Профилактика тромбоза глубоких вен после операции включает. Образование тромбов после операции: причины

Тромбоз вен чаще возникает у прооперированных больных. Тромбообразование - достаточно опасное заболевание, оно чревато летальным исходом. За состоянием вен после операции должен следить врач, он также должен рекомендовать профилактические методы, провести консультацию, чтобы не допустить осложнений. Затрудняет проблему то, что образование тромбоза после хирургического вмешательства проходит без симптомов и часто пациент сам не знает о начинающемся осложнении.

Когда возникает вероятность осложнений?

Риск возникновения осложнений увеличивается у людей пожилого возраста, при ожирении, если есть злокачественные образования, повторные операции. Врач также должен учитывать характер проведенной операции, оценивать, какой был послеоперационный период, были ли какие-либо осложнения после вмешательства. Повышенная опасность появляется у людей, которые принимают гормональные препараты. Профилактика послеоперационных тромбозов должна включать в себя лабораторные исследования и диагностические процедуры. А профилактические методы должны проводиться комплексно:

. прежде всего, это правильное лечение основного заболевания;
Нужно следить за реологией крови, при необходимости принимать препараты;
Следует носить компрессионное белье (чулки, эластичное бинтование);
Недопущение травм вен;
Соблюдение условий труда;
Режим отдыха (делать расслабляющую гимнастику для ног, ни сдавливать и ни скрещивать надолго руки и ноги);
Прием препаратов, назначенных врачом после операции;
Дыхательная гимнастика и массажи;
Физиотерапевтические процедуры (конечно, если нет противопоказаний);
Следует исключить жирную и острую пищу, отказ от курения и алкогольных напитков.

В послеоперационный период сам пациент также должен ответственно подойти к своей проблеме и следить за профилактикой в послеоперационный период. Важно делать физические упражнения, которые будут направлены на улучшение кровообращение, чтобы не было застоя крови в венах. Если есть возможность, то хорошо будет записаться в бассейн. Следует обязательно вести активный образ жизни. Учтите, что долгий постельный режим вызывает застой крови в сосудах.

Чтобы избежать рецидива, нужно обязательно следить за своей массой тела, отказаться от вредных привычек. Откажитесь от посещения бань и саун, так как горячий пар только расширит вены. Выбирайте удобную и не тесную обувь и одежду, которая не будет сдавливать тело. Чтобы не подвергать себя риску тромбообразования, женщинам рекомендуется регулярно посещать гинеколога. Не рекомендуется принимать контрацептивы на гормональной основе. Во время сна ноги желательно держать немного выше уровня сердца, подкладывая подушку/валик под ноги.

В рацион питания должны быть включены овощи, фрукты, жидкость в достаточном количестве, свежие соки, морсы, компоты. Не употребляйте пересоленную, перченную, жирную еду. Следите за состоянием крови, делая периодически лабораторные исследования. Очень полезен для сосудов контрастный душ, в то время как горячие ванны оказывают губительное влияние на стенки сосудов. Хороший эффект может оказать дыхательная гимнастика, которая улучшает отток крови.

Чтобы профилактика послеоперационных тромбозов была эффективна, доктор должен применять к пациенту индивидуальный подход. На выбор профилактических методов влияет много факторов:

. возраст,
Какой вид операции проводился,
Какой был послеоперационный период,
Какой риск тромбообразования может наблюдаться.

Всегда целесообразно проводить профилактические мероприятия до операции, а потом продолжать их после операции. Иногда бывает, что тромболитическая терапия почти невозможна из-за высокой опасности осложнений после проведенной операции. Риск может быть оправдан только в случае угрозы жизни самого пациента. Очень важно подойти к вопросу профилактических мероприятий серьезно, так как на самом деле - это касается вашего здоровья и им надо дорожить! Специалисты нашей клиники помогут подобрать и откорректировать ваш образ жизни, учитывая индивидуальные особенности. Придерживаясь и следуя рекомендациям доктора, вы сможете уберечь себя от осложнений и серьезных проблем со здоровьем!

Тромбозы и эмболии являются грозным осложнением различных заболеваний.

В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику тромбозов и тромбоэмболий. По данным Комарова Ф.И. (1979) образование тромбов в венах отмечается у 65% больных, оперированных в возрасте 40-45 лет.

К факторам риска тромбообразования и развития тромбозов относятся возраст, так как снижение обменных процессов, отмечающееся с увеличением возраста после 50 лет, может привести к недостаточной выработке отдельных факторов свертывания, снижению противосвертывающей активности сосудистой стенки. Кроме этого возрастает роль сопутствующей патологии такой как, сахарный диабет, ИБС, ожирение, общий атеросклероз, варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь.

Важное значение в развитии послеоперационных тромбозов приобретает продолжительность и объем операции, особенно протекающей со значительной травматизацией тканей.

В повышении риска развития тромбоза или повышении тромбогенного потенциала крови имеют значение ятрогенные причины – назначение препаратов, повышающих агрегацию тромбоцитов, влияющих на сосудистую стенку снижающих ее противосвертывающую активность (гипертонические растворы), повышающих активность коагуляционных механизмов (адреналин), частые переливания крови).

В основу профилактики тромбоэмболических осложнений должны быть положены мероприятия, направленные на устранение факторов возникновения тромбов, восстановление и нормализация функционального состояния системы гемостаза, антитромбогенных свойств стенки сосудов; мероприятия, предупреждающие замедление и нарушение кровотока, обезвоживание организма и устранение факторов, способных вызвать повреждение стенки сосудов и внутрисосудистую активацию системы гемостаза.

Выделяют меры специфической и неспецифической профилактики.

В послеоперационном периоде формирование тромба происходит чаще на уровне камбаловидной мышцы, т. е. в наиболее выраженном участке застоя венозной системы нижних конечностей.

