Между матерью и плодом существует особая связь, незаметная для окружающих. Вынашивая дитя под сердцем, разговаривая с ним, нежно поглаживая животик, женщина дарит чаду ощущение тепла и безопасности еще до рождения, тем самым делая огромный вклад в его последующее воспитание. Кроме любви и заботы, мать дает малышу все необходимые для развития вещества, которые поступают в его организм с током крови через плаценту.

После рождения ребенка наступает третий период родов - отделение последа (плаценты). При осложненных родах послед выделяется не полностью, в полости матки остаются его части. В этом случае говорят о дефекте дольки плаценты – состоянии, которое требует хирургического вмешательства. Почему возникает дефект дольки плаценты и насколько это опасно для здоровья матери?

Дефект дольки плаценты встречается примерно в 10% случаев всех родов.

Задержка последа и его частей в полости матки. Причины и механизм развития.

В норме через 5-30 минут после рождения малыша у роженицы возникает очередная потуга, во время которой беспрепятственно рождается послед. Если в полости матки остается плацента или ее часть, возникает риск развития кровотечения, так как матка лишена возможности сократиться. Если послед не отделился вовсе, говорят о прикреплении или приращении плаценты. Дефект дольки плаценты – диагноз, который устанавливает врач при визуальном осмотре отделившегося последа.

Факторы, способствующие возникновению дефекта дольки плаценты:

• Изменения эндометрия (вследствие перенесенных воспалительных заболеваний, абортов, хирургических вмешательств, в том числе и кесарева сечения)
• Неправильное расположение или аномалия развития плаценты (предлежание , низкое прикрепление и т.д.)
• Наличие внутриутробных инфекций (инфекционно-воспалительный процесс может спровоцировать приращение тканей плаценты к стенке матки)
• Чересчур активное ведение родов
• Более трех родов в анамнезе
• Преждевременное излитие околоплодных вод с длительным безводным периодом.

Как определяют наличие дефекта дольки плаценты?

1. При визуальном осмотре.

Врач всегда должен осматривать родившееся детское место, чтобы убедиться в его целостности. Если на последе имеется шероховатое углубление, которое по внешнему виду отличается от остальной его части, в первую очередь думают о дефекте дольки плаценты.

2. По количеству кровопотери в родах.

В среднем при нормально протекающих родах кровопотеря составляет не более чем 0,5% от массы тела женщины. Например, для роженицы весом 60 кг, допустимая кровопотеря равна 300 мл. Отделение плаценты от стенки матки сопровождается потерей крови, так как в это время происходит разрыв кровеносных сосудов. При наличии дефекта дольки плаценты матка сокращается плохо, так как в ее полости имеется инородное тело. В результате слабого сокращения, миометрий не в состоянии сжать зияющие сосуды и остановить кровотечение.

ВАЖНО! Кровотечение в третьем периоде родов – главный признак дефекта дольки плаценты. При отсутствии своевременной медицинской помощи у роженицы развиваются осложнения, несовместимые с жизнью.

3. Оценивая сократительную активность матки.

Известно, что матка за счет сократительной способности после родов уменьшается в размерах. В том случае, когда в полости матки остается часть последа или фрагмент плодных оболочек, вполне вероятно развитие спазма внутреннего зева, при котором все содержимое остается в полости. Видимого кровотечения из половых путей в такой ситуации может и не быть, поэтому существует высокий риск большой кровопотери и развития геморрагического шока (частый пульс, бледность, низкое артериальное давление, потеря сознания и т.д.)

Дефект дольки плаценты: что дальше?

Осложнения родов, при которых в полости матки остаются части плаценты или плодных оболочек, представляют огромную угрозу для жизни женщины. Именно поэтому при дефекте дольки плаценты все мероприятия медицинского персонала должны быть направлены на остановку маточного кровотечения и улучшение общего состояния роженицы.

Ручное отделение последа – единственный верный способ при дефекте дольки плаценты.

