Пункция перикарда, перикардиоцентез: способы проведения, осложнения. Как проводят пункцию перикарда

Хирургическая практика показывает, что скопление даже небольшого количества жидкости в перикарде способно остановить работу сердца. В этом случае пункция перикарда является единственным способом спасти пациента.

Нередко такую процедуру приходится проводить вне стен больницы, чтобы была возможность доставить человека живым к бригаде хирургов. Пункция перикарда по Ларрею – одна из самых распространенных и безопасных техник.

Сердце человека – это мышечный орган, ответственный за транспортировку крови в организме. Сократительными движениями сердце перекачивает кровь в легкие, где происходит обогащение кислородом, и доставляет богатую кислородом кровь во все органы и ткани.

Анатомически сердце делится на 4 полости

Анатомически делится на четыре полости: два предсердия и два желудочка. Функционально можно разделить сердце на две части.

Одна часть собирает венозную кровь из тканей и направляет ее в легкие, другая возвращает богатую кислородом кровь всем клеткам организма.

Сердце находится в соединительнотканной околосердечной сумке, называемой перикардом. Перикард смягчает сердечные сокращения и защищает сердечную ткань.

При некоторых травмах или заболеваниях перикард переполняется жидкостью и механически блокирует сократительную деятельность сердца, что может привести к смерти.

Показания к проведению пункции по Ларрею

Главное показание к пункции перикарда по Ларрею – острая тампонада сердца, то есть скопление жидкости в полости околосердечной сумки. Жидкостью может быть выпот, или гнойное содержимое.

В случае накопления экссудата (при воспалении) пункция может быть применена с диагностической целью – для лабораторного анализа жидкости. В большинстве случаев сердечную сумку пунктируют при перикардите.

К основным симптомам перикардита врачи относят:

Боль в груди, похожая на таковую при стенокардии.
Чувство тяжести в груди.
Затруднение дыхания.
При инфекционном перикардите может возникнуть лихорадка.
Кашель.
Нарушение сердечного ритма.

Методика пункции по Ларрею

Пункцию перикарда по Ларрею должен проводить опытный хирург в стационарных условиях. Это достаточно сложная хирургическая манипуляция, при которой могут возникнуть опасные для жизни осложнения.

Необходимое для операции оснащение:

Местный анестетик.
Дезинфектант.
Шприц для анестезии.
Стерильная марля, полотенца и салфетки.
Игла (7-8 см.) для пункции и шприц.
Электрокардиографическое оборудование для контроля проведения операции.
Хирургические перчатки.
Зажим для фиксации.
Антисептик для кожи и обработки околосердечной сумки.
Антибактериальные медикаменты.

Пункция перикарда, техника

Перед проводят рентгенологическое исследование грудной клетки пациента для обнаружения необходимых ориентиров. Далее переходят непосредственно к пункции.

Пациент для проведения пункции занимает лежачее или полусидячее положение.

Хирург находит точку Ларрея, находящуюся между нижним краем мечевидного отростка грудины и краем хряща седьмого ребра. Производится антисептическая обработка операционного поля и введение местного анестетика в ткани.

Хирург делает прокол кожи перпендикулярно грудине на два сантиметра вглу бь, преодолевая мышечный слой живота. После этого иглу направляют параллельно задней поверхности грудины вверх и немного кзади для достижения околосердечной сумки.

Изменение комплекса QRS на сигнализируют о том, что игла уперлась в перикард. Хирург осторожно выкачивает жидкость из полости перикарда, ориентируясь на показания электрокардиограммы. Главное на этом этапе не повредить мышечную оболочку сердца.

При проведении пункции необходимо наблюдать за изменениями на ЭКГ

Элевация сегмента ST на электрокардиограмме может свидетельствовать о касании иглой сердца.

После освобождения полости от жидкости хирург использует антисептик для очистки и антибиотики.

Иногда производят катетеризацию с целью длительного оттока жидкости из полости.

Осложнения пункции перикарда

При нарушении техники пункции перикарда по Ларрею возможны такие осложнения, как повреждение внутригрудных артерий, повреждение мышечной ткани сердца и прокол плевральной полости. Во всех этих случаях требуются срочные реанимационные мероприятия.

Пункция перикарда – сложная хирургическая техника, не прощающая ошибок. Необходим тщательный контроль процедуры на каждом этапе.

Из данного видео вы можете больше узнать о методике пункции перикарда:

Пункция перикарда – это кардиохирургическая процедура, которая применяется в случае скопления жидкости в околосердечной области, что способствует ухудшению работы жизненно важного органа. Применяется в случаях возникновения такого заболевания, как перикардит – воспалительного поражения наружной оболочки сердца, а также его осложнения, которое приводит к сдавливанию органа большим количеством жидкости и вызывает затруднения в его нормальном сокращении (тампонада сердца). Процедура пункцирования представляет собой прокол околосердечной сумки и освобождение выпота (кровь, экссудат).

Обычно применяется в двух целях:

Диагностическая – проводится с целью определения причины возникшего перикардита.
Лечебная – проведение пункции перикарда устраняет воспалительный процесс и возникшую тампонаду сердца.

