Ведение родов. Алгоритм манипуляции «Измерение ВДМ»

При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматиче­ской патологии, акушерско-гинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с опре­делением предполагаемой массы плода и уточнением срока бере­менности. Беременная с доношенной беременностью может предъ­являть жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регу­лярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток - преждевременное излитие, с началом схваток - раннее излитие).

Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее иссле­дование, при котором необходимо оценить:

Развитие наружных половых органов;

Емкость влагалища;

Структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сгла­жена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);

Соответствие структурных изменений шейки матки длитель­ности и характеру схваток;

Целость или отсутствие плодного пузыря, количество перед­них вод, цвет их при излитии;

Характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;

Емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, ес­ли достигается мыс.

На основании полученных данных формулируется диагноз и со­ставляется план ведения родов (первого, второго и третьего перио­дов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее ве­роятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следу­ет провести.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватка­ми и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом пе­риоде родов:

Постоянно оценивают жалобы и общее состояние роженицы, измеряют АД, частоту пульса и температуру тела;

Каждые 15-20 мин выслушивают сердцебиение плода, опре­деляют его частоту, ритм и звучность тонов;

Постоянно наблюдают за характером родовой деятельности, оценивают частоту схваток, их длительность, силу и болезненность.

При физиологическом течении родов все эти данные регистри­руются в истории родов каждые 2 ч.

При наблюдении за схватками обращают внимание на поведе­ние роженицы, контуры матки, высоту стояния дна матки и контракционного кольца, состояние нижнего сегмента и степень рас­слабления матки между схватками.

В начале периода раскрытия наблюдаются средней силы и ма­лоболезненные схватки через 10-5 мин длительностью по 25-30 с. В активной фазе родов схватки учащаются (через 4-2 мин), усили­ваются, длятся по 40-45 с, становятся умеренно болезненными; при болезненных схватках необходимо провести их обезболивание Продолжительность периода раскрытия шейки матки у первородя­щих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - меньше.

Основная задача акушерки в период раскрытия - оценить эф­фективность родовой деятельности. Активность родовой деятель­ности определяется: 1) характером схваток, который оценивают пальпаторно или с помощью кардиомониторного наблюдения; 2) динамикой раскрытия маточного зева; 3) продвижением предле­жащей части плода по родовому каналу. Средняя скорость раскры­тия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторно­родящих - 1,5-2 см/ч.

Степень раскрытия маточного зева можно определить с помо­щью наружных приемов (способы Шатц - Унтербергера и Рого­вина - Занченко) и влагалищного исследования. При использовании способа Шатц - Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой контракционного кольца на высо­те схватки соответствует степени раскрытия маточного зева. При­меняя способ Роговина - Занченко, на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного по­казателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени раскрытия маточного зева не являются точными.

Динамика раскрытия маточного зева определяется при повтор­ном влагалищном исследовании, которое проводят через 4-6 ч по­сле поступления роженицы. При этом исследовании уточняют:

Изменение степени раскрытия маточного зева, толщину и по­датливость его краев (тонкие, средней толщины, толстые, податли­вые, малоподатливые, ригидные);

Целость плодного пузыря и его напряжение во время схватки или его отсутствие и цвет излившихся вод;

Характер вставления головки (расположение стреловидного шва, родничков) или тазового конца, их отношение к плоскостям таза.

Продвижение предлежащей части по родовому каналу в перио­де раскрытия контролируется с помощью четвертого приема Лео­польда - Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее - большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. В периоде рас­крытия головка плода совершает сгибание и начинает внутренний поворот (при переходе из широкой части полости малого таза в уз­кую часть).

В периоде раскрытия постоянно наблюдают за характером вы­делений из половых путей. Может иметь место:

Излитие светлых околоплодных вод (раннее - при раскрытии маточного зева до 5-6 см и своевременное - при большей степени раскрытия);

Отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием (сим­птом начавшейся или прогрессирующей гипоксии плода);

Появление кровянистых выделений из влагалища (причиной может быть разрыв шейки матки, неполное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты).

Внутреннее исследование при физиологическом течении родов обычно проводят не более 2-3 раз для определения динамики рас­крытия маточного зева, характера ветвления предлежащей части и се продвижения по родовому каналу

Дополнительными показаниями к влагалищному исследованию в родах являются:

Необходимость амниотомии при раскрытии маточного зева более чем на 6 см;

Исключение выпадения петель пуповины и мелких частей плода после отхождения околоплодных вод;

Появление нарушения сердечного ритма у плода (с целью оп­ределения дальнейшей тактики ведения родов);

Отхождение околоплодных вод, окрашенных кровью, появле­ние кровянистых выделений из влагалища (для уточнения причины и выработки дальнейшей тактики ведения родов);

Необходимость уточнения характера вставления головки (при разгибательных предлежаниях, заднем виде и его тенденции к пе­реходу в передний вид, асинклитические вставления и др.).

Дополнительными показаниями к амниотомии в родах служат:

Наличие плоского плодного пузыря и многоводие;

Слабость родовой деятельности;

Патологический прелиминарный период и «зрелая» шейка матки;

Раскрытие маточного зева на 1-3 см у рожениц с гестозом;

Неполное предлежание плаценты и кровотечение при голов­ном предлежании плода.

Период изгнания

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологи­ческом течении родов в периоде изгнания головка находится на та­зовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым род­ничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).

Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продол­жающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч. В этом периоде:

Постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;

После каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;

Оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.

Продвижение головки по родовому каналу определяют с помо­щью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предле­жащей части - визуально.

Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.

Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Прием родов

Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.

Акушерка должна иметь стерильный халат и перчатки, индиви­дуальный пакет с бельем (бумажные подкладные), стерильный на­бор инструментов, содержащий два зажима Кохера, ножницы, два катетера (один - для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей новорожденного, другой - для выведения мочи у роженицы), палочку с ватой для обработки пуповины перед ее пересечением

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.

1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца

2. К приему родов приступают при прорезывании головки пло­да. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществ­ляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвиже­ние головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.

3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыха­нии роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разги­бают, освобождая ее от тканей промежности.

4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оття­гивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывает­ся заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс

5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеи­ми руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и на­правляют туловище плода кверху. Рождение нижней части тулови­ща происходит без затруднений.

При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием про­межности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:

Угрожающий разрыв промежности (истончение тканей про­межности, их побледнение, отек);

- «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см);

Укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компен­сированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.);

Гипоксия плода (хроническая внутриутробная гипоксия, на­чавшаяся в периоде изгнания гипоксия плода);

Преждевременные роды (с целью уменьшения родового трав­матизма).

Последовый период

Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:

Оценить общее состояние роженицы;

Определить высоту стояния дна матки после рождения последа;

Выпустить мочу с помощью катетера;

Следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);

Выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.

Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шре­дера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфель­да, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко), а при их появлении проверить контакт­ный - признак Чукалова - Кюстнера (отсутствие втягивания пупо­вины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.

После появления признаков отделения плаценты выделяют по­след, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными прие­мами (приемы Альфельда Гентера, Креде - Лазаревича). Затем не­обходимо:

Осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;

Измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);

Оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;

Приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем после­родовом периоде.

Назначения при физиологическом течении родов

При физиологическом течении родов следует проводить профи­лактику аномалий родовой деятельности, разрывов мягких родовых путей, гипоксии плода, кровотечений и обезболивание

1. Профилактика слабости родовой деятельности обеспечивает­ся созданием гормонально-энергетического фона, который включа­ет комплексное введение эстрогенов, глюкозы, витаминов и препа­ратов кальция.

Внутримышечно вводят:

. Folliculini oleosae 0,1 % 2-3 ml (20 000-30 000 ЕД) или

Sol. Synoestroli oleosae 2 % 0,5-1 ml (10 000-20 000

ЕД )

Sol. Thiamini chloridi 5 % 1 ml

Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % 1 ml

Внутривенно

вводят :

Sol. Glucosi 40% 20ml

Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 ml

Cocarboxylasae 0,1

Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml

или . Calcii chloridi 10 % 10 ml

2. Профилактика разрывов шейки матки проводится введением спазмолитиков:

Sol. Nospani 2 % 2 ml

Sol. Gangleroni 1,5 % 2 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % 2 ml

Sol. Apropheni 1 % 1 ml

3. Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, регуляцию родовой деятельности, введение вышеуказанных спазмо­литиков, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.

