Отахара неустранимы и не поддаются. – впервые описан японским ученым Ohtahara S

Петров А.В., Прохорова С.Х., Ширяева И.А., Утегенова Н.А.

7 отделение перинатальной патологии ЦНС ГДИКБ

В зарубежной литературе нередко встречается термин "катастрофальные эпилепсии" (" catastrophic epilepsy "), которым специалисты определяют тяжелые, рефрактерные к лечению эпилепсии у детей обычно младше 5 летнего возраста, у которых эпиприступы повторяются ежедневно, а в развитии отмечается либо задержка, либо регрессия. За последние годы участились случаи поступления в наше отделение больных с клиникой полиморфных приступов судорог, купировать которые нередко представляло довольно сложную задачу, а в нескольких случаях клиника стойко прогрессировала, несмотря на проводимую антиконвульсантную терапию. Один из клинических случаев нам хотелось бы описать подробнее.

Больной К., 1 , 5 месяца, поступил в клинику крайне-тяжелом состоянии за счет признаков острого отека мозга, эписиндрома, интоксикации, признаков нарушения микроциркуляции в виде бледности и акроцианоза. Окружность головы 36 , 5 см. Реакция зрачков на свет отсутствовала. Судороги по типу миоклоний с адверсией головы с вторичной генерализацией, сопровождаемыми остановками дыхания и нарушением сердечной деятельности. Со стороны неврологического статуса выявлены признаки спастического тетрапареза, более выраженного слева, парез n . facialis справа по центральному типу, отмечались положительные менингеальные симптомы.

Из анамнеза:

Ребенок от 2 желанной беременности, протекавшей на фоне раннего токсикоза с угрозой прерывания. Роды срочные. Вес при рождении 3 . 400 , закричал сразу. До развития настоящего заболевания пациент не состоял на «Д » учете, и не вызывал беспокойства у родителей. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38 - 39 градусов, которая персистировала в течении 4 дней. 8 . 11 появились судороги по типу миоклонических, которые переходили в генерализованные.

Обследование.

ЛП (12 . 11 . 03) - цитоз- 351 , ЛФ- 78 %, Белок- 2 , 37 г/л

ЛП (14 . 11 . 03) - цитоз- 95 , ЛФ- 53 %

ЛП (25 . 11 . 03) - цитоз- 47 , Белок – 1 , 03 г/л

ОАК (12 . 11 . 03) – Эр – 4,6х10 12/л, Hb – 146 г/л, ЦПК – 0,9, Тр – 290 x 10 9/л, L - 29 х 10 9 /л, Э- 1 %, с/я- 70 %, ЛФ- 20 %, СОЭ – 5 мм/ч

ОАК (02 . 12 . 03) – Эр – 3,9 x 10 12/л, Hb – 118 г/л, ЦПК – 0,8, Тр – 215х10 9/л, L - 4 х 10 9 /л, Э- 1 %, с/я- 22 %, ЛФ- 77 %, СОЭ – 4 мм/ч

Биохимические показатели Br , АЛТ и АСТ, Rest N - были в норме

ОАМ – без отклонений от нормы.

Копрограмма – без особенностей

Анализ ИФА на ВУИ: CMV – титр Ig G over . HS - титр Ig G over .

ЯМРТ головного мозга: Признаки отека мозга. Очаги лейкомаляции в области средних мозговых артерий и в перивентрикулярной области.

ЭЭГ – Патологическая, с характерным паттерном “ supression- burst” .

ЭЭГ контроль (на фоне проводимой терапии) - четкая асимметрия, выражающаяся в преобладании высокоамплитудных медленных над левым полушарием с признаками очага остро-волновой активности над передне-височным отделом слева.

Окулист – Ангиопатия сосудов сетчатки

Лечение

В качестве противовирусного препарата использовался зовиракс, для купирования судорожного синдрома был использован АЭП вальпроевой кислоты в виде сиропа из расчета 50 мг/кг/сут+витамин В 6 . Кроме этого, проводилось лечение преднизолоном, актовегином и гамма-глобулином. С началом приема АЭП динамика приступов оставалась без существенных изменений. Тогда с 1 . 12 было принято решение ввести дополнительно к лечению синактен-депо в/м 0 , 25 мг/сут.

В динамике удалось справиться с отеком мозга, стабилизировалась гемодинамика, значительно уменьшилось количество приступов. Ребенок начал самостоятельно сосать. Больной был выписан домой с рекомендациями продолжить противосудорожную терапию синактен-депо + препарат вальпроевой кислоты.

