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно;
• Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента внутримышечно;
• Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента внутримышечно;
• Атропин 0,1% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно.

Установка ПК осуществляется с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1).

Напомним, что в настоящее время практически все производители поставляют ПК в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с луеровским затвором, шприц 5 см3, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера (при необходимости).

Катетеризация подключичной вены

Опишем правильную технику катетеризации подключичной вены (ПВ). Перед установкой ПК больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга для увеличения притока крови к венам шеи и, как следствие, увеличения их диаметра, с подложенным под лопатки валиком.

Голова слегка ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом кисти подкладываются под ягодицы ладонями вверх. Рука на стороне пункции ротируется ассистентом наружу и максимально вытягивается вдоль туловища.

Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляется с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключаются воспалительные явления, метастатические и рубцовые изменения.

Все правила асептики и антисептики должны соблюдаться: используются стерильные перчатки, халаты, перевязочные материалы, хирургические маски и шапочки.

В настоящее время описано более 10 нижеключичных точек пункции ПВ и 5 вышеключичных, что говорит о большой вариабельности расположения ПВ. Это определяет технические сложности при ее пункции.

Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность ухода катетера в вены шеи. Оператор при этом одновременно совершает аспирационные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы.

Движения иглы производятся только продольно в одном направлении. Изменения направления движения иглы на радиальные не допустимы, поскольку могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и другим тяжелым травмам, а также к образованию извитого канала, что делает затруднительным последующую установку катетера.

Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяется от иглы и через ее внутренний канал в вену вводится проводник мягким J-образным концом вперед.

При невозможности заведения проводника его извлекают, присоединяют к игле шприц, повторно контролируют положение среза иглы в просвете вены путем аспирации крови, изменяют угол наклона иглы и вновь вводят проводник легкими вращающими движениями. При необходимости действия повторяют, изменив точку пункции вены.

При извлечении проводника необходимо избегать чрезмерных усилий из-за вероятности его повреждения, так как в процессе продвижения в венозное русло он может образовать узел. Это чревато отрывом части проводника с миграцией его в сосудистое русло. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

После успешного заведения проводника в венозное русло выполняется бужирование пункционного отверстия дилататором, входящим в комплект поставки центрального катетера. Движения дилататора - вращательно-поступательные, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора, что необходимо постоянно контролировать. После бужирования дилататор заменяют на катетер, используя ту же технику.

Глубину установки катетера определяют по внешним анатомическим ориентирам и, при необходимости, корректируют после выполнения контрольной рентгенографии грудной полости.

В ряде случаев в зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациентов требуется отступить от описанной техники: убрать валик, попытаться завести проводник не J-образным, а прямым концом вперед или использовать проводник более тонкого диаметра, повернуть голову пациента в противоположную сторону.

Особенно важно не допустить миграцию катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Это осложнение делает недопустимым использование центрального венозного катетера и потребует его последующей коррекции. Для предотвращения осложнения следует попросить ассистента расположить пальцы в области проекции ВЯВ. Тогда ассистент сможет тактильно ощутить заведение проводника в вену и пережать ее как можно ниже к ПВ в момент повторного заведения проводника. Для более точной диагностики следует использовать ультразвуковой аппарат высокого разрешения, позволяющий видеть проводник катетера в просвете ВЯВ.

Удаление ПК осуществляется в перевязочных кабинетах и не требует анестезии. После тщательной обработки кожных покровов вокруг места выхода катетера из тела пациента катетер удаляется пальцами одной руки в момент совершения пациентом выдоха для профилактики воздушной эмболии. Сразу после этого другой рукой выполняется пальцевое прижатие пункционной раны на 5-7 мин стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, для предотвращения кровотечения. Назначается холод на 20 мин и постельный режим на 30-40 мин.

Все модели ИВПС поставляются в составе стерильных (одноразовых) наборов для установки, включающих камеру порта, катетер порта длиной 60 см с метками длины, тонкостенную иглу, шприц 10 см3, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, 2 фиксирующих замка, 2 иглы Губера без катетера, 1 иглу Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, веноподъемник, туннелер, буж-дилататор, расщепляемый интродьюсер.

Имплантация венозных порт-систем

Имплантация венозных порт-систем возможна в операционном блоке с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП, или С-дуга) или в рентгеноперационных.

За 40 мин до имплантации порт-системы выполняется премедикация в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов (Промедол 2% по 0,1 мл/год жизни пациента, или 0,15-0,2 мг/кг в/м; Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента в/м; Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента в/м; атропин 0,1% по 0,1 мл/год жизни пациента в/м), с целью устранения страха и тревожности, обеспечения седативного и анксиолитического эффекта, снижения вагусных рефлексов, облегчения индукции наркоза и уменьшения секреции дыхательных путей.

Стандартный набор хирургических инструментов, используемый при имплантации порт-систем, состоит из скальпеля, иглодержателя Гегара, анатомического и хирургического пинцетов, двух зажимов типа «москит», ножниц Купера.

При выполнении имплантаций следует использовать только рассасывающийся атравматический шовный материал размером 3-0 или 4-0 (диаметр от 0,15 до 0,249) мм. Это значительно облегчает процедуру удаления ИВПС в случае необходимости и позволяет избежать снятия кожных швов в случае выпадения пациента из наблюдения после выписки по тем или иным причинам.

В операционной перед началом вмешательства выполняется ультразвуковая разметка внутренней яремной вены со стороны пункции для предотвращения травмы прилежащих анатомических структур и сокращения времени вмешательства.

Разметка наносится после придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения диаметра вен шеи и профилактики воздушной эмболии непосредственно перед началом операции, после завершения анестезиологических манипуляций (индукционного наркоза) и укладки головы пациента на сторону, противоположную пункции. Изменение положение тела пациента после нанесения на кожу разметки сосуда недопустимо.

Имплантация венозной порт-системы - полноценная операция, которая должна выполняться в условиях анестезии. У детей старшего возраста (> 16 лет) с их согласия допускается имплантация под местной анестезией с премедикацией, однако следует помнить, что она не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премедикации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.

Для обеспечения общей анестезии применяется эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным внутривенным введением фентанила 0,005% по 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи.

В ряде случаев вместо интубационной трубки может применяться ларингеальная маска - жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань.

Хотя ее применение менее травматично и имеет известные преимущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а также затруднит поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальной маски в меньшей степени защищены от аспирации.

