Заживление ран первичным и вторичным натяжением. Заживление под струпом

Различают заживление раны первичным натяжением (sonatio per рп-mam intentionem) и вторичным (sonatio per secundum intentionem).

Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают друг к дру­гу, заживление идет быстро в срок от 6 до 8 суток. Этот вид заживления ра­ны называется первичным натяжением и характеризуется сращением кра­ев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. ->го возмож­но при огсутствии в ране инфекции, гематомы, очагов некроза, инородных тел, при небольшой зоне повреждения, жизнеспособное ги гкани, полном и плотном соприкосновении краев раны без натяжения тканей.

Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, асеп­тические, а также случайные раны после первичной хирургической обра­ботки, когда иссекаются поврежденные ткани в пределах здоровых гкапеи с превращением их в асептические раны с наложением швов.

Процесс заживления первичным натяжением является наиболее совер­шенным видом регенерации, так как он не оставляет после себя больших Рубцов, протекает клинически легче и заканчивайся в более короткие сро­ки. При этом варианте заживления раны в течении раневого процесса так­же в обязательном порядке присутствуют все основные компоненты - со­судистая реакция, воспаление, пролиферация сосудов и соединительнот­канных клеток, формирование ими коллагеновых и эластических волокон, однако они бывают выражены в минимальной степени.

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между кра­ями раны имеется полость, обусловленная дефектом тканей. Клинически заживление протекает длительно в связи с необходимостью заполнения по­лости грануляциями.

Заживление вторичным натяжением происходи i при иеышитои опера­ционной ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некрогпчее- К1 <х тканей, а также при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, пперек- 111111 в Рапе или организме.

С биологической точки зрения принципиального отличия oi зажпвлс- н »я первичным натяжением нет. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина, с образованием фиО-Ринозной пленки, защищающей рапу чисто механически.

ГЛ \В \ МП. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления, проявляющиеся припухлостью, гиперемией, повышением температуры, болью, дно раны покрывается се-розно-гнопным отделяемым.

Развитие воспали тельных явлений зависит от степени реакции ткани, вирулентности инфекции. Обычно через 48 ч, а нередко спустя неделю на отдельных участках раны появляются грануляции, количество которых по­степенно увеличивается и заполняет всю поверхность раны, щели и карма­ны и даже несколько выдаются над уровнем кожи.

Микроскопически при вторичном натяжении в силу зияния раны вновь образующие капилляры не соединяются с сосудами противоположной сто­роны, как это бывает при первичном натяжении, а, загибаясь, образуют ка­пиллярные петли, которые служат каркасом для гранул. Сосудистая сеть прорастает в фибринозный слой, как и при первичном натяжении, а вновь ооразующпеся клетки, фнбробласты, постепенно создают волокнистую со­единительную ткань.

Грануляции покрыты сеткой фибрина, отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, так называемый «раневой секрет», и наряду с обеспечени­ем заживления раны служат биологической защитой против инфекции и токсинов.

Эпнтелизацня гранулирующей раны начинается с первых дней, однако в период заполнения раны грануляциями она незначительна, но к моменту заполнения дефекта спонтанно ускоряется образование эпителия. Если грануляционная ткань молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпйтели-зацня оывает прочной. В случае, когда грануляции покрыты некротнзиро-ванными клетками пли образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпнтелизацня задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек кожи и краев раны начинает­ся регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Регенерация одет медленно, лишь через две недели можно отметить нарастание волокон в краях раны.

несмотря на отсутствие отличий в биологической сути первичного н вто Р и Ч н ОГО заживления ран, все же можно выделить ряд отличительных осооенностеп между ними.

г™™™ 0 ™" " Р " заживле """ Раны первичным натяжением незначп-ся не.ИГ"™" П0П,бш,х ткаией " кустки фибрина, крови рассасывают-4ГонноЛГ Ь Ю РаНЫ " Э ПР " Заживле »"и вторичным натяжением демар­шеnocoZT eHHe 3аВе Р шае ™ секвестрацией отграничившихся не-«внесюсооных масс, их гнойным расплавлением и отхождением из раны

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

наружу с гноем. Это нагноение является главной особенностью вторично­го натяжения, которое иначе именуют «заживлением через нагноение».

При первичном натяжении заполнение раневой щели молодой соеди­нительной тканью и формирование из последней рубца происходят в зна­чительной мере параллельно, из-за чего четко разграничить второй и тре­тий периоды раневого процесса невозможно. В то же время при вторичном нагяжении фазность течения раневого процесса более отчетлива.

