1.Преддверно-улитковый нерв

2.Классификация заболеваний пнс

3.Миотония Томсена и миотоническая дистрофия.

3.Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдромы. Клиника, диагностика.

1. Синдромы поражения ствола мозга на разных уровнях. Альтернирующие синдромы.

2.Невропатия бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Клиника, диагностика, лечение.

3.Классификация сосудистых заболеваний головного мозга нии Неврологии (Шмидта)

2. Невропатия малоберцового и большеберцового нервов. Клиника, диагностика, лечение.

2. Наследственная сомато-сенсорная и вегетативная полиневропатия.

3.Острая гипертоническая энцефалопатия.

1. Вегетативная иннервация глаза.

2. Порфирийная полинейропатия.

1. Поясничная пункция.

3.Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

2.Невропатия глазодвигательного и отводящего нервов.

1.Кора больших полушарий головного мозга.

2.Полинейропатия при соматических заболеваниях.

3.Хронические нарушения спинного кровообращения.

1.Речь и ее расстройства. Основные синдромы поражения. Нарушение чтения и письма.

2.Овдп. Клиника, диагностика, лечение.

3.Кровоснабжение см.

1.Физиология бодрствования и сна. Нарушение сна.

2. Плексопатии.

3Ишемический инсульт

Лечение: Задачи и эффективность лечения зависят от фазы заболевания.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).

2.Особенности неврологического обследования больных пожилого и старческого возраста. Синдром падений

3.Классификация головной боли. Головная боль напряжения

1.Синдромы поражения височной и затылочной долей

2.Мигрень. Пучковая головная боль. Клиника, диагностика, лечение. Лечение и профилактика приступов

3.Неврогенные обмороки. Дифференциальный диагноз и обследование при обмороках

1.Анатомия и физиология спинного мозга и периферической нервной системы. Неврологические расстройства при поражении шейных и грудных сегментов

2.Лицевые миофасциальные синдромы

3.Эпилепсия. Классификация, клиника, диагностика

Экзаменационный билет №39

1.Неврологические расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Синдром Броун-Секара

2.Неврологические расстройства при соматических заболеваниях (пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипоксическая энцефалопатия)

3.Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств

Методы лечения эпилепсии:

1.Неврологические расстройства при поражении периферической нервной системы

3.Эпилептический статус. Неотложная помощь

2. Невропатия малоберцового и большеберцового нервов. Клиника, диагностика, лечение.

Невропатия большеберцового нерва: 1)поражение на уровне подколенной ямки, высокое - повреждение всех нервов: нарушение сгибания стопы и пальцев, ротации стопы внутрь, разведения и приведения пальцев, нарушение чувствительности по задней поверхности голени, подошве, подошвенной поверхности пальцев, тыльной поверхности дистальных фаланг, суставно-мышечное чувство обычно сохранено Атрофия задней группы мышц голени, и стопы (углубленный свод стопы, западение межплюснеых промежутков). Стопа находится в положении разгибания, пальцы принимают когтистое положение, формируется «пяточная стопа». Походка затруднена, опора н пятку, не могут встать на носки. Утрачивается ахиллов и подошвенный рефлексы. Выраженные вегето-сосудистые изменения, может быть каузалгический синдром. 2) ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев (на уровне подколенной ямки отходит внутренний кожный нерв голени, формирующий в нижней трети голени икроножный нерв совместнос веточкой малоберцового нерва) – парализованы будут только мелкие мышцы стопы, чувствительные нарушения на стопе. 3 ) поражение на уровне голеностопного сустава (с-м тарзального канала) - Сдавление нерва возникает в костно- фиброзном предплюсневом (тарзальном) канале, стенки которого образованы спереди медиальной лодыжкой, с наружной стороны- пяточной костью, внутренней- фиброзной пластинкой удерживателя сухожилия. Предплюсневый канал расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Компрессия нерва в канале может быть обусловлена отеком его содержимого или гематомой в нем при травме голеностопного сустава. В части сучаев причина неясна (идиопатический тарзальный синдром). Ведущий симптом- боль, парестезии, онемение в подошвенной поверхности стопы и пальцев, возникающая во время ходьбы, иррадиирует от стопы вдоль седалищного нерва до ягодичной области. Слабость пальцев стопы, парез мелких мышц с формированием «когтистой лапы», снижение чувствительности на подошвенной поверхности стопы.. Пальпаторно - локальная, соответствующая месту компрессии болезненность нервного ствола, симптом Тинеля: При пальпации и перкуссии нерва на уровне предплюсневого канала отмечается болезненность и иррадиация боли и парестезии в подошву. Пронация стопы, сопряженная с разгибателем в голеностопном суставе, усиливает боль вследствие натяжения удерживателя сухожилий сгибателей и уплощения предплюсневого канала, супинация стопы и сгибание в голеностопном суставе уменьшают боль.

4) на стопе, под глубокой поперечной плюсневой связкой (невралгия Мортона) – компрессия и невропатия общих подошвенных пальцевых нервов: деформация стопы (ношение тесной обуви на высоком каблуке, длительная работа на корточках). Жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых ко\стей, гипестезия в дистльных фалангах, сначала во время ходьбы, позже – спонтанно, часто ночью.

Для дифференциации с корешковыми- вертеброгенные синдромы, характер распространения болей, зоны расстройств чувствительности. Иметь в виду, что возможна одновременная компрессия корешка и нервного ствола (синдром двойного аксоплазматического сдавления)

Невропатия малоберцового нерва- 1) верхний туннельный синдром поражение общего малоберцового нерва (в подколенной ямке, около головки малоберцовой кости до разделения на поверхностный и глубокий) ограничено разгибание стопы и пальцев (висящая стопа), отведение и ротация стопы. Стопа отвисает и повернута внутрь, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах – «конская стопа», петушиная походка, атрофии мышц по передне-наружной поверхности голени. Нарушение чувствительности по латеральной поверхности голени и на тыле стопы. Причиной поражения чаще всего является сдавление на уровне головки и шейки малоберцовой кости при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы внутрь и ее сгибанием, сдавлении гипсовой повязкой, длительном пребывании в определенном положении – на корточках, нога на ногу, во время глубокого сна, анестезии, комы. К сдавлению нерва предрасполагает быстрое снижение массы тела. Нерв может поражаться при ишемии, сахарном диабете, подвергаться сдавлению ганглием или кистой в области коленного сустава, липомой, опухолью малоберцовой кости, а также при синдроме переднего мышечного ложа голени, требующем немедленного оперативного лечения.2)поражение поверхностного малоберцового нерва – нарушение ротации и отведения стопы, чувствительность – на тыле стопы, кроме 1 межпальцевого промежутка. 3)поражение глубокого малоберцового нерва в области голеностопного сустава, нижний туннельный синдром, передний тарзальный синдром в связи с гипсовой повязкой, тесной обувью, прямой травмой. Затруднено разгибание стопы и пальцев, супинация стопы, нарушение чувствительности в 1 межпальцевом промежутке, боли и парестезии в 1-2 пальцах.

ЭМГ, рентгенография.

Лечение: фиксация стопы, предупреждение контрактур – активные и пассивные движения, электростимуляция, массаж, ФТЛ, ЛФК. медикаментозная терапия (сосудорасширяющими и противоотечными средствами, вит группы В, антихолинэстеразными препаратами), При отсутствии признаков восстановления в течение 2-3 мес после травмы показано, нарастании сенсо-моторных нарушений оперативное лечение.

3. Преходящие нарушения мозгового кровообращения - это клинический синдром, характеризующийся внезапным возникновением очаговых и/или общемозговых симптомов вследствие острого нарушения мозгового кровотока с полным восстановлением функций в течение 24 часов.

ПНМК составляют 10-15% всех случаев ОНМК.

Гипертонический церебральный криз (ГЦК) определяется как состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом АД и сопровождающееся появлением общемозговых симптомов при отсутствии очаговых .

Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой , развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются как транзиторные ишемические атаки (ТИА).

ГЦК. Особой формой, наиболее тяжелой формой ГЦК является острая гипертоническая энцефалопатия – своеобразная форма поражения нервной системы при артериальной гипертонии любой этиологии, обусловленная остро развивающимся отеком мозга. В отечественной литературе подобное состояние обозначается как тяжелый церебральный гипертонический криз и относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения. Основной патогенетический фактор ОГЭ – значительное повышение АД (250-300/130-170 мм рт.ст.). При этом вследствие срыва реакции ауторегуляции мозгового кровотока нарушается ГЭБ и на фоне нарастания внутрисосудистого гидродинамического давления возникает фильтрация в ткань мозга богатой белком составляющей плазмы (вазогенный отек головного мозга). Нарушается микроциркуляция – ухудшение реологических свойств за счет уменьшения плазменной составляющей и деформируеромости эритроцитов, повышения агрегационной активности тромбоцитов, компрессия участков микроциркуляторного русла отечной тканью мозга, что вызывает редукцию локального кровотока. Указанные дисгемические расстройства ведут к возникновению участков циркуляторной гипоксии мозга и ишемии. При тяжелом церебральном гипертоническом кризе развиваются структурные нарушения состояния сосудистой стенки внутримозговых артериол (плазморрагии, фибриноидный некроз с образованием милиарных аневризм, пристеночные, обтурационные тромбы).

Критерии диагностики острой гипертонической энцефалопатии: 1.Ключевые клинические критерии:- нарастающая головная боль с тошнотой и рвотой (оболочечные симптомы); изменение сознания, включая снижение уровня бодрствования;- судорожный синдром; зрительные расстройства (фотопсии, скотомы, снижение остроты зрения и др.), ассоциированные с повышением АД и быстро регрессирующие на фоне снижения АД. 2. При офтальмоскопическом исследовании могут выявляться застойные изменения ДЗН с ретинопатией. 3. При КТ и МРТ (Т2 режим) – симметричные множественные мелкоочаговые изменения или сливающиеся гиподенсивные поля ишемии в субкортикальном белом веществе теменно-затылочной, затылочной локализации. Терапия ОГЭ : госпитализация в ПИТ. а)экстренное снижение АД (первоначальное снижение АД в течение от нескольких минут до 1 часа на 20% от исходного уровня, что не выходит за рамки ауторегуляции мозгового кровотока), в последующем – до показателей АД на 10-15% выше привычных цифр. В отсутствии анамнестических данных - следует ориентироваться на уровень АД 160/100 мм рт ст. Средства выбора - ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), антагонисты кальция (нифедипин), периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия). Не исключается назначение гипотензивных препаратов центрального действия (клонидин), ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад). При феохромоцитоме – фентоламин. Выбор перечисленных препаратов обусловлен быстро наступающим гипотензивным эффектом и особыми фармакологическими свойствами. Ингибиторы АПФ – оптимизируют тонус церебральных сосудов, восстанавливают их реактивность в условиях вазопареза при срыве ауторегуляционных механизмов. Антагонисты кальция препятствуют редукции мозгового кровотока благодаря непосредственному действию на сосудистую стенку. Периферические вазодилататоры в ряде случае могут ухудшать венозный отток и повышать ликворное давление (но быстро снижают АД, что составляет основу лечебной тактики и превалирует над нежелательными эффектами. б) борьба с отеком мозга (препарат выбора – салуретики); в)противосудорожная терапия; г) симптоматическое лечение: поддержание гомеостаза, нейропротекция, коррекция нарушенных гемореологических и гемостазиологических параметров.

Подтверждение ОГЭ – быстрый регресс симптомов в ответ на гипотензивную и противоотечную терапию. Если лечение начато поздно, то возможно развитие ишемического или геморрагического инсульта.

