Разрывы во время родов — разбираемся в причинах. Разрыв задней спайки

Родовые пути женщины подвергаются во время изгнания плода серьезным нагрузкам. Одна из самых распространенных травм матери – разрыв промежности, особенности которого мы сейчас рассмотрим,.

Симптомы развития разрыва промежности при родах

Разрывы промежности связанны с анатомо-функциональным состоянием родовых путей и во многом зависят от правильности ведения родов. В первую очередь разрыву подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих родов. Огромное значение в качестве причины разрыва имеют быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Симптомы патологии наблюдаются в конце периода изгнания плода, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск.

При дальнейшем сдавлении тканей головкой к симптомам присоединяются более тяжелые нарушения кровоснабжения, нарушается не только венозный отток, но и кровоснабжение артериальной кровью. Все это приводит к нарушению обменных процессов и значительно снижает прочность тканей, на этом фоне и происходит разрыв промежности. В этой ситуации лучше предупредить разрыв промежности профилактическим ее рассечением. Это уменьшает риск развития в дальнейшем обильного кровотечения, к тому же ровные края разрезанной раны лучше сопоставить при зашивании, и в дальнейшем заживление раны происходит быстрее и без осложнений (нагноений).

Степени разрыва промежности и их признаки

В зависимости от объема повреждения выделяют три степени патологии.

Разрыв I степени – травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

II степень – нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

Разрыв III степени – кроме указанных тканей, повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда даже поражается передняя стенка прямой кишки. III степень – одно из самых неблагоприятных осложнений родов и в большинстве случаев является результатом несвоевременного оказания акушерской помощи в стационаре.

Редко встречается ситуация травматизации задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, тогда как задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми. В этом случае роды происходят через искусственно образованный канал.

Осложнения разрывов промежности

При возникшем разрыве промежности женщине угрожает кровотечение различной степени выраженности, к тому же рана является входными воротами для восходящей инфекции, что в дальнейшем может привести к развитию эндометрита и более тяжелых воспалений (пельвиоперитонита, перитонита). Ко всему вышеописанному разорванная рана заживает вторичным натяжением (разрезанная хирургическим путем рана заживает первичным натяжением), что способствует зиянию половой щели после заживления, нарушению нормальной микрофлоры и среды влагалища и, как следствие, расстройству половой функции.

Более тяжелые травмы родовых путей в родах с повреждением мышц тазового дна приводят к невозможности выполнять ими в последующем своей первоначальной функции поддержания матки, в результате чего постепенно развивается опущение, и возможно выпадение матки из влагалища. При еще более тяжелых разрывах промежности при родах, к примеру разрывах III степени, возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

Особенности лечения разрывов промежности

После родов врач и акушерка обязательно осматривают шейку матки, своды влагалища и наружные половые органы с целью обнаружения разрывов. Осмотр осуществляется с помощью специальных влагалищных зеркал. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.

После тщательного осмотра осуществляют восстановление целостности промежности. Восстановление целостности проводится под местным обезболиванием.

Накладывают кетгутовые швы с тщательным сопоставлением краев раны. Вид шва зависит от степени разрыва. При разрыве I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени – в два этажа.

В свою очередь при лечении разрыва III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки, затем, отыскав концы разорванного сфинктера прямой кишки, сопоставляют края, после чего накладывают швы в том же порядке, что при патологии II степени. На кожу могут накладывать шелковые швы (лавсановые), которые на пятые сутки снимают.

Превентивное купирование разрыва промежности вовремя родов

Главным методом профилактики патолгии является рассечение промежности – перинеотомия или эпизиотомия. В нашей стране в широкую акушерскую практику данные операции были внедрены в конце прошлого столетия. С помощью их выполнения возможно увеличить размеры выхода до нескольких сантиметров, в частности перинеотомия дает ощутимое увеличение вульварного кольца – до 5–6 см.

Хирургическое рассечение на настоящий момент дает неоспоримые преимущества, а именно:

при этом получается линейная с ровными краями рана,

отсутствуют размозжения тканей,

зашивание раны дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности,

заживление после ушивания разреза, как правило, происходит первичным натяжением.

