Апластическая анемия – это чаще приобретенное острое, подострое или хроническое заболевание системы крови, в основе которого лежит нарушение кроветворной функции костного мозга, а именно резкое снижение его способности вырабатывать клетки крови. Это тяжелое заболевание, приводящее даже к летальному исходу, к счастью, является редким. Вероятность заболеть у мужчин и у женщин примерно одинакова.

Причины апластической анемии

Апластическая анемия может развиться под воздействием ионизирующей радиации.

К сожалению, этиологические факторы развития апластической анемии в наше время окончательно неизвестны. Считается, что таковыми могут являться:

• регулярные длительные контакты с некоторыми химическими веществами (бензол и его производные, инсектициды и т. д.);
• ионизирующая радиация;
• токсическое воздействие на костный мозг некоторых лекарственных веществ (например, бутадиона, индометацина, некоторых антибиотиков – левомецитина, карбенициллина, производных фенотиазина – аминазина, дипрозина, этмозина и др.);
• злоупотребление алкоголем;
• некоторые инфекционные заболевания ( , ЦМВ);
• генетическая предрасположенность.

В случае если связь с причинами, указанными выше, установить не удается, апластическую анемию считают идиопатической.

Механизм развития апластической анемии

Как известно, кроветворение обеспечивается особой группой клеток – гемопоэтическими стволовыми клетками. Они обладают способностью размножаться и дифференцироваться в различные ростки кроветворения, из которых впоследствии образуются зрелые клетки крови – эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и прочие. Под воздействием ряда внешних или внутренних факторов возможны следующие механизмы развития заболевания:

• уменьшается количество гемопоэтических стволовых клеток костного мозга;
• нарушается функция стволовых клеток, в результате чего не формируются зрелые форменные элементы крови.

Поражение стволовой клетки при данном заболевании подтверждается эффективностью трансплантации костного мозга от сестер или братьев, совместимых по HLA-системе или от однояйцевых близнецов. Трансплантированный костный мозг от однояйцевого близнеца не приживается в организме реципиента, если последний предварительно не получал курс препаратов, угнетающих иммунитет. Этот факт подтверждает иммунную природу апластической анемии.

Признаки заболевания

Клинические проявления апластической анемии весьма типичны. Дебютирует заболевание обычно остро. Отмечаются 3 характерных синдрома, свидетельствующих об угнетении того или иного ростков кроветворения:

• анемический (является признаком нарушения формирования эритроцитов; больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, сонливость, раздражительность, быструю утомляемость, плохой сон и аппетит, головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, бледность кожи);
• геморрагический (признак сниженного содержания в крови тромбоцитов; точечные кровоизлияния (петехии) и гематомы на коже, частые носовые и десневые кровотечения, обильные месячные у женщин, наличие крови в моче, длительные кровотечения даже при малейших порезах и т. д.);
• синдром лейкоцитопении (признак сниженного содержания в крови лейкоцитов, в частности нейтрофилов; частые инфекционные заболевания, протекающие длительно и с осложнениями, хронические очаги инфекции на коже, в легких и других органах, на первый взгляд беспричинное повышение температуры тела).

При аускультации (выслушивании) сердца врач определит наличие шума, при пальпации (прощупывании) и перкуссии (простукивании) живота – увеличение и/или . Протекает болезнь по-разному: в одних случаях она прогрессирует быстро, за несколько месяцев или даже недель приводя к смерти, в других – идет длительно, с чередованием периодов обострений и ремиссии.

Диагностика апластической анемии

Выявить заболевание поможет самый обычный общий анализ крови.

Заподозрить данное заболевание помогут результаты самого простого обследования – общего анализа крови, в котором в той или иной степени будет снижено количество форменных элементов крови – эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, а СОЭ резко повышено. Степень снижения содержания в крови тех или иных элементов вариабельна у разных больных. Изменения могут сосуществовать изолированно или же параллельно. Может отмечаться преобладание количества одного класса клеток над другим. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии костного мозга: специальной иглой прокалывают грудину или подвздошную кость, проникают в костный мозг и берут на исследование некоторое его количество. Микроскопически при апластической анемии определяется преобладание в костном мозге клеток жировой ткани, в которых имеются незначительные вкрапления отдельных островков кроветворных клеток. На основании данных общего анализа крови и результатов миелограммы специалистами предложены критерии, позволяющие выставить диагноз тяжелой формы апластической анемии:

• в периферической крови – количество нейтрофилов менее 0,5 * 10 9 /л, тромбоцитов – менее 20 * 10 9 /л, ретикулоцитов – менее 20 * 10 9 /л;
• в костном мозге – содержание клеток миелоидного ряда менее 25 %.

