Виды механических травм. Механические повреждения Элементы повреждений, подлежащие описанию в процессе исследования

Большая значимость травм для здоровья и жизни человека, чрезвычайное многообразие характера, локализации, течения травм, условий их возникновения обусловливают то, что вопросы травматологии изучаются не только врачами-травматологами, посвятившими себя изучению этой проблемы, но и представителями ряда других медицинских специальностей, в частности организаторами здравоохранения, нейрохирургами, офтальмологами, стоматологами, отоларингологами и др. Достаточно активно изучают вопросы травматологии и судебно-медицинские эксперты.

Судебно-медицинская травматология – один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Сущность его составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешнего воздействия на организм человека.

Судебно-медицинский эксперт должен, как и травматолог, установить наличие, объем и характер повреждения, затем определить степень его вреда для здоровья и констатировать фактор внешнего воздействия, вызвавший повреждение, решить вопрос о механизме возникновения повреждений. Кроме того, необходимо установить давность повреждения, а если повреждений несколько, то определить последовательность их возникновения. При исследовании трупа во многих случаях приходится решать также вопрос о прижизненном или посмертном происхождении повреждений; выяснять, есть ли причинная связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и расстройством здоровья или смертью пострадавшего.

Травма вообще и механическая в частности является ведущей причиной насильственной смерти. Среди структуры всей смертности механическая травма занимает третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте от 14 до 45 лет – первое.

Обычно понятие "травма" трактуется очень узко, так как под ней понимаются только повреждения, причиняемые механическими факторами. Однако в определение "травма" следует включать все повреждения, возникающие от воздействия факторов внешней среды, которые разделяются на четыре группы.

• 1. Физические :
  • – механические (действие тупых, острых предметов, огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ);
  • – температурные (действие высокой или низкой температуры);
  • – электрические (действие технического или атмосферного электричества);
  • – действие лучистой энергии;
  • – действие высокого или низкого атмосферного давления (баротравма).
• 2. Химические, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и в ряде случаев смерть.
• 3. Биологические :
  • – ядовитые животные;
  • – растения;
  • – микроорганизмы.
• 4. Психические.

В судебной медицине под повреждением понимается нарушение анатомической целости или физиологических функций органа (тканей), возникшее в результате воздействия факторов внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть.

Совокупность возникших травм за определенный промежуток времени у определенных групп населения, находившихся в сходных условиях, называется травматизмом.

Исходя из этого определения, различают пять видов травматизма:

• 1) транспортный (автомобильный, мотоциклетный, железнодорожный, авиационный, тракторный, водный, гужевой, велосипедный);
• 2) бытовой (умышленный, неосторожный);
• 3) производственный (промышленный, сельскохозяйственный);
• 4) спортивный (при организованных или неорганизованных занятиях спортом);
• 5) военный (мирного и военного времени).

Не все из перечисленных видов травматизма имеют одинаковое судебно-медицинское значение. Чаще всего приходится иметь дело с такими видами травм, по поводу которых возбуждаются уголовные дела и назначаются судебно-медицинские экспертизы. Прежде всего, это повреждения, возникающие от действия механических факторов.

Механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия орудия травмы и повреждаемой части тела. Характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления повреждения будут зависеть как от особенностей орудия травмы, так и от свойств и характера повреждаемой части тела (рис. 11.1).

Рис. 11.1.

Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, подразделяют на оружие – изделия, специально предназначенные для защиты или нападения; орудия – изделия, имеющие бытовое либо производственное предназначение; предметы – другие средства, нс имеющие определенного назначения (палка, камень и т.п.). В судебной медицине все предметы (орудия, оружие), которыми причиняются механические повреждения, принято подразделять на тупые твердые и острые, а также огнестрельное оружие.

Особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор действует преимущественно местно, причиняя так называемые контактные повреждения, т.е. повреждения в месте контакта орудия травмы с той или иной частью тела, или, как говорят, в месте соударения. Нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное многообразие возникающих механических повреждений, каждое из которых по существу является индивидуальным и неповторимым.

Поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют некоторые общие, присущие только им свойства и общие механизмы, при которых возникают повреждения, поддающиеся типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям от каждого из механических факторов, и в итоге провести идентификацию орудия травмы.

В то же время независимо от свойств травмирующего предмета (тупые предметы с любой ударяющей поверхностью, режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, огнестрельные снаряды) и характера повреждаемой ткани (кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, мышц, связок, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов) имеются общие закономерности образования повреждений.

1. В момент соприкосновения травмирующего предмета с частями одежды и телом человека на его контактной поверхности (теоретически всегда) должны оставаться следы-наложения в виде волокон и ворсинок одежды, клеток эпидермиса, эпителия, мышечной ткани или клеток внутренних органов, элементов крови (рис. 11.2).

Рис. 11.2.

2. В момент контакта травмирующего предмета с частями одежды и телом человека на последних (теоретически всегда) должны оставаться следы воздействия этого орудия в виде наложений или загрязнений на одежде, кожном покрове, мягких тканях или костях (металл, смазочные вещества, следы краски, крошки кирпича и др.) (рис. 11.3).

Рис. 11.3.

Кроме этого, в ткани, расположенные глубже, могут внедряться части тканей и органов, расположенных более поверхностно. Например, в месте травмирующего воздействия тупого твердого предмета рекомендуется искать внедрившиеся в костные каналы фрагменты поврежденных волос (рис. 11.4).

3. Воздействие тупого, острого предмета или огнестрельного снаряда на биологическую ткань приводит к ее повреждению. Напряженное состояние, предшествующее разрушению, и повреждение ткани органа или кости проходит через несколько фаз.

A. Фаза малых нагрузок.

Б. Фаза подпороговых нагрузок. В эти фазы образования повреждений в тканях и органах не наблюдается, хотя на действующем предмете и травмируемом объекте могут оставаться следы, свидетельствующие об их контакте.

B. Фаза пороговых нагрузок. Сопровождается образованием повреждений на уровне микроразрывов.

Г. Фаза разрушения. Сопровождается переходом пороговых напряжений через критическую точку и объединением, слиянием

Рис. 11.4.

1) вид сбоку: а – надкостница, б – кость, в – сосудистый канал, г – внедрившиеся в костные каналы фрагменты волос; 2) вид сверху

микроразрывов, микротрещин в очаг (фронт, зону, область) макроразрушения.

4. Макроразрушение, например, костной конструкции грудной клетки, позвоночника, таза, которое выявляется при исследовании трупа, наступает не одновременно, а проходит через несколько этапов. Так, при образовании паутинообразного перелома костей черепа вначале образуется локальный перелом, на втором этапе формируются радиально расходящиеся (меридиональные) трещины и на третьем – экваториальные переломы (рис. 11.5).

Рис. 11.5.

а – первый этап; б – второй этап; в – третий этап

Однако принцип этапности разрушения наблюдается не только при повреждениях костных конструкций, но также и при травме мягких тканей. Например, при воздействии твердого тупого предмета под углом на участок кожи последовательно могут возникнуть следующие повреждения:

• – ссадина – вследствие скользящего действия предмета;
• – рана – в результате сдавления, уплощения и разрыва травмируемого участка кожи;
• – отслоение кожи от подлежащих тканей вследствие смещения (сдвига) указанных слоев относительно друг друга.

Этапность разрушения прослеживается и при ранениях острыми предметами и огнестрельными снарядами. Это наглядно демонстрирует раневая баллистика образования повреждений от воздействия огнестрельных снарядов, для которой используют скоростную рентгенокинофотосъемку, позволяющую снимать до 10000 кадров в секунду.

5. Одним из основных условий возникновения механических повреждений является наличие травмирующего предмета, обладающего определенной массой и скоростью, т.е. кинетической энергией. Однако далеко не всегда внешнее воздействие приводит к формированию повреждений. Это объясняется тем, что иногда вся кинетическая энергия тратится на перемещение тканей в случае их значительной эластичности или возможности смещаться без каких-либо серьезных последствий (область передней брюшной стенки). Второй составляющей, необходимой для формирования повреждений, является наличие так называемой опоры или фиксации хотя бы в одной точке.

Опорой при повреждении мягких покровов являются подлежащие кости (голова, грудная клетка), при воздействии на длинные трубчатые кости имеет значение их фиксация в области суставов и др.

Процесс разрушения любых биологических тканей формируется по законам сопротивления материалов. Сопротивление материалов представляет собой одно из направлений механики деформируемого тела, которое под действием приложенных к нему сил изменяет свою форму и размеры, т.е. деформируется.

В частности, сопротивление материалов рассматривает следующие виды напряженно-деформированных состояний, которые в последующем приводят к разрушению тканей: сжатие, растяжение, изгиб, сдвиг, кручение (рис. 11.6).

Сжатием называется деформация тела под действием двух сил, направленных друг к другу.

Растяжением – деформация тела под действием двух прямо противоположно направленных сил.

Рис. 11.6.

1 – сжатие; 2 – растяжение; 3 – изгиб; 4 – сдвиг; 5 – кручение (Р – действующая сила; М – изгибающий, крутящий момент; – опора, закрепление)

Изгиб (прогиб) – это такой вид деформации тела, при котором в его поперечном сечении возникают изгибающие моменты. С геометрической точки зрения изгиб характеризуется тем, что ось тела (кости), прямолинейная до деформации, при изгибе становится кривой линией. Для кривого тела изгиб связан с изменением кривизны его оси.

Сдвиг (срез) – это случай плоского напряженного состояния, при котором главные напряжения равны по знаку и противоположны по направлению.

Кручение – это такой вид деформации тела, при котором в его поперечных сечениях возникает внутренний силовой фактор – крутящий момент. Крутящим моментом называется результирующий момент относительно продольной оси тела касательными силами.

Такие виды напряженного состояния, как изгиб, кручение и сдвиг, можно условно разложить на две составляющие – растяжение и сжатие. Поэтому, в частности, при исследовании повреждений костей, как правило, ограничиваются описанием локализации и морфологических признаков сжатия и растяжения переломов, что позволяет решить вопрос о механогенезе их образования.

Указанные выше напряженно-деформированные состояния развиваются в пороговую фазу, предшествующую разрушению.

Рассмотрим примеры разрушения биологических тканей как следствие вышеперечисленных деформаций. При перекатывании колеса автомобиля через живот происходит натяжение, чрезмерное растяжение и разрывы кожи в области тазового пояса. При падении человека со значительной высоты и соударении ягодицами с плоскостью позвоночный столб испытывает деформацию сжатия, результатом которой будут компрессионные переломы позвонков. При наезде на пешехода автомобиля и ударе выступающей частью в область бедра бедренная кость будет испытывать деформацию изгиба и разрушаться. Если же пешеход находится на одной опорной ноге, а наезжающий автомобиль предает туловищу вращающее движение, крутящий момент передается на кости голени и может образоваться винтообразный перелом большеберцовой кости. При накатывании колеса автомобиля на туловище или нижние конечности происходит смещение (сдвиговая деформация) кожи относительно подлежащих тканей и формируются обширные карманы на границе двух слоев, обычно в области подкожной жировой клетчатки.

В таком чистом виде деформации встречаются редко. Обычно идет чередование или сочетание двух, иногда трех видов деформаций. Например, при падении с высоты на ягодицы позвоночный столб испытывает сжатие, которое вследствие потери устойчивости может перейти в изгиб, а затем в кручение. При травме свода черепа и образовании паутинообразного перелома сжатие переходит в растяжение и сочетается с изгибом. При воздействии твердого тупого предмета с поверхностью большой площади на кожный лоскут головы последний испытывает вначале сжатие, которое переходит в растяжение, и образуется ушибленная рана.

Характер морфологических признаков и объем повреждений различных тканей человека зависит от разнообразных факторов (рис. 11.7).

Рис. 11.7.

Очевидным является тот факт, что чем значительнее энергия удара, тем больше объем разрушений. Однако решить вопрос о силе травматического воздействия по характеру повреждений даже в ориентировочных параметрах не всегда возможно из-за влияния многих других факторов на процессы разрушения, таких как возраст пострадавшего, прочность кости и особенности ее конструкции, направление и угол действия травмирующей силы, месторасположение и состояние опоры, вид деформации и др.

Наряду с определением механогенеза повреждений приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном происхождении и, если устанавливается, что повреждение причинено при жизни, необходимо решить вопрос о давности травмы.

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений необходимо найти изменения в органах и тканях, обусловленные функционированием живого организма после причинения повреждения и являющиеся реакцией на травму.

Эти изменения вызываются прежде всего деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма. Если они обнаруживаются, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно если повреждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент или вскоре после ее наступления. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью переживать момент биологической смерти в течение определенного времени после наступления смерти, причем чем старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше продолжительность такого переживания. Эти ткани после смерти в течение определенного времени могут реагировать на травму, как живые.

Безусловным признаком прижизненности повреждений является процесс заживления (образование корочки на ссадинах, изменение цвета кровоподтеков, грануляции раневых поверхностей и др.).

Универсальная ответная реакция живого организма па механические, термические или химические воздействия проявляется воспалением.

Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины) сопровождается повреждением сосудов, то следствием этого становится кровотечение, выраженность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кровоизлияний, а также свертывание излившейся крови издавна считались признаками прижизненности повреждений. Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под давлением), с образованием брызг, а также наличие форменных элементов крови в ближайших к травмируемому участку региональных лимфатических узлах, обнаруживаемое микроскопически.

О прижизненности повреждений полостей свидетельствует наличие фибрина на плевре или брюшине. При черепно-мозговой травме со временем наступает гемолиз эритроцитов, возникает лейкоцитарная реакция, изменяется цвет гематомы, срастающейся с твердой мозговой оболочкой.

Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабораторные исследования. Так, при гистологическом исследовании тканей в области повреждения устанавливаются прижизненные реакции элементов крови на травму. При прижизненном повреждении обнаруживаются гемолиз эритроцитов, явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30–40 мин после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1–2 ч после травмы), отек тканей, образование тромбов в артериальных сосудах.

При прижизненных переломах длинных трубчатых костей и грудины обнаруживается жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения, а при массивных травмах костей и размозжении жировой ткани – и в сосудах большого круга кровообращения. Жировая эмболия при повреждениях губчатого вещества костей теоретически, хотя бы в незначительной степени, должна встречаться всегда.

Биохимическими и гистохимическими исследованиями устанавливаются изменения активности ряда ферментов (в частности, окислительно-восстановительных), которые возникают уже через 5–7 мин после травмы.

Имеются научные исследования, доказывающие значение для установления прижизненности повреждений своеобразных изменений (спазм капилляров) в путях микрогемоциркуляции, а также исследования тканей в полях сверхвысоких частот (СВЧ).

Поиски методов объективной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений продолжаются.

Причины смерти при действии физических факторов, в частности механических, весьма разнообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Грубые анатомические нарушения целостности тела, органа, несовместимые с жизнью, например размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени, разрыв сердца и т.д.

Кровопотеря. В процессе наступления смерти большое значение имеет не только величина, но и скорость кровотечения. При медленном кровотечении человек может остаться в живых, потеряв даже половину объема крови. Напротив, при быстрой и относительно небольшой кровопотере (200– 400 мл), особенно из сосудов, близко прилежащих к сердцу, наступает смерть от падения внутрисердечного давления или острого малокровия мозга.

В организме взрослого человека содержится около 5–6 л крови (1/13 часть веса). Быстрая потеря 2–2,5 л крови, т.е. потеря от трети до половины количества имеющейся крови, обычно сопровождается смертельным исходом.

Дети более чувствительны к потере крови, что частично объясняется относительно меньшим количеством имеющейся у них крови (1/16 – 1/20 веса тела). Новорожденный может умереть при потере 50–60 мл крови. Женщины менее реагируют па потерю крови, чем мужчины.

При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кровотечении значительная масса крови теряется иногда в течение нескольких минут, вызывая смерть. В таких случаях признаки обескровливания на трупе отсутствуют, поскольку смерть здесь в основном происходит не столько от потери крови, сколько от падения артериального давления (острая кровопотеря). При этом под эндокардом левого желудочка сердца встречаются полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова).

При обильной кровопотере, развивающейся вследствие ранений более мелких сосудов, смерть наступает через несколько часов, а иногда в конце первых суток после травмы. На трупе отчетливо обнаруживается картина значительного обескровливания организма. Отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, трупные пятна выражены очень слабо, внутренние органы на разрезе бледные с глинистым оттенком (печень, сердце), с суховатой поверхностью на разрезе (легкие).

Сдавление жизненно важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом. Основную роль здесь играют чувствительность органа к сдавлению, величина полости, в которой находится орган, и возможность растяжения этой полости.

Так, смерть от сдавления мозга наступает при внутричерепном кровоизлиянии объемом 100–150 см3, при тампонаде сердца от 250 до 400 см3 крови, излившейся в сердечную сорочку, в то время как при почти полном сдавлении одного легкого при пневмотораксе человек может остаться живым.

Внутричерепные травматические кровоизлияния делятся на интрацеребральные и оболочечные. К последним относятся эпидуральные, субдуральные гематомы и субарахноидальные кровоизлияния. При эпидуральных гематомах обычно наблюдается светлый промежуток между моментом травмы и развивающимися симптомами сдавления мозга. Этот промежуток может длиться в течение нескольких часов и продолжается иногда до суток.

Эпидуральные кровоизлияния чаще всего связаны с трещинами костей свода черепа и повреждением arteria meningea media.

