Поражение глаз при вич. Оставить отзыв или комментарий

ВИЧ является покрытым липидной оболочкой РНК-вирусом семейства ретровирусов с уникальным типом репродукции, которая в качестве обязательного этапа включает обратную транскрипцию от РНК к ДНК. Он отнесен к подсемейству лентивирусов, вызывающих медленные инфекции. Выделено две группы вируса иммунодефицита человека - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наиболее широко распространен ВИЧ-1, который подразделяется на субтипы.
Источником инфекции являются инфицированные люди - больные или вирусоносители. Вирус в большой концентрации содержится в их крови, сперме, менструальных выделениях и цервикальном секрете.

Вирус, попавший в кровь или на слизистые оболочки, поглощается мононуклеарными фагоцитами, которые представляют его CD4-хелперам. ВИЧ проникает в них, размножается и разрушает эти клетки. Через 3-6 нед он в большом количестве определяется в крови, распространяется по организму, инфицируя лимфоидную ткань, центральную нервную систему, ткани глаза и другие. Цитотоксические лимфоциты уничтожают зараженные клетки, уровень ВИЧ в крови падает, но полного подавления ВИЧ-репликации не происходит. Первые антитела обнаруживаются через 1-3 мес после заражения, лишены прямой антивирусной активности и не препятствуют распространению вируса между клетками.

Репликация вируса продолжается, количество CD4-хелперов постепенно и прогрессивно уменьшается и развивается хроническая , которая вначале протекает бессимптомно и может продолжаться месяцы и годы. При снижении количества CD4-хелперов менее 200/мкл больной становится беззащитным против инфекций и опухолей, болезнь вступает в стадию вторичных заболеваний.
У большинства больных в этой стадии болезни выявляются различные поражения глаз в связи с поражением сосудов, инфекциями, неоплазмами или неврологическими нарушениями.

«Ватные комочки » - белые хлопьевидные пятна неправильной формы с нечеткими границами на поверхности сетчатки - наиболее частая находка при офтальмоскопии у больных СПИДом. Они являются ограниченными участками ишемического повреждения ретинального слоя нервных волокон, связанного с васкулитом. «Ватные комочки» обнаруживаются при отсутствии снижения зрения, сохраняются постоянно или исчезают через 4-6 нед. Могут наблюдаться также изолированные кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы. Часто обнаруживаются сосудистые нарушения в конъюнктиве в виде сужения артериол, затруднения кровотока, аневризм венул, подконъюнктивальные и склеральные кровоизлияния.

Первым проявлением ВИЧ-инфекции может быть глазная форма опоясывающего герпеса. В связи с этим, при таком поражении глаза у молодого человека, должна подозреваться возможность ВИЧ-инфекции. Вирусы опоясывающего и простого герпеса у ВИЧ-инфицированных могут вызывать двусторонний некротический ретинит с одновременным поражением сосудистой оболочки и роговицы, что сопровождается болью и нарушением зрения, возможна отслойка сетчатки.

Наиболее частой клинической формой оппортунистической глазной инфекции у больных СПИДом является цитомегалови-русный ретинит, обычно как проявление генерализованной формы болезни, который практически постоянно развивается при снижении CD4-хелперов менее 50/мкл.
Другими инфекционными болезнями, развивающимися при СПИДе и протекающими с поражением глаз, являются пневмоцистоз и токсоплазмоз.

Pneumocystis carinii вызывает хориоидит, который обычно выявляется после перенесенной пневмоцистной пневмонии и может быть первым проявлением диссеминированной инфекции.
Токсоплазмоз у больных СПИДом дает генерализованные формы болезни с поражением центральной нервной системы в виде энцефалита или менингоэнцефалита. Примерно у 10% этих больных развивается ретинит. При этом в воспаление вовлекаются прилегающие участки сосудистой оболочки, стекловидного тела, может поражаться зрительный нерв. У больных ухудшается зрение, беспокоит светобоязнь, «летающие мушки».

Саркома Капоши - многоочаговая неоплазма, состоящая из множественных сосудистых узелков, встречается примерно у 10% ВИЧ-инфицированных. У некоторых больных она вначале появляется на веках или конъюнктивах в виде мелких приподнятых узелков темно-красного или фиолетового цвета. Мелкие очаги могут быть приняты за конъюнктивальные кровоизлияния.

Внутричерепные опухоли и асептический менингит могут вызывать различные неврологические нарушения в виде параличей черепных нервов, дефектов поля зрения, патологии со стороны зрачков, атрофии зрительного нерва или отека диска зрительного нерва.

- Вернуться в содержание раздела " " на нашем сайте

ВИЧ-инфекция сегодня распространена по территории всей Земли. СПИД-ом называется синдром приобретенного иммунодефицита, который является последней, терминальной, стадией – вируса иммунодефицита человека . Как подсчитала Всемирная организация здравоохранений, за последние, примерно 35 лет, в мире от СПИД-а умерло около 50 000 000 человек.

Мировое сообщество впервые узнало про СПИД в 1981 году, когда у двух гомосексуалистов мужского пола были выявлены воспаление легких пневмоцистной этиологии и саркома Капоши. И ровно через год ученые дали «имя» этой злосчастной смертоносной болезни 20-го века, назвав ее СПИД.