4. Обезболивание родов обеспечивается применением спазмо­литиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной ане­стезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % рас­твора атропина или других препаратов по назначению анестезиоло­га. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.

5. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеро­довом периодах предусматривает обязательное применение утеротоников по одной из нижеприведенных схем

Схема 1. Внутривенное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10-15 капель в минуту) начинают в конце периода раскрытия.

Схема 2. Метилэргометрин или окситоцин (1 мл препарата в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят внутривен­но одномоментно во время последней потуги при прорезывании головки плода.

Схема 3. У женщин из группы повышенного риска развития кровотечения необходимо сочетанное применение схем 1 и 2 и про­должение введения утеротоников в раннем послеродовом периоде в 1ечение не менее 1 ч.

Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед).

Роды, наступающие при сроке беременности от 38 до 42 нед, называются своевременными (или срочными), в 22-37 нед - преждевременными и в 42 нед и более - запоздалыми. Прерывание беременности до 22 нед называется спонтанным абортом.

причины возникновения

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Важную роль в подготовке организма беременной к родам играет процесс формирования в центральной нервной системе так называемой родовой доминанты. Родовая доминанта - это динамическая рефлекторная система, объединяющая и направляющая работу высших нервных центров и исполнительных органов в период беременности и родов. Формирование доминанты связано с усилением реакций на интероцептивные раздражители, постоянной афферентной импульсацией от плодного яйца. Проявлением нейрогенной готовности организма к родам является преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.

Рефлекторные реакции связаны с воздействием на нервную систему гуморальных факторов и тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза и моторной функции матки. Началу родов предшествуют повышение активности адренергической нервной системы и калликреин-кининовой

системы, изменение электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния) и значительные эндокринные изменения. Огромную роль в развитии родовой деятельности играют материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены, прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников.

Начало родов следует рассматривать как результат процесса взаимосвязанного развития морфологических, гормональных и биофизических состояний. Однако механизмы запуска родов до сих пор остаются неясными. Ранние представления о родах как о процессе изгнания чужеродного тела недостаточно обоснованы. Изучение механизма действия эстрогенов в развитии родовой деятельности показало их активное участие в подготовке нервно-мышечного аппарата матки к родам, влияние на синтез актомиозина, активность АТФ-азы и ацетилхолинэстеразы, а также на некоторые биоэнергетические (макроэргические компоненты и электролитный состав) и гистохимические показатели миометрия. Эстрогены повышают чувствительность рецепторов миометрия к окситоцину, стимулируют активность фосфолипазы А 2 , что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов. Однако вопрос о роли эстрогенных гормонов в наступлении родового акта остается до сих пор дискуссионным.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ИНИЦИАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Стремительный прогресс во многих областях медицины, ряд тонких экспериментально-клинических исследований позволили из бесчисленного множества теорий и предположений о причинах наступления родов выделить следующие: теория «прогестеронового блока», окситоциновая теория, простагландиновая теория и теория коммуникационных связей матери и плода.

Теория «прогестеронового блока». В 1956 г. в Американском журнале анатомии в статье «Progesterone block» Csapo опубликовал результаты своих наблюдений. Более 30 лет эта теория занимала ведущие позиции в представлениях акушеров о механизмах развертывания спонтанной родовой деятельности и объясняла снижение сократительной активности матки гиперполяризацией мембран клеток миометрия под влиянием

прогестерона. Данные о том, что клетки миометрия, расположенные над плацентой, обладают более высоким мембранным потенциалом, чем клетки вне плацентарных участков, позволили прийти к заключению: плацента оказывает местное действие на миометрий, называемое «прогестероновым блоком». Однако дальнейшие исследования в различных клиниках мира показали: ни снижение уровня прогестерона в конце беременности в результате «старения» плаценты, ни введение больших доз прогестерона не влияют на сократительную деятельность матки. В настоящее время предполагается: роль прогестерона сводится к ингибиции синтеза децидуальной оболочкой простагландинов.

Успешное клиническое применение окситоцина для индукции родов позволило предположить: пусковая роль в начале родовой деятельности принадлежит окситоцину - гормону задней доли гипофиза. Окситоциновая теория была разработана группой уругвайских специалистов под руководством Caldeyro-Barcia еще в 1957 г. Однако и она оказалась несостоятельной, несмотря на синхронность увеличения во время родов содержания не только материнского, но и плодового окситоцина. После разработки точных методов определения окситоцина в крови выяснилось: у человека и многих животных уровень окситоцина в крови матери нарастает не перед родами и даже не в начале родов, а лишь в период изгнания. Однако окситоцин играет определенную роль в родовом процессе, поскольку к концу беременности происходит значительное увеличение числа рецепторов окситоцина в тканях миометрия. Связываясь с ними, окситоцин стимулирует выброс простагландинов децидуальной тканью и увеличивает проницаемость для ионов кальция, которые в свою очередь активизируют актин и миозин. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Простагландиновая теория. Внимание акушеров-гинекологов к простагландинам впервые было привлечено после успешного применения простагландина Е для подготовки шейки матки. Дальнейшие исследования выявили значительное возрастание синтеза простагландинов непосредственно перед родами, а также во время родов, что свидетельствовало о важной роли их в инициации и развитии родовой деятельности. Основными причинами увеличения синтеза ПГ являются гормональные факторы (изменение соотношения эстрогена и прогестерона, окситоцин, гормоны коры надпочечников плода), обусловливающие перераспределение маточного кровотока и ишемию децидуальной и плод-

ных оболочек 1 . В участках дегенерации эпителия decidua и амниона из лизосом высвобождаются фосфолипазы, увеличиваются уровень арахидоновой кислоты и экскреция простагландинов, что обеспечивает возбуждение миометрия, раскрытие кальциевых каналов и инициацию родовой деятельности. В свою очередь усиленное функционирование почек плода, продуцирование ими мочи в околоплодные воды приводит к изменению состава последних, а затем - к деструкции амниона.

Ряд исследователей возвращаются к мысли Гиппократа, что в норме начало родового акта определяется плодом через коммуникационные связи с матерью путем подачи сигнала к рождению. Наиболее интересна гипотеза Лиггинса: согласно ей, сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах. Гипофиз- или адреналэктомия удлиняли срок беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 г. Мальпас описал задержку родов у беременных анэнцефалами и предположил: причина этого - дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо-гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяет метаболизм стероидов (происходит снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-α гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты) в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку простагландинов, и ограничивает длительность гестации.

1 Радиоизотопные методы исследования маточного кровотока показали, что в конце беременности 85% крови, поступающей в матку, устремляется в межворсинчатое пространство и лишь 15% - к эндометрию. Вследствие регионарного перераспределения кровотока по мере прогрессирования беременности за счет уменьшения кровоснабжения эндо- и миометрия в указанных тканях нарастает гипоксия.

ВЛИЯНИЕ РОДОВ НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ

Роды - это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается метаболизмом гликогена. В настоящее время в акушерской практике принято следующее: женщина не получает питания при наступлении родов и запасы гликогена в ее организме быстро исчерпываются, а энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и (в меньшей степени) молочной кислоты. Впоследствии развивается умеренный метаболический ацидоз, в основном во II периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне - от 7,3 до 7,4 - за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в данном случае - обычное явление. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающемуся потоотделением и потерей жидкости организмом. При дегидратации отмечается повышение концентрации глюкозы в крови, что сопровождается гиперинсулинемией. Возрастает уровень глюкозы в крови плода, и в результате снижается рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм плода, как правило, возникает при внутривенном введении беременной не менее 25г глюкозы. Это может привести к неонатальной гипогликемии. Температура тела в течение родов при отсутствии кетоацидоза составляет не более 37,8 °С. Лейкоцитоз может превышать 20х10 9 /л.

Наибольшую нагрузку в процессе родового акта испытывает сердечно-сосудистая система. Функциональная работа сердца (ударный объем и ЧСС) возрастает на 12% в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10%, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 20-30 мм рт.ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3-4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Наступлению родов предшествует подготовительный, или прелиминарный, период (с 38 нед до наступления родов), который характеризуется сложными нейрогуморальными изменениями системы мать-плацента-плод и анатомическими изменениями в матке (формирование нижнего сегмента, структурные изменения шейки матки - «созревание»).