Методы пункцирования

В современной кардиохирургии наиболее распространенными являются следующие разновидности данной процедуры:

Метод пункции перикарда по Ларрею – подразумевает прокол области, находящейся в промежутке между левой частью мечевидного отростка и хрящевой ткани в области 8–10 пары ребер.
Метод Марфана – прокол производится посередине под областью мечевидного отростка.
Метод Пирогова-Делорма – ввод иглы в этом случае происходит в левой области края грудной части на уровне 4–5 пары ребер.

Последовательность проведения процедуры

Перед проводимым пункцированием кардиохирургу необходимо убедиться в наличии лишней крови или экссудата в околосердечной области у пациента, а также в том, что предполагаемая точка прокола не совпадает с локализацией сердца. Это осуществляется с помощью рентгенологического обследования, а также постукивания и прослушивания в сердечной области. В результате обследования намечается область прокола, где не отсутствуют какие-либо шумы, трения и даже пульсация. После проведенных диагностических процедур также избирается наиболее оптимальный метод пункцирования.

Для проведения прокола больному необходимо принять полусидящее положение. За 20 минут до начала процедуры вводится инъекция промедола, а область предполагаемого прокола обрабатывается йодным раствором и спиртом. После этого, пациенту вводится 20 мл 0,5% раствора новокаина. Сама манипуляция производится при помощи тонкой иглы толщиной до 1, 5 мм, которая вводится в околосердечную область, глубиной не более 4 см.

Удаление крови и экссудата из околосердечной сумки производится при помощи аспирационных движений шприца либо самотеком, в общем количестве до 400 мл. После этого место прокола обрабатывается антисептиками и заклеивается при помощи клеола. Длительность всей процедуры обычно не более 60 минут.

Опасности и осложнения

Пункция перикарда является весьма сложной, ответственной и опасной процедурой, поскольку существует высокий риск повреждений легких, миокарда, желудка пациента. Помимо этого существует вероятность возникновения различных инфекций, сердечного приступа, а также аритмии.

Поэтому при проведении данной манипуляции кардиохирургу следует строго соблюдать ее технику, недопустимы резкие, суетливые движения, игла должна продвигаться медленно, без каких-либо усилий.

Для того чтобы исключить вероятность повреждений органов и систем организма пациента, после проведенной процедуры, ему вновь назначается рентгенологическое обследование, а также регулярное наблюдение за ним специалистов, которое включает постоянное измерение пульса, кровяного давления и дыхания.

После проведения пункцирования пациентом должен соблюдаться ряд профилактических мер, которые включают учет норм правильного питания, отказ от курения и спиртных напитков и избегание стрессовых ситуаций, что поможет предотвратить вероятность возникновения различных осложнений.

Пункция перикарда – это сложная медицинская процедура, которая проводится при возникновении у пациента перикардита, связанного с поступлением жидкости в околосердечное пространство. Главная задача данной процедуры – освободить перикард (околосердечную сумку) от скопившейся жидкости, сняв тем самым увеличенную нагрузку с сердца.

Показания для проведения пункции перикарда у пациента возникают при диагностировании у него перикардита или . В данном случае процедура позволяет уменьшить давление жидкости на сердце и предотвратить ее дальнейшее поступление в перикард.

Перикардит

Если у больного зафиксирована экссудативная стадия перикардита, то в такой ситуации пункция проводится исключительно с целью диагностики перикардиального выпота, а сами показания для лечения патологии несколько другие. Что же касается противопоказаний для пункции, то они могут возникать при наличии в организме пациента следующих явлений:

нарушение свертываемости крови;
ранее перенесенное коронарное шунтирование;
недостаточный плевральный выпот;
облитерация перикардиальной плоскости.

Важно! Показания к проведению процедуры взятия пункции устанавливаются исключительно одним врачом – кардиохирургом.

Методы и этапы проведения исследования

Пункция перикарда проводится по трем разным технологиям, в зависимости от расположения самой точки пункции:

Пункция перикарда по Марфану – игла вводится в область под мечевидным отростком.
Метод пункции перикарда по Ларрею – игла входит в область между 8 и 10 парой ребер, слева от мечевидного отростка и справа от хрящевой ткани (данная техника считается самой популярной из всех).
Процедура взятия пункции по Пирогову-Делорму – игла вводиться в левую область грудной клетки между 4 и 5 парой ребер.

Сама процедура по технике одинакова и проводится в несколько этапов:

Пациент укладывается на кушетку в горизонтальном положении, верхняя часть туловища поднимается на 30 градусов. При таком подъеме плевральный выпот смещается вниз для более удобного взятия пункции. Перед началом процедуры под нижние ребра больного подкладывается небольшой валик, который фиксирует перикард снизу.
Врач выбирает точку, где он выполнит прокол. Чаще она располагается между 8 и 10 парой ребер, так как именно в этом месте игла наиболее безопасно входит в плевральный выпот.
Область, где вводится инструмент, и сама игла длиной не менее 10 – 15 см тщательно обрабатывается асептическими средствами. После полной обработки инструмента и поверхности врач начинает выполнять процедуру взятия пункции.
Для обеспечения безопасности игла вводится строго перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину до 2 см. Далее она направляется в сторону задней части грудной кости кверху и утапливается еще на 2 -3 см. На этом этапе игла находится уже в перикарде, и врач должен понять, касается ли ее плевральный выпот. А определяется это по синхронному колебанию иглы в такт с сердцем.