Как мы уже сказали, СПИД вызывается ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция же попадая в организм человека, начинает медленно развиваться и постепенно и безвозвратно уничтожать иммунитет, делая человека высоко восприимчивым к любым заболеваниям, условно-патогенной флоре и даже к естественно-полезным (сапрофитным) микроорганизмам, которые и становятся причиной летального исхода.

Как ВИЧ попадает в здоровый человеческий организм или пути передачи ВИЧ инфекции ?

Для того, чтобы здоровый человек заразился ВИЧ, достаточно даже короткого контакта с биологическими жидкостями больного человека или же носителя инфекции. У людей, являющихся как носителями, так и больными, вирус присутствует во всех секретах организма, например, в слюне, если есть повреждение тканей, и, конечно же, в крови и половом секрете. Но каждая биологическая жидкость по-разному действует, то есть степень заразности каждой отдельно взятой биологической жидкости зависит от концентрации патогена в данный момент в данной жидкости.

Передается ВИЧ-инфекция парентеральным (через кровь) и половым путем.

ВИЧ – это микроорганизм, содержащий РНК и относящийся к группе лентивирусов, а они являются провокаторами латентно (медленно) текущего патогенного процесса.

Типы ВИЧ:

ВИЧ-1. Он является наиболее распространенной формой ВИЧ-инфекции. Именно этот вирус и стал причиной эпидемии во всем мире. Он обладает высокой степенью изменчивости и опасности.
ВИЧ-2. Он распространен не так широко и обладает меньшей вирулентностью (изменчивостью). Больше всего он встречается и фиксируется в Западной Африке.
ВИЧ-3, как и ВИЧ-4 встречаются редко и не способны стать причиной эпидемий.

Так что фраза «заражение ВИЧ инфекцией » сразу должна указывать на заражение ВИЧ-1.

Каковы особенности ВИЧ?

Одной из главных, и можно сказать, важных особенностей ВИЧ является его неустойчивость к внешней среде. Во внешней среде он начинает разрушаться уже при 55 градусах по Цельсию и через полчаса в таких условиях он погибает. А если его поместить в 100-градусную температуру, тогда период его распада составит одну минуту. Также любое дезинфицирующее средство губительно влияет на ВИЧ-инфекцию. Но в сухой сперме ВИЧ может сохраняться в течение суток.

Еще одной важной особенностью ВИЧ является его внедрение в ядро Т-лимфоцитов, где он начинает активно размножаться (реплицировать), разрушая тем самым иммунные клетки. Т-лимфоциты являются одним из важнейших звеньев иммунного аппарата, так как участвуют в поглощении (фагоцитировании) патогенных микроорганизмов. Так что их разрушение ведет к тотальному «разгулу» представителей атипичной флоры.

Что касается заболевания под названием увеит, то у ВИЧ-инфицированных людей оно, как правило, проявляет себя на двух глазах одновременно, в отличие от людей, не страдающих иммунодефицитом. И течение увеита у ВИЧ-пациентов значительно более тяжелое, а реакция на лечение более слабая, с появлением эффекта только по прошествии трех недель.

Цитомегаловирус (ЦМВ) и СПИД

ВИЧ–ассоциированные увеиты возникают под влиянием некоторых видов инфекций (оппортунистических), возникающих в результате снижения иммунитета при ВИЧ, и которые практически никогда не встречаются у здоровых людей. Лечение ВИЧ-инфекции привело к снижению заражения цитомегаловирусом.

Ретиниты, вызванные цитомегаловирусом, впервые были описаны в 1982 году, когда стали диагностироваться у людей с критически сниженным иммунитетом. Цитомегаловирус становится причиной некроза глазного дна. Распространение инфекции происходит через кровь (гематогенный путь передачи) и зачастую проявляется васкулитами дисков зрительного нерва и сетчатки.

Когда же симптомы купируются, на атрофических очагах образуются слегка пигментированные отложения.

Лечат это заболевание фоскарнетом и ганцикловиром и вполне успешно. Но учитывая иммунологический статус пациентов и высокую степень рецидивирования, наблюдение у офтальмолога им крайне необходимо. Наибольший эффект от лечения получается, если лекарственные препараты вводятся прямо в стекловидное тело, то есть интравитреально. Нередок переход заболевания в генерализованную форму.

Если же противовирусная терапия не проводится, срок жизни пациентов с ретинитом и СПИД-ом резко сокращается.

Токсоплазмоз при СПИД

Провокатором ретинита также является и токсоплазма Гондии. Для СПИД-ассоциированного токсоплазмоза характерно поражение глубоких слоев сетчатки, при которых происходит выделение экссудата в стекловидное тело в форме шляпки гриба . Средствами для борьбы со СПИД-ассоциированным токсоплазмозом являются кларитромицин, периметамин, клиндамицин и азитромицин.

Всем известный СПИД, или синдром приобретённого иммунодефицита является окончательной терминальной стадией ВИЧ-инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения с 1981 года от данного заболевания умерло более 50 млн. человек.

ВИЧ-инфицированные пациенты присутствуют во всех странах мира.