Ручное отделение последа представляет собой акушерскую операцию, во время которой врач вводит руку в полость матки, производит ее обследование и при наличии частей плаценты или плодных оболочек производит их удаление. Операция проводится под наркозом, так как процедура достаточно болезненна. Как правило, после ручного отделения частей плаценты матка начинает активно сокращаться, а кровотечение останавливается. Для достижения наибольшего эффекта после ручной ревизии матки показано введение утеротоников и проведение наружного массажа матки.

Утеротоники – лекарственные средства, стимулирующие сократительную способность матки.

ВАЖНО! Достаточно редкая патология – истинное приращение плаценты, характеризуется прорастанием ворсин хориона сквозь всю матку, вплоть до серозного слоя. При этом состоянии проведение ручного отделения последа противопоказано, так как операция может вызвать развитие массивного кровотечения у женщины.

Отделение последа - заключительный этап родов. После этого женщина окончательно переходит из разряда рожениц в разряд новоиспеченных мамочек. О последе слышали все, но на практике по этому поводу возникает немало вопросов. В этой статье мы расскажем о том, что такое послед, как и почему происходит его рождение, а также откроем завесу тайны над судьбой последа после родов.

Что это такое?

То, что роженицы и медики называют последом, в медицине имеет второе, научное название - плацента. Этот орган временный, он возникает, развивается, стареет и отторгается в строго ограниченные сроки. Нужна плацента только во время беременности. После того как ребенок родится, необходимости в «детском месте» уже нет, оно рождается, полностью прекращая собственное существование.

Плацента выглядит как лепешка, округлый диск. В течение беременности ее толщина и структура несколько меняются в зависимости от степени зрелости и некоторых внешних и внутренних факторов.

Расположена плацента на стенке матки, она является связующим звеном двоих - мамы и плода. Через плаценту ребенок получает кислород, питание, полезные вещества из материнского кровотока. Здесь же возвращается в материнский организм все, что становится ненужным малышу: углекислый газ, продукты метаболизма. Плацента вырабатывает гормоны, которые важны для сохранения беременности и стимуляции родовой деятельности. В течение беременности «детское место» служит надежной защитой для крохи.

В понимании акушеров, послед - это не исключительно сама плацента, а еще и некоторые иные эмбриональные структуры, которые отходят в финальной родовой стадии из полости матки. Это часть прилегающей к плаценте пуповины, все оболочки и дольки самой плаценты.

Формируется «детское место» со дня имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Ворсинки хориона начинают врастать в эндометрий, образуя сложную структуру. К 12 неделе беременности хорион становится молодой плацентой. В норме с 35-36 недели беременности плацента интенсивно стареет, истощается, постепенно утрачивает свои функции. В момент родов вес последа в среднем составляет около половины килограмма.

Значение плаценты при беременности переоценить сложно. Учитывая ее функции, она становится незаменимым временным органом, без которого или при выраженных патологиях которого вынашивание ребенка будет невозможным.

Как рождается?

Плацента при нормальных родах рождается после ребенка. Когда самый сложный этап родов уже позади, и кроха появился на свет, огласив родильный зал первым криком, у женщин начинается третий период родов. Механизм отторжения последа заложен самой природой, а потому послед при отсутствии осложнений выходит сам. Происходит это в течение 20 минут-1 часа после рождения плода.

О начале рождения плаценты женщину и акушера оповещает возобновление схваток. Они не такие болезненные, как предпотужные и потужные. Плацента начинает отслаиваться по вполне физиологическим причинам - после того как ребенок покинет полость матки, объем репродуктивного органа существенно уменьшается, стенки матки «провисают». Удерживаться на них последу становится сложно. К тому же после отсечения пуповины нарушается кровоток, который был фетоплацентарным, то есть соединял плод и плаценту.