Всем пациентам следует устанавливать назогастральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. В некоторых случаях нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назогастральным зондам. Это объясняется нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назогастрального зонда.

После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начинается операция.

Операционное поле трехкратно обрабатывается антисептическими растворами и обкладывается стерильными простынями. Выполняется пункция ВЯВ и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводится проводник катетера порта (струна), игла извлекается, по проводнику вводится буж-дилататор. В случаях, когда попытки катетеризации через ВЯВ оказываются безуспешными, допускается пунктировать подключичную вену ниже- или вышеключичными доступами из точек Абаниака или Йоффе.

У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ удобна пункция ПВ из точки Йоффе. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ.

Отметим, что вкол иглы при пунктировании ВЯВ выполняется перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклоняется до угла 45° к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролируется аспирацией и получением венозной крови.

Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокое расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см3. Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки.

После введения проводника его положение обязательно контролируется интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придается положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза.

При проведении бужа-дилататора по проводнику в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи используется такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивается, далее буж извлекается, а отверстие в коже в месте вхождения проводника раздвигается браншами зажима типа «москит», что облегчает введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля.

На наш взгляд, такая тактика менее травматична, чем надсечение кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделяется введению бужа по проводнику в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролируется свободный ход проводника в просвете бужа для предотвращения его заламывания или отрыва.

После этого проводник и внутренний буж извлекаются, и в просвет бужа-дилататора вводится катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии. Немедленно выполняется аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10-20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.

После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита, выполняется горизонтальный разрез кожи протяженностью 2-4 см в зависимости от размера камеры порта.

С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывается выше и ниже разреза. Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формируется подкожная полость - «карман». Выполняется тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонируется марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода.

С помощью специального инструмента - туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создается подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей. Туннелер проводится под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи, и выводится на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер.

При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролируется пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксируется к туннелеру, проводится в сформированном туннеле и выводится в подкожный «карман». После этого выполняется контрольная аспирация крови присоединенным к катетеру шприцом и промывание его физиологическим раствором.

Далее внутри «кармана» накладываются две лигатуры на фасцию большой грудной мышцы, которые берутся на «держалки». На них подвешивается камера порта, что обеспечивает ее надежную фиксацию. С целью удаления воздуха камера промывается физиологическим раствором путем пункции мембраны шприцем с прямой иглой Губера (без катетера).

Поскольку успешная эксплуатация порт-системы возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете ВПВ над ее местом впадения в правое предсердие, а после завершения операции отсутствует неинвазивная возможность коррекции положения системы в венозном русле, уровень установки дистального кончика катетера определяется с помощью визуального контроля.

Для этого выполняется интраоперационная рентгеноскопия грудной полости при помощи ЭОП. Катетер порта позиционируется на необходимой глубине, обрезается и соединяется с камерой порта. Место соединения фиксируется специальным замком, поставляемым вместе с ИВПС. Затем сформированная конструкция погружается в «карман»; лигатуры, на которых висела камера порта, завязываются.

С помощью анатомического пинцета тщательно контролируется положение катетера порта в подкожном тоннеле во избежание его перегибов и перекрутов, что бывает на этапе погружения системы. Использование при этом анатомического пинцета принципиально, поскольку зубчики хирургического пинцета способны легко повредить катетер незаметно для оператора, что приведет к вытеканию вводимых через систему препаратов в окружающие ткани.

Для надежной фиксации места соединения камеры порта и катетера оно фиксируется дополнительной лигатурой, исключающей перегиб системы в этом месте.

Разрез послойно ушивается. На сутки оставляют резиновый выпускник. В ИВПС устанавливается инфузионная система, состоящая из иглы Губера с небольшим катетером, снабженным зажимом, которая также поставляется вместе с венозным портом. После получения ретроградного тока крови и тщательного промывания системы физиологическим раствором она готова к использованию. Накладывается асептическая повязка. Локально назначается холод на 20 мин 2 раза с интервалом 15 мин.

Профилактическая послеоперационная антибиотикотерапия назначается на 5-7 дней. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Кожные швы снимаются не ранее чем через 10 дней.

При необходимости (сложная, многократная пункция центральных вен) на следующий день выполняется контрольная рентгенография грудной полости пациента с целью исключения пневмоторакса.

В ряде случаев возможно использование наружной яремной вены для доступа в ВПВ. Для этого выполняется венесекция наружной яремной вены: она выделяется, берется на две «держалки», продольно надсекается между ними и перевязывается нерассасывающимся шовным материалом выше разреза. В вену по проводнику заводится катетер. Для этого используется веноподъемник, поставляемый вместе с ИВПС. Далее операция проходит по описанной выше методике.

Заключение

Такая первая инвазивная манипуляция, как венозный доступ, способна существенно отсрочить и ухудшить прогноз при лечении онкологических заболеваний у детей. Поэтому крайне важно повышение грамотности врачей и строгое следование технике, направленной на профилактику осложнений, которых можно избежать.

Однако многое зависит и от материально-технической базы: наличия ЭОП, операционного стола с электроприводом, позволяющего изменять положение больного, УЗ-оборудования, игл Губера. Снижение осложнений, связанных с длительными внутривенными инфузиями - долгосрочная и приоритетная для медицины РФ задача, решение которой не только повысит качество оказания медицинской помощи, но и позволит сэкономить бюджетные средства. В настоящее же время отставание России от развитых стран в вопросах венозного доступа составляет более 30 лет.

В заключении отметим, что привлечение внимания специалистов, активное внедрение и популяризация ИВПС в детской онкологической практике возымели свое действие. К настоящему времени уже в нескольких российских клиниках, не только федерального уровня, имеется положительный опыт использования ИВПС у детей с различными заболеваниями, требующими постоянного длительного венозного доступа.

М.Ю. Рыков, Е.В. Гьокова, В.Г. Поляков

Воронежская государственная

медицинская академия им.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Воронеж - 2001 г.

УДК 611.14

Малеев и катетеризация подключичной вены.: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. – Воронеж, 2001. – 30 с.

Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. . Предназначено для студентов и врачей хирургического профиля. В пособии обсуждаются вопросы топографо-анатомического и физиологического обоснования выбора доступа, способов обезболивания, методики катетеризации подключичной вены, показания и противопоказания к этой манипуляции, ее осложнения, вопросы ухода за катетером, а также у детей.