ТИА в большинстве случаев связаны с с кардиогенной или артерио-артериальной эмболией(эмболический ТИА), реже - в связи с гемодинамической недостаточностью (гемодинамические ТИА, синдром обкрадывания), тромбообразованием, облитерацией крупных магистральных сосудов, васкулитом или коагулопатией. Гемодинамические ТИА возникают при снижении АД, физической нагрузке, натуживании, приеме пищи, при этом очаговые неврологические симптомы нередко появляются на фоне предобморочного состояния, иногда по нескольку раз в день. Продолжительность очаговой неврологической симптоматики при ТИА чаще всего составляет 5-20 минут, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Клиническое значение ТИА состоит в том, что они служат предвестником не только инсульта, но и инфаркта миокарда и представляют собой сигналы опасности, требующие от врача быстрых диагностических и терапевтических действий, направленных на снижение риска этих заболеваний. Проявления ТИА зависят от локализации патологического процесса (бассейна).

ПНМК в бассейне сонных артерий : гемипарез, гемигипестезия, афазия и апраксия (при поражении доминантного полушария), спутанность и игнорирование противоположной полвины пространства (при поражении недоминантного полушария), слепота или нарушение зрения на один глаз, парез нижней половины лица и др. ПНМК в бассейне позвоночных артерий: головокружение, тошнота, рвота, двоение перед глазами, дизартрия, дисфагия, атаксия, тетрапарез, парез всей половины лица, онемение вокруг рта, снижение слуха, корковая слепота, глобальная амнезия и др.

ТИА не следует диагностировать в тех случаях, когда симптомы ограничиваются только преходящей утратой сознания, изолированным головокружением, недержанием мочи, кала, преходящим потемнением в глазах, падением. Все эти проявления связаны с общей гипоперфузией мозга и чаще возникают при первичной патологии сердца. Кроме того, редко ТИА проявляются изолированным двоением, шумом в ушах, нарушением чувствительности в одной конечности или части лица, изолированной амнезией, неожиданной утратой равновесия.

ТИА приходится дифференцировать с другими пароксизмальными состояниями: эпилептическим припадком, обмороком, мигренью, демиелинизирующим заболеванием, гипервентиляционным синдромом, гипогликемией, истерией.

Следует всегда пытаться установить причину ТИА – стенозирующее поражение внечерепных или крупных внутричерепных артерий, патологию сердца, коагулопатию.

Билет №23

Строение и функции вегетативной нервной системы. Лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс. Симптомы и синдромы поражения.

НС подразделяется на соматическую (анимальную), регулирующую взаимоотношения с внешней средой и вегетативную (висцеральную, автономную), регулирующую внутренние процессы.

ВНС регулирует функцию внутренних органов, открытых и закрытых желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, а также органов чувств, осуществляет взаимодействие внутренних органов с другими системами и тканями организма, обеспечивает гомеостаз.

Функции: вегетативное обеспечение различных форм психической и физической деятельности и поддержание гомеостаза (гомеокинеза).

Особенности-отличия ВНС от СНС: автономна в большей степени, не подконтрольна сознанию, однако влияет на эмоциональный фон и общее самочувствие; Связь деятельности с суточными биоритмами. Присутствие ее нейронов во многих частях тела, внутренних органах; очаговое расположение вегетативных ядер в ЦНС; отсутствие строгой сегментарности и метамерности, меньший диаметр нервных волокон; меньшая скорость проведения; трехнейронная простейшая рефлекторная дуга, широкое представительство аксональных рефлексов (сегментарные, аксональные, висцеро-висцеральные, висцеро-кутанные, кожно-висцеральные). Вегетативная система имеет две части: симпатическую и парасимпатическую.

Парасимпатическая нервная система .

Более древняя в эволюционном отношении. Выполняет трофотропную функцию, контролирует анаболические процессы. Регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание гомеостаза. Более автономна, чем симпатическая. Тонус повышен ночью. Холинэргическая. Парасимпатические узлы – в стенке органов или около органа. Преганглионарные волокна длиннее постганглионарных.

Симпатическая система: Более молодая в филогенетическом отношении. Эрготропные функции. Контролирует катаболические процессы. Регулирует условия внутренней среды и органов применительно к выполняемым им функциям. Зависит от влияния ГМ и эндокринной системы, менее автономна, чем парасимпатическая. Тонус повышен днем. Адренэргическая. Симпатические узлы вне органа. Преганглионарные волокна короче постганглиогнарных.

Ваготония: уменьшение ЧСС, АД, ЧДД, склонность к обморокам, миоз, гипергидроз, ожирение, нерешительность, работоспособность выше в утренние часы.

Симпатикотония: повышение ЧСС, АД, ЧДД, мидриаз, блеск глаз, похудание, зябкость, запоры, тревожность, повышение работоспособности в вечернее время, повышена инициативносить. Снижена сосредоточенность.

Амфотония – гипертонус СВНС и ПВНС.

СВНС и ПВНС не являются 100%-ными антагонистами, 20% возбуждение ПВНС – активация СВНС.

Структура ВНС: надсегментарный и сегментарный отделы.

Надсегментарный отдел: лимбикоретикулярный комплекс, «висцеральный мозг».

Выделяют 3 уровня надсегментарной вегетативной регуляции- ствол, гипоталамус и лимбическую систему. Лимбическая систем а принимает участие в формировании мотиваций, эмоций, регулирует мнестические функции, эндокринные, сон, бодрствование и др. Эрготропные и трофотропные сисиемы. Функциив лимбической системе представлены глобально и топографически плохо дифференцируются. Первичная обонятельная система, базальные отделы лобной и височной долей, гиппокамп, грушевидная и поясная извилина, Миндалина, гипоталамус, передние ядра таламуса, ретикулярная формация. Многочисленные связи, и круги между различными структурами ЛРК и другими отделами ГМ.

Сегментарный отдел :

Парасимпатический (краниальный отдел – ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля, Перлиа, верхнее и нижнее слюноотделительные, дорсальное ядро блуждающего нерва и сакральный – боковые рога S2-S4)

Симпатический - симпатический ствол – боковые рога С8-все Т-L2

Поражение сегментарного отдела носит органический характер, а надсегментарного – чаще опосредовано психогенными факторами.

Патология:

Надсегментарные вегетативные нарушения:

Психовегетативные и нейроэндокринные

Генерализованные и локальные

Первичные и вторичные

Перманентные и пароксизмальные.

Сегментарные вегетативные нарушение:

СПВН и ВГС

Первичные и вторичные

Смешанные

Первичные и вторичные (МСА)

Волокна отходящие от симпатической цепочки состоят из двух групп 1) постсинаптическая- направляются к исполнительным органам, 2) пресинаптическая- к промежуточным органам. От верхнего симпатического шейного узла волокна формируют симпатическое сплетение на наружной и внутренней сонных артериях и их разветвлениях. От 3-й пары шейных симпатических узлов отходит верхний сердечный нерв, который образует симпатическое сплетение в сердце и посылает исполнительные импульсы для миокарда. Ветви от 5-ти верхних грудных ганглиев снабжают сосудодвигательными волокнами грудную аорту, легкие и бронхи. Пресинаптические волокна от 7 нижних грудных узлов подходят к чревному, верхнему и нижнему брыжеечным узлам, к промежуточным узлам, в которых они прерываются. Аксоны нейронов этих узлов образуют чревное и подчревное сплетения и иннервируют органы брюшной полости. От поясничных ганглиев подходят к нижнему узлу и подчревному сплетению и иннервирует органы малого таза.

В составе лицевого нерва идут волокна, иннервирующие секреторные слезоотделительные клетки, подчелюстную и подъязычную слюнную железы. Парасимпатические волокна ядер среднего мозга иннервируют ресничную мышцу и мышцы радужки глаза. Волокна ядер продолговатого мозга обеспечивают сердце, легкие, пищеварительную систему. Парасимпатические образования крестцового отдела спинного мозга иннервируют мочеполовые органы. И прямую кишку. Надсегментарная регуляция вегетативных функции обеспечивается несколькими уровнями. Одним из главных является подбугорная область, которая имеет многочисленные связи с вегетативными клетками ствола мозга и спинного мозга, также связана с корой головного мозга особенно с лимбической областью, парагипокамповой и орбитальной извилинами (лимбико-гипаталамо-ретикулярный комплекс).

Полиневропатии инфекционные и параинфекционные. Особенности течения дифтерийной полиневропатии.

Постинфекционные полиневропатии встречаются при эпидемическом паротите, кори, инфекционном мононуклеозе, гриппе, ВИЧ-инфекции, нейроборрелиозе).

Дифтерийная полиневропатия возникает у больных перенесших дифтерию. Первыми поражаются черепные нервы- паралич мягкого неба (дисфония, поперхивание), нарушение чувствительности в области глотки, снижение глоточного рефлекса проявляется на 3-4 неделе от начала заболевания. На 4-5 неделе появляется нарушение аккомодации. На 5-7 неделе паралич мышц глотки, гортани. Вялые дистальные пара и тетрапарезы с последующим вовлечением проксимальных отделов ног, рук туловища (диафрагма). Снижаются и выпадают глубокие рефлексы. Парестезии в дистальных отделах конечностей, гипестезии по полиневритическому типу. Иногда приобладают расстройства глубокой чувствительности, что проявляется сенситивной атаксией. Вегетативные нарушения- синусовая тахикардия, артериальная гипотензия, гиперкератоз и сухость кожных покровов, иногда отмечается нарушение функции тазовых органов. В СМЖ может увеличиваться содержание белка, иногда легкий лимфоцитарный плеоцитоз. ЭНМГ – признаки демиелинизации. В острой стадии инфекции вводят противодифтерийную сыворотку. Основу лечения составляет адекватная поддерживающая и симптоматическая терапия. В период восстановления- лечебная гимнастика, массаж, ФТО.

Геморрагический инсульт. Клиника, диагностика, лечение.

Геморрагический инсульт - это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез в значительной степени связан с вторичными влияниями излившейся крови.

Кровоизлияние в головной мозг- клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышения проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.На практике под геморрагическим инсультом чаще понимают кровоизлияние в мозг, вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т.н. гипертензивные гематомы). Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 70-90%. При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие:

Коагулопатии (10-26%) (на фоне приема антикоагулянтов развивается на 1-ом году лечения, при неадекватном лабораторном контроле проводимой терапии и возникновении выраженного гипокоагуляционного синдрома в виде снижения протромбинового индекса до 40% или повышение МНО5),при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови)

* кровоизлияний в опухоль (1-3,5%)

Разрыва артерио-венозной мальформации (7%)

* васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит).

Основные диагностические мероприятия

ОАК, ОАМ, группа крови, резус – фактор, анализ крови на ВИЧ, биохимический анализ крови, электролиты, скрининг-исследование системы гемостаза, ЭКГ, Рентгенография органов грудной клетки, Рентгенография черепа, консультация терапевта, консультация офтальмолога, гликемический профиль, консультация эндокринолога, исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза, оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов

Диагностические мероприятия при геморрагическом инсульте:

1. Церебральная ангиография

Показания:

Субарахноидальное кровоизлияние,

Нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ),

Вентрикулярное кровоизлияние.

Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангиография.

2. Транскраниальная допплерография – для выявления и оценки степени выраженности церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения.

Клиническая картина

Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем, в период активной деятельности больного, хотя в единичных случаях кровоизлияние может возникнуть в период покоя или во сне. Наиболее частые провоцирующие факторы – подъем АД, прием алкоголя; несколько реже - физическая нагрузка и горячая ванна.

Отек вещества головного мозга при внутримозговом кровоизлиянии (ВК) появляется через несколько часов в ипсилатеральной и контрлатеральной коре, в базальных ганглиях с обеих сторон, прогрессирует в течение первых 24 часов, после чего остается постоянным в течение первых 5 суток. В дальнейшем отек постепенно уменьшается.

Общемозговые расстройства – ведущие в клинической картине ВК: резкая головная боль, тошнота, рвота, генерализованные эпилептические приступы (у 16%), психомоторное возбуждение. В течение 1 ч появляются нарушения сознания от оглушения до комы.

Менингеальный синдром впервые часы заболевания проявляется гиперестезией (прежде всего светобоязнью), скуловым симптомом Бехтерева. Ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского формируются, как правило, позже. Более чем у 1/3 пожилых пациентов симптомы раздражения мозговых оболочек не выявляются.