Лечение апластической анемии

Лечение данного заболевания включает в себя 3 компонента: этиологический, патогенетический и симптоматический. Если известны причины, которые могли бы вызвать анемию (например, длительный контакт с инсектицидами), необходимо как можно быстрее устранить их – очень вероятно, что функция кроветворения после этого нормализуется. Поскольку анемия, являющаяся обязательным признаком заболевания, приводит к серьезным нарушениям микроциркуляции в органах и тканях и к их кислородному голоданию, то необходимо стремиться нормализовать это звено: пациенту назначают переливания эритроцитарной массы, стремясь при этом к значению гемоглобина 80 г/л. Ведущей причиной смерти лиц, страдающих апластической анемией, являются кровотечения. Чтобы устранить , пациенту должны быть назначены концентраты тромбоцитов – тромбомасса. Кроме того, чтобы не спровоцировать кровотечение, больным не рекомендуются физические нагрузки, запрещается прием аспирина и других противовоспалительных препаратов, женщинам следует принимать препараты, ингибирующие (подавляющие) овуляцию.

Сниженное количество лейкоцитов и нейтрофилов – лейкопения и нейтропения – являются третьим гематологическим признаком апластической анемии. Скорректировать уровень этих элементов в крови путем переливаний взвеси лейкоцитов невозможно, поскольку они циркулируют в организме лишь несколько часов, а затем погибают. В данной ситуации на первый план выходят меры профилактики и своевременного лечения инфекционных заболеваний. С этой целью могут быть назначены антибактериальные (Норфлоксацин), противовирусные (Ацикловир) и противогрибковые (Флуконазол) препараты. Если на фоне указанной терапии температура тела больного не нормализуется, рекомендованы препараты, стимулирующие кроветворение. В случае, когда отсутствует эффект и от этого препарата, больному могут быть назначены инфузии гранулоцитов. Для восстановления кроветворной функции костного мозга используются препараты нескольких групп.

1. Кортикостероиды, или стероидные гормоны. Могут быть назначены лишь в сочетании с другими препаратами, изолированно не применяются, поскольку на фоне их приема повышается риск инфекционных осложнений.
2. Андрогены. Широко используются в лечении апластических анемий. Эффект этих препаратов зависит от тяжести заболевания. Для достижения положительного результата необходим длительный непрерывный прием андрогенов – в течение нескольких месяцев и лет. В результате их приема снижается частота переливаний крови, улучшается качество жизни больных. Побочными эффектами являются и вирилизация (появление мужских черт (оволосение, грубый тембр голоса) у женщин).
3. Цитокины (КСФ-ГМ). Применение этих препаратов может частично скорректировать цитопению лишь в том случае, если не утрачена остаточная функция кроветворения (т. е. костный мозг работает, но очень слабо). Больший эффект от цитокинов отмечается после трансплантации костного мозга и применения препаратов, угнетающих иммунитет.
4. Иммуносупрессоры (препараты, угнетающие иммунитет: Циклофосфамид, Циклоспорин и др.). Применение этих препаратов иногда приводит даже к полному восстановлению функции гемопоэза.

Наиболее эффективным методом лечения идиопатической апластической анемии является ТКМ – трансплантация костного мозга. Идеальный вариант – костный мозг однояйцевого близнеца больного. В этом случае выживаемость составляет порядка 80–86 %. Чем моложе реципиент, тем выше его шансы на 5-летнюю выживаемость после ТКМ. Однако даже после полного восстановления функции кроветворения через 5 лет возможно повторное развитие заболевания.

Прогноз

Прогноз апластической анемии зависит от многих факторов, основными из которых являются:

• степень угнетения кроветворной функции костного мозга;
• возраст больного;
• характер и переносимость больным проводимого лечения.