Потужиться при рождении плаценты женщину просят всего раз. Этого бывает достаточно для того, чтобы послед полностью вышел из матки. В ходе отслойки последа акушеры оценивают признаки его отслоения от маточной стенки по специфическим признакам:

• матка размягчается и изменяет угол отклонения в правую сторону (диагностический признак Шредера);
• часть пупочного канатика, которая выходит из половых путей после рождения малыша, пережатая зажимом, начинает становиться длиннее по мере опущения последа с занимаемого им места вниз, к выходу из матки (признак Альфреда);
• неосознанное и сильное желание потужиться, почти такое же, как женщина испытала при начале потужного периода родов (диагностический признак Микулича).

Есть и другие акушерские признаки и методики определения отделения последа. Время ожидания отделения обычно составляет не более двух часов. Если послед за это время не отходит естественным образом, его удаляют вручную.

Происходит это по-разному, в зависимости от выбранного акушером метода. Женщине могут сделать обезболивание или погрузить ее в медикаментозный сон. Дело в том, что ручное отделение последа - очень ответственный и сложный этап, сопряженный с риском развития массированного кровотечения. Плацента за девять месяцев беременности прочно врастает в маточную ткань, кровеносные сосуды переплетаются. Неумелое отделение может привести к широкому травмированию стенки матки.

Наиболее часто акушеры используют следующие экстренные способы изгнания последа.

• По Абуладзе - массаж матки через живот и через влагалище с последующим захватом брюшной стенки за продольную складку и одновременной просьбой потужиться.
• По Гетеру - массаж дна матки кулаками с постепенным надавливанием и смещением плаценты вниз.
• По Креде-Лазаревичу - дно матки обхватывается правой рукой так, чтобы один палец оставался на передней стенке, ладонь - на дне, а остальные пальцы зажимали заднюю поверхность репродуктивного органа. После, таким образом, «выдавливают» остатки последа.

Обязательное условие для всех видов ручного отделения - самостоятельное отделение «детского места» от стенки матки с последующим затруднительным выходом последа. Если отслоения плаценты не произошло, женщине дают наркоз и производят ручную чистку полости матки с отсоединением и изыманием последа.

Осложнения третьего периода родов могут быть самыми различными. Наиболее распространенные - приращение плаценты, тотальное приращение, остатки частей последа в матке.

Для того чтобы избежать послеродового кровотечения, которое может оказаться смертельным для женщины, а также для профилактики воспалительных заболеваний матки и половых путей после рождения последа врач обрабатывает матку и влагалище антисептическими растворами.

Послед помещают на специальный поднос и осматривают внимательно с двух сторон - с материнской, прилегавшей к матке, и с детской - со стороны крепления пуповины. Если на плаценте есть разрывы, целостность ее нарушена, врач сложит ее по частям, чтобы убедиться, что в матке не осталось ничего.

Этапы акушерского осмотра плаценты

Что происходит потом?

Это самый таинственный момент. Обычно роженице бывает не до того, она отдыхает в послеродовой палате, судьба «детского места» редко кого волнует. Плаценте у некоторых народов раньше придавалось особое значение. На Руси, например, ее закапывали под молодым деревцем, чтобы это деревце росло и крепчало вместе с ребенком, давало ему силу в трудных жизненных обстоятельствах. Некоторые племена Африки по сей день сохранили традицию поедания последа, как продукта невероятно ценного по своим биологическим и химическим свойствам.

Вряд ли современной россиянке отдадут послед с собой после родов даже по предварительному заявлению, хотя в некоторых регионах, например, в Чечне, это повсеместная практика. Дело в том, что послед представляет собой не что иное, как биологическую ткань, точно такую же, как ампутированные конечности. Поэтому с рожденной плацентой принято поступать так, как закон предписывает поступать с биологическим материалом.

Плацента - символ Родового Дерева семьи

Вариантов может быть несколько. Законным считается ее уничтожение методом кремации или захоронения в общем могильнике биологических материалов-отходов. По закону у роддома есть возможность передать послед для научных исследований, при этом согласие роженицы на это не требуется. Послед может послужить науке и стать материалом для лабораторных экспериментов. Правила утилизации биологических отходов обычно прописаны в документации конкретного медицинского учреждения.