Пункция перикарда

Важно! По прохождению иглы в перикард врач может определить, каков тип плеврального выпота. Если игла проваливается в перикард без особых усилий, как бы в пустоту, это свидетельствует о том, что выпот имеет существенные размеры. Если же при попадании иглы в перикард врач ощущает некое трение, то в такой ситуации имеется гнойный фиброз.

Удаление излишней жидкости восстанавливает нормальную гемодинамику, ткани, сжатые ее давлением. возвращаются к первоначальному состоянию, и больной чувствует облегчение.

Возможные осложнения при процедуре

Пункция перикарда – процедура не из легких, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у больного. Если же ход процедуры несколько нарушается, в этом случае врач вполне может повредить ткани сердца, грудную или венечную артерию пациента, спровоцировав серьезные последствия.

Поврежденное сердце

Если пункция заканчивается врачебной ошибкой, процедуру следует немедленно прекратить, и переходить к срочной торакотомии или другим операционным мероприятиям. В противном случае кровь из поврежденных участков вполне может попасть в перикард, быстро наполнив его, что в свою очередь повлечет за собой остановку сердца и летальный исход.

Еще:

Особенности экссудативного перикардита, классификация и методы лечения Симптомы, диагностика, лечение и профилактика тампонады сердца

Прокол миокарда может быть необходим при реанимационных мероприятиях для введения препарата непосредственно в полость желудочка. Чаще используется пункция околосердечной сумки для аспирации (извлечения) жидкости, крови при перикардите и тампонаде сердца. Процедура выполняется длинной иглой под местным обезболиванием в специальных точках. При соблюдении техники пункция не дает серьезных осложнений.

Читайте в этой статье

Когда нужна пункция сердца

Внутрисердечная инъекция медикаментов может потребоваться для восстановления сокращений сердца при его внезапной остановке, приступе аритмии, который угрожает жизни. В полость желудочка может быть введен Адреналин, Хлорид кальция. Из-за того, что такая методика эффективна в первые 3 — 7 минут после клинической смерти, сопровождается опасностью повреждения коронарной артерии, кровотечением, то ее используют сравнительно редко.

Более распространена пункция перикарда. Она может понадобиться при скоплении крови или жидкости в околосердечной сумке при следующих заболеваниях:

кровотечение при , ранении грудной клетки (), после биопсии сердца, зондирования, хирургических операций, на фоне антикоагулянтной терапии;
расслаивающая ;
разрыв стенки при инфаркте;
гнойный, при туберкулезе, вирусных инфекциях, бактериальном поражении;
злокачественные новообразования органов грудной клетки;
тяжелая степень почечной недостаточности;
осложнение лучевой терапии;
аутоиммунные патологии ( , ревматизм);
микседема при недостаточной функции щитовидной железы.

Все показания также можно разделить на экстренные и плановые. В первом случае перикардиальная жидкость сдавливает сердце, препятствуя его сокращениям. Такое состояние называется , и оно приводит к . А при плановой манипуляции ее рекомендуют для уточнения диагноза, тогда пункция сопровождается анализом полученной жидкости для подбора правильного лечения.

Не рекомендуется проводить плановую пункцию при существенном снижении свертывающей активности крови, падении содержания тромбоцитов в крови, недавнем аортокоронарном шунтировании, а также если при обследовании (рентгенография или УЗИ) обнаружено, что в полости содержится мало жидкости или она не определяется из-за срастания листков перикарда. При тампонаде сердца пункция спасает жизнь больному, поэтому противопоказания не учитываются.

Важное значение имеет темп поступления жидкости. Медленный выпот в перикардиальную полость позволяет постепенно растянуться ее листкам и объем экссудата достигает 1 — 2,5 литров, а при внезапном притоке 100 — 200 мл возникает сдавление сердца и полых вен.

Такое состояние требует немедленной пункции, так как угрожает остановкой сокращений. Даже при извлечении 30 — 50 мл улучшается заполнение сердечных полостей, повышается ударный объем.

Методика проведения

Пункция сердца для введения медикаментов проводится в 4 левом межреберном промежутке, отступив на толщину пальца от края грудины. Игла направляется перпендикулярно передней поверхности. При попадании в полость сердца шприц свободно заполняется кровью.

Для прокола перикарда пациент должен находиться в горизонтальном положении, под голову нужно поместить невысокую подушку, а под спину на границе нижнего ребра – валик. Менее опасными зонами для пункции считаются точки:

Ларрея – отросток грудины и хрящевая часть реберной дуги (через диафрагму);
Марфана – вершина мечевидного отростка;
Пирогова – 4 — 5 межреберье по левому краю грудины.

После обработки кожи антисептиком в мягкие ткани вводится местное обезболивающее средство. Под прямым углом прокалывается кожа, подкожный и мышечный слой, сухожильная оболочка на расстояние около 2 см. Затем нужно изменить направление на параллельное к поверхности грудной клетки, провести иглу вверх и назад примерно на 25 — 30 мм.

