Пневмония у детей. Здоровье ребенка первого года жизни

Пневмония (воспаление легких) является инфекционным заболеванием, которое развивается в респираторном отделе дыхательной системы с обязательным вовлечением в воспалительный процесс легочной ткани и характеризуется развитием специфического симптомо-комплекса -интоксикация, дыхательные расстройства, изменения в легких выявляемые при осмотре и на рентгенограмме.

Пневмония может быть самостоятельным заболеванием, а может возникнуть как осложнение какого-либо заболевания. Наибольший процент заболеваемости пневмонией приходится на ранний детский возраст, сокращаясь в два-три раза у подростков. В периоды эпидемий гриппа заболеваемость повышается.

При пневмонии возбудитель попадает в самые нижние отделы дыхательной системы. В результате этого пораженная часть легкого теряет возможность выполнять свои функции: усваивать кислород и выделять углекислый газ. Поэтому эта болезнь протекает гораздо тяжелее других респираторных инфекций.

Факторы риска

Увеличивают риск развития пневмонии следующие предрасполагающие факторы :

У детей раннего возраста

• Недоношенность;
• Тяжелая перинатальная патология (асфиксия, внутриутробная гипоксия, родовая травма и другие);
• Синдром рвоты и срыгивания;
• Искусственное вскармливание;
• Гипотрофии;
• Врожденные пороки сердца, пороки развития легкого;
• Муковисцедоз;
• Наследственные иммунодефициты, гиповитаминоз.

У детей школьного возраста

• Хронические очаги инфекции в ЛОР-органах;
• Рецидивирующие и хронические бронхиты;
• Курение (как активное, так и пассивное);
• Охлаждение организма, стрессовые реакции.

Различают несколько видов пневмонии

По условиям инфицирования : внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные).

У новорожденных пневмонии делят на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постнатальные).

По морфологическому признаку : очаговая, сегментарная, очагово-сливная, крупозная (долевая), интерстициальная.

По течению - острая, затяжная.

Пневмония на фоне искусственной вентиляции легких : ранняя (первые 72 часа ИВЛ) и поздняя (4 суток и более на ИВЛ).

Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитом.

По этиологическому признаку :

• пневмония вызванная Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae, стафилококки, пневмококки, кластридии другие возбудители.
• Также различают бактериальные и вирус-ассоциированные пневмонии.

Причины и возбудители пневмонии у детей

В большинстве случаев причина пневмонии - инфекция. Чаще всего острая пневмония развивается у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой недели болезни.

К развитию тяжелых пневмоний, как правило, приводит смешанная флора - бактериально-бактериальная (сочетание стафилококка, гемофильной палочки или стрептококков), вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной и другие.

Особенностью является, то что пневмония - это типичный инфекционный процесс. Это значит, что различные возбудители вызывают заболевания, которые по клиническим признакам не имеют существенных различий.

Риск развития пневмонии увеличивается при наличии предрасполагающих факторов.

Наиболее частые возбудители пневмонии у детей

Внутриутробные пневмонии (первые дни жизни). Бактерии - стрептококки группы В, реже кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, золотистый и эпидермальный стафилококк; Вирусы - цитомегаловирус, герпес. Другие - микоплазмы, уреалитикум.

5 дней - 1 месяц: бактерии - стафилококки, колиформные бактерии, листерия. Вирусы - цитомегаловирус, РС-вирус, герпес. Другие - хламидия трахоматис.

1 месяц - 6 месяцев : бактерии - пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка. Вирусы - РС вирус, парагрипп, цитомегаловирус. Хламиия трахоматис.

6 месяцев - 5 лет : бактерии - пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка. Вирусы - РС-вирус, аденовирус, грипп, герпес.

Старше 5 лет : бактерии - пневмококк, гемофильная палочка. Вирусы - грипп А, В, пикорнавирусы. Микоплазмы, хламидии.

Этиологический спектр пневмоний зависит от критериев качества диагностики. По данным многих авторов, среди очаговых и инфильтративных пневмоний около 77-83% обусловлены бактериальными возбудителями.

Клинические проявления пневмонии у детей

Клинические симптомы различных видов пневмоний схожи, но все же имеются некоторые особенности в зависимости от возраста и степени поражения легочной ткани.

Наиболее часто встречаются очаговые пневмонии .

