Основные гематологические синдромы. Заболевания крови – классификация, признаки и симптомы, синдромы болезней крови, диагностика (анализы крови), методы лечения и профилактики Заболевания крови и заболевания системы крови

Синдромы заболеваний крови

Синдром представляет собой устойчивую совокупность симптомов, характерных для какого-либо заболевания или группы патологий, имеющих сходный патогенез. Таким образом, синдромы заболеваний крови представляют собой группы клинических симптомов, объединенных между собой общностью механизма их развития. Причем для каждого синдрома характерна устойчивая комбинация симптомов, которые должны обязательно присутствовать у человека для выявления какого-либо синдрома. При заболеваниях крови выделяют несколько синдромов, которые развиваются при различных патологиях. Так, в настоящее время врачи выделяют следующие синдромы заболеваний крови:

Анемический синдром;

Язвенно-некротический синдром;

Интоксикационный синдром;

Оссалгический синдром;

Синдром белковой патологии;

Сидеропенический синдром;

Плеторический синдром;

Желтушный синдром;

Синдром лимфаденопатии;

Синдром гепато-спленомегалии;

Синдром кровопотери;

Лихорадочный синдром;

Гематологический синдром;

Костномозговой синдром;

Синдром энтеропатии;

Синдром артропатии.

Перечисленные синдромы развиваются на фоне различных заболеваний крови, причем некоторые из них характерны только для узкого спектра патологий со сходным механизмом развития, а другие, напротив, встречаются практически при любой болезни крови.

Анемический синдром

Анемический синдром характеризуется совокупностью симптомов, спровоцированных анемией, то есть, низким содержанием гемоглобина в крови, из-за которого ткани испытывают кислородное голодание. Анемический синдром развивается при всех заболеваниях крови, однако при одних патологиях он появляется на начальных стадиях, а при других – на более поздних. Так, проявлениями анемического синдрома являются следующие симптомы:

Бледность кожного покрова и слизистых оболочек;

Сухая и шелушащаяся или влажная кожа;

Сухие, ломкие волосы и ногти;

Кровотечения из слизистых оболочек – десен, желудка, кишечника и др.;

Головокружение;

Шаткая походка;

Потемнение в глазах;

Шум в ушах;

Усталость;

Сонливость;

Одышка при ходьбе;

Сердцебиение.

При тяжелом течении анемии у человека могут появиться пастозность ног, извращение вкуса (нравятся несъедобные вещи, например, мел), жжение в языке или его ярко-малиновая окраска, а также поперхивание при проглатывании кусочков пищи.

Проявляется следующими симптомами:

Кровоточивость десен и длительное кровотечение при удалении зуба и травмировании слизистой полости рта;

Ощущение дискомфорта в области желудка;

Черный стул;

Или кровь в моче;

Маточные кровотечения;

Кровотечения из проколов от инъекций;

Синяки и точечные кровоизлияния на коже;

Головные боли;

Болезненность и припухлость суставов;

Невозможность активных движений из-за болей, вызываемых кровоизлияниями в мышцы и суставы.

Геморрагический синдром развивается при следующих заболеваниях крови:

1. ;

2. Болезнь Виллебранда;

3. Болезнь Рандю-Ослера;

4. Болезнь Гланцманна;

5. Гемофилии А, В и С;

6. ;

7. ДВС-синдром;

8. Гемобластозы;

9. Апластическая анемия;

10. Прием больших доз антикоагулянтов.

Язвенно-некротический синдром

Язвенно-некротический синдром характеризуется следующей совокупностью симптомов: Боль на слизистой оболочке полости рта;

Кровотечения из десен;

Невозможность принимать пищу из-за боли в ротовой полости;

Повышение температуры тела;

Ознобы;

Неприятных запах изо рта;

Выделения и дискомфорт во влагалище;

Боль в анусе;

Трудность дефекации.

Язвенно-некротический синдром развивается при гемобластозах, апластических анемиях, а также лучевой и цитостатической болезнях.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром проявляется следующими симптомами:

Общая слабость;

С ознобами;

Длительное стойкое повышение температуры тела;

Недомогание;

Сниженная трудоспособность;

Боли на слизистой ротовой полости;

Симптомы банального респираторного заболевания верхних дыхательных путей.

Интоксикационный синдром развивается при гемобластозах, гематосаркомах (болезнь Ходжкина, лимфосаркомы) и цитостатической болезни.

Оссалгический синдром Оссалгический синдром характеризуется болями в различных костях, которые на первых этапах купируются обезболивающими препаратами. По мере прогрессирования заболевания боли становятся интенсивнее и уже не купируются анальгетиками, создавая трудности при движениях. На поздних стадиях заболевания боли настолько сильные, что человек не может передвигаться. Оссалгический синдром развивается при множественной миеломе, а также метастазах в кости при лимфогранулематозе и гемангиомах.

Синдром белковой патологии

Синдром белковой патологии обусловлен наличием в крови большого количества патологических белков (парапротеинов) и характеризуется следующими симптомами: Головные боли; Ухудшение памяти и внимания; Сонливость; Боль и онемение в ногах и руках; Кровоточивость слизистых оболочек носа, десен и языка; Гипертония; Ретинопатия (нарушение функционирования глаз); Почечная недостаточность (на поздних стадиях заболеваний); Нарушение функций сердца, языка, суставов, слюнных желез и кожи. Синдром белковой патологии развивается при миеломе и болезни Вальденстрема.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом железа в организме человека и характеризуется следующими симптомами: Извращение обоняния (человеку нравятся запахи выхлопных газов, мытого бетонного пола и др.); Извращение вкуса (человеку нравится вкус мела, извести, древесного угля, сухих круп и т.д.); Трудность проглатывания пищи; Мышечная слабость; Бледность и сухость кожи; Заеды в углах рта; Тонкие, ломкие, вогнутые ногти с поперечной исчерченностью; Тонкие, ломкие и сухие волосы. Сидеропенический синдром развивается при болезнях Верльгофа и Рандю-Ослера.

Плеторический синдром

Плеторический синдром проявляется следующими симптомами: Головная боль; Шум в ушах; Ощущение жара в теле; Приливы крови к голове; Красное лицо; Жжение в пальцах рук; Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.); Зуд кожи, усиливающийся после ванны или душа; Потливость; Непереносимость жары; Боль в сердце; Боль в стопах. Синдром развивается при эритремии и болезни Вакеза. Желтушный синдром Желтушный синдром проявляется характерной желтой окраской кожного покрова и слизистых оболочек. Развивается при гемолитических анемиях.

Синдром лимфаденопатии

Синдром лимфаденопатии проявляется следующими симптомами: Увеличение и болезненность различных лимфатических узлов; Явления (, головная боль, сонливость и др.); Потливость; Слабость; Сильное похудение; Боли в области увеличенного лимфоузла из-за сдавления расположенных рядом органов; Свищи с выделением гнойного содержимого. Синдром развивается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркомах, остром лимфобластном лейкозе и инфекционном мононуклеозе.

Синдром гепато-спленомегалии

Синдром гепато-спленомегалии обусловлен увеличение размеров печени и селезенки, и проявляется следующими симптомами: Ощущение тяжести в верхней части живота; Боли в верхней части живота; Увеличение объема живота; Слабость; Сниженная работоспособность; (на поздней стадии заболеваний). Синдром развивается при инфекционном мононуклеозе, наследственном микросфероцитозе, аутоиммунной гемолитической анемии, серповидно-клеточной и В12-дефицитной анемии, талассемии, тромбоцитопениях, острых лейкозах, хронических лимфо- и миелолейкозах, сублейкемическом миелозе, а также при эритремии и болезни Вальденстрема.

Синдром кровопотери

Синдром кровопотери характеризуется обильными или частыми кровотечениями в прошлом из различных органов, и проявляется следующими симптомами: Синяки на коже; Гематомы в мышцах; Припухлость и болезненность в суставах из-за кровоизлияний; Сосудистые звездочки на коже; Сердцебиение. Синдром развивается при гемобластозах, геморрагических диатезах и апластических анемиях. Лихорадочный синдром Лихорадочный синдром проявляется длительным и стойким повышением температуры с ознобами. В некоторых случаях на фоне человека беспокоит постоянный зуд кожи и проливные поты. Синдром сопровождает гемобластозы и анемии.

Гематологический и костномозговой синдромы

Гематологический и костномозговой синдромы являются не клиническими, поскольку не учитывают симптоматику и выявляются только на основании изменений в анализах крови и мазках костного мозга. Гематологический синдром характеризуется изменением нормального количества , тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ крови. Также характерно изменение процентного соотношения различных видов лейкоцитов в лейкоформуле (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и др.). Костномозговой синдром характеризуется изменением нормального соотношения клеточных элементов различных кроветворных ростков. Гематологический и костномозговой синдромы развиваются при всех заболеваниях крови.

Синдром энтеропатии

Синдром энтеропатии развивается при цитостатической болезни и проявляется различными нарушениями работы кишечника из-за язвенно-некротических поражений его слизистой оболочки.

Синдром артропатии

Синдром артропатии развивается при заболеваниях крови, для которых характерно ухудшение свертываемости крови и, соответственно, склонность к кровотечениям (гемофилии, лейкозы, васкулиты). Синдром развивается из-за попадания крови в суставы, что и провоцирует следующие характерные симптомы: Припухлость и утолщение пораженного сустава; Болезненность в пораженном суставе; Остеопороз.

синдром анемии

Анемия - это уменьшение количества эритроцитов и гемо­глобина в крови с соответствующей симптоматикой.

Причины: кровопотери (острые и хронические), нарушение кровообразования (недостаток в организме железа, витамина В 12 , угнетение костного мозга), чрезмерное кроворазрушение (гемоли­тические анемии).