Замедление кровотока, застойные явления могут вести к седиментации крови в сосудах, пристеночному стоянию тромбоцитов, их контакту с поврежденной стенкой сосудов, нарушению метаболизма тканей со смещением рН крови в кислую сторону, что может активировать систему гемостаза.

У оперированных больных венозный застой возникает уже во время наркоза и возрастает с увеличением продолжительности операции и гиподинамии в послеоперационном периоде.

Поэтому ранняя активизация двигательной активности является одним из методов профилактики. У больных, требующих продолжительного постельного режима в послеоперационном периоде, можно рекомендовать раннее проведение активных движений в голеностопных суставах, можно использовать возвышенное положение конечности с наложением эластического бинта.

В послеоперационном периоде может применяться электрическая стимуляция мышц нижних конечностей, которая достигается посредством воздействия гальваническим тока каждые 2 сек. (частота послеоперационных тромбозов снижается на 61%). В настоящее время используется метод «пневматической компрессии» - «пневматический чулок». В чулок периодически поступает воздух, благодаря чему создается давление на икроножные мышцы и предотвращается развитие венозного застоя. Этот метод способствует снижению частоты послеоперационных тромбозов на 82%.

Важное значение в профилактике тромбозов является максимально раннее вставание через 18-20 часов после операции и применение пневмовибромассажа.

Особое значение в профилактике тромбозов занимает четкий выбор лекарственных препаратов, обращается внимание на те, которые могут повысить тромбогенный потенциал (гиперосмотические растворы). Необходимо не забывать и о боли как факторе риска, эмоциональном стрессе (седативные препараты) и послеоперационном рациональном питании (легко усваемаемая, богатая витаминами В 1 В 6 В 12 , С, РР, Е) повышающих активность противосвертывающей защиты.

В основу профилактики тромбозов положены мероприятия, направленные на раннее восстановление ОЦК, периферического кровообращения (микроциркуляции), а также восстановление и нормализацию процессов свертывания крови, повышение отрицательного заряда сосудистой стенки.

Лекарственные препараты, применяемые с целью профилактики и коррекции нарушений гемостаза, условно делят на следующие группы:

1. Препятствующие образованию фибрина (антикоагулянты).

2. Вызывающие разрушение нитей фибрина до уровня растворимых в плазме продуктов расщепления (фибринолизин, стрептокиназа и т. д.).

3. Ингибирующие агрегацию тромбоцитов и их реакцию освобождение (антиагреганты).

4. Восстанавливающие антитромбогенную активность стенки сосудов.

Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде патогенетически обосновано применение следующей комбинации препаратов:

I. Гепарин-антикоагулянт прямого типа действия, тормозит все фазы свертывания, обладает дозозависимым противосвертывающим эффектом, способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению тканей кислородом. Наиболее распространенный способ введения гепарина-подкожный за 2 часа до операции 2.500 - 500 ЕД, затем каждые 8-12 ч в послеоперационном периоде в дозе 5000 ЕД в течение 7-10 дней.

II. Реополиглюкин - улучшает микроциркуляиии, обладает антиагрегантными свойствами, повышает отрицательный заряд сосудистой стенки, уменьшает вязкость крови, снижает свертывающую активность крови. Препарат вводят внутривенно, капельным способом по 400-800 мл в течение 7-8 дней.

III. Тренал - препарат, улучшающий доставку кислорода тканям, нормализует окислительно-восстановительные процессы в клетках тканей, способствует снижение тромбогенного потенциала клетки, повышает противосвертывающую активность сосудистой стенки. Препарат вводится внутривенно капельно по 5-10 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 10-15 дней.

IV. Никотиновая кислота - снижает агрегационную активность тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови, способствует улучшению реологических свойств крови, препятствует формированию и росту тромбов на сосудистой стенке. Применяется 1 % раствор по 3-5 мл внутривенно в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 7-10 дней.

Современной наукой доказано, что свертываемость крови - это сложная защитная реакция организма, выработанная в процессе эволюции, в которой участвует весь организм, все органы и ткани, неразрывно связанные как с внешними, так и с внутренними факторами и регулируемые центральной нервной системой. Нарушение равновесия в сторону гиперкоагуляции чаще всего обусловлено активацией процессов свертывания крови или угнетением активности антисвертывающей системы. Повышенная свертываемость крови является тем фоном, на котором местные и общие нарушения кровообращения и изменения физико-химических свойств крови, а также воспалительные изменения в сосудах более легко приводят к патологическому тромбообразованию.

Тромбоз глубоких вен конечностей (ТГВ) в настоящее время представляет собой один из основных источников венозных тромбоэмболических осложнений. После разных оперативных вмешательств эта патология развивается в среднем у 29 % больных.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100000 с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 60 на 100000 населения. Симптомы ТГВ появляются не сразу, а спустя какой-то промежуток времени. В ряде случаев первым и единственным проявлением ТГВ является ТЭЛА, которая, по сведениям ряда исследователей, встречается у 1,3 % больных и остается одной из основных причин смерти в раннем послеоперационном периоде (летальные исходы у 0,3-1,0 % оперированных).

Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебической болезни, вплоть до развития трофических язв.

В настоящее время установлено, что патогенез тромботических поражений многокомпонентен и вовлекает кровь, сосудистую стенку и участки-мишени. Повреждения стенки сосудов относятся к первичным, затем следует активация тромбоцитов и высвобождение клеточных медиаторов, которые усиливают спазм сосудов и процесс коагуляции. К активации гемостатических процессов приводят венозная недостаточность, расстройства, связанные с плазмой крови, дефицит фибринолитиков и дисбаланс регуляторных протеинов. Постхирургические травмы, воспаление и сепсис также ведут к активации гемостатических процессов, которые в свою очередь приводят к тромбозу вен, при этом первичным является образование тромбина.