Течение пневмонии у детей раннего возраста

Так, симптомы пневмонии у грудных детей и детей раннего возраста характеризуются: выраженной интоксикацией, на первый план выступают признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), характерно более позднее появление физикальных изменений в легких (укорочение перкуторного тона над очагами поражения, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы).

Для пневмонии у младенцев характерны в начальном периоде катаральные изменения - насморк, чиханье, сухой кашель, нарушение общего состояния, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем кашель усиливается, общее состояние ухудшается, дети становятся вялыми, бледными, может быть неустойчивый стул, срыгивания, рвота. Наиболее характерны эти симптомы пневмонии у детей 1 года жизни. Хотя у некоторых малышей заболевание может начаться среди полного здоровья с выраженного, резкого повышения температуры тела, нарушения общего состояния (вялость, слабость, сонливость, отказ от еды), появления одышки, кашля.

При пневмонии у новорожденных помимо одышки (учащения дыхания), цианоза, хрипов в легких, особое диагностическое значение имеют нарушение ритма дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных мышц, яремной ямки, раздувание крыльев носа), ригидность грудной клетки. Для новорожденных характерна гипертермия (значительное повышение температуры тела) и выраженная интоксикация организма.

При объективном осмотре врач может выявить признаки вздутия легких, такие как коробочный оттенок перкуторного тона, сужение границ относительной сердечной тупости. Аускультативно (прослушивание легких с помощью стетоскопа) в начале заболевания выслушивается ослабленное дыхание. Далее появляются локальные звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы (у половины больных они могут появиться и в первые дни болезни.

На рентгенограмме выявляют вздутие легких, расширение корней легких, усиление легочного рисунка, неправильной формы очаговые тени с не резкими контурами.

Течение пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста

Начало заболевания может быть постепенным, с медленным развитием клинических симптомом к концу 1-й - началу 2-ой недели заболевания, а может быть внезапным, при котором уже в первые 3 дня появляется яркая клиническая картина. У детей 2-4 лет пневмония чаще протекает по второму варианту. Симптомы пневмонии у детей 7 лет нарастают, как правило, постепенно.

При первом (постепенном) варианте развития, у ребенка на фоне ОРВИ появляются или нарастают признаки интоксикации (лихорадка, головная боль, вялость, снижение аппетита, ухудшение самочувствия), нарушается сон, отмечается обложенность языка, учащение сердцебиения. Присоединяются «легочные» жалобы: влажный кашель, одышка, иногда могут быть боли в боку. Для больных пневмонией типична небольшая бледность кожных покровов при нормальной окраске слизистых. Обращает на себя периоральный (вокруг рта) цианоз, участие вспомогательной мускулатуры.

При объективном осмотре можно выявить: укорочение перкуторного тона над очагами поражения, здесь же ослабленное или жесткое дыхание, крепитирующие постоянные мелкопузырчатые хрипы. Характерной особенностью для пневмонии является стойкость локальной симптоматики.

При втором варианте (внезапном бурном начале) все вышеуказанные симптомы (легочные жалобы, интоксикация, дыхательная недостаточность, локальные изменения над легкими) появляются в первые часы болезни.

На рентгенограмме выявляют очаговые тени в одном из легких

Сегментарные пневмонии

Очаговые пневмонии, которые занимают сегмент или несколько сегментов, называют сегментарными. Описано три варианта течения сегментарной пневмонии:

доброкачественное - скудная клиническая картина, дыхательная недостаточность, интоксикация, кашель и вовсе могут отсутствовать;

по типу крупозной пневмонии с в внезапным началом, лихорадкой, сильной интоксикацией, циклическим течением;

по типу очаговой пневмонии.

Диагностика

Для постановки диагноза проводят следующее обследование:

1. общий клинический анализ крови;
2. рентгенограмму органов грудной клетки;
3. бактериологические посевы из различных локусов для определения возбудителя и чувствительности его к антибиотикам.

Лечение пневмонии у детей

Лечение пневмонии у детей в домашних условиях возможно, но лишь при нетяжелых, неосложненных формах, при наличии благоприятных жилищно-бытовых условий, при достаточном уровне общей и санитарной культуры членов семьи, уверенности в четком выполнении родителями всех назначений врача. Врач-педиатр посещает такого больного ежедневно до стойкого улучшения общего состояния.