Симптомы:

♦ жалобы:

> головокружение, «потемнение» в глазах, шум в ушах, об­мороки, слабость, нарушение сна (недостаточность кро­воснабжения головного мозга);

> сердцебиение, одышка (недостаточное кровоснабжение миокарда);

> диспептические явления, жжение языка; парестезии, хро­мота (поражение нервной системы) связаны с недостатком витамина В 12 при анемии Аддисона - Бирмера;

♦ при осмотре:

> бледность;

> трофические изменения: трещины в углах рта, ломкость и выпадение волос, ломкие, «корявые» ногти (недоста­ток железа);

> атрофия сосочкового слоя языка (дефицит железа и вита­мина В 12), разрушение зубов;

♦ при пальпации:

> сухость кожи (дефицит железа);

> возможная болезненность костей при надавливании и поколачивании (дефицит витамина В 12);

> увеличение печени и селезенки (дефицит витамина В 12 , ге­молитические анемии);

> пульс частый, слабого наполнения (компенсаторная тахи­кардия);

♦ при перкуссии:

> увеличение левого желудочка сердца (вследствие дистро­фии миокарда и расширения полостей сердца, развиваю­щихся из-за «усталости» сердца от тахикардии и недоста­точного поступления кислорода);

> увеличение размеров печени;

♦ при аускультации:

> тахикардия (компенсаторная);

> систолический шум на верхушке сердца и легочной арте­рии, «шум волчка» на яремной вене (понижение вязкости крови);

> OAK: сниженный уровень эритроцитов и гемоглобина, ус­корение соэ.

синдром лейкемии

Лейкемия - это совокупность клинических симптомов, в ос­нове которых лежит безудержный рост малодифференцированных клеток белой крови, характеризующийся гиперплазией и метапла­зией кроветворной ткани.

Причины: вопрос об этиологии лейкемии в настоящее время не решен окончательно. К способствующим факторам относят воз­действие на человека ионизирующей радиации (радиоактивных изотопов, рентгеновских лучей), контакты с различными химичес­кими веществами, неблагоприятную наследственность.

Симптомы:

♦ жалобы:

> могут быть такие же, как при остром септическом заболе­вании: повышение температуры тела, потливость, озноб, слабость, боли в костях (метаплазия кроветворной тка­ни - появление очагов экстрамедуллярного кроветворе­ния, частным проявлением которой является возникнове­ние очагов кроветворной ткани под надкостницей);

> боли в горле (некротические изменения глотки и зева);

> жалобы, характерные для анемии, геморрагического диатеза (вытеснение красного и тромбоцитарного ростков белым);

> боли в левой половине живота (увеличение селезенки); диспептические явления (поражение желудочно-кишечного тракта вследствие вторичной анемии и метаплазии крове­творной ткани в стенки кишечника, желудка);

> жалобы неврологического характера - хромота, паресте­зии, боли в конечностях, онемение их (поражение нервной системы вследствие вторичной анемии и очагов метапла­зии по ходу нервных стволов);

> кашель (лейкемоидная инфильтрация легких), одышка (по­ражение сердца, легких);

> зуд кожи;

♦ при осмотре:

> состояние может быть тяжелым (особенно при остром лей­козе);

> бледность, сухость, шелушение кожи (из-за сопутствую­щей анемии), появление уплотнений в коже (метаплазия кроветворной ткани), следов кровоизлияний (сопутству­ющий геморрагический диатез);

> некрозы зева и слизистой рта, гнилостный запах изо рта;

> может быть кахексия;

> возможна асимметрия живота за счет значительного уве­личения печени, селезенки;

> могут быть отеки ног (анемические отеки, а также вслед­ствие сдавления лимфатических сосудов метаплазированной кроветворной тканью);

> возможен экзофтальм (очаг метаплазии в глазнице);

♦ при пальпации: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки; болезненность костей при надавливании и поколачивании.

♦ при перкуссии: увеличение границ печени, селезенки, сердца;

♦ при аускультации:

> тахикардия, систолический шум на верхушке сердца и ле­гочной артерии (из-за понижения вязкости крови вслед­ствие сопутствующей анемии);

> возможен шум трения перикарда, плевры, брюшины (оча­ги экстрамедулярного кроветворения);

♦OAK: очень большое количество лейкоцитов (лейкемия), на­личие малодифференцированных клеток белой крови (бластные клетки), вторичные анемия и тромбоцитопения.

Геморрагический синдром

Данный синдром проявляется в склонности к кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим самопроизвольно или при ме­ханическом воздействии на кожу и слизистые.

Причины: патологическая проницаемость капилляров; тром­боцитопения; химические и физико-химические нарушения свер­тываемости крови.

Симптомы:

♦ жалобы:

> кровотечения (из носа, десен, матки, желудочно-кишеч­ного тракта, почек, легких);

> появление синяков, кровоизлияний, петехий на коже и сли­зистых оболочках; боли в суставах (из-за кровоизлияний в их полость);

> боли в животе (кровоизлияния в брюшину);

♦ при осмотре:

> синяки; кровоизлияния, кровоточивость десен;

> припухлость суставов, ограничение подвижности вплоть до анкилозов, атрофия мышц из-за уменьшения функ­ции суставов (кровоизлияния в суставы) характерно для гемофилии;

♦ при пальпации:

> может быть увеличение печени, селезенки и лимфоузлов (ког­да геморрагический синдром возникает на почве лейкоза);

> учащенный пульс (вторичная анемия);

♦ при перкуссии:

> расширение границ сердца (вторичная анемия);

> возможно увеличение границ печени (геморрагический синдром на фоне лейкоза);

♦ при аускультации:

> тахикардия, функциональные шумы на верхушке сердца и легочной артерии (вторичная анемия);

> возможны шум трения плевры, хрипы, крепитация в лег­ких в связи с геморрагическими высыпаниями в плевре, бронхах и альвеолах.

гипопластический синдром (панмиелофтиз)

Панмиелофтиз - это панцитопения, угнетение всех ростков кроветворения (белого, красного, тромбоцитарного) в костном мозге вследствие разрастания там жировой ткани.

Причины: последствие приема некоторых лекарств (например, анальгина); влияние химических веществ, обладающих токсическим действием на костный мозг; действие ионизирующей радиации; идиопатический панмиелофтиз.

Симптомы:

♦ жалобы (обусловлены депрессией всех ростков кроветво­рения в костном мозге): связанные с анемией; тромбоцитопенией (явления геморрагического диатеза); лейкопе­нией, а именно нейтропенией (пневмонии, отиты, пиелиты и другие воспалительные процессы - появляются соответствующие жалобы);

♦ при осмотре: признаки анемии; геморрагического диатеза; воспалительные изменения на слизистой оболочке рта;

♦ при пальпации, перкуссии и аускультации: признаки, харак­терные для анемического и геморрагического синдромов, а также для воспалительных процессов в различных органах;

♦ OAK: эритропения, нейтропения, моноцитопения, тром­боцитопения, сниженное количество гемоглобина, уско­рение СОЭ (из-за анемии и возможных воспалительных процессов).

полицитемический синдром (эритремия)

Эритремия - это совокупность клинических симптомов, в ос­нове которых лежит увеличение числа эритроцитов и концентра­ции гемоглобина в крови с одновременным лейкоцитозом и тром-боцитозом. Клиническая картина при этом связана с возникающи­ми тромбозами мелких сосудов и увеличением вязкости крови, патологически изменяющими кровообращение в органах и тканях, вплоть до инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообраще­ния и инсульта. Симптомы:

♦ жалобы: одышка, боли в сердце (стенокардия), головокру­жения, головные боли, нарушения зрения, зуд кожи, боли в конечностях, склонность к кровотечениям;

♦ при осмотре:

> красный и одновременно синюшный цвет лица, конечно­стей, слизистых;

> сеть расширенных кровеносных сосудов на коже;

> отечность и болезненность при пальпации голеней, стоп,

> возможна гангрена пальцев конечностей;

♦ при пальпации: селезенка становится доступной пальпации;

♦ при перкуссии: смещение левой границы сердца влево (ги­пертрофия и расширение левого желудочка вследствие по­вышенного АД и дистрофических изменений в миокарде. Ар­териальная гипертензия при эритремии развивается вслед­ствие компенсаторной реакции сосудистых стенок на увеличение вязкости крови);

♦ при аускультации: глухость тонов сердца; повышенное АД;

♦ OAK: увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, лейкоцитоз, тромбоцитоз, замедленная СОЭ.

Контрольные вопросы

1.Какие выделяют группы заболеваний крови, их особен­ности?

2.Какие жалобы чаще всего предъявляют больные с патологи­ей системы крови?

3.Какое значение в диагностике болезней крови имеют анам­нестические данные?

4.Какие симптомы заболеваний крови можно выявить при ос­мотре больного?

5.Какова методика и диагностическое значение пальпации лимфатических узлов, костей, печени?

6.Какова техника пальпации селезенки и ее значение в диаг­ностике?

7.Каковы цели и правила проведения перкуссии селезенки?

8.Каковы перкуторные размеры селезенки в норме?

9.Каковы причины увеличения селезенки?

10.Какие дополнительные исследования применяются при ди­агностике заболеваний крови?

11.В чем сущность OAK?

12.Каковы правила взятия крови из пальца?

13.Каковы нормативные показатели эритроцитов, гемоглоби­на и цветового показателя и методика их определения?

14.Какие патологические изменения эритроцитов, гемоглоби­на и цветового коэффициента наблюдаются при анемиях?

15.Каково диагностическое значение ретикулоцитоза?

16.Какова техника подсчета лейкоцитов в сыворотке крови?

17.Что такое «лейкоцитарная формула», ее сдвиги, их значение в диагностике гематологической патологии?

18.В каких случаях и каким образом проводится оценка гемолиза?

19.Как исследуется и оценивается геморрагический статус боль­ного? Что такое коагулограмма?

20.Каково значение пункционной диагностики при патологии органов кроветворения?

21.С какой целью в диагностике заболеваний крови использу­ют радиоизотопные методы?

22.Каковы причины и клинические проявления синдрома анемии?

23.Какие симптомы характерны для лейкемии?

Похожая информация.

Болезни крови у детей и подростков характеризуются рядом особенностей. Это касается не только границ их гематологических показателей, но и некоторых эпидемиологических и клинико-диагностических характеристик. Кроме того, некоторые заболевания крови, развивающиеся у взрослых (хронический лимфолейкоз), не встречаются в детском возрасте, и, наоборот, генетически детерминированные (анемия Даймонда-Блекфана и др.) проявляются в раннем детском возрасте. Поэтому в 1988 г. детская гематология официально была выделена в отдельную специальность.

В отличие от общей гематологии, теоретической основой которой является учение о кроветворении и его регуляции, детская гематология как наука базируется на изучении онтогенеза кроветворной и иммунной систем, гистогенетически связанных единой стволовой клеткой, едиными путями дифференцировки и миграции; на изучении закономерностей становления, функционирования, терминальной дифференцировки и апоптоза клеточных структур, обеспечивающих биохимический и иммунный гомеостаз и тканевое дыхание; на изучении молекулярно-биологических и генетических дефектов функционирования клеток крови и иммунной системы.