Если все выполнено правильно, то возникает ощущение проваливания, а игла оказывается в перикардиальной сумке и немного подергивается при соприкосновении с ее листками.

Контроль за работой сердца при пункции

Для того чтобы избежать повреждения сердца в процессе прокола перикарда, нужно постоянно снимать . Если игла находится внутри полости сумки, то желудочковый комплекс остается неизменным. О возможных осложнениях свидетельствуют:

деформация комплекса QRS, снижение его амплитуды, образование патологического Q (задета наружная оболочка сердца);
повышение ST выше изоэлектрической линии (игла попала в миокард), если ее подтянуть, то ST должен вернуться к норме;
частые предсердные или желудочковые экстрасистолы, приступы тахикардии (могут быть при угрозе прокола сердца).

Контроль может осуществляться также и при помощи эхокардиографии. Она помогает обнаружить самое большое скопление жидкости и точно измерить расстояние, на которое можно завести иглу. После получения жидкости ее направляют на анализ. Если обнаружена кровь, то для того, чтобы узнать ее происхождение, немного содержимого оставляют на марлевой салфетке.

При травматическом повреждении в ходе пункции кровь на салфетке быстро свернется, ее цвет алый, а при геморрагическом перикардите она впитывается, оставляя только розоватый след.

Смотрите на видео о пункции перикарда при тампонаде сердца:

Особенности иглы для процедуры

Для прокола нужна игла, которая имеет длину около 10 см и диаметр 1,2 мм (размер 18 — 21 G), чаще всего применяют спинальные. Для того чтобы она не закупорилась во время проникновения в перикардиальную полость, в ее просвет вставляют тонкую проволоку – мандрен. После достижения нужного участка перикарда его удаляют, а жидкость аспирируют.

Если откачивание жидкости нужно проводить постоянно (например, прогрессирующий экссудативный перикардит), то во время пункции по проводнику вводится катетер 6 или 8 F, подключенный к дренажной системе. Его обычно прочно фиксируют на коже.

Игла для пункции сердца (И-13)

Осложнения и их предотвращение

При тщательном соблюдении техники прокола перикарда осложнения возникают редко. Тем не менее в ходе процедуры возможно:

ранение сердца;
повреждение артерий – внутренней грудной или коронарной;
воздушная эмболия сосудов;
нарушение ритма;
травмирование плевры;
свищ между плевральной и перикардиальной полостью;
инфицирование;
внезапная остановка сердца.

Поэтому при вероятности попадания иглы в полость сердца она немедленно должна быть извлечена, а за пациентом нужен постоянный ЭКГ и УЗИ контроль для предупреждения кровотечения. Прямой доступ через грудную клетку (торакотомия) необходим при ухудшении данных кардиограммы или подозрении на закупорку пузырьком воздуха (эмболии) просвета сосуда.

Оперативные доступы к сердцу

Нарушения ритма снимают при помощи или кардиостимуляции, . При попадании крови или воздуха в плевральную полость проводится пункция и установка дренажей. Признаки воспалительного процесса требуют назначения антибиотикотерапии.

Возможно ли проколоть сердце при пункции

При ЭКГ или/и УЗИ-контроле за продвижением иглы существует минимальный риск повреждения сердца. Однако при выполнении пункции сердца вслепую такая вероятность не исключена. Прокол перикардиальной сумки в таком случае выполняется по жизненным показаниям без необходимой аппаратуры.

Травмирование миокарда левого желудочка, как правило, не представляет опасности, так как его высокая сократительная способность помогает избежать кровотечений. Более серьезный прогноз возможен при попадании в правый желудочек, а особенно предсердие. При подобном осложнении пациенты должны немедленно быть госпитализированы и за ними проводится наблюдение не менее суток в реанимационном отделении.

Восстановление после

После окончания процедуры показано рентгенологическое исследование грудной клетки, контрольная ЭКГ и УЗИ сердца для исключения осложнений. Если состояние пациента и данные обследования в норме, а необходимости в стационарном лечении нет, то пациент может быть выписан домой.

При наличии катетера место его установки обрабатывают антисептиками, накладывают повязку с антибактериальной мазью. Перевязки проводят не реже, чем один раз в три дня, выведение жидкости рекомендуется каждые 6 часов. Если суточный объем не более 50 мл, то катетер можно удалять после контрольной эхокардиографии. Если экссудат приобретает признаки гнойного процесса, то катетер извлекают, а полость промывают антисептиком, назначают антибиотики.

Пункция сердца проводится для введения медикаментов в реанимационной практике. Чаще показан прокол околосердечной сумки для извлечения жидкости. Это может быть плановой процедурой для диагностики либо по жизненным показаниям при угрозе тампонады сердца. Правильное выполнение позволяет избежать тяжелых осложнений. Важно при пункции перикарда и после нее провести ЭКГ и УЗИ сердца, рентгенологический контроль состояния плевральной и перикардиальной полости.