Прелиминарный период (с 38 нед до наступления родов) характеризуется:

Формированием родовой доминанты ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2 кг);

Преобладанием активности адренергической нервной системы и повышением активности ацетилхолина;

Увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эст- рогены/прогестерон, повышением секреции кортизола плодом;

Изменением электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния);

Формированием нижнего сегмента матки;

Фиксацией предлежащей части плода;

Структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки);

Появлением «предвестников» родов.

Ряд клинических симптомов, возникающих за 1-2 нед до начала родовой деятельности, объединены понятием «предвестников» родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие формирования нижнего сегмента и прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, выделение «слизистой пробки» из цервикального канала, повышение тонуса матки и появление кратковременных, нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и пояснице, продолжающихся не более 6 ч («ложные» или подготовительные схватки).

Наиболее достоверным клиническим тестом оценки степени биологической готовности организма к родам является определение степени «зрелости» шейки матки 1 . При влагалищном исследовании выявляют

1 Процесс «созревания» обусловлен изменениями в соединительной ткани шейки, а именно образованием гидрофильных «молодых» коллагеновых волокон, их частичным рассасыванием и замещением основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. Вследствие полимеризации хондроитинсульфата повышается гидрофильность тканей, и коллаген расщепляется на тонкие фибриллы, что клинически проявляется разрыхлением шейки матки и расширением цервикального канала.

основные признаки зрелости шейки в баллах по специальной шкале (табл. 8). Степень зрелости оценивается по сумме баллов: 0-2 балла - «незрелая» шейка, 3-4 балла - «недостаточно зрелая», 5-8 баллов - «зрелая» шейка матки.

Таблица 8

Критериями начавшихся родов являются: регулярные схватки, сопровождающиеся структурными изменениями (укорочение и раскрытие) шейки матки. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 ч после родов определяют как ранний послеродовый период.

Роды разделяют на три периода: I - период раскрытия, II - период изгнания, III - последовый (табл. 9).

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного открытия шейки матки.

Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа (плацента, плодные оболочки, пуповина).

Таблица 9

Характеристика периодов родов

Родовые изгоняющие силы

1. Схватки - периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. Потуги - одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дня, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

ТЕЧЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрытия)

Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева. Цервикальный канал и шейка матки укорачиваются и постепенно сглаживаются. Затем начинает раскрываться наружный («акушерский» или «маточный») зев.

У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного-двух пальцев. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходят одновременно.

Изменения миометрия в родах характеризуются процессами контракции (сокращение мышечных волокон), ретракции (смещение мышечных волокон с нарастающим утолщением тела матки и растяжением нижнего сегмента) и дистракции (сглаживание шейки матки, связанное с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

В процессе I периода родов под действием регулярных схваток происходит сглаживание и раскрытие шейки матки. Головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз, и образуется внутренний пояс соприкосновения - место охвата головки стенками таза с разделением околоплодных вод на передние и задние. Формируется плодный пузырь - нижний полюс плодного яйца, внедряющийся с околоплодными водами в цервикальный канал и способствующий сглаживанию шейки матки и раскрытию зева. При этом гидравлическое действие плодного пузыря возникает только при достаточном количестве околоплодных вод и хорошей родовой деятельности. Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (своевременное излитие околоплодных вод) 1 . Разрыв плодного пузыря в I периоде родов при раскрытии шейки матки до 6 см называют ранним излитием вод, а до начала родовой деятельности - дородовым. Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь вскрывается при полном раскрытии шейки матки во II периоде родов (запоздалое излитие вод).

Особенностью течения I периода родов является образование вследствие ретракции миометрия контракционного кольца - границы между утолщенным телом матки и растягивающимся нижним сегментом. Контракционное кольцо пальпируется только после излития околоплодных вод. Высота контракционного кольца над лоном косвенно свидетельствует о степени открытия маточного зева: 1 палец выше лона - 4 см, 2 пальца - 6 см, 3 пальца - 8 см, 4 пальца выше лона - 10-12 см (полное открытие маточного зева).

Вставление головки малым сегментом 2 во входе в малый таз у первородящих происходит при открытии маточного зева более чем на 8 см. Головка плода считается вставившейся при излитии околоплодных вод и открытии акушерского зева не менее чем на 4 см.

В течении I периода родов выделяют две фазы.

1. Латентная фаза - от начала родовой деятельности до открытия акушерского зева на 4 см. Средняя продолжительность 5-6 ч. Максимальная продолжительность - 8 ч.

1 Для диагностики подтекания вод используются: мазок выделений (симптом папоротника), диагностический «амниотест», интраамниальное введение индигокармина (контрольный стерильный тампон вводится во влагалище), наблюдение со стерильной подкладной пеленкой под контролем температуры тела.

2 Малый сегмент - часть головки плода ниже наибольшей окружности, соответствующей данному типу вставления.

2. Активная фаза - с открытия акушерского зева на 4 см до полного его открытия. Средняя продолжительность - 2-4 ч. Средняя скорость открытия акушерского зева у первородящих - 1,0-1,2 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2,0 см/ч.

Активная фаза в свою очередь подразделяется на:

а) фазу ускорения;

б) фазу максимального подъема;

в) фазу замедления 1 - с открытия на 8 см до полного открытия; продолжительность у первородящих - не более 3 ч, у повторнородящих не более 1 ч.

Графическая регистрация родов с оценкой степени открытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, АД и температуры тела матери, ЧСС плода называется партограммой, или кривой Фридмана (рис. 29).

Рис. 29. Партограмма

Критерии оценки родовой деятельности (схваток)

1. БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС - наиболее низкий тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус матки в I периоде родов сравнивается с тонусом четырехглавой мышцы бедра, равным 10-12 мм рт.ст.

Фаза замедления в настоящее время не всегда рассматривается как вариант нормы.

2. ЧАСТОТА СХВАТОК (увеличивается в положении на спине): в норме составляет от 2 до 5 за 10 мин. Тахисистолия - более 5 схваток за 10 мин, брадисистолия - менее 2 за 10 мин.

3. РЕГУЛЯРНОСТЬ.

4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК (в первых родах больше, чем в последующих) определяется внутриматочным давлением во время схватки. В I периоде нормальная сила схваток равна 40-60 мм рт.ст., а во II периоде - 80-100 мм рт.ст.

5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в I периоде равна (по данным токографии) - 80-90 с, во II периоде - 90-120 с.

6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева.

7. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ. Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.

8. АКТИВНОСТЬ МАТКИ (А) - произведение интенсивности

схватки (i) и частоты за 10 мин (u). А = i х u. Нормальная активность матки в I периоде родов - 150-240 ЕД Монтевидео.

Положение роженицы: рекомендуется положение на левом боку или полу-фаулерское положение на спине с приподнятой верхней частью туловища (semi-Fowler). При этом оси плода и матки совпадают и стоят перпендикулярно плоскости входа в таз, что способствует правильному вставлению головки.

ТЕЧЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ (период изгнания)

В процессе II периода родов происходит полное открытие маточного зева, продвижение плода по родовому каналу и его рождение. Вступление головки в плоскость входа в малый таз совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Такое

Пальпаторное определение схватки возможно при давлении не менее 15 мм рт.ст.

вставление головки называется синклитическим (или осевым). Существуют также асинклитические вставления при некоторых видах узкого таза, подразделяемые на переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется передняя теменная кость; заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу, вставляется задняя теменная кость (рис. 30). В дальнейшем при физиологическом течении родов и усилении схваток направление давления на плод меняется и асинклитизм устраняется.

Рис. 30. Пояснения в тексте

Опустившись до узкой части полости малого таза, головка плода встречает максимальное препятствие, что вызывает усиление родовой деятельности и поступательные движения плода. Совокупность движений, совершаемых плодом, при прохождении родовых путей матери называют биомеханизмом родов.

Физиологическими являются роды в переднем виде затылочного предлежания (около 96% всех родов).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза (рис. 31). По мере сгибания и опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого и является проводной (ведущей) точкой (самая низко расположенная точка на головке, первой проходящая плоскости таза). Головка проходит плоскости

таза малым косым размером, имеющим диаметр 9,5 см - от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки, и окружность 32 см.

Стреловидный шов пальпируется в поперечном или в одном из косых размеров малого таза.