Эти дефекты приводят к развитию иммунодефицитов, опухолей иммунной системы, формированию приобретенных заболеваний крови и иммунной системы у детей и подростков. Одной из особенностей детской гематологии является ее тесная связь с детской онкологией, настолько тесная, что разделить их в практике оказалось невозможным. Так, в детской практике гемобластозы (острые и хронические лейкозы, неходжкинские злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина и гистиоцитозы) составляют половину онкологических заболеваний детского возраста.

ЭРИТРОПОЭЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ, ФЕТАЛЬНОМ И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХМежду эмбриональным, фетальным, неонатальным и эритропоэзом взрослого человека имеются существенные различия. В хронологической последовательности изменяются: место продукции эритроцитов и их свойства, типы синтезируемых гемоглобинов (эмбриональный, фетальный, взрослый). Поскольку фетальная кровь оксигенируется путем диффузии O2 из материнской крови (CO2 удаляется обратным процессом), это приводит к относительной гипоксемии плода по сравнению с оксигенацией взрослого.

Низкое pO2 является типичным для фетальной жизни, что инициирует адаптацию эритрона, направленную на повышение доставки и поглощения O2.

Продукция гемоглобинов
Во время развития эмбриона и плода синтез гемоглобина (Hb) последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и взрослый типы. Каждый тип Hb отличается друг от друга глобиновой частью молекулы. Самыми ранними глобиновыми цепями эмбриона являются: ζ-цепь, которая относится к α-типу, и ε-цепь, сходная с более поздней γ-цепью. Главным гемоглобином эмбрионов до 5-6 нед гестации является Hb Gower 1 (ζ2ε2). Hb Gower 2 (α2ε2) обнаруживается у эмбрионов 4-недельной гестации и отсутствует у эмбрионов старше 13 нед. Hb Portland (ζ2, γ2) обнаруживается у ранних эмбрионов, но присутствует также у новорожденных с гомозиготной α-талассемией. Синтез ε- и ζ-цепей постепенно уменьшается, в то время как синтез α- и γ-цепей увеличивается.

Эта прогрессия происходит в период, когда печень замещает желточный мешок в качестве главного места эритропоэза.

Фетальный Hb (HbF, α2γ2) также обнаруживается у очень ранних эмбрионов и является главным Hb в эмбриональной жизни. Он составляет 90-95% общего количества Hb у плода, вплоть до 34-36 нед гестации. Синтез HbA может быть обнаружен у эмбрионов 9 нед гестации. У эмбрионов от 9 до 21 нед гестации количество HbA увеличивается с 4 до 13% общего количества Hb. После 34-36 нед гестации процент HbA продолжает увеличиваться, тогда как процент HbF уменьшается.Концентрация HbF в крови уменьшается после рождения примерно на 3% в неделю и к 6 мес жизни составляет обычно менее 2-3% общего количества Hb. Эта скорость уменьшения продукции Hb тесно связана с гестационным возрастом новорожденного и, по-видимому, не зависит от изменений в среде и pO2, которые происходят во время родов.

Увеличенные пропорции HbF при рождении наблюдаются у новорожденных с малым гестационным возрастом (недоношенные), а также у тех, кто подвергался хронической внутриматочной гипоксии. Уменьшенные уровни HbF при рождении обнаружены у новорожденных с трисомией 21 хромосомы.

Регуляция эмбрионального и фетального эритропоэза
Главным регулятором эритропоэза на всех стадиях эмбрионального и фетального развития является эринтопоэтин. Уровень эритропоэтинав фетальной крови может быть измерен к 16-й неделе гестации, и большинство исследований свидетельствуют о постепенном повышении уровня гормона к сроку разрешения беременности параллельно с увеличением концентрации Hb. Для зрелого плода верхняя нормальная граница уровня эринтопоэтина непосредственно перед родами составляет около 50 мЕД/мл. При аномальных беременностях целый ряд ситуаций может быть связан с кислородным голоданием плода и соответственно с повышенными величинами фетального эринтопоэтина. К таким ситуациям относятся: нарушение созревания плода, материнская гипертензия, преэклампсия, резус-иммунизация и диабет.

Продукция эринтопоэтина в эмбриональной и фетальной жизни контролируется, как и во взрослой жизни, состоянием оксигенации тканей. Эмбрион и плод способны компенсировать гипоксемию посредством повышенной выработки эринтопоэтина. Компенсирование происходит в ситуациях, когда причиной гипоксемии являются сам эмбрион или плод (анемия), плацента (уменьшенная перфузия O2) или мать (анемия или гипоксемия). Высокие уровни эринтопоэтина и эритроцитов обнаруживаются в пуповинной крови плодов, перенесших хроническую гипоксию.

При беременности материнская и фетальная циркуляция крови почти полностью отделены анатомически. Это относится и к эритропоэзу, как к продукции, так и к контролю. Обнаруженная низкая корреляция между фетальными и материнскими уровнями эринтопоэтина является в этой связи одним из непрямых указаний на то, что концентрации эринтопоэтина не уравновешиваются через человеческую плаценту и что переход гормона в том и другом направлении не происходит. Отсутствие перемещения эринтопоэтина через плаценту является главной предпосылкой для терапевтического использования человеческого рекомбинантного эринтопоэтина при анемии беременных.

Неонатальный эритропоэз
Здоровые новорожденные являются относительно полицитемичными при рождении с концентрациями Hb в пуповинной крови в среднем 168 г/л с вариациями от 137 до 201 г/л. Эти вариации отражают перинатальные события, в частности асфиксию, а также перемещение крови из плаценты к новорожденному после родов. Задержка пережатия пуповины может увеличить объем крови у новорожденного до 55%. Величины Hb и гематокрита повышаются в первые несколько часов жизни вследствие перехода плазмы из внутрисосудистого во внесосудистое пространство. Содержание Hb в венозной крови у новорожденного менее чем 145 г/л и/или значительное снижение уровней Hb и гематокрита в первый день жизни являются ненормальными показателями.

У доношенных детей уровни гемоглобина постепенно снижаются до самого низкого значения 100119 г/л в течение первых 2-3 мес, а затем повышаются до средней величины 125 г/л, которая поддерживается на протяжении первого года жизни. Такое снижение концентрации гемоглобина в первые месяцы жизни ребенка представляет так называемую «физиологическую анемию новорожденных» и редко связано с клиническими проявлениями гипоксии.Концентрации Hb в пуповинной крови недоношенных существенно не отличаются от таковых у доношенных. Однако постнатальное уменьшение уровней Hb у недоношенных является более ранним, более быстрым и более значительным по величине: скорость падения и самая низкая концентрация находятся в обратном соотношении с гестационным возрастом.

Эритроциты у новорожденных макроцитарные при рождении, но средний клеточный объем и диаметр уменьшаются после первой недели жизни, достигая взрослых величин к 9 нед. В мазке крови новорожденного обнаруживаются: несколько ядросодержащих эритроидных клеток, макроцитарные, нормохромные клетки и полихромазия. Даже у здоровых новорожденных может наблюдаться анизоцитоз и пойкилоцитоз; от 3 до 5% эритроцитов фрагментированы с образованием «мишеней» и деформацией поверхности.

Уровень сывороточного железа в пуповинной крови нормальных новорожденных повышен. Общая железосвязывающая способность сыворотки также повышается на протяжении первого года жизни. Среднее насыщение трансферрина железом уменьшается с 67% в 15 сут до 23% к 12 мес. Уровни сывороточного ферритина, высокие при рождении (со средней величиной 160 мкг/л), еще более повышаются в течение первого месяца развития ребенка и затем к 12 мес жизни постепенно снижаются до 30 мкг/л.

Регуляция неонатального эритропоэза
Скорость продукции эритроцитов значительно уменьшается во время первой недели жизни. Повышенные уровни эринтопоэтина обнаруживаются в пуповин-ной крови при рождении, но на первой неделе жизни содержание гормона резко падает почти до неизмеримых величин, постепенно повышаясь после 6 сут. Это начальное уменьшение продукции эринтопоэтина связано с насыщением O2 артериальной крови и легких, что облегчает доставку тканям O2.Во время 2-го месяца жизни наблюдается существенное увеличение концентрации эринтопоэтина сыворотке до уровней, сходных с таковыми у неанемичных взрослых, что сопровождается повышением числа ретикулоцитов. Уровни эринтопоэтина, как и у взрослых, находятся в обратной зависимости от концентрации Hb.

Как уже указывалось, начиная с позднего внутриутробного периода и во время ранней неонатальной жизни происходит постепенное переключение синтеза HbF на синтез HbA. Механизм этого переключения неизвестен, однако эринтопоэтин стимулирует продукцию обоих Hb. Ко времени рождения от 55 до 65% общего синтеза составляет синтез HbF, после чего происходит его уменьшение и исчезновение к 4-5 мес жизни. HbF имеет более низкое сродство к O2, чем HbA, поэтому связывает O2 более прочно. Во время первых 3 мес жизни кривая диссоциации Hb-O2 постепенно сдвигается вправо к позиции взрослых как результат переключения синтеза HbF на синтез HbA. Это, в свою очередь, облегчает доставку O2 тканям, несмотря на низкие уровни Hb. Таким образом, во время первых недель жизни относительная полицитемия и сдвиг кривой диссоциации Hb-O2 вправо обеспечивают адекватное снабжение O2 тканей, что приводит к уменьшению продукции эринтопоэтина и эритроцитов вплоть до 2 мес жизни.

Новорожденные с врожденными цианотическими пороками сердца имеют высокие уровни эринтопоэтина в сыворотке во время первых недель жизни, что вызывает развитие полицитемии вследствие стимуляции эритропоэза. Этот факт свидетельствует о том, что гипоксическая гипоксия является стимулом для продукции эринтопоэтина и эритроцитов в этот возрастной период. Анемия также является стимулом продукции эринтопоэтина в этот период, хотя уровень Hb, при котором повышается продукция гормона, может быть ниже в возрасте от 0 до 3 мес жизни, по сравнению с взрослым периодом.

ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ
Нижние границы нормального уровня Hb составляют: 145 г/л у новорожденных, 110 г/л у детей до 6 лет и 120 г/л у детей старше 6 лет. Большинство анемий у детей протекают бессимптомно и выявляются путем обнаружения пониженного уровня Hb при рутинном скрининге. Редко ребенок с анемией может быть бледным (обычно при Hb
Наиболее частой причиной микроцитарной анемии у детей является дефицит железа, вызванный в большинстве случаев алиментарными факторами. У подростков частое развитие дефицита железа связано с интенсивным ростом мышечной массы у мальчиков и началом менструальной функции у девочек. Организм новорожденного использует запасы железа, полученного от матери, в течение первых нескольких месяцев жизни. Поэтому у доношенных детей до 6 мес дефицит железа крайне редкое явление. У недоношенных новорожденных дефицит железа обычно развивается к моменту удвоения массы тела.

Таким образом, дети раннего детского возраста и подростки составляют основную группу риска, в которой прежде всего необходим скрининг Hb. Железодефицитная анемия у детей легко лечится препаратами железа. Обычные дозы железа составляют 3-6 мг/кг в сутки для лечения и 1-2 мг/кг в сутки для профилактики. Причем своевременное лечение железодефицитной анемии у ребенка позволяет предупредить в будущем нарушение когнитивных функций. Менее часто у детей наблюдается анемия хронических болезней, которая, тем не менее, нередко отмечается у часто и длительно болеющих на фоне различных инфекционных и неинфекционных заболеваний. Гораздо реже причиной микро-цитарной анемии у ребенка могут быть талассемии и отравление свинцом.

Нормоцитарная анемия имеет множество причин, что часто затрудняет диагноз. Определение количества ретикулоцитов помогает в дифференциальном диагнозе: однако дополнительное обследование может понадобиться для исключения анемии хронических болезней, гемолиза, гемоглобинопатий, мембранных дефектов и энзимопатий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы). У недоношенных новорожденных разновидностью нормоцитарной анемии является ранняя анемия недоношенных. Новорожденный имеет высокие показатели «красной крови», причем уровень гемоглобина в пуповинной крови недоношенного ребенка не отличается от такового у доношенных детей.

После рождения концентрация гемоглобина быстро уменьшается до 90-110 г/л на протяжении первых недель постнатальной жизни. Однако уменьшение уровня гемоглобина у недоношенных детей более раннее и значительное, достигает 70-90 г/л. После 2 мес жизни уровень гемоглобина у недоношенных детей начинает расти, и к 5 мес он становится эквивалентным уровню гемоглобина у доношенных.

В настоящее время признается полиэтиологический характер ранней анемии недоношенных. Среди факторов, способствующих развитию анемии у недоношенных детей, наиболее важное значение имеют: снижение эритропоэза вследствие низкой продукции эринтопоэтин, увеличение объема циркулирующей крови, снижение запасов железа в организме, дефицит фолиевой кислоты и витамина Е, «переключение» синтеза с фетального Hb на HbА.

Вопрос о лечении ранней анемии недоношенных до недавнего времени представлялся довольно сложным. Раннее назначение (в первые недели жизни) препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина Е не предотвращает развитие анемии. Трансфузии эритроцитов могут давать тяжелые осложнения, а повторные, небольшие по объему переливания, связанные, как правило, с множеством разных доноров, повышают риск инфицирования и ведут к сенсибилизации организма ребенка. Появление рекомбинантного человеческого эринтопоэтин в клинической практике значительно улучшило результаты терапии анемии недоношенных.

Использование рч-ЭПО оказалось исключительно эффективным и безопасным способом лечения ранней анемии недоношенных. Введение рч-ЭПО в дозе 600-750 МЕ/кг в неделю в сочетании с препаратами железа сопровождается двукратным повышением количества ретикулоцитов в течение 10 дней от начала терапии, замедлением скорости падения числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и стабилизацией этих показателей через 3-4 нед. При этом ингибирования синтеза собственного эринтопоэтина у ребенка не происходит.

Макроцитарные анемии не характерны для детей, но могут быть обусловлены дефицитом фолиевой кислоты и/или витамина В12, гипотиреоидизмом и заболеванием печени. Ювенильная форма пернициозной анемии является редким заболеванием и отличается от заболевания у взрослых тем, что в желудке не нарушается секреция кислоты и отсутствуют какие-либо гистологические изменения. Симптоматика становится выраженной в возрасте от 9 мес до 5 лет. По мере утяжеления течения болезни появляются раздражительность, анорексия и неврологические нарушения. Анемия характеризуется макроцитарностью и выраженным макроовалоцитозом эритроцитов. Нейтрофилы отличаются крупными размерами и гиперсегментированы.

Уровень витамина В12 в сыворотке ниже 100 пг/мл (в норме 200-300 пг/мл), уровни железа и фолиевой кислоты находятся в пределах нормы или повышены. В отличие от взрослых, у детей не удается обнаружить антитела, направленные на париетальные клетки или внутренний фактор. В биоптате желудка обнаруживают неизмененную слизистую оболочку, однако в желудочном секрете отсутствует активность внутреннего фактора. После парентерального введения цианокобаламина быстро развивается реакция со стороны крови. Поддерживающая терапия необходима на протяжении всей жизни пациента.

К редким формам генетически детерминированных анемий, манифестация которых, как правило, происходит в детском возрасте относятся анемия Даймонда-Блекфана, анемия Фанкони, наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара), наследственный эллиптоцитоз и др.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ
Большинство показателей гемостаза детей в возрасте от 1 года до 14 лет существенно не отличаются между собой, а также от значений соответствующих показателей у взрослых. У детей до 1 года отдельные величины (время свертывания крови, содержание тромбоцитов и индекс тромбоцитарной активации, ряд параметров, отражающих гемостатические свойства кровяного сгустка) могут незначительно отличаться от таковых у детей более старшего возраста, что отражает функциональные особенности периода новорожденности.

При рождении доношенного здорового ребенка имеет место низкий уровень контактного фактора XII (Хагемана) до 0,33-0,73 ЕД/мл. Достижение уровня старшего возраста наступает в течение первых 6-12 мес жизни. Уровень фактора Флетчера (прекалликреина) и Фицджеральда-Фложе (высокомолекулярного кининогена) также снижен до 0,53-0,21 ЕД/мл и 0,3-0,78 ЕД/мл соответственно по сравнению с их содержанием у детей первого года жизни (0,62-1,2 ЕД/мл) и взрослых (0,5-1,36 ЕД/мл). Комплекс фактор XII- прекалликреинвысокомолекулярный кининоген является пусковым для всех плазменных протеолитических систем, поэтому при наследственном дефиците его компонентов нарушается как свертывание крови, так и внутренний механизм активации фибринолиза.

Клинически это может реализоваться склонностью к тромботическим осложнениям на фоне геморрагических проявлений. Наиболее интенсивно уровень факторов контактной фазы свертывания повышается в течение 6 мес, достигая значения в среднем для каждого из факторов до 0,7 ЕД/мл, а в возрасте 1 года содержание перечисленных факторов не отличается от такового у детей старшего возраста.Содержание витамин K-зависимых факторов у доношенных новорожденных в первый день жизни снижено: уровень протромбина (II) составляет 0,37-0,59 ЕД/мл, проконвертина (VII) - 0,47-0,85 ЕД/мл, фактора Кристмаса (IX) - 0,34-0,75 ЕД/мл, фактора Стюарта-Прауэра (X) - 0,26-0,54 ЕД/мл. Последующие дни жизни концентрация этих факторов снижается, достигая минимума ко 2-3-му дню.

Физиологическая коагулопатия исчезает без специальной фармакологической коррекции к 5-7-му дню. Уровень фактора VII к концу первой недели жизни достигает 0,62-1,16 ЕД/мл. Наиболее интенсивно содержание фактора II, IX, X повышается в течении первых 2-6 мес, достигая к полугоду в среднем уровня 0,7 ЕД/мл, а в возрасте 1 года отличается от содержания у старших детей. Степень депрессии факторов II, IX, X и риск возникновения геморрагической болезни новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно уменьшаются при раннем прикладывании ребенка к груди (в первые 2-3 ч после рождения), а также при поздней перевязке пуповины. «Физиологическая гипокоа-гуляция» в условиях обязательного тромбирования сосудов пуповины носит адаптационный характер, поскольку повышение коагуляционной активности крови до уровня взрослых пациентов может способствовать развитию тромбозов и ДВС-синдрома даже при незначительных патологических ситуациях.

Предупреждение тромбообразования и поддержания агрегатного состояния крови во многом зависит от уровня антитромбина III универсального ингибитора свертывания, на долю которого приходится до 80% всей антикоагуляционной активности плазмы. У доношенных новорожденных уровень антитромбина III при рождении составляет 0,5-0,75 ЕД/мл, резко повышается к 6 мес до 0,94-1,14 ЕД/мл. На протяжении последующего времени содержание антитромбина III остается таким же, как у взрослых. Уровни других ингибиторов свертывания - α2-макроглобулина (1,4 ЕД/мл) и α1-антитрипсина (0,93 ЕД/мл) при рождении почти такие же, как у взрослых, 1,6 ЕД/мл и 1,0 ЕД/мл соответственно. К 6 мес содержание α2-макроглобулина резко возрастает до 1,9 ЕД/мл, постепенно снижается к году до уровня детей старшего возраста. Более высокое содержание α2-макроглобулина у детей периода новорожденно-сти является, по-видимому, компенсаторной реакцией организма, направленной на предотвращение тромбо-тических осложнений в связи с относительным дефицитом антитромбина III.

Это подтверждается более резким повышением уровня ингибиторов (α2-МГ и α1-AT) по сравнению с изменением активности антитромбина III при подостром ДВС-синдроме у детей равного возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Показатель структурной характеристики сгустка, общий гемостатический показатель, ретракция сгустка, индекс тромбоцитарной активации у новорожденных первой недели и первого месяца жизни ниже по сравнению с этими же показателями у детей старше года. Данная особенность периода новорожденности является одной из причин, предрасполагающих к геморрагическим осложнениям у пациентов раннего возраста. Кроме того, вследствие формирования гемостатически неполноценного сгустка показатель спонтанного фибринолиза резко возрастает, что не соответствует состоянию плазминовой системы.

Содержание плазминогена и α2-антиплазмина к моменту рождения самое низкое, в то же время активность тканевого плазминогена самая высокая. В этот период уровень ингибитора тканевого активатора плазминогена вдвое превышает таковой у взрослых. К году содержание плазминогена возрастает до 1 ЕД/мл параллельно повышению уровня α2-анти-плазмина до 1,2 ЕД/мл на фоне снижения содержания тканевого активатора плазминогена. Активация фибринолиза у новорожденных особенно выражена в первые минуты жизни, что связано с поступлением в кровоток из легких при начале дыхания большого количества активатора плазминогена. Наиболее выражен этот процесс при поздней перевязке пуповины (до 5 мин). Таким образом, в первые дни после рождения ребенка система гемостазиологической защиты обусловлена адаптационными процессами новорожденного.