Особую и главную роль в профилактике разрывов промежности играет правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Эпизиотомия и перинеотомия заключаются в рассечении промежности с целью профилактики акушерского травматизма, укорочения II периода родов или с целью предохранения плода от травматизма. Своевременное рассечение промежности предупреждает возникновение ее разрыва.

Показания к оперативному рассечению промежности

Можно определить показания в родах для проведения данного вида операций:

угроза разрыва вследствие крупного плода, неправильного вставления головки плода, узкого таза, высокой промежности, ригидности тканей промежности, тазового предлежания плода и т. д.;

симптомы начавшегося разрыва также требуют выполнения ее рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего разрыва промежности;

необходимость укорочения второго периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечением, слабостью родовой деятельности, поздним гестозом, гипертензией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями органов дыхания, миопией и др.).

Рассечение часто производится по показаниям со стороны плода. К таким состояниям относят гипоксию плода, которая требует укорочения второго периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна. Во многих случаях возникают сочетанные показания для превентивного хирургического лечения разрыва промежности как в интересах матери, так и плода. Например, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, неправильных вставлениях головки, слабости родовой деятельности рассечения промежности производят по сочетанным показаниям.

Перед выполнением рассечения наружные половые органы обрабатывают спиртовым раствором йода. Рассечение промежности выполняется специальными ножницами. Рассечение промежности производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее растянута. В этот момент женщина максимально напряжена, и боль практически не ощущается, а, наоборот, отмечается облегчение в связи с дальнейшим прохождением головки. Длина и глубина разреза должны быть не менее 2 см. После рождения последа в раннем послеродовом периоде выполняют зашивание разрыва промежности.

Виды хирургического лечения промежностного разрыва

Эпизиотомия. Разрез производится на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, несколько мышечных слоев промежности. Существует опасность рассечения сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровообращения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, поэтому важна быстрота восстановления целостности ткани. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков, что требует осторожности и мастерства со стороны выполняющего медицинского персонала. Однако на настоящее время квалификация медицинского персонала в акушерских стационарах достаточно высокая, и такие осложнения встречаются не так часто.

Перинеотомия. Рассечение в направлении от задней спайки к анусу. При таком рассечении промежности происходит рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, задней спайки влагалища, фасции, мышц промежности. Протяженность разреза не должна превышать 3–3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени. Поэтому в настоящее время предпочтение для превентивного лечения отдается эпизиотомии, так как даже при нормальной длине разреза он может продлиться самопроизвольно во время рождения плода на прямую кишку. В связи с этим в современном акушерстве применяется модификация перинеотомии, при которой разрез производится под углом 30–40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него.

В конечном итоге выбор варианта превентивного лечения разрыва определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Например, перинеотомия предпочтительнее при высокой промежности у женщины. Эпизиотомия выполняется нечасто еще и в связи с большими возможными осложнениями. В большинстве случаев все-таки выполняется модифицированная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы.

Профилактика разрывов промежности перед родами

Роды – очень важное и ответственное событие в жизни женщины. И каждая женщина хочет, чтобы риск патологий и осложнений не только для малыша, но и для самой сводится к минимуму. А часто, при подготовке к предстоящим родам, женщины забывают о себе, и думают только о беременности.

Одним из последствий родов могут стать шрамы после разрыва промежности. Чтобы избежать этих несчастных случаев, необходимо массажировать промежность во время беременности. Массаж хорошо действует на все внутренние органы, улучшает кровообращение и приводит в норму состояние нервной системы. А массаж промежности является главнейшей составляющей при подготовке к родам.

Промежность – это кольцевые мышцы тазового дна. Ее Область располагается между влагалищем и задним проходом. В период родов, во время потуг, голова ребенка опускается на дно таза и растягивает мышцы промежности. Женщина начинает тужиться и помогает вытолкнуть малыша этими мышцами. Поэтому промежность получает огромную нагрузку в процессе родов, и неосторожные движения со стороны рожающей женщины, или неверно оказанная акушерская помощь может привести к сильным разрывам. На объем, частоту разрывов влияют наследственные факторы, особенности конституции тела, вес будущей мамы, предлежание плода, эластичность тканей. Массажируя промежность во время беременности женщина значительно уменьшает вероятность разрывов.