Историческая сводка

О заболевании стало известно в 1981 году. Основными научными сообщениями о СПИДе были 2 статьи, которые описывали странные случаи пневмонии пневмоцистной этиологии, а также саркомы Капоши у пациентов мужчин-гомосексуалистов. Термин СПИД был предложен только в июле 1982 года.

Что представляет собой ВИЧ-инфекция?

Это медленно прогрессирующее заболевание, которое постепенно уничтожает иммунную систему. Вследствие этого организм пациента становится высоко восприимчивым к различной условнопатогенной и даже сапрофитной флоре, которая и вызывает смертельные пневмонии.

Эпидемиология

Источник заражения инфекцией является больной человек и вирусоноситель. У больного человека вирус присутствует во всех тканях и секретах, даже в грудном молоке и слюне, моче и поте. Роль каждого секрета различна в процессе инфицирования. Передача ВИЧ инфекции осуществляется самым распространёнными путями – половым и парентеральным.

Вирус представляет собой РНК-содержащий микроорганизм, относящийся к группе лентивирусов, которые способствуют латентному и медленному течению заболевания. Известно 4 типа вирусов:

ВИЧ-1 – более распространённая форма. Этот вирус стал причиной возникновения мировой эпидемии. Таким образом, он очень вирулентен и опасен;
ВИЧ-2 – распространён меньше и соответственно меньше вирулентен. Чаще всего его можно встретить в Западной Африки;
ВИЧ-3 и ВИЧ-4 – встречаются редко и не вызывают эпидемии.

Если говорить о том, что происходит заражение ВИЧ инфекцией , необходимо подразумевать ВИЧ-1.

Особенности вируса

Он не устойчив во внешней среде. Инактивация его происходит при 56 градусах по Цельсию в течение получаса, а при 100 градусах за 1 минуту. Любой дезинфектант разрушает вирус. В течение суток вирус может сохраняться в сухой сперме.

ВИЧ это иммунотропный микроорганизм, однако он ещё оказывает и нейротропное воздействие. Поражение нервной системы стоит на ступеньку ниже повреждений иммунной системы.

Поражение глазного анализатора

Вирусные повреждения глаз проявляются болезнями задней и передней части глаза. К заболеваниям передней части глаза относятся опухоли, изменения микроциркуляторного русла конъюнктивы, различные инфекции. Болезни задней части глаза это ретинопатия, которая ассоциирована с ВИЧ (ватообразные очаги, отсутствие движения крови в капиллярах, телеангиоэктазии), инфекционные заболевания, первичная лимфома.

Экссудат встречается у половины пациентов и является ранними признаком инфекционной ретинопатии при СПИДе. Эксудат по своей сути представляет некроз нервных структур. Он появляется в связи с ишемией отдельных участков. Такие признаки стоит отделять от экссудата и очагов ишемии цитомегаловирусной инфекции. При воздействии цитомегаловируса все морфологические проявления крупнее и очаги больше.

Более часто встречаются геморрагии, которые находятся в самых разных слоях сетчатки. При СПИДе во многих научных работах и статьях описаны микроаневризмы, телеангиоэктазии, неоваскуляризация дисков зрительных нервов, ишемические зоны.

Кроме того, возникают поражения дисков зрительных нервов неинфекционного характера встречаются намного реже, чем неинфекционные заболевания сетчатки. Такая патология проявляется нейропатией, атрофией зрительного нерва, отёком ДЗН.

Из опухолей можно выделить лимфому, которая встречается более часто. Метастазы в головной мозг даёт саркома Капоши.

У пациентов со СПИДом существуют особенности клинической манифестации увеитов по сравнению с пациентами без иммунодефицитных состояний. К примеру, у обычных пациентов с нормальной иммунной системой встречаются увеиты одного глаза. Пациенты же со СПИДом чаще страдают двухсторонним процессом, течение которого более тяжёлое. Такие пациенты хуже откликаются на лечебные мероприятия. Эффект наступает на 3-ей неделе лечения.

ЦМВ-инфекция и СПИД

Возникновение увеитов у ВИЧ-инфицированных в основном возникает при воздействии нескольких оппортунистических инфекций. При этом лечение ВИЧ инфекции привело к снижению случаев возникновения ЦМВ-инфекции.

ЦМВ-ретиниты были описаны уже в 1982 году и диагностировались у лиц с критически сниженным количеством Т-лимфоцитов.

ЦМВ вызывает образование некрозов на глазном дне. Инфекция распространяется гематогенным путём и часто проявляется в виде васкулитов дисков зрительных нервов или сетчатки.

При купировании симптомов происходит формирование очагов атрофии с отложением небольшого количества пигмента.

Лечение данной инфекции проводится ганцикловиром, фоскарнетом довольно успешно, однако в связи с возможностью рецидивирования пациенты должны наблюдаться у офтальмолога. Для большего эффекта препараты часто вводят интравитреально, то есть в стекловидное тело. Заболевание может переходить в генерализованную форму.

При отсутствии противовирусной терапии продолжительность жизни пациентов с ретинитом и СПИДом значительно снижается.

Токсоплазмоз и СПИД

Ретинит с некрозами вызывает и токсоплазмозная инфекция. Характерной особенностью ретинита данной этиологии является поражение глубоких слоёв сетчатки и выделение экссудата в стекловидное тело в форме грибной шляпки. Этот ретинит лечат периметамином, клиндамицином, азитромицином и кларитромицином.