Изолированные травматические субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния встречаются значительно реже, чем эпидуральные гематомы. При субдуральных гематомах и особенно при субарахноидальных кровоизлияниях количество излившейся крови невелико, последняя распространяется по поверхности мозга или между оболочками.

Большие диагностические трудности представляют базальные субарахноидальные кровоизлияния, большинство которых возникает самопроизвольно на почве врожденных аневризм сосудов основания мозга или вследствие гипертонической болезни. Иногда возникновение таких самопроизвольных базальных субарахноидальных кровоизлияний по времени совпадает с нанесением повреждений в области головы, что весьма затрудняет их судебно-медицинскую оценку.

При сдавлении сердца кровью, излившейся в сердечную сорочку (тампонада сердца), имеет значение не только чисто механическое сдавление сердца, но и рефлекторное влияние (шок) с рецепторных нолей растянутой кровью сердечной сорочки. Этим объясняются случаи смерти, когда в сердечной сорочке обнаруживается сравнительно небольшое количество крови (150–200 см3).

Смерть от сдавления легких излившейся в плевральную полость кровью обычно не наблюдается, поскольку ввиду значительной эластичности легких она наступает ранее от острого малокровия вследствие обильного кровотечения в плевральную полость. Чаще имеют место летальные исходы вследствие сдавления легких воздухом, поступающим в плевральную полость из поврежденного легкого или попадающим в нее через открытую рану грудной клетки. Особенно опасен двусторонний пневмоторакс; из односторонних сдавлений более опасен правосторонний пневмоторакс, поскольку правое легкое больше по объему и при этом происходит сдавление правого предсердия, нарушающее работу всего сердца.

Ушибы головного мозга, сердца. Тяжелые ушибы головного мозга часто сопровождаются другими повреждениями головы и, в частности, переломами костей черепа, кровоизлияниями в вещество мозга (в том числе и точечными) и под мозговые оболочки. Сопутствующие ушибу мозга повреждения головы облегчают их судебно-медицинскую диагностику, позволяя в ряде случаев по характеру повреждений мозга устанавливать место приложения силы и локализацию противоудара.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей его рефлекторной остановкой происходит при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие патологические изменения миокарда. Сотрясение значительной степени способно вызывать разрыв сердечной мышцы (когда момент удара совпадает с диастолой) и последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки.

Асфиксия аспирированной кровью возможна в случаях, когда кровотечение сопровождается попаданием крови в дыхательные пути. Это наблюдается при обширных резаных ранах шеи, а также при переломах костей носа, основания черепа. Аспирация крови часто встречается при переломах решетчатой кости, когда кровь свободно затекает в носоглотку, а оттуда в дыхательные пути, прежде всего у лиц, находящихся в бессознательном состоянии.

Судебно-медицинская диагностика аспирации крови основана на обнаружении крови в дыхательных путях и характерном виде легких. Последние имеют пестрый рисунок как с поверхности, так и на разрезе вследствие чередования темных и более светлых участков. Под плеврой легких обнаруживаются расплывчатые крупноочаговые темно-красные кровоизлияния. При гистологическом исследовании находят кровь в мелких бронхах и альвеолах.

Эмболии также могут явиться непосредственной причиной смерти.

Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, при криминальных абортах, при наложении пневмоторакса, когда игла проникает в сосуды легких, и пр. Исход эмболии зависит от количества и быстроты проникновения воздуха в сосуды. При введении 5–10 см3 воздуха он может раствориться в крови. Медленное всасывание больших количеств воздуха в течение длительного времени иногда заканчивается благоприятным исходом. Быстрое поступление в кровяное русло 15–20 см3 воздуха обычно вызывает тяжелое состояние, остановку сердца и смерть в результате фибрилляции желудочков.

Судебно-медицинская диагностика смерти от воздушной эмболии основана на пробе Сумцова – проколе сердца под водой, налитой в сердечную сорочку, а также на исследовании сосудистого сплетения головного мозга.

Жировая эмболия возникает при попадании в вены капелек жира, всасывающегося иногда из костного мозга при переломах длинных трубчатых костей, при размятиях жировой клетчатки, ожогах кожного покрова различной степени и площади.

Попавшие в кровяное русло капельки жира совершают тот же путь, что и пузырьки воздуха, вызывая сходные изменения. Жир всасывается меньше, чем воздух, распадается обычно в правом сердце и в легочном артериальном русле, как правило, нс проходя легочный барьер. При закупорке трех четвертей легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть. Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то как более легкие они поднимаются вверх, попадая в мозговые капилляры. Чаще смерть наступает от жировой эмболии сосудов мозга, особенно при локализации в области важных центров. Встречаются также случаи жировой эмболии сосудов сердца, печени, почек и других органов.

Жировая эмболия диагностируется макроскопически путем обнаружения плавающих капелек жира на поверхности крови, излившейся из разрезов легочной ткани. При микроскопическом исследовании кусочков легких, окрашенных Суданом-IIΙ, жировая эмболия характеризуется наличием в кровеносных сосудах капелек жира, которые окрашены в ярко-красный цвет. Жировая эмболия определяется даже в случаях сильного гнилостного изменения трупа.

Тканевая эмболия возникает при обширных разрушениях мышечной ткани и внутренних органов. Доказательством тканевой эмболии служит обнаружение в кровеносных сосудах легких белковых масс.

Тромбоэмболия легочной артерии, или системы правой или левой легочных артерий, возникает вследствие попадания в них оторвавшихся тромбов при тромбофлебите и флеботромбозе нижних конечностей, чаще при поражении глубоких вен голени и тазовых вен. При вскрытии грудной клетки целесообразно на месте вскрыть и осмотреть правый желудочек сердца и легочный ствол. Эмбол может закрывать и находиться только в легочном стволе или располагаться в более мелких артериях легких, из которых при надавливании на легкие выделяются мелкие тромбы в виде множественных "червяков". При вскрытии трупа следует обязательно найти место первичного образования тромба.

Шок как своеобразная реакция организма на любое травматическое воздействие характеризуется перевозбуждением нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Шок – это комплекс тяжелых изменений в организме, проявляющихся резким нарушением регуляции гемодинамики, дыхания, обмена веществ. При механических повреждениях может наблюдаться клиническая картина первичного или вторичного травматического шока, повлекших за собой смертельный исход.

При первичном шоке смерть наступает в результате рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения периферических нервных окончаний определенных зон, богато снабженных чувствительными нервами. К таким зонам, дающим при повреждениях резкие боли с явлениями первичного шока, относятся область гортани, яичек, ногтевых фаланг пальцев. При судебно-медицинском исследовании трупа в подобных случаях специфических секционных признаков не определяется. Обнаруживается лишь картина острой смерти. Отсюда диагностика смерти от первичного шока на вскрытии возможна лишь методом исключения других причин смерти и при наличии клинической картины шока.

Вторичный травматический шок развивается постепенно, через несколько часов после травмы. Шок – это понятие клиническое, характеризующееся определенной симптоматикой, не имеющей выраженной морфологической картины. Диагностика шока возможна лишь но клиническим данным, а не по морфологической картине. Шок характеризуется клинической картиной, позволяющей определять и его степень. Это его существенное отличие от рефлекторной остановки сердца.

Патологическая анатомия шока ничего характерного не представляет. При шоке наблюдается депонирование крови во внутренних органах. В норме только 1/5 всех капилляров открыта, а 4/5 закрыта. При шоке вся масса крови оказывается в капиллярах, о чем свидетельствуют характерные изменения в микроциркуляторном русле внутренних органов.

Для секционной диагностики вторичного травматического шока следует учитывать наличие трех морфологических признаков:

• – грубого повреждения, повлекшего смерть в первые часы после травмы;
• – картины острой потери крови;
• – патологического депонирования крови.

Тяжелые повреждения тела легко устанавливаются при вскрытии трупа. Острая потеря крови определяется скоплением последней в полостях и тканях, пропитыванием одежды, повязок большим количеством излившейся наружу крови. Патологическое депонирование крови наблюдается в органах брюшной полости.

Однако диагноз вторичного травматического шока не может быть поставлен лишь на основании результатов вскрытия трупа и гистологического исследования, не располагая клиническими данными.

Краги-синдром (синдром длительного сдавления, травматический токсикоз, синдром позиционной ишемии) – своеобразное изменение мышц с их некрозом, возникающее вследствие сдавления, размозжения или нарушения кровообращения. Встречается оно часто в случаях массовых катастроф при попадании какой-то конечности пострадавшего под обвалившуюся тяжесть. Синдром позиционной ишемии наблюдается у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное, наркотическое опьянение, отравление снотворными, окисью углерода) и вследствие этого длительное время пребывающих в неподвижном положении со сдавлением какой-либо группы мышц. Ишемия мышц приводит к распаду мышечного белка и попаданию его в кровь при освобождении пострадавшего из-под завала или смене положения тела при синдроме позиционной ишемии. В патогенезе этой патологии имеют значение нейрорефлекторный, нейрогуморальный и токсемический факторы. Указанные синдромы приводят в первую очередь к поражению ночек, в которых возникает так называемый миоглобинурийный, или пигментный, нефроз. Почки увеличены, набухшие, корковый слой утолщенный, бледный, серо-желтого цвета. Почечные пирамиды темно-красные, пестрые. Эпителий канальцев набухший, некротизирован, просвет их заполнен большим количеством пигментов – миоглобина и гемоглобина. Конечность, подвергшаяся сдавлению, резко бледная, отечная. Мышцы бледные, почти белые, в тяжелых случаях напоминают мясо рыбы. Желтоватый цвет мышц свидетельствует об их некрозе. При микроскопическом исследовании отмечается коагуляционный некроз с распадом мышечных волокон, очаги кровоизлияний.

Вследствие вторичных , или косвенных, причин смерти гибель пострадавших происходит обычно через некоторый, иногда довольно значительный промежуток времени после травмы. Чаще всего речь идет о присоединившихся осложнениях в виде инфекций, интоксикаций или других заболеваний неинфекционного характера.

Введение

Исследование механических повреждений составляет значительную часть работы судебных медиков. Эти повреждения возникают от воздействия различных физических тел на организм человека.

Судебная медицина практически единственная наука, которая разрабатывает вопросы, связанные с изучением строения механических повреждений применительно к целям определения причины смерти, характеристики орудия травмы и механизма его действия. Поэтому именно в судебной медицине накоплены наиболее интересные научно-практические данные по поводу механических повреждений органов и тканей человека.

В судебной медицине повреждением называют нарушение анатомической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды. Такого рода нарушения могут приводить к расстройству здоровья или смерти. Под нарушением анатомической целости органа или ткани понимаются видимые невооруженным глазом разрушения структуры органа или ткани. Например, разрез кожи, перелом кости и т. п. Под нарушением физиологической функции понимается частичная или полная утрата органом способности выполнять свои функциональные обязанности. Например, утрата внешне нормальными почками способности выводить из организма вредные вещества. Нарушение физиологической функции связано с микро морфологическими изменениями в органе или ткани.

Характеристика механических повреждений

Некоторые совокупности повреждений, имеющие какие-либо общие черты, называют травмой. В судебно-медицинской практике можно встретить понятия «тупая травма», «железнодорожная травма» и др. Совокупность однотипных травм у отдельных групп населения, объединенных условиями труда, быта или иными, называют травматизмом. В медицинской литературе используют такие понятия, как «бытовой травматизм», «спортивный», «транспортный» и так далее.

Каждый вид травматизма имеет свои особенности, связанные не только с обстоятельствами происшествия, но и с характером причиненных повреждений. Например, при производственном травматизме преобладают раны, при уличном - переломы, при спортивном - ушибы и растяжения.

Средства, причиняющие повреждения, судебные медики делят на три большие группы:

• 1) оружие - это предметы, специально изготовленные для нападения и обороны (копье, кастет, штык и др.);
• 2) орудия бытового назначения (кухонный нож, топор, пила и др.);
• 3) предметы, не имеющие непосредственного назначения (осколок стекла, палка, камень и др.).

В момент причинения повреждения несколько факторов оказывают влияние на то, каким оно будет. Среди них наиболее значимые:

ь размеры и масса травмирующего орудия, форма его травмирующей поверхности;

ь кинетическая энергия, с которой оно действует;

ь взаиморасположение и взаимодвижение повреждающего и повреждаемого объектов;

ь место воздействия на теле человека.

Имеют значение и другие, более частные условия, например, степень шероховатости тупого предмета, степень остроты лезвия, последовательность воздействия на тело человека, характер одежды и другие.

Исследуя повреждения на теле человека судебный медик, не знает большинство указанных выше условий образования повреждений или лишь предполагает некоторые из них. Цель его работы с объектом исследования как раз и состоит в том, чтобы охарактеризовать орудие травмы, механизм взаимодействия орудия травмы и жертвы, а также установить другие фактические обстоятельства, интересующие следствие.

Применительно к задачам судебной медицины принято выделять следующие виды повреждений: кровоподтеки, гематомы, ссадины, раны, переломы, вывихи, разрывы внутренних органов, размятие, расчленение и отрывы частей тела,

Кровоподтеки представляют собой участки тканей, пропитанные кровью, вытекшей из поврежденного сосуда (или сосудов) под давлением, имеющимся в сердечнососудистой системе. Целостность кожных покровов при этом не нарушена. Кровоподтеки образуются от воздействия тупых предметов, действующих под углом, близким к прямому по отношению к травмируемым тканям.

Кровоподтеки вначале имеют багрово-синюю окраску. Затем, с течением времени, гемоглобин крови, находящейся в тканях, претерпевает изменения и превращается в гематопорфирин. Вследствие этого кровоподтек меняет окраску от багрово-синей в начале до желтой в конце, «цветение» кровоподтека заканчивается постепенным ослаблением желтого цвета до цвета обычной неповрежденной кожи. На изменение цвета кровоподтека оказывают влияние несколько факторов, действие которых судебные медики учитывают, решая вопрос о давности причинения данного повреждения. Кровоподтеки относительно небольших размеров у здоровых людей становятся практически невидимыми спустя 12-15 суток после получения травмы.

При ударах по мертвому телу кровоподтеки не образуются. Судебно-медицинское исследование кровоподтеков позволяет установить:

• · место воздействия и направление действия травмирующего орудия;
• · форму ударяющей поверхности травмирующего орудия (иногда);
• · силу действия орудия (приблизительно);
• · давность причинения повреждения (ориентировочно).

Иногда при исследовании кровоподтеков могут быть получены и другие данные.

Близкими по характеру к кровоподтекам повреждениями являются гематомы. Гематома - это заполненная кровью полость в поврежденном органе. Гематомы, располагающиеся на жизненно важных органах или рядом с ними, оказывают давление на эти органы, тем самым нарушают их работу. Например, гематомы под оболочками мозга, сдавливая мозг, сначала приводят к нарушениям его функций, а затем к смерти, если не будет своевременно оказана квалифицированная медицинская помощь.

Ссадинами называются поверхностные повреждения кожи (не проникающие через все ее слои), образующиеся при касательном действии тупых предметов, как однократных, так и многократном.

От острого конца орудия при его касательном действии к поверхности кожи образуются царапины - линейные ссадины.

В процессе заживления ссадины последовательно проходят несколько стадий: розовато-красная влажная поверхность (продолжительность стадии несколько часов), ссадина, покрытая корочкой (от одних суток до 4-5 суток), стадия подсыхания и отделения корочки (от 4-5 суток до 15-20). На этот процесс влияют многие факторы, которые учитываются судебными медиками при оценке данного повреждения.

Повреждения, возникающие при осадняющем воздействии на кожу мертвого человека, после подсыхания похожи на прижизненные. Однако существуют судебно-медицинские критерии, по которым эксперты могут отличить прижизненные ссадины от посмертных.

Как правило, при изучении ссадин с использованием увеличительной лупы или микроскопа удается определить направление, в котором сдвинут эпидермис - поверхностный слой кожи, что указывает на направление действия орудия травмы.

При судебно-медицинском исследовании ссадин, возможно установить следующие характеристики орудия травмы и механизма его действия:

• v некоторые параметры следообразующей поверхности (приблизительно);
• v направление движения следообразующей поверхности относительно травмируемой поверхности;
• v давность образования ссадины.

Иногда можно установить и другие характеристики орудия травмы или механизма его действия.

Раны - нарушения кожных покровов и подлежащих тканей разной глубины, размеров и формы. Раны могут образовываться от действия тупых и острых орудий. Разнообразие ран обусловлено разнообразием орудий, которые их оставляют и механизмов их действия.

В связи с большой зависимостью свойств ран от строения орудия травмы и механизма его действия классификация ран в судебной медицине строится в соответствии с указанными обстоятельствами их образования.

ь Раны от действия тупых орудий:

• · ушибленные;
• · рваные;
• · рвано-ушибленные.

ь Раны от действия острых орудий:

• · резаные;
• · колотые;
• · колото-резаные;
• · рубленые.

ь Огнестрельные раны:

• · пулевые;
• · дробовые;
• · осколочные.

Приведенная классификация включает лишь основные разновидности ран. Разными авторами выделяются еще несколько вариантов ран, например укушенные, пиленные и другие.

Раны могут причиняться человеку прижизненно и посмертно. Прижизненные раны отличаются от посмертных наличием признаков значительного кровотечения. На живом человеке раны со временем изменяются под воздействием внутренних физиологических механизмов: в ранах развиваются воспалительные явления; тромбируются сосуды; появляются признаки отмирания участков тканей. В более поздние сроки происходит заживление ран, а после его завершения остаются рубцовые изменения тканей. Посттравматические рубцы со временем также претерпевают некоторые изменения.