Правила массажа в профилактике разрывов промежности

Для того, чтобы добиться отличной эластичности промежности, нужно соблюдать некоторые правила:

Массаж нужно выполнять регулярно.

Перед проведением сеанса массажа необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Еще полезно перед массажем принять теплую ванну, что смягчает и расслабляет ткани.

Руки массажиста обязательно должны быть чисто вымыты, а ногти – коротко подстриженными;

Существует ряд ограничений, когда массаж промежности категорически несовместим с беременностью.

Во-первых, это все инфекционные и воспалительные заболевания влагалища, такие как бактериальный вагиноз или молочница. Сначала нужно пролечить воспаление, а только потом заниматься массажем. Иначе в такой ситуации массаж принесет только вред, инфекция распространяется вглубь влагалища, а потом на шейку матки и напрямую в околоплодные воды.

Во-вторых, возможность угрозы прерывания беременности.

А в-третьих, при наличии каких-то кожных заболеваний, вовлекающие в процесс область промежности, и при повышении температуры.

Упражнение для мышц промежности

Упражнение выполняется в медленном темпе. Упражнение для мышц промежности:

Исходное положение: стоя, ноги выпрямлены, спина прямая. Стопы на небольшом расстоянии, параллельны друг другу. Руки на поясе.

Поставьте правую ногу на пятку, а левую согните в колене и поставьте на носок (или на полупальцы, как говорят профессионалы).

Не отрывая стоп от пола, медленно выдыхайте и втягивайте живот. Спина прямая.

Затем поменяйте позицию: правая стопа плавно перекатывается с пятки на носок, коленка сгибается, а левая одновременно перекатывается с носка на пятку, чуть прогибаясь назад, коленка при этом как бы втягивается. Одновременно сделайте вдох, повторяя движения живота, как в первом упражнении.

Поначалу вам будет непросто проделать все одновременно и достаточно медленно. Если сразу не получается, попробуйте выполнить каждый элемент движения отдельно. Постойте сначала на пятках, а затем переместите тяжесть на носки. Следите за равновесием, чтобы при движении не качаться из стороны в сторону, не присаживаться назад и не наклоняться вперед. Избегайте чрезмерной нагрузки, не переутомляйтесь. Пусть не сразу, но вы сможете проделать эти движения красиво и правильно.

Включите воображение, представьте себя восточной красавицей, танцующей под ритмичную музыку или давящей ногами спелый сочный виноград.

Особенности ухода за промежностью во время беременности

Часто беременные жалуются на болевые ощущения в области промежности. Промежность во время беременности с 35 по 37 неделю очень часто подвергается болевым ощущения и это является предвестниками родов. Это показатель того что малыш уже продвигается и при этом давит на мышцы, также нервы и связки. Сами тазобедренные суставы еще больше расходятся, но вот связки за ними не успевают и при этом появляются резкие болевые ощущения, и начинается потягивание в области промежности и в ногах.

Но также эти боли могут возникнуть и на меньших сроках по этой причине тогда нужно будет сообщить доктору, чтоб не начались преждевременные роды. И если они будет очень часто появляться, то это может свидетельствовать об угрозе выкидыша. Но такие боли в промежности во время беременности могут свидетельствовать и о других причинах. Но чаще всего бывает, что плод при его движении придавливает нерв, что и вызывает боль. Если такое случает, то будет очень сложно не только встать, но и лежать. Тут есть один только выход это всё нужно перетерпеть. Когда плод примет иное положение и отпустит, задетый нерв то боли прекратятся.

Также еще одной причиной боли в промежности может быть разрыхление связок, это будет способствовать варикозному расширению вен промежности. Эту причину боли устанавливает врач и если она уже настигла, то нужно соответствующее лечение.

В большинстве боль в промежности после родов проходит сама. Ведь сама промежность во время беременности всегда находится под давлением. Потому что с каждым месяцев приближение родов плод все больше давит на нее. И поэтому и происходят болевые ощущения. Иногда они могут быть ложными, когда матка находится в тонусе и это оповещает о том, что может быть угроза выкидыша. Поэтому во время беременности нужно делать гимнастику для промежности. И тогда при родах будет минимальный риск разрыва промежности.