На основании отсутствия воспалительных изменений в прилегающей к тромбу стенке вены выделяют флеботромбоз. Важнейшими морфологическими отличиями флеботромбоза служит отсутствие воспалительных изменений в стенке вены, непрочная связь с нею тромба и постоянное закрытие просвета. При флеботромбозе тромб возникает в неизмененной вене в результате нарушения свертывающих свойств крови. Флеботромбоз принято называть эмбологенным тромбозом, учитывая его важнейшие морфологические особенности, или, что вернее, I стадией тромбофлебита. Понятно, что именно в этой стадии создаются наиболее благоприятные условия для развития эмболии. Формирование венозного тромба и его дальнейшая судьба зависят от характера поражения сосудистой стенки. При тромбофлебитах тромб обычно прочно фиксируется на сосудистой стенке, ретракция его замедлена. Такой тип тромбоза менее опасен в смысле эмболизации легочной артерии. При тромбозе одним из основных механизмов осложнения может быть замедление венозного кровотока, тромб при этом первично локализуется в карманах венозных клапанов, т. е. в местах наибольшего застоя крови. Тромб обычно имеет прочную связь с сосудистой стенкой или совсем ее не имеет, быстрее сокращается, выделяя в сосудистое русло сыворотку, богатую тромбином, что способствует прогрессированию процесса тромбообразования и увеличению размеров тромба. Существует предположение, что эмболия при флеботромбозе вызывает усиление кровотока из коллатеральных сосудов. Этот вариант тромбоза протекает клинически в ранней стадии малосимптомно, и признаком его может быть динамическое уменьшение в крови свертывающих факторов. Последнее подчеркивает важность исследования гемостаза в динамике у больных с хроническими и острыми заболеваниями вен и недостаточностью кровообращения.

Контролировать опасность легочной эмболии у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики венозного тромба и проведения активных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение его прогрессирования, возможного отрыва и миграции в малый круг кровообращения.

На IX Всероссийском съезде хирургов был разработан и принят за основу документ о профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, где подчеркивается, что в настоящее время мы не можем с уверенностью прогнозировать развитие этого осложнения. Фактически у каждого пациента, подвергаемого хирургическому вмешательству, существует опасность возникновения послеоперационного тромбоза и легочной эмболии. Вместе с тем риск развития таких осложнений различен у разных категорий больных.

Для практических целей обычно выделяют три степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую.

Опасность таких осложнений диктует необходимость проведения профилактического лечения у всех этих больных в зависимости от степени риска их развития.

В основе профилактических мероприятий лежит концепция, согласно которой основными причинами послеоперационного тромбоза являются стаз крови и гиперкоагуляция. Исходя из этой концепции, профилактические мероприятия должны быть направлены на ускорение кровотока в магистральных венах нижних конечностей и коррекцию гемостаза. Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей и таза применяют два рода профилактических мероприятий неспецифического и специфического характера. Неспецифическая профилактика включает борьбу с гиподинамией и улучшение венозного кровообращения в нижних конечностях (ЛФК, раннее вставание после операции, физические упражнения для ног, применение эластичных чулок или бинтование нижних конечностей от пальцев до паховых областей, приподнятое положение нижнего конца кровати), а также предусматривает ряд моментов в ходе оперативного вмешательства (бережное оперирование, предупреждение инфицирования ран, восстановление кровопотери, введение лекарственных веществ только в вены верхних конечностей).

Специфическая профилактика периферических венозных тромбозов подразумевает применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия. После определенной несогласованности позиций принято компромиссное решение об определенной последовательности этапов медицинской гипокоагуляции: прямые антикоагулянты в первые дни лечения и непрямые в течение длительного пост-тромботического периода.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

В группе низкого риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать неспецифические профилактические меры в виде максимально ранней активизации пациентов и эластической компрессии ног. Специфическая антикоагулянтная профилактика в этих условиях нецелесообразна.

Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Используют малые дозы гепарина - по 5000 ЕД дважды или трижды в день под кожу живота. В оптимальном режиме гепаринопрофилактика послеоперационного венозного тромбоза должна начинаться не после окончания хирургического вмешательства, а за 2-12 ч до его начала, так как в половине случаев тромбоз начинает формироваться уже во время операции и продолжается до полной активизации больного (не менее 7-10 сут). Чрезвычайно высокая опасность интраоперационных геморрагических осложнений иногда может вынудить хирургов отложить введение гепарина на 2-12 ч.

При высоком риске тромботических осложнений профилактическое введение гепарина сочетается с методами ускорения венозного кровотока. В особых случаях (хирургическое вмешательство на фоне тромбоза илеокавального сегмента, повторная легочная эмболия во время предыдущих операций), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации кавафильтра или пликации нижней полой вены.

Оптимальным способом специфической (антикоагулянтной) профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, кливарин, фрагмин, фраксипарин).

Главными достоинствами низкомолекулярных гепаринов по сравнению с неф-ракционированным гепарином являются меньшая частота геморрагических осложнений, значительно менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, более продолжительное действие и отсутствие частого лабораторного контроля. После рекомендуемых профилактических доз клексана анти-Ха активность определяется в плазме через 24 ч после его введения. Кроме того, биодоступность этого препарата у человека повышается до 90 %, в то время как для обычного гепарина она достигает лишь 29 %. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции клексана в сутки в дозе 20 мг при умеренном риске тромбоэмболических осложнений или 40 мг при высоком риске.

Частота венозного тромбоза и легочной эмболии при использовании низкомолекулярных гепаринов снижается в несколько раз, при этом, как правило, ассоциируется не только с меньшей частотой геморрагии, но и с большей эффективностью.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии больше снижает частоту венозного тромбоза. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ЕД 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5-2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений.

Дозы НМГ также требуют увеличения. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, фрагмин - по 5000 ME 2 раза в сутки, фраксипарин - по 0,4 мл первые 3 сут, затем 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота. При этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое значение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях, например с перемежающейся пневмокомпрессией.