Определение прижизненности и посмертности ран и других повреждений в некоторых случаях имеет большое значение для установления обстоятельств происшествия.

В целом, по ранам разного вида можно устанавливать следующие характеристики орудия травмы и механизма его действия:

• v место воздействия орудия;
• v характер травмирующей части орудия;
• v направление действия орудия;
• v прижизненность и посмертность раны;
• v давность причинения раны.

При определенных условиях можно решать и ряд других важных для следствия вопросов, вплоть до идентификации орудия по повреждению.

Переломы - повреждения костной ткани, сопровождающиеся нарушением анатомической целости костей. Характер переломов зависит от силы действия повреждающего фактора, строения кости, на которую приходится это воздействие, характеристик ударяющей поверхности и некоторых других условий.

Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывов фрагментов. Если перелом возникает в том месте, куда была приложена сила травмирующего орудия, то такой перелом принято называть прямым. Перелом, возникающий в отдалении от точки приложения травмирующей силы - называют непрямым. Возникновение непрямых переломов характерно, например, для травм сопровождающихся сдавливанием частей тела человека между твердыми поверхностями

Прижизненные переломы имеют отличия от посмертных. В первую очередь они отличаются наличием крови в области перелома, излившейся из поврежденных сосудов под давлением. Если человек получивший травму костной ткани остается жив, то в дальнейшем в области перелома развиваются процессы аналогичные таковым в ранах, в частности: происходит тромбирование поврежденных сосудов; возникает воспалительная реакция тканей; через определенное время появляются признаки заживления тканей в области перелома.

Судебно-медицинские исследования переломов костей очень важны, так как переломы устойчивы к воздействию большинства факторов, разрушающих труп. При исследовании переломов судебные медики могут определять:

ь место приложения повреждающей силы;

ь характер травмирующего орудия;

ь силу действия орудия травмы;

ь направление действия орудия.

Вывихи - полное и стойкое смещение костей в суставах. Вывихи возникают при действии силы на дистальный конец конечности, например при падении, реже при непосредственном воздействии на сустав. Чаще вывихи возникают в суставах верхних конечностей, реже в нижних, что зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нём костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах. Вывихи нередко сопровождаются определенными повреждениями окружающих тканей (разрывом или растяжением суставной сумки, кровоизлиянием в полость сустава и т.д.).

Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела, либо при сотрясениях его. Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие - реже. Обычно паренхиматозные органы разрываются чаще чем, полостные. Из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень, что связано с особенностями её строения и локализацией.

Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела наблюдается при сдавливании тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами. Разматие может быть закрытым, когда целостность кожи не нарушается, или открытым, когда наряду с повреждением внутренних органов происходит рязмятие или разрыв кожи и подлежащих мышц.

Расчленение и отрывы частей тела наблюдается при транспортных травмах, при попадании в движущиеся машины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий.

Заключение

Любое из вышеуказанных повреждений должно быть описано по следующей схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и направление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т.д.).

Фиксируя локализацию повреждения, эксперт тем самым устанавливает обычно место приложения ранящего предмета, что имеет важное значение для решения вопроса о механизме нанесения травмы, форма и размеры некоторых повреждений, в частности ссадин и кровоподтеков, иногда позволяют высказать суждение о ранящем предмете. Поэтому они должны быть описаны как можно точнее. Лучшим способом фиксации повреждения является фотография (кино- и видеозапись).

В судебной медицине на основании обобщения материала судебно-медицинской практики и экспериментальных исследований изучаются повреждения от различных видов орудий и оружия и, кроме того, отдельные виды травматизма, т.е. обстоятельства и механизмы возникновения повреждений.

Литература

Волков В.Н., Датий А.В. Судебная медицина: Учебное пособие для вузов / под ред. проф. А.Ф.Волынского. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2000

Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия. Практикум: Учебное пособие. - М.: Изд-во БЕК, 1997

Самищенко С.С. Судебная медицина: Учебник для юридических вузов. - М.: «Право и закон», 1996

/ Кан В.Б., Беликов И.Е. — 2002.

код для вставки на форум:
Механические повреждения: лекция / Кан В.Б., Беликов И.Е. — 2002.

wiki:
/ Кан В.Б., Беликов И.Е. — 2002.

Лекция II. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

• § 1. Понятие о телесном повреждении (травме), травматизме. Судебно-медицинская классификация телесных повреждений.
• § 2. Общая характеристика механических повреждений.
• § 3. Повреждения тупыми предметами.
• § 4. Понятие и виды транспортной травмы.
• § 5. Повреждения острыми орудиями и оружием.
• § 6. Огнестрельные повреждения.

Литература:

1. Костылев В.И. Идентификация острых травмирующих предметов по следам-повреждениям на теле. К., 1983.
2. Попов В.Л., Гурочкин Ю.Д. Судебная медицина. М., 1999.
3. Судебная медицина: (Руководство для врачей) / Под ред. А.А. Матышева, А.Р. Деньковского. Л., 1985.
4. Судебно-медицинская травматология / Под ред. А.П. Громова, В.Г. Науменко. М., 1997.
5. Судебная медицина: Учеб. / Под ред. В.В. Томилина. М., 1987.
6. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник для юристов. М., 1985.

§ 1. Понятие о телесном повреждении (травме), травматизме. Судебно-медицинская классификация телесных повреждений

Судебно-медицинская травматология, или учение о повреждениях, является одним из основных разделов судебной медицины.

Под телесным повреждением , или травмой , понимают причинение вреда здоровью (вплоть до наступления смерти) в виде нарушения анатомической целостности или только функции тела (ткани, органа).

В то время как юристы включают в этот термин неправомерные действия, причиняющие вред здоровью потерпевшего, для судебного медика травма - это результат насильственных действий для здоровья и жизни, а процесс нанесения повреждения интересует его лишь как этнологический (причинный) фактор наступившего вреда здоровью человека.

Многообразие внешних факторов, причиняющих повреждения, можно сгруппировать следующим образом:

1. Физические факторы:

• а) механические: тупые и острые орудия (предметы и оружие), огнестрельное оружие, взрывные устройства;
• б) термические (высокие и низкие температуры);
• в) электрические (техническое и атмосферное электричество);
• г) лучистые (ядерные реакции, космическое, рентгеновское и ультрафиолетовое излучение);
• д) барометрические (изменения общего и парциального давления газов).

2. Химические:

• а) раздражающие (химические ожоги);
• б) отравляющие вещества (яды), лекарственные препараты, этиловый спирт и его суррогаты, другие соединения химической природы.

3. Биологические (при создании искусственных условий для их действия, что устанавливается следствием или судом):

• а) биологические (ядовитые животные и растения);
• б) микробиологические (бактериальные токсины);
• в) другие токсические агенты биологического происхождения;
• г) лишение пищи и питья.

4. Психические (психическая травма в результате страха, сильного душевного волнения и т.п.).

5. Комбинированные.

В случае экспертизы по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения или при незаконном врачевании объектами исследования могут быть повреждения, причиняемые в процессе лечебных и диагностических манипуляций и т.п.

При воздействии травмирующих факторов анатомические нарушения варьируются от ссадин до размятия или расчленения, а функциональные - от небольших изменений функции до ее полного выпадения.

В повседневной практике некоторые повреждения встречаются редко, другие при определенных условиях наблюдаются часто. Повторение однородных травм у людей, находящихся в сходных условиях быта или труда, называется травматизмом . Различают следующие его виды:

1. Производственный:

• а) промышленный;
• б) сельскохозяйственный.

2. Непроизводственный:

• а) транспортный: автомобильный, рельсовый (ж/д, трамвайный, подводный, метро), воздушный, водный, мотоциклетный, гусеничный транспорт;
• б) уличный: падение на тротуаре (дороге), удары падающими на улице предметами и др.;
• в) бытовой (случайные повреждения при падении на лестнице, бытовыми орудиями и др.; или повреждения умышленные - в драке и др.);
• г) спортивный (при занятиях отдельными видами спорта).

3. Военный (у военнослужащих):

• а) боевой (военного времени);
• б) небоевой (мирного времени).

Каждый вид травматизма имеет свои особенности, обусловленные не только обстоятельствами случившегося, но и характером причиненных повреждений.

Судебно-медицинская практика показывает, что основными причинами возникновения травм в этих случаях являются различного рода нарушения общественных норм поведения, личная неосторожность и недисциплинированность, невыполнение установленных правил и инструкций по технике безопасности, различного рода недостатки в организации производства и быта.

В нашем государстве предупреждение травматизма имеет прочную законодательную основу. Вместе с тем разработка и внедрение действенных мер профилактики не возможна без изучения причин и особенностей каждого случая травмы. Определенную роль в изучении условий и обстоятельств возникновения травм, анализе их повторяемости играет судебно-медицинская экспертиза, которая занимается изучением всех случаев смертельных травм и значительной части несмертельных.

Целью судебно-медицинской экспертизы в случаях травмирования является решение двух социальных задач.

1. Помощь органам следствия и дознания в воссоздании обстоятельств и условий причинения травмы:

• а) установление наличия повреждений, их вида, механизмов образования, давности, прижизненности или посмертности причинения;
• б) установление фактора внешнего воздействия;
• в) установление возможности или невозможности причинения повреждения при конкретных обстоятельствах.

2. Установление последствий травмы (вреда здоровью):

• а) определение степени тяжести повреждения;
• б) установление характера причинной связи между воздействием и наступившими последствиями (прямая, непрямая);
• в) установление продолжительности жизни и возможности активных действий потерпевшего после травмы.

Поэтому судебно-медицинская классификация телесных повреждений находится в тесной связи с юридическими и медицинскими критериями.

§ 2. Общая характеристика механических повреждений

Наиболее распространенный вид травм - это механические повреждения, среди которых преобладают травмы от воздействия твердых тупых предметов.

Механические повреждения являются результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.

При механическом воздействии на тело человека различных орудий (оружие - предметы специально изготовленные для нападения или защиты; орудия - предметы используемые в процессе труда; предметы случайные) возникают наружные и внутренние повреждения.

Наружные повреждения связаны с нарушением анатомической целостности кожных покровов и (или) слизистых оболочек. В зависимости от характера изменений различают ссадины и раны, разделение тела на части. В преобладающем большинстве случаев травм наружные повреждения сочетаются с внутренними (кровоподтеки; переломы костей; вывихи суставов; растяжения, разрывы, размозжения тканей и органов).

Кроме того, травмы сопровождаются болевыми ощущениями, травматическим шоком и другими функциональными состояниями.

Давая общую характеристику механических повреждений, можно условно разделить их на повреждения с нарушением анатомической целостности тканей (органов) и повреждения с преимущественно функциональными расстройствами.

Нарушения анатомической целостности тканей (органов).

Ссадины - поверхностные нарушения целостности кожи (захватывающие эпидермис и сосочковый слой) или слизистых оболочек. Они образуются при скольжении по коже с небольшим давлением (по касательной) различных тупых предметов с шероховатой поверхностью, скоблящих движениях лезвий режущих или острия колющих и колюще-режущих предметов, а также при скольжении тела человека по таким предметам. Форма ссадин зависит от формы скользящего предмета, длины и направления его движения. Судебно-медицинское значение этого вида повреждений достаточно велико. Во-первых, ссадина это показатель насильственного внешнего воздействия, как правило, тупым предметом. Во-вторых, ее локализация указывает на место приложения силы. В-третьих, форма ссадины иногда точно отражает травмирующую поверхность предмета (полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами). В-четвертых, отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис указывает направление движения предмета или тела. В-пятых, по состоянию ссадины можно установить давность нанесения повреждения.

Условно различают 4 стадии заживления ссадин.

• 1-я стадия (начальная) - от момента повреждения до 12-24 часов. Поверхность ссадины всегда несколько ниже неповрежденной кожи, дно влажное, блестящее, розового цвета, затем подсыхающее.
• 2-я стадия (образование корочки) - от 12-24 часов до 3-4 суток. Вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи, затем приподнимается над ней.
• 3-я стадия (эпителизация под корочкой) - на 4-6 сутки корочка отслаивается с краев, а на 7-12 сутки отпадает.
• 4-я стадия (след от ссадины) - после отпадения корочки на месте ссадины остается гладкое пятно розового цвета, которое на 9-15 день становится незаметным.

В практике сроки заживления ссадин варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размера, расположения, регенеративных способностей организма и т.п.

Судебно-медицинскому эксперту часто приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины . Посмертные поверхностные повреждения кожи выглядят как плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, получившие название "пергаментных пятен". Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных. Но если с момента причинения повреждения до смерти прошло несколько часов, то признаки заживления различной степени выраженности будут бесспорными доказательствами прижизненности ссадины.

Кровоподтеки - скопление крови в коже и подкожной жировой ткани в результате разрыва кровеносных сосудов. Более обильное скопление крови в глубине тканей, в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием (гематомой). При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки образуются особенно легко.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков такое же, как и ссадин: показатель насилия; указывают местоприложение травмирующей силы; иногда отражают форму ударяющей поверхности предмета; позволяют определить давность причинения повреждения.

С течением времени кровоподтеки меняют цвет ("цветут"). Это связано с изменением гемоглобина в излившейся крови.

Давность кровоподтека определяют по следующим ориентировочным признакам:

• - синий (сине-багровый) цвет - в первые 1-4 дня, исчезает через 4-10 дней;
• - багровый с присоединением зеленого или желтого цвета - на 3-8 день, исчезает к 8-12 дню;
• - смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) - на 6-9 день, исчезает на 12-16 день.

Указанные сроки относятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и кровоизлияния рассасываются неделями и месяцами.

В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью. Поэтому кровоподтеки являются главными показателями прижизненности повреждений.

Однако следует указать, что в ряде случаев кровоподтеки могут не иметь четкой локализации в месте травмирующего воздействия (веки, мошонка, большие половые губы, область молочных желез) и не изменять своей окраски вплоть до полного рассасывания (под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее).

Раны - нарушение целостности всей толщины кожи или слизистой оболочки, а иногда и глубже лежащих тканей с проникновением в полости тела. Если раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеет выходное отверстие, то образуется сквозная рана . Если раневой канал достаточно длинный, но выходное отверстие отсутствует, то ранение называют слепым . В тех случаях, когда раневой канал открывается в полость тела, рана называется проникающей .

Судебно-медицинская классификация ран основана на характере повреждающего предмета и механизме причинения повреждения. Различают раны:

1. Причиненные твердыми тупыми предметами:

• а) ушибленные;
• б) рваные;
• г) ушибленно-рваные.

2. Причиненные острыми предметами:

• а) резаные;
• б) колотые;
• в) колото-резаные;
• г) рубленые;
• д) пиленые.

3. Причиненные огнестрельным оружием:

• а) пулевые;
• б) дробовые;
• в) осколочные.

Данная классификация является определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза. В качестве дополнительных могут быть использованы такие термины, как размозжение, лоскутная рана.

Морфологические особенности ран позволяют установить форму, размер и другие особенности той части травмирующего предмета, которая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела. Кроме того, по характеру ранения возможно определить механизм травмы. Локализация ран, их количество, глубина и направление движения ранящего предмета служат основанием для решения вопроса о возможности причинения повреждений собственной рукой пострадавшего.

Постоянным признаком раны является кровотечение . По направлению потеков крови на коже вокруг раны и одежде раненого можно определить положение тела при ранении (в момент начала кровотечения).

Иногда в судебно-медицинской практике возникает необходимость определить время нанесения или давность ран. Это делается на основании исследования степени их заживления.

Небольшие раны после хирургической обработки заживают в течение 5-9 суток ("первичное натяжение"), при значительной травматизации и микробном загрязнении окружающих рану тканей - на протяжении нескольких недель, месяцев ("вторичное натяжение"). Иногда процесс заживления ран завершается травматическим истощением и смертью.

Ориентировочно давность повреждения можно установить по рубцам. До 1-1,5 месяцев после ранения они розового или красноватого цвета, мягкие на ощупь. Через 8-12 месяцев рубец формируется окончательно и судить о его давности не представляется возможным.

Переломы кости - частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Перелом, как правило, сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Одним из осложнений переломов является жировая эмболия.

Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые (косвенные).

По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв .

При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным (в профиль) отломом, основание которого обращено к вогнутой стороне кости. Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие.

В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание является относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму.

Отрыв - также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т.ч. трещины, расхождения швов, вдавленные, дырчатые, оскольчатые и кольцевидные переломы.

Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа. По механизму образования различают:

• - растрескивание кости от вклинивания тупого или острого предмета. В этом случае направление трещины совпадает с направлением действующей силы. При разветвляющихся трещинах образующийся острый угол обращен вершиной в сторону действующей силы;
• - разрыв кости из-за деформации черепа при его сдавливании или ударе.

Такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некотором расстоянии от места внешнего насилия.

Сходный механизм образования имеют расхождения швов, которые часто сочетаются с трещинами.

Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью. Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом.

При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9-16 см 2 возникают дырчатые переломы . Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами. Если они возникают от множественных ударов по голове небольшим тупым или острым предметом, то в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покровов головы.

Вывихи - стойкое ненормальное смещение костей, образующих сустав, относительно друг друга. Такое повреждение возникает в результате непрямого действия силы на кости.