У лиц моложе 30 лет прогноз более благоприятный, в случае же тяжелых и сверхтяжелых форм болезни – более пессимистичный. Если больной получает лишь симптоматическую терапию, вероятность прожить 1 год составляет всего 10 %. При использовании патогенетической терапии и,тем более проведении ТКМ длительность жизни лиц, страдающих апластической анемией, увеличивается во много раз. В отдельных случаях возможно полное выздоровление.

, » Идиопатическая апластическая анемия

Идиопатическая апластическая анемия

         4138
Дата публикации: Май 23, 2013

    

Идиопатическая апластическая анемия является состоянием, при котором костный мозг не может правильно делать клетки крови. Костный мозг представляет собой мягкую жировую ткань в центре костей.

Апластическая анемия появляется результате повреждения стволовых клеток крови, незрелых клеток в костном мозге, которые вызывают все другие типы клеток крови. Травма приводит к уменьшению количества каждого типа клеток крови в организме – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Низкое количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов приводит к состоянию которое называется панцитопенией. Идиопатическая означает, причина неизвестна. Тем не менее, идиопатическая апластическая анемия как полагают, происходит, когда иммунная система организма ошибочно разрушает здоровые клетки. Это называется аутоиммунным расстройством. Заболевание может быть острым или хроническим, и может ухудшиться с течением времени. Апластическая анемия может быть вызвана определенными заболеваниями (например, волчанка) или воздействием некоторых токсинов или наркотиков (в том числе химиотерапия). В некоторых случаях, апластическая анемия связана с другим заболеванием крови, которое называется пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ).

Симптомы

Симптомы являются результатом недостаточности костного мозга и потери в крови клеток. Низкое количество эритроцитов (анемия) может вызвать:

• Усталость
• Бледность
• Учащенное сердцебиение
• Одышку при физической нагрузке
• Слабость

Низкое количество лейкоцитов (лейкопения) приводит к повышенному риску инфекции. Низкое количество тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к кровотечению, особенно слизистых оболочек и кожи. Симптомы включают в себя:

• Кровотечение десен
• Частые или тяжелые инфекции
• Носовые кровотечения
• Сыпь – маленькие точечные красные пятна на коже (петехии)

Врач будет выполнять физические тесты.

Анализ крови покажет:

• Низкое количество эритроцитов (анемия)
• Низкое количество лейкоцитов
• Низкое число ретикулоцитов
• Низкое количество тромбоцитов

Биопсия костного мозга показывает меньшее количество нормальных клеток крови.

Умеренные случаи апластической анемии могут не требовать никакого лечения. Симптомы будут обработаны соответствующим образом. В умеренных случаях, переливание крови и переливание тромбоцитов поможет исправить анемию и риск кровотечения. Однако с течением времени, переливание крови может перестать работать. Слишком много железа может осаждаться в тканях организма, это может произойти из-за многочисленных переливаний. Тяжелая апластическая анемия возникает, когда кровяных клеток очень мало, это является угрожающим для жизни состоянием. Пересадка костного мозга или стволовых клетки рекомендуется для тяжелых заболеваний у пациентов в возрасте 40 лет. Тем не менее, это лечение работает лучше, когда донором является брат или сестра. У пожилых пациентов и у тех, кто не имеет таких доноров, принимают препараты которые подавляют иммунную систему, такие как антитимоцитарный глобулин. Это лекарство может позволить костному мозгу вновь делать клетки крови.

Перспективы

Без лечения тяжелой апластической анемии, быстро наступает смерть. Пересадка костного мозга была успешной у молодых людей, с долгосрочной выживаемостью у около 80%. У пожилых людей выживаемость 40 – 70%.

– угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.

МКБ-10

D61 Другие апластические анемии

Общие сведения

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда - только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

Причины

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

• Прием миелотоксических препаратов . Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное - через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
• Контакт с химическими и физическими агентами . Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой - главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
• Вирусные инфекции . Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В , и . В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ , инфекционный мононуклеоз , грипп .

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом , интоксикацией, лучевой болезнью , лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой , хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается - такие случаи относят к идиопатической форме.

Патогенез

В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Классификация

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

• очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
• тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
• умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Симптомы апластической анемии

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.

Лечение апластической анемии

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

• Иммуносупрессиная терапия . При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
• Гемотрансфузии . В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), . Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
• Трансплантация КМ и СК . Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга . Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии , эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

Гетерогенная группа заболеваний системы крови, основу которых составляет уменьшение продукции клеток костного мозга, чаще трех клеточных линий: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Сведений об эпидемиологии апластических анемий недостаточно.

