Проведение анестезии у новорожденных детей. Дозы опиоидов для собак и кошек

Реферат

Тема: "Проведение анестезии у детей"

Аппаратура и оснащение для общей анестезии

Наркозные аппараты

Классическими требованиями, которые предъявляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспечение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мертвого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является полуоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представляет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой – с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) – с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4–6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.

В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500–600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свободный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патрубок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выдыхаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпускает специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведение анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно использовать практически полуоткрытый контур с применением специальных нереверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2–2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление – менее 100 Па (1 см вод. ст.)

В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для новорожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный контроль состояния дыхательной системы ребенка.

Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.

Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки

Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клинками, два из которых предназначены для новорожденных.

Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют армированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у новорожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1–1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть значительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 1).

Таблица1. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка

Возраст	Наружный Диаметр трубки, Мм	Длина трубки (cм) при интубации		№ по отечественной документации	№ по шкале Мэджилла	№ по шкале Шарьера
Возраст	Наружный Диаметр трубки, Мм	Через рот	через нос	№ по отечественной документации	№ по шкале Мэджилла	№ по шкале Шарьера
Новорожденные	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 мес	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0А-0	16–17ё
1 год	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 года	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3»	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 лет	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9»	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы, – кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура

Общие принципы проведения анестезии

Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента.

Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.

В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.

В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.

Подготовка к анестезии

Подготовку к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и премедикацию.

Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.

У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.

Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8–4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др).

При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.

Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящими манипуляциями.

Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комбинация обеспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни).

Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.

Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью эпидуральной анестезии и заключается во введении раствора местного анестетика в крестцовый канал через крестцово-копчиковую связку. Введенный анестетик попадает в крестцовое эпидуральное пространство, распространяясь далее, причем число захваченных сегментов прямо пропорционально количеству введенного препарата.

Прикладная анатомия
Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Крестцовый (каудальный, сакральный) канал является наиболее низким расширением спинномозгового канала и проходит по центру крестца. Две половинки пятого и частично четвертого крестцовых позвонков не срастаются по задней линии, в результате чего образуется костный дефект, ведущий в каудальный канал - крестцовая щель, закрытая крестцово-копчиковой связкой (мембраной). Крестцовая щель ограничивается двумя рожками крестца по бокам. Крестцовый канал вогнут кпереди и заполнен соединительной тканью, жировой клетчаткой а также содержит нервные сплетения и вены, не имеющие клапанов. Дуральный мешок заканчивается на уровне выше второго крестцового позвонка. Анатомически задние верхние ости и крестцовая щель являются вершинами равнобедренного треугольника, что может использоваться в качестве ориентира.

Форма и расположение как крестцовой щели, так и самого крестцового канала имеет значительные анатомические вариации. У 5-10% популяции крестцовая щель может вообще отсутствовать.

Многообразие анатомических вариаций как самого каудального канала, так и его содержимого обуславливает особую тщательность в определении анатомических ориентиров и технике проведения анестезии во избежание осложнений.

Показания:
- оперативные вмешательства на промежности и аноректальной зоне;
- анестезия и анальгезия в акушерстве;
- вмешательства ниже уровня пупка;
- продленная эпидуральная анестезия в педиатрии.

Противопоказания:
- отказ пациента;
- инфекция в зоне инъекции;
- коагулопатия или прием антикоагулянтов (согласно рекомендациям по проведению РА у пациентов, получающих подобные препараты);
- киста копчика или какие-либо врожденные аномалии крестцово-копчиковой области, спинного мозга или его оболочек.

Инструменты

Шприц 2 мл с иглой для местной анестезии кожи;
- два шприца по 20 мл для введения анестетика;
- соединительная трубка;
- игла размером 22 G и длиной 4-7 см;
- набор для продленной эпидуральной анестезии (если планируется катетеризация);
- шарики, салфетки.

Препараты
Для проведения каудальной анестезии используются те же препараты, что и для обычной эпидуральной анестезии. Вместе с тем, необходимо учитывать, что в связи с утечкой препарата через боковые крестцовые отверстия и большим объемом канала, для каудальной анестезии требуются большие объемы анестетиков. В среднем для получения промежностной анестезии у взрослых требуется 15 мл р-ра, в то же время для получения анестезии на уровне Т10-Т12 требуется уже 25 мл, в перерасчете это будет составлять примерно по 2-3 мл на сегмент. У беременных требуется снижение объема вводимого раствора на треть. Концентрации растворов анестетиков подбираются так же, как и при эпидуральной блокаде. Наиболее часто применяются 1% р-р лидокаина, 0,5 и 0,25% р-ры бупивакаина, 0,75-0,5% р-ры ропивакаина. Добавление адреналина к растворам лидокаина (1:200 000) позволяет улучшить качество и длительность блокады.