Так называемые растяжения , а точнее, надрывы и разрывы связок, возникают изолированно или вместе с вывихами по сходному механизму. Вывихи и растяжения наблюдаются в судебно-медицинской практике значительно реже, чем переломы.

Повреждения внутренних органов при механической травме разнообразны по своему характеру.

В случае проникающих ранений повреждения внутренних органов являются частью единого раневого канала вместе с ранением кожных покровов и подлежащих тканей. При этом они имеют все характерные признаки воздействия тупых, или острых предметов, или огнестрельного оружия.

Если кожные покровы остаются целыми, то возникают закрытые повреждения: кровоизлияния, отрывы, разрывы и размозжения органов .

Кровоизлияния под наружную оболочку и в ткань органа встречаются как самостоятельное повреждение или в сочетании с разрывами и размозжениями.

Разрывы внутренних органов возникают при ударе или сдавлении массивным предметом в месте приложения травмирующей силы. Вместе с тем разрывы могут образоваться от действия сравнительно небольших предметов (палка, кулак, нога человека) или отломков поврежденных костей.

В экспертной практике чаще встречаются разрывы паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка). Реже травмируются полые органы, если они не заполнены содержимым.

При некоторых заболеваниях могут возникать самопроизвольные разрывы внутренних органов (сердца и крупных сосудов), которые приходится дифференцировать от травматических .

Под воздействием большой силы, главным образом при сдавливании, образуются повреждения с полным или частичным разрушением структуры органа (размозжение ). Жидкость из тканей органов выжимается, они становятся плотными "спрессованными", иногда сплющиваются. Кожа обладает большой прочностью к сдавливанию. Иногда внутренние органы и кости размозжены, а кожа остается целой или слегка поврежденной.

Размятие и отделение частей тела характеризуется значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроблением костей, вплоть до отделения частей тела; возникают такие повреждения при сдавлении с очень большой силой (попадание в движущиеся механизмы, падение на тело тяжелых предметов, транспортная травма). Встречаются отделения частей тела в виде отрубов и расчленения трупа на части. При этом морфологические особенности кожной раны, ее форма, размер краев, размер раневой поверхности и повреждений костей позволяют определить, каким предметом и при каких условиях могло произойти отделение частей тела.

Длительное сдавливание мягких тканей, не вызывающее быстрого наступления смерти, приводит к развитию травматического токсикоза , называемого синдромом длительного раздавливания.

На морфологические особенности механических повреждений влияют следующие условия:

• а) устройство травмирующей поверхности (вид, характер, форма, рельеф, устойчивость к соударению);
• б) масса и скорость соударения;
• в) направление движения по отношению к телу (угол соприкосновения);
• г) свойства повреждаемых тканей;
• д) наличие или отсутствие одежды в области соударения;
• е) индивидуальные особенности организма.

Повреждения с функциональными расстройствами.

Причинение физической боли можно выделять как самостоятельный вид повреждения лишь тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических повреждений и определяет, могло ли то или иное насилие, которое устанавливается следственным путем, действительно причинить боль и не оставить морфологических следов.

Сотрясение головного мозга - функциональное повреждение, не сопровождающееся морфологическими изменениями. Трудности судебно-медицинской диагностики связаны с необходимостью критической оценки таких клинических признаков, как кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная амнезия.

Смерть от ударов в рефлексогенные области (шея, сердце, солнечное сплетение) встречается в экспертной практике редко и оценка ее трудна. Правильно сформулировать заключение помогает критический анализ обстоятельств дела, объективная оценка даже тех минимальных анатомических повреждений, которые могут быть найдены, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и исключения других возможных причин смерти.

Выключение функции внешнего дыхания за счет возникновения механических препятствий для вдоха и выдоха (механическая асфиксия ) разнообразно по этнологическим факторам, приводит к прекращению газообмена в организме.

Наиболее часто перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос о прижизненности причинения повреждений, ответить на который можно лишь после глубокого изучения наличия или отсутствия общей реакции функционирующего организма на повреждение и местных изменений в области повреждения.

§ 3. Повреждения тупыми предметами

Чаще всего в судебно-медицинской практике наблюдаются повреждения тупыми предметами и орудиями, реже - повреждения тупым оружием (кастет, наладонник, кистень). Повреждения, наносимые невооруженным человеком или животным, также большей частью носят характер повреждений тупыми предметами. К разбираемой группе относятся повреждения, причиняемые движущимся транспортом, движущимися частями машин и механизмов, придавливанием тяжелыми предметами, при падениях с высоты и на плоскость. Сюда же, большей частью, относятся повреждения при производственном и спортивном травматизме. Все эти виды повреждений нередко объединяют названием "тупая травма" .

При всем разнообразии травмирующих факторов и обстоятельств получения повреждений при тупой травме механизмы образования травм ограничиваются четырьмя: удар, сдавление, растяжение и трение .

Вообще под механизмом образования повреждений понимают процесс контактного взаимодействия травмирующей поверхности и повреждаемой части тела, приводящий к возникновению анатомических и функциональных повреждений определенного вида и характера.

Удар, т.е. резкий сильный толчок, когда в относительно короткий промежуток времени происходит столкновение предмета и тела человека относительно друг друга. В месте их соприкосновения возникают разнообразные повреждения, характер которых зависит от силы удара, его направления, формы и размера ударяющей поверхности, наличия и особенностей одежды или иных прокладок, анатомического строения повреждаемой части тела и некоторых других факторов.

Типичными повреждениями при ударе будут ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, прямые переломы костей, разрывы органов в точке приложения силы.

Ушибленные раны возникают от ударов тупыми предметами на части тела с тонким слоем мягких тканей, под которыми располагаются кости. Их форма зависит от формы и размера ударяющего предмета. В типичных случаях края ран неровные, осадненные, кровоподтечные, размозженные, иногда отслоенные от подлежащих тканей. В глубине ран видны перемычки более прочных тканей. Луковицы волос по краям раны сохраняют свою структуру.

Переломы при ударе тупым предметом характеризуются неровными зазубренными краями поврежденных костей.

При ударе с достаточно большой силой предметом с широкой ударяющей поверхностью, кроме повреждений в месте непосредственного воздействия, происходит также сотрясение всего тела или его частей, в основном внутренних органов. Сотрясение в легкой степени могут не вызывать заметных анатомических изменений, а ограничиваться функциональными нарушениями. В этой связи особое значение приобретает сотрясение головного мозга. Если же оно сопровождается локальными изменениями в виде кровоизлияний и участков размозжения мозгового вещества по месту удара и противоудара, то такие изменения диагностируются как ушиб головного мозга .

При тяжелых сотрясениях внутренних органов образуются характерные повреждения: множественные кровоизлияния в фиксирующем аппарате органа и окружающей его клетчатке под капсулой и в паренхиме органа. Если сила удара и сотрясения тела велики, то возникают, как правило, множественные, располагающиеся параллельно друг другу, разрывы внутренних органов.

Сдавление, в отличие от удара, возникает при действии на тело двух центростремительных сил с противоположных сторон. Скорость движения сдавливающих предметов, как правило, невелика, а время взаимодействия их с телом человека значительно больше, чем при ударе. Тяжесть и объем повреждений определяется массой предмета и площадью его контакта с повреждаемой частью тела.

Наиболее типичные повреждения при сдавлении это: размозжения, расчленения, отрывы и смещения органов, двусторонние множественные прямые и непрямые переломы костей.

Растяжение, по существу, является механизмом прямо противоположным сдавлению, т.е. силы действуют центробежно и приводят к характерным повреждениям: отрывам частей тела, разрывам связок, межпозвонковых дисков, поверхностным линейным надрывам кожи от перерастяжения, ушибленно-рваным ранам.

Рваные раны возникают от растяжения кожи отломками костей и при ударах тупыми предметами под острым углом. Они локализуются, главным образом, в области переломов костей или по краям отрывов частей тела. При локализации этих ран в области удара тупым предметом по касательной начальная часть их нередко имеет признаки ушиба. В таких случаях раны правильнее называть ушибленно-рваными (к этой группе относят и укушенные раны ).

Форма ран линейная или Г-образная с неровными лоскутообразными краями, в которых отсутствует осаднение, размозжение и кровоподтеки, что и отличает эти раны от ушибленных.

Трение как механизм образования повреждений заключается либо в соприкосновении травмирующего предмета с телом человека и движении по отношении к нему по касательной, либо в скольжении тела по какому-то предмету. При этом образуются, как правило, поверхностные повреждения: ссадины, раны, отслойки кожи от подлежащих тканей в виде "карманов". В некоторых случаях при длительном волочении тела (транспортная травма) появляются более глубокие повреждения в виде "стирания" или "распиливания" костей.

Нередко отдельные механизмы возникновения повреждений сочетаются друг с другом, что создает определенные трудности при производстве экспертиз.

Рассмотрим некоторые морфологические особенности повреждений тупыми предметами. Прежде всего, имеют значение размеры воздействующей поверхности по отношению к повреждаемой части тела или, точнее, зоны контакта предмета и тела человека, форма поверхности и масса предмета. На характер повреждений оказывает влияние наличие граней, ребер и углов тупогранных предметов. Одним и тем же предметом можно причинить разные по своим особенностям повреждения в зависимости от того, какой частью предмета нанесен удар.

Тупые предметы с большой плоской поверхностью приводят к возникновению ссадин, кровоподтеков и, реже, ран. Так при ударах по голове возникают раны прямолинейной, дугообразной, зигзагообразной и звездчатой формы окруженные обширными участками осаднения неправильной круглой формы. Края этих ран неровные, кровоподтечные и нередко размозженные, а при ударах под углом возможна их отслойка.

Кроме того при ударах по голове образуются трещины свода и основания черепа , совпадающие, в основном, с направлением травмирующей силы, а также оскольчатые переломы с характерными мелкими осколками в области удара и радиально расходящимися переломами от растрескивания костей. Иногда в месте удара выявляется крупный осколок кости, окруженный мелкими.

Тупой предмет с большой сферической поверхностью при воздействии оставляет раны преимущественно звездчатой формы с осаднением вокруг и размозжением краев. В костях черепа образуются трещины, вдавленные переломы округлой формы и оскольчатые переломы.

Удлиненные предметы с цилиндрической поверхностью образуют при ударе полосовидные кровоподтеки с осаднениями. Достаточно толстые предметы при ударе могут оставить на теле два параллельных полосовидных кровоподтека , т.е. кровоподтеки легче образуются при растяжении кожи на границе действия цилиндрической поверхности, чем при сдавлении ее сосудов выпуклой частью предмета.

На коже головы возникают прямолинейные и дугообразные раны с неровными размозженными краями и осаднением, а в костях черепа образуются вдавленные переломы удлиненно-овальной формы с трещинами и свободными осколками в центре.

Ребро граненого предмета при ударе причиняет ушибленную рану, которая может напоминать рубленую и даже резаную. Форма их линейная , а при зиянии - веретенообразная . Края относительно ровные без размозжения и со слабо выраженным осаднением. Возможна отслойка кожи при действии предметом под углом. В костях черепа ребро граненого предмета образует вдавленный и вдавленно-дырчатые переломы .

Тупогранные предметы с небольшой поверхностью образуют раны, форма которых зависит от того, какой частью предмета и под каким углом наносится повреждение. При этом раны лишь частично отражают форму грани из-за преимущественного действия края предмета с какой-нибудь одной стороны. В костях черепа возникают вдавленные и дырчатые переломы, форма и размеры которых обусловлены ударяющей гранью предмета.

Углы (выступы) тупогранного предмета при ударе образуют раны звездчатой формы с тремя лучами разрывов от ребер угла и осаднением краев гранями. В костях черепа образуются вдавленные переломы, иногда имеющие отчетливую форму трехгранной пирамиды, вершина которой обращена в полость черепа .

Кроме того повреждения, по характеру и механизму сходные с повреждениями тупыми предметами, могут быть нанесены невооруженным человеком частями своего тела или животными.

Среди повреждений, нанесенных невооруженным человеком, на первом месте стоят повреждения руками: пальцами, ногтями, кулаком, ладонью. Далее по частоте следуют повреждения ногами (стопой) и зубами. Гораздо реже встречаются повреждения от ударов головой, коленом, голенью и локтем.

Повреждения руками. Сдавления пальцами рук какой-либо части тела приводят к образованию круглых или овальных кровоподтеков: со стороны большого пальца - один, со стороны остальных - несколько кровоподтеков, иногда сливающихся друг с другом. В области кровоподтеков могут быть видны полулунные ссадины от ногтей. Щипки пальцами оставляют после себя парные кровоподтеки. Возможны разрывы мягких тканей пальцами, введенными в естественные отверстия. Скользящие движения ногтями образуют одну или несколько параллельных продолговатых ссадин.

Удары кулаком приводят к образованию кровоподтеков, иногда - ссадин. В области костных выступов, располагающихся непосредственно под кожей, могут возникать ушибленные раны. При ударах в область рта на слизистой оболочке губ образуются ссадины и ушибленные ранки от зубов. Сильные удары кулаком могут вызвать повреждение костей (носовых, скуловых, нижней челюсти, ребер, грудины), зубов, разрывы внутренних органов и переломы хрящей гортани. Удары по голове иногда приводят к сотрясению головного мозга.

В судебно-медицинской практике известны случаи смерти после ударов кулаком в рефлексогенные области тела.

Удары ладонью плашмя, как правило, не оставляют каких-либо объективных признаков. Значительно опаснее удары ребром ладони, особенно по области шеи, которые могут привести к переломам позвонков и травме спинного мозга.

Повреждения ногами наносятся по ногам, в нижнюю часть живота и область половых органов при положении потерпевшего стоя или сидя. Форма образующихся обширных кровоподтеков, иногда сливающихся друг с другом, может отражать форму части обуви, которой нанесен удар.

Множественные переломы костей (ребер, грудины), разрывы внутренних органов и закрытая черепно-мозговая травма, вызывающие существенное расстройство здоровья, вплоть до смертельного исхода, могут возникнуть при ударах ногами лежащего человека и затаптывании.

Повреждения зубами (при укусах) могут быть обнаружены как у преступников, так и у его жертвы. Возникающие при этом ссадины, кровоподтеки или раны располагаются двумя дугообразными линиями, обращенными друг к другу вогнутыми сторонами, и повторяют форму зубов. Результатом сильного сдавления челюстями небольших выступающих частей тела (палец, нос, ушная раковина) может быть полное их откусывание .

Повреждения человеку могут нанести крупные животные (зубами, копытами и рогами).

Удары копытами лошади или быка способны причинить переломы ребер, грудины, разрывы внутренних органов и тяжелую черепно-мозговую травму, а удары рогами - обширные рваные, ушибленно-рваные и колотые раны с проникновением в полости тела. Укусы зубами вызывают образование дугообразных ушибленно-рваных ран, иногда с вырыванием значительных фрагментов кожи и мелких тканей.

Укусы зубами таких животных, как собака, волк, лиса, кошка характеризуются образованием рваных ран с разрывами мышц и, иногда, внутренних органов (пищевод, трахея и т.д.). Острые когти этих животных наносят множественные рваные раны кожи.

Падение с высоты. Одним из видов тупой травмы, характеризующимся особым механизмом образования повреждений, является падение с высоты. При этом двигается (падает) тело человека, а повреждающий предмет (поверхность, на которую тело падает) неподвижен.

Практически различают два вида падения: с высоты и на плоскость .

Падение с высоты чаще всего является результатом несчастного случая, реже - самоубийством или убийством. Люди падают из окон и с крыш зданий, со скал, деревьев, строительных лесов, в пролеты лестниц, шахты, колодцы и т.д. Как видим, обстоятельства могут быть самыми разнообразными. И все же можно найти общие, характерные, признаки для всего множества вариантов падений для установления механизма травмирования.

Так, на характер повреждений при падении с высоты влияют: вид падения, высота падения, масса тела человека, особенности травмирующей поверхности и положение тела в момент удара о поверхность.

Падение может быть прямым , когда тело падает непосредственно на какую-нибудь поверхность и остается на ней, или непрямым (ступенчатым) при дополнительных ударах о предметы, расположенные на различной высоте. Кроме того, выделяют падения свободные (самостоятельные) и несвободные (вместе с каким-либо предметом, в т.ч. в транспортном средстве).

Наиболее характерные повреждения возникают при прямом свободном падении.

Различают две фазы травмирования: первичное соударение и вторичное. При этом механизм повреждений можно разделить на 3 группы: прямые, непрямые первичные и вторичные.

• Первичные прямые повреждения возникают в месте первичного взаимодействия тела и поверхности предмета.
• Первичные непрямые повреждения возникают в момент первичного соударения, но в отдалении от места удара.
• Вторичные повреждения образуются в других частях тела от вторичного соударения.

Локализация повреждений находится в зависимости от вариантов приземления, а одним из общих признаков падения с высоты является преобладание внутренних повреждений над наружными. Снаружи обычно наличествуют односторонние ссадины, кровоподтеки или ушибленные раны в местах соприкосновения тела и травмирующей поверхности. Затруднить решение вопроса о механизме падения могут дополнительные повреждения при несвободном или непрямом падении. Внутри - многообразие повреждений различной локализации.

И все же можно выделить наиболее типичные внутренние повреждения при различных видах падения с высоты.

Падение на ноги приводит к возникновению, чаще всего симметричных, прямых переломов пяточных костей; непрямых переломов лодыжек и самих костей голени, шеек бедра и вертлужных впадин таза; переломов ребер у мест их прикрепления к позвоночнику, компрессионных переломов позвонков, вторичных переломов грудины от удара подбородком; первичных непрямых кольцевидных переломов основания черепа. При инерционном перемещении вперед и ударе руками возникают парные переломы костей предплечья.