Профилактику следует начинать до операции. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирургического вмешательства. НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 ч до операции. При высоком риске развития тромбоза НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до операции.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Во время операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока. Применяются также низкомолекулярные декстраны.

Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться в течение 7-10 сут до полной мобилизации пациента.

В ряде случаев после остеосинтеза и ортопедических вмешательств, по данным литературы, риск развития тромбозов сохраняется до 35 сут. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.

Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар или фенилин). Их применение в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебной дозировки (международное нормализованное отношение - MHO - 2,0- 2,5). В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдаленном послеоперационном периоде.

Использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального ретромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже эластической компрессии.

Больные с высоким риском кровотечений как вследствие нарушений свертывания крови, так и из-за специфических хирургических процедур должны получать механические методы профилактики.

При возникновении клинических признаков ТГВ следует применять объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебографию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходимость принятия эффективных мер для лечения. В этих случаях для предотвращения прогрессирования тромбоза назначаются лечебные дозы антикоагулянтов. Их использование начинают с базисного внутривенного введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором дозы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, чтобы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 ч. АЧТВ должно быть увеличено в 1,5- 2,5 раза по сравнению с нормой. Следует оптимально использовать подкожное введение НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать через 5-7 сут гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда MHO больного находится в пределах терапевтических границ (т. е. от 2 до 3) по крайней мере 2 сут. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее 3 мес с контролем MHO каждые 10-14 сут у больных с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом венозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапевтическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральными антикоагулянтами должна быть не менее 6 мес.

Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, таких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопоказано. Женщины, у которых во время беременности развилась тромбоэмболия, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ представляется предпочтительным). Гепаринотерапия должна продолжаться в течение всей беременности, независимо от того, находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Антикоагулянтную терапию обычно продлевают на 4-6 нед и после родов, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотношения риск-польза.

Проведение тромболитической ТГВ практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случаях угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.

В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэктомия в случае сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в ограниченном числе случаев.

Возникновение флотирующих тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет, помимо антикоагулянтной терапии по приведенной выше схеме, прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Методом выбора у послеоперационного контингента больных является имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на органах брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Профилактика послеоперационного венозного тромбоза позволяет надежно контролировать опасность тромбоэмболических осложнений и экономить значительные материальные средства.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

"Тромбоз глубоких вен конечностей после оперативных вмешательств" - статья из раздела

Считается, что около 70% человечества потенциально подвержено риску тромбоза. Поскольку угроза здоровью приобретает настолько массовый характер, то становятся актуальными вопросы профилактики этого состояния. Как же не попасть в зону риска и избежать связанных с ним проблем? Как облегчить свое состояние, если вы уже в зоне риска? Почему тромбозы настолько опасны? На эти и некоторые другие вопросы необходимо получить ответы как можно скорее.

В статье рассмотрим пошаговую инструкцию профилактических мер при различных видах тромбоза.

Что такое тромбоз?

Чтобы понимать, как важна профилактика тромбоза, необходимо разобраться, что это за болезнь. Тромбозом называют состояние, при котором постепенно перекрывается кровоток в сосудистых руслах. Сгустки крови (тромбы) становятся препятствием для нормального движения крови, что затрудняет функционирование органов и систем. Тромбозы могут стать причиной инфарктов, инсультов, непроходимости периферических вен и артерий. Эта патология может серьезно подорвать здоровье или укоротить жизнь пациента.

Механизм образования тромба

При повреждении кровеносных сосудов, плотные сгустки (тромбы) предотвращают опасную потерю крови. Образовываются они в основном из тромбоцитов и фибрина, но в зависимости от вида тромба в нем могут присутствовать лейкоциты и эритроциты.

Тромбообразование начинается с адгезии тромбоцитов. Это значит, что тромбоциты начинают прилипать к внутренней поверхности сосуда в месте его повреждения. Затем начинается процесс агглютинации, то есть склеивания отдельных тромбоцитов в плотный сгусток. Таким образом, запускается защитный процесс свертывания крови.

Триада Вирхова

Еще в ХХ веке известный немецкий медик Р. Вирхов заметил определенную патологию, которой впоследствии дали название «Триада Вирхова». Он установил, что на формирование тромба в венозном просвете влияют 3 фактора:

изменение скорости (замедление) потока крови;
повышение коагуляции (сгущения) крови;
нарушение целостности внутреннего эндотелия сосудистых стенок.

Факторы, вызывающие появление тромбоза, могут возникать по разным причинам. Иногда это генетические дефекты или аутоиммунные заболевания. Иногда – травмы, инфекции, хирургические манипуляции, застой крови и так далее.

Тромбоз глубоких вен. Меры профилактики

Профилактика тромбоза глубоких вен – комплекс несложных мероприятий, способных сохранить жизнь человеку. Этот вид тромбоза чаще всего поражает вены в области бедра, голени или таза. Речь может идти о крупных сгустках, которые способны оторваться и двинуться по кровеносным сосудам. Подобные тромбы называют эмболическими, их основная опасность – перемещение в сосуды легкого, где они вызывают тромбоэмболию артерии. Крупный сгусток может стать причиной смерти.

Профилактика тромбоза глубоких вен максимально важна для людей пожилого возраста, для неподвижных больных (после травм или сложных операций), для рожениц и беременных, для людей с ожирением, курильщиков и женщин, предохраняющихся от беременности оральными контрацептивами.

В качестве профилактики пациентам назначают антикоагулянты и ношение компрессионных чулок.