Вегетативные синмптомы. Кожные покровы – багрово-красные, дыхание хриплое, громкое, стридорозное или типа Чейна-Стокса, пульс напряжен, АД повышено, быстро возникает гипертермия.

Лобарные кровоизлияния, ВК в базальные ядра и внутреннюю капсулу - контралатеральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия, парез лицевой мускулатуры и языка по центральному типу, афазия (при поражении доминантного полушария) или нарушение схемы тела, аутотопогнозтей, анозогнозией (при поажении субдоминантного полушария).

Кровоизлияния в таламус – контрлатеральная гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, иногда преходящим гемипарезом. Возможны амнезия, сонливость, апатия.

Кровоизлияния в мозжечок развиваются обычно в течение нескольких часов. Для них характерны выраженное головокружение, миоз, нистагм, повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи, гипотония или атония мышц, атаксия, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии.

Кровоизлияния в ствол мозга наблюдаются чаще в мост и сопровождаются развитием глубокой комы в течение нескольких минут, тетраплегией, выраженной децеребрационной ригидностью, миозом, расстройством дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Смерть больных наступает в течение нескольких часов. При малом по размерам очаге поражения в покрышке моста сознание может оставаться сохраненным, а клиническая симптоматика проявляется развитием альтернирующего синдрома.

Прорыв крови в желудочковую систему наблюдается в 30-85% случаев внутримозговых кровоизлияний. Наиболее часто (до 80% случаев) прорыв крови в желудочковую систему наблюдается при таламических кровоизлияниях; если их объем превышает 10 см3 и характеризуется: глубокой комой, выраженной гипертермией, исчезновением сухожильных, патологических рефлексов, нестабильностью мышечного тонуса с явлениями горметонии, нарушением стволовых функций с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

Лечение геморрагического инсульта

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Обеспечение оксигенации

Коррекция артериальной гипотонии: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы ионов кальция.

Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения Осуществляется путем использования бензодиазепинов и барбитуратов (при отсутствии артериальной гипотонии).

Хирургическое лечение целесообразно

Внутримозговые полушарные кровоизляния объемом более 40 мл (по данным КТ головы)

Путаменальное и субкортикальное кровоизлияние объемом более 40 см. куб. (диаметром гематомы 3 см и более), сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга);

Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 см. куб., сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

Кровоизлиянии в таламус, сопровождающемся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга.

Обструктивная гидроцефалия при ГИ.

Билет№24

Симптомы и синдромы поражения периферического отдела вегетативной нервной системы. Периферическая вегетативная недостаточность.

Вегетативная недостаточность связана нарушением иннервации внутренних органов, сосудов, секреторных желез. Выделяют первичную (причины- идиопатическая ортостатическая гипотензия, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, наследственные сенсорно-вегетативные невропатии), вторичную (при заболеваниях периферической нервной системы, прежде всего полиневропатиях- диабетической, амилоидной, порфирийной, уремической, при заболеваниях ЦНС- высоком поражении спинного мозга, опухолях задней черепной ямки, сирингомиелии, рассеянном склерозе, гидроцефалии).

Типичные клинические синдромы ПВН- ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, фиксированный пульс, гипертензия в положении лежа, гипогидроз и ангидроз, импотенция, гастропарез, запоры, диарея, недержание мочи, снижение зрения в сумерках и синдром Горнера, апноэ во сне.

Алкогольная полиневропатия. Клиника, диагностика, лечение.

Алкогольная полиневропатия возникает только у больных хроническим алкоголизмом. Регулярное употребление 100мл алкоголя в день в течение 3 лет приводит к возникновению полиневропатии. В начале она протекает асимптомно, позже появляются легкие симптомы полинейропатии- похудании мышц ног, снижение или выпадение ахилловых и коленных рефлексов, парестезии в ногах. Постепенно развивается слабость, усиливаются парестезии, появляются боли жгучего характера « жгучие стопы». При отсутствии лечения процесс из дистальных отделов распространяется на проксимальные отделы конечностей. Но встречаются варианты с проксимально выраженной слабостью, а также варианты с преобладанием двигательных расстройств («свисающие кисти и стопы»). Нижние конечности всегда поражаются раньше и грубее, чем верхние конечности. Характерны гипестезия по типу перчаток и носков, гиперестезия, дистальный гипергидроз, возможны трофические нарушения (ортостатическая гипотензия, гипотермия, нарушение зрачковых реакции, импотенция, апноэ во сне.). Диагноз: анамнез- регулярное употребление алкоголя, клиники. На ЭМГ- аксональный тип поражения периферических нервов, снижение СПИ афф. Лечение- НПВС, анальгетики, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, витамины группы В, дезинтоксикационная терапия, при поражении печени- гепатопротекторы, препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид).

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Клиника, диагностика, лечение.

Нетравматическое кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга (САК) может являться следствием ряда заболеваний. Основными причинами нетравматических САК являются:

разрывы церебральных аневризмы (ЦА): 75-80%

разрывы церебральных артерио-венозные мальформаций (АВМ): 4-5% случаев

системные васкулиты,

нарушения коагуляции,

серповидноклеточная анемия (часто из сопутствующих серповидно-клеточной анемии ЦА),

употребление некоторых наркотиков,

неуточненной этиологии (в 14-22 % не удается определить конкретной причины САК).

Клиническая картина САК. Основным клиническим симптомом САК является внезапная, высокоинтенсивная головная боль («по типу удара в голову») с последующей иррадиацией в шею («растекание кипятка вниз»). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено. При неврологическом осмотре выявляется угнетение уровня сознания различной глубины, общемозговые симптомы, менингеальная симптоматика, могу отмечаться симптомы поражения корешков некоторых черепно-мозговых нервов.

Обследование. После поступления больного в неврологический или непрофильный стационар при наличии клиники САК необходимо провести:

клинико-неврологический осмотр,

оценить уровень сознания по шкале комы Глазго (CSG) [прил. 2],

КТ головного мозга для верификации САК и определения анатомической формы кровоизлияния,

поясничную пункцию для верификации САК, если при КТ нет признаков кровоизлияния,

Классификационные признаки САК (Самойлов В.И., 1990)

По этиологии: 1) аневризматическое, 2) гипертоническое, 3) атеросклеротическое, 4) травматическое, 5) инфекционно-токсическое, 6) бластоматозное, 7) патогемическое, 8)неясное.

По темпу развития – острое (минуты), подострое (часы, сутки).

По основному неврологическому синдрому: 1)сопорозно-коматозный; 2)гипоталамический; 3) менингеально-психомоторный; 4)менингеально-радикулярный; 5) менингеально-фокальный; 6) эпилептический.

Сопорозно-коматозный синдром – нарушение сознания по типу сопора и комы, отсутствие очаговых симптомов, отсутствие в течение первых 2-6 часов менингеальных симптомов (чаще при разрыве аневризмы передней соединительной артерии, сопровождается ангиоспазмом).

Гипоталамический синдром проявляется катаболическими и вазомоторными реакциями (разрыв артериальных аневризм).

Менингеально-психомоторный синдром проявляется психомоторным возбуждением на фоне отсутствия очаговых неврологических симптомов (чаще в молодом возрасте).

Менингеално-радикулярный синдром – сочетание поражения оболочек мозга и корешков черепных нервов (чаще глазодвигательного, отводящего, реже – блокового, 1 –й ветви тройничного), главным образом, при разрыве аневризм супраклиноидной части внутренней сонной артерии или задней соединительной).

Менингеально-фокальный синдром – сочетание оболочечных симптомов и очаговых симптомов поражения мозга (афазии, монопарезы, анестезии и др.). Характерен для очагов в бассейнах передней и средней мозговых артерий.

Принципы лечебной тактики

Обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенации

У больного с нарушениями сознания по ШКГ 9-12 баллов и менее (сопор - кома) должна быть произведена интубация трахеи и начата вспомогательная ИВЛ. Показанием к ИВЛ служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность.

Инфузионная терапия

Вводят изоосмоляльные кристаллоиды в объеме 50-60 мл/кгсут с соблюдением принципа «двух стресс-норм» - осмоляльности крови и натриемии, и «двух норм» - гликемии и калиемии.

Симпатомиметики

Дозу симпатомиметиков подбирают, исходя из гипертензивного эффекта и ориентируясь на отсутствие побочных осложнений: тахикардии более 140 ударов в 1 минуту и гемодинамически значимых суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма. Начальные дозы допамина составляют 5-6 мкг/кг-мин, адреналина - 0,06-0,1 мкг/кг-мин, норадреналина - 0,1-0,3 мкг/кг-мин.

Лечение внутричерепной гипертензии

Универсальной мерой является придание возвышенного положения головы больного (30-45°). При наличии двигательной активности больного и (или) сопротивлении больного работе респиратора вводят седативные препараты короткого действия, чтобы не исключать надолго возможность динамического исследования неврологического статуса. При наличии судорожной активности используют бензодиазепины и барбитураты (при отсутствии артериальной гипотонии). При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий используют гиперосмоляльные препараты (маннитол, глицерин и гипертонические растворы натрия). Антибактериальная терапия. Энтеральное питание

Начинают с энтерального введения глюкозо-солевых смесей с последующим переходом на полуэлементные или низко концентрированные сбалансированные смеси промышленного производства.

Кортикостероиды и метаболически активные препараты

В настоящее время предложены многочисленные препараты воздействующие на патбиохимические процессы, возникающие при ОНМК: кортикостероиды, антиоксиданты, антигипоксанты, стабилизаторы клеточных мембран, регуляторы холин- и дофаминэргической активности мозга, сосудисто-активные средства. К сожалению, в настоящее время нет убедительных данных об улучшении исходов нетравматического САК при использовании этих средств.

Другие мероприятия

Коррекцию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания проводят путем использования свежезамороженной плазмы или криопреципитата (по данным коагулограммы).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений с третьих суток применяют низкомолекулярные гепарины или небольшие дозы (до 20000 ЕД/сут) обычного гепарина (при отсутствии признаков наружного и внутреннего кровотечения).

Профилактика стрессовых язв осуществляется путем раннего энтерального питания и адекватной волемической поддержки. При наличии язвенного анамнеза или признаках желудочно-кишечного кровотечения применяют Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (омепразол).

Билет №25

Физиология произвольного контроля функции мочевого пузыря. Основные синдромы поражения центрального и периферического происхождения. Нейрогенный мочевой пузырь.

Акт мочеиспускания имеет две фазы- фазу наполнения мочевого пузыря, во время которой активность мышцы мочевого пузыря, изгоняющего мочу (детрузора), тормозится, а внутренний и наружный сфинктеры сокращены, и фазу опорожнения, во время которой детрузор сокращается, а сфинктеры расслабляются. Нейрогенный мочевой пузырь- нарушение накопления и эвакуации мочи вследствие поражения нервной системы на разных уровнях- от коры головного мозга до интрамурального аппарата мочевого пузыря. Выделяют два типа расстройств- 1) центральный- При неполных повреждениях спинного мозга выше конуса вовлекаются тормозные волокна (при этом больные испытывают трудности в удержании мочи, возникают императивные позывы-ранние стадии рассеянного склероза) и пути инициирующие произвольное начало мочеиспускания (при нарушении произвольного контроля над мочеиспусканием развивается его задержка вследствие активации тормозных симпатических механизмов- на поздних стадиях спинальной компрессии). После полного перерыва проводящих путей спинного мозга –травмы, поперечных повреждений выше мозгового конуса- в острой фазе- задержка мочи, впоследствии развивается усиленная рефлекторная активность и рефлекторное опорожнение мочевого пузыря- синдром спинального гиперрефлекторного мочевого пузыря. Проявлениями синдрома являются 1) спастическое его состояние и опорожнение при объемах мочи мене 250 мл, 2) малое к-во или отсутствие остаточной мочи, 3) затруднение произвольного начала и акта мочеиспускания, 4)провоцирование мочеиспускание поколачиванием в надлобковой области или штриховым раздрожением,5) вегетативные признаки наполнения пузыря.