В обязательном порядке врач сохраняет послед и отправляет его на гистологическое исследование в случае аномальных родов, рождения больного или мертвого малыша. Это необходимо для установления истинной причины пороков развития, генетических аномалий, причины гибели ребенка. Полученная информация будет чрезвычайно важной при планировании женщиной последующей беременности.

гистология плаценты

Если нет оснований для проведения гистологии, родственники женщины теоретически имеют право запросить выдачу плаценты для последующего ее захоронения или иных целей, но роддом имеет полные законные основания отказать в удовлетворении этой просьбы.

Что касается хваленых целительных свойств последа, по которым некоторые народы рекомендуют роженицам его есть, с точки зрения современной медицины, это не более чем дикость. Временный орган имеет все признаки человеческой ткани, он даже имеет кариотип, идентичный кариотипу ребенка (46 ХХ, если родилась девочка, или 46 XY, если появился на свет мальчуган). Поедание последа - каннибализм в чистом виде, поскольку есть придется не что иное, как человеческую плоть.

Сегодня распространено много разных ложных теорий о полезных свойствах последа, о его мистических и иных свойствах. Специалисты советуют женщинам меньше верить таким теориям, и уж точно не пытаться повторить то, что рекомендуют некоторые из них.

Если захоронение плаценты для родственников новоиспеченной матери принципиально важно (есть опасения, что из нее кто-то добудет стволовые клетки и несказанно обогатится, либо это -религиозное убеждение), нужно предварительно написать заявление о желании забрать послед по окончании родов. Родственникам нужно будет приехать в роддом к концу родов и дождаться выдачи последа, если его, конечно, не оставят на гистологическое исследование по строгим медицинским показаниям.

О рождении последа и третьем этапе родов смотрите в следующем видео.

Течение и ведение последового периода родов. Признаки отделения плаценты.

Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжи­тельность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторноро­дящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умерен­но болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую фор­му, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.

Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:

1. Центральное (по Шульцу) - вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образу­ется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;

2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется рас­положение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.

Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.

Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:

а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гемато­ма при центральном отделении плаценты.

После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.

Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.

Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.

Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.

Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.

После рождения последа женщина называется родильницей. .

Ведение родов в последовом периоде.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов).

2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мо­чу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и ко­личеством выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем посто­янно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:

а) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

б) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

в) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втя­гивается;

д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удли­няется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опуска­ется во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделив­шаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся по­след выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;

под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:

а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.

в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.

г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.

Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.

удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в ис­торию родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промеж­ности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является про­филактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

• 072 - послеродовое кровотечение;
• О72.0 - кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
• О73.0 - приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

• перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
• предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
• возраст матери старше 35 лет;
• многочисленные роды;
• субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный , частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

• плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
• истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем .

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

• placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
• placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и .

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

• нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
• повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
• невозможность самостоятельного питания;
• недоразвитие сетчатки, патология глаз;
• длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

• или для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
• анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

• плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
• отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
• усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
• кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
• плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
• толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

• кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
• отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
2. Полость матки тампонируется.
3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

• интенсивное маточное кровотечение;
• эндометрит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• потребность в удалении матки;
• рецидивы приращения, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Содержание статьи:

Роды – это сложный и ответственный период не только для матери и ребёнка, но и для врачей. Родовой процесс делится на 3 этапа: подготовка, потуги и роды ребенка, отделение последа. Третий этап очень важный, так как от него зависит здоровье новоиспечённой матери. В идеале «детское место» должно отелиться своевременно и полностью, если этого не происходит, то врачи прибегают к ручному его изгнанию. Любые аномалии последа провоцируют воспалительный процесс и сильное кровотечение.