Рис. 31. Пояснения в тексте

Рис. 32. Пояснения в тексте

Второй момент - внутренний поворот головки -

совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала (рис. 32). При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации.

Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в вульварное кольцо.

Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза (рис. 33). Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.

Рис. 33. Пояснения в тексте

Рис. 34. Пояснения в тексте

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (рис. 34). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. При этом distantia biacromialis переходит в узкой части малого таза в прямой размер и передается родившейся головке. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.

Пятый момент - Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (огурцевидную) форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

В 0,5-1% затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой - у лона. Однако в процессе родового акта при совершении внутреннего поворота головка может перейти из заднего вида в передний.

Биомеханизм родов при заднем виде включает шесть моментов.

Первый момент - сгибание головки плода. При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа, широкую и узкую часть полости малого таза своим средним косым размером. Средний косой размер имеет диаметр 10,5 см (от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы) и окружность 33 см. Проводной точкой является точка на стреловидном шве, расположенная на середине между большим и малым родничком.

Второй момент - внутренний поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой - спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза образованием 1-й точки фиксации (граница волосистой части головы). Стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Клинически этот момент соответствует врезыванию головки.

Третий момент - дополнительное сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация и дальнейшее дополнительное (максимальное) сгибание. Третий момент биомеханизма родов заканчивается образованием 2-й точки фиксации (подзатылочной ямки).

Клиническому течению родов при совершении дополнительного сгибания соответствует врезывание головки и прорезывание теменных бугров.

Четвертый момент - разгибание головки. После образования точки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.

В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный третий момент - дополнительное (максимальное) сгибание головки, период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Шестой момент - сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно. Средняя продолжительность II периода составляет 1-2 ч; более 3 ч - отмечается у 10-15% рожениц, а более 5 ч - у 2-3%. Неизбежно возникающая физиологическая гипоксия во время родового акта, особенного во II периоде родов, в норме не достигает уровня, повреждающего основные системы жизнеобеспечения плода и, как правило, не только не вредит плоду, но способствует его последующей адаптации к внеутробной жизни.

В процессе I и II периодов родов форма головки плода изменяется, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга (конфигурация головки плода). Кроме этого, на головке в области проводной точки образуется родовая опухоль (отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже пояса соприкосновения), возникающая только после излития вод и только у живого плода. Она мягкой консистенции, без четких контуров, может переходить через швы и род-

нички, располагается между кожей и надкостницей, самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов 1 .

При достижении головкой тазового дна появляются потуги, задний проход зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью (врезывание головки). В течение нескольких потуг головка фиксируется в половой щели (прорезывание головки). Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы, обусловливающей нарушение кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

ТЕЧЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ (последовый период)

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Варианты отделения плаценты

Центральное (по Шультце).

Краевое (по Дункану).

Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу).

1 Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу в границах одной кости черепа (теменных или затылочной).

Признаки отделения плаценты

1. Шредера - изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки).

2. Альфельда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.

3. Микулича-Кальмана - позыв на потугу.

4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера-Чукалова (Винкеля) - отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область (рис. 35).

6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

7. Довженко - пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище.

Рис. 35. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Принципы ведения I периода родов:

Контроль за динамикой родовой деятельности,

Профилактика аномалий родовых сил,

Функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Профилактика гипоксии плода: внутривенное капельное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода, кардиомониторное наблюдение.

Показания к влагалищному исследованию

Начало родовой деятельности.

Каждые 6 ч для оценки акушерской ситуации.

Излитие околоплодных вод.

Дистресс плода.

Для проведения амниотомии.

Перед введением наркотических анальгетиков.

Перед предстоящей операцией.

При многоплодной беременности после рождения первого плода.

Кровотечение в родах (при развернутой операционной).

Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.

Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании 1

1. Состояние наружных половых органов и влагалища (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).

2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.

3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.

4. Состояние плодного пузыря.

5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.

6. Опознавательные точки предлежащей части плода.

7. Размер диагональной конъюгаты.

8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).

9. Характер и количество выделений из половых путей.

Показания к амниотомии

В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).

Многоводие.

Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!).

Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

1 Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона - повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия (рис. 36) в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство в болюсном или перманентном режиме до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) - в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum - дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum - дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1:1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина).

Рис. 36. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека - давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация: пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне. Принципы ведения II периода родов:

Контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

Профилактика гипоксии плода;

Профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде 1 ;

Профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия 2 , изменение положения роженицы и угла наклонения таза.

Угол наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного вставления угол наклонения таза надо уменьшать (например, подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) - увеличивать (например, подложить польстер под поясницу).

В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

Показания к эпизиотомии и перинеотомии

Со стороны плода:

Острая гипоксия или обострение хронической гипоксии;

Дистоция плечиков;

Тазовые предлежания;

Недоношенность.

1 Внутривенное введение S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 мл в момент прорезывания теменных бугров или после рождения последа.

2 Перинеотомия (медиальная эпизиотомия) - рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу; эпизиотомия (медиолатеральная эпизиотомия) - рассечение промежности от задней спайки по направлению к седалищному бугру.

Со стороны матери:

Угроза разрыва промежности (высокая промежность, крупный плод и др.);

Гипертензионный синдром;

Миопия высокой степени;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Наложение акушерских щипцов.

Эпизиотомия или перинеотомия проводятся при врезывании головки плода и открытии вульварного кольца на 4 см. Варианты эпизиотомии отражены на рис. 37.

Рис. 37. Варианты эпизиотомии

Моменты акушерского пособия при головном предлежании

1. Препятствие преждевременному разгибанию головки (рис. 38). Согнутая головка прорезывается наименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.

Рис. 38. Пояснения в тексте

3. Уменьшение напряжения промежности (см. рис. 38). Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.

4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области

Рис. 39. Пояснения в тексте

(рис. 39), бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.

Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с.

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ

III период родов ведет врач. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты (принцип «руки прочь от последовой матки»). В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Принципы ведения последового периода:

Опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

Контроль гемодинамических параметров матери;

Контроль кровопотери;

При нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Приемы выделения отделившегося последа.

1. Прием Абуладзе (рис. 40) - потуживание при захватывании передней брюшной стенки.

2. Прием Гентера (рис. 41) - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь (в настоящее время не применяется).

3. Прием Креде-Лазаревича (рис. 42) - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки.

Рис. 40. Прием Абуладзе

Рис. 41. Прием Гентера

Рис. 42. Прием Креде-Лазаревича

Кровопотеря в родах

В процессе родов женщина теряет в среднем 300-500 мл крови. Данный показатель может варьировать. У здоровой женщины такая кровопотеря не имеет никаких клинических последствий, поскольку не превышает прироста объема крови за время беременности.

Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (максимальная кровопотеря - не более 400 мл) 1 .

Осмотр последа и мягких родовых путей

Послед располагают на гладкой поверхности материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту. Поверхность котиледонов гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование стенок полости матки и удаление остатков плаценты.

При осмотре оболочек определяют их целостность, расположение

1 Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.

кровеносных сосудов. Если сосуды на оболочках обрываются, это означает, что в матке осталась добавочная долька. Тогда производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки. Обнаружение рваных оболочек предполагает их задержку в матке, однако при отсутствии кровотечения оболочки не удаляют и в течение 5-7 дней они выделяются сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Дополнительно осматривается место прикрепления пуповины (рис. 43).

Рис. 43. Варианты прикрепления пуповины:

1 - центральное; 2 - боковое; 3 - краевое; 4 - оболочечное.

После рождения последа врач изучает при помощи зеркал шейку матки и мягкие ткани родового канала с целью выявления разрывов и гематом. Своевременное и правильное восстановление разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой кровотечения в раннем послеродовом периоде и гинекологической патологии (несостоятельность мышц тазового дна, заболевания шейки матки и др.)

Структура акушерского диагноза

Факт беременности, срок беременности.

Сведения о положении, предлежании, позиции и виде плода.

Период родов.

Целостность или отсутствие плодного пузыря (преждевременное - до начала родовой деятельности или ранее - до начала активной фазы излитие вод).

Выявленные осложнения беременности.

Соматическая патология, генитальная патология с указанием степени ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Состояние плода (СЗРП, крупный плод, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода).

Первичный туалет новорожденного

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленореи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 20% раствора альбуцида или 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96% спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96% спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над

скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом.

Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного; младенца взвешивают, определяя его массу, затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч. Через 2 ч переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий.