Лечение пневмонии комплексное:

• Режим - постельный в течение всего лихорадочного периода, охранительный на протяжении болезни, тщательный уход за кожей и слизистыми, проветривание помещения;
• Питание - должно соответствовать возрасту ребенка. В острый период пища должна быть механически и химически щадящей. Количество жидкости в лихорадочных период увеличивают на 20%;
• Антибактериальная терапия - основной вид лечения, направленный на причину заболевания;
• Витаминотерапия;
• Симптоматическая терапия - муколитическая, отхаркивающая, антипиретическая терапия;
• Фитотерапия - сборы, содержащие растения с отхаркивающим (корень девясила, солодки, шалфей, чабрец и др), дезинфицирующим действием (исландский мох, зверобой, листья березы);
• Стимуляция защитных сил организма в периоде выздоровления - дибазол, пентоксил, женьшень и другие.
• Профилактика дисбактериоза - пробиотики;
• Физиотерапия;
• Лечебная физкультура и гимнастика, в том числе и дыхательная.

Прогноз

При острой пневмонии в случае отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний при своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

Другая информация по теме

• 
  Церебральная ишемия у новорожденных
• 
• 
• 
  Рахит у детей — причины и предрасполагающие факторы
• 
  Герпес. Знакомый незнакомец

диатезом, гипотрофией и новорожденных

При рахите , особенно II и III степени, в связи с деформацией грудной клетки снижается вентиляция легких. Кроме того, выраженная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей, в результате чего выделяющийся слизистый секрет не откашливается, а пассивно стекает в бронхи и бронхиолы с последующей закупоркой их и образованием ателектазов, что способствует более легкому возникновению пневмонии. Чаще всего она мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и затяжным течением. У таких детей наблюдается более значительное увеличение печени, иногда и селезенки. Может быть умеренно выраженная гипохромная анемия. При распознавании пневмонии у детей, страдающих рахитом, возникают затруднения, так как у них в связи с деформацией грудной клетки и вне заболевания могут обнаруживаться участки притупления и хрипы. Поэтому при обосновании диагноза пневмонии необходимо учитывать характер одышки, кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического обследования.

Пневмонии у детей с экссудативно-катаральным диатезом. Патогенез таких пневмоний довольно сложен: наряду с наличием при диатезе нарушений всех видов обмена ведущую роль играет состояние вегетативно-эндокринной системы и своеобразная реактивность организма, склонность к аллергическим и анафилактическим проявлениям. Так, в анамнезе детей с бронхиальной астмой всегда имеются указания на частоту различных проявлений экссудативного диатеза и катаров дыхательных путей со своеобразным затяжным течением. П. С. Медовиков к числу основных причин частоты и своеобразия пневмоний при экссудативном диатезе относит так называемые приливы, зависящие от сосудодвигательных расстройств при соответствующей реакции вегетативной нервной системы. На почве таких и возникают пневмонии. Некоторые формы пневмоний у детей с экссудативный диатезом носят циклический характер, имеют острое начало и критическое падение температуры; клиника их чрезвычайно сходна с таковой при лобарных или крупозных пневмониях. Основное их отличие - кратковременность течения даже без лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Эти формы чаще встречаются у детей после 3 лет и в генезе их можно предположить аллергическую реакцию сенсибилизированного организма, поскольку при экссудативном диатезе обычно имеются рыхлые, гиперплазированные миндалины с большими лакунами, создающими возможность постоянного инфицирования и в дальнейшем сенсибилизации организма. В крови больных отмечается эозинофилия (10-12%). Такие дети крайне склонны к аллергическим и анафилактическим реакциям, причем фактором, вызывающим анафилаксию, может быть даже гомологичный белок..