2) периферический- перерыв крестцовой рефлекторной дуги приводит к задержке мочи вследствие тормозного влияния симпатических механизмов на рефлекс опорожнения. Наблюдается при полиневропатиях, протекающих с поражением вегетативных волокон.

Наша клиника занимается обследованием, лечением и восстановительными мероприятиями при ущемлении, воспалении и травмах нервов ног (седалищного, большеберцового, малоберцового и их ветвей). Вам потребуется . если ранее были выполнены какие-либо исследований, обязательно возьмите на консультацию их результаты, в т.ч. сами рентгеновские снимки . Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Как будет построено лечение:

1. Установим место и причину поражения нерва. Мы проводим электромиографию малоберцового, большеберцового и других и . Определить потенциальную пользу нехирургического лечения или жёсткие показания к операции (риск полной гибели нерва) можно с помощью игольчатой миографии.
2. Выясним и обсудим с Вами возможность нехирургического лечения и перспективу восстановления функции нерва. Здесь могут быть применены медикаменты, в т.ч. введение противовоспалительных и рассасывающих препаратов непосредственно в точку сдавления или повреждения нерва. Для восстановительного лечения седалищного, большеберцового и малоберцового нервов весьма эффективна магнитная стимуляция : улучшение бывает заметно сразу или спустя несколько дней после проведения процедуры.
3. Если шансы восстановить малоберцовый или большеберцовый нерв без операции невелики – рекомендуем хирургическое лечение . Большую часть операций мы проводим амбулаторно. Вы сможете уехать домой в день операции. Бюджет на операцию без госпитализации существенно меньше. Если потребуется госпитализация – направим к проверенному специалисту. После хирургического лечения предложим курс восстановительного лечения.

Каковы причины поражения большеберцового и малоберцового нервов?

Б ольшеберцовый и малоберцовый нервы проходят в узких каналах, образованных костями, связками, сухожилиями и мышцами. Ткань нерва очень нежна и уязвима. Часто мы обнаруживаем страдание нерва даже при небольшом сужении или деформации канала нерва. Сужение или деформация каналов большеберцового и малоберцового нервов происходит:

• При травме (перелом костей, ушиб, кровоизлияние, растяжение или рана); часто при травме нерв втягивается в рубцово-измененные ткани или сдавливается костным отломком; травма нерва может быть представлена также ушибом нерва, частичным или полным его перерывом.
• При сдавлении в неудобной позе (подвернутая или сдавленная нога при нахождении в неудобной обуви, позе, в бессознательном состоянии или опьянении, в наркозе);
• При утолщении и деформации коленного и голеностопного суставов и связок , при хронической травме и перегрузке суставов, часто связанной с родом деятельности (спорт, ходьба, вынужденная поза, вибрация, вес). Очень часто таким изменениям способствуют заболевания и деформации позвоночника. Такие виды невропатии называются туннельными синдромами локтевого, лучевого и срединного нервов;
• При деформации стоп при плоскостопии (синдром тарзального канала, мералгия) .

Функция нервов – проведение электрических импульсов от мозга к мышцам и органам, и к мозгу от чувствительных рецепторов тела. Любое повреждение нерва приводит к нарушению проведения возбуждения по нерву, а значит – к отключению пострадавшей части тела от мозга.

Поэтому при страдании большеберцового и малоберцового нервов возможны:

• Снижение силы и похудание мышц ноги, подворачивание стопы при ходьбе и даже переломы;
• Снижение чувствительности (онемение)
• Боль по ходу нерва или в стопе, пальцах.

Симптомы страдания большеберцового и малоберцового нервов

Возможны один или несколько из перечисленных симптомов:

• Боль под коленом и по задней поверхности голени;
• Боль и/или жжение, “прострелы током” в голени, стопе, пальцах;
• Слабость мышц голени, слабость мышц стопы, частое подворачивание стопы;
• Слабость сгибания или разгибания пальцев;
• Онемение части голени и/или стопы;
• Похудание мышц голени и стопы.

Диагностика невропатий большеберцового и малоберцового нервов

Наиболее успешное лечение невропатии – лечебные воздействия непосредственно в точке повреждения нерва. Для успешного лечения Ваш лечащий доктор выяснит:

1. В какой именно точке поврежден (сдавлен) нерв; это помогает нам проводить прицельное лечение;
2. Что именно привело к страданию нерва (травма, рубец, сдавление);
3. Степень страдания нерва (полное или частичное поражение, наличие процесса восстановления, наличие полной гибели нерва и др.).

Часто для установления причины страдания нерва достаточно детального неврологического осмотра , при котором оценивается сила мышц, управляемых нервом, возможность определенных движений, чувствительность, наличие болевых точек и уплотнений по ходу нерва. Вспомогательные методы диагностики – электронейромиография, рентгенография и компьютерная томография.

позволяет оценить скорость и объем проведения импульсов по нерву, обнаружить место повреждения/сдавления, определить прогноз восстановления. Электромиография помогает нам оценить эффект от тех или иных видов лечения и выбрать из них наиболее подходящие. В клинике «Эхинацея» работает современный компьютерный электронейромиограф.

Суставов и стопы даст полную информацию о деформации суставов и костных каналов нервов, о причинах и точках сдавления нерва.

Стимуляционная электромиография нижних конечностей

Лечение поражения большеберцового и малоберцового нервов в клинике Эхинацея

Когда понятно, где, как и почему происходит сдавление нерва, местное лечение в виде физиотерапии, лечебных блокад, массажа, мануальной терапии, становится гораздо более эффективным. Поэтому лечение в нашей клинике начинается с выяснения причины и места повреждения нерва .

Основные задачи лечения при сдавлении нерва:

1. Устранить сдавление нерва. Для этого мы применяем мощную рассасывающую терапию: используем ферменты, рассасывающие и размягчающие рубцовую ткань, костные и хрящевые наросты (фермент Карипазим и т.п.), массаж, инъекционное введение лекарств непосредственно в место сдавления нерва. Иногда для освобождения нерва достаточно мануальной терапии и массажа мест сдавления большеберцового и малоберцового нервов (позвоночника, суставов ноги и др.).
2. Ускорить заживление и восстановление нерва. Для этого мы используем современные лекарства, способствующие восстановлению освобожденного от сдавления у рубцов нерва
3. Восстановить функцию и объем мышц. Здесь используются специальные упражнения, электростимуляция мышц, физиотерапия. Реабилитолог подробно расскажет и покажет, как выполнять восстановительные процедуры в домашних условиях.

Когда необходима операция?

При травме нерва очень важно вовремя решить вопрос о целесообразности консервативного либо оперативного лечения. Ответ на этот вопрос можно получить после проведения , которая ответит на вопрос, какова степень повреждения нерва, имеет ли он тенденцию к восстановлению. Если при этом исследовании выясняется, что хотя бы частично нерв сохранен, мы проводим активное консервативное лечение, после курса которого обязательно повторяем исследование, чтобы удостовериться, что лечение возымело эффект. Если же при проведении игольчатой миографии выясняется, что нерв полностью поврежден и восстановление его невозможно, мы прибегаем к помощи нейрохирурга, который производит сшивание нерва либо освобождение его из значительно суженных каналов. Затем мы выполняем весь комплекс восстановительных процедур.

В диагностике патологии основным является анализ анамнестических данных и проведение неврологического осмотра, вспомогательными методами - ЭМГ, ЭНГ, УЗИ нерва, рентгенография и КТ стопы и голеностопа. Лечение возможно консервативное (противовоспалительная, нейрометаболическая, обезболивающая, вазоактивная терапия) и хирургическое (невролиз, декомпрессия, удаление опухоли нерва).

Невропатия большеберцового нерва входит в группу так называемых периферических мононевропатий нижних конечностей, которая включает невропатию седалищного нерва, бедренную невропатию, невропатию малоберцового нерва, невропатию наружного кожного нерва бедра. Сходство клиники большеберцовой невропатии с симптомами травматических повреждений костно-мышечного аппарата голени и стопы, а также травматическая этиология большинства случаев заболевания делает его предметом изучения и совместного ведения специалистов в области неврологии и травматологии. Связь заболевания со спортивными перегрузками и повторными травмами определяет актуальность проблемы и для спортивных врачей.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) представляет собой продолжение седалищного нерва. Начинаясь вверху подколенной ямки, нерв проходит ее сверху вниз медиально. Затем, проследовав между головками икроножной мышцы, нерв ложиться между длинным сгибателем первого пальца и длинным сгибателем пальцев. Так он доходит до медиальной лодыжки. Примерно посредине между лодыжкой и ахилловым сухожилием можно прощупать точку прохождения большеберцового нерва. Далее нерв входит в тарзальный канал, где он вместе с задней большеберцовой артерией фиксирован мощной связкой - удерживателем сгибателей. По выходе из канала n. tibialis делиться на конечные ветви.

В подколенной ямке и далее большеберцовый нерв отдает двигательные ветви к трехглавой мышце, сгибателю большого пальца и сгибателю пальцев, подколенной, задней большеберцовой и подошвенной мышцам; сенсорный внутренний кожный нерв голени, который совместно с малоберцовым нервом иннервирует голеностопный сустав, задне-латеральную поверхность нижней 1/3 голени, латеральный край стопы и пятку. Конечные ветви n. tibialis - медиальный и латеральный подошвенные нервы - иннервируют мелкие мышцы стопы, кожу внутреннего края подошвы, первых 3,5 пальцев и тыльной поверхности остальных 1,5 пальцев. Иннервируемые большеберцовым нервом мышцы обеспечивают сгибание голени и стопы, приподнимание внутреннего края стопы (т. е. внутреннюю ротацию), сгибание, сведение и разведение пальцев стопы, разгибание их дистальных фаланг.

Причины невропатии большеберцового нерва

Бедренная невропатия возможна как следствие травмирования нерва при переломах голени, изолированном переломе большеберцовой кости, вывихе голеностопного сустава, ранениях, повреждении сухожилий и растяжении связок стопы. Этиологическим фактором также могут служить повторные спортивные травмы стопы, деформации стопы (плоскостопие, вальгусная деформация), длительное неудобное положение голени или стопы со сдавлением n. tibialis (часто у страдающих алкоголизмом), заболевания коленного или голеностопного сустава (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, подагра), опухоли нерва, нарушения обмена (при сахарном диабете, амилоидозе, гипотиреозе, диспротеинемии), расстройства васкуляризации нерва (например, при васкулитах).

Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. н. синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах, гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

В зависимости от топики поражения n. tibialis в клинической картине его невропатии выделяют несколько синдромов.

Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе. В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев. Невропатия большеберцового нерва травматического генеза отличается выраженным каузалгическим синдромом с гиперпатией (извращенной повышенной чувствительностью), отеком, трофическими изменениями и вегетативными нарушениями.

Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев. Двигательная функция голеностопного сустава сохранена в полном объеме, ахиллов рефлекс не нарушен. Перкуссия нерва в точке между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием болезненна, дает положительным симптом Тинеля.

Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.

Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название «мортоновская метатарзальная невралгия». Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

Кальканодиния - невропатия пяточных ветвей большеберцового нерва. Может быть спровоцирована прыжком на пятки с высоты, длительной ходьбой босиком или в обуви с тонкой подошвой. Проявляется болями в пятке, ее онемением, парестезиями, гиперпатией. При выраженной интенсивности указанных симптомов пациент ходит, не наступая на пятку.

Диагностика невропатии большеберцового нерва

Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний и т. п. помогает определить характер повреждения большеберцового нерва. Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.

Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография. Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава. В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.

Лечение невропатии большеберцового нерва

В случаях, когда невропатия большеберцового нерва развивается как следствие фонового заболевания, необходимо прежде всего лечение последнего. Это может быть ношение ортопедической обуви, терапия артроза голеностопного сустава, коррекция эндокринного дисбаланса и пр. При компрессионных невропатиях хороший эффект дают лечебные блокады с триамцинолоном, дипроспаном или гидрокортизоном в комбинации с местными анестетиками (лидокаином). Обязательным является включение в лист назначений препаратов для улучшения метаболизма и кровоснабжения большеберцового нерва. К ним относятся инъекции вит В1, вит В12, вит В6, никотиновой кислоты, капельное введение пентоксифиллина, прием альфа-липоевой кислоты.