Промежность – это дно малого таза, состоящее в основном из мышц. Во время родов на мышцы оказывает сильное давление головка ребенка (именно при головном предлежании разрывы промежности бывают чаще), под действием этого давления они растягиваются. От того, насколько эластичны мышцы промежности, зависит, смогут ли они выдержать давление и растянуться настолько, чтобы пропустить головку ребенка. Все, что снижает эластичность мышц промежности, способствует ее разрыву в родах, а именно:

высокая промежность с развитой мускулатурой;
возраст женщины (больше 35 лет), особенно если это первые роды;
рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов, или после пластических операций;
отечность промежности (при слабости родовой деятельности, длительных потугах).

Кроме того, частой причиной разрывов промежности является неправильное оказание акушерского пособия (той помощи, которую принимающий роды оказывает роженице) по защите промежности в родах при выведении плечиков и головки ребенка и стремительные роды. Разрывам промежности способствуют и различные нарушения костного строения таза, при которых сужен выход из малого таза.

Разрывы бывают самопроизвольные (промежность рвется под давлением головки или плечиков ребенка) и насильственные (происходящие в результате акушерской манипуляции, например наложения щипцов). В зависимости от того, какие анатомические структуры вовлекаются в разрыв, различают три его степени:

1 степень – разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности

2 степень – в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна;

3 степень – разрыв сфинктера (круговых мышц) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Очень редко (примерно в одних из 10 тысяч родов) происходит так называемый центральный разрыв промежности , при котором затрагиваются задняя стенка влагалища, мышцы тазового дна и кожа промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми.

Понятно, что чем выше степень разрыва, тем серьезнее его последствия и тем больше времени требуется для восстановления функции всех затронутых мышц и органов.

Главное- профилактика

Прежде всего, имеет смысл позаботиться о повышении эластичности мышц еще во время беременности. Во все специальные комплексы упражнений для беременных входит тренировка мышц тазового дна. Однако основная профилактика разрывов все - таки заключается в правильном ведении родов, своевременном распознании признаков угрозы разрыва промежности и, в случае необходимости, своевременном проведении ее рассечения.

Разумеется, приемами защиты промежности в родах должна владеть не роженица, а акушерка, принимающая роды. Поэтому мы не будем описывать эти приемы подробно, а лишь очень кратко остановимся на самых основных моментах.

Во-первых, во время прохождения по родовым путям головка плода разгибается, в результате чего давление на мышцы тазового дна резко возрастает. Поэтому прежде всего принимающий роды препятствует преждевременному разгибанию головки (акушерка кладет ладонь на лобок роженице так, чтобы пальцы покрывали всю находящуюся в половой щели головку; при этом задерживается ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу).

Во-вторых, акушерка осуществляет бережное выведение головки из половой щели – для этого она вне потуги (а не во время ее, когда давление особенно сильно) осторожно растягивает большим и указательным пальцами над головкой ребенка вульварное кольцо. Как только наступает новая потуга, растягивание прекращают и разгибание головки задерживают. Когда же теменные бугры головки показываются в половой щели, напряжение промежности быстро нарастает, поэтому переходят к следующему приему.

Цель третьего приема – уменьшить напряжение промежности, сделать ее более податливой. Для этого особым образом располагают ладонь на промежности, сводят ее ткани книзу, одновременно поддерживая промежность, бережно придавливают ее к прорезывающейся головке. Кроме уменьшения напряжения, этим достигается восстановление кровообращения промежности, нарушающееся при ее растяжении, а это существенно снижает риск разрыва.

В четвертых, необходимо регулировать потуги. В момент прорезывания теменных бугров, как уже было отмечено выше, давление на промежность и, следовательно, риск ее разрыва, достигают апогея. В это время роженице важно вспомнить все навыки дыхания в потужной период (доведенные ею до автоматизма во время беременности) и внимательно слушать указания акушерки, задача которой, в свою очередь, умело «включать» и «выключать» потуги, руководить роженицей.