Одним из условий гармоничного развития ребенка и профилактикой многих заболеваний является раннее прикладывание к груди (в родильном зале) и последующее грудное вскармливание.

III. Выделение лекарственных веществ, являющихся продуктами жизнедеятельности грибов и микроорганизмов; биотехнология (клеточная и генная инженерия)

Бальная оценка состояния шейки матки при беременности по E.H. Bishop

Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня

Большинство медицинских специальностей изучает закономерности жизнедеятельности больного человека (т.е. исследует патологию человека). К их числу относится и патофизиология.

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента . Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки, сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления. Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки, т.е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия. Более объективные данные дает токометрия . Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в мм рт. ст.

При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку, это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20с, к концу их – почти 1мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры : контракции, ретракции и дистракции.

Контракции – сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения – наиболее активный вид сокращений.

Ретракции – сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Таким образом, нижние мышечные волокна укорачиваются, и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В тоже время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракции не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное , иликонтракционное , кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза, настолько поперечных пальцев или сантиметров, насколько открыта шейка.

Дистракция – расслабление циркулярных мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки – продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка – циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки -парасимпатическими . В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их.

Одновременное повышение внутриматочного давления способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в малый таз и далее наружу.

Методы регистрации сократительной деятельности матки разделяются на следующие группы:

1.пальпаторная оценка сокращений мускулатуры матки (субъективная)

2.наружная токография;

3.внутрення токография (контактная);
4.электрогитерография (электротокография);
5.реогстерография (реотокография);

6.цервикодилактометрия – определение степени раскрытия шейки матки в родах

7.радиотелеметрия внуриматочного давления (радиотелметрическая внутренняя токография).

Напряжение матки при сокращениях в родах определяется при пальпаторных ощущениях врача, при этом по секундомеру засекается время начала и конца сокращения (продолжительность схватки или потуги), интервал между сокращениями. Интенсивность схватки, тонус матки определяются при этом субъективно. Напряжение матки при сокращениях ощущается врачем через некоторое время послеего начала, таким образом, длительность схватки, определенная при пальпации, намного меньше истинной продолжительности сокращения матки.

Наружная токография (как и всевышеперечисленные ппаратные методы оценки сократительной деятельности матки) является объктивным методом. Наружная токография дает возможность получить информацию о координированности сокращений матки. Наиболее точную информацию дает трехканальный гистерограф. Прибор позволяет получить графическую запись сокращений матки. С помощью математического расчета данных графического изображения оценивают работу различных отделов матки.

Внутренняя токография – внутриматочный меотд регистрации сократительной деятельности матки. Существуют различные методы внутренней гистерографии: интраамниальный, экстраамниальный, интервиллезный, интрамиометральный в зависимости от места расположения чувствительного датчика. Этот метод позволяет точно определить величину внутриматочного давления во время и вне сокращений матки, их длительность, интервалы между ними т.д.

Электрогистерография позволяет регистрировать электрические биопотенциалы матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миометрия.

Метод реогистерографии основан на регистрации колебаний сопротивления тканей матки, расположенной между электродами, к которым подведен переменный ток высокой частоты. Фиксация электродов производится а передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце.

Цервикодилактометрия позволяет регистрировать степень раскрытия шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезоэлектрических кристаллов с помощью специальных зажимов к шейке матки и регистрации на основании изменения времени прохождения сигнала между двумя пьезокристаллами.

Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) сокращения матки, продолжительностью сокращения матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой.

Тонус матки повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8 – 12 мм.рт.ст. Во втором периоде родов тонус матки достигает 20-24 мм.рт.ст, а в третьем снижается до 8-10 мм.рт.ст.

Интенсивность сокращений матки в 1 периоде родов составляет 30 – 50 мм.рт.ст., во втором – 90 – 100 мм.рт.ст.

Продолжительность сокращения матки также увеличивается по мерер прогрессирования родового акта. При физиологических родах в 1 периоде средняя продолжительность схваток колеблется от 60 до 100 сек, во 2 периоде родов средняя продолжительность потуг равна 90 сек.

Интервал между сокращениями по мере прогрессирования родов уменьшается. Так, в 1 периорде родов он составляет в среднем 60 сек (в активную фазу родов), а во 2 периоде – 40 сек. В норме за 10 минут должно произойти 3 – 4,5 схватки.

Маточная активность в родах оценивается в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает от 150 до 300 ЕМ.

Клиническое течение и ведение родов.

Периоды родов.

· Первый период родов . Он начинается с началом регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки (до 10 см). Этот период называется также периодом раскрытия. Средняя продолжительность этого периода около 12 часов. У повторнородящих он может быть значительно короче (6-8 часов)

· Второй период родов. Он начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается заканчивается рождением плода. Его продолжительность варьирует от 2 часов у первородящих женщин до 30 минут у повторнородящих. Его называют также периодом изгнания плода.

· Третий период родов. Начинается после рождения плода и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек (последа).Продолжительность этого периода родов от 5 до 30 минут. Этот период также называют последовым периодом.

Первый период родов

Основные «события» 1 периода родов:

· сглаживание и раскрытие шейки матки;

· формирование нижнего маточного сегмента.

Сглаживание и раскрытие шейки матки. Уже перед началом родов, в периоде предвестников возможна небольшая степень раскрытия шейки матки, особенно у повторнородящих женщин, иногда и у первородящих.

Факторы, предрасполагающие к раскрытию шейки матки:

· размягчение ее

· гиперплазия тканей шейки матки

· повышенная васкуляризация

· накопление жидкости в гипертрофированных коллагеновых волокнах шейки.

Сочетанное действие гормонов –эстрогенов, прогестерона, релаксина, способствует соответствующим изменениям в шейке матки.

Факторы, приводящие к раскрытию шейки матки.

1. Контракция, ретракция и дистракция мышечных волокон матки. Продольные мышечные пучки верхнего сегмента матки прикреплены к циркулярным волокнам нижнего сегмента матки и шейки матки. Во время каждого сокращения мышц тела матки циркулярные волокна растягиваются, что сопровождается раскрытием цервикального канала, а также укорочением его. Все сокращения матки строго координированы: в то время как в верхнем сегменте матки происходят процессы контракции и ретракции мышечных волокон, что приводит к опусканию плода по родовому каналу, нижний сегмент тела матки и шейка растягиваются в соответствии с сокращениями мышц верхнего сегмента. Вследствие сокращений ((ретракции) мышцы матки становятся короче и толще. Вследствие ретракции мышечные волокна матки смещаются относительно друг друга. А в результате сочетанного действия этих двух процессов наступает дистракция (эксцентрическое растяжение) мышечных элементов шейки матки.

2. Образование плодного пузыря. Плодные оболочки прикреплены к стенке матки достаточно плотно на всем протяжении, за исключением области внутреннего зева. При головных предлежаниях плода кости черепа головки плода плотно прилегают к костям таза матери, что приводит к разделению вод на две не сообщающиеся между собой части. Та часть вод, которая оказывается выше плотного пояса соприкосновения, и содержащая большую часть вод, называется задними водами. Часть вод, оказавшаяся ниже пояса соприкосновения головки и таза матери, и содержащая небольшое количество вод, называется передними водами. Передние воды, как уже говорились и называются плодным пузырем, который, опускаясь в полость канала шейки матки в родах, способствует раскрытию его изнутри.

В результате действия перечисленных факторов шейка матки сглаживается и раскрывается ее канал. Сглаживание шейки матки может начаться еще до на регулярной родовой деятельности, что характерно для первородящих. У повторнородящих женщин процессы сглаживания и раскрытия шейки матки происходят одновременно.

В течение 1 периода родов родовые схватки становятся все более интенсивными, а интервалы между ними все более короткими. В течение 1периода родов выделяют 3 фазы.

Латентная фаза: сокращения матки не частые, не очень сильные, но регулярные, приводят к постепенному раскрытию шейки матки. Латентная фаза родов начинается с появления регулярных схваток и заканчивается раскрытием шейки матки на 4 см. Продолжительность латентной фазы родов не превышает 5 часов у повторнородящих женщин, и 6,5 часов – у первородящих. Скорость раскрытия цервикального канала в этой фазе родов около 0,35 см/час.