Послед – описание и строение органа

Послед (детское место) – это эмбриональный орган, который существует только в период вынашивания ребёнка. Это очень важный орган, который обеспечивает питание, дыхание и нормальное развитие эмбриона. Кроме того, послед защищает ребёнка от разного рода вредного воздействия. Вопрос, о том, как выглядит послед, интересует многих. Внешне орган напоминает лепёшку, а внутри него находится мембрана, которая соединяет кровеносную систему матери и эмбриона.

Состав последа:
Плацента
Пуповина
Мембрана (водная, ворсистая, децидуальная).

Ворсинки хориона, прикреплённые к матке, формируют плаценту. Плацента со всеми оболочками – это и есть послед. Плацента имеет 2 поверхности: наружную и внутреннюю. Наружная (материнская) примыкает к стенке матки, состоит она из долек (от 15 до 20 штук), которые сверху покрыты серой мембраной. Каждую дольку пронизывают ворсинки, через которые проходят сосуды.

Внутренняя (плодовая) поверхность прилегает к плодному яйцу, а сверху её окутывает водная мембрана. Плодовую поверхность покрывают кровеносные сосуды, которые устремляются к корню пупочного каната, прикреплённого в центре внутренней поверхности плаценты.

Изнутри матка покрыта 3 оболочками: материнская (децидуальная), плодовая (хорион), внутренняя (амнион). Внутри амниона находится околоплодная жидкость, в которой плавает эмбрион. Водная оболочка обволакивает плаценту и пупочный канат. Плодовая и водная оболочки отделены друг от друга.

Пупочный канат соединяет эмбрион с плацентой. Через пуповину проходят 2 пупочные артерии, по которым течёт венозная кровь и крупная вена, транспортирующая кислород и питательные вещества к плоду. Вокруг сосудов находиться зародышевая ткань (вартоновый студень), которая защищает их от сдавливания тканями.

Околоплодная жидкость заполняет плодное яйцо и защищает эмбрион от травмирования.

Послед полностью сформирован на 16 неделе беременности, а с 36 недели он начинает стареть. Если беременность протекает нормально, то масса плода составляет от 3.3 до 3.4 кг, размер последа 15–25 см, а толщина от 2 до 4 см. Вопрос: «Сколько весит послед?» интересует будущих и новоиспечённых мамочек, а также врачей. В норме масса органа составляет примерно 500 г.

Функции детского места

Послед беременных – это важный орган, который выполняет следующие функции:

Газообменная. Плацента транспортирует кислород из крови матери в кровоток плода, а углекислый газ с помощью материнских эритроцитов выводится наружу. При стенозе или закупорке сосудов ребёнок страдает от кислородного голодания, из-за чего нарушается его развитие.

Питательная. Плацента обеспечивает питание эмбриона, назад транспортируются метаболиты, так проявляется выделительная функция.

Эндокринная. Плацента продуцирует гормоны и биологически активные вещества, которые необходимы для беременной и плода (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон). По концентрации этих веществ можно оценить состояние плаценты, и выявить патологии в развитии эмбриона.

Защитная. Плацента защищает плод от антител матери, а также препятствует проникновению антигенов эмбриона в кровь матери. Таким образом, орган предотвращает иммунологический конфликт между двумя организмами. Однако плацента не способна защитить плод от наркотиков, алкоголя, никотина и вирусов.
При нарушении развития последа возникают опасные для матери и ребёнка осложнения.

Возможные проблемы, связанные с последом

К одной из наиболее распространённых патологий последа относят низкое прикрепление плаценты. Если проблему определяют после 28 недели беременности, то речь идёт о предлежании плаценты, которая перекрывает зев матки. Однако только у 5 % женщин такое расположение сохраняется до 32 недели.

Предлежание плаценты – это опасное осложнение беременности, при котором плацента смещается в нижний сегмент матки. Эта патология встречается у повторно рожающих, особенно после аборта и послеродовых осложнений. Осложнение могут спровоцировать новообразования, аномалии развития матки, низкое внедрение плодного яйца. При предлежании плаценты повышается риск маточных кровотечений и преждевременных родов.