Рис. 4. Библиогр.: 14 назв.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры анестезиологии и реаниматологии

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. В настоящее время к катетеризации подключичной вены иногда ставят очень широкие показания. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции. В настоящем учебно-методическом пособии большое внимание уделяется топографо-анатомическому и физиологическому обоснованию как выбора доступа, так и технике катетеризации вены. Четко сформулированы показания и противопоказания, а также возможные осложнения. Предлагаемое пособие призвано облегчить изучение этого важного материала благодаря четкой логической структуре. При написании пособия использовались как отечественные, так и зарубежные данные. Пособие, бесспорно, поможет студентам и врачам изучить этот раздел, а также повышает эффективность преподавания.

Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ

ВГМА им. , доктор медицинских наук,

профессор

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену. При этом применяют различные способы. Клиническая анатомия подключичной вены, доступы, а также техника проведения пункции и катетеризации этой вены изложены в различных учебниках и руководствах недостаточно полно, что связано с использованием различных методик проведения этой манипуляции. Все это создает трудности студентам и врачам при изучении данного вопроса. Предлагаемое пособие облегчит усвоение изучаемого материала за счет последовательного системного подхода и должно способствовать формированию прочных профессиональных знаний и практических навыков. Пособие написано на высоком методическом уровне, соответствует типовой учебной программе и может быть рекомендовано как руководство для студентов и врачей при изучении пункции и катетеризации подключичной вены.

Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

ВГМА им. , доктор медицинских наук

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac . Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al . в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Клиническая анатомия подключичной вены

Подключичная вена (рис.1,2) является непосредственным продолжением подмышечной вены, переходя в последнюю на уровне нижнего края первого ребра. Здесь она огибает сверху первое ребро и лежит между задней поверхностью ключицы и передним краем передней лестничной мышцы, располагаясь в предлестничном промежутке. Последний представляет собой расположенную фронтально треугольную щель, которую ограничивает сзади – передняя лестничная мышца, спереди и снутри – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, спереди и снаружи – грудино-ключично-сосцевидная мышца. Подключичная вена располагается в самом нижнем отделе промежутка. Здесь она подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, сливается с внутренней яремной веной и образует вместе с ней плечеголовную вену. Место слияния обозначается как венозный угол Пирогова, который проецируется между латеральным краем нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Некоторые авторы (, 1982) при описании топографической анатомии подключичной вены выделяют ключичную область. Последняя ограничена: сверху и снизу – линиями, идущими на 3 см выше и ниже ключицы и параллельно ей; снаружи – передним краем трапециевидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, внутренним краем дельтовидной мышцы; снутри – внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до пересечения вверху – с верхней границей, внизу – с нижней. Позади ключицы подключичная вена сначала располагается на первом ребре, которое отделяет ее от купола плевры. Здесь вена лежит кзади от ключицы, спереди – от передней лестничной мышцы (по передней поверхности мышцы проходит диафрагмальный нерв), которая отделяет подключичную вену от одноименной артерии. Последняя, в свою очередь, отделяет вену от стволов плечевого сплетения, лежащих выше и кзади от артерии. У новорожденных подключичная вена отстоит от одноименной артерии на расстоянии 3 мм, у детей до 5 лет – 7 мм, у детей старше 5 лет – 12 мм и т. д. Располагаясь над куполом плевры, подключичная вена иногда прикрывает своим краем одноименную артерию на половину ее диаметра.

Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя – на 2,5-3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, а в более старшем возрасте проекция смещается к границе между внутренней и средней третью ключицы.

Величина угла, образуемого подключичной вены с нижним краем ключицы, у новорожденных равняется 125-127 градусов, у детей до 5 лет – 140 градусов, а в более старшем возрасте – 145-146 градусов. Диаметр подключичной вены у новорожденных составляет 3-5 мм, у детей до 5 лет – 3-7 мм, у детей старше 5 лет – 6-11 мм, у взрослых – 11-26 мм в конечном отделе сосуда.

Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией.

Рисунок 2. Клиническая анатомия системы верхней полой вены; вид спереди (по)

1 – правая подключичная вена; 2 – левая подключичная вена; 3 – правая внутренняя яремная вена; 4 – правая плечеголовная вена; 5 – левая плечеголовная вена; 6 – верхняя полая вена; 7 – передняя яремная вена; 8 – яремная венозная дуга; 9 – наружная яремная вена; 10 – непарное щитовидное венозное сплетение; 11 – внутренняя грудная вена; 12 – самые нижние щитовидные вены; 13 – правая подключичная артерия; 14 – дуга аорты; 15 – передняя лестничная мышца; 16 – плечевое сплетение; 17 – ключица; 18 – первое ребро; 19 – границы рукоятки грудины.

Длина подключичной вены от верхнего края соответствующей малой грудной мышцы до наружного края венозного угла при отведенной верхней конечности находится в пределах от 3 до 6 см. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.

Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование выбора подключичной вены для катетеризации

1. Анатомическая доступность. Подключичная вена располагается в предлестничном промежутке, отделена от одноименной артерии и стволов плечевого сплетения передней лестничной мышцей.

2. Стабильность положения и диаметра просвета. В результате сращения влагалище подключичной вены с глубоким листком собственной фасции шеи, надкостницей первого ребра и ключицей, ключично-грудной фасцией, просвет вены остается постоянным и она не спадается даже при самом тяжелом геморрагическом шоке.

3. Значительный (достаточный) диаметр вены.

4. Высокая скорость кровотока (по сравнению с венами конечностей).

Исходя из вышеизложенного, поставленный в вену катетер почти не касается ее стенок, а вводимые по нему жидкости быстро достигают правого предсердия и правого желудочка, что способствует активному влиянию на гемодинамику и, в ряде случаев (при проведении реанимационных мероприятий), позволяет даже не применять внутриартериального нагнетания лекарственных препаратов. Вводимые в подключичную вену гипертонические растворы быстро смешиваются с кровью, не раздражая интимы вены, что позволяет увеличить объем и длительность инфузии при правильной постановке катетера и соответствующим уходом за ним. Больных можно транспортировать без опасности повреждения катетером эндотелия вены, они могут начинать раннюю двигательную активность.

Показания к катетеризации подключичной вены

1. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):

а) вследствие тяжелого геморрагического шока, ведущего к резкому падению как артериального, так и венозного давления (периферические вены при этом спадаются и проведение инфузии в них неэффективно);

б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.

2. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:

а) с целью восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса;

б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:

Длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);

Необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).

3. Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

а) определение и последующее наблюдение в динамике за центральным венозным давлением, которое позволяет установить:

Темп и объем вливаний;

Своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;

б) зондирование и контрастирование полостей сердца и магистральных сосудов;

в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.

4. Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.

5. Проведение экстракорпоральной детоксикации методами хирургии крови – гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза и др.

Противопоказания к катетеризации подключичной вены

1. Синдром верхней полой вены.

2. Синдром Педжета-Шреттера.

3. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.

4. Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса).

5. Травмы ключицы.

6. Двусторонний пневмоторакс.

7. Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

Основные средства и организация проведения

пункции и катетеризации подключичной вены

Медикаменты и препараты:

1) раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

2) раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;

Укладка стерильных инструментов и материалов :

1) шприц 10-20 мл – 2;

3) игла для пункционной катетеризации вены;

4) внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;

5) леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;

6) общехирургический инструментарий;

7) шовный материал.

Стерильный материал в биксе:

1) простыня – 1;

2) пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;

3) маска хирургическая – 1;

4) перчатки хирургические – 1 пара;

5) перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

Обезболивание

1. Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина – у взрослых.

2. Общая анестезия:

а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;

б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Выбор доступа

Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная .

Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и под углом 15-25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).

Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.

1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).

2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.

3) Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.

Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.

Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.

При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).

В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:

1) в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;

2) выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;

3) закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.

Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.

вены по методу Сельдингера из подключичного доступа

Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотой 10-15 см. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.

После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным . Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

1) вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;

2) чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.

вены по методу Сельдингера из надключичного доступа

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).

Вкол иглы производится в точке Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и 15-20 градусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»

Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер» . Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.

Требования к уходу за катетером

Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:

С выходом катетера из вены;

С наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);

С тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.

Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (, 1996).

Возможные осложнения

1. Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.

2. Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).

3. При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.

4. Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.

5. Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

6. Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.

7. Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.

8. Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.

9. Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.

10. Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).

11. Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у детей

1. Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.

2. Телу ребенка во время пункции и катетеризации подключичной вены должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.

3. Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.

4. У детей до 1 года подключичную вену целесообразнее пунктировать из подключичного доступа на уровне средней трети ключицы (точка Вильсона), а в более старшем возрасте – ближе к границе между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка).

5. Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.

6. Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).

7. У новорожденных и детей первых лет жизни кровь часто появляется в шприце во время медленного выведения иглы (с одновременной аспирацией), так как пункционная игла, особенно не остро заточенная, в силу эластичности тканей ребенка легко прокалывает сразу переднюю и заднюю стенки вены. В этом случае в просвете вены кончик иглы может оказаться лишь при ее извлечении.

8. Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.

9. При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца, во внутреннюю яремную вену, причем, как на стороне пункции, так и на противоположной стороне. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:

Недоношенные новорожденные – 1,5-2,0 см;

Доношенные новорожденные – 2,0-2,5 см;

Грудные дети – 2,0-3,0 см;

Дети в возрасте 1-7 лет – 2,5-4,0 см;

Дети в возрасте 7-14 лет – 3,5-6,0 см.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены

у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста после пункции подключичной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей. При этом вероятность успеха проведения катетера повышается при его смачивании (физиологическим раствором, раствором новокаина), вследствие чего уменьшается трение катетера. Некоторые авторы для устранения сопротивления рекомендуют срезать дистальный конец катетера под острым углом.

Послесловие

Primum non nocere .

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.

Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации подключичной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег , поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.

Литература

1. Бурых основы технологии хирургических операций. – Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1999. – 544 с.

2. , Синельников анатомии человека. Т. IV. Учение о сосудах. – М.-Л.: «Медгиз», 1948. – 381 с.

3. , Топоров -хирургическое обоснование тактики при терминальных состояниях. – М.: Медицина, 1982. – 72 с.

4. Елисеев по оказанию скорой и неотложной помощи. – Ростов-на-Дону: изд-во Ростовского ун-та, 1994. – 669 с.

5. , Сухоруков операции. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.

6. Лубоцкий топографической анатомии. - М.: Медгиз, 1953. – 648 с.

7. Матюшин по оперативной хирургии. – Горький: Волговятское кн. изд-во, 1982. – 256 с.

8. Родионов -электролитный обмен, формы нарушений, диагностика, принципы коррекции. Пункция и катетеризация подключичной вены / Методические рекомендации для субординаторов и врачей интернов. – Воронеж, 1996. – 25 с.

9. , НгУ. Шэнг. Чрескожная катетеризация центральных вен. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

10. Серебров анатомия. – Томск: изд-во Томского ун-та, 1961. – 448 с.

11. , Эпштейн и катетеризация вен / Пособие для врачей. – СПб: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – 55 с.

12. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. – М.: Медицина, 1982. – 496 с.

13. , Неволин-Лопатин пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей / Педиатрия. – 1976. - № 12. – С. 51-56.

14. с соавт. Осложнения катетеризации центральных вен. Пути снижения риска / Вестник интенсивной терапии. – 1999. - № 2. – С. 38-44.

Историческая справка …………………………………………………………….4

Клиническая анатомия подключичной вены ……………………………………4

Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование

выбора подключичной вены для катетеризации ………………………………..8

Показания к катетеризации подключичной вены ………………………………9

Противопоказания к катетеризации подключичной вены ……………………10

Основные средства и организация проведения пункции

и катетеризации подключичной вены …………………………………………10

Обезболивание ……………………………….……………………………….…12

Выбор доступа …………………………………………………………………..12

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной

вены по методу Сельдингера из подключичного доступа……………………16

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной

вены по методу Сельдингера из надключичного доступа …….…………….19

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной

вены по принципу «катетер через катетер»…………………………………..20

Требования к уходу за катетером ……………………………………………..20

Возможные осложнения ……………………………………………………….21

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены

у детей …………………………………………………………….……….…....26

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены

у лиц пожилого возраста ………………………………………………………27

Послесловие………………………………………………………….…………28

Литература …………………………………….……………………………….29

Мыслью хирург должен работать прежде чем вооруженной рукой (лат.)

Прежде всего – не вредить! (лат.)

Центральный венозный катетер (ЦВК) не требуется пациентам в бодрствующем состоянии со стабильным кровообращением и пациентам, не получающим растворы высокой осмолярности. Прежде чем ставить такой катетер, необходимо взвесить все возможные осложнения и риски. В данной статье мы рассмотрим, как осуществляется катетеризация центральной вены.