Пункция перикарда — общее

Пункция перикарда

Пункция перикарда — прокол сердечной сорочки производится в случае скопления в ее полости значительного количества жидкости, резко затрудняющей работу сердца. В качестве инструментов можно использовать тонкие иглы длиной б — 10 см с коротко срезанным острием или троакары типа Куршмана, Потсна и др. Наиболее удобные и безопасные места прокола:

у верхушки мечевидного отростка или у его левого края — субстериальный прокол;
четвертое или пятое межреберье слева у края абсолютной сердечной тупости;
четвертое или пятое межреберье справа на 3 — 3,5 см от края грудины.

Непосредственно перед пункцией перикарда необходимо окончательно убедиться в том, что в его полости имеется жидкость и в намеченной для прокола точке сердце не прилегает к грудной клетке. Первое осуществляют перкуссией, аускультанией и рентгенологическим исследованием, второе — внимательным осмотром области сердца и тщательной вускультацией.

Если имеется даже незначительный шум трения или едва заметная внешне пульсация, следует исключить возможность прокола в этом месте. Больному придают полусидячее положение в постели с хорошим подголовником.

В качестве пре-медикации за 12 — 15 мин до пункции делают инъекцию промедола. Кожу обрабатывают спиртом и настойкой йода. Обезболивание местное 0,5 % раствором новокаина. Техника субстернального прокола по Марфану: врач, находясь справа от больного, фиксирует левую кисть на нижней трети грудины, установив ногтевую фалангу указательного пальца у намеченной для прокола точки. Шприц емкостью 5 — 10 мл до половины заполняют раствором новокаина.

Иглой под очень острым углом к передней поверхности живота прокатывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз передней брюшной стенки вкось снизу вверх — первое направление. Затем, еще более наклонив иглу к брюшной стенке, направляют се прямо кверху непосредственно за задней поверхностью мечевидного отростка — второе направление. В этом направлении иглу продвигают на 1,5 — 2 см, достигая места, где грудинные пучки диафрагмы прикрепляются к задней поверхности мечевидного отростка.

Именно через передний отдел этого промежутка игла из предбрюшинной клетчатки переходит в преперикардиальную клетчатку переднего средостения. Затем иглу направляют несколько вверх и кзади — третье направление — и попадают в полость перикарда.

Описанный способ пункции перикарда наиболее целесообразный. При правильном его осуществлении риск ранить брюшину, плевру и сердечную мышцу минимален, так как па пройденном иглой направлении между верхушкой мечевидного отростка и перикардом брюшина располагается кзади, диафрагма под тяжестью выпота приближается к острию иглы, край плевральных мешков остаются в стороне, сердце находится выше над слоем жидкости. Межреберные точки прокола для аспирации жидкости из полости перикарда используются реже.

Глубина укола иглы не должна превышать 1,5 — 2 см. Справа направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи, слева — несколько снизу вверх. Проводить иглу следует крайне осторожно, так как слой жидкости между листками перикарда в несливных зонах очень тонок. Если в шприц насасывается кровь, значит, игла попала в полость сердца и ее следует сразу же извлечь.

Жидкость из полости перикарда удаляется самотеком или медленной активной аспирацией шприцем. Скорость аспирации должна быть небольшой, чтобы не вызвать быстрого изменения давления в полости перикарда, что может быть причиной нарушения сердечной деятельности.

При этом количество выпускаемой жидкости не следует ограничивать. Предельный объем ее может достигать 1500 мл. Осложнения:

ранение сердечной мышцы иглой, не представляющее опасности;
также ранение стилетом троакара опасно, поэтому они для пункции перикарда у нас не применяются;
инфицирование полости плевры, может возникнуть при гнойном перикардите;
попадание воздуха в полость перикарда, проходит без вредных последствий;
внезапная смерть, может быть следствием крайне тяжелого (терминального) состояния больного или форсированного отсасывания жидкости.

Абсолютным показанием к проведению перикардиоцентеза является тампонада, которая несет в себе реальную угрозу здоровью и жизни пациента. Клиническими проявлениями этого патологического состояния могут быть:

учащенное сердцебиение;
снижение артериального давления;
приглушенные тоны сердца;
набухание шейных вен.

Для подтверждения диагноза проводят эхокардиографию, где выявляют:

расширенную полую вену;
присутствие выпота в перикарде;
спадание желудочка и предсердия справа.

Даже небольшое количество выпота может спровоцировать тампонаду, при условии, что его количество резко увеличивается на фоне гиповолемии.

Причинами появления выпота в перикарде могут быть:

злокачественные новообразования;
коллагенозы;
туберкулез;
инфаркт миокарда;
вирусные инфекции;
уремия; состояние после оперативного вмешательства на сердце.

Перикардиоцентез не имеет абсолютных противопоказаний, ведь при угрозе полной остановки кровообращения, эта процедура является единственным шансом на спасение. Но, особо аккуратно следует проводить данную манипуляцию при: тромбоцитопении; посттравматическому гемоперикарде; антикоагулянтной терапии; гнойном перикарде; метастатическом выпоте.

Лабораторный анализ жидкости из перикарда позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и опухолевого перикардита. Его результаты должны соотноситься с клиническими симптомами.