Приращение плаценты – это состояние, которое характеризуется плотным прикреплением последа к матке. Из-за низкого расположения плаценты ворсины хориона врастают в миометрий или во всю толщу матки. Как следствие, послед не отходит самостоятельно.

Плотное прикрепление отличается от предыдущей патологии только тем, что ворсины хориона прорастают на меньшую глубину в стенку матки и провоцируют задержание последа. Кроме того, эта аномалия провоцирует кровотечение во время родов. И в первом и во втором случае прибегают к ручному отделению последа.

Отслойка плаценты – это патология, которая характеризуется преждевременным (до рождения ребёнка) отделением плаценты от стенки матки. При этом повреждаются маточно-плацентарные сосуды, и возникает кровотечение. Интенсивность симптомов зависит от площади отслоения. При небольшой отслойке показаны естественные роды с последующим обследованием полости матки. При сильной отслойке показано кесарево сечение.

Преждевременное созревание плаценты характеризуется раним созреванием или старением органа. В таком случае наблюдаются следующие виды последа:
Тонкий – менее 2 см в 3 семестре беременности. Эта проблема характерна для гестоза, внутриутробной задержки плода, угрозы прерывания беременности.
Толстый – более 5 см при гемолитической болезни и сахарном диабете.
Необходимо провести диагностику и лечение.

Позднее созревание чаще диагностируют у женщин с сахарным диабетом, курящих беременных, при резус-конфликте матери и ребёнка и врождённых аномалиях развития плода. Маленький послед не в состоянии выполнять свои функции, а это грозит мертворождением и умственной отсталостью ребёнка. Повышается риск плацентарных инфарктов, воспаления плаценты или плодовых мембран (например, восходящая бактериальная инфекция последа 3 степени), а также плацентарных новообразований.

Рождение детского места

Фраза: «Отошёл послед после родов» ставит в тупик многих первородящих женщин. Ведь 3 этап родов, когда рождается плацента, тоже очень важен, так происходит очистка матки. Врачи наблюдают за женщиной, оценивают её состояние, контролируют сердцебиение и пытаются определить, какой объём крови она потеряла. Чтобы оценить степень кровопотерь под женщину подкладывают металлический судок. Важно постоянно опорожнять мочевой пузырь, чтобы он не задерживал отделение плаценты.

Примерно через 2 часа и кровопотере не более 220 мл выходит послед после родов. При кровотечении и задержке последа проводится наружное изгнание органа. Очень важно полностью удалить послед после родов, ведь даже маленький его кусочек может вызвать опасные осложнения: сильные маточные кровотечения или гнойные инфекции.

Признаки отделения последа

Процесс отделения детского места с пупочным канатом и плодными мембранами называют рождением последа. Существует несколько характерных признаков отделения последа:

Признак Шредера – меняется состояние, форма и высота матки. При отделении плаценты матка становится более плоской, а её дно приподнимается к пупку. Матка отклоняется в правую сторону.

Признак Альфреда – свободный конец пупочного каната удлиняется. После рождения ребёнка пупочный канат пересекают, а второй его конец уходит во влагалище. Врач накладывает на его конец зажим. Когда послед роженицы опускается в нижнюю часть матки, пуповина тоже удлиняется.

Признак Микулича – позыв к потугам. Этот симптом проявляется не у всех рожениц.

Признак Клейна – после потуг пупочный канат, который выступает из влагалища, удлиняется. Если после окончания потуг длина пуповины не уменьшается, то послед отделился от матки.

Признак Клюстера-Чукалова – при нажатии на надлобковый участок пупочный канат удлиняется. После окончания физического воздействия пуповина остаётся неподвижной.
Если на 3 этапе родов роженица чувствует себя нормально, плацента не отделилась, а кровотечение отсутствует, то срок ожидания продлевают до 2 часов. Если по истечении этого времени состояние роженицы не изменилось или даже ухудшилось, то проводят удаление последа вручную.