Активная фаза родов. Эта фаза следует за латентной и характеризуется прогрессирующим усилением частоты, продолжительности и интенсивности схваток, прогрессирующим раскрытием шейки матки. Начинается активная фаза родов с ракрытияраскрытия шейки матки на 4 см и заканчивается при раскрытии на 8 см. Продолжительность активной фазы родов около 1,5 – 3 часов. Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе родов составляет 1,5 – 2 см/час у повторнородящих и 1-1,5 см/ час у первородящих женщин.

Фаза замедления родовой деятельности. Это третья фаза родов, она характеризуется некоторым уменьшением интенсивности схваток. Он начинается вскоре после открытия шейки матки на 8 см. При этом схватки становятся менее интенсивными, но интервалы между ними остаются короткими. Например, продолжительность схваток – 40-45 секунд, интервал – 2-2,5 минуты. Продолжительность 3 фазы родов обычно составляет 1 – 2 часа, средняя скорость раскрытия шейки матки - 1-1,5 см/час.

Ведение 1 периода родов.

1. Мониторное наблюдение за состоянием плода. Оценка сердечной деятельности плода должна производиться между схватками. Необходимо учитывать, что снижение частоты сердечных сокращений плода ниже 120 ударов в минуту, так же как и тахикардия свыше 160 ударов в минуту, должно расцениваться как проявление ухудшения состояния плода. В норме тоны сердца плода ясные, ритмичные, выравниваются сразу после схватки.

2. Наблюдение за состоянием матери. В течение 1 периода родов периодически определятся частота пульса, АД, температура тела роженицы. При этом надо помнить, что пульс во время схватки обычно повышается на 10 ударов в минуту, но после расслабления матки (между схватками) приходит в норму. Так же изменяется и АД.

3. Наблюдение за динамикой родовой деятельности. В течение 1 периода родов схватки должны нарастать по интенсивности и частоте и длительности. Определение интенсивности схваток может производиться путем пальпации матки и подсчета продолжительности и частоты схваток с помощью секундомера. Более точным является метод гистерографии или радиотелеметрии.

4. Наблюдение за процессом сглаживания и раскрытия шейки матки. Влагалищные исследования роженицы производятся при ее поступлении (либо при начале регулярных схваток), а затем через каждые 6 часов для контроля за раскрытияем шейки матки. Излитие околоплодных вод, появление кровянистых выделений, опускание головки в полость малого таза, любые осложнения в течении родового акта, являются показанием для внеочередного вагинального исследования.

5. Обезболивание родовых схваток. Основные методы обезболивания:

ингаляционная анестезия (трилен, закись азота с кислородом);

медикаментозное обезболивание (анальгетики, спазмоанальгетики – анальгин, баралгин, но-шпа);

перидуральная анестезия;

местная анестезия (пудендальная анестезия).

Второй период родов.

Второй период родов – это период изгнания плода. Он начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. При полном раскрытии шейки матки обычно разрываются оболочки плодного пузыря и изливаются передние воды. Сокращения матки становятся более интенсивными. Предлежащая часть плода достигает тазового дна. Раздражение мышц тазового дна предлежащей частью плода приводит к возникновению потуг. Потуги – это одновременные сокращения гладкой мышечной мускулатуры матки и поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки. Сила сокращений матки и передней брюшной стенки обеспечивает продвижение предлежащей части плода и изгнание всего плода. После рождения плода матка сокращается в размерах. Продолжительность 2 периода родов в среднем 50 минут у первородящих женщин, и около 20 минут у повторнородящих. Тем не менее, продолжительность 2 периода родов может достигать 2 часов, особенно у первородящих, что не является отклонением от нормы.С каждой потугой вульварное кольцо все более и более растягивается. Сначала предлежащая часть плода врезывается, затем прорезывается. Рождение головки плода происходит в результате вращения вокруг нижнего края лонного сочленения, согласно биомеханизму родов.

Таким образом, основными клиническими чертами 2 периода родов являются:

Разрыв плодного пузыря и излитие передних вод,

Повышение интенсивности сокращений матки;

Появление потуг;

Рождение предлежащей части плода и изгнание всего плода в целом.

Ведение 2 периода родов.

Основные мероприятия, проводимые во втором периоде родов это: соблюдение правил асептики и антисептики, обезболивание родов (см. выше), защита плода, защита промежности в родах, профилактика акушерских осложнений (кровотечений, разрыва матки, эклампсии и др.).

Во втором периоде родов проводится постоянное наблюдение за состоянием внутриутробного плода. С помощью обычного стетоскопа выслушиваются сердечные тоны плода через каждые 2-3 минуты. Применяется также электрокардиография плода. Проводится медикаментозная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения и оксигенации плода.

Защита промежности. Разрывы мягких тканей родовых путей в родах довольно частое осложнение. Предотвратить разрывы промежности не всегда возможноа, даже несмотря на применение всех профилактических мероприятий. Отек тканей промежности, чрезмерно развитая подкожная жировая клетчатка, . рРазличные воспалительные процессы (кондиломы), варикоз, потеря эластичности из-за рубцовых изменений, возраст, конституциональные особенности способствуют разрывам промежности в родах. Непосредственными причинами разрывов промежности могут явиться также узкий таз, крупный плод, неправильные предлежания плода, аномалии родовой деятельности. Чтобы предотвратить разрыв промежности, необходимы два главные условия: 1). медленное прорезывание головки через вульварное кольцо, способствующее максимальному растяжению тканей промежности; 2).прорезывание головки в состоянии максимального сгибания, т.е. наименьшим диаметром.

Для приема родов акушер шапочку, маску, стерильные перчатки и встает справа от пациентки, лежащей на спине, с ногами, разведенными в стороны и согнутыми в коленях. Бестеневая лампа должна очень хорошо освещать промежность. Между схватками необходимо выслушивать сердцебиение плода через каждые 2-3 минуты, для этого приподнимают стерильную пеленку, покрывающую живот матери и выслушивают тоны сердца стетоскопом. В случае, если сила потуг и скорость продвижения головки плода нормальны, акушер-гинеколог ведет выжидательную тактику до тех пор, пока не появятся примерно 4 см головки плода. Скорость продвижения головки плода определяется достаточно легко с помощью бережного надавливания пальцами через ткани промежности в области средней трети большой половой губы внутрь, навстречу головке плода. При этом головка плода может быть достигнута, если она находится на тазовом дне.(рис. 261 стр 241 акушерство англ). Если акушер считает, что головка проходит слишком быстро через вульварное кольцо, он просит роженицу открыть рот и дышать через рот, что способствует уменьшению изгоняющей силы потуг. С каждой потугой головка постепенно опускается все больше и больше, наступает момент прорезывания ее, в вульварном кольце устанавливается ее наибольший диаметр. С этого момента дальнейшее освобождение головки производится между потугами. На высоте потуги женщину просят глубоко дышать через рот, в то время как акушер старается придержать продвижение головки плода, растягивает ткани в области клитора и малых половых губ, заправляя их за затылок плода под лонную дугу. Между потугами женщину просят потужиться от себя и во время этой потуги растянутые ткани вульварного кольца соскальзывают за головку, освобождая лоб, лицо и подбородок. Во время того маневра головка остается в состоянии сгибании, чему способствует бережное надавливание ладонными поверхностями четырех пальцев руки акушера на область затылочного бугра.(рис.101 стр. 172 Жорданиа).Последующие две или три схватки проводятся подобным образом, при этом головка разгибается, т.е. происходит вращение ее вокруг точки фиксации. Сразу после рождения область глаз, носа и рта производится очищение их с помощью стерильного ватного тампона от слизи. Затем происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Затем головку плода слегка оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого акушер приподнимает головку так, чтобы через промежность перекатилось заднее плечико. После этого легко происходит изгнание оставшейся части туловища плода.

В случаях ригидной (трудно растяжимой) промежности, затягивающей процесс рождения головки плода, при угрозе разрыва тканей промежности, при крупном плоде или узком тазе, при рождении недоношенного плода, при необходимости ускорить роды, когда нет времени на постепенное растяжение вульварного кольца, производят разрез промежности, который может производиться по средней линии (перинеотомия) (рис. 104 стр 174 Жорданиа) или латерально (эпизиотомия).(рис.266 стр 245 акуш англ)

Третий период родов.

Это наиболее короткий период родов. Он начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением плаценты и ее оболочек. Плаценту с оболочками после ее изгнания называются последом.