Техника
Анестезия может быть выполнена в классическом положении пациента на животе, а также в коленно-локтевом положении, положении на боку или коленно-грудном положении. Наиболее часто применяется классическое положение пациента на животе с несколько разведенными и ротированными внутрь коленями:

Указанным положением достигается наибольшее расслабление ягодичных мышц. В противоположность этому положению, сведение ног вызывает напряжение ягодичных мышц и затрудняет определение анатомических ориентиров;
- у детей используют положение на боку, так как анестезия у них проводится в условиях поверхностного наркоза. Также возможно использование промежуточного варианта между положением на боку и положением на животе, в этом случае сохраняется контроль над проходимостью ВДП и хорошо определяются анатомические ориентиры;
- при использовании коленно-локтевого положения под бедра пациента помещают подушку с целью зафиксировать сгибание в бедренном суставе и разведение мышц, кроме того, пациента также просят развести ноги и повернуть стопы внутрь;
- после занятия пациентом необходимого положения идентифицируют анатомические ориентиры. С этой целью представляют равнобедренный треугольник, вершинами которого служат обе верхне-задние ости подвздошных костей и крестцовая щель. Сакральный канал можно определить, пальпируя сначала копчик, а затем смещая палец краниально до чувства прогибания кожи. У взрослых расстояние от кончика копчика до сакрального канала примерно тоже, что и расстояние от кончика указательного пальца до проксимального межфалангового сустава. Очень важно установить среднюю линию крестца.

Особое внимание следует обратить на обработку кожи в месте пункции, которая должна выполняться со всей тщательностью во избежание занесения инфекции в сакральный канал. Для предотвращения стекания раствора в промежность небольшой тампон помещают в межягодичную складку.

После обработки кожи производят местную инфильтрационную анестезию, для чего над связкой внутрикожно, а затем и подкожно вводится небольшое количество местного анестетика. Следует избегать распространенной инфильтрации, так как это будет затруднять идентификацию анатомических ориентиров.

Если не планируется продленная анестезия с установкой эпидурального катетера, то для пункции используется игла калибром 22 G. Игла проводится через анестезированные ткани по направлению к крестцово-копчиковой мембране, под углом 45 градусов к поверхности крестца. После проникновения через крестцово-копчиковую мембрану, что ощущается как потеря сопротивления, направление иглы меняется на более плоское по отношению к коже - канюля иглы опускается вниз к межягодичной складке и игла продвигается в сакральный канал на глубину не более 4 см, при этом игла направляется практически параллельно продольной оси спины. Следует обратить внимание, что срез иглы должен быть повернут лицевой частью вниз для снижения возможности весьма болезненного повреждения надкостницы крестца. Недопустимо боковое отклонение иглы; как правило это говорит о том, что игла находится не в крестцовом канале.

После продвижения иглы в сакральный канал, к ней подсоединяют шприц с физиологическим раствором (5 мл) и быстро вводят его, пальпируя при этом кожу над крестцовым каналом. Если нет выбухания, то игла введена верно. Производят катетеризацию каудального канала эпидуральным катетером, если она предполагалась. Проводится осторожная аспирационная проба и вводится тест доза, содержащая 3 мл 2% р-ра лидокаина с адреналином (1:200 000), после чего наблюдают за признаками субарахноидального блока и ЧСС.

Если признаков внутрисосудистого или субарахноидального введения тест-дозы не обнаружено, производят введение основной дозы анестетика. Анестетик вводят дробно, при постоянном наблюдении за больным и со скоростью не более 10 мл за 30 секунд. После введения анестетика иглу осторожно извлекают, место пункции заклеивают асептической наклейкой и пациента перемещают на спину.

Течение анестезии

Анестезия достаточного уровня обычно развивается через 20 минут после инъекции. Признаком наступающей анестезии часто служит ощущение пациентом тепла, распространяющегося от поясницы до ступней. Обязательно проведение гемодинамического мониторинга, включающего в себя пульсоксиметрию и контроль неинвазивного АД. Венозный доступ устанавливается еще до начала проведения анестезии.