ГЕМОФИЛИЯ
Гемофилия относится к коагулопатиям с непосредственным нарушением гемостаза, для которых характерна изолированная непостоянность одного какого-либо фактора свертывания крови. Различают гемофилию А (классическая гемофилия), обусловленную дефицитом фактора VIII антигемофильного глобулина, и гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом фактора IX. По частоте гемофилия А составляет 70-80%, а гемофилия В 6-13%. На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96-98% всех наследственных коагулопатий. От 0,3 до 1,5% составляет дефицит факторов VII - проконвертин, XI - плазменный предшественник тромбопластина, X - Стюарта-Прауэра.

О том, что гемофилия наследственное заболевание, было известно еще в V веке н. э. Уже тогда знали о женщинах - передатчицах гемофилии сыновьям. Женщины-кондукторы могут передавать гемофилию не только своим детям, но и через дочерей-кондукторов внукам, правнукам и более позднему потомству, по этой причине наследственность гемофилии в клинической картине не всегда распознается. Частота гемофилии в различных странах колеблется от 6,6 до 18 на 100 000 жителей мужского пола. Гены, регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в X-хромосоме гена, обусловливающего биосинтез антигемофильного фактора. Этот ген рецессивен.

Кондукторы заболевания - женщины, имеющие вторую нормальную X-хромосому, как правило, не страдают кровоточивостью, так как активность патологической хромосомы замаскирована доминантными генами, находящимися в здоровой хромосоме. У мужчин же это заболевание проявляется, так как в пораженной хромосоме нет генов, обусловливающих биосинтез факторов VIII и IX, также, как и в Y-хромосоме. Однако активность фактора VIII у женщин-кондукторов снижена наполовину по сравнению с нормой, и у них может наблюдаться кровоточивость во время родов, при операциях, травмах. У женщин-гомозигот возникает неприкрытая гемофилия в тяжелой форме.

Причиной гемофилии могут быть количественные и качественные изменения факторов свертывания крови. Различают наследственную и спонтанную форму заболевания, последняя является следствием вновь возникшей мутации. В настоящее время известно, что мутации при сперматогенезе в 30 раз выше, чем при овогенезе. Поэтому мутация генов в X-хромосоме может с большей вероятностью первоначально произойти в организме отца, нежели матери.Гемофилия С (болезнь Розенталя) связана с дефицитом XI фактора. Ген гемофилии С фиксируется на Y-хромосоме, заболевание аутосомное, болеют девочки и мальчики, встречается в гетеро- и гомозиготной формах. Гомозиготная форма протекает тяжело.

В зависимости от клинического течения выделяют три следующие формы заболевания.
1. Латентная форма - кровоточивость возникает только при обширных травмах и больших хирургических вмешательствах и то не во всех случаях. При отсутствии данных ситуаций человек может и не подозревать о болезни.
2. Легкие формы - как правило, геморрагические проявления отсутствуют. Кровотечения могут возникнуть при травмах или хирургических вмешательствах.
3. Выраженные формы болезни имеют некоторое сходство с гемофилией А. Наблюдаются умеренные спонтанные кровотечения из слизистой оболочки ротовой и носовой полости. Иногда при легком воздействии возникают неадекватные синяки и гематомы, возможны острые гемартрозы, у некоторых девочек в пубертатном периоде отмечаются обильные меноррагии, которые с возрастом уменьшаются.

Патогенез . Развитие кровоточивости происходит в связи с нарушением свертываемости крови вследствие недостатков факторов VIII, IX или XI (плазменный предшественник тромбопластина).

Клиническая картина . Для гемофилии характерны периодически повторяющиеся эпизоды кровоточивости и повышенной чувствительности к травмам. Гемофилия характеризуется прежде всего гематомным типом кровоточивости - большими межмышечными, внутримышечными гематомами, повторяющимися острыми кровоизлияниями в суставы, на фоне которых возникают хронические артриты. Наблюдаются возрастные особенности характера кровоточивости. Так, у новорожденных бывают обширные кефалогема-томы, поздние кровотечения из пупочного канатика, подкожные и внутрикожные кровоизлияния. У большинства детей не наблюдается геморрагий, пока они не начинают ползать и ходить. Вакцинация на первом году жизни также не обходится без кровоточивости, при прорезывании зубов, из лунки удаленного зуба у больных детей отмечаются кровотечения. После 3 лет присоединяются кровоизлияния в разные суставы.

Кровотечения при гемофилии бывают длительные. Подкожные гематомы образуют различной величины безболезненные «опухоли», которые рассасываются долго (до 2 мес) с цветением от сине-фиолетовой до желтой окраски. Кожные кровотечения могут длиться до 16 дней и более. Кровотечение из слизистых оболочек встречается у 3/4 больных гемофилией. Наиболее частые кровотечения из носа и десен.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают в связи с травмой живота, при наличии почечных камней могут быть и спонтанные почечные кровотечения.

Внутримышечные гематомы возникают после ушибов и наблюдаются главным образом при тяжелой форме гемофилии. Они могут ежегодно рецидивировать в одной и той же области, сопровождаться лихорадкой, недомоганием, желтушностью, уробилинурией, анемией. Ушиб глаза может вызвать ретроорбитальное кровотечение, экзофтальм, сдавление нерва и слепоту.

Наиболее часто наблюдается поражение суставов, которое классически проходит определенную этап-ность: гемартроз - гемартрит - анкилоз. Кровоизлияние в сустав проявляется быстрым увеличением объема сустава (чаще коленного). Пальпация сустава безболезненна, но при большом кровоизлиянии напряжение суставной сумки вызывает сильные боли, наступает затруднение движений, нога принимает более согнутое положение. При рассасывании излившейся крови может повыситься температура, увеличиться скорости оседания эритроцитов.

При рецидивах на рентгенограмме отмечается остеопороз суставных поверхностей вследствие декальцинации. Обратное развитие гемартроза происходит на 2-3-й неделе. Нередко это первый и единственный признак проявления гемофилии. Излившаяся в полость сустава кровь может полностью рассосаться без каких-либо остаточных явлений, но повторные кровоизлияния в этот же сустав ведут к нарушению его функции.

Гемартрит - присоединение воспаления синовиальных оболочек к кровоизлиянию в сустав - приводит к хроническому процессу в суставе который остается припухшим и не уменьшается в объеме.

Лечение гемофилии состоит из замещения дефицитного фактора, а также устранения последствий кровоизлияний, главным образом в суставы.

Современными методами лечения гемофилий являются:
1) профилактический метод;
2) лечение по факту возникновения кровотечения. Цель профилактического метода - поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы. Лечение начинают обычно в возрасте от 1 до 2 лет до или после возникновения первых кровотечений. Длительность профилактического лечения - пожизненная. При таком условии у детей отсутствует поражение опорно-двигательного аппарата, они социально адаптированы, могут заниматься спортом.

Препараты для заместительной терапии гемофилии делятся на две группы: полученные из плазмы доноров и полученные с помощью рекомбинантной ДНК-технологии. Преимуществами рекомбинантных факторов являются: независимость производства от донорской плазмы, высокая специфическая активность, абсолютная вирусная безопасность. Рекомендуемые дозы факторов свертывания в конкретных случаях разные и рассчитываются с учетом массы тела ребенка, специфической активности препарата и стадии заболевания.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
Геморрагический васкулит - геморрагический иммунный микротромбоваскулит или (болезнь Шенляйна-Геноха) - самое распространенное геморрагическое заболевание в детском возрасте. В его основе лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов (капилляры, артериолы, венулы). Чаще болеют дети от 2 до 8 лет с частотой случаев 25 на 10 000 детского населения.Этиология.

Геморрагический васкулит - полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллергизирующие факторы: стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по-видимому, связана наибольшая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекарственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимающих участие в формировании антигенной части комплекса антиген-антитело.

Патогенез. В настоящее время нет убедительных данных о том, что геморрагический васкулит - аутоиммунное заболевание. Антигены различного происхождения и неспецифическая реакция антиген-антитело повреждаю-ще воздействуют на капилляры, артериолы и венулы. Причем комплексы антиген-антитело, как известно, преципитируют и элиминируются из кровеносного русла фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами. Именно циркулирующие иммунные комплексы и активируемые ими комплементы вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями в очаге поражения, вплоть до некрозов.

Нарушенная поверхность стенки сосуда является инициатором процесса внутрисосудистого тромбообразования. Структурные элементы стенки сосуда при повреждении начинают способствовать адгезии тромбоцитов, активизировать реакцию высвобождения из них эндогенных факторов агрегации, участвовать в агрегации тромбоцитов и активировать контактную фазу процесса свертывания крови. Фибринстабилизирующий фактор стенки сосудов способствует образованию окончательного фибрина. Развивается микротромбоваскулит с гиперкоагуляцией, которая преобладает на всех этапах заболевания.

Наряду с комплексом антиген-антитело с комплементом на стенку кровеносных сосудов воздействуют гистамин и гистаминоподобные вещества, которые избыточно накапливаются в крови больных. Важное значение имеет нейрососудистый механизм, способствующий развитию микротромбозов.

Клиническая картина . Это геморрагическое заболевание характеризуется васкулитно-пурпурным типом кровоточивости с наиболее частым проявлением геморрагии на коже (кожный синдром); элементы сыпи слегка приподняты и строго отграничены, не исчезают при надавливании. Для детей одновременно с высыпаниями характерно возникновение ангионевротического отека на кистях и стопах, губах, ушах, в области глаз и волосистой части головы.

Высыпаниям может сопутствовать полиартрит - кожно-суставный синдром. При этом наблюдается отек в области крупных суставов (особенно часто в коленных и голеностопных), который сопровождается летучими болями разной интенсивности. Абдоминальный синдром может проявиться на фоне кожного или кожно-суставного синдрома, однако редко предшествует им, проявляясь изолированно кровоизлияниями в стенку кишечника или в брюшину, отеком и дискинезией желудочно-кишечного тракта. Абдоминальные боли могут повторяться в течение дня, нескольких дней, недели и более. Синдром, как правило, сопровождается лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в периферической крови и повышением скорости оседания эритроуитов, при больших кровопотерях может развиться анемия, коллапс. В гемостазиограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.