В катамнезе после нестойкого улучшения, миоклонические приступы стали появляться многократно в день. Больной вновь поступил в отделение реанимации в крайне тяжелом состоянии, стабилизировать которое не удалось.

Впервые, ранняя эпилептическая энцефалопатия младенчества с паттерном "угнетение-вспышка" была описана Ohtahara с соавт. в 1976 году. У многих детей с этой формой в последующим развилась клиника West -синдрома, которая в более позднем возрасте у некоторых детей перешла в синдром Lennox - Gastaut . Авторы выдвинули предположение о единых звеньях патогенеза этих форм и предложили объеденяющий термин "возраст-зависимые эпилептические энцефалопатии". В 1992 г. Ohtahara с соавт. опубликовали работу с подробным описанием 15 детей с ранней эпилептической энцефалопатией младенчества с паттерном "угнетение-вспышка"

У большинства детей причинами являются структурные повреждения головного мозга, напр. такие дисгенезии, как Aicardi -синдром или порэнцефалия. Примерно у 1 / 3 пациентов причина остается невыясненной.

В нашем случае синдром Ohtahara был ассоциирован с развитием герпетического поражения головного мозга, которое, не исключено, протекало еще внутриутробно.

Литература:

• Lombroso CT (1990), Early myoclonic encephalopathy , early infantile epileptic encephalopathy , and benign and severe infantile myoclonyc epilepsies: a critical review and personal contributions . J Clin Neurophisiol 7: 380 - 408
• Mizrahi EM , Kellaway P (1998) Diagnosis and management of neonatal seizures . Lippinkott - Raven Publishers , Philadelphia .
• Schmitt B “Neuegeborenenkraempfe – Update” . Neuropaediatrie in Klinik und Praxis 2 . Jg (2003) Nr . 3
• Volpe JJ (2001) Neurology of the newborn . W . B . Saunders Company , Philadelphia
• Watanabe K , Hara K , Miyazaki S et al . (1982) Electroclinical studies of seizures in the newborn . Folia Psychiatr Neurol Jpn 31: 383 - 92
• Yamotogy Y , Ohtahara S (2002) Early - infantile epileptic encephalopathy with suppression - bursts , Ohtahara syndrome ; its overview referring to our 16 cases . Brain Dev 24: 13 - 23

Синдром Отахара – это ранняя эпилептическая энцефалопатия, которая возникает в возрасте от нескольких дней до 3 месяцев. Заболевание относят к симптоматическим генерализованным эпилепсиям неспецифической этиологии. Часто наблюдаются семейные случаи заболевания, что свидетельствует о нарушении метаболизма. При синдроме Отахара приступы появляются на протяжении 10 первых дней жизни, иногда сразу после рождения. Начинаются остро на фоне совершенного здоровья. Для заболевания присуще нарастающее ухудшение состояния с повышением частоты приступов и явной задержкой психомоторного развития. Дети, как правило, становятся глубокими инвалидами. При синдроме Отахара наблюдаются различные виды приступов. В основном это тонические спазмы, которые бывают как генерализованные и симметричные, так и латерализованные. Тонические спазмы бывают одиночные или имеют кластерное течение, появляются и состоянии бодрствования и во сне. Длительность спазма приблизительно 10 секунд, промежуток между спазмами в одном кластере (серии) – от 9 до 15 секунд. В 30% случаев наблюдались и другие типы приступов. Редко наблюдаются сегментарные или массивные миоклонии, хаотические миоклонии нетипичны для данного синдрома. В более старшем возрасте могут наблюдаться генерализованные тонико-клонические приступы.

лечение

Фенобарбитал может снизить частоту приступов, но в общем антиконвульсанты помогают мало в контроле над приступами и не способны остановить расстройство психомоторного развития. Ни в одном из известных случаев не было положительной реакции на терапию АКТГ. В случаях с кортикальной дисплазией или гемимегалэнцефалией может поддержать нейрохирургическое лечение – гемисферэктомия или фокальная резекция.