Заболеваемость апластическими анемиями составляет примерно 1:300 000-1:500 000. Заметной зависимости заболеваемости от пола и этнической принадлежности не обнаружено. Заболевание может возникнуть у лиц любого возраста, однако чаще у молодых (от 20 до 40 лет). В 50-75% случаев причина апластических анемий остается неизвестной.

Анемия иногда появляется внезапно или развивается постепенно, в течение длительного времени, даже в течение нескольких месяцев. Болезнь бывает кратковременная или хроническая. Апластическая анемия может иметь тяжелую форму и привести к смерти .

Причины апластической анемии

Развитие апластической анемии может быть обусловлено различными внешними факторами с облигатным действием:

• ионизирующая радиация;
• бензол и его производные;
• противоопухолевые химиопрепараты;
• неорганические соединения мышьяка и др.

Или факультативным миелотоксическим действием:

• стрептомицин;
• левомицетин;
• противосудорожные;
• антитиреоидные;
• антигистаминные;
• противомалярийные.

Возможны случаи апластических анемий при:

• туберкулезе;
• беременности;
• гепатите.

Из внутренних факторов придают значение эстрогенам. Этиология конституциональной апластической анемии связана скорее всего с наследованием патологического гена от одного из родителей по рецессивному типу. Описаны случаи заболевания детей, родившихся от межродственных браков.

Симптомы апластической анемии

Основные симптомы апластической анемии:

• бледность с сохраненным или избыточным подкожным жировым слоем;
• слабость;
• головокружения;
• утомляемость;
• гипотензия;
• учащенное сердцебиение;
• пониженная работоспособность;
• геморрагии в коже и слизистых оболочках;
• кровотечения из носа и десен;
• маточные, желудочно-кишечные и почечные кровотечения;
• кровоизлияния в головной мозг и любой другой орган.

К характерным признакам заболевания относятся:

В различные сроки заболевание иногда осложняется внутри-сосудистым гемолизом, присущим пароксизмальной ночной гемоглобинурии. В этих случаях выявляются:

• желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• темная моча;
• незначительное увеличение печени, редко - селезенки;
• развитие тромбозов множественной локализации.

Наличие внутрисосудистого гемолиза, подтверждается повышением свободной фракции билирубина сыворотки крови и свободного гемоглобина плазмы, положительные тесты Хема и Хартмана. Среди апластических анемий у детей наряду с приобретенными формами, существенно не отличающихся от апластических анемий у взрослых, выделяют врожденный и семейный варианты.

Описания симптомов апластической анемии

Анемия Фанкони

У детей имеются дефекты развития костной ткани (отсутствие лучевой кости, I пальца кисти руки, косорукость и др.); наблюдаются микрофтальмии, врожденные пороки сердца, аномалия почек и др. Заболевание проявляется обычно с 4-10 лет или ранее. Жалобы на общую слабость, головную боль, склонность к простудным заболеваниям. Печень, селезенка, лимфатические узлы не увеличены.

В анализе крови:

Пунктат костного мозга малоклеточный, что подтверждается и при трепанобиопсии. В миелограмме повышено содержание плазматических клеток, липофагов, пигментофагов. Количество недифференцированных клеток остается в норме.

• Течение болезни хроническое;
• продолжительность жизни от 1 до 18 лет;
• смерть наступает от кровотечения, случайных инфекций.

Анемия Эстрена-Дамешека

Анемия Эстрена-Дамешека протекает с общим поражением гемопоэза, но без врожденных аномалий развития. Встречается крайне редко.

Анемия Даймонда-Блекфена

Анемия Даймонда-Блекфена характеризуется избирательным поражением эритропоэза; иногда сопровождается поражением скелета и глаз. В клинике характерно отсутствие кровоточивости. При осмотре обращает на себя внимание сероватый оттенок кожи, а также гепато- и спленомегалия вследствие гемосидероза. В общем анализе крови выявляют тяжелую пластическую или гипопластическую анемию.

В миелограмме уже в начале заболевания содержание эритрокариоцитов уменьшено; соотношение лейкоцитов/эритроцитов при анемии Даймонда-Блекфена резко увеличивается - до 100:1 (в норме 34:1).