При падениях на колени образуются первичные прямые переломы диафиза костей голени и повреждения других костей скелета, аналогичные случаям падения на ноги, кроме дистальных отделов голени и стоп.

Падение на ягодицы приводит к образованию первичных переломов костей таза, компрессионных переломов позвонков и, реже, - кольцевидных переломов основания черепа.

При падении на голову возникают оскольчатые переломы костей черепа, иногда - вколачивание позвоночника в полость черепа, компрессионные и оскольчатые переломы позвоночника, грудины и ребер.

При всех вариантах падения с высоты повреждения внутренних органов чаще возникают в результате их резкого перемещения и сотрясения. Наиболее характерными являются следующие повреждения: связок, капсулы и ткани печени, селезенки, почек; надрывы, разрывы и кровоизлияния плевры и корней легких, аорты, крупных сосудов основания сердца, брыжейки кишечника, брюшины. При падениях на голову, кроме того, возникает тяжелая черепно-мозговая травма с массивными кровоизлияниями в мягкие ткани головы, ушибленными ранами, деформацией головы, грубыми повреждениями головного мозга.

Для падений на туловище (т.е. плашмя) характерен меньший объем повреждений, т.к. проявляется большая инерционная устойчивость организма человека в передне-заднем или боковых направлениях, по отношению к вертикальному. Кроме того, сила удара распределяется в этих случаях на большей площади. Такие повреждения могут напоминать транспортную травму или травму от сдавления тела тупыми предметами, характеризуясь преобладанием массивных кровоизлияний в мягких тканях, грубыми повреждениями органов грудной и брюшной полости, множественными переломами костей, преимущественно со стороны удара.

При судебно-медицинской оценке характера и локализации повреждений при падении с высоты учитывается эластичность и амортизационные свойства тканей той части тела, на которую происходит падение, устойчивость поверхности травмирующего предмета к соударению. Кроме того, определенную защитную роль в уменьшении объема повреждений может сыграть толстая прослойка одежды.

Падение на плоскость. Вторым видом падения является падение стоящего или падающего человека с высоты собственного роста , т.е. на плоскость, на которой человек находился.

Такое падение бывает пассивным (самопроизвольным) или активным (с приданием телу дополнительного ускорения).

При этой травме возникают переломы костей верхних и нижних конечностей, сотрясения и ушибы головного мозга, иногда с переломами костей черепа, и разрывы внутренних органов (редко). Наружные повреждения в месте удара ограничиваются ссадинами, кровоподтеками, а при жесткой поверхности соударения, кроме того, ушибленными ранами. Рассмотрим наиболее типичные варианты повреждений.

Падение на затылочную область головы, механизм которого наиболее полно изучен на биоманекенах, приводит к образованию трещин затылочной кости, идущих к большому затылочному отверстию или пирамидам височной кости. При падении навзничь точка соударения может располагаться на уровне затылочного бугра, выше или сбоку от него, в зависимости от активного или пассивного механизма падения.

Ушибы мозга в месте приложения силы наблюдаются только в части случаев, в то же время выявляются множественные кровоизлияния, очаги размягчения вещества мозга и субарахноидальные кровоизлияния в области притивоудара (лобные и височные области головного мозга).

При падениях на боковые области головы наиболее типичным повреждением является возникновение трещин височной кости. Степень выраженности повреждений вещества головного мозга также значительно больше в области противоудара по сравнению с местом удара.

Падение на лобную область встречается значительно реже и характер повреждений менее типичен, т.к. они локализуются, в основном, в месте удара.

В ходе экспертной оценки повреждений при падениях на плоскости приходится учитывать ряд сопутствующих факторов, влияющих на силу удара. К ним относятся: наличие предшествующего ускорения (когда удар иногда превышает 2000 кг); рост и масса тела человека; наличие, особенно у женщин, длинных густых волос, приводящих к известной амортизации и способствующих снижению тяжести травмы, наличие головного убора (шапка-ушанка увеличивала, при моделировании, время соударения в 5-9 раз по сравнению со случаями падения без головного убора), форма головы, в частности форма затылочной области.

Характерные повреждения образуются при сдавлении массивными предметами. В тех случаях, когда эти предметы имеют большую (несоразмерную) плоскость целостность кожи нарушается редко, и повреждения ограничиваются обширными ссадинами и кровоподтеками с размятием подлежащих мягких тканей. При этом они могут отражать особенности сдавливающих поверхностей и одежды, находящейся на повреждаемой части тела.

Однако наиболее типичны для сдавливания повреждения костей, особенно таких костных образований, как череп, грудная клетка и таз. Установить направление сдавливающих сил позволяет характер образовавшихся повреждений. Так на костях черепа, в местах приложения сдавливающих сил, образуются двусторонние участки мелких осколков костей или два крупных осколка округлой формы, окруженные кольцом более мелких. Между этими участками от растяжения костной ткани образуются соединяющиеся линии переломов, а от сгибания костей - экваториальные и параллельные им линии переломов.

При сдавлении грудной клетки образуются двусторонние прямые и непрямые переломы ребер по многим вертикальным линиям. Для прямых переломов характерно косое направление по отношению к длиннику ребра со смещением отломков внутрь, при этом ранятся плевра и легкие.

Непрямые переломы имеют поперечное направление, а отломки смещены к наружной стороне тела (в связи с чем пристеночная плевра не повреждается), края отломков ровные или мелкозубчатые.

В отличие от удара, при сдавлении костей таза возникают множественные симметричные двусторонние переломы.

Непосредственное воздействие травмирующих предметов на внутренние органы вызывает их повреждение в виде разрывов, отрывов, перемещений или полного разрушения.

Смерть может наступить в результате механической асфиксии от сдавления груди и живота , даже без выраженных анатомических повреждений.

При судебно-медицинской экспертизе повреждений тупыми предметами эксперт может квалифицировать тяжесть телесного повреждения, дополнить и уточнить обстоятельства происшествия, показания потерпевшего, обвиняемого и свидетелей.

§ 4. Понятие и виды транспортной травмы

Со второй половины XX века во всем мире началось интенсивное развитие средств транспорта, которое привело к резкому увеличению транспортных травм. Некоторые исследования прогнозируют, что увеличение транспортного травматизма происходит в геометрической прогрессии к увеличивающейся плотности движения на транспортных магистралях. На дорогах мира ежегодно более 10 млн человек получают ранения и около 300000 человек гибнет. Это дало почву для рождения афоризма о непрекращающейся войне среднего масштаба.

Судебно-медицинская экспертиза транспортной травмы занимает значительное место в работе судебных медиков.

Транспортной травмой в судебной медицине называется совокупность механических (чаще всего) повреждений, возникающих в результате транспортного происшествия.

О том, насколько многообразными могут быть результаты происшествия, можно судить по простому перечислению видов транспортных происшествий: наезд на человека, переезд через тело человека, выпадение из движущегося транспорта, наезд транспорта на неподвижные или двигающиеся предметы, столкновения транспортных средств, опрокидывание транспорта во время движения, отделение от движущегося транспорта каких-либо частей, падение транспорта с высоты во время движения, возгорание или взрыв транспортного средства во время движения и т.д.

Своеобразие повреждений, возникающих при воздействии на тело жертвы различных видов транспортных средств, зависимость их возникновения от начального взаиморасположения человека и транспортного средства дает возможность классифицировать виды транспортной травмы.

В зависимости от типа транспорта, причинившего повреждения, транспортную травму подразделяют на автомобильную, рельсовую, мотоциклетную, тракторную, авиационную и водную. Травма на гужевом транспорте встречается в настоящее время редко.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют автомобильная и рельсовая травмы.

Основной причиной смерти при транспортной травме являются характерные множественные и сочетанные повреждения различной локализации, которые более чем в половине случаев сопровождаются тяжелой черепно-мозговой травмой.

Возникающие множественные повреждения различных частей тела, при всем разнообразии механизмов травмы на отдельных этапах, принято разделять на специфические, характерные и нехарактерные .

Специфические признаки отражают форму, рисунок, размеры и другие свойства частей и деталей транспортного средства, действовавших на тело пострадавшего в момент травмы.

Характерные признаки встречаются в совокупности со специфическими и заключаются в морфологических особенностях и механизмах образования конкретных повреждений, их локализации, взаиморасположении и расстоянии их от подошвенной поверхности стоп в каждом конкретном случае той или иной транспортной травмы.

Нехарактерные признаки включают в себя повреждения, встречающиеся при травме любыми тупыми, тупогранными и острыми предметами.

При всей сложности судебно-медицинской экспертизы в случаях транспортной травмы эксперту приходится решать следующие задачи: исключить или установить факт транспортной травмы, установить тип транспортного средства, определить виды травм, фазы травмирования и механизм образования повреждений, установить физическое состояние участников транспортного происшествия, исключить или установить симуляцию транспортной травмы.

Рассмотрим механизмы образования и характер телесных повреждений при некоторых видах транспортной травмы.

Автомобильная травма

Автомобильная травма - это повреждения, причиняемые пешеходу, водителю или пассажиру в связи с движением автотранспортных средств. Смертность от автотравмы, по статистическим данным наиболее технически развитых стран, стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Особенности автомобильной травмы определяются многообразием способов ее причинения и сложностью механизмов образования повреждений.

Характер повреждений зависит от механизма воздействия силы, величины, угла и места приложения, а также от площади травматизации тела. Все указанные параметры в каждом случае определяются конструкцией автомашины, ее маркой, скоростью движения и позой пострадавшего в момент происшествия.

Способы причинения автомобильной травмы положены в основу ее классификации. Различают следующие виды автомобильной травмы.

Травма причиняемая частями движущегося автомобиля:

• - от столкновения автомобиля с пешеходом (наезд);
• - от переезда колесом автомобиля;
• - от сдавления тела между автомобилем и другими предметами.

Травма внутри автомобиля:

• - травма в салоне в результате столкновения автомобилей между собой или автомобиля с какой-либо преградой;
• - травма в салоне в результате опрокидывания или падения автомобиля с высоты.

Травма при выпадении из автомобиля (кузова, салона, кабины). Сложность механизмов возникновения автомобильной травмы связана с тем, что каждый ее вид включает разные фазы, следующие друг за другом, со своими механизмами повреждений. Количество фаз, а следовательно, и степень выраженности повреждений от каждого механизма может варьировать.

Общая схема последовательности фаз такая.

Например, при наезде наблюдается соприкосновение частей автомобиля с телом человека (1 фаза), падение (набрасывание) тела на автомобиль (2 фаза), отбрасывание тела и падение его на грунт (3 фаза), скольжение тела по грунту (4 фаза). При переезде человека колесом - соприкосновение тела с колесом (1 фаза), волочение и перекатывание тела (2 фаза), наезд колеса на лежащее тело (3 фаза), переезд тела колесом (4 фаза) и волочение тела по грунту (5 фаза). При выпадении человека из движущегося автомобиля может иметь место соприкосновение тела с частями автомобиля (1 фаза), падение на дорогу (2 фаза), скольжение по дорожному покрытию (3 фаза). При сдавлении - соприкосновение частей автомобиля с телом (1 фаза) и прижатие тела (грудины и др.) к преграде (2 фаза). Травма в кузове или в салоне (кабине) в результате столкновения автомобилей или автомобиля с какой-либо преградой может характеризоваться фазами: соприкосновение тела с арматурой и средствами управления (1 фаза), а также прижатие тела деформированными частями и деталями салона (кабины) или кузова (2 фаза). При опрокидывании или падении автомобиля с высоты последовательность причинения повреждений крайне вариабельна.

Разные по характеру повреждения, возникающие при автомобильной травме, значительно усложняют ее судебно-медицинскую экспертизу. Выделяют следующие механизмы образования повреждений:

• - повреждения от удара (на месте приложения силы);
• - повреждения от сотрясения и смещения;
• - повреждения от сдавления;
• - повреждения от скольжения или волочения;
• - повреждения от перерастяжения или отрыва.

Указанные механизмы, по-разному сочетаясь между собой, дают множество комбинаций повреждений. И все же при судебно-медицинской экспертизе, особенно трупов, различают повреждения и следы:

• - специфические для автомобильной травмы;
• - характерные для автомобильной травмы;
• - нехарактерные для автомобильной травмы;
• - симулирующие другие виды травмы.

Специфические следы и повреждения - это отпечатки частей автомашины в виде следов и повреждений, отображающих конструктивные особенности характерных деталей, т.е. имеющих своеобразную форму и рисунок. Специфичность их определяется тем, что они не наблюдаются при травмах иного происхождения. Эти следы и повреждения позволяют идентифицировать тип, а иногда марку автомашины. К ним относятся:

• - отпечатки протектора или колеса;
• - отпечатки радиатора и его облицовки (молдинга);
• - отпечатки фар, их ободков, подфарников, некоторых болтов крепления.

Протекторы шин оставляют на коже повреждения и следы. Первые представлены позитивными или негативными по механизму происхождения ссадинами и кровоподтеками. Вторые чаще отмечаются на одежде пострадавшего, иногда в виде объемного рисунка за счет вдавления одежды между выступающими частями протектора. При этом форма и размер деталей следа приближенно соответствуют их истинным размерам и форме.

Следы-повреждения от удара радиатором в настоящее время встречаются редко, т.к. радиаторы имеют облицовку в виде декоративных решеток, полос с молдингами и эмблемами. Следы-повреждения, представляющие собой ссадины и кровоподтеки, образуются на коже именно от этих деталей.

Повреждения от фар, подфарников и их ободков обнаруживаются чаще на бедрах в виде кровоподтеков, отображающих форму ударяющей части.

И все-таки наибольшее количество следов (отпечатков и наложений) обнаруживается на одежде пострадавших, которую осматривают с особой тщательностью, описывают и фотографируют обнаруженные следы, а саму одежду сохраняют для лабораторного исследования (с целью выявления металлов, краски, смазочных масел и других веществ).

Характерные повреждения , т.е. возникающие часто, имеющие выраженные особенности свойственные автомобильной травме или характеризующие механизмы видов автомобильной травмы.

Эти повреждения обнаруживаются как при наружном осмотре, так и при внутреннем исследовании трупа. Причиняются они от удара бампером, от перерастяжения мягких тканей или от волочения тела.

Обычно возникающие на нижних конечностях повреждения от удара бампером характеризуются своеобразной травмой мягких тканей и костей, поэтому могут быть названы бампер-повреждениями . На кожных покровах это линейные или дугообразные ссадины, кровоподтеки или рвано-ушибленные раны, располагающиеся, как правило, поперечно к длинной оси конечности. Размер повреждений во многом зависит от области удара и особенностей конструкции бампера. В месте повреждения мягких тканей возникают своеобразные переломы костей голени или бедра (бампер-переломы) с трещинами или отломками клиновидной (ромбовидной) формы, образующиеся на стороне приложения силы. В мягких тканях вокруг перелома постоянно обнаруживаются размозженные и разорванные мышцы, кровоизлияния.

Локализация бампер-повреждений зависит от высоты расположения бампера и от позы пострадавшего в момент столкновения с автомобилем.

В результате смещения и перерастяжения мягких тканей между костными выступами и местом сдавления тела колесом образуются разрывы и параллельные надрывы кожи на отдалении от места воздействия силы (подвздошные области, у краев реберных дуг; у угла нижней челюсти или над ключицей). Они имеют вид множественных поверхностных параллельных трещин без осаднения краев. При более глубоких разрывах с отслоением кожи от подлежащих тканей раны также линейной формы без осаднения и встречаются в области костных выступов тазового кольца, промежности, ягодиц. Раны голени, бедра и верхних конечностей при переезде колесом обусловлены непосредственным сдавлением и перерастяжением кожи, имеют чаще поперечное расположение к направлению движения колеса; края со значительным осаднением.

Рваные раны линейной формы причиняются некоторыми частями автомобиля - болтами, крюками, кузовом, дверными ручками, боковым зеркалом, подножкой и др.

От удара частями автомашины под углом, при падении тела на твердый грунт со значительным ускорением, образуются характерные лоскутные раны (на голове - скальпирование).

При скольжении тела по дорожному покрытию (после отбрасывания) и в тех случаях, когда тело протаскивается по грунту транспортным средством образуются сходные повреждения, названные следами волочения (скольжения), в виде полос осаднений и кровоподтеков с наличием на них множественных параллельных царапин, иногда прерывающихся.

При исследовании головы, шеи и туловища можно также обнаружить повреждения характерные для автомобильной травмы. К ним относятся:

• - деформация (уплощение) головы с многооскольчатыми переломами костей черепа и выдавливанием мозга наружу;
• - разрывы сочленения первого шейного позвонка с черепом и связок шейных позвонков (механизм "хлыста" или "подбородочного крючка");
• - компрессионные переломы тел шейных позвонков.

Характерную морфологию имеют также повреждения грудной клетки при полном поперечном переезде. В основном это переломы ребер, отличительной особенностью которых является наличие тройных переломов ("сплошные" линии переломов в одних и тех же точках) на стороне наезда колесом. Кроме того наблюдаются переломы поперечных и остистых отростков позвонков в верхнем и среднем участках грудного отдела позвоночника.

Обширные повреждения костей грудной клетки сочетаются с разрывами легких и сердца (вплоть до их полного отрыва), пищевода, трахеи и диафрагмы.