При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование и определение опухолевых маркеров:

карциноэмбриональный антиген (CEA),

a-фетопротеин (AFP),

антигены карбогидрата СА 125,

СА 72-4,

СА 15-3,

СА 19-9,

CD-30,

CD-29 и другие.

При подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий, культура микобактерий или радиометрическое определение роста (например, BATEC-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферона (IFN)-g, перикардиального лизозима, а также полимеразная цепная реакция [класс I, уровень доказанности В]. Содержание в перикардиальном выпоте IFN-g >200 пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перикардита.

Дифференциальный диагноз выпота при туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и высоких уровнях CEA. Кроме того, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития сдавливающего перикардита. Вместе с тем полимеразная цепная реакция столь же чувствительна (75 против 83%), но более специфична, чем ADA (100 против 78%), в отношении туберкулезного перикардита.

При подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови [класс I, уровень доказанности В]. Полимеразная цепная реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного [класс IIa, уровень доказанности В].

Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно).

Однако эти методы не позволяют осуществить точную диагностику [класс IIb]. Вместе с тем в сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).

Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и раке характерен самой высокий уровень холестерина.

Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, CEA и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток.

Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин(IL)-6, IL-8 и IFN-g, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.

Методы пункцирования

Метод пункции перикарда по Ларрею – подразумевает прокол области, находящейся в промежутке между левой частью мечевидного отростка и хрящевой ткани в области 8–10 пары ребер.
Метод Марфана – прокол производится посередине под областью мечевидного отростка.
Метод Пирогова-Делорма – ввод иглы в этом случае происходит в левой области края грудной части на уровне 4–5 пары ребер.

Данные способы проведения такого кардиохирургического мероприятия, являются в настоящее время самыми распространенными в медицине.

Выбор того или иного способа зависит от результатов предварительного диагностического обследования:

рентгенологическое обследование;
проверка постукиваний в сердечной части;
проведение прослушивания в сердечной области.

После проведения данных мер, специалистом определяется место для прокалывания иглой. А именно где, нет какого-либо шума, трения или возможного колебания.

Пункция перикарда может быть плановой или экстренной процедурой. Это может оказать влияние на проводимые перед поцедурой анализы. Перед перикардиоцентезом могут быть проведены следующие тесты:

Анализы крови;
Рентген грудной клетки — чтобы выполнить снимки структур внутри тела;
Электрокардиограмма — тест, который регистрирует активность сердца путем измерения электрического тока через сердечную мышцу;
Эхокардиограмма — тест, который использует звуковые волны (ультразвук), чтобы изучить размеры, форму и движение сердца.

В преддверии процедуры:

Сообщите врачу о принимаемых лекарствах. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые препараты:

Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;

Нужно будет ограничить потребление жидкости и пищи до начала процедуры. Врач или медсестра дадут по этому поводу специальные инструкции;

При наличии диабета нужно спросить врача, как принимать лекарства перед процедурой.

Пункция перикарда — у детей

Перикардиоцентез применяют для лечения больных с острым и хроническим экссудативным перикардитом, резистентным к медикаментозному лечению, при подозрении на гнойный характер выпота. По жизненным показаниям перикардиоцентез выполняют при тампонаде сердца. Если выпот не нарушает гемодинамику, то рационально проведение перикардиоцентеза при расхождении листков перикарда более 20 мм в диастолу.

С диагностической целью пункцию перикарда проводят для уточнения этиологии перикардита и проведения этиотропного лечения. Пункция перикарда позволяет провести с аспирированным содержимым сердечной сорочки широкий спектр исследований: цитологическое, бактериологическое, иммунологическое, биохимическое и др.

Нередко только перикардиоцентез позволяет уточнить характер выпота в полости перикарда, т.е. определить точный диагноз (хилоперикард, гидроперикард, холестериновый, бактериальный, туберкулезный перикардит и т.д.). В доультразвуковую эру перикардиоцентез проводили в целях дифференциации выпота в полости перикарда от кардиомегалии иного генеза.

Противопоказаниями к проведению перикардиоцентеза являются:

коагулопатия (тромбоциты — 1,3 ?-контроль);
состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения трансплантатов;
острый травматический гемоперикард;
разрыв аневризмы желудочка сердца;
расслаивающая аневризма аорты (риск увеличения степени расслоения);
малый объем выпота в полости перикарда (
отсутствие переднего выпота или ограниченный выпот.

Пункцию перикарда у детей младшего возраста рекомендуют выполнять под масочным наркозом фторотан-закисью азота при готовности анестезиолога к переходу на эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.

В целях анестезии при пункции перикарда у детей старшего возраста проводят местное обезболивание новокаином или 1% раствором лидокаина. Перикардиоцентез у детей проводят в положении лежа и приподнятым до 45 º головным концом кровати.

При этом ноги должны быть вытянуты, чтобы не мешать повороту шприца в момент пункции.Данное положение обеспечивает отток выпота в задненижние отделы сердечной сорочки — область, где проводят пункцию. Облегчает проведение пункции контроль за введением иглы методами электрокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии. По экстренным показаниям возможно проведение пункции слепым методом, ориентируясь на анатомическое расположение сердца и перикарда.