Несмотря на все профилактические меры, проводимые в последние годы, ВИЧ-инфекция все еще остается широко распространенным заболеванием. Так, только в США ежегодно наблюдается свыше 50000 новых случаев заболевания. ВИЧ-инфекция вызывается ретровирусами. После инфицирования в течение 1-6 недель развивается острый ретровирусный синдром: у пациентов наблюдается лихорадка, сыпь, миалгия, головная боль или желудочно-кишечные симптомы. Снижается количество Т-лимфоцитов CD4+ и часто отмечается повышение уровня печеночных ферментов в крови.

После первичного инфицирования собственно заболевание, которое называется СПИД (синдром первичного иммунодефицита человека), возникает через достаточно долгий период времени (около 10 лет). СПИД является самым серьезным проявлением ВИЧ-инфекции и развивается тогда, когда иммунная система уже сильно повреждена вирусом. При таком поражении иммунной системы у пациентов развиваются оппортунистические инфекционные заболевания, вызванные Pneumocystis jiroveci (например, пневмоцистная пневмония), Cryptococcus neoformans, цитомегаловирусом, грибками рода Кандида (оральный кандидоз) или такие редкие злокачественные процессы, как саркома Капоши. Также у пациентов наблюдается энцефалопатия, вследствие прямого воздействия вируса на мозг.

ВИЧ-инфекция в первую очередь передается половым путем, при внутривенном введении лекарственных препаратов (особенно при использовании многоразовых шприцов или при использовании одного шприца несколькими людьми) и при переливании крови. Внутриутробная передача инфекции от матери к плоду также возможна. Описаны случаи инфицирования во время родов или при грудном вскармливании. Кроме того, в группе риска находятся работники здравоохранения.

Глазные проявления ВИЧ-инфекции достаточно разнообразны: вирус может поражать все ткани глаза - от век до оптического нерва. Наиболее часто у пациентов отмечается синдром сухого глаза, ретинальная микроангиопатия и цитомегаловирусный ретинит. Ретинальная микроангиопатия отмечается у 25-92 % пациентов с ВИЧ-инфекцией: при осмотре наблюдаются небольшие точечные геморрагии сетчатки и повреждения нервных волокон (участки некроза, которые при осмотре глазного дна видны в виде «комочков ваты»). Предположительно, эта ретинопатия развивается в результате взаимодействия между вирусными антигенами и антителами организма, которые циркулируют в крови и затем откладываются в тканях глаза. Также возможно образование поверхностных и глубоких геморрагий сетчатки, ретинальных перваскулитов и окклюзий сосудов сетчатки.

Инфекционные поражения глаз при ВИЧ-инфекции, как правило, связано с развитием оппортунистических инфекции. Клинические проявления заболевания и лечение будет зависеть от того, какая инфекция вызвала патологический процесс. Оппортунистические глазные инфекции чаще вызывают такие возбудители, как цитомегаловирус, бледная трепонема (сифилис), токсоплазмы (токсоплазмоз), микобактерии туберкулеза (туберкулез), герпесвирус. Помимо специфического лечения возбудителя, вызвавшего оппортунистическую инфекцию, пациентам проводят лечение ВИЧ-инфекции. Лечение обычно подбирается индивидуально, исходя из симптомов, уровня возбудителя и количества Т-лимфоцитов CD4+. Как правило, назначают высокоэффективную противоретровирусную комбинацию из трех препаратов (СПИД-коктейль).

При развитии цитомегаловирусного увеита и иридоциклита - наиболее частого поражения глаз при ВИЧ-инфекции назначают противоцитомегаловирусные препараты (ганцикловир, фоскарнет) совместно со СПИД-коктейлем. По мере улучшения состояния иммунной системы и повышения уровня Т-лимфоцитов CD4+ противоцитомегаловирусные препараты можно отменять.

Ни одно из глазных проявлений, связанных со СПИД, не вызывается напрямую вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Однако вирус изолирован из глазных тканей,идентифицирован в клетках на поверхности глаза, а также обнаружен в слезе.

Никакие проявления не уникальны для СПИД, но до ассоциации со СПИД они так редко встречались, что большинство офтальмологов с ними не знакомы. Опыт работы офтальмологов свидетельствует, что у больных со СПИД за время их болезни возникает либо одно, либо несколько заболеваний глаз.

Патология на глазном дне

Глазные осложнения встречаются у 70% больных СПИДом.

Микроангиопатии. Конъюнктивальная микроваскулопатия У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудовконъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов,образование микроаневризм. Эти изменения коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки.
Оппортунистические инфекции
Опухоли
Нейроофтальмологические поражения, связанные с интракраниальными инфекциями и опухолями

Первым проявлением изменений глазного дна при СПИДе является патология микрососудов. У 75% больных встречаются ишемические ватоподобные пятна на сетчатке, кровоизлияния и аневризмы. Частота этих изменений возрастаетпри количестве CD 4+ лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. Микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако внекоторых случаях может способствовать атрофии зрительного нерва с появлением дефектов в поле зрения, нарушением цветового зрения и контрастной чувствительности.