Количество клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков остается в норме; выражена клеточная дегенерация.

Лечение апластической анемии

Без лечения апластической анемии 90% больных умирают в течение года.

Лечением заболевания занимается . Основными методами лечения апластической анемии являются:

• пересадка костного мозга;
• терапия андрогенами и иммуносупрессивными препаратами;
• переливание тромбоцитов и концентрата эритроцитов;
• назначаются антибиотики и противогрибковые препараты.

Трансплантацию аллогенного костного мозга, совместимого по антигенам HLA, проводят после подавления иммунитета высокими дозами циклофосфамида. Для успешной трансплантации у взрослых необходимо, чтобы у донора и реципиента совпадали не менее 5 из 6 антигенов HLA (HLA-A, HLA-B и HLA-DR). Различие более чем по одному из этих антигенов приводит к высокому риску РТПХ.

У детей трансплантация может быть удачной при совместимости донора и реципиента по одному гаплотипу. Основные осложнения трансплантации аллогенного костного мозга при апластической анемии - отторжение трансплантата, РТПХ и длительная иммуносупрессия.

Риск этих осложнений ниже у больных, которым перед трансплантацией не переливали эритроцитарную массу. В настоящее время эффективность трансплантации аллогенного костного мозга у детей составляет 80-90%, у взрослых - 40-50%.

Для купирования анемии используют эритроцитную массу, чаще - отмытые или размороженные эритроциты (целью уменьшения изосенсибилизации больного). Геморрагии служат показанием к применению трансфузий тромбоцитной массы.

При отсутствии гемостатического эффекта используют 2-5 плазмаферезов с удалением по 1-1,5 л плазмы с замещением объема адекватны м количеством свежезаморожен ной донорской плазмы, альбумина или реополиглюкина.

Плазмаферез целесообразно проводить с интервалом 8-10 дней на фоне продолжения приема преднизолона в дозах, способствовавших уменьшению геморрагических проявлений.

Применяют средства, оказывающие благоприятное влияние на сосудистую стенку (дицинон, серотонин, рутин, аскорбиновая кислота), г-аминокапроновую кислоту при соответствующих нарушениях гемостаза, андрогены (ретаболил, анаполон и др.), нередко в сочетании с глюкокортикоидами; десферал с целью уменьшения явлений гиперсидероза.

При отсутствии заметного эффекта от такой терапии рекомендуют спленэктомию, которую производят при относительно благоприятных показателях гемограммы, состояния костномозгового кроветворения и отсутствии кровоточивости. Имеются данные о целесообразности применения эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Накапливается клинический опыт по эффективности применения антилимфоцитарного глобулина и циклоспорина А. Трансплантацию костного мозга при тяжелой апластической анемии применяют не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза, предпочтительно - больным с минимальным количеством произведенных гемотрансфузий.

Имеет также значение возраст пациентов: наилучшие результаты получены у лиц не старше 30 лет.

При этом заболевании предтрансплантационная подготовка включает циклофосфан внутривенно в суммарной дозе 200 мг/кг в течение 4 дней или сочетание циклофосфана с фракционированным облучением лимфоидной ткани в общей дозе 7,5- 8 Гр за 3-4 сеанса. Ремиссии после миелотрансплантации отмечены у 80-90% больных с тяжелой апластической анемией.

Диагностика апластической анемии

Для диагностики апластической анемии, как правило, требуется исследование крови , а также биопсия костного мозга . После установления диагноза анемии, как правило, проводят дальнейшие исследования, чтобы определить причину анемии.

Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апластическая анемия исключается.

Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе.

Получение при пункции скудного материала еще не может быть расценено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепанобиопсию кости; уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегатгемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.

Классификация апластической анемии

Среди апластических анемий выделяют конституциональную и приобретенные . Наряду с типичной формой встречаются варианты заболевания, протекающие в виде парциальной красноклеточной аплазии или сопровождающиеся периодическим развитием внутрисосудистого гемолиза по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии (в начале становления болезни или на отдельных этапах процесса).

У детей выделяют следующие формы апластических анемий:

• приобретенные;
• семейные;
• врожденные.