Предлагается множество путей введения иглы для проведения пункции. Ранее пункцию при доступах Riolanus и Delorm проводили по передней поверхности сердца, где экссудат накапливался в последнюю очередь и в минимальном количестве. Последнее относится к точкам прокола по Пирогову, Караваеву и Шапошникову.

Кроме того, передние парастернальные пункции чаще других приводят к повреждению мышцы сердца или коронарных сосудов. Доступ справа от грудины по Шапошникову почти всегда приводит к повреждению правой плевры и, возможно, кортикального слоя правого легкого.

Самыми распространенными пункционными доступами, сохранившими свою актуальность и в наше время, являются так называемые нижние (субксифоидальные) доступы по Ларрею (Larrey) и Марфану (Marfan). Точка Ларрея расположена слева от мечевидного отростка, напротив хряща VII ребра. Точка Марфана расположена под мечевидным отростком.

Эти доступы минуют уязвимые места переднего средостения (плевру, легкое, венечные, перикардиальные и внутренние грудные артерии), минимален риск перфорации сердца. Также не утратил своего значения доступ по Куршману (Curschmann) — на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях; иглу проводят вверх и кнутри, приблизительно в направлении позвоночника.

При этом доступе игла проходит трансплеврально, в связи с чем плевральный выпот может быть принят за перикардиальный. При перикардиоцентезе через точку Ларрея иглой прокалывают перикард у задненижней поверхности сердца, в области верхушки; здесь рано накапливается выпот, поэтому эта точка наиболее предпочтительна для пункции.

Точка Марфана расположена правее, что определяет преимущественное место входа в перикардиальную полость в области более уязвимого правого желудочка. При пункции из нижних доступов шприц с анестетиком вкалывают в точку Ларрея или Марфана под углом 30-45 градусов, после прокола апоневроза прямой мышцы живота иглу направляют вдоль задней поверхности грудины вверх.

При пункции слепым методом ориентиром направления иглы служит нижний угол лопатки. Анестетик впрыскивают постоянно по ходу продвижения иглы. Движение иглы должно быть медленным, поршень шприца постоянно подтягивают в ожидании перикардиальной жидкости. При подведении иглы к перикарду возможно ощущение пульсации сердца, передающейся через шприц.

А непосредственно прокол сердечной сорочки ощущается как преодоление преграды, после чего в шприце посредством подтягивания поршня появляется перикардиальная жидкость. Аспирацию выпота следует проводить медленно для предотвращения развития синдрома резкой декомпрессии, но максимально тщательно.

Для наилучшей эвакуации экссудата, а также для минимизирования риска рецидива, особенно при больших выпотах, рационально после пункции перикарда проведение дренирования перикардиальной полости.

Для этого через иглу, введенную в полость перикарда, проводят мягкий J-образный проводник, после чего иглу медленно извлекают. Кожа в области проводника рассекается приблизительно на 5 мм, а по проводнику в полость сердечной сорочки вводят катетер, после чего проводник вынимают, а катетер фиксируют к коже.

Катетер может оставаться в полости перикарда 72 ч, в дальнейшем увеличивается риск инфекционных осложнений. Обычно используют два различных типа катетеров: изогнутый («поросячий хвост») и прямой. Изогнутый катетер изгибается и имеет мягкий наконечник.

Прямой катетер обладает множественными перфорациями на своей поверхности, которые помогают увеличить дренаж и снизить вероятность блока. Аспирацию выпота из перикарда проводят каждые 6 ч. Помимо аспирации выпота, через катетер возможно введение в перикардиальную полость антибиотиков, протеолитических ферментов (урокиназы, стрептокиназы), которые способствуют разжижению гнойного экссудата и препятствуют образованию перикардиальных сращений, цитостатиков, при опухолевых перикардитах, кислород для предотвращения склеивания листков перикарда и т.д.

Возможными осложнениями при перикардиоцентезе являются разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии, воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости.

Для облегчения проведения перикардиоцентеза и сведения к минимуму возможных осложнений пункцию проводят под контролем различных исследований: ЭКГ, рентгеноскопии с контрастированием, ЭхоКГ, катетеризации сердца. При ЭКГ-контроле электрод-зажим типа «Аллигатор» ЭКГ-регистратора подключают к металлической части иглы.

Признаки электрической активности начинают регистрироваться на мониторе, когда игла вступает в контакт с эпикардом. Изменения на ЭКГ в виде расширения комплекса QRS, изменения сегмента ST, желудочковые аритмии указывают на контакт иглы с миокардом, что требует подтянуть иглу в полость перикарда; об отсутствии контакта иглы с миокардом свидетельствует исчезновение изменений на ЭКГ.

Оснащение:

Антисептик для обработки кожи.
Анестетик.
Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.
Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.
Длинная игла (7,5см).
Шприц 20 мл.
ЭКГ-монитор.
Стерильный зажим «аллигатор».
Раствор антисептика для санации полости перикарда.
Антибиотик для введения в полость перикарда.
Стерильные перчатки.

Для анестезии используют 1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина. Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса.

Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.

Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.
Обезбольте место пункции.
Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».
По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.
По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.
При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.
Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.
При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.
Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.
Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.

Пункция выполняется через проколы, которые выполняются в строго определённых местах. Локализация проколов выбирается с таким расчётом, чтобы не повредить нервы и сосуды. Основная точка, в которой проводится пункция – точка Ларрея.

Чтобы определить её необходимо:

Пропальпировать точку крепления левой рёберной дуги к грудине.
Пропальпировать угол, образованный левой рёберной дугой и мечевидым отростком грудины 3.Вершина этого угла и есть точка Ларрея.

Вторая точка, в которой проводится пункция – точка Марфана. Она находится строго под окончанием мечевидного отростка по средней линии. Точка Марфана находится под мечевидным отростком Место прокола выбрано неслучайно. В данном случае нет риска повредить крупные сосуды и нервы.

Игла при этом попадает в ту область перикарда, которая не соприкасается напрямую с сердечной мышцей, поэтому опасности повреждения миокарда также нет. При этом можно беспрепятственно ввести иглу. Другие точки используются крайне редко, если по каким-то причинам нет возможности пунктировать перикард в точке Ларрея или Марфана. Операцию необходимо проводить под контролем УЗИ.

Для контроля правильности выполняемой манипуляции используют взболтанный физиологический раствор, который при введении в полость перикарда остается именно в ней. В редких случаях, или в экстремальной ситуации, перикардиоцентез проводят вслепую. Но, несмотря на опыт и знания медицинского работника, перикардиоцентез, проведенный таким способом, может осложниться сепсисом, кровотечением и смертью.

Для проведения пункции по методике Ларрея используется длинная игла диаметром 1-1,5мм. Пациент находится в положении на спине с приподнятым головным концом. Анестезию промедолом или фентанилом выполняют, если больной в сознании. Основная анестезия – местная.

Перед введением иглы обрабатывают кожу спиртовым раствором йода, затем вводят новокаин в кожу до состояния «лимонной корочки». После этого вводят шприц для пункции, постепенно вводя раствор новокаина. Иглу вводят в вертикально вниз на 1-15см, затем поворачивают её в направлении сердца параллельно грудине.

Иглу ведут вперёд, пока не появится ощущение пустого пространства – это показатель попадания иглы в полость перикарда. Для подтверждения делают аспирационное движение шприцом. При высоком давлении жидкости в полости перикарда выпот поступает в шприц самостоятельно.

Гемоперикард – опасное состояние, вызывающееся повреждением тканей сердца или кровеносных сосудов Жидкость медленно удаляется из полости перикарда с помощью шприца или самотёком. Необходимо следить за тем, чтобы выведение жидкости не было слишком быстрым – иначе есть риск нарушений работы сердца вплоть до остановки. Если пункция выполняется в диагностических целях, то забирают необходимое количество жидкости, после чего иглу удаляют.

После удаления иглы на место прокола накладывают повязку, фиксируют её с помощью лейкопластыря. При проведении манипуляции есть риск повреждения лёгких, желудка и миокарда. Чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать технику проведения пункции миокарда.

Методика проведения по Марфану

Шприц и игла для пункции по Марфану используются такие же, как при проведении манипуляции по Ларрею. Положение пациента – полусидя с подушкой под поясницей и запрокинутой головой. Анестезия – новокаин, наркоз промедолом практически не используется. Прокол выполняется в точке Марфана.

Игла продвигается вертикально вниз на 4см, затем шприц отклоняют кзади и медленно продолжают движение иглы в сторону перикарда, периодически делая аспирационные движения.

Ощущение пустого пространства и появление жидкости говорит о попадании в перикард. Затем выполняются те же манипуляции, что и при пункции по Ларрею. При проведении пункции по Марфану существует опасность ранения желудка, сердца и лёгких.

После проведения манипуляции, пациента наблюдают в стационаре 2-3 часа, после чего проведя осмотр, могут опустить домой. Чтобы послеоперационный период проходил легко, безболезненно и без осложнений, необходимо правильно ухаживать за катетером:

Отсасывать выпот не реже 4 раз в сутки, промывая физиологическим раствором катетер после каждого отсоса.
Объем выпота следует не только измерять, но и записывать.
Место пункции обрабатывают каждый день или через день антисептиком и накладывают стерильную повязку.
При развитии гнойного осложнения, необходимо в кратчайшие сроки удалить катетер.

Перикардиоцентез – сложная, но одновременно с тем и необходимая процедура, которая облегчает не только диагностирование, но и состояние здоровья пациента. При появлении первых тревожных симптомов, необходимо в срочном порядке обратиться в клинику за квалифицированной медицинской помощью.

Если планируется пункция перикарда, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

Повреждения легких или сердца пункционной иглой;
Кровотечение;
Инфекция;
Нарушение нормального ритма сердца.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

Ожирение;
Курение;
Избыточное потребление алкоголя;
Использование разбавителей крови или нарушения свертываемости крови;

Поэтому при проведении данной манипуляции кардиохирургу следует строго соблюдать ее технику, недопустимы резкие, суетливые движения, игла должна продвигаться медленно, без каких-либо усилий.