Наконец, в-пятых, если по каким-то причинам при следующей вслед за рождением головки потуге не высвобождаются плечики, производят щадящее освобождение плечиков и туловища ребенка.

Если врач, принимающий роды, несмотря на проведенные профилактические мероприятия, все же видит синюшность кожи и отек промежности, а затем бледность и блеск кожи (а это признаки угрозы разрыва), то он обычно прибегает к рассечению промежности . Возникает резонный вопрос –чем же отличается разрыв от разреза? Ведь и в том, и другом случае нарушается целостность тканей. Оказывается, разрывы с их неровными краями, захватывающие большую площадь, гораздо хуже заживают, чем ровный небольшой разрез, выполненный скальпелем хирурга. Кроме того, последствия разрывов промежности могут быть весьма неприятными: нарушение целостности тканей, помимо кровотечения, делает их доступными для инфекции, поэтому может развиваться инфекционное воспаление влагалища, шейки матки и т.д. Разрез промежности в большинстве случаев помогает этого избежать. Кстати, рассечение промежности производится в 40-45% всех родов.

Если разрыв всё-таки произошёл...

Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением. Очень важно сразу же определить степень разрыва – при подозрении на разрыв третьей степени врач вводит палец в прямую кишку, чтобы определить, нарушена ли целостность ее сфинктера и стенки. Лечение разрыва промежности заключается в его ушивании сразу же после рождения последа. Если разрыв сопровождается сильным кровотечением, то на промежность накладывают зажим еще до рождения последа. Как правило, швы на промежность накладываются под местным обезболиванием; при разрывах третьей степени часто прибегают к общей анестезии. Здесь уместно упомянуть о том, что оказать квалифицированную помощь при разрывах (равно как и провести мероприятия по их предупреждению) может только специалист и только в условиях акушерского стационара. Это еще один довод в пользу того, что надо очень серьезно подходить к выбору места родоразрешения и уж, во всяком случае, не рожать дома. Как правило, промежность ушивают рассасывающимся синтетическим шовным материалом (викриловые нити). Такие швы рассасываются на 40-45 день (викрил рапид), или на 90-96 день (викрил). Швы необходимо периодически подсушивать, по крайней мере в период пребывания в роддоме. Для этого их трижды в день обрабатывают раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. В заключение хочу сказать: если у вас все же произошел разрыв промежности, не отчаивайтесь. Если раньше, когда использовался нерассасывающийся шовный материал, в результате разрывов часто образовывались грубые рубцы, которые могли создавать проблемы в последующих родах, то современный уровень развития медицины сделает неудобства, причиненные вам этим видом травмы, минимальными.

Родовые пути (промежность) будущей матери из-за сильного давления на мышцы тазового дна во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие которого могут возникнуть повреждения.

Разрывы промежности при родах происходят у 7-15% женщин, при этом у первородящих разрывы встречаются в два-три раза чаще, нежели у тех, кто становится мамой во второй раз, третий раз. Исход родов зависит от эластичности мышц промежности.

Эластичность мышц может существенно снижаться под влиянием различных факторов, которые могут привести к разрывам:

возраст женщины старше 30 лет, особенно если роженица первородящая;
неподобающая защита промежности при выведении плечиков и головки малыша ;
большой плод;
развитая мускулатура в области промежности (к примеру, у спортсменок);
рубцы на промежности от полученных травм во время предыдущих родов;
высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 сантиметров);
стремительные и быстрые роды;
неправильно или несвоевременно оказанная акушерская помощь, а также невыполнение роженицей указаний акушера и врача;
воспалительный процесс, происходящий во влагалище (молочница, кандидоз);
отек промежности, который возникает при длительных потугах и слабости родовой деятельности;
родоразрешение с применением оперативного вмешательства (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец);
некоторые нарушения в костном строении таза, при которых выход из малого таза значительно сужен.

Разрывы классифицируют на самопроизвольные (происходящие в результате давления плечиков или головки ребенка) и насильственные (как результат акушерской манипуляции).

Различают 3 степени разрывов:

разрыв задней спайки, кожи промежности и задней части стенки влагалища;
разрыв круговых мышц заднего прохода, порой и части стенки прямой кишки;
разрыв мышц тазового дна.