Прв заживлении первичным натяжением процесс заполнения раны но­вообразованной тканью можно наблюдать лишь под микроскопом, при за­живлении вторичным натяжением грануляционная ткань образуется в большом количестве и хорошо видна невооруженным глазом. В связи с этим заживление вторичным натяжением именуют также «заживлением посредством гранулирования».

При «нормальном» течении первичного натяжения образование моло­дого рубца происходит к 6-7-му дню. В последующем на протяжении не­скольких недель продолжаются созревание и перестройка рубца, его уплот­нение за счет нарастания количества коллагеновых волокон при редукции клеток и сосудов. В это же время в рубец врастают нервные окончания. Окончательно сформированный рубец обычно имеет линейную форму, узок и мало заме ген. Заживление вторичным натяжением происходит го­раздо длительнее с образованием грубого и в ряде случаев келлондного рубца.

При очень поверхностных ранах, которые не проникают через все слои кожи (ссадинах), заживление происходит под струпом, состоящим из фиб­рина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление Раны с мелким дефектом кожи под струпом происходит за несколько дней. При эгом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны, по­сле чего струп отпадает.

Заживление по типу первичного натяжения возможно под защитной повязкой в сроки от 6 до 8 суток, «самостоятельно». Предпосылками являются небольшая зоне повреждения, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие очагов некроза и гематомы, относительная асептичность раны (микробное загрязнение меньше 10 5 на 1 г ткани). Поверхность раны покрывается тонким струпом, после отторжения последнего открывается покрытый эпителием свежий рубец. Каждая операционная асептически нанесенная рана заживает таким образом. Признаки воспаления при таком типе заживления минимальны и определяются лишь микроскопически.

При очень поверхностных ранах, которые не проникают через все слои кожи (ссадины), происходит заживление под струпом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции такое заживление происходит в течение нескольких дней. При этом эпителий распространяется на всю поверхность раны. Образование корочки при экскориации весьма желательно.

Заживление вторичным натяжением. Грануляционная ткань и ее биологическое значение.

Причиной заживления раны вторичным натяжением является обширная зона повреждения тканей и зияние краев раны, наличие нежизнеспособных тканей, гематом, развитии раневой инфекции. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанных с фибрином, что защищает рану чисто механически. Через 3 - 6 суток образование фибробластов и капилляров становится настолько выраженным, что последние представляют сосудистое дерево, пронизывающее слой фибрина. В результате образуется грануляционная ткань, которая создает биологическую защиту раны против инфекции и токсинов. Эпителизация начинается только после полного очищения раны от некротических масс, заполнения грануляциями всего раневого дефекта. Для того, чтобы сократить сроки заживления раны вторичным натяжением используют наложение шва на гранулирующую рану или свободную пересадку кожи. Грануляции выполняют роль защитного вала, образуют демаркационную линию на границе со здоровыми тканями. Одновременно грануляционная ткань секретирует раневой секрет, который обладает бактерицидным эффектом (ферментативный некролиз) и механически очищает поверхность раны. Инородные тела (металл, шелк, гетерогенные кости) инкапсулируются грануляционной тканью, при этом воспаление, инициированное инородными телами прекращается. Такие инородные тела, как кетгут, гемостатическая губка, резорбируются. Зараженные вирулентными микроорганизмами инородные тела сначала окружаются грануляционной тканью, но затем происходит нагноение вокруг инородного тела с образованием свища или абсцесса.

Общие реакции организма .

Факторы, влияющие на заживление ран.

Самой известной общей реакцией организма на травму является повышение температуры тела вследствие раздражения центров терморегуляции при резорбции пиогенных продуктов распада белка. Это асептическое резорбционное повышение температу не сопровождается ознобом и не превышает 38,5 0 С. Частота пульса почти не увеличивается. В ответ на травму обычно развивается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; изменяется соотношение альбумин/ глобулины в плазме крови, уменьшается количество общего белка. Тяжелая травма вызывает расстройства основного и углеводного обменов (травматическая гипергликемия).

Фаза катаболизма обычно длится 2 – 4 дня и проявляется некрохзом тканей, протеолизом и экссудацией. Распад белков организма легко обнаруживается по возрастающему выделению азота с мочой. При тяжелой травме и инфекции выделение азота достигает 15 – 20 г в день, что соответствует распаду и потере 70 г белка или 350 г мышечной ткани. Следует заметить, что содержание белка в плазме не отражает указанных изменений. Распад белков может быть уменьшен введением высококалорийных препаратов для парентерального и энтерального питания.