симптоматика

Основные характеристики синдрома Отахара:

• Ранее начало, до 3 месяцев (в основном в первые 10 дней жизни).
• Ведущий вид приступов – тонические спазмы.
• Остальные виды приступов – парциальные приступы, редко миоклонии.
• На ЭЭГ паттерн «вспышка-подавление», как во сне, так и в бодрствовании.
• Прогноз неблагоприятный - тяжелая задержка психомоторного развития и нередко летальный исход в младенческом возрасте.
• Приступы некупируемые, обычно трансформируется в синдром Веста.

Синдром Отахара в 2001 году был включен в список заболеваний, которые характеризуются повышенной эпилептической активностью, а также эпилептиформными нарушениями в показателях электроэнцефалограммы. Подобные нарушения провоцируют прогрессирующее ухудшение в работе головного мозга. В том же 2001 году была принята одноименная гипотеза, предполагающая, что в подавляющем большинстве случаев наблюдается синдром Отахара с трансформацией в синдром Веста. Также встречались случаи, когда в дальнейшем патология перерастала в синдром Леннокса-Гасто.

Описание

Синдром Марканда-Блюме-Отахара представляет собой начальный этап развития энцефалопатии эпилептического типа, которая возникает у новорожденных детей в течение первых месяцев жизни. Патология проявляется острыми приступами, которые прогрессируют на протяжении 10 дней жизни ребенка. В некоторых случаях синдром может проявиться сразу после появления ребенка на свет. Генетические заболевания могут стать причиной развития метаболических нарушений, что в итоге приводит к проявлению синдрома в острой форме на фоне хорошего состояния здоровья.

Причины

Медики склонны считать, что наиболее вероятной причиной развития синдрома Отахара у детей являются нарушения в формировании головного мозга, такие как порэнцефалия, мегалэнцефалия унилатерального типа и т.д. В некоторых случаях к патологии приводят сбои в обменных процессах, такие как картировочные нарушения.

Для персонифицированного исследования Отахар рассмотрел десять случаев. В результате удалось определить, что у двоих пациентов была в наличии киста в одном из полушарий мозга, что характеризуется как порэнцефалия. Еще у двоих пациентов был выявлен а также энцефалопатия подострого смешанного типа. Это привело к изменениям мозговых тканей дистрофического характера и как следствие к нарушению функций головного мозга. У остальных 6 пациентов определить причины синдрома Отахара не удалось.

В ходе другого обследования рассматривались 11 новорожденных детей. Один из них испытал асфиксию во время родов, у второго была выявлена патология врожденного типа, развитие и распространение которой было обусловлено нарушениями на генетическом уровне. Еще у одного ребенка была обнаружена гиперглицинемия некетонового типа, у остальных детей выявить причину развития синдрома не удалось. И только у одного ребенка эпилептические приступы были подобны патологии, выявленной у близких родственников.

Шлумбергер также проводил эксперимент с участием 8 детей. У всех были выявлены пороки головного мозга. При этом 6 детей страдали от мегалэнцефалии унилатерального типа, а в одном случае наблюдался синдром Айкарди.

Мальформация

Еще одно предположение о причинах развития патологии Отахара было высказано в статье 1995 года, описывающей эпилепсию в детском возрасте. В данной статье говорилось о мальформации как первопричине появления синдрома. Мальформация представляет собой любое отклонение от нормы в физическом развитии, в результате которого происходят существенные нарушения в работе и строении мозга.

Таким образом, врожденные или полученные травмы головного мозга или любые другие заболевания органа могут привести к развитию синдрома у новорожденных детей. Реже встречаются случаи, когда провокатором патологии становились нарушения в обменных процессах. В итоге, на основании собранной в ходе исследований информации было принято общее мнение, что провокаторами патологии являются нарушения в структуре мозговых полушарий.

Симптомы

Основными особенностями патологии, согласно представленной Айкарди и Отахара информации, являются:

1. Болезнь характерна для детей непосредственно после рождения или начиная с десятидневного возраста.
2. Типы приступов могут различаться, однако наиболее распространенный - возбудительный спазм, когда происходит перенапряжение мышц. Проявляются спазмы как в дневное, так и в ночное время.
3. Аномальное замедление психотропного формирования. Довольно часто заканчивается смертью ребенка в новорожденном возрасте.
4. Переход синдрома в иные заболевания.
5. В подавляющем большинстве случаев причиной синдрома являются нарушения в работе головного мозга.