Выбор места установки

При выборе места установки катетера (пункции) учитывается, прежде всего, опыт медработника. Иногда принимается во внимание вид оперативного вмешательства, характер повреждения и анатомические особенности. В частности, пациентам мужского пола катетер ставится в область подключичной вены (так как у них растет борода). Если у пациента высокое внутричерепное давление, нельзя ставить катетер в яремную вену, так как это может затруднить отток крови.

Альтернативными местами для пункции считаются подмышечная, медиальная и латеральная подкожные вены рук, в которые также возможна установка центрального катетера. В особую категорию входят катетеры PICC. Они устанавливаются в вену плеча под контролем УЗ и могут не меняться несколько месяцев, представляя собой, по сути, альтернативный вариант порта. Осложнениями специфического вида являются тромбозы и тромбофлебиты.

Показания

Катетеризация центральной вены производится по следующим показаниям:

• Необходимость введения пациенту гиперосмолярных растворов (более 600 мосм/л).
• Контроль гемодинамики - измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг PICCO. Только измерение ЦВД не является показанием к установке катетера, так как измерения не дают точного результата.
• Измерение уровня насыщения крови углекислым газом (в индивидуальных случаях).
• Применение катехоламинов и иных веществ, раздражающих вены.
• Продолжительное, более 10 дней, инфузионное лечение.
• Венозный диализ или венозная гемофильтрация.
• Назначение инфузионной терапии при плохом состоянии периферических вен.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке катетера являются:

• Инфекционное поражение в области прокола.
• Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
• Нарушенная коагуляция (состояние после системного сбоя, антикоагуляции). В данном случае возможна установка катетера в периферийные вены на руках или бедре.

Выбор места и меры предосторожности

Перед катетеризацией центральной вены необходимо соблюсти некоторые правила:

• Меры предосторожности: использование стерильных перчаток, маски, колпака, стерильного халата и салфеток, особое внимание следует уделить дезинфекции кожи.
• Поза пациента: наиболее оптимальным вариантом является положение головой вниз, так как это облегчает введение катетера в яремную и подключичную вену. Это также снижает риск развития легочной эмболии. Однако следует учитывать, что такое положение тела может спровоцировать повышение внутричерепного давления. Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру рассмотрим ниже.

Ограничения

Выбор места для пункции является важным этапом процедуры и предполагает следующие ограничения:

Уход за катетером

Необходимо избегать отсоединения системы и манипуляции с ней. Перегибы и антисанитарное состояние катетера недопустимы. Система фиксируется таким образом, чтобы не было смещений в области пункции. Развитие осложнений и риск их возникновения должны проверяться ежедневно. Оптимальный вариант - наложить прозрачную повязку на место ввода катетера. Срочному удалению катетер подлежит в случае возникновения системной или местной инфекции при катетеризации центральной вены.

Гигиенические нормы

Во избежание срочного удаления катетера необходимо строгое соблюдение гигиенических норм и асептики при его установке. Если ЦВК был установлен на месте несчастного случая, то он удаляется после доставки пациента в больницу. Необходимо исключить любые ненужные манипуляции с катетером и соблюдать правила асептики при взятии крови и инъекциях. Отсоединение катетера от инфузионной системы требует дезинфекции насадки ЦВК специальным раствором. Необходимо использовать стерильные повязки и заглушки одноразового использования для трехходового крана, свести к минимуму количество тройников и соединений и строго контролировать показатели белка, лейкоцитов и фибриногена в крови во избежание инфекции.

Следуя всем этим правилам, можно не менять катетер часто. После удаления ЦВК шприц отправляется на специальное исследование, даже в случае отсутствия симптомов инфекции.

Замена

Продолжительность пребывания иглы для катетеризации центральных вен не регламентировано, оно зависит от подверженности пациента инфекциям и реакции организма на введение ЦВК. Если катетер установлен в периферическую вену, то замена необходима каждые 2-3 дня. В случае установки в центральную вену катетер удаляется при первых симптомах сепсиса или повышении температуры. Шприц, удаленный в стерильных условиях, направляется на микробиологическое исследование. Если необходимость замены ЦВК возникает в первые 48 часов, а в точке пункции нет раздражения и признаков инфекции, новый катетер ставится по методу Сельдингера. Соблюдая все предписания асептики, катетер оттягивается на несколько сантиметров, чтобы он вместе со шприцем все еще оставался в сосуде, и только после этого удаляют шприц. После того как заменены перчатки, в просвет вводится проводник и катетер удаляется. Далее вводится и фиксируется новый катетер.

Возможные осложнения

После процедуры возможны следующие осложнения:

• Пневмоторекс.
• Гематома, гемомедиастинум, гемоторакс.
• Артериальная пункция с риском повреждения целостности сосудов. Гематомы и кровотечения, инсульты, артериовенозные фистулы и синдром Горнера.
• Легочная эмболия.
• Пункция сосудов лимфы с хиломедиастинумом и хилотораксом.
• Некорректное положение катетера в вене. Инфузоторакс, нахождение катетера в плевральной полости или слишком глубоко в желудочке, или предсердии с правой стороны, или неправильное направление ЦКВ.
• Повреждение плечевого или диафрагмального или блуждающего нервов, звездчатого узла.
• Сепсис и инфицирование катетера.
• Тромбоз вены.
• Нарушение ритма сердца во время продвижения катетера для катетеризации центральных вен по Сельдингеру.

Установка ЦВК

Для установки центрального венозного катетера существуют три основных области:

Квалифицированный специалист должен уметь ставить катетер как минимум в две из перечисленных вен. При катетеризации центральных вен особенно важен ультразвуковой контроль. Это поспособствует локализации вены и определению структур, связанных с ней. Поэтому важно уметь использовать УЗ-аппарат при возможности.

Стерильность набора для катетеризации центральной вены имеет первостепенное значение, так как необходимо минимизировать риск возникновения инфекции. Кожу нужно обрабатывать специальными антисептиками, место введения обложить стерильными салфетками. Стерильные халаты и перчатки строго обязательны.

Голова пациента опускается вниз, что позволяет наполнить центральные вены, увеличив их объём. Такое положение облегчает процесс катетеризации, минимизирует риск легочной эмболии во время проведения самой процедуры.