Риск тромбоза глубоких вен во время перелетов

Профилактика тромбоза нижних конечностей особенно актуальна для людей, вынужденных совершать долгие перелеты, автомобильные или автобусные переезды. Длительная неподвижность провоцирует застой крови. Если у человека более четырех часов нет возможности размять ноги, то существенно повышается риск тромбообразования. Если в автобусе и автомобиле есть возможность остановиться и размяться, то в самолете такой возможности, зачастую, просто нет. Самое неприятное то, что опасность для здоровья сохраняется около 4 недель после длительной вынужденной неподвижности.

Профилактика тромбоза сосудов в этом случае предполагает использование компрессионных чулок или гольфов. По рекомендации врача, перед длительным перелетом можно сделать укол гепарина. Прием аспирина также снизит риск тромбообразования, но его эффективность заметно меньше.

Как обезопасить себя во время перелета

Нижеследующие советы могут быть полезны, даже для полностью здоровых людей. Ничего сложно в этих рекомендациях нет. Подобная профилактика тромбоза при длительных перелетах поможет снизить риск заболевания. Пассажирам авиалайнеров необходимо соблюдать простые правила:

Не налегайте на алкоголь, он вызывает обезвоживание, увеличивая густоту крови. Так же откажитесь от чая и кофе. Хотите пить? Возьмите негазированную воду, ее можно употреблять без боязни.
Воздержитесь от курения перед перелетом и во время него. Никотин ухудшает кровоток и сгущает кровь.
Избавьтесь от привычки класть ногу на ногу. Не создавайте дополнительного давления на вены, чтобы не вызвать застоя в сосудах ног и таза.
Не упускайте возможность встать и подвигаться. Если вставать нельзя, то потягивайтесь и шевелите ногами сидя.
Одевайтесь свободно и удобно. Купите для путешествий компрессионный трикотаж, который улучшит венозный отток.

Послеоперационный тромбоз. Профилактика

Несмотря на то что свертываемость крови – главный способ защиты организма от потери крови при травмах, механизм работы этой системы часто нарушается. О том, что причины подобного сбоя могут быть самыми разными, мы уже говорили. А теперь расскажем об одном из самых опасных состояний – послеоперационном тромбозе.

Профилактика послеоперационного тромбоза важна для каждого хирургического пациента. Общий наркоз полностью расслабляет мышцы, в это же время организм автоматически выделяет большие порции коагулирующих веществ, чтобы остановить кровотечение. Вдобавок к этому, пациент некоторое время находится в неподвижном горизонтальном положении. Как результат — коагулянты сгущают кровь, образуя в венах зоны опасности. Максимальному риску тромбоза подвергаются в этом случае нижние конечности, во внимание принимается возможность флотирования с попаданием в малый круг кровообращения и закупорки легочной артерии.

Особенно страдают пожилые пациенты. При положительном исходе операции у них наиболее распространенной причиной смертности является именно тромбоз. Профилактика и лечение для пожилых людей является обязательным предоперационным комплексом. Он включает:

предоперационное введение антикоагулянтов;
минимальные механические повреждения, в том числе введение капельниц только в вены рук, чтобы избежать травмирования стенок сосудов нижних конечностей;
асептические меры для избегания инфекций;
послеоперационное введение прямых и непрямых антикоагулянтов;
ранняя двигательная активность использование компрессионного белья и приподнятое состояние нижних конечностей.

Профилактика тромбоза и последующее послеоперационное лечение проводится под контролем флеболога.

Тромбоз кишечника

Опасным заболеванием является мезентериальный тромбоз или тромбоз кишечника. Это острая патология проходимости сосудов кишечника, в результате которой происходит их тромбирование.
Поскольку тромбоз кишечника приводит к быстрому некрозу участка кишки, то проводится операция по удалению пораженной зоны. Риск тромбоза кишечника максимально высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, гипертонией и ревматизмом.

Профилактические меры могут быть подобраны только врачом. Самолечение в случае риска тромбоза кишечника недопустимо. Это будет комплекс препаратов, снижающих свертываемость крови.

Портальный тромбоз

В области печени располагается самая крупная портальная вена, собирающая кровь из внутренних органов и несущая ее к сердцу. Портальным тромбозом называют закупоривание этой вены в области селезенки или внутри печени. Если есть подозрение на портальный тромбоз вен, профилактика и лечение должны проводиться высококвалифицированными специалистами, поскольку процент смертности в этом случае очень высок.

К профилактическим мерам при портальном тромбозе относят прием антикоагулянтов, своевременное лечение основного заболевания, отсутствие высоких физических нагрузок и регулярные осмотры специалистами.

Лечение портального тромбоза чаще всего проводится путем шунтирования полой и портальной вен для восстановления циркуляции крови.

Профилактика тромбоза для многих пациентов – прежде всего правильная диета, способствующая разжижению крови. В рационе обязательно должны быть полиненасыщенные жиры и продукты, содержащие витамины С и Е. Это морская рыба, семечки подсолнечника и тыквы, нерафинированное подсолнечное масло, каштаны, зерна злаков, спаржа, кукуруза. Полезной считается проросшая пшеница, авокадо, бобовые (горох, фасоль). К этой же категории относят орехи, капусту, болгарский перец, яблоки, виноград, инжир, вишня, укроп и различные ягоды. Наличие достаточного количества этих продуктов в еженедельном рационе – отличная профилактика венозных тромбозов.

Но есть и целый ряд продуктов, которые нельзя употреблять при риске тромбоза. Это копчености, колбасы и сосиски, яичница, жирные сыры и молочные продукты, все виды молочного мороженого. Кроме того, нельзя есть сладости и выпечку с маргарином. Нельзя пить кофе и есть шоколад. Под запретом ириски, торты с масляным кремом и яичными белками. Из рациона исключают майонез и сливочные соусы. Снижают употребление или полностью оказываются от алкоголя и никотина. При наличии этих продуктов в рационе пациенты остаются в зоне риска заболевания.