Клинические проявления почечного синдрома - это фактически острый гломерулонефрит, развившийся на фоне кожного, кожно-суставного или других синдромов. Поражение почек может протекать и по типу хронического гломерулонефрита. В любом случае наблюдаются микро- и макрогематурия, про-теинурия, цилиндрурия. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита у детей отмечается редко. Иногда развивается нефротический синдром. Редкие варианты течения геморрагического васкулита - кардит и неврологические расстройства.

Диагностика . Помимо анамнеза и определения васкулитно-пурпурного типа кровоточивости, завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы. Для периферической крови характерны гипертромбоцитоз, лейкоцитоз с эозинофилией.

В гемостазиограмме преобладает состояние гиперкоагуляции, основным патогенетическим фактором которого является значительное снижение антикоагулянтных свойств, сокращение тромбинового времени, ускорение нейтрализации (или функциональное неиспользование) добавленного извне гепарина - повышение толерантности плазмы к гепарину.

Почти у всех больных отмечается угнетение фибринолитической системы: низкий процент спонтанного фибринолиза, имеется также значительное увеличение плотности кровяного сгустка. Такой тип гемостазиограммы характерен для гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования.
1. Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при геморрагического васкулита закономерно повышается (в 1,5-3,0 раза), степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов - единственное место синтеза фактора Виллебранда).
2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При геморрагическом васкулите уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен.
3. Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме α2- и γ-глобулинов, а также α1-кислого гли-копротеина отражает остроту и тяжесть болезни.
4. Определение антитромбина III и степени гепарин-резистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина натрия и устранения из крови больного белков «острой фазы».5. Для оценки активности воспалительного процесса ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, α1-гликопротеина, фибриногена), и степень активации моноцитов.

Лечение . Определяется известными механизмами развития геморрагического васкулита, должно быть комплексным и индивидуальным. Выделяют базисную, альтернативную и симптоматические виды терапии. Базисная терапия включает: ограничение активности и назначение диеты; применение дезагрегантных и антикоагулянтных средств; энтеросорбенты и антигистаминные средства; инфузионную терапию; антибактериальные средства; преднизолонотерапию.

Симптоматическая терапия: спазмолитики и обезболивающие; лечение сопутствующей патологии; санация хронической инфекции. Дети, перенесшие геморрагический васкулит, требуют реабилитации и диспансерного наблюдения в течение года.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Среди злокачественных новообразований у детей 34% составляют лейкозы, миелопролиферативные и миелодиспластические болезни. Наиболее часто встречаются: острый лимфобластный лейкоз - 35-40 детей на 1 млн детского населения; острый миелобластный лейкоз - 7 детей на 1 млн; хроническая миелопролиферативная болезнь - 1,2-1,7 на 1 млн детей; миелодиспластический синдром составляет 1,4 на 1 млн детей; лимфомами ежегодно заболевают от 6 до 9 детей на 1 млн детского населения.

Имеются возрастные особенности структуры заболеваемости: миелодиспластический синдром имеет пик у детей первого года жизни, у подростков - уменьшается доля острых лейкозов, но значительно возрастает доля лимфом.

Выживаемость детей со злокачественными новообразованиями по территориальным канцеррегистрам весьма различается: выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом составляет 75-80%, с лимфомами - 80-86%.Смертность от гемобластозов в возрасте 0-14 лет составляет 16,3 на 1 млн детей, а в возрастной группе 1-4 года - 17,5 на 1 млн детей. Пик смертности от лимфом (5 на 1 млн) приходится на подростков 15-17 лет.

Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, физикального обследования и комплекса лабораторных показателей:
1) общий анализ крови;
2) биохимический анализ крови;
3) УЗИ брюшной полости;
4) рентгенография грудной клетки;
5) ЭКГ, эхокардиография;
6) осмотр окулиста и ЛОР-врача;
7) спинномозговая пункция;
8) миелограмма.

Диагностика основана на следующей оценке опухолевого субстрата костного мозга и ликвора.
1. Цитологическое исследование.
2. Цитохимическое исследование.
3. Иммунофенотипирование (позволяет выделить подгруппы лейкоза с разным клиническим поведением, выявляет ряд прогностических признаков в течении заболевания, позволяет программировать интенсивность лечения).
4. Цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата и понять основы злокачественной трансформации. Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) - цитогенетическая аномалия, встречается у 3-5% детей с острым лимфобластным лейкозом и имеет плохой прогноз (выживаемость составляет 25-30% больных детей). Особенностью острого лимфобластного лейкоза у детей до года является реаранжировка MLL-гена (неблагоприятный прогностический фактор). Благоприятным цитогенетическим признаком является транслокация t с образованием гена TEL/AML1. Экспрессия TEL/AML1 при остром лимфобластном лейкозе - показатель хорошего прогноза и вероятности длительной ремиссии. Важный прогностический фактор - оценка минимальной резидуальной болезни. Наличие MRD после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом.

Лечение . Длительность индуцированной ремиссии при злокачественных заболеваниях обусловливается строгим соблюдением принципов этапного лечения:
1) адекватная терапия индукции;
2) мультиагентная консолидация ремиссии;
3) химиопрофилактика и химиолучевая профилактика нейролейкоза (дети с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом и в возрасте до года - группа высокого риска);
4) длительная поддерживающая терапия.

Современным принципом педиатрической онкогематологии является разделение пациентов на группы по интенсивности применяемой терапии, в зависимости от ожидаемого прогноза. Исходя из прогностических характеристик, внесенных в системы классификации терапевтических протоколов, происходит разделение больных на группы и формируются стратегия терапии и ее интенсивность. К лучшим протоколам, применяемым в детской практике, относятся протоколы ряда европейских групп и ряда американских исследователей.

Все эти исследования позволили значительно повысить процент пятилетней безрецидивной выживаемости у детей (например, до 78-80% при остром лимфобластном лейкозе).

В России ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева был разработан новый протокол лечения острого лимфобластного лейкоза у детей «Москва-Берлин 91». Основная идея программы - предотвратить развитие нейролейкемии (преднизолон заменен на дексаметазон, введены режим длительного применения аспарагиназы и локальная химиопрофилактика тремя препаратами в течение первого года терапии). В протоколе введен отказ от высокодозной интенсивной химиотерапии, как следствие - лечение пациентов в амбулаторных условиях, уменьшение потребности в сопроводительной терапии и в трансфузиях компонентов крови, часто - отказ от краниального облучения.

Одним из передовых методов терапии детей со злокачественными заболеваниями системы крови является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, периферических стволовых клеток крови, пуповинной крови. Однако следует признать, что появление более эффективных протоколов малоагрессивного медикаментозного лечения ряда заболеваний может перемещать трансплантацию во вторую линию терапии либо делать ее вовсе не нужной. Пример тому - высокая эффективность стандартной химиотерапии острого лимфобластного лейкоза или лечение промиелоцитарного лейкоза, основанное на комбинации химиотерапии и ATRA. В том случае, когда отсутствует эффективная альтернативная терапия, проведение ТГСК-аллогенной или аутологичной становится необходимым вариантом в терапии злокачественных заболеваний крови у детей.

Снижение уровня Hb < 135 г/л для мужчини, <120 г/л для женщин

Снижение уровня гематокрита < 40% у мужчини, < 36% у женщин

Снижение количество эритроцитов ниже 4,0 млн. в 1 мм 3 для мужчин, ниже 3,7 млн. в 1 мм 3 для женщин

Увеличение среднего объёма эритроцитов (MCV) > 100мкм3

Увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) > 35пг

Увеличение цветового показателя >1,1

Увеличение количества макроцитов (больших, овальных эритроцитов диаметром >100 мкм в периферической крови, появление мегалоцитов–эритроцитов диаметром более 120 мкм. Сдвиг кривой Прайс–Джонса вправо

В костном мозге: мегалобластический тип кроветворения

1. «Раздражённый» красный росток: соотношение миелоидного и эритроидного ростков 1:3 при норме 3:1

2. Появление мегалобластов и гигантских метамиелоцитов

В периферической крови:

1. Изменение морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, ядерные формы, остатки ядра – тельца Жоллии, кольца Кебота)

2. Гиперсегментация нейтрофилов

3. Лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения

4. Наличие мегалобластов (не всегда)

Вопрос 21. Анемии при недостатке фолиевой кислоты. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Этиология фолиеводефицитной анемии

Недостаточное потупление фолиевой кислоты с пищей: Голодание; Вскармливание грудных детей козьим молоком; Отсутствие зелёных овощей в пищевом рационе; Длительная термическая обработка пищи. Нарушение всасывания и утилизация витамина и утилизация фолиевой кислоты: У недоношенных детей; дефицит витамина В 12 ; патология тонкого кишечника (энтерит, полипоз, тропическая спру, глютеновая энтеропатия, резекция, рак и др.); алкоголизм; приём лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, противосудорожных, противотуберкулёзных препаратов и др.). Повышенное расходование фолиевой кислоты: В физиологических условиях (при беременности, лактации, в пубертатном периоде); В условиях патологии - при заболеваниях с высокой скоростью процессов пролиферации клеток (гемолитические анемии, множественная миелома, сублейкемический миелоз), туберкулёзе и др. Нарушение депонирования фолиевой кислоты: (при токсическом и вирусных гепатитах, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке и др.)

Клиника схожая с таковой анемией Аддисона-Бирмера

Вопрос 22. Ахрестические анемии. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

B 12 (ФОЛИЕВО) - АХРЕСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Под названием «ахрестическая анемия» впервые Israels и Wilkinson (1936) описана своеобразная гиперхромная мегалоцитарная анемия, отличающаяся от классической пернициозной анемии по своему патогенезу и рефрактерности к печеночной терапии.

Эта анемия была названа ахрестической, т. е. «анемией от неиспользования». Этим подчеркивалось, что анемия возникает вследствие того, что костный мозг не в состоянии использовать имеющиеся в организме антианемические субстанции (витамин B12, фолиевую кислоту). Печень умерших от ахрестической анемии содержит витамин В 12 и фолиевую кислоту, но эти витамины не усваиваются костным мозгом. В настоящее время это состояние рассматривается как предлейкоз.

Клиника. В отличие от болезни Аддисона-Бирмера при В12(фолиево)-ахрестической анемии отсутствуют признаки поражения пищеварительной и нервной системы: нет глоссита, нет ахилии, желудочный сок содержит соляную кислоту и пепсин; не наблюдается диспепсических явлений, в част­ности поноса. Не выражены и симптомы повышенного распада крови: нет желтушности, печень и селезенка не увеличены.