Осложнения
Каудальная блокада - одна из наиболее безопасных методик нейроаксиальных блокад при неустанном соблюдении правил ее безопасного проведения. Тем не менее, осложнения при ее проведении также возможны и в целом соответствуют осложнениям при эпидуральной анестезии.
Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
Интратекальное введение анестетика вследствие прокола дурального мешка ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.
Перфорация прямой кишки возникает при неконтролируемом введении иглы. Опасна сама по себе, но еще более опасно попадание инфицированной иглы в эпидуральное пространство при ее извлечении.
Повреждение надкостницы возникает при нанесении ей царапин острым концом иглы, как правило, сопровождается весьма ощутимым болевым синдромом, который может сохраняться в течение нескольких недель. В последнем случае проводится назначение НПВС и физиолечение.
Задержка мочи встречается относительно часто, требует проведения катетеризации мочевого пузыря.
Эпидуральная гематома встречается редко, как правило, при проведении каудальной блокады на фоне приема антикоагулянтов. Лечение хирургическое.
Внутрикостная инъекция также встречается редко, но способна привести к развитию системной токсической реакции на местный анестетик. Отличительным признаком является развитие реакции не мгновенно, как при внутривенном введении, а через несколько минут.
Гипертензия встречается при форсированном введении раствора анестетика и связана с ответной реакцией на сдавление нервных структур, находящихся в сакральном канале. Обычно проходит самостоятельно и предотвращается медленной инъекцией.

А. Швец, Минск

Please enable JavaScript to view the

Все болезненные операции и обследования в наши дни проводятся под анестезией.

Современные методы обезболивания достаточно сложны, поэтому выполняются специалистами-анестезиологами, прошедшими специальное обучение.

Чаще всего для обезболивания выполняется наркоз (общая анестезия) либо регионарное обезболивание.

Наркоз выключает болевую чувствительность во всем теле, а регионарное обезболивание – в определенных регионах (участках) тела.

Иногда (при наличии показаний) вместо общего обезболивания выполняется спинальная анестезия.

Что такое спинальная анестезия

Под спинальной анестезией понимается регионарный метод обезболивания , обеспечивающий полное отсутствие ощущений в нижней половине тела и служащий отличной альтернативой общей анестезии. В ходе данной процедуры в спину вводится обезболивающее средство, которое «выключает» проводящие боль нервы.

К преимуществам такого обезболивания относится :

уменьшение количества крови, теряемой в ходе операции;
снижение риска развития осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии и образование тромбов;
уменьшение негативного влияния на легкие и сердце;
отсутствие рвоты, чувства тошноты, слабости;
отсутствие боли в конце операции;
возможность общаться с хирургом и анестезиологом как во время оперативного вмешательства, так и после него;
отсутствие жестких ограничений по употреблению пищи и напитков в послеоперационном периоде.

Принцип действия

Спинальная анестезия подразумевает введение местного анестетика в спинальное пространство , что приводит к блокаде участка спинного мозга, расположенного рядом. Иными словами, механизм действия такого обезболивания заключается в блокаде не конечных участков нервов (эпидуральная анестезия), а спинного мозга.

Как правило, спинальную анестезию проводят на уровне поясничного отдела , что приводит к «выключению» спинного мозга от поясницы и ниже – участка спинного мозга, сформированного нервами живота, промежности и нижних конечностей.

Видео: "Что такое спинальная анестезия?"

Классификация анестезии

Под многокомпонентной анестезией (наркоз или общее обезболивание) понимается управляемая, токсическая, медикаментозная кома. Данное состояние характеризуется временным выключением рефлексов, болевой чувствительности, сознания, а также расслаблением скелетных мышц.

Что касается местной анестезии, то она может быть терминальной, эпидуральной, инфильтрационной, спинальной, проводниковой, каудальной, плексусной, внтривенной под жгутом и внутрикосной . Методы плексусной, спинальной, внутрикосной, проводниковой, эпидуральной, внутривенной под жгутом и каудальной анестезии относят к методам региональной анестезии.

Региональная анестезия характеризуется выключением проводимости в сплетении нервов или конкретном нерве, достижением эффекта обезболивания с сохранением дыхания и сознания пациента. Данный вид анестезии может стать единственно возможным методом обезболивания, если больной находится в пожилом возрасте или имеет тяжелые сопутствующие соматические патологии.

Показания к применению анестезии в спину

Общая анестезия применяется при серьезных хирургических вмешательствах , при больших объемах стоматологического лечения (установка нескольких имплантатов, множественное удаление зубов и т.д.). В таких случаях местную анестезию не применяют из-за небольшой продолжительности эффекта.

Другими показаниями к проведению общей анестезии может стать :

аллергия на местноанестезирующие средства;
возникновение рвотного рефлекса при проведении стоматологического лечения;
наличие панического страха перед стоматологическим лечением.

Что касается местной спинальной анестезии, то ее назначают при проведении операций в области ниже пупка (за исключением частичной или полной ампутации нижних конечностей).