Прогрессирующее ухудшение состояния

Синдром Отахара характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния пациента. Приступы при этом становятся чаще с течением времени, а психомоторное развитие значительно замедляется. Дети с подобным диагнозом остаются инвалидами. Приступы могут быть как симметричными, так и латерализованными по отношению к мозговым полушариям. На фоне синдрома могут проявляться и другие разновидности припадков, не только возбудительные спазмы. Продолжительность припадка составляет 10 секунд, интервалы между приступами примерно равны 10-15 секундам.

Дети, страдающие от синдрома Отахара, малоактивны, довольно часто болезнь сопровождается гипотонией. Трансформация в синдром Веста происходит в среднем спустя 2-6 месяцев после рождения. Данный переход происходит в каждом третьем случае из четырех. В дальнейшем велика вероятность перехода патологии в синдром Леннокса-Гасто.

Диагностика

Главным диагностическим методом для выявления патологии Отахара является нейровизуализация. Это совокупность различных методик, которые дают возможность получить изображение строения, функций и свойств мозга с биохимической точки зрения. Применение этих методов позволяет выявить причины развития синдрома и назначить корректное лечение.

Нейровизуализация помогает обнаружить существенные отклонения в работе головного мозга, а также мальформации. В случае, если эти методы обнаруживают нормальные показатели, проводится так называемый метаболический скрининг. Этот метод показывает наличие нарушений в обменных процессах, что также способно стать причиной синдрома Отахара.

Интериктальная электроэнцефалография

На ранней стадии развития синдрома назначается интериктальная электроэнцефалография. Данное исследование проверяет реакцию на паттерн «вспышка-подавление» с высокой амплитудой. Приступообразные разряды отделяются друг от друга плоской кривой, продолжительность ее около 18 секунд. Паттерн «вспышка-подавление» чаще всего бывает асимметричным и имеет свойство усугубляться в период отдыха. Если на 3-5 месяце жизни у ребенка наблюдается замещение паттерна на гипсаритмию, можно говорить о переходе синдрома Отахара в заболевание Веста. Медленная спайк-волновая активность в свою очередь является основной характеристикой синдрома Леннокса-Гасто.

В иных случаях патология Отахара трансформируется в парциальную разновидность эпилепсии, для которой характерна повышенная активность мозговых клеток в одном из полушарий.

Нейровизуализация предполагает проведение МРТ и КТ головы. Посредством этих исследований удается визуализировать все изменения в структуре. Фото детей с синдромом Отахара представлено ниже.

Лечение

Эффективность от любой проводимой терапии в случае с данным синдромом, к сожалению, очень низкая. Как правило, основу терапии составляют противоэпилептические препараты, такие как «Фенобарбитал», также известный под названием «Люминал». Этот препарат снижает количество приступов, однако купировать замедленное формирование психомоторного фактора он не в состоянии.

Адренокортикотропные гормоны и антагонисты кальция также не дали положительной динамики в состоянии пациентов с синдромом Отахара. В 2001 году было проведено исследование, в ходе которого удалось выявить положительную динамику при терапии витамином В6. Также результат лечения дал препарат «Зонисамид».

При гемимегалэнцефалии и дисплазии кортикального типа следует воспользоваться помощью нейрохирургов. Существует международный протокол по лечению синдрома Отахара, который включает в себя «Вигабатрин», «Синактен», а также введение иммуноглобулинов.

Прогноз

На сегодняшний день, к несчастью, отсутствует действенная схема лечения синдрома. Более половины пациентов с таким диагнозом умирают в первый месяц жизни. Те, кому удалось выжить, страдают от устойчивой психологической и неврологической недоразвитости. Встречаются случаи, когда не удается даже купировать эпилептические припадки.

В некоторых случаях синдром переходит в другие заболевания. при этом нормализуется, однако, прогноз все равно неблагоприятный.

Мы рассмотрели основные причины возникновения синдрома Отахара.

• СИНДРОМ ОТАХАРА

• - одна из форм ранней эпилептической энцефалопатии с характерной клинической симптоматикой (приступы серийных инфантильных спазмов) и ЭЭГ-картиной (паттерн «вспышка-угнетение»)

• 1976 г. – впервые описан японским ученым Ohtahara S.

• 1989 г. – признан самостоятельной нозологической единицей и включен в международную классификацию эпилепсий.

СИНДРОМ ОТАХАРА

• СИНДРОМ ОТАХАРА

• 2. Врожденные аномалии развития головного мозга:

• - пахигирия;
• - полимикрогирия;
• - с-м Айкарди;
• - гемимегалэнцефалия;
• - фокальная корковая дисплазия и др.