Нехарактерные повреждения аналогичны тем, которые наблюдаются при тупой травме любого происхождения и по своим свойствам указывают либо на удар тупым предметом, либо на падение тела на твердую поверхность.

Некоторые повреждения хотя и не дают основания для установления автомобильной травмы, однако в комплексе с другими данными имеют важное значение для выяснений обстоятельств ее причинения. Также бывают повреждения, симулирующие другие виды травм, т.е. редкие проявления автомобильной травмы напоминающие происхождение их от воздействия режущего, рубящего, колющего орудия или огнестрельного оружия.

Для установления вида автомобильной травмы необходимо знать особенности механизма причинения травмы в каждой фазе, оценить повреждения, характерные для столкновения автомобиля с пешеходом, для переезда, сдавления, выпадения или травмы в салоне, разграничив их с нехарактерными и симулирующими. Выявляя на теле и одежде специфические и характерные проявления автомобильной травмы, судебно-медицинский эксперт должен выяснить их локализацию, взаиморасположение и определить механизм образования.

Полученные данные сопоставляются с повреждениями на автомобиле, которые указаны в протоколе дорожно-транспортного происшествия. Заключение эксперта о виде автомобильной травмы и о характере повреждений обосновывается результатами осмотра места происшествия, лабораторных исследований и изучения всех материалов дела.

В тех случаях, когда эксперт выявляет специфические признаки автомобильной травмы, в дополнение к основным вопросам он может указать:

• 1) конкретный вид автомобильной травмы;
• 2) механизм повреждений (фазы и последовательность возникновения) при данном виде травмы;
• 3) какими частями автомобиля причинены повреждения;
• 4) направления внешнего воздействия (удара, переезда, придавливания);
• 5) положение тела потерпевшего в момент травмы по отношению к транспорту.

Железнодорожная травма

Железнодорожная травма - комплекс механических повреждений, возникновение которых находится в прямой зависимости от движения железнодорожного транспорта.

Классифицируют железнодорожную травму по двум признакам: по виду травмы и по характеру повреждений на теле и одежде.

По видам: переезд, удар, нападение, сдавление тела между частями транспорта и путевыми сооружениями, травма внутри вагона, комбинированные виды.

В каждом виде выделяют фазы травмирования .

Переезд: первичный контакт колеса с телом (1 фаза); накатывание колеса на тело (2 фаза); перекатывание колеса через тело (3 фаза); скатывание колеса с тела (4 фаза).

Удар:

• - столкновение тела с частями транспорта (1 фаза);
• - отбрасывание тела (2 фаза);
• - падение тела на железнодорожный путь (3 фаза - вторичный удар);
• - скольжение или перекатывание (качение) тела после вторичного удара (4 фаза).

Повреждения при железнодорожной травме могут быть причинены тупыми твердыми предметами. Механизмы их возникновения:

• - удар тупыми твердыми предметами;
• - давление между тупыми предметами (между колесом и рельсом, между тарелками буферов, в автосцепном механизме, между частями транспорта и путевыми сооружениями);
• - скольжение тела на поверхности пути.

Повреждения на теле и одежде можно классифицировать на характерные только для железнодорожного транспорта, характерные для колесного транспорта вообще, нехарактерные для железнодорожного транспорта, но причиняемые его частями.

Характерные повреждения могут быть причинены колесами, рельсами, кожухом зубчатой передачи электровоза или тепловоза.

Прежде чем рассмотреть особенности этих повреждений, необходимо кратко изложить описание устройства следообразующих частей железнодорожного транспорта:

• - колесо цельнолитое: поверхность катания шириной 10 см, гребень толщиной 3,3 см и высотой 3 см являются основной следообразующей частью, которая за счет плавности переходов имеет ширину до 15-16 см;
• - рельсы - современные тяжелые рельсы Р-75 имеют ширину головки 7,5 см, а на поперечном разрезе овальную форму поверхности катания.

В случае отсутствия полос осаднения на теле большое диагностическое значение приобретают признаки, возникающие от трения колес по телу. К ним относятся, в первую очередь, угловидные лоскутки кожи , напоминающие большие зубья пилы. Вершины их обращены по направлению движения поезда. Большие угловидные лоскутки возникают от воздействия поверхности катания обода колеса (используется для определения части тела, находившейся между рельсами).

Во всех случаях после перекатывания колес поезда через тело пострадавшего возникает клиновидный дефект ткани , который считается основным признаком, указывающим на вид транспортной травмы. Такой дефект морфологически выражается полным разрушением на месте переезда мягких тканей и костей, широкая сторона клина всегда обращена к колесу. В тех случаях, когда нет полного расчленения тела, на поверхности обращенной к рельсу сохраняются кожные перемычки.

При множественных расчленениях возможно определить их очередность, так как последующие расчленения не продолжаются на ранее отчлененную часть тела.

На конечностях от действия колеса остаются лампасовидные разрывы (длиной 20-40 см), со стороны рельса - языковидные кожные лоскуты.

Характерными признаками железнодорожной травмы являются повреждения одежды в виде:

• - полосы давления (15-16 см);
• - полосовидные дефекты материи (5-10 см);
• - угловидные лоскутки одежды (аналогичные возникающим на теле);
• - "складчатое заглаживание" материи (верхние двугранные углы их всегда направлены в сторону вращения колес).

Повреждения, характерные для любого вида колесного транспорта , из-за частоты встречаемости заслуживают внимания. Это поверхностные надрывы кожи вдалеке от места расчленения, обширные ссадины от волочения (скольжения) тела, множественные переломы костей и размозжение внутренних органов от сдавления тела между частями транспорта и неподвижными предметами. Повреждения голеней метельником локомотива могут носить характер бампер-переломов. На одежде образуются лампасовидные разрывы на всем протяжении.

Прочие повреждения - раны, кровоподтеки, ссадины, оскольчатые переломы костей.

В случае обнаружения трупа на полотне железной дороги перед судебно-медицинским экспертом могут быть поставлены следующие вопросы.

Является ли данная травма железнодорожной?

Каков вид железнодорожной травмы?

Какой частью железнодорожного транспорта причинены повреждения?

В какой части тела пострадавшего расположены повреждения, указывающие на место первичного соприкосновения части подвижного состава с телом?

Каким было положение тела пострадавшего в момент контакта с ним частей транспорта или в момент переезда?

Каково направление переезда?

На каком рельсе по направлению движения было расположено тело пострадавшего или каким колесом причинено расчленение тела?

Какова последовательность образования повреждений, сколько колес перекатилось через тело?

Одновременно ли образовались повреждения на теле и одежде пострадавшего?

Не могли ли быть причинены повреждения на теле данным локомотивом (вагоном) или его частью?

Принадлежат ли части расчлененного трупа одному и тому же лицу?

Имеются ли на трупе повреждения, которые не причинены частями железнодорожного транспорта?

Прижизненно ли причинены повреждения?

Какова причина смерти пострадавшего?

§ 5. Повреждения острыми орудиями и оружием

К острым орудиям (оружию) относят такие предметы, которые имеют острый край в виде лезвия или острый конец, или то и другое. Острые орудия подразделяются на режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие и пилящие . Их классификация, основанная на внешних свойствах, устройстве орудий и на механизме воздействия, имеет практическое значение так как отражает взаимосвязь между свойствами орудия, механизмом воздействия и характером повреждений в каждом конкретном случае.

Морфология повреждений определяется механизмом действия орудия, его формой и размером, остротой воздействующей части, силой и направлением воздействия, локализацией, свойством травмируемых и плотностью подлежащих тканей.

Повреждения режущими орудиями

Повреждения режущими орудиями обычно причиняются бритвами или ножами, хотя могут возникать от действия любого предмета, имеющего острый край (например, осколок стекла, лезвие топора, хорошо выраженное ребро металлического бруска и др.), образуя резаные раны при давлении лезвия, расположенного почти параллельно повреждаемой поверхности в сочетании с движением в продольном направлении. Раны не имеют дефекта ткани. Внешний вид их зависит от расхождения и натяжения краев, локализации, положения тела, направления плоскости разреза и др. При сведении краев форма ран щелевидная, а при расхождении принимает веретенообразную и даже овальную форму.

Края резаных ран ровные, постепенно углубляющиеся, а концы острые.

Иногда требуется разграничить резаную рану и рану от удара ребром тупого предмета. Это возможно при изучении стенок раны (наличие перемычек при ушибленных ранах) и состояния волос (пересечение волос в средней части раны ушибленной и пересечении поперечно расположенных волос в начале и середине разреза, что помогает определить направление движения режущего орудия).

Резаные раны могут причиняться случайно и умышленно, собственной и посторонней рукой. Для решения вопроса "сам или посторонний" следует тщательно изучить и оценить данные осмотра места происшествия. Кроме того имеется ряд отличительных признаков у самих ран.

Так, раны на шее, нанесенные собственной рукой, располагаются (у правшей) в слегка косом направлении слева вниз направо на передней или передне-боковой поверхности шеи, реже - на задне-боковой. Рана в начальном отделе обычно глубже, чем в конце, где наблюдаются поверхностные надрезы. Наряду с глубоким разрезом, иногда достигающим позвоночника, имеются мелкие поверхностные раны и надрезы кожи, расположенные параллельно краям основного повреждения.

Резаные раны шеи, причиненные посторонней рукой, характеризуются значительной глубиной и имеют горизонтальное положение. Начало и конец раны углубляются одинаково или имеется более глубокая кольцевая часть. Следы примерочных разрезов отсутствуют.

Весьма важным в диагностическом отношении является наличие признаков борьбы и самообороны в виде глубоких беспорядочно расположенных разрезов кисти, в то время как поверхностные раны и надрезы, параллельные друг другу и расположенные в одном месте, характерны для симуляции самообороны. С целью самоубийства или при попытках к нему на передней поверхности нижней трети предплечья могут причиняться разрезы, располагающиеся в поперечном направлении параллельно друг другу.

О количестве (минимальном) движений лезвия судят по количеству ран и надрезов у их концов, по надрезам надкостницы, хрящей ("Семь раз отмерь, один раз зарежь").

Повреждения рубящими орудиями

Повреждения рубящими орудиями, то есть предметами имеющими острое ребро. Это может быть топор, шашка, мотыга, косырь, ребро лопаты и др. Чаще с целью нанесения повреждений применяют топор, поэтому мы разберем характеристику повреждений преимущественно от этого типа орудия.

Форма рубленых ран продолговатая, щелевидная. Края кожных ран ровные, но могут иметь следы ушиба - мелкую неровность, кровоподтечность и осаднения.

Форма концов ран определяется положением орудия в момент удара: закругленные или П-образные (при надрывах: Г или Т-образный) - при внедрении носка или пятки топора, острые - от действия лезвия.

Волосы при воздействии острого лезвия пересекаются довольно ровно по краям раны. При этом общая плоскость пересечения волос соответствует направлению плоскости разруба мягких тканей и кости.

Характерными являются повреждения костей рубящими предметами, так как они нередко повторяют форму поперечного сечения внедрившегося орудия. Кроме того, шлиф - ровная площадка при разрубе компактного костного вещества - отражает индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия и может быть использована для трасологического исследования с целью идентификации орудия.

Чаще всего в судебно-медицинской практике встречаются рубленые повреждения черепа. В зависимости от силы удара на костях образуются линейные надрубы, линейно-щелевидные разрубы, клиновидно-дырчатые переломы. Клин топора при глубоком проникновении может привести к образованию трещин из-за растяжения кости.

Последовательность множественных ударов определяется по характеру пересечения трещин, по особенностям пересекающихся и рядом расположенных повреждений, по взаиморасположению повреждений мягких тканей и костей. Так, трещины от последующих разрубов не пересекают трещины от предшествующих. Толщина погружения костных отломков используется для установления очередности повреждений в тех случаях, когда второй разруб приходится на участок кости, окруженный ранее образовавшейся трещиной. Такой участок не рассекается, а лишь погружается вглубь; если же и рассекается, то без образования плоскости разруба.

После рассечения края кожной раны обычно расходятся. Если образующаяся вторая рана косо пересекает первую, то при сведении краев первая рана имеет вид прямой непрерывной линии, а вторая - зигзагообразной. Сопоставление длины повреждений на коже и кости при пересекающихся разрубах выявит несоответствие их у второй раны: длина разруба кости почти равна или даже больше длины кожной раны. При параллельном или близком расположении ран сведение краев первой приведет к несовпадению разруба кожи и кости у второй.

Большинство смертельных повреждений рубящими орудиями причиняются посторонней рукой. Самоубийства очень редки. Раны, нанесенные собственной рукой, множественны, расположены на волосистой части головы, параллельны, поверхностны.

Случайные саморанения возникают на лесозаготовках, сельскохозяйственных работах, в быту и т.п. При этом повреждаются нижние конечности и левая рука (у правшей). Повреждения имеют характер косых или продольных надрубов (отрубов). Для умышленных самоповреждений наиболее характерны поперечные или косопоперечные ампутации пальцев. Количество ударов может быть установлено по наличию нескольких несовпадающих плоскостей ампутации или надрубов, по количеству повреждений на обуви, рукавицах и т.п. Сопоставление размера, расположения и свойств повреждений на одежде и теле поможет судить об одновременности или разновременности их нанесения.

Повреждения колющими орудиями

Повреждения колющими орудиями - металлическими и неметаллическими предметами, имеющими острый точечный или близкий к нему конец и конический, цилиндро-конический или пирамидальный стержень (игла, шило, зубья вил и др.), и обычно являются остроколющими.

По механизму воздействия иногда встречаются повреждения тупо-колющими орудиями: например, ломом, концом толстого прута, проволоки.

Колющие орудия проникают в одежду и тело путем раздвигания элементов ткани. При этом образуется входное отверстие, раневой канал, иногда - выходное отверстие . Рана может иметь щелевидную, веретенообразную, овальную и округлую форму в зависимости от расхождения краев; после сведения краев - всегда щелевидную, без дефекта ткани.

Размер раны зависит от размера поперечного сечения стержня и от глубины погружения. По краю повреждения одежды и раны может появиться поясок осаднения и поясок загрязнения (обтирания), выраженность которых зависит от неровностей и загрязнения поверхности стержня. При огнестрельном повреждении в отличие от колющего присутствует наличие пули (дроби) при слепых ранениях, дефекта ткани, зон ушиба ткани, а также копоти выстрела на пояске обтирания. Колющее орудие не пересекает волос в области раны.

Если поперечное сечение стержня имеет трех- или четырехугольную форму, то на одежде и коже образуются звездчатые раны с соответствующим числом лучей. Выраженность и длина лучей зависит от остроты ребер орудия. Тупые ребра лишь надрывают и осадняют ткань. Их воздействие на одежде проявляется в разволокнении нитей, надрывах краев отверстия в местах, соответствующих положению ребер орудия.

Направление движения орудия определяется по направлению раневого канала. Локализация раны и соответствие или смещение повреждения одежды помогают судить о положении тела пострадавшего или его частей во время ранения.

Повреждения, возникающие в наружной пластинке плоских костей (свод черепа, грудина, лопатки) от воздействия колющими предметами, по своей форме и размерам соответствуют поперечному сечению ранящего предмета.

Повреждения колюще-режущими орудиями

Повреждения колюще-режущими орудиями, т.е. сочетающими признаки как колющих (острие), так и режущих (лезвие) предметов. Колото-резаные раны причиняются различными ножами, повреждающая часть которых - клинок - по своим свойствам позволяет разделить их в основном на два типа: финские ножы и кинжалы . Особенности клинков ножей, применяемых в быту, весьма вариабельны и в ряде случаев не подходят под указанную классификацию. У первых один край клинка заточен в виде лезвия, а другой - тупой, называется обухом. У кинжалов (кортиков) оба края клинка заточены в виде лезвия.

Колюще-режущие предметы в отличии от колющих, проникая в тело острым концом, не расщепляют, а разрезают ткани лезвием или лезвиями.

Повреждение состоит из входного отверстия, раневого канала, а при сквозных ранениях - и выходного отверстия .

У повреждений следует различать основной разрез, образующийся при погружении клинка, и дополнительный, образующийся при извлечении орудия за счет давления на лезвие (когда нет давления на лезвие - нет и дополнительного разреза). Исследуя края раны, можно обнаружить ушиб, осаднение, высыхание и загрязнение (кайма обтирания).

Ушибы (с осаднением кожи на ограниченном участке) образуются при полном погружении клинка от действия выступающих частей - ограничителя, бородки (основание клинка), рукоятки. По ушибу судят не только о полном погружении, но и о наличии у орудия перечисленных деталей.

Узкая полоска осаднения обнаруживается по краям основного разреза и при неполном погружении клинка. Осаднение лучше выражено со стороны наклона орудия.

По истечении времени при определенных условиях рана подвергается высыханию, образуется плотная буровато-желтая или буровато-красная кайма по краям раны и в местах ушиба. Высыхание может исказить первоначальную форму раны.

Форма концов раны зависит от свойств повреждающего клинка. Лезвие образует остроугольный конец; обух (толщиной 1-2 мм) - закругленный, П-образный, или с надрывами и насечками (Г, Т, М-образная форма). Наличествуют осаднение и высыхание на стороне действия обуха, что выявляется гистологически параллельным срезом к поверхности кожи.

Характерным является повреждение волос по краям и у концов колото-резаных ран. Прямой обух повреждает волосы, а в месте действия лезвий или скошенного обуха волосы перекрывают концы раны в виде мостиков. Если применялась стамеска, то волосы пересекаются на всем протяжении раны.