Образ жизни

Профилактика тромбоза не может быть основана только на соблюдении диеты. Очень важно вести активный образ жизни и получать достаточную физическую нагрузку. Во избежание застоя крови ежедневно следует ходить пешком, а работникам «сидячего» труда следует прерываться каждые 40 минут для небольшой зарядки, которую можно заменить быстрой ходьбой по коридорам. Выполняя физические упражнения, всегда следует помнить об опасности чрезмерных перегрузок. Активность должна быть в меру.

Прием аспирина для профилактики тромбоза

Медикаментозная защита при риске тромбоза включает антикоагулянты, дезагреганты, а также биофлавоноиды, никотиновую кислоту, прием витаминов В6, В12, фолиевой кислоты и витамина Е. Однако многие пациенты уверены, что достаточно принимать аспирин для профилактики тромбоза, а все остальное не нужно. Ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты действительно назначают для профилактики сердечно-сосудистых проблем. Но последние исследования доказывают, что эффективность подобного назначения достаточно сомнительна, поскольку проблемы с желудочно-кишечным трактом превышают возможную пользу. Последние исследования проводились в 2014 году и охватили почти 15 тысяч пациентов. Эффективность аспирина в контрольной группе оказалась ниже, чем полученные побочные эффекты.

Если все же принято решение о назначении именно аспирина, то его следует принимать в небольших дозировках, строго соблюдая рекомендации врача.

Профилактика тромбозов: риски развития, методы и средства

В современной медицине все больше внимания придается профилактике тромбоза. Данная проблема является актуальной для врачей всех профилей и уж тем более для пациентов небезразличных к своему здоровью. Если сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей, подкожных вен или вен операционного поля редко представляет реальную угрозу для жизни, то их непосредственное осложнение, тромбоэмболия легочной артерии, является грозным состоянием, прямо угрожающим жизни человека.

тромбоз и жизнеугрожающая тромбоэмболия на примере вен нижних конечностей

В своем развитии любой тромбоз основывается трех основных компонентах: замедление кровотока , повреждение внутреннего слоя клеток сосуда и повышенная склонность крови к тромбообразованию. Для успешной профилактики венозных тромбозов необходимо понимание значения всех трех компонентов.

Замедление кровотока развивается вследствие ряда причин:

Варикозное расширение вен;
Физическое препятствие оттоку крови – опухолью, кистой, отломком кости, увеличенной маткой, очагом воспаления;
Повреждение венозных клапанов;
Вынужденное малоподвижное или ограниченно подвижное положение тела – гипс, строгий постельный режим, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
Сгущение крови – эритроцитоз, обезвоживание, повышение уровня фибриногена, полицитемия.

Основные причины повреждения эндотелия (внутреннего слоя венозного сосуда):

Прямая травма вены – внутрисосудистые инъекции, катетеры, стенты, операции на сосудах;
Механическая травма, особенно сопровождающаяся повреждением вен;
Острая и хроническая кислородная недостаточность (гипоксия);
Бактериальные и вирусные инфекции, сепсис;
Интоксикации различной природы;
Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся выработкой антител к компонентам венозной стенки.

Повышенная склонность крови к тромбообразованию называется тромбофилия, может быть приобретенной (как результат операции, травм, беременности, родов) или же врожденной – обусловленной каким-либо дефектом свертывающей системы крови.

Для профилактики тромбоза сосудов разработана специальная схема, которая указывает, в каком состояний и на сколько повышается риск тромбоза. Интенсивность и целесообразность профилактики тромбозов и тромбоэмболий выбирают на основании этой схемы:

Вероятность тромбоза и эмболии повышена более чем в 10 раз:

Переломы крупных костей ног;
Фибрилляция или трепетание предсердий;
Острая сердечная недостаточность и инфаркт миокарда;
Установка протезов коленных и тазобедренных суставов;
Массивная травма;
Тромбозы в прошлом;
Травмы спинного мозга.

Шанс тромбоза выше в 2-9 раз при следующих состояниях:

Эндоскопия коленного сустава;
Аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
Состояние после переливания крови;
Постоянный центральный катетер – в яремной, подключичной, бедренной вене;
Применение цитостатических препаратов при лечении онкологических заболеваний и сами онкологические заболевания, особенно сопровождающиеся метастазированием;
Хроническая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность;
Применений препаратов увеличивающих количество эритроцитов (Эрипрекс, Рекормон);
Пероральные противозачаточные средства;
Состояние после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
Инфекционные заболевания: пневмония, нефриты, ВИЧ-инфекция, энтероколиты;
Острые нарушения мозгового кровообращения с параличом (инсульты, инфаркты головного мозга);
Послеродовый период;
Тромбофилия приобретенная или врожденная.

Состояния, при которых вероятность тромбоза повышена менее чем в 2 раза:

Вынужденное (лежачее) положение более чем 3 дня;
Сахарный диабет;
Повышенное артериальное давление;
Длительное сидячее положение (в самолете, поезде, автомобиле);
Малоинвазивные (лапароскопические) операции;
Ожирение, особенно в сочетании с малоподвижным образом жизни;
Беременность;
Варикозное расширение вен.

Преимущественно на основании вышеперечисленных элементов, с учетом дополнительных факторов была разработана шкала Caprini, на основании которой определяется риск развития тромбоза. Выделяют очень низкий, низкий, умеренный и высокий риск. Применение лекарственных средств снижающих вероятность тромбоза неизбежно повышает риск кровотечения и многих других осложнений, на основании данной шкалы определяют оправданность назначения того или иного препарата, таким образом, чтобы польза всегда превосходила риск.