В патогенезе пневмоний новорожденных большую роль играют недостаточное регулирование механизмов дыхания и газообмена, незрелость и недифференциро-ванность легочной ткани (наиболее выраженная у недоношенных). У детей с перинатальными поражениями мозга и ателектазами легких вероятность развития пневмонии наиболее высока. Распространение воспалительного процесса может происходить как по бронхам и лимфатическим сосудам, так и гематогенно (при сепсисе). Клиническая картина. Вначале заболевания общие нарушения (токсикоз, отказ от еды, дыхательная недостаточность) значительно преобладают над физикальными признаками. Ранними основными симптомами пневмонии явля-тюся одышка (изменение частоты, глубины и формы дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Гипервентиляция легких сопровождается вододефицитным токсикозом и, следовательно, гиперэлектролитемией. Нарушение гомеостаза и КОС при пневмонии у недоношенных детей значительно утяжеляет течение основного заболевания. При кислородной недостаточности (гипоксия) особенно страдают наиболее чувствительные системы - ЦНС, сердечно-сосудистая система и печень. Действие гипоксемии на ЦНС проявляется в первоначальном раздражении ее и последующем угнетении. Миокард у новорожденных менее чувствителен к кислородной недостаточности, чем у старших детей что объясняется избыточным содержанием в нем окислительно-восстановительного фермента (глютатиона), значительным автоматизмом и меньшей изношенностью мышцы. Наоборот, клетки бульбарных центров чрезвычайно чувствительны к гипоксемии. Этим объясняются своеобразные формы одышки при пневмонии новорожденных и бурный сосудистый коллапс при удовлетворительной работе сердца. У детей раннего возраста гипоксемия, как правило, переходит в кислородное голодание тканей - гипоксию, что приводит к значительным нарушениям всех видов обмена веществ. Снижение активности окислительных процессов сопровождается недостаточностью всех дыхательных ферментов, в том числе витамина В. Достаточно ярко проявляется гиповитаминоз А, с которым связано присоединение к пневмонии гнойных осложнений: отитов, пиодермии, пиелитов и др. Таким образом, вследствие анатомо-физиологических и иммунобиологических особенностей, незрелости отдельных систем (дыхательной и нервной) недоношенного ребенка, а также неполноценности защитных механизмов и легкого нарушения тканевых барьеров клиническая картина пневмоний у новорожденных, особенно недоношенных, довольно своеобразна. Прежде всего на первый план выступают не местные легочные явления, а изменения общего состояния ребенка. Чаще всего на практике приходится встречаться с мелкоочаговой пневмонией и реже - с интерстици-альной. В течении пневмонии различают несколько периодов: начальный; ранний, или предвоспалитель-ный; разгара, стабилизации признаков, обратного развития процесса (разрешение пневмонии). Следует отметить, что у недоношенных такое разделение течения пневмонии осложняется скудностью клинических проявлений. Постановка диагноза трудна, и часто помогает выявить пневмонию подробный анамнез антенатального периода развития ребенка.

Пневмонии у детей с гипотрофией I степени : по клинической картине они почти не отличаются от пневмоний у страдающих нормотрофией, а с 2-3 ст см.как при рахите .

51. Стафилококковая пневмония у детей. Особенности лечения

Стафилококковые пневмонии встречаются в любом возрасте.

Они бывают первичными, при бронхогенном распространении инфекции, и вторичными, при стафилококковом сепсисе, когда инфекция проникает в легкие гематогенным путем. Приблизительно 30% всех случаев стафилококк. пневмоний приходится на возраст до 3 месяцев жизни и 70% - до 1 года.

Стафилококки, в частности золотистый стафилококк, выделяют токсины и энзимы, такие, как гемолизин, лейкоцидин, стяфилокиназа, комгулаза, которые обусловливают их вирулентность и агрессивность и вызывают геморрагические некрозы, ведущие к деструкции легочной ткани. При этом образуются множественные абсцессы, содержащие скоплении стафилококком, лейкоцитов, эритроцитов и некротических масс. На поверхности плевры, лежащей рядом с очагами деструкции легких, часто появляется фибринозно-гнойный экссудат, развиваются осумкованные плевриты. Разрыв небольших субплевральных абсцессов ведет к развитию пиопневмоторакса. В легочных венах участков деструкции и воспаления могут образовываться септические тромбы.

Симптомы стафилококковой пневмонии

Более часто у детей 1-го года жизни стафилококковые пневмонии отмечаются при стафилококковых заболеваниях кожи, пупка и др. На этом фоне внезапно ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура, появляется кашель как следствие присоединения респираторного заболевании. Быстро нарастают тахипноэ, диспноэ, цианоз, тахикардия. Ребенок может находиться в состоянии угнетения или, наоборот, возбуждения. У многих детей имеются желудочно-кишечные расстройства (рвота, анорексия, диарея, метеоризм).

В последующем клиническая картина зависит от стадии болезни. При присоединении гнойного экссудата в плевре или пиопневмоторакса внезапно резко ухудшается состояние, усиливаются одышка, беспокойство. Температура становится гектической. На месте скопления экссудата и фибриноидных наложений перкуторный звук укорачивается, голосовое дрожание и дыхание ослабляются. Однако физикальные данные по выраженности могут не соответ. имеющимся явлениям расстройства дыхания.