Повреждения костей от рассекающего действия лезвия, обуха и боковых поверхностей могут быть в виде сквозных отверстий, насечек, надрезов или царапин.

Насечки - мелкие повреждения сравнительно толстых костей от внедрения только кончика клинка (позволяют определить конец раневого канала).

Надрезы - результат скольжения острия или лезвия по кости (вплоть до разрезов). При скольжении обуха иногда образуются дефекты от стирания кости, позволяющие судить о его толщине (ширине).

Форму клинка устанавливают по слепкам (из парафина, пасты "K", латекса), рентгенограммам и масштабным схемам раневого канала в относительно плотных органах. Толщина обуха определяется по ширине П-образного конца. Об остроте лезвия судят по ровности краев отверстий и, особенно, по состоянию концов пересеченных нитей по краям поврежденной одежды.

Последовательность нанесения множественных повреждений устанавливается далеко не во всех случаях. Нужно сопоставить особенности повреждений с известными обстоятельствами их нанесения: возможны деформации лезвия и другие повреждения ножа при ударе о кость или предметы, находящиеся в одежде; может присутствовать наличие каймы загрязнений и кровяной каймы обтирания при последующих повреждениях на наружной поверхности толстой, плотной или многослойной одежды.

При решении вопроса о том, собственной или посторонней рукой нанесены повреждения, важным является: расположение, глубина, тяжесть и число повреждений; направление раневых каналов; наличие следов борьбы и обороны, повреждений иного происхождения.

Повреждения пилящими орудиями

Повреждения пилящими орудиями редко встречаются в судебно-медицинской практике. В основном при несчастных случаях. Конструктивной особенностью этих орудий является большое количество колюще-режущих элементов, расположенных в ряд.

Воздействие пилы с полосовидным полотном приводит к возникновению множественных колотых или колото-резаных ран при ударе, которые отражают размеры зубьев, их частоту и вид развода. Если удар достаточно силен, то может возникнуть одна рана в виде ломаной линии с перемычками в глубине.

Возвратно-поступательное (пилящее) действие пилы образует длинную прямолинейную рану с неровными осадненными краями, имеющими различные зазубрины. У концов раны - поверхностные насечки и царапины. В глубине раны - костные опилки, на костях - надпилы и распилы (на поверхности распила образуются параллельные валики и бороздки, отображающие особенности пилы и способствующие идентификации конкретного полотна).

Дисковые пилы оставляют на коже в области раны мелкие лоскуты, а на относительно ровных распилах костей - характерные дугообразные следы.

При повреждениях острыми орудиями или оружием на разрешение судебно-медицинским экспертом ставятся следующие вопросы.

Какие повреждения имеются на теле пострадавшего, чем они могли быть причинены?

Какова давность причинения каждого повреждения?

Одним и тем же предметом причинены все обнаруженные повреждения?

Какова последовательность их нанесения?

При каких условиях возникли имеющиеся повреждения (положение тела пострадавшего)? Возможно ли нанесение повреждений самим пострадавшим?

Имеют ли повреждения индивидуальные признаки, позволяющие идентифицировать повреждающий предмет? Не причинены ли они предметами, представленными на экспертизу (в тех случаях, когда следователь располагает таким орудием, подозревая о нанесении им травмы)?

Какова тяжесть каждого из повреждений?

При травмах со смертельным исходом добавляются вопросы, отражающие роль повреждений на наступлении смерти.

Какие заболевания имелись у пострадавшего при жизни?

Сколько времени жил пострадавший после получения повреждений и мог ли совершать активные действия?

Какова причина смерти?

Имеется ли причинная связь между смертью и каждым из обнаруженных повреждений?

§ 6. Огнестрельные повреждения

Под огнестрельным повреждением понимают такое последствие внешнего воздействия на организм человека, которое возникает либо в результате выстрела, либо в результате взрыва различных взрывчатых веществ или снарядов.

Механическая травма является главным и наиболее часто встречающимся видом при огнестрельном повреждении, что проявляется:

• - в разрушении и отрыве частей тела;
• - в огнестрельных ранах;
• - в закрытых повреждениях;
• - в поверхностных нарушениях кожных покровов;
• - в комбинированных повреждениях.

Огнестрельные повреждения также разделяют:

• 1) по типу ранящего снаряда (пуля, осколок, дробь и др.). Если это возможно, то тип ранящего снаряда должен быть уточнен: например, пуля оболочечная, безоболочечная, специального назначения и др.;
• 2) по числу одновременно нанесенных повреждений;
• 3) по числу пораженных областей тела.

В судебно-медицинской практике различают повреждения при дальнем выстреле , когда действует только пуля, и при близком выстреле , т.е. кроме пули воздействуют столб предпулевого воздуха, газы с частицами пороха, металла, капсульного состава и части оружия.

Раневая баллистика является частью внешней баллистики и изучает механизм огнестрельного ранения. Известно, что баллистические свойства боеприпасов и оружия заводского изготовления имеют стабильные свойства, т.е. при соблюдении равных условий повреждения из этих образцов бывают сходными.

В огнестрельной ране различают: зону непосредственного раневого канала, зону ушиба тканей стенки раневого канала (0,3 см до 1-2 см), зону сотрясения тканей (4-5 см).

Пулевая огнестрельная травма может быть сквозной , слепой и касательной .

Для входной огнестрельной раны на коже характерен дефект ткани (от выбивания пулей участка ткани) и наличие поясков осаднения и обтирания по его краям. Диаметр дефекта ткани на 1-3 мм меньше диаметра пули за счет сокращения кожи.

Края входной раны имеют фестончатый вид за счет мелких надрывов кожи. Эпидермис по краю отверстия отсутствует на ширину 1-2 мм, образуя поясок осаднения в виде кольца. Наружный его диаметр нередко соответствует диаметру пули.

За счет оставления в покрывающих пулю краях раны копоти, смазки и других частиц образуется поясок обтирания, который накладывается на поясок осаднения.

Выходная рана может быть различной формы (по размеру чаще больше входной).

Раневые каналы при огнестрельных повреждениях могут быть касательными (открытый раневой канал или ссадина, рвано-ушибленные раны с размозженными краями, а в области черепа, груди и живота, сочетаясь с повреждениями костей, напоминают рубленые раны).

Слепые и сквозные раневые каналы в одних случаях прямолинейные, в других - дугообразные.

Чем больше размер пули, тем больше и диаметр раневого канала, хотя требуется учитывать эластичность повреждаемых тканей.

Определение дистанции выстрела. Граница между близким и неблизким выстрелом определяется максимальной дистанцией, на которой проявляются следы действия факторов близкого выстрела. Практически она определяется дальностью полета зерен пороха и металлических частиц.

При выстреле в упор , когда ствол оружия или компенсатор непосредственно соприкасается с одеждой или кожными покровами, образуется рана с надрывами и разрывами краев, налетом копоти по краю отверстия и по ходу раневого канала. Может возникнуть отпечаток дульного среза на одежде или теле (в виде ссадин, кровоподтека или дополнительной раны).

Выстрел с близкого расстояния - на объекте еще обнаруживаются следы близкого выстрела. Механическое действие пороховых газов проявляется на тканях одежды; термическое воздействие - от опаления одежды или пушковых волос, до воспламенения одежды и ожогов I-II степени.

Отложения зерен пороха, копоти и частиц металла в форме круга или овала зависит от вида оружия и боеприпасов (для охотничьих ружей 500-600 см; для боевого и спортивного - 150-200 см).

Влияние преград на характер и объем повреждений. В отдельных случаях типичная картина пулевого ранения может не возникать, если на пути полета пули встретится преграда, которая поглотит следы близкого выстрела (важны исследование одежды и данные осмотра места происшествия).

При встрече и продолжении преграды пуля может изменить направление движения или деформироваться, т.е. возникают нетипичные повреждения от образовавшихся осколков, которые действуют как вторичные снаряды и могут симулировать ранения автоматной очередью.

Повреждения от выстрелов из охотничьих ружей причиняются дробью, картечью, пулей, пыжами и другими составными частями боеприпасов к этому виду оружия. (Дробь - снаряд из свинцовых шариков. Пули круглые и специальные (Бреинекс, Якана, Вицлебела, для стволов с нарезными чоками). Отличительной особенностью боеприпасов к охотничьим ружьям является наличие пороховых и дробовых пыжей).

Механизм пулевых ранений из охотничьих ружей сходен с обычными пулевыми ранениями.

Повреждение дробью (картечью) имеет свои особенности. В пределах 50-100 см дробовой заряд летит компактно и, подобно пуле, причиняет одну большую рану. Данные о расстоянии весьма приблизительные, т.к. на динамику рассеивания дроби оказывают влияние различные факторы как в стволе, так и за его пределами.

Определение расстояния выстрела из дробового ружья основано на выявлении действия пороховых газов, выявлении зерен пороха и следов их действия. Большинство авторов определяют близкий выстрел в пределах 3-5 м, т.е. до момента, когда начинается разлет дроби в виде осыпи.

Вне пределов действия копоти и зерен пороха решение вопроса о расстоянии выстрела из охотничьего ружья производится путем экспериментального отстрела теми же патронами из ружья, из которого причинено повреждение. При типичных условиях стрельбы можно воспользоваться номограммой (в качестве ориентировочной).

По стреляной дроби возможна идентификация ствола гладкоствольного оружия. На одежде может быть обнаружен отпечаток пыжа, т.е. появляется возможность рассчитать калибр патрона.

При исследовании раневого канала извлекаются все посторонние включения.

Повреждения от взрывов снарядов и взрывчатых веществ

Взрыв - физическое явление, характеризующееся крайне быстрыми выделениями большого количества энергии в связи с внезапным изменением агрегатного состояния вещества.

ВВ: 1) инициирующие (первичные): гремучая ртуть, азид свинца и др.; 2) бризантные (дробящие): тротил, тринитротолуол, тол, аммонал, пикриновая кислота, динамиты; 3) метательные (пороха).

Механизм повреждений. Чаще всего ранения причиняются первичными снарядами (осколки пуль, взрывчатых устройств).

Баллистические свойства снарядов непостоянны (различная форма, начальная скорость, характер движения и другие свойства). Движение осколков характеризуется "кувырканием" (они быстро теряют свою силу и наносят повреждения непосредственно в зоне своего продвижения).

Воздействие взрывной волны на человека слагается из ударного действия, изменений атмосферного давления (баротравма), действия звуковой волны и, наконец, ушибов в результате отбрасывания тела пострадавшего.

Основными повреждающими факторами при взрывах являются:

• 1) волна газообразных продуктов детонации взрывчатых веществ;
• 2) ударная волна окружающей среды;
• 3) осколки оболочки снаряда;
• 4) вторичные снаряды.

Определение дистанции и особенностей повреждений при взрывах снарядов и взрывчатых веществ.

Условно принято различать следующие дистанции:

• - соприкосновение снаряда (ВВ) с телом;
• - близкое расстояние (в пределах действия ударной волны);
• - неблизкое расстояние.

В зависимости от мощности заряда тело может подвергаться разрушению различной степени: опаление и окапчивание волос, волокон одежды; ожоги кожи; закрытые повреждения; множественные осколочные ранения; разрывы тела, отрывы его частей.

Определение типа и вида огнестрельного оружия по повреждениям:

• 1) исследование области раневого канала (зона сотрясения тем больше, чем выше скорость снаряда);
• 2) по инородным включениям, извлеченным из раны;
• 3) по характеру зерен пороха в области входной раны можно высказать мнение о виде порохового заряда, использованного в боеприпасе;
• 4) по форме расположения копоти (т.к. некоторые образцы оружия имеют дульно-тормозное устройство).

Определение последовательности огнестрельных ранений возможно далеко не во всех случаях. Оно затруднительно:

• 1) при интенсивности пояска обтирания;
• 2) при нескольких ранениях черепа вблизи друг от друга;
• 3) при множественных ранениях грудной клетки с повреждением легких (смещение раневого канала).

Судебно-медицинский эксперт разрешает следующие вопросы.

1. Является ли повреждение огнестрельным?
2. Каков характер обнаруженного повреждения (пулевое, дробовое или осколочное)?
3. Где располагаются входные и выходные отверстия?
4. Какое направление имеет раневой канал?
5. С какой дистанции произведен выстрел?
6. Одним или несколькими выстрелами причинены повреждения? Какова очередность ранений?
7. Из какого оружия причинено каждое повреждение?
8. Не причинены ли повреждения огнестрельным снарядом после прохождения им преграды или после рикошета?
9. Каким было взаимное расположение стрелявшего оружия и пострадавшего человека в момент производства выстрела?

При повреждениях от взрыва возможно решить вопросы.

1. На каком расстоянии от пострадавшего произошел взрыв?
2. В какой позе находился пострадавший в момент взрыва?
3. В результате взрыва какого снаряда или ВВ возникли повреждения?

Повреждения мягких тканей у водителей и пассажиров в кабине, как правило, располагаются на голове, передней поверхности лица, туловища и нижних конечностей, реже – на боковых (на левой стороне у водителя; на правой – у пассажира) и крайне редко – на задней поверхности тела.

Повреждения головы и лица возникают от удара о руль, ветровое стекло и его раму, панель щитка приборов управления, стойки и другие части кабины. При ударе о ветровое стекло или стекло дверец, вследствие их повреждения на лице и голове возникают многочисленные резаные раны различной формы, величины и глубины, иногда в сочетании с обширными скальпированными ранами волосистой части головы. Они располагаются на наиболее выступающих частях лица – на лбу, в области надбровных дуг, на носу, губах, подбородке и реже на щеках. В глубине резанных и скальпированных ран, как правило, обнаруживаются осколки разбитых стекол. У пассажиров кабины иногда в результате удара о панель щитка приборов управления на передней поверхности шеи возникают ссадины и кровоподтеки, сопровождающиеся кровоизлияниями в глубокие мягкие ткани, переломами хрящей, подъязычной кости и повреждениями органов шеи. Повреждения мягких тканей грудной клетки у пассажиров возникают значительно реже, чем у водителей.

У водителей и пассажиров кабины почти одинаково часто наблюдаются повреждения мягких тканей передних поверхностей коленных суставов или верхней трети голеней, образующихся вследствие удара о щиток приборов управления. Они проявляются в виде поперечно расположенных ссадин, чаще линейной формы, иногда с кровоподтеком вокруг, или реже в виде ушибленных разной формы и размеров.

Повреждения головы у пострадавших в кабине автомобиля сопровождаются переломами костей черепа и повреждениями оболочек и вещества головного мозга. Переломы костей черепа возникают от удара головой о части кабины, переломы костей черепа могут быть закрытые и открытые, изолированные или сочетанные, вдавленные или оскольчатые. Большинство из них закрытые, изолированные, с более частой локализацией в области основания черепа.

При ударе лицом о руль, стойку кабины, раму ветрового стекла или ветровое стекло у водителей и пассажиров наряду с переломами костей черепа довольно часто возникают переломы костей лицевого скелета и повреждения зубов. Чаще других костей лица отмечены переломы нижней челюсти. В большинстве случаев они открытые, располагаются в вертикальном направлении по передней ее поверхности между первыми или первым и вторым зубами. Линия перелома всегда зубчатая, неровная. Эти переломы часто сопровождаются разрывами слизистой оболочки десен, а иногда и губ. Переломы верхней челюсти и костей носа в основном открытые и многооскольчатые.

В происхождении повреждений внутренних органов основное значение имеет удар телом о расположенные спереди части и механизмы кабины автомобиля. Сила удара при травме в кабине меньше, чем при других видах автомобильной травмы. Поэтому явления общего сотрясения тела в подобных случаях выражены слабее, причем у водителей меньше, чем у пассажиров.

В зависимости от характера все повреждения внутренних органов могут быть подразделены на ушибы, разрывы, размозжения и отрывы. Ушибы и разрывы ткани легких могут иметь в своем происхождении два или три механизма – удар, сотрясение, противоудар. Ушибы проявляются в виде очаговых кровоизлияний, локализующихся одновременно на обоих легких. Разрывы легких возникают от удара грудью о части кабины, реже от сотрясения и крайне редко причиняются концами переломанных ребер.

У пассажиров в результате удара передней поверхностью шеи о панель управления иногда возникают повреждения стенки гортани, переломы подъязычной кости, а также повреждения хрящей и колец гортани. Опасность подобных ранений состоит в том, что они могут приводить к развитию отека слизистой оболочки гортани, который нередко заканчивается смертью пострадавшего.

Ранения полостных органов – желудка, кишок и мочевого пузыря, встречаются относительно редко. Они ничем не отличаются от разрывов при любой другой травме, нанесенной тупым предметом. Наряду с повреждениями мочевого пузыря у пострадавших при данной травме всегда обнаруживаются переломы костей таза, особенно лобковых, осколками которых и наносятся повреждения мочевого пузыря.

Повреждения грудной клетки образуются при ударе передней поверхностью тела о руль (у водителей) или панель управления (у пассажира) и реже – от удара о дверцы кабины.

В момент столкновения автомобиля водитель ударяется грудью о находящийся впереди него руль, удар приходится соответственно месту расположения тела грудины и мечевидного отростка. В момент удара тело грудины и ряд прикрепляющихся к нему ребер прогибаются, в результате чего образуется прямой поперечный перелом грудины на границе тела и рукоятки. Переломы грудины у водителей неизменно сочетаются с повреждениями ребер, ключиц и связок грудинно-ключичного сочленения. Наиболее частым и характерным сочетанием повреждений являются одномоментные поперечные переломы грудины и продольные повреждения прикрепляющихся к ней хрящей II, III, IV ребер. Переломы ребер у водителей встречаются несколько реже, чем у пассажиров. Причиной их возникновения у водителей является удар грудью о руль и реже – о левую дверцу кабины, а у пассажиров – удар о панель управления или правую дверцу кабины.