Способы профилактики тромбоза

Глобально профилактика тромбоза глубоких вен базируется, вне зависимости от какой-либо специфики, всего на четырех основных компонентах:

Тромбозы и хирургические вмешательства

Особое значение имеет профилактика послеоперационного тромбоза, поскольку после операции любого профиля, хирургического, гинекологического, нейрохирургического, онкологического и прочих риск тромбоза и эмболии значительно возрастает. Практически при проведении оперативного вмешательства используют следующее:

Профилактическое введение медицинских препаратов производят непосредственно перед операцией (если нет высокого риска кровотечения) или же в кратчайшие сроки после нее, когда достоверно установится гемостаз (прекратится кровотечение и его риск существенно снизится);
Механическая профилактика (компрессионные чулки) производится до, во время и после операции, вплоть до полного восстановления достаточного уровня физической активности;
Послеоперационные профилактические мероприятия, медикаментозные и физические производятся в зависимости от объема операции и установленного риска тромбоза, в некоторых случаях их длительность может сохраняться до 4-х недель после вмешательства вне зависимости от степени физической активности.

Средства профилактики

Практические средства профилактики тромбоза и эмболии включают в себя различные препараты и немедикаментозные средства, которые имеют ряд противопоказаний, особенностей взаимодействия и определенные риски, что должен учитывать квалифицированный врач при выборе способа профилактики.

Основные медицинские препараты

Парентеральные (вводятся в организм не через рот) антикоагулянты включают в себя 3 группы препаратов, которые не являются взаимозаменяемыми, имеют свои показания и противопоказания:

Гепарины (не фракционированный и фракционированный), действуют очень быстро и эффективно, однако применение данных препаратов отличается высоким риском кровотечения, что определяет соответствующие противопоказания, а также необходимость активного поиска признаков кровотечения на весь период лечения. Применение препаратов данной группы необходимо производить строго по инструкции производителя и под постоянным контролем уровня тромбоцитов и АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время). Наиболее распространенные представители: Гепарин, Бемипарин натрия, Далтепарин натрия, Надропарин кальция, Эноксапарин натрия.

Фондапаринукс натрия (Арикстра) – препарат, который редко вызывает тромбоцитопению, однако имеет тот же высокий риск развития кровотечения и соответствующие противопоказания.

Пероральные (применяются «per oris» через рот) антикоагулянты:

Антагонисты витамина К (Синтром, Синкумар, Варфарин, Варфин) назначаются под строгим контролем системы гемостаза – необходим постоянный контроль международного нормализованного отношения (МНО), при этом предпочтение отдается Варфарину, остальные препараты назначаются при недоступности такового. Следует учесть, что данные препараты достигают своего пика эффективности через некоторое время, порой через сутки и более, что не позволяет их применять в случаях экстренной профилактики. Особым этапом в профилактике тромбозов является переход от уколов Гепарина к таблеткам Варфарина: обязательно одновременное их применение в течение не менее 5-ти суток, а также неизбежно нужно произвести несколько лабораторных контролей состояния системы гемостаза с интервалом не менее суток.

Новые оральные антикоагулянты (НОАК) группа лекарственных средств сравнительно недавно появившихся в арсенале врачей:

Апиксабан, Дабигатрана этексилат и Ривароксабан – обладают меньшим спектром противопоказаний и более редкими случаями осложнений. Получили распространение в 3-х основных случаях: ортопедическая хирургия (протезирование коленных и тазобедренных суставов), раннее консервативное лечение тромбоза глубоких вен у пациентов, которым не проводилось другое лечение, а также длительная профилактика повторного тромбоза и эмболии, когда по каким-либо причинам не был установлен кава-фильтр. Препараты данной группы быстро достигают своей клинической эффективности (1-2 часа), быстро выводятся из организма и легко взаимно заменяются с препаратами первой группы. Переход с антагонистов витамина К на НОАК производится постепенно по схеме и под лабораторным контролем системы гемостаза.

Значение Аспирина, невзирая на почтенный возраст данного препарата, в современной медицине находится на этапе подтверждения его эффективности, оправданным в профилактике тромбозов считается применение данного препарата ежедневно однократно в дозировке 100-150 мг в сутки.

Препараты группы декстранов (Полиглюкин, Реополиглюкин, Полиглюсоль), флеботоники (Диосмин, Эскузан, Троксевазин, Антистакс), а также местные препараты любого содержания и формы (мазь, крем, гель) не являются средствами профилактики и лечения тромбоза и эмболии, а лишь оказывают местное действие, улучшая субъективные ощущения и местные проявления венозной недостаточности.

Немедикаментозные средства профилактики венозных тромбозов:

Компрессионные чулки (или гольфы), бывают 2-х видов: противоэмболические – всегда белого цвета, более плотные, их используют только для пациентов в вынужденном положении, когда человек не может ходить (в отделении реанимации, во время операции) допустимо их применение круглосуточно, и лечебные или профилактические, применяющиеся у людей с сохраненной двигательной активностью от 1-го до 3-го класса компрессии в зависимости от показаний;
Эластичные бинты – эффективный способ профилактики исключительно при умелом бинтовании, неправильно наложенный бинт повышает риск тромбоза, а в условиях, когда бинтование производится средним медицинским персоналом или же самостоятельно – безусловно, приоритет отдается компрессионному трикотажу, как безопасному и надежному средству;
Пневматическая компрессия – на нижние конечности (стопа и/или голень) накладываются манжеты, периодически сдавливающие, посредством повышения давления воздуха внутри себя, конечности имитируя работу венозной мышечной помпы ног, как при ходьбе;
Электромышечная стимуляция – посредством слабых электрических импульсов вынуждают сокращаться икроножные мышцы, что повторяет работу венозного мышечного насоса при ходьбе.

Заключение

Венозный тромбоз и тромбоэмболия – смертельно опасные состояния, требующие тщательной и внимательной профилактики, от квалифицированного и всестороннего подхода к назначению которой во многом зависит успешность лечения, а также жизнь и благополучие пациента.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике

А.И.Кириенко, С.Г.Леонтьев, И.С.Лебедев, Е.И.Селиверстов
Кафедра факультетской хирургии РГМу (зав. — акад. В.С.Савельев), городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач — проф. О.В.Рутковский)

Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers , в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию . Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение. В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.