Внутреннюю яремную вену чаще всего используют для установки центрального венозного катетера. При этом виде доступа снижается риск возникновения пневмоторакса (по сравнению с подключичной катетеризацией). Кроме того, в случае кровотечения оно останавливается пережиманием вены путем компрессионного гемостаза. Однако такой вид катетера неудобен для пациента, он может сместить провода временного кардиостимулятора.

Действия по протоколу

Протокол катетеризации центральных вен предполагает следующие действия:

Доступ к подключичной вене

Установка катетера в применяется в том случае, когда отсутствует доступ к шее пациента. Такое возможно при остановке сердца. Установленный в этом месте катетер располагается на передней части грудной клетки, с ним удобно работать, он не доставляет неудобств пациенту. Недостатками данного вида доступа является высокий риск развития пневмоторакса и отсутствие возможности пережать сосуд, если он будет поврежден. Если не удалось установить катетер с одной стороны, нельзя сразу же пытаться ввести его с другой, так как это резко повышает риск развития пневмоторакса.

Установка катетера предполагает следующие действия:

• Находится точка на вершине закругленного края ключицы между одной третью медиальной и двумя третями латеральными.
• Место введение расположено на 2 сантиметра ниже этой точки.
• Далее вводится анестезия, причем обезболивается как место прокола, так и область ключицы вокруг первоначальной точки.
• Игла для катетеризации вводится тем же образом, что и анестезия.
• Как только конец иглы окажется под ключицей, нужно развернуть ее к нижней точке яремной вырезки грудины.

Доступ через особенно часто используется в экстренных случаях, так как помогает войти в крупную вену для дальнейших манипуляций. Кроме того, при таком виде доступа легко остановить кровотечение, пережав вену. Такой доступ позволяет поставить временный кардиостимулятор. Главным осложнением данного вида катетеризации является высокий риск развития инфекции и требующаяся неподвижность пациента.

Как устанавливается катетер?

Устанавливается катетер следующим образом:

• Пациент находится в горизонтальном положении. Нога разворачивается и отводится в сторону.
• Паховая область бреется, кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками.
• Бедренная артерия пальпируется в районе складки у основания ноги.
• Производится анестезирование области введения катетера.
• Игла вводится под углом 30-45 градусов.
• Вена расположена обычно на глубине около 4 см.

Катетеризация центральных вен — это сложная и опасная медицинская манипуляция. Проводиться она должна только опытным и квалифицированным специалистом, так как ошибка в данном случае может стоить пациенту жизни и здоровья.

Что входит в набор для катетеризации центральных вен двухканальный?

В составе стерильных (одноразовых) наборов для установки - камера порта, катетер порта, тонкостенная игла, шприц 10 см 3 , два фиксирующих замка, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, две иглы Губера без катетера, веноподъемник, одна игла Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, буж-дилататор, туннелер, расщепляемый интродьюсер.

Набор для катетеризации центральной вены

Набор предназначен для катетеризации по методу Сельдингера. Может потребоваться длительное введение лекарственные средства, проведение парентерального питания, инвазивный мониторинг кровяного давления.

Известен набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс".

В составе набора можно увидеть:

• Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом.
• Иглу Сельдингера (интродьюсер).
• Проводник прямой капроновый.
• Дилататор (расширитель).
• Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента.
• Заглушку с инъекционной мембраной.
• Передвижной зажим.

Набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс" используется наиболее часто.

20764 0

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака.

Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки - 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, заполненного новокаином или физиологическим раствором, медленно продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кончика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо начать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце.

Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если проводник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насильственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попаданием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику аккуратными вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катетеру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl.

Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной салфеткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Место пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бактерицидным лейкопластырем к коже.

При надключичном доступе точка вкола находится в углу, образованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край грудинно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же последовательности, что и при подключичном доступе.

Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреждения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы производят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1-1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи - 30-45°.

Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения.

Для проведения инфузионной терапии используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии.

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (околосм), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария - набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при «подключичке», на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

катетеризация подключичной вены

Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,

Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену - на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),

Проверить наличие венозной крови в шприце,

Вывести из вены иглу,

По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

Видео: катетеризация подключичной вены - обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

• Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
• Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции - треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
• Вкол иглы осуществляется под угломградусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под угломградусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен - обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку - фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят «поработать» кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики - персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов - подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия - проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором - системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях - боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Техника катетеризации подключичной вены

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк.

Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може.

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то.

Видео о санатории Sofijin Dvor, Римские Термы, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Постановка подключичного катетера алгоритм

Катетеризация подключичной вены

Установка подключичного катетера - forcetime.ru

Страх и боязнь неизвестности - это нормально! Не боятся только, как говорят в народе, дураки, психически нездоровые люди.

Наиболее распространена точка Обаньяка.

Статистические данные показывают, что количество осложнений, когда проводится экстубация трахеи, не уменьшилось за последнее время, в отличие от осложнений, связанных …. Правильный уход и питание после операции ларингоэктомии составляют важную часть в реабилитации. Пациенту после нее приходится учиться глотать, говорить, ухаживать ….

Преимущества и недостатки методики

Ксеноновый наркоз уже давно применяется в Постановка медицине. Это один из наиболее безопасных методов обезболивания для пациента, но большого катетера …. В современной стоматологии уже довольно долго врачи не обходятся без анестезии.

Далеко позади остались болезненные процедуры, которые вызывали кромешный ужас. Оперативное вмешательство - это чаще всего оправданный алгоритм, однако его последствия могут быть непредсказуемыми.

И дело подключичней не всегда в …. Эффективное лечение зубов под наркозом. Наркоз при бронхиальной астме.

Из последнего извлекается мандрен. В случае непопадания в просвет вены игла выводится до точки пункции, а затем вновь продвигается согласно пп.

Вопросы по теме Добрий катетер, скажите, нормально, когда при постановки подключичной вени в просвете катетра появляется алая кровь? Добрий день, меня зовут Лилия. Мне поставили алгоритм в подключичную вену. У меня сразу появился дискомфорт в области груди, мне стало сложнее дишать.

Мне сутки провтдили непреривние внутривенние капельние вливания. К утру следующего дня я уже не могла лежать на спине из-за стльной отдишки и боли в.