Рентгенологически в зависимости от стадии болезни обнаруживается гомогенное затемнение различной величины, вовлекающее целые доли или все легкое. В большинстве случаев инфильтративный процесс локализуется справа, менее чем в 20% бывает двусторонним. Вовлечение в процесс плевры отмечается у большинства детей, а пиопневмоторакс - почти у 25%. Рентгенологически могут быть выявлены очаги деструкции, протекающие асимптоматично или при бедных физикальных данных.

В крови детей более старшего возраста наблюдаются часто выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. У детей 1-го года жизни, особенно ослабленных, количество лейкоцитов может оставаться нормальным. СОЭ обычно увеличенная. Развивается анемия.

Нагноительный процесс в легких может вызываться и другими возбудителями. Однако стафилококковая пневмония в отличие от других прогрессирует более быстро. Для подтверждения стафилококковой этиологии процесса проводится бактериологическое исследование слизи из трахеи или содержимого плевральной полости. Обнаружение стафилококков в носоглотке не подтверждает диагноза стафилококковой пневмонии. При первичных стафилококковых пневмониях кровь, как правило, оказывается стерильной.

Стафилококковая пневмония часто протекает с различными гнойными осложнениями (отит, пиелонефрит и др.). При благоприятном течении заболевание заканчивается выздоровлением через 6-8 недель.

Лечение . Учитывая тяжесть течения стафилококковой пневмонии у детей, необходимо создавать высокие концентрации эффективных антибиотиков и антибактериальных препаратов в крови и очаге. Лечение обычно начинают с больших доз пенициллина (300-500 тыс. ЕД кг/веса). Из полусинтетических пенициллинов широко применяется ампициллин, а также сочетание его с оксациллином (ампиокс, ампиклокс). Полусинтетические пенициллины можно вводить одновременно с пенициллином. Целесообразно назначение антибиотиков направленного действия. Положительные результаты дает дополнение комбинации антибиотиков внутривенным введением препаратов нитрофуранового ряда (салафур). Эффективно также внутривенное применение хлорфиллипта. Таким образом, в первые 2-3, недели одновременно с антибиотиками вводятся антибактериальные препараты. Длительность использования антибиотиков определяется течением болезни.

Обязательна дезинтоксикационная терапия. Внутривенные капельные введения плазмы, особенно антистафилококковой (8-10 мл/кг с интервалом в 2-4 дня), уменьшают токсикоз и улучшают течение процесса. Для повышения реактивности назначается и антистафилококковый гамма-глобулин, а также стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации внутривенно, капельно вводятся и плазмозаменяющие растворы, а также растворы глюкозы, полиионные растворы (обязательно с учетом диуреза). При задержке жидкости одновременно назначаются диуретические препараты. Необходимы гемотрансфузии. Особенно эффективно прямое переливание крови. Учитывая сенсибилизирующее влияние стафилококка, проводится десенсибилизирующая терапия - димедрол, пипольфен, супрастин по 0,1 мг/кг. В очень тяжелых случаях течение болезни улучшает короткий курс (3-4 дня) гормональной терапии, которая проводится на фоне массивной комбинированной антибиотикотерапии. Необходимы сердечные гликозиды.

При осложнениях (пиопневмоторакс, гнойный плеврит) больных детей пневмонией нужно переводить в хирургические стационары

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы.

Основным возбудителем пневмонии у детей — пневмококкк, до 6 месяцев, может быть атипичная флора: хламидии.

Дети старше 6 мес до 6 лет: 80% случаев пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, может быть атипичная флора: микоплазма, риновирус, парагрипп, вирус гриппа, РСВ, аденовирус.

Дети школьного возраста: пневмококк.

Грибковые пневмонии чаще у детей с ИДС, может быть пневмоцистная пневмония.

Патогенез. Основной путь проникновения микробов — бронхолегочный с последующим распространением инфекта в респираторные отделы. Может быть гематогенный путь распространения, а также лимфогенный, но очень редко. Попадая в респираторные бронхиолы, инфекционный агент распространяется за их пределы, вызывая воспаление в паренхиме легких (т.е. пневмонию). При распространении бактерий и отечной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента возникает сегментарная пневмония, а при более бурном распространении — долевая (крупозная) пневмония. Там же в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. На рентгенограммах это проявляется расширением корней легкого. Прогрессирует кислородная недостаточность. Развиваются изменения со стороны ЦНС, ССС, ЖКТ, нарушаются обменные процессы, прогрессирует ДН.