Крайне редко встречается центральный разрыв промежности, затрагивающий заднюю стенку влагалища, кожу промежности и мышцы тазового дна . При этом круговые мышцы заднего прохода и задняя спайка остаются целыми. Вполне естественно, каждая степень разрыва может сопровождаться серьезными последствиями, требующими длительного периода восстановления.

Из-за давления головки плода во время родов происходит «выпячивание» промежности вперед, при этом промежность пытается «сопротивляться». Сильную нагрузку начинает испытывать шейный отдел позвоночника ребенка, поэтому может произойти его травмирование, что часто приводит к крайне нежелательным последствиям (головным болям, нарушениям работы мышц ног и рук). В подобном случае именно разрез сможет помочь сократить сопротивление промежности, тем самым обезопасить позвоночник малыша от возможной травмы.

Часто возникают ситуации, когда разрез промежности можно считать единственным выходом, позволяющим ускорить затяжные роды, а значит, предотвратить возможность кислородного голодания ребенка.

Если существует явная угроза разрыва промежности, для предотвращения врач принимает решение о перинеотомии - рассечении промежности в направлении к заднему проходу - или о боковом разрезе (эпизиотомии). Часто перинеотомию назначают в случае высокой промежности.

Самым эффективным считается 1-й вид разреза, правда, в данном случае могут возникнуть некоторые осложнения . Это могут быть трудности с мочеиспусканием, неприятные и болезненные ощущения в области шва на протяжении полугода, а также чувство дискомфорта после посещения туалета, жжение в области раны.

Второй вариант возможного разреза не настолько опасен, зачастую на практике используют именно его, однако в подобном случае могут возникать трудности с заживлением раны.

Как избежать разрыва при родах

Позаботиться об улучшении эластичности мышц необходимо заблаговременно. Нужно обязательно посещать специальные занятия и курсы для беременных, где в комплекс обязательных упражнений будет входить тренировка мышц тазового дна.

Разрыв промежности при родах / shutterstock.com

Но все же главная профилактика разрывов ложится на акушера и врача, и заключается она в своевременном обнаружении признаков угрозы разрыва промежности, грамотном ведении родов и своевременном рассечении при необходимости.

Защита промежности от травмы со стороны акушера и врача начинается еще с момента появления из половых путей нижнего полюса головки ребенка . В описанный момент осуществляется разгибание головки, во время которого увеличивается давление на мышцы тазового дна.

Задачей акушера является препятствование быстрому и преждевременному разгибанию головки во время потуги. Конечно же, специалист, который принимает роды, владеет приемами защиты промежности при родах. Поэтому не стоит описывать их подробно.

Отличия рассечения промежности от разрывов

Разрывы довольно глубокие, они охватывают большую площадь и имеют неровные края, из-за чего долго и плохо заживают, в отличие от ровных разрезов, которые выполняются хирургическим инструментом.

Помимо этого, разрывы промежности могут привести к неприятным последствиям: нарушение целостности тканей делает разрывы уязвимыми для инфекции, в результате которой может произойти инфекционное воспаление шейки матки, влагалища и т.д.

Если все же разрыв случился…

Как правило, при разрыве промежности всегда наблюдается кровотечение. При разрыве важное значение имеет определение степени травмы. Сразу после выхода последа (плаценты и оболочки плода) и извлечения плода делают ушивание разрыва. Если кровотечение особенно обильно, до выхода последа может осуществляться наложение на промежность зажима.

Наложение на промежность швов производится под местной анестезией, исключением является разрыв промежности 3-й степени, в данном случае швы накладывают под общим наркозом . Чаще всего наложение на промежность швов осуществляют викриловыми рассасывающимися (на 90-96 день) нитями.

Уход за швами

Швы нужно периодически подсушивать.

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

болезненные ощущения;
расхождение швов;
сильный зуд и отек;
нагноение;
кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
тренирует мышечные ткани промежности;
придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

– это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии , возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах . У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки , формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды , большой плод, использование акушерских пособий , анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии . Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы , потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.