По показаниям в терапию могут быть включены репаранты (актовегин, солкоксерил), антихолинестеразные средства (неостигмин, ипидакрин). При интенсивном болевом синдроме и гиперпатии рекомендован прием антиконвульсантов (карбомазепина, прегабалина) и антидепрессантов (амитриптиллина). Из физиотерапевтических способов наиболее эффективны ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновая терапия, магнитотерапия, электрофорез с гиалуронидазой, УВЧ. Для восстановления мышц, атрофирующихся в результате невропатии n. tibialis, требуется массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение необходимо для удаления образований, сдавливающих ствол большеберцового нерва, а также при безрезультатности консервативной терапии. Вмешательство осуществляется нейрохирургом. В ходе операции возможно проведение декомпрессии, удаление опухоли нерва, освобождение нерва от спаек, осуществление невролиза.

Невропатия и другие повреждения большеберцового нерва

Поражение большеберцового нерва – это достаточно серьезное заболевание, которое сопровождается неприятными ощущениями в виде сильной боли, кроме этого при нейропатии или неврите нижних конечностей очень сложно передвигаться и во всем теле возникает ощущение сильного дискомфорта.

Неврит часто возникает из-за поражения нервов в конечностях, сдавливания или различных травматических поражениях.

Если во время не оказать соответствующее лечение, то это нарушение может перейти в более осложненную форму заболевания.

Анатомия большеберцового нерва

Большеберцовый нерв входит в состав сплетения крестцового типа. Его образование происходит за счет четвертого и пятого поясничного нерва, также в его образовании участвуют первый, второй и третий крестцовые нервы.

Начало большеберцового нерва находится в области, где присутствует вершина fossa poplitea. Далее он продолжается в отвесном положении по отношению к углу ямки дистального типа, он располагается в ней в области посреди фасции и сосудов ямки под коленом.

Потом идет его продолжение, которое находится в области посреди головок мышцы икроножного вида, далее нерв ложится на поверхность дорсального типа подколенной мышцы, следует совместно с сосудами большеберцового вида и закрывается мышцей камбаловидного типа на участке ее сухожильной дуги.

Далее продолжение нерва располагается в мести глубокого фасциального листка голени, находясь посреди медиального края длинного сгибателя первого пальца, а также латерального края длинного сгибателя пальцев. Затем доходит до поверхности дорсального типа лодыжки медиального вида, располагаясь посреди пяточного сухожилия и медиальной лодыжки. Проходя под сдерживателем сгибателей, дает две концевые веточки – nn. plantari laterale et mediale (нервы подошвы латерального и медиального типа).

Возможные заболевания

Прежде чем приступит к лечению стоит выяснить разновидность поражения большеберцового нерва, их может быть несколько, стоит выделить самые распространенные:

• невропатия;
• неврит;
• невралгия.

Общее между этими заболеваниями состоит в том, что все они сопровождаются сдавливанием нерва, которое проявляется сильной болью. Часто боль очень сильная, она не дает нормально ходить, сгибать стопу, пальцы. Зачастую приходиться ходить на пятках.

Более подробно о каждом заболевании:

1. Во время этого нейропатии происходит поражение большеберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости. Обычно компрессия или сдавливание нерва возникает во время неправильного положения конечностей, например при длительном нахождении в сидячем положении, чаще всего, если нога закинута на ногу.
2. Неврит большеберцового нерва сопровождается сильной болью, которая мешают нормальному передвижению. От функциональности большеберцового нерва зависит иннервация задней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев. При этом поражении невозможно согнуть пальцы на ноге, стопа также не сгибается. Кроме этого нарушается походка, больной не может наступать на носки и передвигается на пятках.
3. Невралгия большеберцового нерва обычно сопровождается нестерпимыми болезненными чувствами в месте лодыжки, стопы и пальцев. Болезнь возникает из-за сдавливания или повреждения большеберцового нерва, который иннервирует пятку или подошву. Большеберцовый нерв проходит через заднюю поверхность икры, через костный канал около пятки и затем входит в область пятки. Во время воспалительного процесса мягких тканей пятки, происходит сдавливание нерва, что провоцирует развитие болевого синдрома.

Причины поражения нерва

Причины, вызывающие заболевания большеберцового нерва:

1. Травмы голени - переломы, трещины. Во время ушиба может появиться отечность определенных участков конечности. В результате отек вызывает сдавливание нерва и ухудшение проведения импульсов.
2. Изолированный перелом большеберцовой кости.
3. Вывих голеностопного сустава.
4. Различные ранения.
5. Повреждения сухожилий.
6. Растяжения связок в области стопы.
7. Повторные травматические повреждения стопы.
8. Деформирования стопы – плоскостопие, деформация вальгусного типа.
9. Долгое неудобное положение голени или стопы под давлением.
10. Различные болезни голеностопного или коленного сустава – артрит ревматоидного типа, остеоартроз деформирующего типа, подагра.
11. Опухолевые поражения нерва.
12. Проблемы с обменом веществ, а именно сахарный диабет. Часто во время этого заболевания может проявиться невропатия или неврит большеберцового нерва. Риск появления этого нарушения повышен у людей имеющих заболевание длительное время, а также, если у пациента повышенная масса тела. Часто возникает у людей пожилого возраста.
13. По причине инфекционных болезней и отравлений. На нервную систему могут оказать отрицательное воздействие различные соединения свинца, ртути, мышьяка.
14. Нарушения васкуляризации нерва.
15. Длительное лечение препаратами, которые оказывают отрицательное влияние на состояние нейронов.
16. Во время почечной недостаточности может возникнуть уремия – состояние, при котором в организме происходит накопление в большого уровня конечных продуктов обмена.

Характерная клиническая картина

Симптомы каждого из возможных поражений большеберцового нерва имеют некоторые особенности. Врачу на осмотре изначально стоит выяснить, какие симптомы сопровождают каждое заболевание и уже потом назначается эффективное лечение.

Симптомы невропатии

Клиническая картина нарушения зависит от патологического процесса и места повреждения нерва. Симптомы этого заболевания подразделяются на основные и второстепенные.

Невропатия большеберцового нерва сопровождается следующими основными симптомами:

• возникновение проблем с чувствительностью, она может быть болевой, тактильной, вибрационной;
• возникновение сильных болевых ощущений.

Помимо этого могут появиться другие сопутствующие симптомы:

Особенности клиники при неврите

При неврите возникают схожие симптомы, как при невропатии:

• проблемы при ходьбе;
• невозможность согнуть стопу;
• боль при сгибании пальцев;
• невозможность ходить на носках;
• проблемы при поворачивании стопу внутрь.

Признаки невралгии

К главным симптомам невралгии относится появление следующих состояний:

• боль в области стопы;
• возникновение ощущения ползающих мурашек на поверхности ноги;
• жжение;
• похолодание;
• боль локализуется вокруг лодыжки и опускается ниже до самых пальцев;
• трудности при ходьбе.

Диагностика заболевания

При обследовании собираются все данные анамнеза. Выясняют возможные причины нарушения - возможно заболевание наступило в результате травматического повреждения или эндокринных сбоев, опухолей и так далее.

Обязательно проводятся следующие исследования:

Оказание медицинской помощи

Любое поражение большеберцового нерва требует следующего лечения:

• если нарушение нерва произошло из-за какого-либо сопутствующего заболевания, то изначально лечится первопричина болезни;
• рекомендуется ношение ортопедической обуви;
• проводится коррекция эндокринного дисбаланса;
• проводятся лечебные блокады с применением Кеналога, Дипроспана или Гидрокортизона с местными анестетиками (Лидокаином);
• обязательно делаются инъекции следующих витаминов – В1, В12, В6;
• также вводятся инъекции Нейробина, никотиновой кислоты, капельное введение Трентала, прием Нейровитана, альфа-липоевой кислоты;
• проводятся физиотерапии в виде ультрафонофореза совместно с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновой терапии, магнитотерапии, электрофореза;
• для восстановления мышц проводятся сеансы массажа.

Последствия и профилактика

Положительный исход заболевания зависит от степени нарушения и фактора, который вызывал болезнь. В любом случае если лечебная терапия будет оказана во время, то обычно нарушение удается вылечить.

Обычно тяжелое лечение требуется в результате генетического нарушения и если болезнь выявлена на этапе тяжелого нарушения нервных волокон.

Главными профилактическими мероприятиями является соблюдение следующих рекомендаций:

• своевременное лечение всех болезней, которые могут быть причинами повреждения большеберцового нерва;
• полный отказ от вредных привычек;
• полноценное здоровое питание.

Нерв большеберцовый

Нервная система выполняет важнейшую функцию в организме, она регулирует работу всех систем и обеспечивает чувствительность. Если происходит повреждение большеберцового нерва, конечность перестает нормально работать и человек начинает хромать.

Стоит понимать, что восстановить нерв можно только своевременно начав лечение. Если он сильно разрушен, то, скорее всего, человек не сможет вернуться к нормальной жизни никогда, и нога будет работать неправильно. Невропатия требует срочного обращения к врачу при появлении первых симптомов болезни.

Общее

Большеберцовый нерв относится к крестцовому сплетению, он продолжает седалищный нерв. Он берет начало в подколенной ямке и проходит вдоль икроножной мышцы, ложится на подколенную и камбаловидную мышцы. Доходит большеберцовый нерв до удерживателя сгибателей, и там делится на последние ветви.

Неврит большеберцового нерва – это патология воспалительного характера, при которой пациента беспокоит боль, мышечная слабость в месте воспаления. Также часто наблюдается потеря чувствительности, человек не может нормально шевелить ногой, из-за чего появляется хромота.

Невропатию относят к периферическим мононевропатиям нижних конечностей. Встречается патология достаточно часто, особенно у спортсменов, при этом заболевание нередко возникает из-за различных травм. Лечение неврита нужно проводить обязательно, особенно людям, которые ведут активный образ жизни.

Причины

Неврит большеберцового нерва может возникать по следующим причинам:

• Травмы. Это может быть вывих голеностопа, перелом голени или перелом большеберцовой кости. Часто поражение нерва возникает при повторных травмах у спортсменов.
• Сдавливание стопы и неудобное ее положение, например, если ногу зажали тяжелым предметом.
• Деформация стопы, например, плоскостопие, полая стопа.
• Патологии коленного или голеностопного сустава, например, артрит, артроз, подагра.
• Нарушение обмена веществ, эндокринные патологии, в частности сахарный диабет.
• Нарушение кровообращения, например, при васкулитах.
• Опухоль нерва.
• Отравление вредными веществами, в том числе и алкоголизм;
• Инфекции, в этом случае высока вероятность полиневрита.

Более подвержены возникновению заболевания спортсмены, в частности бегуны, и люди, которые ходят длительное время. Также заболевание часто возникает у людей, которые работают на опасном предприятии, переносят тяжести и рискуют травмировать ноги.

Более подвержены и люди с ожирением, так как нагрузка на стопу сильно увеличивается, может возникать деформация и повреждение нерва. По той же причине заболеть могут женщины, которые постоянно ходят на каблуках, особенно в пожилом возрасте и с наличием лишнего веса. Также более подвержены люди, которые носят обувь с тонкой подошвой или ходят босяком, поражение пятки может возникнуть при прыжке.

Симптомы

Симптомы невропатии большеберцового нерва зависят от того, в какой его части произошло поражение, поэтому рассмотрим более детально признаки патологии.

Признак защемления нерва в полдколенной ямке

Если произошло нарушение в подколенной ямке, человек не может сгибать стопу и нормально двигать пальцами. Пациент ходит, наступая на пятку и не может опереться на носок стопы, происходит атрофия мышц в области голени и стопы, при этом она деформируется.