В конъюктивальных сосудах изменения в крови включают зернистость кровяного столбика,связанную с агрегацией эритроцитов и уровнем кровотока. В сосудах сетчатки идентифицированы ультраструктурные изменения, заключающиеся в потере и дегенерации перицитов, отеке эндотелия клеток, утолщении базального слоя и сужении просвета капилляров.

Однако подобные изменения имеются при диабетической ретинопатии, неконтролируемой гипертонической ретинопатии, хронической миелогенной лейкемии, системной красной волчанке и т.д.

И здесь необходимо дать унифицированное объяснение сходству офтальмоскопических проявлений различных, несвязанных между собой заболеваний.

Они вызваны реологическими изменениями. При равных концентрациях более крупные молекулы, особенно наиболее асферичные из них, оказывают наибольшее влияние на агрегацию клеток и вязкость крови. Асимметричная молекула фибриногена, имеющая молекулярный вес приблизительно в 2 раза больший, чем у иммуноглобулинов, оказывает в 20 раз большее влияние на межклеточные взаимодействия.

Увеличение уровня фибриногена приводит к неспецифическому связыванию рядом расположенных клеток белками плазмы.Происходит агрегация эритроцитов –наиболее важная причина нарушения микроциркуляции. Это механизм утяжеления диабетических ретинопатий.

У больных СПИДом также имеется связь между уровнями фибриногена и тяжестью микроциркуляторных нарушений. Усиливает агрегацию эритроцитов увеличение уровней ЦИК ииммуноглобулинов. Анемия (низкий уровень гематокрита у больных приводит к транзиторным эпизодам усиления ишемии и образованию ватоподобных экссудатов.

Последние исследования показали, что в крови больных СПИДом повышен уровень триглицеридов (не менее 28,22 ммоль/л). На глазном дне было выявлено молочно-белое окрашивание ретинальных сосудов, начинающееся на периферии, но постепенно распростроняющееся к заднему полюсу.

2 механизма развития липемии:

Освобождаются цитокины как результат иммунного ответа триглицеридов на системную инфекцию.
Острые липидные изменения встречаются при использовании ингибиторов протеаз.

Гипотеза: игибиторы протеаз, используемые в лечении, структурно подходят к протеинам, кототорые регулируют метаболизм липидов. У больных СПИД липидные отклонения могут вызвать кардиоваскулярные болезни и панкреатиты.

Лечение

Терапия, снижающая уровень липидов.
Ацикловир, зидовудин, ламивудин, диданозин, триметоприм-сульфат, ксазол, рифабутин, фоскарнет.

Оппортунистическая инфекция в глазу

Оппортунистическая инфекция в глазу является серьезным осложнением течения заболевания у больных СПИДом. К настоящему времени в глазу идентифицированы вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Herpes Zoster, Varicella Zoster), бактерии (Mycobacteria avium-intracellulare, стафилококк, стрептококк), грибковые инфекции (Criptococcus neoformans, Aspergillus Fumigatus,кандидоз, кокцидиоидоз, Histoplasma capsulatum), протозойные инфекции (Toxoplasma gondii,криптоспоридиоз, микроспоридиоз) и др. Так как развитие инфекции в глазу вызывает снижение зрения, то офтальмологи зачастую первыми фиксируют появление инфекционного процесса, который уже имеется во всем организме.

Цитомегаловирусная ретинопатия

Цитомегаловирусная ретинопатия - наиболее частое заболевание у больных со СПИД. Возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+-лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл.Большинство взрослых инфицируются ЦМВ втечение жизни, но у здоровых лиц вирус не вызывает серьезного заболевания. Развитию данной патологии способствуют нарушения микроциркуляции, позволяющие проходить вирусным элементам через поврежденные сосудистые стенки в ретинальную ткань.

Интервал между диагнозом СПИД и некротизирующим ЦМВР составляет 9 месяцев. Этот эндотелиальный и нейротропный вирус вызывает лизис клетки и болезнь распространяется от клетки к клетке как при пожаре, имеются геморрагии, ишемические проявления (окклюзивный артериит), перифлебит и некроз тканей с мягкой гранулоцитной реакцией. Исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживают незначительное воспаление, зрительный нерв поражается в 5% случаев.

Пациенты жалуются на:

появление плавающих пятен,
фотопсию,
выпадение поля зрения,
пелену перед глазами.

Наибольшие потери зрения связанны с прогрессированием ретинита, который приводит к разрушению макулы и отслойке сетчатки у 20% больных.

Лечение

Качество жизни больных значительно улучшилось после появления новых препаратов среди ингибиторов протеаз, которые могут применяться вместе с антивирусными средствами, такими как диданозин. Назначается всегда и немедленно, поскольку увеличивает выживаемость пациентов. В первые годы распространения заболевания у больных ЦМВ безвариантно развивалась слепота. Лечение альфа-интерфероном и интерлейкином- 2 не было успешным.

В лечении используется ганцикловир - в/в в дозе 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-3 недель, затем по 5 мг/кг/день в течение недели, затем по 3,000 мг/день после 3 недель в/в введения.

Лечение проводится под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мк и уровень тромбоцитов менее 25000/мкл. Профилактика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ и CD4<75/мкл внутривенно 5 мг/кг/день по 5-7 дней через неделю. Можно использовать валтрекс.