Предрасполагающие факторы с учетом анатомо-физиологических особенностей органов дыхания.

анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы (недостаточная дифференцировка ацинусов и альвеол, слабое развитие эластической и мышечной ткани бронхов, обильное кровоснабжение и лимфоснабжение легочной ткани → развивается значительная эксудация и распространение пневмонического процесса, ↓ защитной ф-ции мерцательного эпителия бронхов, слабость кашлевых толчков → задержка секрета в дыхательных путях и размножение м/о, узость нижних дых путей→ стенозирование и обтурация дых путей, морфофункциональная незрелость ЦНС, лабильность дыхательного и сосудодвигательного центров)

незрелость клеточного и гуморального иммунитета;

генетически обусловленные факторы (наследственное предрасположение, наследственные болезни);

пассивное курение;

ранний возраст;

неблагоприятные социально-бытовые аспекты;

наличие аномалий конституции, рахита, хронических расстройств питания.

До 1 года дети госпитализируются обязательно в стационар на лечение, вне зависимости от тяжести.

Классификация.

Морфологическая форма	По условиям ин­фицирования		Осложнения
			Легочные	Внелегочные
■ Очаговая ■ Сегментарная ■ Крупозная ■ Интерсти- циальная	— внебольничная — Госпитальная (в момент госпитализации + 48 часов после выписки) Приперина­тальном инфици­ровании — у больных с иммунодефици­том	■Затяжная рассасывание инфильтрата затягивается более чем на 6 недель.	■ Синпневмонический плеврит ■ Метапневмонический плеврит ■ Легочная де­струкция ■ Абсцесс легкого ■ Пневмоторакс ■ Пиопневмоторакс	■Инфекционно — токсический шок ■ДВС-синдром ■Сердечно-сосудистая недостаточность ■Респираторный дистресс-синдром взрослого типа

Клиника.

Диагностические критерии:

— Интоксикационный синдром (повышение температуры тела, вялость, уменьшение аппетита).

— Респираторно-катаральный синдром (сухой болезненный кашель, сменяющийся на продуктивный с гнойной/ржавой мокротой; одышка смешанного характера).

— Специфический синдром для пневмонии это — синдром локально-физикальных изменений (пневмонической инфильтрации) : локальное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (или тупость), ГК может быть вздута, отстование одной половины грудной клетки в акте дыхания, жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация(накопление экссудата в альвеолах), мелкопузырчатые влажные хрипы

— инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания;

— изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

— может быть синдром токсикоза 1-3 степени в процессе заболевания

— может быть синдром дыхательной недостаточности по рестриктивному типу, возникает из-за невозможности полноценного расправления альвеол при поступлении в них воздуха, свободно проходящего по дыхательным путям. Основными причинами рестриктивной дыхательной недостаточности являются диффузное поражение легочной паренхимы.

Дыхательная недостаточность I степени характеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно. Однако при легкой физической нагрузке появляются умеренная одышка, периоральный цианоз и тахикардия. Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90% (РО 2 80-90 мм рт. ст.), МОД увеличен, а МВЛ и резерв дыхания уменьшены при некотором увеличении основного обмена и дыхательного эквивалента.

При дыхательной недостаточности II степени в покое отмечаются умеренная одышка (число дыханий увеличено на 25% по сравнению с нормой), тахикардия, бледность кожи и периоральный цианоз. Изменено соотношение между пульсом и дыханием за счет учащения последнего, имеется тенденция к повышению артериального давления и ацидозу (pH 7,3), МВЛ (МОД), предел дыхания уменьшаются более чем на 50%. Кислородное насыщение крови составляет 70-90% (РО 2 70-80 мм рт. ст.). При даче кислорода состояние больного улучшается.

При дыхательной недостаточности III степени дыхание резко учащено (более чем на 50%), наблюдается цианоз с землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, артериальное давление снижено, резерв дыхания падает до 0. МОД снижен. Насыщение крови кислородом менее 70% (РО 2 меньше 70 мм рт. ст.), отмечается метаболический ацидоз (pH меньше 6,3), возможна гиперкапния (РСО 2 70-80 мм рт. ст.).

Дыхательная недостаточность IV степени - гипоксемическая кома. Сознание отсутствует; дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное. Наблюдаются общий цианоз (акроцианоз), набухание шейных вен, гипотензия. Насыщение крови кислородом - 50% и ниже (РО 2 менее 50 мм рт. ст.), РСО 2 более 100 мм рт. ст., pH равен 7,15 и ниже. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение, а иногда вызывает и ухудшение общего состояния.