Если причиной стала травма, то наблюдается отек, повышенная чувствительность, нарушение кровообращения, боль. В остальных случаях пациент теряет чувствительность в голени и стопе, боль может быть различной, она усиливается при хождении.

Если поражена стопа в области медиального нерва, пациент жалуется на боль в стопе, которая возникает периодически, также часто беспокоит жжение. Если поражается нерв в области пальцев, то боль локализуется в стопе и пальцах, а усиливается при стоянии и ходьбе. При поражении пятки возникает боль в этой области, онемение, покалывание, извращение чувствительности.

Если в ноге появилась боль, онемение или чувство жжения, необходимо сразу обратиться к врачу. Нужно понимать, что со временем болезнь может прогрессировать и нерв будет отмирать, что неминуемо приведет к полной потере чувствительности. В конечном итоге может возникнуть паралич конечности, а пациент станет инвалидом.

Диагностика

Правильно диагностировать заболевание может только врач, поэтому первым делом пациенту нужно обратиться за помощью в больницу. Как правило, неврит лечит врач невропатолог, но при травмах пациенту сначала нужно обратиться к травматологу, чтобы начать лечение перелома, если он присутствует.

При обращении к неврологу, врач первым делом составляет анамнез, который позволяет выявить причину заболевания. Специалисту необходимо сообщить, если недавно были травмы, либо присутствуют хронические патологии, заболевания суставов и прочее. Далее врач проводит осмотр, он проверяет чувствительность конечности, ее работоспособность, что помогает выявить область поражения нерва.

Для подтверждения диагноза и уточнения, насколько сильно поврежден нерв, пациента могут отправить на следующие исследования:

• Электромиография – это исследование, при котором проверяют активность мышц;
• Электронейрография – это исследование, при котором проверяют скорость нервных импульсов;
• Рентгенография выполняется по показаниям;
• Лечебно-диагностическая блокада тригенных точек, в этом случае в пораженную область вводят лекарство, чтобы точно выявить степень поражения нерва;
• КТ, МРТ – эти методы являются более точными, и позволяют выявить патологию даже в спорных случаях.

Лечение

В большинстве случаев лечение неврита большеберцового нерва проводят консервативно. Терапия комплексная, необходимо в первую очередь устранить причину заболевания.

Если патология возникла вследствие инфекции, то ее нужно выявить и устранить, при суставных заболеваниях врачи занимаются их лечением, назначают ношение ортезов и прием лекарств. При сахарном диабете необходимо добиться снижения уровня сахара, для этого назначают диету и соответствующие препараты.

Медикаментозное лечение неврита заключается в приеме следующих лекарств:

• Если невропатия связана с компрессией нерва, то есть со сдавливанием, например, при опухоли или из-за отека тканей, то назначают лечебную блокаду с противовоспалительным и обезболивающим средством, например, с Гидрокортизолом.
• Для улучшение питания нерва и кровообращения в тканях назначают витамины группы В, Пентоксифиллин, никотиновую кислоту.
• Репаранты назначают для регенерации слизистых и кожи, но по некоторым показаниям. К таким лекарствам относят Актовегин и Солкосерил.
• Антихолинестеразные средства назначают для того чтобы подавить нервную возбудимость, к таким препаратам относят Ипидакрин;
• При сильной боли выписывают антидепрессанты, например Амитриптиллин.

Также пациентам назначается физиотерапия, лечебная физкультура и массаж. Для лечения нервов используют магнитотерапию, УВЧ, электрофорез и другие процедуры. Физиотерапевтическое лечение в совокупности с ЛФК помогает улучшить кровообращение в тканях и ускорить выздоровление, а также укрепить мышцы.

Операцию назначают в тяжелых случаях, когда консервативные методы не помогают, а также при наличии крупных опухолей, который сдавливают нерв. Показанием к операции становятся сильные боли, нарушение чувствительности конечности. Также врачи могут восстановить нерв после травмы, если на нем образовались рубцы и спайки.

Также в период лечения необходимо правильно есть, питание должно быть сбалансированным и вкусным, но нельзя допускать увеличение веса, поэтому оно должно быть еще и диетическим. Для быстрого восстановления нерва нужно есть мясо, дрожжи, овощные соки, молоко, сыр.

Народные средства

Лечение неврита должно проводиться под контролем врача, поэтому народные средства можно использовать только в комплексе для облегчения состояния. Стоит понимать, что народное лечение панацеей не является, таким образом избавиться от невропатии не удастся, без физиотерапии и приема необходимых лекарств. Также нужно помнить, что очень важно сначала выявить и устранить причину патологии, а это возможно только при обследовании в больнице.

От неврита хорошо помогает лечение травами, в частности ромашкой, так как она оказывает противовоспалительное и легкое седативное действие. Ромашку можно заваривать в виде чая и пить в течение дня, а также делать с ней расслабляющие ванны, либо компрессы на больное место. Хорошо помогают и цветки липы, пустырник, валерьяна, растирки с пихтовым маслом.

Растирание конечности как метод терапии

Народные целители рекомендуют сочетать лечебные ванны и растирки, а также согревающие компрессы. Для начала пациент должен полежать в теплой ваннеминут, вода горячей быть не должна. После водных процедур нужно хорошо помассировать пораженную область с пихтовым маслом, после чего можно согреть больное место, например, при помощи теплого песка.

Профилактика

Чтобы избежать развития неврита большеберцового нерва, необходимо в первую очередь беречь свои ноги. Если человек занимается спортом и его организм претерпевает большие нагрузки, необходимо регулярно обследоваться у специалиста, а также для тренировок использовать специальную и удобную обувь.

Людям с лишним весом рекомендуется его сбросить, чтобы снизить нагрузку на стопы и не допустить их деформации. Женщинам, которые все время ходят на каблуках рекомендуется переобуваться в течение дня и делать лечебную гимнастику для стоп, чтобы ноги отдыхали и кровообращение в них нормализовалось.

Главное осложнение неврита большеберцового нерва – это парез стопы, который приводит к инвалидности. Поэтому затягивать с лечением не стоит.

Невропатия большеберцового нерва

Большеберцовый нерв. Мышцы, иннервируемые большеберцовым нервом:

1) m. triceps surae;

2) m. tibialis posterior;

3) m. flexor digitorum longus;

4) m. flexor digitorum brevis;

5) m. flexor hallucis longus;

6) m. flexor hallucis brevis;

7) mm. lumbricales;

8) mm. interossei и др.

Перечисленные мышцы выполняют следующие функции: сгибание стопы и голени; ротация стопы внутрь (приподнимание внутреннего края стопы); сгибание пальцев и разгибание дистальных фаланг; сведение и разведение пальцев.

Кожная иннервация большеберцового нерва: задняя поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), наружный край стопы (совместно с малоберцовым нервом - n. suralis), подошвенная поверхность стопы и пальцев, тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев.

Симптомы невропатии большеберцового нерва

Поражение нерва на уровне подколенной ямки сопровождается нарушением сгибания стопы и пальцев, ротации стопы внутрь, разведения и сведения пальцев, ослаблением сгибания голени. Утрачивается рефлекс с пяточного сухожилия и подошвенный рефлекс. Атрофируются мышцы голени (задняя группа) и стопы (углубленный свод, западение межплюсневых промежутков). Определяется расстройство чувствительности на задней поверхности голени, подошвенной поверхности стопы и пальцев, на тыльной поверхности дистальных фаланг.

Стопа находится в положении разгибания, пальцы принимают «когтистое» положение, формируется пяточная стопа (pes calcaneus). Ходьба затруднена, пациенты становятся на пятку, не могут встать на носки.

Повреждение большеберцового нерва, так же как срединного и седалищного, влечет за собой развитие выраженных вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Частичное его поражение может сопровождаться формированием каузалгического синдрома (комплексного регионарного болевого синдрома - КРБС). При поражении большеберцового нерва на голени (ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев, внутреннего кожного нерва голени) парализованными будут только мелкие мышцы стопы, а расстройства чувствительности ограничиваются областью стопы.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв вместе с сосудами размещается в жестком остеофиброзном туннеле - тарзальном канале, что является предпосылкой для развития компрессионно-ишемического синдрома. Клинически синдром проявляется болями, парестезиями, чувством онемения подошвенной части стопы и пальцев. Обычно эти явления усилииваются во время ходьбы («перемежающаяся хромота»). Возможны снижение чувствительности на подошве и парез мелких мышц стопы с формированием «когтистой» лапы. Перкуссия и пальпация между пяточным сухожилием и внутренней лодыжкой, пронация стопы провоцируют боли и парестезии в подошве. Компрессия в тарзальном канале обычно вызывается травмой голеностопного сустава, отеком, гематомой.

Конечные ветви большеберцового нерва - общие подошвенные пальцевые нервы - проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой и уязвимы для компрессии при функциональной или органической деформации стопы (ношение тесной обуви на высоком каблуке, длительная работа на корточках и др.). Развивается невропатия общих подошвенных пальцевых нервов - жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсны (при ходьбе, позже - спонтанно, часто ночью).

Исследование функций большеберцового нерва

1. Больному, лежащему на животе, предлагают сгибать ногу в коленном суставе, врач оказывает сопротивление этому движению.

2. Больному, лежащему на спине, предлагают сгибать стопу (потом сгибать и ротировать внутрь), преодолевая сопротивление врача.

3. Больному предлагают сгибать пальцы, сводить и разводить пальцы, преодолевая сопротивление врача.

4. Больному предлагают встать на носки, походить на носках.

5. Документируется снижение (отсутствие) рефлексов с пяточного сухожилия и подошвенного.

6. Устанавливают зону расстройств чувствительности (задняя поверхность голени, подошвенная поверхность стопы и пальцев).

7. Оценивают внешний вид стопы, регистрируют атрофию мышц голени и межкостных мышц.

8. Обязательно обращают внимание на вазомоторные, секреторные, трофические расстройства; уточняют характер болевого синдрома (КРБС).

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных.

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания. Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всегоминут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии, и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

Неврит большеберцового нерва

Большеберцовый нерв (n. tibialis)

Большеберцовый нерв (n. tibialis) - это смешанный по функциям (отвечает и за движение и чувствительность) нерв. Большеберцовый нерв является другой основной ветвью седалищного нерва. Большеберцовый нерв состоит из волокон от L4 до S3 – спинальных нервов.

В функциональном отношении большеберцовый нерв в значительной мере является антагонистом малоберцового нерва. Двигательные волокна его иннервируют мышцы сгибатели стопы, мышцы сгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнутри.

Чувствительные волокна большеберцового нерва иннервируют заднюю поверхность голени, подошву и подошвенную поверхность пальцев с заходом на тыльную поверхность концевых фаланг и наружный край стопы, состоящий из волокон малоберцового и большеберцового нервов.

Поражение большеберцового нерва (неврит большеберцового нерва) вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачивающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс при неврите большеберцового нерва утрачен.

Чувствительные расстройства при неврите большеберцового нерва возникают на задней поверхности голени, подошве, подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции малоберцового нерва не страдает (оно нарушается только при совместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и большеберцового или основного ствола седалищного нерва).

Атрофии мышц при неврите большеберцового нерва обычно значительны и касаются задней группы мышц голени и подошвы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков). Стопа находится в положении разгибания. Походка затруднена, но меньше, чем при свисающей «перонеальной» стопе; в данном случае больной становится на пятку в силу имеющейся экстензии стопы.

Тестами для определения двигательных расстройств при неврите большеберцового нерва являются:

1. Невозможность сгибания (подошвенного) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри
2. Невозможность ходьбы на носках

Боли при неврите большеберцового нерва (и его волокон в составе седалищного нерва) часто бывают крайне интенсивными.

Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический синдром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны. В этом отношении существует определенное сходство большеберцового нерва со срединным нервом.

Лечение неврита большеберцового нерва

Лечение при неврите большеберцового нерва подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. Оно включает в себя комплекс консервативных процедур:

Применение иглоукалывания очень эффективно при лечении неврита большеберцового нерва.