Продолжительность 3 периода родов не более 30 минут. Но гораздо чаще послед рождается через 5-10 минут после рождения плода.

В этом периоде родов пациентка чувствует сокращения матки, которые и приводят к отделению плаценты и оболочек и рождению последа.

Механизм отделения плаценты. Центральное отделение плаценты (по Шульцу) означает, что плацента начинает отделяться в центральной части ее прикрепления к стенке матки. При этом образуется гематома между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома). С каждым последующим сокращением матки все больший и больший участок плаценты отделяется от матки, гематома все более нарастает. При этом способе отделения плаценты кровотечения не до тех пор, пока послед не родится целиком.

Краевое отделение плаценты (по Дункану). Отделение плаценты начинается с края. При этом кровотечение начинается с самого начала, с каждым сокращением матки все больший и больший участок плаценты отделяется от стенки матки, пока весь послед целиком не родится. Физиологическая кровопотеря в 3 периоде родов составляет не более 0,5% от массы тела роженицы, но не более 400 мл. Например, масса тела матери равна 70 кг, при этом допустимый объем кровопотери в период отделения последа должен быть не более 350 мл. Это тот объем крови, который аккумулируется в межворсинчатом пространстве во время беременности.

После отделения плаценты начинаются процессы сокращения миофибрилл матки, при этом происходит окклюзия спиралевидных артериол матки, что приводит к остановке кровотечения. Второй механизм остановки кровотечения – тромбоз мелких сосудов матки. Оба эти механизма способствуют уменьшению кровопотери в 3 периоде родов.

Ведение 3 периода родов.

Правильное ведение 3 периода родов важно для профилактики кровотечения и септических осложнений.

Сразу после рождения плода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря для ускорения отделения плаценты и уменьшения кровопотери в 3 периоде родов.

В 3 периоде родов определяются признаки отделения последа:

дно матки поднимается выше пупка, матка принимает вытянутую форму и отклоняется влево (признак Шредера);

удлинение наружного отрезка пуповины до 10-12 см (признак Альфельда);

появление выпячивания над лонным сочленением (плацента отделилась и располагается в нижнем сегменте);

Надавливание краем ладони над лоном. При отделившейся плаценте наружный отрезок пуповину удлиняется. Если плацента не отделилась, то наружный отрезок пуповины втягивается во влагалище (т.е. становится короче).(рис. 106, 107 стр 178 Жорданиа)

Обычно после отделения плаценты достаточно легко и быстро происходит рождение последа. Иногда возможна задержка отделившегося последа в полости матки, что приводит к кровотечениям. При задержке отделившегося последа в полости матки (признаки отделения плаценты положительные), пациентку просят потужиться. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к изгнанию последа. Если изгнания последа при этом не происходит, прибегают к наружным способам выделения отделившегося последа.

Способ Абуладзе – переднюю брюшную стенку захватывают двумя руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться.(рис. 108 стр 180 Жорданиа).

Способ Гентера. Кулаками обеих рук надавливают на углы матки, послед рождается.(рис. 108 б стр 180 Жорданиа).

Способ Креде. Смещают матку на среднюю линию, осуществляют легкое поглаживание матки для ее сокращения, обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне ее, а большой палец – на передней стенке матки. Надавливая на матку до тех пор, пока послед не выделится.(рис. 113,114 стр 117 Малиновский).

После выделения последа производится легкий массаж матки для ее сокращения и выделения сгустков крови. Внутримышечно с этой же целью вводится 0,5 мл эергометрина или метилэергометрина. Сразу же производится тщательный осмотр последа. Исследование начинают с осмотра материнской части последа, при этом обращают внимание на целостность его, наличие каких-литбо аномалий или изменений. При осмотре оболочек нужно выяснить, все ли оболочки родились, а также обратить внимание на наличие оборванных сосудов, что указывает на добавочные дольки. Если в полости матки остаются участки плацентарной ткани или оболочки, это приводит к кровотечениям и септическим осложнениям после родов. При задержке в полости матки участка плацентарной ткани любого размера или оболочек (более 2/3) является показанием для ручного обследования полости матки и удаления задержавшихся частей. Операция ручное обследование полости матки и удаление частей последа производится под обезболиванием.

После ревизии плаценты производится осмотр шейки матки в зеркалах, осмотр мягких тканей промежности вульвы, влагалища и промежности. При обнаружении разрывов производится ушивание их. Если в родах производилась перинеотомия или эпизиотомия, промежность также ушивается.

Ранний послеродовый период.

В течение 2 часов после окончания родов (ранний послеродовый период) продолжается наблюдение за состоянием матери. Оценивается ее пульс, АД, тонус и кровопотери величина матки, объем кровопотери.

Тесты для самоконтроля.

1.Эстрогены способны:

*активировать рецепторы к окситоцину

непосредственно стимулировать сокращения матки

понижать тонус матки

увеличивать выделение эндогенного окситоцина

увеличивать синтез простагландина.

2.Первый период родов начинается с:

* начала регулярных схваток и заканчивается полным ракрытием шейки матки

вставления головки во входе в малый таз

разрыва плодного пузыря

с разгибания головки

споявления болей внизу живота.

3.Второй период родов начинается с:

*полного раскрытия шейки матки

излития околоплодных вод

с вставления головки

с разгибания головки

с прорезывания головки.

4.Третий период родов начинается:

* после рождения плода

после рождения последа

5.Центральное отделение плаценты это:

* отделение по Шульцу

отделение по Дункану

6.Активная фаза 1 периода родов:

*от 4 до 8 см раскрытия шейки матки

от 0 до 4см раскрытия шейки матки

от 8 до 10 см раскрытия

6.1.Удлинение наружного отрезка пуповины более чем на 10-12 см называется:

признак Альфельда

признак Шредера

признак Абуладзе

8.объем физиологической кровопотери в родах:

*0,5 % от массы тела

менее 400 мл

не более 250 мл

9.Какова средняя продолжительность 1 периода родов у повторнородящих женщин?

4-5 часов

- *6-10 часов

10-12 часов.

10. Своевременным излитием околоплодных вод считается излитие их при:

Раскрытии маточного зева более 6-7 см

Раскрытии маточного зева до 6 см

- *полном раскрытии маточного зева

После рождения плода.

Глава 12. Подготовка беременных к родам. Обезболивание родовам. Обезболивание родов.

Дородовая пПодготовка беременных к родам.

Подготовка беременной к родам должна начинаться с момента установления диагноза беременности.

Сущность всех мероприятий сводится в основном к следующему:

Психопрофилактической или физиопсихопрофилактической подготовке,

Установлению индивидуального режима питания и режима трудовой деятельности,

Получения общих и специальных гигиенических знаний необходимых для обеспечения здоровья материи будущего ребенка.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам представляет собой комплекс мероприятий, включающих лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение и специальные занятия.

Метод психопрофилактической подготовки беременных к родам основан на учении о сущности родовой боли, в формировании которой принимают участие не только раздражение нервных окончаний со стороны матки и других половых органов, но и условнорефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему. При этом признается, что ведущая роль в возникновении болевых ощущений принадлежит коре головного мозга.

Сущность метода заключается в том, чтобы путем словесного снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Цель психопрофилактической подготовки состоит в устранении страха перед родами и других отрицательных эмоций, возникающих во время беременности, в выработке и закреплении представлений о родовом акте как о физиологическом и неболезненном процессе, в воспитании нового положительного чувства, связанного с предстоящим материнством.

Психопрофилактическая подготовка к родам начинается с первого посещения женщиной женской консультации. Врач выясняет социально-бытовые условия жизни беременной, ее отношение к беременности и предстоящим родам, наличие вредных привычек. Женщину знакомят с правами беременных и кормящих матерей, льготами для них. Врач выясняет, нет ли у женщины страха перед родами, убеждает беременную в необходимости специальной подготовки к родам, которая помогает устранить болевые ощущения. Врач должен стремиться оказывать благоприятное воздействие на психику беременной, постоянно подчеркивая, что роды – физиологический акт и их течение во многом зависит от подготовленности женщины к родам и материнству.