СИНДРОМ ОТАХАРА

• ВИДЫ ПАРОКСИЗМОВ:

• инфантильные спазмы;

• парциальные пароксизмы;

• генерализованные судорожные пароксизмы ;

• миоклонии (редко)

СИНДРОМ ОТАХАРА

• Подобная эпилептическая активность регистрируется постоянно, не зависит от периода сна и бодрствования.

• К 6 мес. жизни - трансформация в:

• гипсаритмию;

• образование эпилептического очага (1 или несколько);

• Сохранение паттерна «вспышка-угненение» -неблагоприятный признак!!

Дифференциальный диагноз (1)

хотя бы на 50%.

• Цель терапии – урежение приступов хотя бы на 50%.

• Вальпроаты (депакин, конвулекс).

• Бензодиазепины (клоназепам, клобазам).

• Барбитураты (фенобарбитал, бензонал).

• Гормоны (синактен-депо, преднизалон).

• В стадии разработки терапия иммуноглобулинами , высокими дозами хлоралгидрата.

Сравнительная характеристика больных, лечившихся в ПНО ТДБ (2003 – 2006 г).

Презентация клинического случая

• Жалобы при поступлении:

• регресс моторного, психо-речевого развития с 2-х мес.: ребенок постепенно перестал держать голову, делать попытки к переворотам , фиксировать взгляд, прослеживать за предметом;

• судорожные приступы в виде серийного тонического симметричного напряжения рук и ног, приведения их и головы к туловищу. Серия 4-5 спазмов, за сутки – 3-5 серий.

• отсутствие реакции на мать.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

• Госпитализация в ПНО ТДГБ с диагнозом:

• «Синдром Веста?»

Анамнез жизни

• Беременность:

• Роды:

• С рождения:

ВИДЫ ПАРОКСИЗМОВ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

• Серийные флексорные спазмы

• (сгибание и приведение головы, рук, ног).

• Тоническое напряжение разгибателей рук и ног с адверсией головы и глаз вправо.

• Остановка взгляда и отсутствие двигательной активности в течение 3-10 сек.

• Миоклонии век и вертикальный нистагм

• «Замирание» в позе АШТР.

• Генерализованные судорожные пароксизмы

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

• скошенность теменно-затылочной области справа (привычное положение головы с поворотом вправо)

• эпилептические пароксизмы, наблюдающиеся постоянно.

• вертикальный нистагм (в составе приступов)

• легкая асимметрия лица

• мышечная дистония: гипертонус в проксимальных, гипотонус в дистальных отделах верхних и нижних конечностей

• сухожильные рефлексы D=S, живые

• брюшные рефлексы abs

• нет защитного рефлекса

• навыков моторного и психо-речевого развития нет.

- взгляд не фиксирует , поражение постгеникулярных зрительных путей.

• - расширение ликворной системы,

• - супэпендимальные кисты в стадии лизиса.

• ДЕПАКИН-СИРОП в начальной дозе 15 мг/кг/сут с постепенным увеличением до 65 мг/кг/сут.

• СИНАКТЕН-ДЕПО по схеме 0,1 – 0,15 - 0,2 – 0,3 – 0,4 – 0,3 – 0,2 – 0,1 мл в/м 1 раз в 3 дня.

• Симптоматическая терапия, связанная с побочными эффектами синактена-депо – Капотен, Аспаркам.

кратковременная фиксация взгляда, - появление улыбки, - появление защитного рефлекса, - урежение пароксизмов на 50% Эволюция пароксизмов: исчезли инфантильные спазмы , приступы по типу АШТР, но появились: - педалирование правой ногой. - ороалиментарные пароксизмы: сосательные, жевательные движения, вытаскивание языка. - миоклонии мимической мускулатуры. - стереотипии (потирание глаз руками, сосание кулачков).

Неврологический статус:

• Неврологический статус:

• Сохранение судорожных приступов до 10-15 за сутки:

• симметричные серийные инфантильные спазмы ,

• ассиметричные единичные спазмы,

• кратковременные замирания,

• тоническое заведение глазных яблок вверх.

• Отсутствие динамики моторного и психо-речевого развития.

• Картина ЭЭГ:

• Формирование мультифокальной патологической активности в обеих затылочных и правой лобно-центральной области.

• Исход: Мультифокальная симптоматическая эпилепсия

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!