К показаниям спинального метода обезболивания относятся :

необходимость снижения болевой чувствительности при операциях на нижних конечностях и промежности;
необходимость уменьшения риска удушья либо тромбоза глубоких вен при операциях на нижних конечностях (например, при переломе шейки бедра у пожилого пациента);
наличие острых и хронических заболеваний легких;
корешковый синдром (в поясничном , грудном и шейном отделах позвоночника)
необходимость снижения мышечного тонуса при операциях на тонком кишечнике (это облегчает работу хирурга);
необходимость расслабления гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов у людей с умеренной сердечной недостаточностью (исключение – пациенты с артериальной гипертензией или стенозом сердечных клапанов).

Часто спинальная анестезия применяется при кесаревом сечении , ручном отделении плаценты, оперативном изгнании плода естественным путем. При данном типе обезболивания вероятность воздействия препаратов на младенца сводится к минимуму. Кроме того, спинальная анестезия позволяет женщине остаться в сознании, услышать первый крик ребенка, а сразу после родов перейти в общую палату.

Случается и так, что спинальной анестезии не удается полностью избавить роженицу от боли при кесаревом сечении. В таком случае пациентка переводится на общий наркоз.

Видео: "Различия между спинальной и эпидуральной анестезии"

Как выполняется анестезия

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Проведение спинальной анестезии начинается с того, что пациент помещается в положение лежа на боку или сидя. Выбор позиции, необходимой для обезболивания, производит анестезиолог. Врач и его ассистент объяснят, как принять нужное положение тела и как вести себя во время процедуры. В частности, не рекомендуется менять положение тела и двигаться до тех пор, пока доктор не закончит свою работу.

Проведение спинальной анестезии состоит из нескольких этапов :

обработка места укола специальным дезинфицирующим раствором;
введение обезболивающего препарата;
выполнение самой манипуляции (введение Наропина, Мезатона, Ропивакаина, Лидокаина, Бупивакаина, Новокаина, Буванестина, Фраксипарина или Норадреналина).

Как правило, проведение спинальной анестезии не является болезненным и занимает от 10 до 15 минут . По окончании процедуры пациент может ощущать легкое покалывание в нижних конечностях (голени, подошвы стоп), чувство «разливающегося» тепла.

Это явление считается абсолютно нормальным, так что бояться его не следует. Вскоре после этого ноги становятся «непослушными» и тяжелыми (не обязательно), пропадает ощущение боли в том участке, на котором планируется выполнение операции.

Иногда при проведении спинальной анестезии ощущается болезненное покалывание, похожее на слабый удар тока . Если такое произошло с вами, сообщите об этом анестезиологу, не поворачивая головы и не меняя положения тела.

Время полного восстановления чувствительности в теле зависит от использованного обезболивающего препарата . Обычно это происходит в течение полутора-четырех часов.

Встать с кушетки после проведения анестезии может быть непросто (возможно головокружение). Желательно, чтобы в это время рядом находился кто-то из близких либо медперсонал. Пить разрешается спустя 30-60 минут после операции, а принимать пищу (легко усвояемую) – вечером, по согласованию с хирургом.

Побочные эффекты и последствия анестезии

По сравнению с общей анестезией, регионарное обезболивание оказывает куда меньшее действие на организм. Поэтому осложнения при проведении спинальной анестезии встречаются очень редко.

Риск развития осложнений определяется такими факторами, как тяжесть и тип заболевания , наличие сопутствующих патологий, общее состояние больного, вредные привычки, возраст.

Важно понимать, что абсолютно все процедуры в анестезиологии (например, переливание крови, инфузии («капельницы»), установка в центральную вену катетера и так далее) несут в себе риск. Однако это вовсе не означает того, что развития осложнений нельзя избежать.

К возможным нежелательным эффектам и осложнениям относятся :

Головные боли. По окончании анестезии и операции человек начинает активно двигаться, что может спровоцировать головные боли. Данный побочный эффект наблюдается в 1% случаев. Как правило, боль проходит самостоятельно в течение одного дня. При появлении головной боли в послеоперационном периоде следует измерить артериальное давление и действовать, исходя из его показателей. При нормальном АД рекомендуется соблюдать постельный режим и пить много жидкости (допустимо употребление кофе и чая). При очень сильной головной боли (что бывает крайне редко) стоит обратиться к медицинскому персоналу.
Снижение артериального давления. Может быть вызвано действием спинальной анестезии, наблюдается недолго. Для повышения давления назначается обильное питье и внутривенное введение растворов. Данный побочный эффект встречается у 1% пациентов.
Боль в спине (в районе инъекции). Лечения, как правило, не требует. Проходит самостоятельно в течение первого дня. Если боль приносит ощутимый дискомфорт, можно принять Диклофенак или Парацетамол. Если боль становится очень сильной, нужно обратиться к медперсоналу.
Задержка мочеиспускания. Иногда (преимущественно у мужчин) в первый день после операции наблюдаются трудности с мочеиспусканием. Обычно данное явление не требует специального лечения. Тем не менее, при серьезных трудностях с мочеиспусканием лучше обратиться к дежурной медсестре.
Неврологические расстройства. Встречаются крайне редко (меньше чем в 1 случае из 5000). Представляют собой потерю чувствительности, стойкую мышечную слабость и/или покалывания, сохраняющиеся более 24 часов.