Промежуточная, переходная фаза занимает 1 – 2 дня, клинически не выражена. Анаболическая фаза характеризуется усилением синтеза белка и занимает от 2 до 5 недель. Клинически проявляется очищением раны от некротических тканей, развитием грануляционной ткани, эпителизацией.

Среди факторов, влияющих на заживление ран, следует выделить следующие:

Возраст. У молодых пациентов заживление идет быстрее, чем у пожилых.

Масса тела. У пациентов с ожирением значительно затруднено ушивание ран, жировая клетчатка более восприимчива к травматическому повреждению и инфекции из – за относительно слабого кровоснабжения.

Состояние питания. У пациентов с пониженным питанием наблюдается дефицит энергетического и пластического материала, что тормозит репаративные процессы в ране.

Обезвоживание. Выраженная интоксикация приводит к дефициту жидкости, нарушению электролитного баланса, что негативным образом влияет на функции сердца и почек, на внутриклеточный метаболизм.

Состояние кровоснабжения. Раны в областях с хорошим кровоснабжением (лицо) заживают быстрее.

Иммунный статус. Иммунодефицит любого рода ухудшает прогноз хирургического лечения (курсы химиотерапии, глюкокортикостероидов, лучевой терапии и т.д.).

Хронические заболевания. Эндокринные нарушения и сахарный диабет всегда приводят к замедлению процессов репарации и развитию послеоперационных осложнений.

Оксигенация тканей. Любой процесс, препятствующий доступу кислорода или других питательных веществ нарушает заживление (гипоксемия, гипотензия, сосудистая недостаточность, ишемия тканей и т.д.).

Противовоспалительные лекарственные средства. Применение стероидов и неспецифических противовоспалительных препаратов приводит к замедлению процессов заживления.

Вторичное инфицирование и нагноение – является одной из самых частых причин ухудшения состояния раны. Следует обратить внимание, что в 95% случаев источник бактериального загрязнения – эндогенная бактериальная флора.

Происходит посредством развития грануляционной ткани, которая постепенно заполняет полость раны, а затем превращается в рубцовую соединительную ткань. Происходит в случаях:

Когда рана инфицирована;

Когда в ране содержатся сгустки крови, инородные тела, имеется расхождение её краев;

Если существует дефект тканей, который нельзя закрыть швами;

Когда ткани организма утратили способность к заживлению – при истощении организма, полном нарушении обмена веществ.

В первые минуты после повреждения в ране находят рыхлые кровяные сгустки, а также большое количество плазмы крови. К концу первого часа появляется раневой секрет – серозная кровянистая жидкость. Развивается сильнейшее инфекционное воспаление. Уже на второй день края раны припухают, болезненность усиливается, местная температура повышена, поверхность раны покрыта желтоватым налетом, начинает выделяться небольшое количество гнойного экссудата. Через двое суток в краевых участках раны можно обнаружить розово-красные узелки размером с просяное зерно. На третий день количество гранул увеличивается в 2 раза, на пятый вся поверхность раны покрыта грануляцией – юная соединительная ткань. Здоровые грануляции не кровоточат, имеют нежный розово-красный цвет, довольно плотную консистенцию. Грануляционная ткань всегда возникает на границе между мертвой и живой тканью. В норме грануляционная ткань никогда не выходит на здоровую. Достигнув уровня кожи, грануляции уменьшаются в объеме, бледнеют, покрываются кожным эпителием, слегка выступают над поверхностью кожи. По мере запустевания сосудов в грануляциях, рубец ещё бледнеет и становится уже.

27. Заживление ран по первичному натяжению

Сращение краев раны без образования промежуточной ткани и клинических симптомов воспаления. Заживление по первичному натяжению возможно:

Если нет инфекции;

При полном соприкосновении краев раны;

Если сохранена жизнеспособность тканей;

Когда в ране нет инородных предметов.