В лечении также используется фоскарнет в/в. Препарат не вызывает миелосупрессии, может быть использован с азотимидином. Из-за полярности препарата он медленно входит в клетки, поэтому достаточно одной инъекции в день.

Применяют интравитреальные имплантанты – витрасерт – постоянно высвобождающие 1 мг вещества в час в течение 8 месяцев.

Цидофовир , который используется внутривенно и интравитреально в комбинации с пробенецидом .

Представляет интерес использование подкожно человеческого гранулоцитно- моноцитного стимулирующего фактора , который может стимулировать предшественники белых кровяных клеток.

Используется моноклональная терапия антиЦМВ антителами , ингибиторы протеаз (ритонавир по1200 мг/сут., нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут., индинавир по 2400мг/сут., саквинавир 2400мг/сут).

Применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности ЦМВ- ретинита, изменению его течения, снижению выраженности воспаления.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса (вирус герпеса человека тип 3). Вирус длительно персистирует в виде латентной инфекции, при активации которой (чаще у лицстарше 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса).

Характерна везикулезная экзантема, инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит (офтальмо-дерматологический синдром).

У больных СПИД Herpes zoster выглядит сходно с острым некрозом сетчатки, появляются глубокие периферические очаги на уровне хориоидеи размером до 1/3 – 1/2 ДД (диаметра диска), иногда сливные, напоминающие цитомегаловирусный ретинит. Характерно диффузное утолщение всей сетчатки,вовлечение зрительного нерва.

Во всех случаях ретинит в заднем полюсе начинался с небольшого васкулита с сосудистыми муфтами. В исходе – атрофия и некроз сетчатки, бледный ДЗН и узкие сосуды. Возможна тракционная отслойка сетчатки из-за витреального воспаления.

Ретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Характерны быстрое развитие, вовлечение второго глаза, значительная потеря зрения.

Herpes zoster идентифицировали в хориоидальных образцах и витреальном аспирате энуклеированных глаз. Терапия предусматривает длительное комбинированное применение видарабина, ацикловира, фамцикловира, фоскарнета или ганцикловира.

Вирус простого герпеса

Вирус простого герпеса может поражать как передний, так и задний отдел глаза. При поражении переднего отдела глаза могут быть кератит и иридоциклит. При этом могут быть боль, светобоязнь, слезотечение, снижение чувствительности роговицы, снижение остроты зрения.

При поражении заднего отдела глаза изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с изменениями при цитомегаловирусном ретините. Характерны быстрое развитие, вовлечение глубоких слоев сетчатки и множественные поражения, возможен некротический ретинит. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой потери зрения. Герпетический кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и резистентностью к терапии.

Лечение

В лечении герпетической инфекции используется ацикловир (зовиракс, виролекс) перорально по 0,2-0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стандартная схема). В тяжелых случаях разовая доза препарата может возрастать до 0,8 г, а при генерализованных формах ацикловир следует применять внутривенно по 10-12 мг/кг каждые 8 час. Также для лечения герпетической инфекции могут применяться фамцикловир (фамвир) по 250-500 мг, валацикловир (валтрекс) по 0,5-1 г 3 раза в сутки.

Criptococcus neoformans

Criptococcus neoformans – грибок, предрасположенный к поражению невральной ткани. Это сапрофит от 4 до 8 мм в диаметре, окруженный полисахаридной капсулой. Первоначальная локализация инфекции – язык, где грибок длительно персистирует в латентной стадии. Гематогенная диссеминация может поражать любой орган, особенно мозг (70-90% случаев).Это наиболее частая грибковая инфекция и без СПИД.

У больных возникает криптококковая оптиконейропатия, криптококковый менингит, арахноидит, часто со спаечным процессом в области турецкого седла, что требует хирургического рассечения спаек. Криптококковая инфекция у больных СПИДом возникает у 5-10% пациентов завремя их жизни, 10-15% которых имеют кожные поражения. Наиболее часто они располагаются на лице и шее, реже на туловище и конечностях.

Типичны папулы с крошками и центральной геморрагией, напоминающие контагиозный моллюск. Криптококк может вовлекать задний сегмент глаза, вызывая отек и атрофию ДЗН, эндофтальмит, хориоретинит. У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз.

Лечение

Амфотерицин В (1 мг/кг ежедневно) и флюцитозин (150 мг/кг ежедневно).

Также антиретровирусная терапия (индинавир 800 мг 3 раза в день, ставудин 40 мг 2 раза, ламивудин 150мг 2 раза в день). Полная клиническая ремиссия возникает примерно спустя 5 недель после начала терапии.

Синоорбитальный аспергиллез у больных СПИД

Синоорбитальный аспергиллез – обычно прогрессирующая, фатальная оппортунистическая инфекция у больных СПИД в стадии вторичных заболеваний.

Аспергиллы – сапрофитные грибы, живущие в нашем окружении. Они могут вызывать инвазивные и неинвазивные инфекции у иммунокомпетентных пациентов без СПИД.

Поражение орбиты и этмоидального синуса

Пациенты жалуются на головную боль, проптоз, наружные признаки воспаления минимальны, острота зрения - от 20/20 до 20/50. Всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение – вскрытие и дренирование синусов, удаление масс.