Чтобы избежать развития вышеперечисленных побочных эффектов следует соблюдать рекомендации анестезиолога, а именно :

Не пить и не есть за 6-8 часов до оперативного вмешательства.
Не курить в течение 6 часов перед операцией.
Не красить ногти и не наносить косметику перед операцией.
Удалить контактные линзы и съемные зубные протезы. При наличии глазных протезов стоит предупредить об этом анестезиолога.
Снять кольца, цепочки, серьги и прочие украшения. Для верующих допускается оставление простого нательного крестика, но не на цепочке, а на тесьме.

Несоблюдение перечисленных правил увеличивает риск развития осложнений.

Важно, чтобы врач-анестезиолог знал обо всех хронических заболеваниях пациента , перенесенных травмах и операциях, непереносимости каких-либо препаратов, аллергических реакциях. Если в течение последнего времени больной принимал лекарственные средства, об этом тоже нужно сообщить доктору. Все эти сведения могут оказаться полезными для предупреждения осложнений спинальной анестезии.

Накануне оперативного вмешательства желательно отдохнуть, выспаться, успокоиться и провести какое-то время на свежем воздухе. Это поможет настроиться на позитивный лад, облегчит проведение операции и ускорит восстановление после нее.

Заключение

Таким образом, спинальная анестезия является прекрасной альтернативой общему наркозу. Она «выключает» нижнюю часть туловища и избавляет пациента от болезненных ощущений во время операции.

Перед проведением спинальной анестезии следует убедиться в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний (сепсиса, бактериемии, кожной инфекции в месте пункции, коагулопатии, выраженной гиповолемии, лечения антикоагулянтами, повышенного внутричерепного давления, несогласия пациента). Если таковые отсутствуют, можно выполнять обезболивание.

Обратите внимание : при наличии относительных противопоказаний анестезия проводится в том случае, если ожидаемая польза от ее применения значительно превышает возможный вред.

Артролог, Ревматолог

Занимается лечением и диагностикой системных заболеваний соединительной ткани (синдром Шогрена, дермато-полимиозит, ревматоидный артрит), системных васкулитов.

Каудальная анестезия или эпидурально-сакральная анестезия – это обезболивание, которое через крестцово-копчиковую связку вводится в эпидуральное пространство, откуда распространяется дальше. Применяется уже много десятилетий и считается относительно безвредным.

Каудальная анестезия: что это такое

Безопасная методика, применяется кадуальная анестезия у детей уже давно, в отличие от других методов, хотя сейчас отходит на второй план, уступая . Подготовка больного такая же, как и при общем наркозе.

Сакральная анестезия: техника проведения

Пациент должен быть голодным.
Больной лежит на животе с разведенными ногами.
Врач находит сакральный канал.
Антисептиками обрабатывают место инъекции.
Между ягодицами кладут тампоны, чтобы туда не попало лекарство, если будет вытекать.
Обезболивающий укол, чтобы не чувствовался дискомфорт при введении иглы.
Вводится игла, когда она достигнет места, то вводится небольшая доза обезболивающего. Если у пациента нет аллергической реакции, то доза вводится полностью.
Вытаскивают иглу, заклеивают место инъекции.

Действие начнется через 20 минут.

Показания и противопоказания

Показания, при которых может применяться:

Оперативное вмешательство на промежности или в аноректальной области.
Каудальная анестезия в родах используется при инструментальном родоразрешении во второй фазе.
Для продления эпидуралки в педиатрии.
В послеоперационный период для снятия болевого синдрома.

К противопоказаниям относят:

Аномалии в копчиковой зоне. Возможно отсутствие крестцовой щели. Такое наблюдается у 5% пациентов.
Киста в области, куда должна проводиться инъекция.
Воспаление в месте укола.
Прием антикоагулянтов.
Отказ больного.

Также возможны осложнения. К ним относят:

Сакральная анестезия при родах может быть опасной для ребенка, поскольку его голова находится очень близко к месту инъекции. При ошибке врача могут быть негативные последствия для плода.
Прокалывание прямой кишки.
Задержка мочеиспускания.
Инфекция.
Гематома на месте укола.
Токсическая реакция.
Царапание надкостницы при введении иглы, что придет к болевому синдрому на несколько недель.
Обезболивание может сработать частично.

После оперативного вмешательства, где был использован подобный способ, больному запрещается ходить до полного восстановления спинномозговых нервов. Пациент не может быть выписан, пока не нормализуется мочеиспускание.