По первичному натяжению могут заживать как хирургические раны, так и загрязненные, подверженные хирургической обработке. Рана, заживающая по первичному натяжению, представляет собой щелевидную полость, заполненную лимфой, фибрином, тканевыми обломками. Заживление начинается уже в первые часы после травмы. Развивается гиперемия, рН сдвигается в кислую сторону, фибрин, выпавший на стенки раны, начинает её склеивать, развивается первичная спайка. В течение первых суток рана наполняется лимфоцитами, макрофагами, фибробластами. Клетки эндотелия сосудов набухают и образуют ангиобласты (отростки), затем они направляются друг к другу с противоположных краев и между собой анастомозируют. Таким образом, между стенками раны восстанавливается кровоток. На четвертый день в ране уже имеется своя сформировавшаяся сеть капилляров. На шестой день вокруг сосудов формируется соединительная ткань, которая прочно фиксирует края раны.

28. Инородные тела в организме

Инородными телами называются предметы органического и неорганического происхождения, которые внедрились в организм животного при ранении, с кормом, или внедренные в него с лечебной целью.

Патогенез

Мелкие осколки, иглы, пули, если они асептичны, могут инкапсулироваться. Вокруг инородного тела сначала образуется сеть фибрина, инфильтрат из лейкоцитов, а затем рубцовая соединительная ткань. Чаще всего инородные тела не инкапсулируются, что приводит к возникновению дремлющей инфекции, вялому заживлению ран, долгому незаживанию свищей. Проглоченные тупые и округлые предметы не вызывают патологии у животных (крупных).

Если инородные тела угрожают жизни, их немедленно удаляют. Если инородное тело располагается очень глубоко, не вызывает болей, нагноений, любых воспалительных реакций, то его лучше не трогать.

29. Карбункул

Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы с преобладанием некроза кожи.

Этиология

Плохой уход за кожей, гиповитаминоз А, В, С, кишечная интоксикация, нарушения обмена веществ.

Клинические признаки

Для карбункула характерно образование большого количества ниш и карманов.

Вскрывают крестообразным разрезом, в/м, в/в растворы антибиотиков, местно промывают раствором перманганата калия, перекисью, накладывают мазь Вишневского.

30. Классификация и клинико-морфологическая характеристика ран

Рана – vulnus– открытое механическое повреждение тканей и органов. Незначительные повреждения кожи (повреждается только эпидермис) – ссадины.

В ране различают края, стенки, полость, дно раны.

Проникающие раны – при них происходит прободение ранящим предметом до проникновения в какуюлибо полость.

Сквозняковая - если у раны имеется входное и выходное отверстие.

Слепая – если есть только входное, и нет выходного отверстия.

Колотая – глубокий узкий раневой канал. Вилы, шило, троакар.

Резаная рана – ровные края, значительное зияние, сильное кровотечение.

Рубленая рана – её наносят тупыми режущими предметами. Топор. Такие раны имеют признаки ушиба и сотрясения. Кровоточат меньше. Очень часто повреждаются кости и надкостница.

Ушибленная рана. Ушиб –contusion. Повреждение тканей тупым предметом (палка, прут, копыта; при падении животных с больших высот). Края раны неровные, припухшие, раздавлены. Такая рана всегда загрязнена (грязь, пыль, участки кожи).

Рваная – когтями животных, рогами, сучками деревьев.

Размозженная рана – наиболее тяжелая. Возникает под действием максимальной силы и огромного давления. Колеса ж/д транспорта, автомобилей, падение с высот выше пятого этажа.

Укушенная рана – ушиб, размозжение, разрыв тканей. При укусе лошади образуются глубокие синюшные отпечатки резцов.

Огнестрельная рана: 3 зоны:

Зона раневого канала – сгустки крови с размозженными тканями;

Травматического некроза – непосредственно прилегает к раневому каналу;

Молекулярного сотрясения.

Входное отверстие при огнестрельной ране вогнуто внутрь, края обожжены, выходное отверстие больше и вывернуто наружу.

Отравленная рана – микст. При укусе змей – отравленная + укушенная рана.

Комбинированные раны (колото-резанная, рвано-ушибленная).

Заживление раны вторичным натя­жением (син.: заживление через нагно­ение, заживление через гранулирова­ние) происходит в определенных усло­виях:

· значительный по размерам дефект кожных покровов;

· наличие нежизнеспо­собных тканей;

· наличие в ране инородных тел, гематомы;

· значительное микробное загрязнение раны;

· неблагоприятное состояние организма больного.

Любой из этих факторов ведет к заживлению вторичным натяжением, если рана не была с успехом зашита после хирургической обработки. Основным из них является дефект тканей, не допускающий образования первич­ной склейки стенок раны.