Таким образом, большинство повреждений, полученных при ДТП это сочетанные черепно-мозговые травмы.

При сочетанных травмах таза повреждения черепа имеют место у 84,0% ; нижних конечностей - у 36,0% ; живота - у 32,4%;верхних конечностей - у 16,0%.При сочетанных травмах верхних конечностейповреждения головы наблюдаются у 88,1%; шеи - у 21%; грудной клетки - у 29,5%;нижних конечностей - у 51,8%. Частота травм живота и таза оказалась значительно большей у пешеходов - 18,3 и 25,0%, чем у других участников ДТП - 2,3 и 10,1% соответственно.

Условия для своевременного и качественного оказания помощи при ДТП.

В повседневной практике здравоохранения все острее становится проблема оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях. Для этого создается система быстрого реагирования на ДТП, спасения пострадавших и оказания им высокопрофессиональной экстренной медицинской помощи на месте происшествия и в стационаре.

Обязательным элементом данной системы должен быть медицинский вертолет.

Условия для своевременного и качественного оказания помощи при ДТП:

1. точная и своевременная информация о характере происшествия, количестве пострадавших и доступности медицинской помощи;

2. быстрое извлечение пострадавших из поврежденных автомобилей спасателями, имеющими на оснащении соответствующие технические средства;

3. оказание неотложной медицинской помощи на месте происшествия и немедленная эвакуация пострадавших в специализированные медицинские учреждения авиационным или автомобильным санитарным транспортом;

4. заблаговременное определение лечебных учреждений, осуществляющих госпитализацию пострадавших при ДТП;

5. оборудование вертолетных площадок при лечебных учреждениях, принимающих пострадавших;

6. современные технологии передачи информации о ДТП, ведении спасательных работ, оказании медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в стационар, обеспечивающие проведение всего комплекса работ в течение «золотого часа»;

7. специальная подготовка медицинского персонала для сопровождения пострадавших в вертолетах;

8. обеспечение радиосвязью медицинского работника вертолета с руководителем спасательных работ и приемным отделением медицинского стационара, принимающего пострадавшего.

Вопрос № 4. Классификации железнодорожных аварий. Основы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях на железнодорожном транспорте.

По виду подвижного состава ж.д. аварии подразделяются на:

1. катастрофы с пассажирскими поездами;

2. катастрофы с грузовыми поездами;

3. катастрофы одновременно с пассажирскими и грузовыми поездами.

По техническим последствиям ж.д. аварии подразделяются на:

1. крушения;

2. аварии;

3. особые случаи брака в работе;

4. случаи брака в работе.

По характеру происшествия катастрофы делятся на:

1. столкновения;

3. пожары;

4. комбинированные катастрофы (столкновение + сход, столкновение + пожар, сход + пожар, столкновение + сход + пожар).

По характеру поражений ЧС на железной дороге делят на катастрофы с:

1. механическими травмами;

2. ожоговыми травмами;

3. отравлениями;

4. радиационными поражениями;

5. загрязнением окружающей среды;

6. комбинированными поражениями и загрязнением окружающей среды.

По санитарно-гигиеническим и экологическим последствиям железнодорожные катастрофы в зависимости от радиуса зоны поражения подразделяют на категории:

1C - до 50 м;

2С - 51–300 м;

3C - 301–500 м;

4C - 501–1000 м;

5C - более 1000 м.

В структуре санитарных потерь по характеру поражений основное место занимают:

механические травмы (до 90%);

при крушениях с возгоранием подвижного состава - термические и комбинированные поражения (до 20–40%).

По локализации железнодорожные травмы распределяются следующим образом:

1. голова - 60%,

2. конечности - до 35%,

3. грудь, живот (нередко с разрывом внутренних органов и кровотечением) - более 20%,

4. бедро и крупные суставы - до 10–12%.

По тяжести железнодорожные травмы распределяются на:

1. более 50% составляют легкие травмы;

2. более 30% - средней тяжести;

3. до 10–12% - тяжелые и крайне тяжелые.

Характерными особенностями железнодорожного транспорта являются:

1. большая масса подвижного состава;

2. высокая скорость передвижения состава (до 200 км/час),

3. экстренный тормозной путь составляет несколько сотен метров;

4. наличие на пути следования опасных участков дорог (мосты, тоннели, спуски, подъемы, переезды, сортировочные горки);

5. наличие электрического тока высокого напряжения (до 30 кВ);

6. важность человеческого фактора на причины аварии (управление локомотивом, комплектование состава, диспетчерское обслуживание);

7. многообразие поражающих факторов и возможность их комбинированных сочетаний.

Накопленный опыт свидетельствует, что при железнодорожных катастрофах:

1. в наложении повязок на раны нуждаются около 4% пораженных;

2. во введении анальгезирующих средств - 50%;

3. в транспортной иммобилизации - до 35%;

4. в эвакуации на носилках или щите - 60–80%.

В ж.д. ЧС в первые минуты, а иногда и часы взаимопомощь со стороны лиц, сохранивших психологические и физические силы, является основным видом помощи. Она заключается в извлечении пораженных из потерпевших аварию транспортных средств, размещении их по возможности дальше от охваченного пламенем транспортного средства или очага возгорания на нем. Первую помощь в зоне происшествия в порядке взаимопомощи оказывают также случайные свидетели ЧС или жители близлежащих населенных пунктов.

Основная роль в организации помощи в зоне катастрофы принадлежит местным органам власти и близлежащим лечебно-профилактическим учреждениям, фельдшерско-акушерским пунктам, которые осуществляют доврачебную, первую врачебную и, по возможности, остальные виды медицинской помощи.

Наиболее целесообразна следующая организация ликвидации медико-санитарных последствий ЧС:

Орган здравоохранения (центр медицины катастроф, станция скорой медицинской помощи) назначает лицо (руководителя), ответственное за медико-санитарное обеспечение (при крупных ЧС создается оперативная группа), которое немедленно выезжает в зону ЧС . Установив контакт с руководителем спасательных работ, это ответственное лицо оценивает медико-санитарную обстановку , организует встречу прибывших медицинских сил и средств, ставит им конкретные задачи и руководит работой .

1. Определяются места организации пунктов сбора пораженных;

2. развертывания пунктов оказания первой врачебной помощи;

3. выполняется медицинский контроль за проведением аварийно-спасательных работ;

4. определяются потребность в транспортных средствах, пути подъезда к пунктам сбора пораженных и пути их эвакуации.

На месте, где получено поражение , или вблизи от него пораженным оказывается в большинстве случаев первая медицинская или доврачебная помощь, а в случае, если сюда прибывают врачебные бригады, могут выполняться отдельные элементы первой врачебной помощи.

Механические повреждения возникают как результат воздействия на человека различных предметов окружающей среды. Повреждения зависят от динамики или статики тела человека или повреждающего предмета.

Повреждения тупыми предметами составляют самую обширную группу повреждений и чаще всего встречаются в практике судебно-медицинского эксперта. К тупым предметам относится тупое оружие (кастеты, дубинки и др.), тупые орудия (молоток и др.) и тупые предметы. Последние не имеют специального назначения (например, палка, табурет), т. е. предметы, не являющиеся оружием или орудием труда, которые могут быть применены для нанесения повреждений. Свойствами тупых предметов обладают также руки, ноги, зубы человека, животных, копыта и рога последних и т. д.

Повреждения от движущихся частей машины, от падения с высоты по своему характеру также относятся к повреждениям от тупых предметов. Такой же характер имеют повреждения, возникающие от придавливания тела человека тяжестями: обвалившейся породой, стеной, деревом, тяжелой автомашиной или какими-либо другими предметами.

Характер повреждений, причиненных тупыми предметами, обусловлен характером и формой поверхности тупого предмета, его весом, формой, рельефом и плотностью, скоростью его движения (кинетическая энергия в момент удара); местом и направлением действующего предмета; особенностями анатомо-физиологического свойства пораженных частей тела; наличием сопутствующей патологии и повреждений; возраста пострадавшего; давности повреждений; характера заживления.

Различают четыре основных механизма тупого воздействия: удар, сдавление, растяжение, трение.

Удар - сложный кратковременный процесс взаимодействия тела или части тела человека и тупого предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть тела.

Чем больше площадь соударения повреждающего предмета с телом человека, тем, при прочих равных условиях, меньше выражены разрушения в месте удара, а на первый план выступают явления сотрясения тела, сопровождающиеся разрывами паренхиматозных органов (почки, печень, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов, как сердце, легкие, и их перемещения (транспортная травма, падение с высоты). С уменьшением площади ударяющего предмета в месте удара формируются более значительные повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточива­ется на небольшом участке.

Сдавление - процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило, массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительное действие. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен. Например, придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.).

Растяжение - процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например, корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка).

Трение - процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждаемой поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении одна относительно другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет, либо и то и другое.

В судебной медицине к острым орудиям (оружию) относят такие предметы, которые имеют острый край (лезвие), или острый конец (острие), или то и другое.

Судебно-медицинская классификация имеет большое практическое значение, так как отражает взаимосвязь между свойствами орудий, механизма образования повреждений и их характером в каждом конкретном случае.

По механизму действия все разнообразие острых орудий разделяется на следующие основные виды:

Режущие (лезвие, бритва, ножи и т. д.);

Рубящие (топор, сабля, большие ножи и т. д.);

Колющие (игла, шило, гвоздь, штык и т. д.);

Колюще-режущие (кинжал, финский нож, большое многообразие кухонных ножей и т. д.);

Пилящие (пилы и т. д.).

Повреждения, нанесенные каждым из этих острых орудий, имеют свои особенности - характерные признаки, по которым можно определить вид орудия. Вместе с тем имеются общие признаки, типичные практически для всех острых орудий: наличие раны с ровными краями, сильное кровотечение и т. д.

Морфология повреждений определяется механизмом действия орудия, его формой и размером, остротой лезвия (острия), силой и направлением воздействия, локализацией, свойством травмируемых и плотностью подлежащих тканей.

Характерными признаками режущего орудия являются наличие лезвия и малой массы (легкий вес). Острое лезвие - отличительная характеристика орудий, которые при определенном механизме действия оставляют резанные повреждения.

Для того чтобы произошло нарушение целости ткани под действием ножа, необходимо давление и скольжение. Ввиду того что эти орудия легкие, ими отвесных ударов не наносят, так как эффект таких ударов ничтожен.

Раны, наносимые режущим оружием, имеют ряд типичных признаков:

Прямолинейное направление - это зависит от прямолинейной формы лезвия и его линейного движения при разрезе тканей;

Веретенообразная форма раны. Нарушенные непрерывности ткани в силу эластичности сокращаются, в результате на месте прямолинейного разреза образуется вытянутый овал с заостряющимися углами;

Резкое доминирование длины над шириной и глубиной. Лезвие режущего оружия разделяет ткани в линейном направлении, поэтому ширина раны и ее глубина бывают меньше, чем длина самого линейного разреза. Ширина резаной раны бывает разной. Если рана направляется так, что эластические волокна кожи и мышцы порезаны поперек, рана широко зияет;

Острые углы у начала и конца раны. Ввиду того что раны причиняются линейными разрезами, даже при широком зиянии углы их по концам остаются острыми;

Ровные и гладкие края кожной раны. Своим происхождением они обязаны остроте лезвия;

Глубина раны. Резаные раны не на всем протяжении одинаково глубоки. На краях они обычно более поверхностны, посредине глубже. При применении очень острого оружия с большой силой, резаная рана может проникать вплоть до глубоких слоев мышц и до внутренних органов, но относительно редко повреждает хрящи и почти никогда не проникает в кости.

К рубящим орудиям относятся такие, которые имеют лезвие и большую массу, - топор, шашка, мотыга, лопата, большие ножи и т. д. Механизм образования повреждений заключается в одномоментном пересечении ткани, т. е. рубке ткани. С целью нанесения рубленых ран чаще применяется топор. Топор состоит из собственно топора и топорища. Собственно топор состоит из лезвия (в котором различают носок и пятку), клина и обуха. В зависимости от остроты лезвия, тяжести орудия и примененной силы получается более или менее глубокая рана. Когда удар падает перпендикулярно, то ткани разделяются на две равные части. При ударе под углом образуются характерные лоскутные раны. Раны от рубящего оружия в основном повторяют свойства резаных. Они тоже прямолинейны, часто с доминированием длины над глубиной и шириной, с острыми углами, как правило, с ровными гладкими краями и боковыми стенками с клиновидным профилем на поперечном сечении. Это сходство объясняется тем, что основной действующий фактор там и здесь - острое лезвие.

Вместе с тем рубящее оружие, в отличие от режущего, тяжелое и действует нанося удары. Основной признак, отличающий резаные раны от рубленых, это нарушение рубящим оружием целостности кости.

Колющими орудиями в судебной медицине называют орудия, имеющие острый конец и не имеющие острого лезвия. Одним из типичных представителей таких орудий является шило. Механизм образования колотых ран заключается в том, что колющее оружие благодаря своему острому концу вклинивается в мягкие ткани, разволокняет их и углубляется в последующие слои.

Повреждения, вызванные колющими орудиями, имеют входное отверстие и канал, а иногда и выходное отверстие. Форма входного отверстия зависит от формы поперечного сечения колющего оружия, которое может быть круглым, овальным, ромбическим. Отчасти форма входного отверстия зависит также от расположения и хода эластических волокон кожи. При сравнении величины поперечного сечения колющего оружия с размерами раны нужно иметь в виду, что отверстия колотой раны обычно несколько меньше размеров колющего орудия, так как после извлечения оружия ткани сокращаются.

Входное отверстие от колотых ран имеет чаще всего щелевидную форму, но иногда входное отверстие может довольно точно передавать поперечное сечение оружия, вызвавшего повреждение.

Края колотой раны обычно ровные, иногда бывают осадненными, особенно в тех случаях, когда орудие погружается в тело по рукоятку, вызывая осаднение краев. Длина канала колотой раны зависит не только от длины орудия, но и от того, насколько глубоко оно было введено в ткани.

Колющее оружие по пути проникает не только через мягкие ткани и подлежащие органы, но иногда при сильном ударе и прочном материале оружия и через плоские кости, в которых остается отверстие, иногда повторяющее своей формой поперечное сечение оружия, иногда обломки оружия, позволяющие затем идентифицировать его.

Повреждения колюще-режущими орудиями представляют собой комбинацию повреждений колющим и режущим орудием, что объясняется особенностями самого оружия. Колюще-режущее орудие имеет острый конец, лезвие и тупой край - обушок.

При вколе (внедрении) клинка в тело образуется основной разрез, который отображает ширину клинка. Края колото-резаных ран ровные. При нанесении повреждения обоюдоострым клинком оба конца раны будут острыми. Если же рана наносится односторонне острым клинком, то от действия лезвия образуется острый конец, а обушка - М-образный. В ряде случаев вокруг этого конца раны заметно узкое полу­лунное или П-образное осаднение. Волосы по краям колото-резаной раны поперечно или косо срезаны. Стенки раны гладкие. Глубина раневого канала, как правило, преобладает над длиной и шириной кожной раны.

Повреждая плоские кости колюще-режущий предмет причиняет небольшие щелевидные или щелевидно-дырчатые переломы. На стенках таких переломов могут быть обнаружены следы от неровностей и зазубрин лезвия колюще-режущего предмета, что является объективной предпосылкой для отождествления конкретного экземпляра повреждающего предмета.

Повреждения пилящимиорудиями встречаются относительно редко. Однако их исследование важно и может приобретать существенное значение при раскрытии ряда преступлений, особенно в случаях расчленения тела, самоповреждениях (членовредительство) и самоубийстве (обычно механическими циркулярными пилами).

Пилы относятся к классу многорезцового инструмента. Основная часть пилы - полотно - может быть или в виде удлиненной пластины, один край которой имеет серию зубьев, или в виде круга (циркулярные). В лесоповалочных работах используют пилы, у которых режущая часть состоит из ряда звеньев, соединенных между собою в «бесконечную» ленту. Различают пилы по их назначению (по дереву, по металлу и др.).

Рабочей частью пилы служат зубья, а разделение объекта достигается за счет возвратно-поступательного движения (ножовочные, листовые, лучковые и др.) или вращения (дисковые). При распиливании, по мере погружения полотна, оно зажимается боковыми стенками по месту разделения предмета. Во избежание зажима пилы ее зубья разводятся (простой развод или волнистый), в связи с чем, просвет разделения всегда больше, чем толщина полотна пилы.

Края ран, причиненных пилой, имеют осадненный бахромчатый вид с короткими параллельными надрезами (или царапинами) эпидермиса под очень острым углом по отношению к краю раны.

Циркулярная пила формирует на костях и хрящах своеобразный распил, на поверхности которого ясно различимы дугообразные следы.

В окружности раны, по ее краям и в глубине раневого канала (как на поверхности распила) - большое количество мелких частиц мягких тканей и костного вещества. Сравнительное исследование костных опилок, изъятых из раны, равно как и поверхностей разъединения костей, в ряде случаев способствует идентификации повреждающего орудия.