Данный метод все реже применяется, при тех же показаниях врачи предпочитают использовать эпидуралку. Но доктор может принять решение о совмещении двух методов в определенных случаях.

Заключение

Сакральная анестезия – это одно из первых появившихся . Сейчас используется редко, поскольку эпидуралка считается более предпочтительным методом. Иногда все еще назначается во втором периоде родов, когда необходимо инструментальное их завершение.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Проблемы анестезии новорожденных связаны прежде всего с незрелостью органов и систем. Особое внимание следует уделять поддержанию оптимальной температуры тела на всех этапах - при транспортировке и проведении анестезии. Большинству новорожденных требуется специальная предоперационная подготовка к оперативному вмешательству. Как правило, она включает:
инфузионную терапию;
респираторную терапию, зачастую ИВЛ;
инотропную поддержку.
В связи с опасностью развития ретролентальной фиброплазии следует по возможности ограничивать вдыхаемую концентрацию кислорода.
В операционную ребенок поступает без седации. В состав премедикации входит стандартная доза атропина* (0,1 мг). Для индукции чаще используют ингаляционную анестезию. Интубацию обычно проводят без суксаметония«3.
Для поддержания анестезии используют комбинированную анестезию с ингаляцией галотана (0,4-0,6 об.%) с кислородом и внутривенное введение тримепе- ридина (от 1,5 до 3 мг/кг) или фентанила* (0,01 мг/кг в час). В течение анестезии часто используют внутривенно 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 100 мг/кг. Миоплегия поддерживается с помощью недеполяризующих релаксантов.
Использование анальгетического компонента является обязательным компонентом анестезии. До начала 1980-х гг. анестезию у новорожденных редко проводили адекватно, поскольку предполагали, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли.
Однако в ряде исследований эти представления были изменены. В них показано, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции, определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, глюкокортикоидов, у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших адекватную анестезию.
Благодаря новым методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровнях и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. С учетом незавершенных процессов миелинизации можно предположить, что новорожденный, а тем более недоношенный ребенок испытывает боль плохолокализованную, диффузную, имеющую четкие негативные эмоциональные и вегетомоторные проявления. На основе этого был сделан вывод, что незрелость новорожденных касается не отсутствия способности переживать боль, а неспособности сообщить о ней.
Инфузионную терапию проводят из расчета 15-20 мл/кг в час при продолжительности оперативного вмешательства 45-60 мин. В качестве основных инфузи- онных средств используют 5 и 10% растворы глюкозы*, 5% раствор альбумина, 6% раствор инфукола*, в исключительных случаях - свежезамороженную плазму* и эритроцитарную массу.
При респираторных расстройствах после операции ребенку проводят продолженную ИВЛ. У новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода, ее проводят обычно в течение 2-3 сут, по поводу диафрагмальной грыжи и гастро- шизиса - в течение 5-8 сут.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Противорвотные препараты используют у детей старше 7 лет.
Протокол назначения ондансетрона*
Таблетка ондансетрона* с премедикацией 4 мг (масса тела тела >40 кг).
При невозможности приема препарата внутрь - 100 мкг/кг внутривенно при
индукции анестезии до назначения опиоидных анальгетиков.
Ондансетрон* 100 мкг/кг внутривенно через 8 ч по показаниям назначают у больных, находящихся на постоянной внутривенной инфузии наркотических анальгетиков или получающих опиаты в эпидуральное пространство. Если больной испытывает тошноту, ему следует назначить ондансетрон* и повторять введение каждые 8 ч до момента прекращения внутривенного или эпидурального назначения опиоидных анальгетиков. Однако при отсутствии жалоб на тошноту ондансетрон* не следует использовать рутинно у всех больных, получающих опио- идные анальгетики.
У детей младше 7 лет вначале используют метоклопрамид*, при отсутствии эффекта назначают ондансетрон* в дозе 50-100 мкг/кг каждые 8 ч.
Таблица 42-16. Противорвотные препараты в педиатрической анестезиологии Препарат Форма выпуска Доза Комментарии Дроперидол* Ампулы 5 мг/мл 0,010-0,015 мг/кг в/в Максимальная частота через 8 ч Метоклопрамид» Парентерально 10 мг в 2 мл Элексир пероральный 1 мг/мл Таблетки 10 мг 120-150 мкг/кг в/м или в/в (максимальная доза 15 мг) 0,2-0,4 мг/кгper os(максимальная доза 20 мг) Минимальный интервал 6-8 ч Ондансетрон** Таблетки 4, 8 мг Ампулы 2 мг/мл 50-100 мкг/кг 50-100 мкг/кг в/в За 1"ч до операции Прохлорперазин Ампулы 12,5 мг/мл Таблетки 2,5; 5 мг Сироп 1 мг/мл 0,18-0,25 мг/кг в/м, 150-250 мкг/кг - ректально Не назначают детям с массой тела ОБЩАЯ СХЕМА ИНФУЗИ0НН0Й ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ
В соответствии с современными взглядами на трансфузии необходимо всё строже подходить к анализу показаний и противопоказаний к переливанию препаратов донорской крови и более ответственно оценивать соотношение возможных при этом пользы и вреда. Необходимо понимать, что переливание компонентов донорской крови следует рассматривать как трансплантацию со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Именно поэтому сегодня все шире используется опыт кровесберегающих технологий. В дооперационном периоде у детей с анемией используют курс терапии рекомбинантным эритропоэтином* в течение 1-2 нед в дозах от 100 до 300 ЕД/кг.
В течение операции главным направлением стала инфузионная гемодилюция, которая оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции в операционном и послеоперационном периодах, снижения вязкости и улучшения динамических свойств крови, улучшения кровотока в системе микроциркуляции.
Гемодилюция может быть использована в виде острой нормоволемической гемодилюции, когда непосредственно на операционном столе после индукции в анестезию проводят забор крови ребенка в специальные мешки с антикоагулянтами и одновременно возмещают ОЦК инфузией плазмоэкспандеров. Объем экс- фузируемой крови определяют по формуле:
Гт б. - Гт ж.
ОЭК (мл) = ОЦК (мл) х -
0,5 х Гт б. + 0,5 х Гт ж. где ОЭК - объем эксфузируемой крови; ОЦК - объем циркулирующей крови пациента; Гт б. - начальный гематокрит ребенка; Гг ж. - желаемый показатель гематокрита.
С другой стороны, у грудных детей в течение первых 6 мес жизни отмечается достаточно высокий уровень фетального гемоглобина, который характеризуется сдвигом влево кривой диссоциации гемоглобина и высоким сродством гемоглобина к кислороду, что лимитирует доставку кислорода на периферии. Соответственно, низкий уровень гематокрита у таких пациентов вызывает повышенный риск ишемии и гипоксии. Кроме того, дети в возрасте от 4-6 мес до года характеризуются физиологически низким гематокритом. Именно поэтому гемодилюция показана детям старше года.
В течение операции используют реинфузию теряемой крови с помощью спе-циальных аппаратов(«Cell-saver»),которые позволяют возвращать в кровоток больного существенную часть теряемых при операции эритроцитов. При этом минимальное количество крови, которое можно собрать и вернуть больному, составляет 80 мл.
Однако в практической медицине у детей сегодня чаще используют тактику гиперволемической гемодилюции, когда на операционном столе посредством инфузии плазмоэкспандеров проводят гемодилюцию со снижением уровня гематокрита до 30%. При этом тактика лечения операционной кровопотери должна быть дифференцированной.
При операционной кровопотере до 20% ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается инфузией или гидроксиэтилкрахмала II поколения 6% раствора инфукола*, или растворов кристаллоидов. Однако новорожденные и грудные дети менее устойчивы к быстрой кровопотере. Это связано с тем, что у детей этого возраста способность к компенсаторному увеличению сердечного выброса в ответ на снижение уровня гематокрита из-за лимита к увеличению ударного объема определяется преимущественно частотой сердечных сокращений. Слишком высокая частота пульса энергетически невыгодна, поэтому у детей этого возраста требуется раннее замещение объема эритроцитов (после потери 15-20% ОЦК).
При операционной кровопотере до 30% ОЦК (операции на легких, расширен
ные урологические операции) проводят инфузию 6% раствора инфукола* (20-30 мл/кг) и при значимом снижении показателя гематокрита (25% и менее) - трансфузию эритроцитарной массы (6-8 мл/кг).
При операциях с кровопотерей до 50% ОЦК (большие реконструктивные операции на кишечнике, ортопедические и онкологические операции, операции на сосудах) в качестве базового раствора используют 6% раствор инфукола* в дозе 25-33 мл/кг. Другим обязательным компонентом являются донорские эритроциты (6-8 мл/кг) и при необходимости - кристаллоиды (до 10 мл/кг). При использовании реополиглюкина* его доза для инфузии составляет 15 мл/кг плюс эритроцитарная масса (8-10 мл/кг), кристаллоиды (20-30 мл/кг) плюс свежезамороженная плазма (10 мл/кг).
При операционной кровопотере 75% и более ОЦК лучше использовать только раствор инфукола*, дозы которого могут достигать 45 и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для 6 и 10% растворов соответственно. Обязательными компонентами терапии являются в этом случае трансфузии эритроцитарной массы (15 мл/кг массы тела и более) и растворов кристаллоидов (10-15 мл/кг массы тела). В случае значимых нарушений гемокоа- гуляции необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов.