Показания и противопоказания

Я лежала на левом боку, подлаживала валик под руку чтоб било легче дишать. Доктор сказала, что левое легкое не дишит. Когда сняли катетер состояние сразу улучшилось, но при Свод законодательства рф хотьбе появляется отдишка и сильная боль в груди, сразу могла спать только на левом боку Про статус суддів 1992 сильно храпела.

По какой причине ето могло произойти? Подскажите пожалуйста, алгоритму при пневмонии двух сторонний поставили катетер подключичного вены или яремной по Сельдингеру, и у него на глазах. Может ли это быть из за катетера? В среду установили подключичный катетр,т. Могут ли быть эти боли из за того, что у меня в анамнезе Сахарный диабет 1 типа или просто доктор в реанимации немного неудачно поставил подключичку.

Добрый день, я съездил сегодня в институт Петровского -торакальному хирургу. Я взял свою историю болезни в больнице где меня покалечили и увидел, что мою подпись согласие пациента на подкл Хочу узнать ваше мнение как профессионала? Подавать мне жалобу на анестезиолога в постановку или нет? Мне назначили контрольное кт. И У меня появились спайки в подключичной плевральной области.

Подключичный алгоритм наиболее привычен для большинства анестезиологов-реаниматологов, особенно со стажем работы свыше 15-20 лет и, наконец, он нисколько не затрудняет постановки в просвет сосуда различных специальных интродьюсеров с последующей катетеризацией легочной артерии, введением зонда-электрода ВЭКС и т.

Важно подчеркнуть, что представление о постоянстве просвета подключичной вены не подкрепляется ни клиническим опытом, ни данными специальных исследований Нередко аспирацию венозной крови удается получить лишь при обратном движении алгоритма, что ясно свидетельствует о полном сдавлении иглой просвета вены в момент пункции.

Изучение же постуральных изменений просвета вены УЗ-методом показало, что в положении Тренделенбурга ее диаметр немного увеличивается, тогда как опускание плеч и поворот головы в подключичную сторону - излюбленные приемы укладки больных для пункции вены!

Принимая во внимание все эти обстоятельства, мы ранее опубликовали алгоритм постановки и катетеризации подключичной вены, сформулированный специально для целей обучения и ориентированный на создание максимально очевидных гарантий безопасности пациента .

Прежде всего, речь идет о гарантиях интактности купола плевры и сведении к минимуму шансов развития инфекционных осложнений. Не исключена и пункция артерии, которая, хотя и не является осложнением сама по себе так как не формирует новую нозологию! С другой стороны, пункция вены под катетером УЗ-визуализации ее просвета представляет определенные трудности лечебно-организационного порядка, требуя создания стерильных условий в кабинете УЗИ либо транспортировки УЗ-сканера в перевязочную или операционную.

Кроме того, одновременная работа датчиком иглой требует от оператора известного навыка. Исходя из перечисленных соображений, авторы дополнили опубликованный ранее алгоритм несколько модифицированным этапом визуализации, когда собственно локация просвета вены и ее пункция разнесены во времени для удобства врача.

подписка на новости

Обобщив всю последовательность действий в форме практических рекомендаций, мы попытались сформулировать рабочий вариант стандарта безопасности центрального венозного доступа через подключичную вену. Если опустить показания и противопоказания к процедуре как таковой, у нас получилась следующая последовательность шагов.

Направление скоса должно быть отмечено на канюле. В случае, если после введения катетера аспирационная постановка оказывается отрицательнойнеобходимо, продолжая аспирацию из катетера с помощью шприца, подтянуть катетер до уровня, при котором достигается подключичный ток венозной крови. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким алгоритмом собственной фасции шеи третья фасция по классификации В.

В ситуациях плановой катетеризации для уточнения проекции вены на кожу предварительно например, на этапе предоперационного обследования выполняется эхография подключичной области, Постановка подключичного катетера алгоритм.

При этом в положении пациента на спине вначале Недостойный наследник гк рф подключичные сечения лежащих рядом подключичной артерии и вены последняя заметно шире по диаметру имеет более тонкие стенкиа затем разворачивают датчик непосредственно под ключицей таким образом, чтобы в плоскости сканирования оказалось продольное сечение просвета подключичной вены, а сама эта плоскость была перпендикулярной поверхности тела.

В этом положении датчика плоскость сканирования, совпадающую с проекцией просвета вены на поверхность тела, отмечают на коже трудносмываемым маркером - например, гелевой ручкой. Непосредственно подключичней выполнением процедуры необходимо провести аускультацию легких с обеих сторон, обращая внимание на симметричность проведения дыхательных шумов. Это позволит в дальнейшем убедиться в отсутствии повреждения легкого в процессе постановки вены.

Пациента укладывают в положение на спине, полностью идентичное тому, в котором проводили эхолокацию вены. Приведение руки к туловищу использование валика не являются обязательными, и желательны лишь в тех алгоритмах, когда постановку выполняют без предварительного трассирования хода вены на коже например, по экстренным показаниям.

После обработки кожи антисептическим раствором операционное поле обкладывают стерильным бельем таким образом, чтобы им была покрыта поверхность грудной клетки и плеча пациента под руками оператора, а видимость основных анатомических ориентиров ключица, шея, яремная вырезка, угол нижней челюсти была сохранена. Не следует также накрывать стерильным бельем лицо пациента. Место пункции кожи выбирают на трассе хода подключичной вены, отступя от ключицы вниз не менее 4 см.

В алгоритме, если предварительная трассировка хода вены не выполнялась, место пункции выбирают произвольно с указанным отступом под средней или латеральной третью ключицы. Местную анестезию выполняют по общим правилам в том катетере, если на момент процедуры пациент не находится под общей анестезией.

Катетеризация подключичной вены подключичным доступом

Необходимо помнить, что инфильтрационному Как узнать оператора связи по первым цифрам подлежит только подкожная клетчатка по ходу постановки от места вкола до ключицы.

Не следует пытаться ввести катетер местного анестетика под ключицу, так как ход тонкой иглы невозможно четко контролировать!

Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную алгоритм, собранную в произвольном направлении. Пальпируя иглу под кожей, продвигают катетера строго вдоль линии хода вены, а если трассировка подключичной не выполнялась - к медиальной трети ключицы. По достижении ключицы иглу погружают под ключицу, надавливая на нее подключичней через кожу и одновременно продвигая вперед строго по оси.

Изменение алгоритма пункции в сагиттальной плоскости движениями руки со шприцем запрещается! Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится также без изменений угла пункции. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены.