Заживление раны вторичным натяжением значительно ярче отражает все особенности репарации, что обусловливает более выраженную стадийность течения раневого процесса.

Это позволяет клинически более точно определять стадию заживления, что имеет важное значение для лечебной тактики. Провести строгую грань между окончанием одной стадии и переходом в другую очень трудно. В связи с этим при установлении фазы раневого процесса следует ориентироваться на преобладание признаков, наиболее характерных для каждой из них.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При незначительном нарушении жизнеспособности тканей, невысокой степени микробного загрязнения раны микрофлора не оказывает существенного отрицательного влияния на течение раневого процесса. На месте ране­ния возникает кровоизлияние, полость раны обычно наполняется сгустками крови, развиваются травматический отек и гиперемия. Наличие классичес­ких признаков воспаления - отека, гиперемии, болезненности - характери­зует течение стадии сосудистых изменений . В течение 2-5 сут происходит четкая воспалительная демар­кация очага поражения, нежизнеспо­собных тканей, наступает стадия от­торжения погибших тканей, завершающая фазу воспаления .

Интенсивность и сроки течения фа­зы воспаления зависят от характера и степени поражения. Экссудация начи­нается в 1-е сутки после ранения. Сна­чала отделяемое из раны имеет серо­зный или серозно-геморрагический, за­тем серозно-гнойный характер. То или иное количество серозно-гнойного экс­судата всегда имеет место на протяже­нии всего хода заживления.

На фоне отчетливой демаркации и постепенного отторжения нежизнеспо­собных тканей на отдельных участках ра­ны появляются островки грануляций (обычно не ранее 5-6 сут после ране­ния). Этот период является как бы пе­реходным от фазы воспаления к фазе регенерации: завершается очищение раны, грануляции, постепенно разрас­таясь, заполняют всю полость раны. Активное гранулирование означает на­ступление II фазы раневого процес­са - фазы регенерации.

При неосложненном течении зажив­ления количество отделяемого невели­ко, оно имеет серозно-гнойный харак­тер. При развитии раневой инфекции количество отделяемого возрастает, оно приобретает гнойный характер, не­редко с запахом; грануляции становят­ся вялыми, синюшного или темно-крас­ного оттенка. При таком течении про­цесса показательно отсутствие эпителизации от краев раны.

Если заживление носит затяжной характер, то чаще наблюдается небольшое количество отделяемого. Грануляции вялые, очень медленно выполняют полость раны, теряют зернистую структуру. Иногда наблюдается и гипертрофия грануляций, приобретающих темно- красный или синюшный оттенок. Гипергранулирование обычно резко замедляет эпителизацию или вообще делает ее невозможной.

Переход II фазы в фазу реорга­низации рубца обычно знамену­ется активной эпителизацией от краев раны. Отметим, что скорость движения эпителия является величиной постоян­ной. По данным Н. Н. Аничкова и соавт. (1951), она составляет около 1 мм от края раны по периметру ее за 7-10 сут. Это означает, что при большом ра­невом дефекте (более 50 см 2) рана пу­тем только эпителизации закрыться не может или будет заживать много ме­сяцев.

Дело в том, что, помимо эпителиза­ции, заживлению способствует разви­тие феномена раневой контрак­ции - равномерного концентрическо­го сокращения краев и стенок раны. Наиболее ярко оно проявляется в кон­це II - начале III фазы заживления (к моменту выполнения раны здоровы­ми грануляциями); ширина эпители­ального ободка при этом не меняется.

Наступление III фазы зажив­ления характеризуется выполнением полости грануляциями, концентричес­ким сокращением ее краев и стенок, началом эпителизации. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы очень медленно (рис.3).

Рис.3. Заживление вторичным натяжением.

К развитию инфекции в ране приводят три источника:

1) в момент ранения в рану попадает уличная инфекция;

2) гипоксия и ишемия стенки кишечника открывают ворота для бактеремии и токсемии.

3) в результате интенсивной терапии в организм попадает внутрибольничная, госпитальная инфекция.

Как и при заживлении первичным натяжением, ведущим в развитии местной раневой инфекции являются местные факторы- наличие в ране условий для развития и размножения микрофлоры.

Местная гнойная инфекция чаще развивается в первые 3-5 суток после ранения, до образования в ране грануляций (первичное нагноение). Вторичное нагноение возникает в более поздние сроки в результате повторного инфицирования, нередко внутригоспитального, или появление в ране вторичных очагов некроза.