Приведенные данные заставляют клинициста ответить на вопрос: какова вероятность развития венозного тромбоза и легочной эмболии у данного конкретного больного? Для этого необходимо провести анализ совокупности факторов риска, предрасполагающих к возникновению ВТЭО в послеоперационном периоде. Они обусловлены, с одной стороны, оперативным вмешательством, а с другой — характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. К первым относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. Глубоким заблуждением является мнение, что они никогда не сопровождаются ВТЭО. Так, у этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза — 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев . Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно .

Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.

К расширенным вмешательствам, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной — 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии — одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой — продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.

Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно. К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.

Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).

Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно «катастрофе» из-за риска геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% . Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.

Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов

профилактические мероприятия в отношении тромбозов вен должны учитывать этиопатогенетические факторы. В связи с этим следует особое внимание уделять больным с повышенным риском возникновения венозных тромбозов. Наибольший процент тромбозов вен и тромбоэмболических осложнений, как было отмечено выше, наблюдается у хирургических больных.

В послеоперационном периоде профилактика включает в себя раннюю мобилизацию больных, возвышенное положение конечностей в постели на 20-30° выше уровня кровати, эластичное бинтование конечностей во время операции и в течение всего периода постельного и полупостельного режима.У больных, перенесших острый тромбоз вен или после операций по поводу заболевания вен, длительность эластичного бинтования конечности определяется клинической картиной. Эластичная компрессия, сдавливая подкожные и мышечные вены, значительно ускоряет кровоток по глубоким венам (в 5-7 раз в покое).Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика назначаются в дооперационном периоде и в первые часы или сутки после операции.Перемежающая пневматическая компрессия, производимая с помощью специальных аппаратов, значительно снижает частоту послеоперационных тромбозов и эмболии. В настоящее время предложены и применяются в практике различные виды пневмомассажеров. С этой же целью применяется пассивное тыльное сгибание стопы при помощи педали, приводимой в действие мотором.Метод электрического стимулирования мышц голени состоит в следующем: проводится стимуляция мышц каждые 2 с при помощи гальванического тока, передаваемого двумя электродами, один из которых помещается на задней поверхности верхней трети голени, другой - на тыльной поверхности стопы. Интенсивность тока регулируется таким образом, чтобы получить быстрое негрубое сгибание стопы, что обеспечивает перемежающее проталкивание крови по венам голени.Специфическая профилактика включает в себя антитромботическую терапию и проводится больным с разными факторами риска.К другим профилактическим мерам операционных и послеоперационных тромбозов относятся: устранение тканевой гипоксии и водно-электролитных нарушений, своевременное восстановление нормальных величин ОЦК, предупреждение гипотензий, адекватное обезболивание при операции.

117. ДВС-синдром у хирургических больных. Меры профилактики, основные принципы лечения ДВС-синдрома. ДВС-синдром - наиболее распространенный вид патологии гемостаза. Его основой является генерализованное свертывание крови в сосудах микроциркуляторного русла с образованием большого количества микротромбов и агрегатов кровяных клеток. При этом происходит блокировка нормального кровообращения в большинстве органов и систем, приводящая к развитию в них глубоких дистрофических изменений. Вслед за интенсивным свертыванием крови развиваются гипокоагуляция (снижение способности крови к свертыванию), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в единице объема крови) и геморрагии (кровотечения). Синдром возникает при самых разнообразных заболеваниях, всегда приводя к потере жидкостных свойств крови и нарушению ее циркуляции в капиллярах, что несовместимо с нормальной жизнедеятельностью организма. Вместе с тем тяжесть, распространенность и скорость развития ДВС-синдрома очень разнообразны - от молниеносных смертельных форм до латентных (скрытых) и затяжных, от генерализованного свертывания крови до региональных и органных тромбогеморрагий.Лечение ДВС-синдрома: Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тром - бокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на восстановление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дыхательной функции легких, коррекции метаболических нарушений.ВI стадии ДВС-синдрома рекомендуется (обязательно!) применять гепарин по 100-400 ЕД/кг (суточная доза) подкожно 3- 6 раз в сутки или внутривенно путем постоянной инфузии (от 400-500 до 2000 ЕД/ч и более) через дозатор.
Необходимо введение донаторов AT-III: кубернина и свежезамороженной плазмы (СЗП) - в I стадии достаточно инфузии 200- 300 мл СЗП (5 мл/кг) в сутки на фоне введения гепарина. Введенный непосредственно в плазму гепарин из расчета 0,1-0,25 ЕД/мл повышает активность AT-III по отношению к факторам Ха и 1Ха в 1000(!) раз, обрывает процесс внутрисосудистого свертывания и тем самым не дает развиться коагулопатии потребления.Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции в последнее время широко рекомендуется применение 6% или 10% оксиэтилированного крахмала до 10 мл/кг или реополиглюкина в той же дозировке. С этой же целью назначают: внутривенно курантил 10-20 мг в сутки, папаверин 3-5 мг/кг (в сутки), компламин 10-20 мг/кг в сутки.Во II стадии ДВС-синдрома доза СЗП увеличивается до 10- 15 мл/кг в сутки. Гепарин в микродозах добавляется только в СЗП. Переливание сухой плазмы и фибриногена противопоказано(!). Введение СЗП следует проводитьструйно.
В III стадии (гипокоагуляции) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол - 1000-2000 Атр ЕД/кг массы телаОдним из наиболее перспективных и безопасных методов лечения ДВС-синдрома является лечебный плазмаферез. Его эффект обусловлен деблокированием системы мононуклеарных фагоцитов и выведением из кровотока продуктов коагуляции и фибринолиза, белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других соединений, обуславливающих развитие синдрома эндотоксикоза. Эксфузируют не менее 70-90% ОЦП с возмещением СЗП в полном объеме.