При внутреннем доступе II и III пальцами левой постановки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы.

При центральном доступе находят анатомический ориентир - треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

Из угла между ножками кивательной мышцы мысленно опускают биссектрису до ключицы.

Точка вкола при верхнем, среднем и нижнем катетере будет находиться соответственно в вершине катетера, на алгоритм биссектрисы и в месте пересечения её с ключицей.

Очень полезно прощупать постановку сонной артерии, она находится медиальнее вены. Лично мне больше всего нравится высокий центральный доступ, его я практически всегда использую. Можно вначале использовать методику подключичной пункции с обычной внутримышечной иглой. Иглу продвигают при постоянной аспирации поршнем шприца.

Отчётливо ощущается прокол шейной фасции, под которой сразу находится вена; обычно это происходит алгоритм глубине см от кожи.

Если игла введена на см, а Что написать в заявлении на развод причина нет, то иглу осторожно извлекают при постоянном разрежении в шприце, Постановка.

Если и это заканчивается неудачей, то иглу перенаправляют сначала несколько латеральнее, а при отсутствии вены и там - медиальнее осторожно, так как медиально проходит сонная артерия. После попадания в вену целесообразно развернуть иглу несколько по катетера вены, это облегчает введение проводника. Катетеризация подключичной вены Требует наличия длинного катетера, так как он должен пройти в нижнюю полую вену. Точка вкола располагается на см ниже пупартовой связки и на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии.

При этом можно ощутить 2 провала - при проколе фасции и при проколе собственно вены. Из-за смещаемости вены в нее чаше попадают на алгоритме. Осложнения при катетеризации бедренной вены обычно связаны с длительным стоянием катетера, эта катетеризация не связана с такими серьезными осложнениями как пневмоторакс или гемоторакс, которые могут иметь место при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, поэтому катетеризация бедренной вены достаточно привлекательна для догоспитального этапа.

Единственное условие - относительная сохранная постановка у пациента, так как для нахождения точки для пункции подключичен прощупываться пульс на бедренной постановки. Осложнения катетеризации центральных вен 1. Связанные с нарушением алгоритмы пункции: Подкожное кровотечение и гематома, пневмоторакс, гемоторакс.

Кровотечение и гематомы при ошибочной пункции подключичной или сонной артерии - если в шприце появилась подключичная кровь, то следует иглу быстро извлечь, место пункции артерии прижать на минуты и при наличии выраженной гематомы повторить пункцию с другой стороны. Истечение лимфы наружу, образование хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока встречается при пункции слева.

Противопоказания

Прокол трахеи с образованием подкожной эмфиземы. Травмирование Онлайн бухгалтерия беларусь паралич диафрагмального нерва.

Двойной прокол подключичной или яремной Постановка с повреждением плевральной полости, введение катетера в плевральную полость. Пункция катетера с последующим развитием медиастинита. При каоетера катетера или катетера на избыточную глубину: Перфорация стенки правого предсердия.

Перфорация стенки правого желудочка, Постановка подключичного катетера алгоритм. Перфорация стенки верхней Постановкв вены. Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость. Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой алгьритм вены.

Проникновение катетера Совместное имущество в гражданском браке яремную вену или подключичную вену противоположной ППостановка. Проникновение катетера из подключичного подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие.

Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности.

При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько лагоритм 16 или 14 G.

Рассчитать среднемесячный заработок калькулятор всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне.

Переходить на другую сторону следует в самом подключичном случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном алгоритме. Еще одна важная деталь - при наличии у пациента исходного алгоритма, гемоторакса, гидроторакса, постановки, травмы грудной клетки, катетера или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне.

Несколько слов о наружной яремной вене Описание техники катетеризации наружной яремной вены очень редко встречается даже в современной отечественной литературе, между тем, этот способ представляется достаточно удобным и гораздо более простым и безопасным, нежели катетеризация центральных вен.

Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену сразу над постановкою. Врач или фельдшер встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении к ключице.

Вена эта тонкостенная, поэтому ощущение препятствия и алгоритма при проколе стенки может отсутствовать. Катетеризация - методом «катетер на игле». Войти Регистрация Забыли пароль? Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:. Используйте вашу учетную запись на Twitter. Используйте вашу учетную запись VKontakte для входа на сайт.

Используйте вашу учетную запись Google для входа на сайт. Главный сайт Форум Соцсеть. С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности.

Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на подключичный день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья. Во-первых, коснемся показаний для центрального венозного доступа в аспекте догоспитального этапа.

Сразу замечу, что они существенно уже стационарных показаний и это справедливо. Итак, начнем сначала с показаний для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара:

Задать вопрос

Последние посты

Телефоны

Бесплатная консультация

Рассказывающий о законах сайт. Пишем только информационные статьи. Рады Вас приветствовать! Надеемся, что портал окажется полезным.

Катетеризация подключичной вены

Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;

Длительная инфузия лекарственных средств;

Измерение и мониторирование ЦВД;

Затруднения при пункции периферических вен.

Тромбоз подключичной вены;

Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;

Гнойная инфекция в подключичной области.

1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Пле­чи больного развернуты назад, голова повернута в сто­рону, противоположную пункции, и несколько запро­кинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.

2.Кожу подключичной области обрабатывают ан­тисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.

3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.

4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который дол­жен быть направлен книзу.

5.Пунктируют кожу на границе внутренней и сред­ней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмо­торакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.

6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.

7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхне­му краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.

8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.

9.При отрицательном результате проводят анесте­зию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повто­ряют попытку из новой точки или же переходят на дру­гую сторону.

10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.

12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глу­бину 3-4 см - расширителем, введенным по провод­нику.

13.Расширитель извлекают, а по проводнику вво­дят центральный венозный катетер на длину 15 см спра­ва и 18 см слева.

14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера, струйно вводят через него стерильный физио­логический раствор и присоединяют систему для пе­реливания. Фиксируют катетер к коже узловыми шва­ми, на место пункции накладывают стерильную повяз­ку.

15.Для исключения пневмо- и гемоторакса прово­дят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в ус­ловиях стационара - рентгенографию грудной клет­ки.

Действия при возможных ослож­нениях:

Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;

Пневмоторакс: при напряженном пневмоторак­се - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полос­ти;

Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верх­нюю полую вену;

Воздушная эмболия: аспирация воздуха через ка­тетер, поворот больного на левый бок и в поло­жение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном боль­ному положении.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.