Развитию местной гнойной инфекции всегда сопутствует общая реакция организма, выраженная обычно пропорционально масштабу и характеру местного процесса. Инфекция вызывает развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Признаками ССВО являются:

Температура тела >38 0 С или <36 0 С;

Число дыхательных движений >24 в минуту или рСО 2 <32мм рт. ст;

Число сердечных сокращений > 90 в минуту;

Лейкоцитоз >12х10 9 /л, <4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.

ССВО имеет 3 стадии развития.

В 1 стадию в реакцию вовлекаются гранулоцитарные и моноцитарные фагоциты. Макрофаги продуцируют цитокины (IL-1, IL-8, TNF) с функцией медиаторов воспаления. Ограничивается очаг воспаления, очищается рана, идет репаративный процесс.

Во 2 стадии продолжается продукция цитокинов. К очагу привлекаются гранулоциты, моноциты, лимфоциты, тромбоциты. Мобилизуется неспецифические защитные силы организма, иммунитет. Происходит генерализация воспаления, но уровень провоспалительных и противоспалительных цитокинов уравнивается. Организм справляется с раной.

В 3 стадии большая травма приводит к генерализации инфекции. Лавинообразно возрастает уровень провоспалительных цитокинов и развивается цитокиновый «пожар», сепсис, полиорганная недостаточность, септический шок. Наступает гибель организма.

Вторичное натяжение раны – это вид заживления поврежденных мягких тканей. Процесс регенерации зависит от характера, тяжести полученной травмы и общего состояния здоровья. В хирургии способ представляет собой сопоставление краев патологической полости, восстановление возможно только за счет роста грануляций.

Обширные повреждения кожного покрова при ожогах, гнойно-воспалительных состояниях отличаются выраженным зиянием поверхности. Заживление происходит благодаря медленному замещению пораженных участков грануляционными клетками.

Появление молодой соединительной ткани – приспособительная реакция организма, вызванная нарушением целостности эпидермиса. Благодаря механизму возможно восстановление раны, выведение инородных тел, самоочищение.

Патологический участок затягивается от центра к краям, на его месте формируется большой рубец. Процесс неизбежен и является нормальной стадией формирования грануляций при вторичном натяжении. При использовании метода лечат хронические раны, дефекты в пилонидальных пазухах, абсцессы. Необходимо отличать вид терапии от заживления поврежденной поверхности под струпом – небольшие ссадины, покрытые сухой коркой из лимфы, фибрина, крови. Образование защитного слоя является барьером для вторичного инфицирования.

Отличие вторичного натяжения от первичного

Заживление раны вторичным натяжением – один из классических методов, применяемых в современной хирургии. Основное условие для осуществления вида лечения – наличие в травмированной полости нежизнеспособных тканей или инфекционного поражения. Состояние наблюдается при удалении зуба и регенерация лунки без швов посредством вторичного натяжения. Использование ванночек с асептическими растворами ускорит процесс восстановления. При первичном натяжении края раны сводятся вместе, грануляционная ткань формируется, чтобы склеить стенки между собой.

После заживления на месте травмы образовывается небольшой линейный рубец.

Условия необходимые для осуществления способа лечения:

• края раны разошлись не более, чем на 10 мм;
• асептичность травмы;
• жизнеспособность тканей.

Заживление шва вторичным натяжением всегда сопровождается формированием грубого рубца. Если зона инфицированной полости была большой, дефект будет сильно выражен. Значительно расстояние между краями раны препятствует первичной спайке, образующийся фибринозный налет плохо защищает от воздействия внешней среды. Воздух пересушивает молодые ткани, делая процесс восстановлением невозможным.

Показания для проведения вторичного натяжения

При высоком риске развития инфекции хирурги выбирают вторичное натяжение поврежденных мягких тканей. Необходимые условия для осуществления лечения:

1. Обильное микробное осеменение травмированной поверхности.
2. Большой размер раны.
3. Наличие в патологической полости инородных тел, грязи, некротизированной ткани, сгустков крови.
4. Заболевания, при которых пациенту не показаны серьезные оперативные вмешательства с последующим иссечением большого количества ткани. Вторичное натяжение является более безопасным методом.

Важными факторами для определения тактики хирургического лечения является обсемененность травмы патогенными микроорганизмами, расстояние между краями раны. Ускорить процесс заживления можно при помощи иссечения пораженных лоскутов. Для улучшения эффекта операции назначается медикаментозная терапия.