Примерная формулировка диагноза:

По степени тяжести процесса апластическая анемия бывает:

Прогноз при апластической анемии

Прогноз во многом зависит исходной тяжести течения заболевания, то есть от степени угнетения костного мозга. Своевременная и современная терапия позволяет достичь положительного результата (ремиссии) в 80% случаев.

Апластическая анемия у детей

Апластическая анемия у детей носит еще название панцитопения и является болезнью кроветворной системы.

При апластической анемии у детей отсутствует формирование, прекращается прирост или создается экстремальный анабиоз различных видов кровяных клеток в костном мозге.

Возникновение болезни вызывают множество факторов:

• ионизирующее излучение;
• мышьяк, соли нуклеотидные металлов;
• аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчалка);
• заболевания вызванные инфекциями и вирусами, ВИЧ.

Кроме того, идиосинкразия - это личная реакция на прием лекарственного препарата, часто такую реакцию вызывает левомицетин, антибиотики, седативные либо антигистаминные препараты.

Если болезнь диагностируется на первых годах жизни ребенка, то следует подумать о ее наследственной природе. Современной медицине известны виды передающиеся из поколения в поколение этого заболевания.

Апластическая анемия у детей, симптомы которой выявляются с пяти, десяти лет: ребенок склонен практически к непрерывным простудным заболеваниям, испытывает слабость, испытывает серьезные мигрени. Для постановки диагноза необходимы исследования костномозговой пункции, анализа крови, а также трепанобиопсии.

Стоит подчеркнуть, что длительность жизни заболевших не превышает их совершеннолетия. Причиной гибели являются инфекционные заболевания, а также кровотечения.

Очень тяжелым течением заболевания считается анемия Фанкони. При этом патологическом процессе дети рождаются с дефекты поражения костной системы: косорукость, неимение 1-го пальца кисти, лучевых костей, недоразвитие глаз, врожденные пороки почек и сердца.

Анемия Фанкони наследуется по аутосомно-рецессивному виду. Это говорит о том, что заболевание развивается только у тех малышей, у которых отец и мать содержат носитель поврежденного гена.

Болезненный процесс характермизуется молниеносным течением с быстрым прогрессом, и при этом виде анемии без надлежащего лечения смерть заболевшего настигает на протяжении полугода.

Для заболевания присуще тихая прогрессия течения, которая переходит в хронический тип с периодическими рецидивами. Основные жалобы больных обусловлены малой численностью гемоглобина, что вызывает снижение трудоспособности.

Родителям необходимо обращать внимание на появление синяков и кровоподтеков на коже у детей, нужно установить природу их происхождения. У больных апластической анемией они имеют нетравматическую природу.

Для диагностики заболевания важны следующие признаки: сохраненная в обычных размерах селезенка, кожа синюшная, имеет кровоподтеки без видимых ограничений. Бывает наблюдается мелкоточечная петехиальная сыпь, может развиваться сердечная недостаточность, при которой имеются отеки нижних конечностей.

Cимптомы заболевания базируются на совокупности различных синдромов, которые характеризуются на снижении количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лимфоцитов. У пациентов наблюдаются общие признаки анемии: бледность кожного покрова; быстрая потеря сил и слабость, тахикардия и отдышка при повышенной производительности.

Изменяются и иммунные реакции, причиной нарушения является лейкопения. Из-за этих нарушений часто возникают воспалительные, инфекционные, некротические, гнойные процессы. В итоге понижения численности тромбоцитов наблюдается геморрагический синдром. У заболевших возникают кровоизлияния локализованные по всему телу.

К разновидности апластической анемии у детей принадлежит и анемия Блекфена-Даймонда. Заболевание передается по наследству, характерной чертой которого являются нарушение эритроцитарного кроветворного ростка. Манифест патологии диагностируется на протяжении 1-го года малыша.

Все дети с данным заболеванием имеют типичный вид:

• волосы имеют сухость, секутся;
• верхняя губа имеет большой размер;
• глаза широко раскрыты;
• дерма бледная;
• несопоставимость костного возраста.

Ребенок, у которого подозревают врожденную апластическую анемию, требует широкопрофильного обследования, которое включает в себя миелограмму, цитогенетический анализ, трепанобиопсию, рентгенографическое исследование костного возраста, исследование крови на присутствие антител в крови. Также необходимо обследовать всех близких родственников малыша.