Воспаление большеберцового нерва

Вызвать неврит большеберцового нерва может механическое воздействие на него, постоянные травмы в этой области, а также трофические расстройства (нарушение процесса питания клеток). При неврите у больного нарушается двигательная функция конечности, ниже места повреждения отмечается уменьшение чувствительности, развивается отек и спазмы мышц голени, стопы.

Неврит представляет собой воспаление нервных волокон чаще неинфекционного происхождения.

Причины проблемы

Спровоцировать развитие неврита большеберцового нерва может воздействие на организм человека таких факторов:

• наличие хронического очага инфекции в организме;
• дегенеративные заболевания позвонков;
• недостаточное поступление в организм витаминов группы В;
• ослабленная иммунная защита;
• переохлаждение;
• вредные условия труда;
• расстройство трофики тканей;
• сахарный диабет;
• травма нервного ствола в анамнезе;
• аутоиммунные заболевания;
• сосудистая патология.

Нерв отвечает за двигательную активность задних мышц голени.

Вызвать неврит может расстройство трофики нервных тканей из-за механической компрессии самого окончания или сжатия сосудов, питающих это образование. Немаловажную роль в развитии болезни играют гормональные нарушения и повреждения собственных клеток организма в результате аутоагрессии. Дефицит витаминно-минеральных комплексов делает человека менее устойчивым к повреждающим факторам окружающей среды.

Симптомы патологии

Признаки болезни зависят от уровня поражения нервного ствола. При локализации повреждения в подколенной ямке наблюдается нарушение разгибания стопы и нормального движения пальцами. При ходьбе больной больше опирается на пятку, а в области голени хорошо заметна значительная атрофия мышц. Во время неврологического осмотра снижаются сухожильные рефлексы, а стопа становится похожей на когтистую лапу. Кроме этого, страдает чувствительность задней поверхности голени, тыла стопы и первых 3-х, а также половины 4-го пальца. Может наблюдаться также отек больной конечности, трофические и вегетативные нарушения.

Когда страдают пяточные ветви большеберцового нерва, то у пациента наблюдается боль в пятке, ее онемение и парестезии (нарушение чувствительности), а также проблемы трофики кожи этой области. При поражении общих пальцевых нервов развивается мортоновская метатарзальная невралгия (поражение подошвенного нерва). В результате развивается боль в районе свода стопы и 2-4-х пальцев, которая усиливается при движении. Кроме этого, больные с невропатией большеберцового нерва могут ощущать непроизвольные спазмы или судороги отдельных групп мышц, у них возникают симптомы трофических расстройств, отеки или ползание мурашек на ногах.

Диагностика неврита большеберцового нерва

Выявить неврит может врач невропатолог при внешнем осмотре пациента и в ходе расспроса об обстоятельствах возникновения неприятных ощущений. Для подтверждения диагноза рекомендуется провести магнитно-резонансную томографию больной конечности, а как дополнительный метод используют ультразвуковую диагностику. С ее помощью определяются участки нерва, которые затронуло воспаление или произошло травмирование в результате механического воздействия. Кроме этого, показано проведение электронейромиографии, позволяющей определить невропатию большеберцового нерва. При подозрении на наличие патологии костной системы, которая провоцирует травмы нервного ствола проводится рентгенографическое исследование в нескольких проекциях.

Лечение неврита

Терапия большеберцового нерва требует комплексного подхода и главным является устранение провоцирующего фактора. Для людей, занимающихся спортом и связанных с физическим трудом, важно ношение ортопедической и удобной обуви. А также проводится коррекция трофических нарушений и гормонального дисбаланса. При сильном болевом синдроме пациенту рекомендуется обезболивание. Проведение его выполняется в тяжелых случаях с помощью новокаиновой блокады с применением анальгетических препаратов, позже показаны внутримышечные инъекции нестероидными противовоспалительными средствами «Дикроберл» или «Ибупрофен» и использование мазей для наружного применения, которые включают в состав те же действующие вещества.

Восстановительные процедуры после неврита помогут вернуть утраченную активность конечности.

Обязательной является поддерживающая витаминная терапия, особенно важно употребление витаминов группы В, которые улучшают трофику нервных тканей. После устранения болевого синдрома и воспаления рекомендуются физиотерапевтические мероприятия, включающие электрофорез, иглоукалывание, грязелечение и парафиновые обертывания. Полезной будет лечебная гимнастика и массаж. Эти процедуры проводятся в условиях санаторно-курортного лечения.

Симптомы и лечение невропатии большеберцового и малоберцового нерва

Невропатии – невоспалительные заболевания периферических нервов, которые развиваются по разным причинам и проявляются нарушением функции. При поражении нервных волокон или оболочек нарушаются движения в иннервируемых мышцах и отмечается потеря чувствительности. Периферические нервы имеют сложную, но тонкую структуру, которая легко подвергается повреждению. В связи с тем, что нагрузка на ноги выражена больше, чаще развиваются невропатии нижних конечностей: малоберцового и большеберцового нервов.

Международная классификация болезней (МКБ 10) выделяет мононевропатии – поражение одного нерва, и полиневропатии – одновременное вовлечение в патологический процесс нескольких нервов.

Этиология заболевания

Основными причинами невропатии являются:

• сахарный диабет и другие эндокринные заболевания;
• инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекция, герпес);
• токсическое поражение (длительные прием лекарственных препаратов, алкоголя);
• посттравматическая невропатия (повреждение миелиновых оболочек, сдавление отеком тканей);
• компрессионно-ишемическая невропатия (сдавление в анатомических «туннелях»).
• нехватка витаминов;
• заболевания сосудов – васкулиты, болезни крови.

Развитию нейропатии способствуют топографические особенности: нервы уязвимы в определенных участках. Например, невропатия малоберцового нерва встречается при его ущемлении в месте выхода на стопу.

Клиническая картина

При поражении нервных стволов нарушается передача импульсов от центральной нервной системы к мышцам, коже, органам. Возникают чувствительные, двигательные расстройства, нарушение трофических функций, вегетативные дисфункции.

Невропатии проявляются разнообразными симптомами. Пациенты обычно предъявляют жалобы на следующие состояния:

• чувство онемения и отсутствие болевой реакции;
• парестезии – ощущения покалывания, ползания «мурашек», жжения;
• боли, спазмы;
• слабость и пониженный тонус мышц; изменения походки;
• атрофия мускулатуры.

Например, при невропатии малоберцового нерва нарушается функция стопы – она отвисает и подворачивается, пациент вынужден поднимать и сгибать ногу в колене при ходьбе, походка начинает напоминать «петушиную» или «лошадиную». С ноги спадает обувь типа шлепанцев. Нарушается сгибание стопы вверх и разгибание пальцев, там же отсутствует болевая и температурная чувствительность. При длительном течении заболевания отмечается атрофия мышц и варусная деформация стопы. Симптомы при невропатии левого малоберцового нерва ничем не отличаются от проявлений патологии справа.

При невропатии большеберцового нерва нарушается сгибание стопы вниз, пациенты не могут вставать на носки, нарушается чувствительность на стопе. Мышцы задней поверхности голени и стопы атрофируются. Ступня имеет вид «когтистой лапы», а походка приобретает характерный упор на пятку.

При невропатии большеберцового нерва возникает боль при ходьбе, беге, стоянии. Болевой синдром особенно выражен у пациентов с ожирением и ходящих на каблуках.

Диагностика

Большое значение в диагностике имеет сбор анамнеза: указание на травмы, физические перегрузки, наличие эндокринных и метаболических заболеваний.

Неврологический осмотр выявляет уровень поражения нерва. На основании этого исследования назначаются дополнительные методы диагностики.

Анализы крови позволяют установить повышение уровня глюкозы крови, гиповитаминоз, нарушение функции почек и печени, признаки иммунных заболеваний.

Второстепенное значение имеют электромиография и УЗИ. Характер поражения нервно-сосудистого пучка определяется рентгенологическим исследованием суставов. КТ, МРТ позволяют обнаружить сдавливающую опухоль.

Терапия

Лечение невропатии направлено на курацию основного заболевания и устранение этиологии заболевания. Это позволяет уменьшить проявления симптомов и остановить прогрессирование недуга. Больным рекомендуется отказаться от алкоголя, провести детоксикационную терапию, контролировать уровень гликемии.

Восстановление функции нервов происходит очень медленно. Поэтому курс лечения обычно длительный и включает в себя комплекс мероприятий: медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры и массаж, а при необходимости – хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение способствует купированию болевого синдрома и воспаления, улучшению трофики пораженных волокон. Для этого назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы В, блокады с глюкокортикостероидными гормонами, вазоактивные вещества, метаболические средства.

Из физиотерапевтических методов лечения улучшение дают электромиостимуляция, электрофорез, магнитотерапия.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение полугода решается вопрос об операции – устранении компрессии нервного ствола, освобождения его от спаек.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от основного заболевания и своевременности начала лечения. Необратимые изменения значительно ухудшают прогноз и становятся причиной развития стойкой инвалидности пациента.

Симптомы поражения большеберцового нерва

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется волокнами LIV -SIII спинномозговых корешков. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом (n. suralis).

Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного церва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков.

Симптомы поражения икроножного нерва проявляются в виде болей, парестезии и ощущения онемения и гипестезии или анестезии в области наружного края стопы и V пальца. Имеется соответствующая месту сдавления нерва болезненность при пальпации (сзади и ниже наружной лодыжки или на наружной части пятки, у наружного края стопы). Пальцевое сдавление на этом уровне вызывает или усиливает болезненные ощущения в области наружного края стопы.

Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую длинный сгибатель большого пальца и др.

Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах.

Тесты для определения силы икроножной мышцы:

1. обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
2. обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе.

Тест для определения силы камбаловидной мышцы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90 ° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие.

Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Подколенная мышца участвует в сгибании в колейном суставе и ротации голени внутрь.

Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе.

Тест для определения силы задней большеберцовой мышцы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Длинный сгибатель пальцев сгибает ногтевые фаланги II - V пальцев стопы.

Тест для определения силы длинного сгибателя пальцев: обследуемому в положении лежа на спине предлагают согнуть в суставе дистальные фаланги II - V пальцев стопы; исследующий препятствует этому движению и удерживает другой рукой проксимальные фаланги разогнутыми. Длинный сгибатель большого пальца сгибает I палец стопы; его функция проверяется аналогично.

От большеберцового нерва несколько выше внутренней лодыжки отходят внутренние пяточные кожные ветви, которые иннервируют кожу заднего отдела пяточной области и задней час-пи подошвы. На уровне голеностопного сустава основной ствол большеберцового нерва проходит в жестком остеофиброзном туннеле - тарзальном канале. Этот канал идет косо вниз и вперед, сообщая область голеностопного сустава с подошвой, и делится на 2 этажа: верхний - залодыжковый и нижний - подлодыжковый. Верхний этаж ограничивается снаружи костно-суставной стенкой. Изнутри верхний этаж ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся с поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний этаж ограничивается снаружи внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри - приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дупликатуру внутренней кольцеобразной связки. Тарзальный канал имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Через канал проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Он находится в фиброзном футляре и включает в себя большеберцовый нерв и заднюю большеберцовую артерию с венами-спутниками. В верхнем этаже тарзального канала сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца. Нерв располагается снаружи и сзади артерии и проецируется па равном расстоянии от пяточного сухожилия до заднего края внутренней лодыжки. В нижнем этаже канала сосудисто-нервный пучок прилежит к задненаружной поверхности сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви - внутренний и наружный подошвенные нервы. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I - III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев, которые сгибают средние фаланги II - V пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I и II червеобразные мышцы. Наружный подошвенный нерв снабжает кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг пальцев и тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца. Двигательные волокна иннервируют квадратную мышцу подошвы; сгибанию способствуют I -IV межкостные и II - IV червеобразные мышцы, мышца, отводящая мизинец стопы, и, отчасти, короткий сгибатель мизинца стопы. Кожа области пятки иннервируется внутренним пяточным нервом, отходящим от общего ствола большеберцового нерва немного выше тарзалыюго канала.