С 30 недели (начала дородового декретного отпуска) занятия проводятся особенно ьщательно. При хорошей предварительной подготовке ограничиваются 4-5 занятиями с таким расчетом, чтобы последнее состоялось за 6-7 дней до родов. При позднем взятии на учет, патологическом течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, экстрагенитальной патологии кодичество занятий увеличивается до 6-9,провдятся они индивидуально 2 аза в неделю. Здоровые беременные занимаются в группах по 8 – 10 человек, которые по возможности составляются из однотипных в эмоциональном отношении женщин.

Первое занятие. Беременным сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, о матке как плодовместилище и органе питания плода. Приводятся сведения и развитии плода, его положении в мате, роли плаценты, околоплодных вод. Разъясняется сущность изменений в организме беременной, обеспечивающих физиологическое течение беременности и родов.

Второе занятие. Дается представление о родах как о физиологическом акте, о тех периодах родов. Объясняются особенности правого периода родов, субъективные ощущения рожающей женщины, дается понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Рассказывается о механизме сглаживания и раскрытия шейки матки, о роли плодного пузыря и околоплодных вод.

Третье занятие. Разъясняется, как вести себя при появлении схваток и в течение всего первого периода родов. Указывается на то, что не следует отождествлять боль и схватку, у многих женщин схватки протекают совершенно безболезненно. Женщин обучают специальным приемам, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения: правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; легкие поглаживания переднебоковых поверхностей живота на вдохе и выдохе; поглаживания кожи поясничной области; прижатие большими пальцами кожи к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передне-верхних остей; прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса; ведение счета схваткам; отдых и по возможности попытка дремать между схватками. Беременные должны хорошо усвоить указанные приемы и точно выполнять их. В конце занятия разъясняются причины, которые могут усилить болезненные ощущения в родах (страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь). Необходимо подчеркнуть, что эти причины легко устраняются в родах правильным поведением женщины.

Четвертое занятие. Дается представление о течении второго и третьего периодов родов, характере ощущений роженицы в это время. Рекомендуются рациональные положения в начале и конце периода изгнания, когда роженица должна проявлять максимум физических и психических усилий, уметь задерживать дыхание для повышения эффективности потуг и расслаблять мускулатуру в момент рождения головки плода. Подчеркивается, что продолжительность второго периода родов зависит не только от правильного применения приемов, но и от достаточной физической подготовки. Рекомендуется дома повторять предложенные приемы для полного их усвоения. Рассказывается о течении и содержании последового периода, его продолжительности, характере схваток. Женщины обучаются правильному поведению при рождении последа.

Пятое занятие. Как правило, это заключительное занятие, на котором контролируется усвоение материала прошлых занятий. Рассказывается о порядке и обстановке в родильном доме, о правилах асептики и антисептики. Дается представление об обязательных и возможных лечебно-диагностических мероприятиях (наружное и влагалищное исследование, вскрытие плодного пузыря, внутривенные и внутримышечные инъекции, вдыхание кислорода и т.д.). Объясняется их обоснованность и необходимость для благополучного течения и завершения родов.

Психопрофилактическую подготовку беременных к родам полезно сочетать с ультрафиолетовым облучением (УФО), которое улучшает функциональное состояние нервной системы эндокринных желез, увеличивает сопротивляемость организма инфекциям, способствует нормализации обмена витаминов. УФО проводится по методике, предложенной А.А. Лебедевым. До 16 недель беременности назначают 10 сеансов общего ультрафиолетового облучения интенсивностью 0,25 – 1,25 биодозы, в сроки беременности 16 – 31 неделя – 10 сеансов интенсивностью 1,25 – 1,5 биодозы и в32 -40 недель – 20 сеансов интенсивностью 1,5 – 2,5 биодозы.

Психопрофилактическую подготовку беременных к родам необходимо сочетать с физическими упражнениями, которые рекомендуется проводить с самого начала беременности. Систематические занятия физкультурой повышают сопротивляемость организма инфекции, укрепляют нервную систему, придают ощущение бодрости, улучшают общее состояние, аппетит, сон, работу сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения укрепляют мышцы тазового дна, передней брюшной стенки, устраняют застойные явления в малом тазу и нижних конечностях, способствуя нормальному течению родового акта и послеродового периода.

Занятия физкультурой проводятся чаще группами под руководством инструктора п лечебной физкультуре или специально обученной акушерки. Допускается выполнение упражнений на дому после соответствующего обучении, при этом правильность выполнения упражнений проверятся каждые 10 дней.

Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или чрез 1 – 2 часа после завтрака в хорошо проветренном помещении, в свободной, не стесняющей движения одежде. Продолжительность занятий не должна превышать 15-20 мин. Комплекс упражнений не должен вызывать у беременной усталости, затруднения дыхания, сердцебиения, одышки и т.п. Исключаются прыжки, значительное натуживание, резкие движения.

Противопоказания для занятий:

Острые инфекционные заболевания,

Декомпенсированнные заболевания сердечно-сосудистой системы,

Болезни печени и почек,

Осложнения беременности (гестозы, угроза невынашивания, кровотечения во время

беременности).

Кроме занятий физкультурой используются и другие средства закаливания: прогулки на свежее воздухе, воздушные дозированные ванны, витаминотерапия, рациональная диета и т.д.

Медикаментозная подготовка к родам.

Медикаментозная подготовка к родам может проводиться в случаях отсутствия естественной готовности организма к родам для профилактики перенашивания и аномалии родовой деятельности, а также профилактики гипоксии плода в родах.

Готовность организма к родам характеризуется комплексом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время.

С помощью клинических методов исследования определяются такие признаки готовности организма к родам, как:

Маммарный тест,

Окситоциновый тест,

Цитологическое исследование влагалищных мазков.

Определение зрелости шейки матки,

Маммарный тест. Это наиболее простой и доступный тест, с которого может начинать врач. Массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока, начинают раздражать сосок и ореолярную область, пальпирую другой рукой матку. Раздражения производят в течение 3 минут. Если в этот период времени происходит сокращение матки (повышение ее тонуса), то тест считается положительным. Раздражение рецепторов соска, соскового канала и цистерны приводит к рефлексу молокоотдачи, гормональным компонентом которого является выделение окситоцина из нейрогипофиза. Окситоцин вызывает сокращение матки. Тест бывает положительным, если миометрий обладает достаточной возбудимостью, а высшие нервно-рефлекторные звенья родовой доминанты находятся в состоянии готовности к родам.

Окситоциновый тест. Механизм его аналогичен маммарному тесту. Предложенный впервые Смитом (1953), сейчас он выполняется в модификации Eddie. В 100 5% раствора глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида разводят 0,2 мл (1 ЕД) окситоцина. Получается в 1 мл раствора 0,01 ЕД окситоцина. Вшприц абирают 5 мл раствора 90,05 ЕД) и вводят внутривенно медленно со скоростью 1 мл в минуту, регистрируя сокращения матки. Регистрация сокращения матки может производиться пальпаторно, с помощью гистерографии, кардиотокографии или УЗИ. Проба положительна, если матка сокращается в тчение первых трех минут введения препарата, иначе говоря, на дозы окситоцина от 0,01 до 0,03 ЕД. Если на большие дозы – тест считается отрицательным.

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов : с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов : с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения на высоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее
1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления : с 8-9 см до изгнания плода. Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

I период родов

Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.

Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.

II период родов

Частота, продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

Критерии местонахождения предлежащей головки

Местонахождение головки	Данные наружного исследования	Данные внутреннего исследования
Головка подвижна над входом в малый таз	Головка баллотирует над входом в малый таз	Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз малым сегментом	Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз	Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз большим сегментом	Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируются любые долги	Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны
Головка в широкой части полости таза	Определяется любая часть головки, шейка плода	Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости
Головка в узкой части полости таза	Головка не определяется	Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом
Головка на тазовом дне	Головка не определяется	Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (по Burnhill , 1962 г.)

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки, сглаженность	Более 2 см	1-2 см	Менее 1 см и сглажена
Проходимость канала зева	Наружный зев закрыт	Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки матки	Кзади	Кпереди	Срединное

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

Физиологические отправления.

Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

Местонахождение предлежащей части.

Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Принципы клинического ведения родов

Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

препятствие преждевременному разгибанию головки

уменьшение напряжения промежности

регулирование потуг

выведение головки из половой щели вне схватки

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С 4 , где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

После рождения плода начинается третий, послеродовой период родов, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится профилактика: в/в введение 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рождения плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. При выявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

По рекомендации международного совещания ВОЗ по перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%. Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосы на лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами. Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).