Методы изгнания детского места

Последовый период занимает мало времени, однако это не уменьшает его сложности. На этом этапе повышается риск маточных кровотечений, которые угрожают жизни женщины. Ведь если детское место не рождается, то матка не может больше сокращаться, а кровеносные сосуды не закрываются. Тогда врачи применяют экстренные методы отделения последа:

Метод Абуладзе. Врач выполняет мягкий массаж матки, потом захватывает брюшную стенку за продольную складку и просит роженицу потужится. Наружное отделение последа методом Абуладзе не причиняет боли, он достаточно простой и эффективный.

Метод Гентера. Дно матки приводят к серединной линии. Врач поворачивается боком к женщине так, чтобы видеть её ноги, сжимает руки в кулаки, тыльную поверхность основных фаланг прижимает к области дна матки. Медик постепенно надавливает, перемещая послед вниз и внутрь. Роженица не должна тужится.

Метод Креде-Лазаревича. Этот способ применяют, если предыдущие методы были неэффективны. Дно матки приводят в серединное положение, с помощью лёгкого массажа стимулируют её сокращения. Потом акушер должен встать с левой стороны от женщины так, чтобы видеть её ноги, обхватить дно матки правой рукой, чтобы 1 палец упирался в переднюю её стенку, ладонь – в дно, а 4 пальца – в заднюю поверхность. Затем медик выжимает послед, сжимая матку одной рукой и одновременно выталкивая плаценту другой.
Это эффективные способы отделения последа, которые применяют, если детское место самостоятельно отделилось от матки. В таком случае врач просто облегчает его выход.

При наличии кровотечения без признаков отделения плаценты или отсутствии этих признаков на протяжении 2 часов после родов, врач проводит ручное изгнание последа. Это опасная и сложная процедура, во время которой применяется наркоз.

Осмотр последа

Вопрос о том, что делают с последом после родов, интересует многих женщин. В первую очередь послед отдают на гистологию, чтобы убедиться в его целостности. Ведь, как уже упоминалось, даже небольшая его часть, которая осталась внутри может спровоцировать воспаление. Орган выкладывают на поднос материнской поверхностью вверх и обследуют дольки. Особенно следует обратить внимание на края, детское место должно быть гладким, без оборванных сосудов.

Потом послед переворачивают плодовой поверхностью вверх, и тщательно исследуют оболочку. Врач должен расправить каждый разрыв и внимательно осмотреть ворсистую мембрану на предмет повреждения кровеносных сосудов.

Гистологическое исследование последа позволяет восстановить клиническую картину, выявить его предлежание. Если в результате осмотра последа выясняется, что орган вышел не полностью, то проводится очистка матки. Эту процедуру проводят вручную или с использованием кюретки (специальная ложечка).

Осмотр последа после родов позволяет выявить даже плодные мембраны, которые задержались в полости матки. В таком случае не проводят очищение, оболочки выходят наружу вместе с лохиями (послеродовые выделения).

После осмотра плаценту взвешивают, данные записывают в карту и выдают роженице заключение по исследованию последа. После вышеописанных процедур проводиться утилизация последов.

Потом врач оценивает кровопотери, осматривает родовые пути женщины, промывает их антисептическим раствором, зашивает разрывы. Затем роженицу отправляют в послеродовую палату, где её состояние контролируют ещё на протяжении 3 часов. Это объясняется повышением риска кровотечений после родов из-за снижения тонуса матки.

Профилактика задержания последа заключается в своевременном лечении хронических болезней, ведения здорового образа жизни в период планирования беременности и во время вынашивания плода. Кроме того, будущая мама должна выделять на сон не менее 10 часов, избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессов, гулять на свежем воздухе не менее 4 часов, правильно питаться. Важно избегать мест массового скопления людей, употреблять поливитаминные комплексы.

Таким образом, послед – это временный, но очень важный орган, который связывает организм матери и плода, выполняет дыхательную, питательную и защитную функцию. Своевременное и правильное отделение плаценты гарантирует успешное окончание родов и отсутствие проблем со здоровьем в будущем.