Картина крови. Кровь соответствует картине пернициозной анемии в период рецидива; количество эритроцитов падает до 1 000 000 и ниже, цветной показатель выше единицы. Среди эритроцитов преобладают макро- и мегалоциты; последние составляют до 20-30% всех эритроцитов. Ретикулоцитоз низкий. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. Количество лейкоцитов нормально или уменьшено (за счет гра­нулоцитопении). В костномозговом пунктате обнаруживается картина мегалобластического кроветворения (мегалобласты в различных стадиях созревания). Нормобластический эритропоэз угнетен.

Патогенез. Отсутствие симптомов повышенного разрушения эритроцитов исключает роль гемолиза в патогенезе ахрестической анемии.

При ахрестической анемии нет поражения кишечника, следовательно, всасывание антианемических веществ не нарушено, нет и нарушений желудочной секреции - желудочный (внутренний) антианемический фактор сохранен (что доказывается положительной крысоретикулоцитарной реакцией).

Доказано, что печень умерших от ахрестической анемии обладает антианемической активностью, следовательно, в ней содержатся витамин B12 и фолиевая кислота.

Эти факты дают основание высказать предположение, что при B 12 -(фолиево)-ахрестической анемии витамины кроветворения всасываются в кишечнике и откладываются в печени, но не утилизируются костным мозгом.

Течение болезни неуклонно прогрессирующее, без ремиссий. Болезнь длится около 1,5-2 лет.

Прогноз неблагоприятный.

Вопрос 23. Железодефицитная анемия. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

ЖДА составляют 70% всех анемий. По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л.И. Идельсон):

1) связанные с повышенной потерей железа;

2) связанные с недостаточным исходным уровнем железа;

3) связанные с повышенным расходованием железа;

4) связанные с нарушением всасывания железа и недостаточным поступлением его с пищей (алиментарные);

5) связанные с нарушением транспорта железа.

Причины и механизмы развития железодефицитных состояний

Этиологические факторы	Характеристика	Патогенез
Особенные периоды жизни	Дети недоношенные и новорожденные Дети первых лет жизни	Недостаточный исходный уровень железа
Интенсивный рост (пубертатный период) Беременность Лактация
Патологические состояния	Хроническая кровопотеря : при частых лечебных кровопусканиях, донорстве; При заболеваниях ССС (гипертоническая болезнь, геморрагическая телеангиэктазия и др.); При патологии ЖКТ (варикозное расширение вен пищевода, диафрагмальная грыжа, язва желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит, дивертикулёз, геморрой и др.); Из органов мочеполовой системы (алкогольная нефропатия, туберкулёз почек, почечнокаменная болезнь, полипы и рак мочевого пузыря, обильные меноррагии, эндометриоз, миома матки и др.); Из органов дыхательной системы (рак лёгкого, туберкулёз, бронхоэктазия и др.); При заболеваниях системы крови (лейкозы, апластическая анемия и др.); Припатологии системы гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, гемофилии, ДВС-синдром и др.)	Повышенная потеря железа
Патологические состояния и болезни	Патология ЖКТ: Резекция желудка и кишечника; Гипосекреция желудочного сока; Хронический энтерит; Дисбактериозы; Глистные инвазии и др.	Нарушение всасывания железа
Наследственная атрансферринемия Приобретённая гипотрансферринемия (при нарушении белоксинтезирующей функции печени)	Нарушение транспорта железа
Алкоголизм	Комбинация факторов: Недостаточное поступление железа; нарушение транспорта железа; нарушение всасывания железа; потеря железа
Нарушение всасывания железа	Нерациональное питание: Голодание; Вегетарианская диета; Искусственное вскармливание грудных детей	Недостаточное поступление железа
Избыточные физические нагрузки	Повышенное расходование железа

Клиническая картина

1.Анемический синдром.

2.Сидеропенический синдром характеризуются гипоксическим синдромом, проявления которого зависят от степени сниже­ния гемоглобина. Характерны измене­ния кожи и слизистых оболочек: су­хость и зуд кожи, выпадение волос, ломкость ногтей и изменение их фор­мы (койлонихии - ложкообразные ногти); из-за атрофии сосочков язы­ка развивается глоссит и изменяется вкусовая чувствительность (дети с удовольствием вместо конфет грызут мел, уголь, глину или лед), часто воз­никает ангулярный стоматит («заеды»), могут быть диспепсические расстройства и признаки эзофагита. У больных ЖДА снижается иммуни­тет и присоединяются инфекционные заболевания.

Клинический анализ крови

В общем анализе крови при ЖДА будут регистрироваться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Умеренная эритроцитопения может проявляться при Hb <98 г/л, однако снижение эритроцитов <2·1012/л для ЖДА не характерно. При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов.

Морфологические характеристики эритроцитов. Размер эритроцитов - нормальный, увеличенный (макроцитоз) или уменьшенный (микроцитоз). Для ЖДА характерно наличие микроцитоза. Анизоцитоз - различия в размерах эритроцитов у одного и того же человека. Для ЖДА характерен выраженный анизоцитоз. Пойкилоцитоз - наличие в крови одного и того же человека эритроцитов разной формы. При ЖДА может быть выраженный пойкилоцитоз. Цветовой показатель эритроцитарных клеток (ЦП) зависит от содержания в них гемоглобина. Возможны следующие варианты окрашивания эритроцитов:

· нормохромные эритроциты (ЦП= 0,85-1,05) - нормальное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эритроциты в мазке крови имеют равномерную розовую окраску умеренной интенсивности с небольшим просветлением в центре;

· гипохромные эритроциты (ЦП<0,85) - содержание гемоглобина в эритроците снижено. В мазке крови такие эритроциты имеют бледно-розовую окраску с резким просветлением в центре. Для ЖДА гипохромия эритроцитов является характерной и часто сочетается с микроцитозом;

· гиперхромные эритроциты (ЦП>1,05) - содержание гемоглобина в эритроцитах повышено. В мазке крови эти эритроциты имеют более интенсивную окраску, просвет в центре значительно уменьшен либо отсутствует. Гиперхромия связана с увеличением толщины эритроцитов и часто сочетается с макроцитозом;

· полихроматофилы - эритроциты, окрашенные в мазке крови в светло-фиолетовый, сиреневый цвет. При специальной суправитальной окраске это - ретикулоциты. В норме могут быть единичными в мазке.

Анизохромия эритроцитов - различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови.

Вопрос 24. Апластические анемии. Этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Апластические анемии - гетерогенная группа заболеваний системы крови, основу которых составляет уменьшение продукции клеток костного мозга, чаще трех клеточных линий (эритроцито-, лейко- и тромбоцитопоэза).

Причинами апластической анемии могут быть:

· Химические вещества (мышьяк, соли тяжёлых металлов).

· Ионизирующее излучение. (см. Мария Склодовская-Кюри)

· Лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, мерказолил, анальгин).

· Инфекционные агенты (вирусы, м/о).

· Аутоимунные процессы (СКВ, синдром Ширена).

Патогенез

Механизм остановки пролиферации полипотентных стволовых клеток остается неясным. Предполагается первичное нарушение функции стромального микроокружения, обеспечивающего стволовые клетки ростовыми факторами. Однако более вероятной представляется активация факторов внеклеточной иммунной супрессии, направленных на полипотентные стволовые клетки. В пользу последнего механизма говорят благоприятные результаты, полученные при применении антииммуносупрессивных препаратов у значительного числа больных. На возможность генетической предрасположенности к развитию апластической анемии указывает высокая частота выявляемых при АА антигенов 11 класса системы DR-2 и DPw3. Известен ряд этиологических факторов: некоторые лекарственные средства, химические соединения, ионизирующая радиация и вирусные инфекции, способных вызвать заболевание. Эти апластические анемии рассматриваются как вторичные и обладают более благоприятным прогнозом. При отсутствии достоверных данных об этиологии заболевания апластические анемии обозначаются как идиопатические, имеют более неблагоприятный прогноз и встречаются у 65% больных.

Классификация апластических анемий.

I. Идиопатические апластические анемии.

1. врожденная (анемия Фанкони)

2. приобретенная

II. Вторичные апластические анемии

a. вследствие воздействия лекарственных и химических веществ:

b. лекарственные средства (хлорамфеникол, сульфаниламиды, пирозолоны, препараты золота и другие)

c. химические вещества (бензол и его производные, инсектициды и другие)

d. инфекционных и вирусных агентов (вирусный гепатит, милиарный туберкулез, сепсис и другие)

e. метаболические (панкреатиты, беременность)

III. иммунологические (аутоиммунные, при реакции трансплантат против хозяина)

IV. при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

КЛИНИКА

Больные апластическими анемиями бледны, с сохраненным или избыточным подкожным жировым слоем. Они жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, пониженную работоспособность. Обычно имеются геморрагии в коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа и десен, маточные, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг и любой другой орган.

Среди апластических анемий у детей наряду с приобретенными формами, существенно не отличающихся от апластических анемий у взрослых, выделяют врожденный и семейный варианты.

Анемия Фанкони , носящая семейный характер, чаще встречается среди мальчиков. Первые симптомы болезни обычно проявляются в возрасте 6-8 лет. Изменения гемопоэза сочетаются с геморрагическим синдромом и разнообразными аномалиями развития скелета и внутренних органов в виде уменьшения количества костей запястья, отсутствия или гипоплазии большого пальца, клинодактилии, микроцефалии, деформации грудной клетки, пороков развития органов дыхания, почек и мочевыводящих путей, врожденных пороков сердца и других изменений. Наблюдаются также эндокринные нарушения в виде пигментации кожи и слизистых оболочек, выраженность которой обычно соответствует тяжести течения процесса.

Врожденная парциальная апластическая анемия Джозефа - Дайемонда - Блекфена развивается в раннем детском возрасте. Возможно, она связана с аутоиммунным процессом, возникающим в период внутриутробного развития или с врожденным метаболическим дефектом. Анемия различной степени сочетается с глубокой эритро- и нормобластопенией на фоне миелокариоцитопении. Лейкопээз и тромбопоэз сохранены, не наблюдается кровоточивости.

Для семейной апластической анемии Эстрена - Дамешека характерны те же изменения со стороны кроветворения, что при апластических анемиях взрослых. В отличие от апластической анемии Фанкони при этой форме не наблюдаются аномалии развития скелета и внутренних органов.