При поражении общего ствола большеберцового нерва в подколенной ямке развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания нижней конечности в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II - V пальцев и проксимальной фаланги I пальца стопы. Из-за антагонистического сокращения разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых малоберцовым нервом, стопа находится в положении разгибания (тыльной флексии); развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus). При ходьбе больной опирается на пятку, подьем на носок невозможен. Атрофия межкостных и червеобразных мышц приводит к когтевидному положению пальцев стопы (основные фаланги разогнуты в суставах, а средние и концевые - согнуты). Отведение и приведение пальцев невозможны.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются только мелкие мышцы подошвенной части стопы.

Для топической диагностики уровня поражения этого нерва имеет значение зона нарушения чувствительности. Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры - в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви - в нижней трети голени и на уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев (I - V общие подошвенные пальцевые нервы).

При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение в подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли.

Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактур а пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

Наиболее часто большеберцовый нерв поражается в зоне тарзалыюго канала по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома.

При синдроме тарзального канала на первый план выступают боли. Чаще всего они ощущаются в задних отделах голени, нередко - в подошвенной части стопы и пальцев, реже иррадиируют в бедро. Наблюдаются парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев. Здесь же часто возникает ощущение онемения и выявляется снижение чувствительности в пределах зоны иннервации наружного и/или внутреннего подошвенного нерва, а иногда и на участке, снабжаемом пяточным нервом. Реже чувствительных нарушений встречаются двигательные - парез мелких мышц стопы. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев, а в далеко зашедших случаях из-за атрофии мышц стопа приобретает вид когтистой лапы. Кожа становится сухой и истончается. При синдроме тарзального канала легкая перкуссия или пальцевое сдавление в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием вызывает парестезии и боли в подошвенной области стопы, последние могут ощущаться в задних отделах голени. Провоцируются болезненные ощущения и при пронации и одновременно сформированной экстензии стопы, а также при форсированном подошвенном сгибании I пальца против действия силы сопротивления.

При указанном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задней наружной поверхности голени - признаки поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала

По своей выполняемой функции большеберцовый нерв является смешанным. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию ряда мышц нижней конечности, таких, как трехглавая мышца голени, сгибатели стопы (длинный и короткий), сгибатели большого пальца стопы (длинный и короткий), мышца, отводящая большой палец стопы и задняя большеберцовая мышца. При поражении большеберцового нерва нарушаются все движения, выполняемые при сокращении вышеперечисленных мышц нижней конечности. Чувствительные волокна большеберцового нерва входят в состав латерального дорсального кожного нерва, а также латерального и медиального подошвенных нервов. В составе кожного нерва чувствительные волокна осуществляют иннервацию кожи на задней поверхности голени. В составе подошвенных нервов чувствительные волокна иннервируют кожу подошвы и пальцев. Поражение большеберцового нерва характеризуется следующими клиническими проявлениями: больной не может произвести подошвенное сгибание стопы и пальцев на пораженной конечности, отмечается невозможность поворота стопы внутрь, стопа и пальцы пораженной конечности находятся в разогнутом состоянии, такое положение носит название пяточной стопы. Кроме этого, больной не имеет возможности приподняться на пальцах стопы пораженной нижней конечности и при ходьбе наступает на пятку. При обследовании поражения большеберцового нерва отмечается атрофия задней группы мышц голени, а также мелких мышц стопы. Отмечается углубление свода стопы и полное выпадение ахиллова рефлекса. Кроме двигательных, наблюдаются и чувствительные расстройства. Нарушаются все виды чувствительности на коже задней поверхности голени, подошве и пальце. В большом пальце стопы пораженной конечности отмечается утрата мышеч-но-суставного чувства. Для установления наличия поражения большеберцового нерва производят исследование его двигательной функции. Для этого больному необходимо попытаться произвести подошвенное сгибание стопы и встать на носок исследуемой конечности. При поражении большеберцового нерва отмечается невозможность выполнения данных движений. Наиболее частой причиной поражения большеберцового нерва является его травма. Обычно это является причиной возникновения боли каузалги-ческого характера.

Поражение большеберцового нерва: неврит

При данной патологии наблюдается затруднение либо невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев на пораженной конечности. При осмотре обнаруживается приподнятие стопы кверху. При ходьбе больной не может становиться на пальцы стопы и поэтому опирается на пятку. Помимо данных расстройств наблюдается гипотония икроножных мышц, а также их атрофия. Отмечается выпадение ахиллова рефлекса. На коже в области задней поверхности голени и подошвы стопы отмечаются нарушения чувствительности, а также боль жгучего, нестерпимого характера.

Поражение большеберцового нерва:синдром тарзального канала

Данный синдром возникает в результате ущемления большеберцового нерва, проходящего в пазухе предплюсны. Данная пазуха расположена в области голеностопного сустава, на его медиальной поверхности. Пазуха предплюсны носит название пяточного канала Рише. В данном канале выделяют два этажа: нижний и верхний. Нижний этаж пяточного канала Рише ограничивается снаружи пяточной костью, ее внутренней поверхностью. Изнутри нижний этаж канала ограничивается дупликатурой кольцеобразной связки. Данная дупли-катура образуется при слиянии поверхностного и глубокого апоневрозов голени. В дупликатуре кольцеобразной связки расположена мышца, приводящая большой палец стопы. В самом пяточном канале Рише расположено сухожилие следующих мышц нижней конечности: задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и сгибателя большого пальца стопы. В верхнем этаже пяточного канала Рише между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца проходит сосудисто-нервный пучок. Данный сосудисто-нервный пучок состоит из большеберцового нерва и одноименных артерии и вены. Все они располагаются в фиброзном влагалище. Большеберцовый нерв проецируется на одинаковом расстоянии от внутренней лодыжки и ахиллова сухожилия, располагаясь кзади и снаружи от одноименной артерии. В нижнем этаже пяточного канала происходит разделение большеберцового нерва на конечные ветви, которыми являются наружный и внутренний подошвенный нервы. Данные нервы осуществляют иннервацию кожи в области подошвы, расположенной кпереди от пятки. Также они иннервируют находящиеся здесь короткие мышцы.

Поражение большеберцового нерва причины

Причиной сдавления большеберцового нерва в пяточном канале Рише является воздействие различных факторов. Таким факторами могут быть: замедление кровообращения (стаз) вследствие варикозного расширение вен в фиброзном влагалище, травмы голени и стопы, приводящие к набуханию близкорасположенного сухожилия и влагалища мышцы, сгибающей большой палец стопы, форсированная пронация стопы. Не исключается патологическое воздействие вальгусного плоскостопия, форсированной ходьбы, а также длительно продолжающегося стояния. Имеются случаи возникновения синдрома тарзального канала у больных, страдающих ревматоидным артритом, а также тендо-вагинитом влагалища сухожилий длинной мышцы, сгибающей пальцы и задней большеберцовой мышц. Клиническая картина ущемления большеберцового нерва заключается в появлении болей, локализующихся в области подошвы стопы и пальцев. Обычно боль носит жгучий или ноющий характер. В некоторых случаях она может локализоваться в задних отделах голени. Помимо болей характерно появление парестезии, заключающейся в ощущениях покалывания, жжения, онемения, ползанья мурашек и гипестезии, в вышеперечисленных областях нижней конечности. Боль при данном синдроме может иррадиировать вверх по ходу нерва, вплоть до коленного сустава. Парестезии, так же как и боли, в большинстве случаев возникают ночью. Иногда эти признаки заболевания могут возникать при ходьбе или нажатии на педаль автомобиля. Усиление болевых ощущений наблюдается в случае сдавливании канала, поколачивании, при пронации и разгибании стопы пораженной нижней конечности. Также боль может усиливаться при резком сгибании ноги в коленном суставе или при сдавлении голени в течение одной минуты, например, манжеткой тонометра. Помимо этого клиническая картина синдрома ущемления большеберцового нерва может дополняться появлением парезов сгибателей пальцев. Также характерны некоторые вегетативные расстройства в виде нарушения потоотделения, а также трофики кожи в области стопы. В некоторых случаях позади лодыжки отмечается появление небольшой припухлости.

Большеберцовый нерв. Мышцы, иннервируемые большеберцовым нервом:

1) m. triceps surae;

2) m. tibialis posterior;

3) m. flexor digitorum longus;

4) m. flexor digitorum brevis;

5) m. flexor hallucis longus;

6) m. flexor hallucis brevis;

7) mm. lumbricales;

8) mm. interossei и др.

Перечисленные мышцы выполняют следующие функции: сгибание стопы и голени; ротация стопы внутрь (приподнимание внутреннего края стопы); сгибание пальцев и разгибание дистальных фаланг; сведение и разведение пальцев.

Кожная иннервация большеберцового нерва: задняя поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), наружный край стопы (совместно с малоберцовым нервом - n. suralis), подошвенная поверхность стопы и пальцев, тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев.

Симптомы невропатии большеберцового нерва

Поражение нерва на уровне подколенной ямки сопровождается нарушением сгибания стопы и пальцев, ротации стопы внутрь, разведения и сведения пальцев, ослаблением сгибания голени. Утрачивается рефлекс с пяточного сухожилия и подошвенный рефлекс. Атрофируются мышцы голени (задняя группа) и стопы (углубленный свод, западение межплюсневых промежутков). Определяется расстройство чувствительности на задней поверхности голени, подошвенной поверхности стопы и пальцев, на тыльной поверхности дистальных фаланг.

Стопа находится в положении разгибания, пальцы принимают «когтистое» положение, формируется пяточная стопа (pes calcaneus). Ходьба затруднена, пациенты становятся на пятку, не могут встать на носки.

Повреждение большеберцового нерва, так же как срединного и седалищного, влечет за собой развитие выраженных вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Частичное его поражение может сопровождаться формированием каузалгического синдрома (комплексного регионарного болевого синдрома - КРБС). При поражении большеберцового нерва на голени (ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев, внутреннего кожного нерва голени) парализованными будут только мелкие мышцы стопы, а расстройства чувствительности ограничиваются областью стопы.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв вместе с сосудами размещается в жестком остеофиброзном туннеле - тарзальном канале, что является предпосылкой для развития компрессионно-ишемического синдрома. Клинически синдром проявляется болями, парестезиями, чувством онемения подошвенной части стопы и пальцев. Обычно эти явления усилииваются во время ходьбы («перемежающаяся хромота»). Возможны снижение чувствительности на подошве и парез мелких мышц стопы с формированием «когтистой» лапы. Перкуссия и пальпация между пяточным сухожилием и внутренней лодыжкой, пронация стопы провоцируют боли и парестезии в подошве. Компрессия в тарзальном канале обычно вызывается травмой голеностопного сустава, отеком, гематомой.

Конечные ветви большеберцового нерва - общие подошвенные пальцевые нервы - проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой и уязвимы для компрессии при функциональной или органической деформации стопы (ношение тесной обуви на высоком каблуке, длительная работа на корточках и др.). Развивается невропатия общих подошвенных пальцевых нервов - жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсны (при ходьбе, позже - спонтанно, часто ночью).

Исследование функций большеберцового нерва

1. Больному, лежащему на животе, предлагают сгибать ногу в коленном суставе, врач оказывает сопротивление этому движению.

2. Больному, лежащему на спине, предлагают сгибать стопу (потом сгибать и ротировать внутрь), преодолевая сопротивление врача.

3. Больному предлагают сгибать пальцы, сводить и разводить пальцы, преодолевая сопротивление врача.

4. Больному предлагают встать на носки, походить на носках.

5. Документируется снижение (отсутствие) рефлексов с пяточного сухожилия и подошвенного.

6. Устанавливают зону расстройств чувствительности (задняя поверхность голени, подошвенная поверхность стопы и пальцев).

7. Оценивают внешний вид стопы, регистрируют атрофию мышц голени и межкостных мышц.

8. Обязательно обращают внимание на вазомоторные, секреторные, трофические расстройства; уточняют характер болевого синдрома (КРБС).

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!