Как проводится процедура

Процесс восстановления делят на три фазы:

1. Стадия острого воспаления выражена намного сильнее при инфицировании. Перед вторичным натяжением необходимо устранить источник размножения микробов, предупредить инвазию в окружающие ткани. На границе патологического очага в качестве защитного барьера формируется лейкоцитарный вал, который способствует постепенному очищению раны. Процесс занимает от 3 дней до 2 месяцев. Выраженность, длительность фаза зависит от объема повреждений, состава патогенной микрофлоры, резистентности организма, общего состояния пациента. После полного расплавления некротических, фибринозных масс с последующим отторжением рана характеризуется отсутствием слизи. Образовывается травмированная полость. Зона ограничена четкой демаркационной линией, сопровождаемая выделением серозно-гнойного экссудата или чистого гноя.
2. В фазе регенерации раны активно развивается грануляция. Внешне напоминает мелкие, бледно-розовые узелки, размером с зернышком. Она обильно васкуляризирована, содержит большое количество сосудов, при повреждении сильно кровоточит. Если процесс регенерации происходит неправильно, начинается формирование гипергрануляции, явление в народе называют «дикое мясо». При вторичном натяжении хирурги прижигают или иссекают избыток ткани. Если биологический образец рассмотреть на микропрепарате, можно увидеть гипертрофированные грануляционные клетки с обилием мелких сосудов.
3. Стадия формирования рубца – заключительная фаза заживления ран посредством вторичного натяжения. Эпителий с разной скоростью нарастает от границы неповрежденной кожи к центру в виде бледно-серой каймы. Особенностью способа лечения является грубый, многолучевой шрам, имеющий неправильную форму.

Длительность процесса восстановления после вторичного натяжения зависит от множества факторов.

Необходимо изучить агрессивность, устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии. Врач должен учитывать состояние пациента – недостаток питательных веществ, кахексия, состояние иммунодефицита, сопутствующая соматическая патология, большая кровопотеря, факторы окружающей среды – воздействие радиации, химических возбудителей. При неэффективности антибиотиков, глубоком проникновении патогенной микрофлоры проводят операцию по иссечению пораженной кожи, подкожной клетчатки, мышц. В некоторых случаях может понадобиться ампутация конечности. Применяется артроскопия.

В фазе острого воспаления целесообразно очищать рану перекисью водорода, воздействовать на патологический очаг антибактериальными мазями. При тяжелом состоянии пациента с вторичным натяжением необходимо использовать антибиотикотерапию.

Восстановление после заживления

Процесс лечения ран методом вторичного натяжения характеризуется длительностью эпитализации, что обусловлено возникновением трудностей. Рубец формируется долго, вследствие имеет неправильную форму, плохо растягивается, может сковывать амплитуду движения.

Полная реабилитация зависит от факторов:

• качественный гемостаз;
• профилактика воспаления, вторичного инфицирования;
• правильная перестройка клеток.

Правильный и своевременный уход за рубцовой тканью поможет скорейшей реабилитации после вторичного натяжения раны.

Для размягчения используют специальные мази на основе коллагена, эластина, увлажняющие компрессы, методы народной медицины. В послеоперационном периоде врачи назначают ультразвуковую терапию для ускорения процессов заживления и поддержания местного иммунитета.

Электротерапия раны при натяжении включает электро- и фонофорез, диадинамотерапию. Способы лечения направлены на укрепление общего состояния, улучшают местное, общее кровообращение, работу нервной системы. Локальное облучение ультрафиолетом способствует быстрому заживлению, формированию более гладкого рубца, прием является отличной профилактикой вторичного инфицирования раны.

Как быстро проходит шрам

Окончанием процесса восстановления раны при вторичном натяжении становится формирование шрама, состоящий из келоидной ткани. Она грубоволокнистая, имеет шершавую поверхность, характеризуется неправильной формой. Выраженный косметический дефект вызывает дискомфорт. При желании проблему можно устранить, воспользовавшись одним из методов хирургического удаления. Вмешательство проводится только в условиях стационара опытным специалистом с соблюдением полной стерильности.

После заживления раны посредством вторичного натяжения остается настолько большой след, который нельзя устранить иссечением. После полного восстановления пациента врачи прибегают к пересадке кожного лоскута или к другим способам современной пластической хирургии.