В лечении используется амфотерицин В (в концентрации 1мг/мл), флюконазол (дифлюкан). В лечении также используются ингибиторы протеаз и ингибиторы обратной транскриптазы.

При ухудшении состояния и слабом эфекте от консервативного лечения пациентам выполненяется экзентерация орбиты.

Токсоплазмоз глаз при СПИДе

Развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных больных. Характерно развитие умеренно выраженного воспаления, возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. У ВИЧ инфицированных вовлекаются оба глаза,однако возможно и одностороннее поражение. Показано исследование на наличие в сыворотке IgM и IgG. При выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 50% случаев развивается токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита.

Лечение

Клиндамицин, спирамицин, азитромицин, пириметамин, сульфаниламиды, фансидар, метакельфин.. Профилактика проводится при СD4< 200 мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

Клинический случай:

Больная 17 лет с токсоплазмозом и СПИД, жаловалась на внезапную потерю зрения на правый глаз. При исследовании выявлены IgG к токсоплазме в крови, острый увеит с диффузным расширением всех ретинальных сосудов, серозной макулярной отслойкой и пигментированным хориоретинальным рубцом.

В стекловидном теле – выраженная клеточная реакция.

На ангиографии выявлено просачиваниефлюоресцеина из ретинальных сосудов безсосудистой окклюзии. Подобный ангиит впервые описан в Японии как "морозный" (Frosten) ангиит ветвей ретинальных сосудов. Чаще это билатеральное воспаление оболочек всех ретинальных сосудов, однако одностороннее поражение также возможно.

Ангиит развивается при СПИД и токсоплазмозе, может сопутствовать лейкемии, лимфоме, аутоиммунным болезням, повышению титров к стрептолизину и вирусу Эпштейн-Барра. В идиопатических случаях рекомендовано лечение кортикостероидами внутрь.

В данном случае ангиит вторичен к токсоплазмозному хориоретиниту. Токсоплазмозный хориоретинит может считаться причиной ангиита на глазах с существующими хориоретинальными рубцами.

диффузное расширение всехретинальных сосудов,
перивенулярные геморрагии,
серозная макулярная отслойка
пигментированный хориоретинальный рубец

Лечение : 1мг/кг преднизолон, пириметамин, сульфадиазин ежедневно внутрь

Больной был назначен пириметаминвнутрь (0.05 г в сутки) в сочетании с сульфадиазином (6 г в сутки в четыре приема), а также преднизолон 1 мг/кг ежедневно внутрь. Спустя 2 дня инфильтрация стала меньше, начал формироваться хориоретинальный рубец. Спустя 3 месяца после начала лечения выявлены сужение ретинальных сосудов, изменение пигментации макулы и побледнение ДЗН.

Другие инфекционные поражение заднего полюса глаза

Лечение пневмоцисты:

триметоприм- сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол) по 1 табл. 3 дня подряд каждую неделю. При непереносимости – дапсон по 0,05 1 раз в сут. перорально, пентамидин (4 мг/кг 1 раз в сут.) плюс клиндамицин (далацин, климицин) 0,45 1 раз в сут. Перорально или парентерально по 0,6 г каждые 6 часов ежедневно.

Билатеральные бактериальные кератиты после лазерного кератомилеза у пациента со СПИД

55 летнему белому мужчине с миопией -5,0Д на ОД и-3,0Д на ОС был выполнен лазерный кератомилез. У пациента 10 лет назад была радиальная кератотомия на ОС. Оппортунистические инфекции отсутствовали. Лимфоциты Т-хелперы составляли 300 клеток/мм3. Пациент получал ингибиторы протеаз. Через день после операции появились белые инфильтраты на роговицах. Взят соскоб на бактериальную культуру на левом глазу. Диффузные инфильтраты закрывали радужку и хрусталик, в передней камере была клеточная реакция без гипопиона. В бактериальной культуре получены колонии золотистого стафиллококка, чувствительного к цефазолину. Visus пациента составил счет пальцев у лица OU.

Лечение:

капли цефазолин 50 мг/мл, тобрамицин15 мг/мл. Промыты клапаны и стромальные ложа 0,3% офлоксацином, бандажные контактные линзы поставлены на глаза.

Через 8 недель инфильтрат исчез на ОД, на ОС была выполнена сквозная кератопластика из-за низкого зрения 20/200. Через 9 месяцев visus ОД составил 20/25 с рефракцией -5,5 Sрh + 5,25 cyl 1200, на ОС 20/25 срефракцией -5,0 Sрh +2,75 cyl 250.

Общее здоровье пациента и Т-хелперы осталисьбез изменений.

ВЫВОД: избегать билатеральных хирургических вмешательств у пациентов с иммунодефицитом.

Интроокулярная В-клеточная лимфома у больных СПИД

У пациентов с ВИЧ повышенный риск развития экстранодальной лимфомы. Распространенность лимфом, связанных со СПИД, неходжкинских, составляет 20%. Глаза редко являются первичным проявлением болезни.

Диагноз базируется на клинических находках. При этом заболевании наблюдается ретинальные поражения и витриит.