Особенности пневмонии у детей

— предшествует вирусная инфекция

— острое начало, выраженный интоксикационный синдром

— всегда одышка

— объективно при перкуссии звук с коробочным оттенком, аускультативно чаще дыхание жесткое, хрипы влажные средне- и мелкопузырчатые диффузные.

Склонность к ателектазированию;

Склонность к затяжному течению;

Склонность к деструктивным процессам;

Интерстициальная пневмония чаще регистрируется у детей раннего возраста.

Лечение.

Постельный режим до улучшения общего состояния.

Питание — полноценное, обогащенное витаминами.

Антибиотикотерапия.

Сейчас есть растворимые таблетки амоксиклава (солютаб) это удобно для детей.

Стартовым антибиотиком, учитывая этиологию пневмоний у детей старшего возраста, должен быть антибиотик пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс, оксациллин, карбинициллин), при отсутствии эффекта — смена на цефалоспорины 1-3 поколения, аминогликозиды. При подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию — макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин).

• Противовирусные если вирусная этиология. Рибавирин, римантадин.

Отхаркивающая терапия — бромгексин, мукалтин, амброксол.

• Жаропонижающие — парцетамол.

Фитотерапия — отвары девясила, чабреца, мать-и-матчехи, душицы, корень солодки, багульник)

Витаминотерапия показана при затяжном или тяжелом, осложненном течении ОПН.

Биопрепараты (лакто-, бифидумбактрин, бактисубтил) показаны, если ребенок получает несколько курсов антибиотиков.

Физиолечение. А) Ингаляции содовым, соляно-содовым растворами. Б) Теплолечение (озокеритовые и парафиновые апликации). В) Массаж, гимнастика, постуральный дренаж, вибромассаж.

Профилактика сводится к предупреждению любой респираторно-вирусной инфекции (закаливание, способствующее повышению холодовой выносливости ребенка, вакцинация во время эпидемии, интерферонопрофилактика, химиопрофилактика). В литературе имеются данные о высокой эффективности пневмококковых и гемофилезных вакцин для детей старше 2-х лет. Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимы госпитализация больных в боксированные палаты, частые проветривания палат, влажная уборка, гигиена персонала, устранение необоснованного применения «профилактических» курсов антибиотиков, борьба с инфекцией.

Диспансерное наблюдение . Под диспансерным наблюдением ребенок находится 10-12 месяцев. Дети до 3-х месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 6 месяцев реконвалесценции, до года — 1 раз в месяц. Дети 1-2 лет — 1 раз в 1,5-2 месяца, старше 3-х лет — 1 раз в квартал.

И даже определении ее тяжести является цвет кожных покровов и видимых слизистых: цианоз губ и носогубного треугольника, синевато-сероватая окраска лица являются убедительным признаком, как говорилось выше, кислородной или дыхательной недостаточности. Очень ценным симптомом при осмотре детей является резкое вздутие грудной клетки вследствие обширной эмфиземы передних частей легких. Эмфизема легких - это ранний признак развивающейся пневмонии, а происхождение ее чисто неврогенного характера, поскольку развитие эмфиземы связано с изменением тонуса блуждающего нерва. У новорожденных вздутие грудной клетки и цианоз могут быть единственными, но достаточно достоверными признаками пневмонии. Довольно характерными для пневмонии новорожденных являются быстро развивающиеся отеки лица, губ, языка, что связано с нарушением сосудистой проницаемости. Отеки могут распространяться на все туловище.

Определенным симптомом пневмонии является, конечно, одышка, которая в раннем детстве имеет некоторые особенности. Свойственная маленькому ребенку так называемая охающая, или кряхтящая, одышка или стонущее дыхание с учащением до 60-80 в минуту бывают хорошо выражены только после 5-6-го месяца жизни. Благодаря быстро возникающей иррадиации раздражения резко изменяется соотношение пульса и дыхания даже независимо от температуры.

Для пневмонии у детей первых месяцев жизни и у новорожденных характерно рано возникающее поверхностное, прерывистое, неравномерное дыхание.