Примерные расчеты инфузионной терапии представлены ниже. Дефицит, связанный с предоперационным голоданием, можно рассчитать по формуле как произведение часов предоперационного голодания на ФП (мл/кг в час):
первый час = ФП + У2 дефицита + ТП + КП + дополнительные потери; второй час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; третий час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; четвертый час и далее = ФП + ТП + КП + ... и т.д., где ФП - часовая физиологическая потребность (мл/кг в час); ТП - потери в «третье» пространство; КП - объем кровопотери, дополнительные потери (например, гастроинтестинальные и др.). Потери в «третье» пространство:
интраабдоминальные операции - 6-10 мл/кг в час;
интраторакальные операции - 4-7 мл/кг в час;
поверхностные операции, нейрохирургия - 1-2 мл/кг в час.
Потери восполняют Рингер-лактатом* и 0,9% ИаС1*, при массивных потерях Уз-У4 рекомендуют восполнять 5% альбумином*.
Длительные операции с большими или средними потерями в ТП:
о 2,5% глюкоза* + 0,5% ЫаС1*;
о 5% глюкоза* + 0,25% ЫаС1* для восполнения ФП и сбалансированный изотонический солевой раствор для компенсации потерь в ТП.
Непродолжительные операции с небольшими или средними потерями в ТП:
5% глюкоза* + Рингер-лактат*;
5% глюкоза* + 0,9% №С1* (для ФП + ТП).
Расчет максимально допустимого объема кровопотери (МДОК):
МДОК = масса тела (кг) х РОЦК (мл/кг) х (Гг исх. - Гг ндг.) / Гт средн,
где РОЦК - рассчитанный объем циркулирующей крови; Гт исх. - исходный гематокрит больного; Гг ндг. - наименьший допустимый гематокрит (у плановых больных обычно - 26-30%); Гт средн. - среднее значение от Гт исх. и Гт ндг. Средние значения ОЦК (объема циркулирующей крови):
недоношенный новорожденный - 90-100 мл/кг;
доношенный новорожденный - 80-90 мл/кг;
дети младше 1 года - 75-80 мл/кг;
старше 1 года - 70-75 мл/кг.
Стадия пробуждения является ответственным моментом при проведении наркоза, так как в это время происходит переход от наркотического сна, паналгезии к бодрствующему состоянию, от искусственной вентиляции легких к спонтанному дыханию. После отключения закиси азота необходимо в течение 1-2 мин проводить дыхание 100% кислородом для нейтрализации, в тех случаях, когда имеет место остаточное действие релаксантов, необходимо вводить антидоты. Перед переводом в отделение ребенка следует наблюдать в палате пробуждения до восстановления нормального мышечного тонуса, глоточного рефлекса и восстановления сознания. После обширных и травматических операций, особенно на органах грудной клетки и у новорожденных, когда ребенок не может обеспечить самостоятельное дыхание, возможна продленная искусственная вентиляция легких в ближайшем послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии.
Важно обеспечить плавный переход от аналгезии операционной к послеоперационной, от управляемого дыхания при ИВЛ к адекватному самостоятельному дыханию. При необходимости в ближайшем послеоперационном периоде у детей используют продленную ИВЛ. Показания для нее следующие:
неспособность ребенка обеспечить адекватное спонтанное дыхание (ново-рожденные, расширенные операции на грудной клетке и т.п.);
нестабильность гемодинамики;
выраженная некорригированная гиповолемия;
неврологический дефицит.
Основные причины респираторной депрессии у детей в непосредственном послеоперационном периоде связаны с абдоминальной или грудной болью, использованием наркотических анальгетиков и резидуальным мышечным блоком. Для борьбы с болью после прекращения анестезии, помимо предупреждающей аналгезии, можно использовать внутривенное введение трамадола непосредственно перед экстубацией трахеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффективную аналгезию у 75% детей в течение первых часов после операции. Для профилактики опиоидной депрессии дыхания следует шире использовать у детей раннего возраста ингаляционную анестезию с минимальным потоком газа на основе изофлура- на*". Что касается резидуального мышечного блока, то в сравнении со взрослыми восстановление нервно-мышечной проводимости у детей происходит в более короткие сроки, особенно при использовании препаратов короткой и средней длительности действия. Существенно, что клинические признаки восстановления нейромышечного блока у детей определяются лифт-тестом нижних конечностей (when the legs come up - the tube comes oufi- когда ноги поднимаются вверх, трубку можно удалить), так как классический лифт-тест головы у детей раннего возраста невыполним.