Существует 3 типа В-клеточных интроокулярных лимфом (ретикулоклеточных сарком):

Ретинальная лимфома, связанная с первичной лимфомой ЦНС
Изолированная окулярная лимфома;
Хориоретинальная лимфома, связанная с системной лимфомой;

У пациента 37 лет диагностирован ВИЧ благодаря пневмонии (pneumocystic carinii). Развился ЦМВ-ретинит. СD4 Т-лимфоциты составили 13 клеток/мм3.

OU: выявлена клеточная реакция в передней камере и стекловидном теле, ретинальные поражения кремового цвета, геморрагии и эксудативная жидкость. Ретинальные поражения вовлекали верхне-назальный квадрант правого глаза и верхне-височный квадрант левого глаза. Выполнена витрэктомия и ретинальная биопсия верхне-височного квадранта левого глаза. Витреальная биопсия не выявила атипичных, злокачественных клеток, инфекционных организмов. На ретинальной биопсии выявлены участки некротизированной ретины и опухолевые клетки.

Пациента полностью обследовали (грудную клетку, живот, таз, мозг). Исследования были отрицательными. Ретинит захватывал новые участки глазного дна. Через 2 года visus составил 20/400 ОД и светочувствительность на ОС.

Слева: катаракта, атрофия ДЗН,склероз ретинальных сосудов. Появилась неврологическая симптоматика.

Проводимое лечение: ганцикловир 5мг/кг 2 раза в день, фоскарнет 90мг/кг каждые 12часов, радиотерапия (всего 450 Gy, 25 сеансов) . Пациент умер от осложнений, вызванных ЦНС-лимфомой.

Интраокулярная неходжкинская лимфома хорошо известна для иммунокомпетентных пациентов, но очень редка для ВИЧ-инфицированных пациентов. Неходжкинская лимфома ЦНС обычно проявляется как поражение сетчатки субретинального пространства зрительного нерва. Первоначальной локализацией ЦНС лимфомы может быть мозг, спинной мозг или глаз, с последующим распространением запределы ЦНС.

При системной лимфоме обычно вовлекается увеальный тракт, благодаря инвазии через хориоидальную циркуляцию. При системной лимфоме часто вовлекаются кости, язык, печень, ЖКТ. Системная лимфома у ВИЧ-негативных пациентов обычно ограничивается расположением в лимфоузлах более чем в 50% случаях.

При СПИД-системной лимфоме экстранодальная болезнь замечается у более чем 80%пациентов. Витрииты и бело-кремовые очаги характерны для всех локализаций. Ретинальная биопсия позволяет установить точный диагноз.

У больных лимфомами при СПИД эффективно облучение, системная химиотерапия (винкристин,адриамицин, блеомицин), используются ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеаз, ганцикловир, фоскарнет.

Саркома Капоши

Высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно.

При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.

Нейроофтальмологические симптомы

Нейроофтальмологические поражения встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Они связаны с интракраниальными инфекциями и опухолями. Основные причины подобных нарушений – криптококковый менингит и энцефалит, лимфома ЦНС, интракраниальный аспергиллез, токсоплазмоз, нейросифилис и др. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии, прогрессирующая мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызываемая паповавирусом.

У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз, параличи черепных нервов.

На глазном дне отмечают отек зрительного нерва, связанный с повышением внутричерепного давления, характерны выпадения поля зрения. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно- магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов.

Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Раннее распознавание нейроофтальмологических симптомов способствует более успешному лечению опухолей мозга и инфекций у больных СПИД.

Общие принципы лечения СПИД

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусую терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия.

К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на 2 группы:

ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные). Нуклеозидные - зидовудин – АZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) по 600 мг/сут, диданозин – ddi (видекс) по 250- 400 мг/сут, зальцитабин - ddc (хивид) по 2,25 мг/сут, ламивудин - ЗТС (эпивир) по 300 мг/сут, ставудин – d4T (зерит) по 60-80 мг/сут. Ненуклеозидные - невирапин (вирамун) по 400 мг/сут, делавердин (рескриптор) по 1200 мг/сут.
ингибиторы протеазы. Индинавир (криксиван) по 2400 мг/сут. , саквинавир (инвираза) по 1800 мг/сут, нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут, ритонавир (норвир) по 1200 мг/сут.

Ранее противовирусная терапия осуществлялась одним только азидотимидином. При этом срок выживания от начала клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес без лечения).

С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80-90%) в сравнении с монотерапией (до 20-30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с одним ингибитором протеазы.

Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирусной репликации, при этом концентрация РНК ВИЧ в крови должна быть не менее 5000 копий/мл.

При невозможности выполнить ПЦР этиотропноt лечение назначается при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл.

Необходимо отметить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетанного лечения падает.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев:

достижение клинической ремиссии,
снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения,
повышение содержания Т-хелперов.

В этой связи определять РНК ВИЧ и СД4-лимфоциты рекомендуется через 1 мес. от начала лечения и в последующие каждые 3-6 мес.

Многие эксперты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать больного и при ее необходимости ее продолжить теми же препаратами или их заменить.

Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствия снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в три и более раз необходимо изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты.

Замена препаратов производится путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата).

Если больной получал двойную терапию, то добавляется третий препарат. В настоящее время существуют методы чувствительности ВИЧ к используемым средствам. Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекцции, может, несомненно, способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучшению ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциальнй опасности для окружающих.