Перкуссия обычно применяется тихая и лучше непосредственная, т. е. тихими постукиваниями пальцем по грудной клетке; нередко скорее осязанием, чем слухом, удается уловить изменение перкуторного звука. При выслушивании вначале улавливается нечеткая бронхофония, преимущественно при плаче ребенка, и только в дальнейшем, при распространении процесса, выслушивается нерезкое бронхиальное дыхание. Для детей первых месяцев жизни довольно типично несоответствие тяжести общего состояния, одышки, цианоза и скудных данных перкуссии и аускультации . Объясняется это развитием многочисленных мельчайших очажков пневмонии, граничащих с участками эмфизематозно измененной ткани.

Точно так же улучшение состояния ребенка не идет параллельно процессу разрешения в легких, а связано с восстановлением функций других органов и систем. Особенностью пневмоний раннего детского возраста является быстрое возникновение легочно-сердечной или выраженной легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Как говорилось выше, кислородная недостаточность в раннем детском возрасте носит смешанный характер - респираторный и сердечно-сосудистый. По существу состояние сердечно-сосудистой системы, как и реакция нервной системы, определяет тяжесть течения пневмонии. Чрезвычайно ценным вспомогательным методом диагностики пневмонии является рентгенологическое исследование больного.

Рентгенодиагностика пневмоний именно у детей раннего возраста имеет ряд особенностей, и при всей ценности этого метода исследования нельзя переоценивать его значения для раннего распознавания пневмоний. При рентгеноскопии нормальные легкие грудного ребенка представляются темными, малопрозрачными, с нежным расплывчатым, почти гомогенным рисунком. Помимо этого, изменение кровенаполнения, связанное с дыханием и криком ребенка, значительно изменяет обычный легочный рисунок. Сами легкие вследствие большого объема и малого добавочного дыхательного пространства при вдохе мало расправляются и почти не просветляются на экране. Затрудняет рентгеноскопию и обширная тень средостения, а также его легкая смещаемость и часто встречающаяся увеличенная тень зобной железы. Все это нередко дает основание для недооценки изменений в легких или же неправильного толкования нормальных физиологических явлений.

Необходимо учитывать, что одним из частых морфологических изменений в легких при пневмонии раннего детского возраста является эмфизема, которая, с одной стороны, затрудняет как рентгеноскопию, так и рентгенографию грудной клетки, а с другой - более или менее резко изменяет форму грудной клетки. Поэтому рентгеноскопию следует проводить в момент спокойного состояния ребенка, так как при плаче диафрагма поднимается кверху, а средняя тень сердца и больших сосудов увеличивается, вследствие чего легочный рисунок становится малопрозрачным (застойное полнокровие легких). Нередко получаемые данные при рентгеноскопии оказываются гораздо более скудными, чем клинические. Нужно иметь в виду, что рентгеновы лучи могут проходить через несколько очагов сразу, но их изображения на экране иногда совпадают между собой.

Для детского врача чрезвычайно важно лично присутствовать при рентгеноскопии своего больного и указывать на те области легких, где клинически определяются максимальные изменения. При этом для большей точности рентгеноскопии необходимо проводить так называемое многоосевое просвечивание, т. е. исследование ребенка в нескольких положениях при разных поворотах.

К числу особенностей пневмоний раннего возраста относится и появление вторичных ателектазов, дающих иногда на рентгеновском снимке обширное затемнение. Небольшие ателектазы ускользают при рентгеноскопии, более обширные, сопровождающиеся изменением объема легких, дают своеобразную рентгенологическую картину: средостение смещается в больную сторону, грудная клетка западает. Несоответствие между клинической картиной и данными рентгеноскопии объясняется также значительными сосудистыми расстройствами. Анатомически они проявляются при пневмониях чаще всего в виде периваскулярных инфильтраций, которые могут быть установлены только при квалифицированной рентгенографии.

Рентгенодиагностика при так называемых первичных интерстициальных пневмониях также бывает трудной, поскольку инфильтрация межуточной ткани легких дает слишком нежные, трудно уловимые не только при рентгеноскопии, но и при рентгенографии структурные изменения, несмотря на тяжесть клинического течения.

Рентгенодиагностика имеет громадное значение не только в установлении диагноза пневмоний, но и для суждения о динамике их развития, поскольку она позволяет следить за обратным развитием патологического процесса, который отличается большей стойкостью по сравнению с клиническими проявлениями заболевания.

Из всего вышесказанного видно, что в раннем детском возрасте рентгенологическое исследование грудной клетки является только вспомогательным средством диагностики и отнюдь не может иметь для клинициста решающего значения, особенно в ранних стадиях заболевания.