Вопрос 25. Наследственные гемолитические анемии, классификация. Ферментопатии: классификация. Недостаточность Гл-6-ФДГ: этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Наследственные гемолитические анемии делятся на три большие группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопатические (ферментопатические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии (связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза - пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов дефицит пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии HbS, С, Д, Е и др. и «количественные» гемоглобинопатии - талассемии).

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ). При недостатке Гл-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Гл-6-ФДГ, из которых основными являются европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы), африканская (10–15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Гл-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи, с чем заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Гл-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза - повышение температуры тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея. Вследствие гемоглобинурии возможно развито острой почечной недостаточности.

Вопрос 26. Мембранопатии: классификация. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара): этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и, в конечном счете, разрушаются макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара ), в основе которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка полосы 3, 4, 2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия. Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов (микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения продолжительности жизни микросфероцитов (до 7–14 дней) служит также истощение их ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка воды.

Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е. болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность кожи и слизистых, спленомегалия (у 75–80% больных).

Вопрос 27. Гемоглобинопатии: классификация. Талассемия: этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии и сопровождаются изменением первичной структуры молекулы гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением количественного соотношения НЬА и HbF в крови из-за недостаточности образования отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Гл-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.

Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В зависимости от этого различают α -, β-, δ-, и γ-талассемию. Чаще всего встречается нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbAl (α 2 β 2) уменьшается, а уровень HbF (α 2 γ 2) и НЬА2 (α 2 δ 2), напротив, возрастает. Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние γ-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.

Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном наследовании нарушения синтеза β-цепей - болезни Кули, проявляющейся физическим и умственным недоразвитием, бледной желтушной окраской кожи с признаками гемосидероза, придающего коже зеленовато-коричневый оттенок, деформацией костей черепа (башенный череп, увеличение верхней челюсти, нарушение прикуса; на рентгенограмме - расширение костномозгового канала трубчатых костей, поперечная исчерченность плоских костей черепа - игольчатый периостоз), язвами нижних конечностей, выраженной гепато- и спленомегалией.

Вопрос 28. Серповидноклеточная анемия:этиология, патогенез, клинические проявления, изменения в костном мозге и переферической крови.

Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с образованием тактоидов (веретенообразных остроконечных кристаллов), которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз. Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень «серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17 дней.

Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких темпе­ратур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных плазмодиев, люди-носители аномального HbS - обладают резистентностью к малярии.

Патогенез серповидноклеточной болезни

Вопрос 29. Приобретенные гемолитические анемии: классификация,проявления в органах кроветворения и в периферической крови. ГБН: этиология, патогенез, характеристика клинических форм, изменения в костном мозге и периферической крови, принципы терапии и профилактики.

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (D) (у Rh-положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВО (у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза плода. Основными симптомами ГБН являются желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов -э та группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием различных факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

· гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.),

Вопрос 30. Аутоиммунные гемолитические анемии: классификация, этиология, патогенез, спектр аутоАТ при АИГА. Характеристика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.

Анемия — состояние, характеризующееся снижением количества гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Анемией считается снижение содержания гемоглобина в крови менее 100 г/л, эритроцитов менее 4,0×10 12 /л и сывороточного железа менее 14,3 мкмоль/л. Исключение составляют железодефицитная анемия и талассемия, при которых количество эритроцитов нормальное.

Существуют различные классификации анемий:

1. По морфологии эритроцитов выделяют анемии микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Основной критерий этого подразделения — средний эритроцитарный объем (СЭО ):
   • микроцитоз — СЭО меньше 80 фл.,
   • нормоцитоз — СЭО — 80—95 фл.,
   • макроцитоз — СЭО больше 95 фл.
2. По степени насыщенности гемоглобином определяют анемии гипохромные и нормохромные. Вторая часть термина - «хромная» - относится к цвету эритроцитов.

В соответствии с этими классификациями различают:

• гипохромную микроцитарную анемию (мелкие, бледные эритроциты; низкий СЭО);
• макроцитарную анемию (крупные эритроциты; увеличенный СЭО).
• нормохромную нормоцитарную анемию (клетки нормального размера и вида, нормальный СЭО).

По степени тяжести анемии бывают:

• легкой степени (гемоглобин 91 — 119 г/л),
• средней степени тяжести (гемоглобин 70 — 90 г/л),
• тяжелые (гемоглобин менее 70 г/л).

Существует патогенетическая классификация анемий:

1. Анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина и обмена железа, характеризующиеся микроцитозом и гипохромией (железодефицитная анемия, анемии при хронических заболеваниях, сидеробластные анемии, талассемия).
2. Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК в условиях дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты (макроцитарные анемии).
3. Нормохромные нормоцитарные анемии, не имеющие общего патогенетического механизма и подразделяющиеся в зависимости от реакции костного мозга на гипопластические и апластические, гемолитические и постгеморрагические анемии.

Следует отметить существование состояний, которые характеризуются признаками анемий, но не сопровождаются уменьшением гемоглобина или эритроцитов, а проявляются нарушением соотношения между количеством эритроцитов и объемом плазмы (гидремии беременных, сверхгидратация при сердечной недостаточности, ХПН) и снижением объема плазмы (дегидратация, перитонеальный диализ, диабетический ацидоз).

При анемиях основное патогенетическое значение имеет гипоксия органов и тканей с возможным последующим развитием дистрофических процессов. Существуют компенсаторные механизмы, направленные на уменьшение и устранение последствий гипоксии. К ним относится гиперфункция сердечно-сосудистой системы, обусловленная действием недоокисленных продуктов на центры регуляции сердечно-сосудистой системы. У больных увеличиваются частота сердечных сокращений и минутный объем, повышается общее периферическое сопротивлению.

Также к компенсаторным механизмам относятся: повышение физиологической активности эритроцитов, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина и повышение проницаемости стенки сосудов для газов крови. Возможно также повышение содержания и активности железосодержащих ферментов (цитохромной оксидазы, пероксидазы, каталазы), являющихся потенциальными носителями кислорода.

Клиника анемического синдрома характеризуется общеанемическими жалобами на общую слабость, головокружение, склонность к обморокам, сердцебиение, одышку, особенно при физической нагрузке, колющие боли в области сердца. При снижении гемоглобина менее 50 г/л появляются признаки тяжелой сердечной недостаточности.

Во время осмотра выявляются бледность кожных покровов, тахикардия, небольшое увеличение левой границы относительной сердечной тупости, систолический шум на верхушке, "шум волчка" на яремных венах. На ЭКГ можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка, снижение высоты зубца Т.

Сидеропенический синдром

Этот синдром характеризуется снижением содержания железа в крови, что приводит к уменьшению синтеза гемоглобина и его концентрации в эритроцитах, а также снижением активности железосодержащих ферментов, особенно α-глицерофосфатдегидрогеназы.

Клинически синдром проявляется изменением вкуса, пристрастием к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника, накрахмаленного белья (амилофагия), льда (пагофагия) и запахам глины, извести, бензина, ацетона, типографской краски.

Отмечаются сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос. Ногти уплощаются, иногда имеют вогнутую (ложкообразную) форму (койлонихия). Развиваются явления ангулярного стоматита, атрофия сосочков языка и его покраснение, нарушается глотание (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона).

При лабораторных исследованиях выявляют снижение сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности (более 85 мкмоль/л), снижение содержания ферритина в крови. В костном мозге снижается количество сидеробластов.

Геморрагический синдром

Геморрагический синдром - патологическое состояние, характеризующееся склонностью к внутренним и наружным кровотечениям и появлением различных размеров кровоизлияний. Причинами развития геморрагического синдрома являются изменения тромбоцитарного, плазменного и сосудистого звеньев гемостаза. Соответственно выделяют три группы заболеваний, проявляющихся геморрагическим синдромом.

Первая группа заболеваний

В первую группу включены заболевания, при которых изменены количество и функциональные свойства тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии). Клиника этой группы заболеваний характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках "синяков" различных размеров и мелкоточечных кровоизлияний (петехий). Также характерно развитие спонтанных кровотечений — носовых, десневых, желудочно-кишечных, маточных, гематурии. Интенсивность кровотечения и объем теряемой крови обычно незначительны. Этот тип кровоточивости характерен, например, для болезни Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) и сопровождается удлинением продолжительности кровотечения, нарушением ретракции кровяного сгустка, снижением индекса ретенции (адгезивности) и количества тромбоцитов. Симптомы жгута и щипка и манжеточная проба положительные.

Вторая группа заболеваний

Во второй группе объединены заболевания, кровоточивость при которых обусловлена наследственным или приобретенным дефицитом прокоагулянтов или повышенным содержанием антикоагулянтов, приводящим к нарушению свертываемости (гемофилия, гипо- и афибриногенемия, диспротромбинемия). У больных появляются массивные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы (гемартрозы). Петехии отсутствуют. Возможны длительные носовые кровотечения, кровотечения из десен после экстракции зубов и кровотечения после открытых травм кожи и мягких тканей. Лабораторные признаки — удлинение времени свертываемости крови, изменения показателей аутокоагуляционного теста.

Третья группа заболеваний

Третью группу составляют заболевания, при которых изменена сосудистая проницаемость (наследственная телеангиоэктазия Рандю-Ослера, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха). Болезнь Рандю-Ослера характеризуется телеангиоэктазиями на губах и слизистых оболочках и может проявляться кровохарканьем, кишечным кровотечением, гематурией. При болезни Шенлейна-Геноха появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на воспалительном фоне. Сыпь слегка возвышается над поверхностью кожи и дает легкое ощущение объема при пальпации. Может наблюдаться гематурия. Стандартные коагулологические тесты не изменены.

Гемолитический синдром

Синдром включает заболевания, для которых характерно уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в крови вследствие повышенного гемолиза эритроцитов.

Повышенное разрушение эритроцитов обусловлено следующими факторами:

• изменением метаболизма и структуры мембран, стромы эритроцитов и молекулы гемоглобина;
• повреждающим действием химических, физических и биологических факторов гемолиза на мембрану эритроцитов;
• замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагами;
• усилением фагоцитарной активности макрофагов.

Показателями гемолиза являются:

• увеличение образования свободного билирубина и соответствующее изменение пигментного обмена;
• изменение осмотической резистентности эритроцитов;
• ретикулоцитоз.