Плазмозаменители в интенсивной терапии мелких домашних животных. Повышенное перемещение ионов калия внутрь клетки

"Они только капельницами и лечат! Чуть что - сразу капельница. Ото всего!" - приходится порой читать в интернете недовольные (?) отзывы владельцев о работе какой-либо клиники. Действительно, лет 15 назад сложно было найти ветеринарную клинику, врачи которой обладали достаточными знаниями и практическими навыками для проведения инфузионной терапии (так же как не делались в России у животных многие операции, о некоторых болезнях слыхом не слыхивали). Но, к нашей радости, прогресс не стоит на месте, и сейчас уже практически каждый врач может использовать в своей практике такой приём, как введение растворов пациенту практически любого размера (да-да, периодически это требуется даже хомячкам и мышкам, чем с радостью пользуются наши специалисты по лечению самых мелких домашних животных). В медицине первое сообщение о введении растворов появилось в 30-х годах 19(!!!) века, то есть метод применяется уже около 180 лет.

Что же это такое - капельницы?
Под "капельницами" как правило подразумевают проведение инфузионной терапии, то есть введение растворов - внутривенно, подкожно, внутрикостно в зависимости от ситуации. Хочется отметить, что это один из основных инструментов врача, занимающегося терапией критических состояний.
Всем известно, что вода - основа жизни на земле. То есть ни один живой организм существовать без воды не может, и, будучи её лишенным, достаточно быстро погибнет (человек без воды может прожить 5-7 дней, собаки, кошки и прочие теплокровные организмы в этом отношении отличаются от человека не сильно). Количество воды в организме варьирует от 45% у пожилых кошек с ожирением до 80% у щенков (то есть от 4,5 до 8 кг на 10 кг веса животного). Эту цифру не нужно путать в объемом циркулирующей крови - у собак он составляет около 88 мл\кг веса, у кошек - около 60 мл/кг. Вся жидкость организма подразделяется на внутриклеточную (2\3 объема) и внеклеточную (1\3 объема). Внеклеточная включает в себя внутрисосудистую (кровь и лимфа) - 1\4 объема и интерстициальную (находящуюся вне сосудов между клетками организма) - 3\4 объема.

У больного животного данные количества и соотношения могут изменяться в зависимости от причин болезни, что приводит к вполне определённым проблемам. Потеря более 5% жидкости (всей жидкости - то есть около 700 мл воды для молодой собаки весом 20 кг) будет видна врачу на приёме в виде сниженного тургора кожи, замедления расправления кожной складки, при потере 10% (1400 мл) это станет заметно и владельцу - животное будет вялым, апатичным, кожная складка будет расправляться совсем медленно, слизистые оболочки станут сухими, могут появиться первые признаки шока. При степени обезвоживания более 12-15% (1800-2100 мл для нашей придуманной собачки) пациент будет находится в состоянии шока (бледные слизистые оболочки, нерасправляющаяся кожная складка, снижение температуры тела, тахикардия, одышка) и в ближайшие часы погибнет.

Куда же может деться такое количество жидкости? Каким образом пациент её теряет?
Ежедневно теплокровные животные должны употреблять около 30-50 мл\кг веса воды. Это и выпиваемая жидкость, и вода, входящая в состав еды (мяса, каши, влажного или сухого корма). Ситуации, при которых развивается дефицит воды и электролитов в организме:
1. По каким-то причинам пациент может оказаться лишенным к доступу к воде. Особенно это актуально для кошек. Некоторые из них привыкают пить при определённых условиях - например, из ведра в ванной, или только из-под крана, и тут ведро переставили в туалет, а кран перестали часто открывать, либо взрослую кошку могли перевести с натуральных либо влажных кормов на сухие, и она по привычке продолжает пить небольшое количество воды. Все эти кошки начнут испытывать дефицит жидкости.
2. Животное чем-то заболело (инфекция, отравление, обострение хронических болезней внутренних органов, например, ХПН) и перестало есть и стало мало пить.
3. Основное заболевание протекает с симптомами повышенной температуры либо одышки (происходит потеря жидкости с дыханием), рвоты и/или диареи (жидкого стула) - пациент начинает терять не только воду, но и электролиты (микроэлементы). Это инфекционные заболевания, отравления, болезни желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения и проч.
4. Основное заболевание протекает с признаками полиурии (повышенного выведения мочи). Это характерно для хронической почечной недостаточности, диабета и некоторых более редких состояний. Конечно, вслед за этим повышается и жажда, но рано или поздно наступает момент, когда пациент не в состоянии компенсировать потери за счет питья.
5. Острая кровопотеря.
6. Шок, вызванный любой причиной (болевой, травматический, вследствие кровопотери, нейрогенный, токсический, септический), приводит к перераспределению жидкости и развитию состояния, называемому гиповолемией, сводящемуся в конечном счете к снижению объема циркулирующей крови - далее ОЦК. Такое может произойти при пиометре и острой задержке мочи.
7. Задержка жидкости в третьем пространстве. При перитоните, кишечной непроходимости, завороте желудка, внутреннем кровотечении, панкреатите, при атонии кишечника в его просвете может скапливаться до нескольких литров жидкости, не участвующих в циркуляции.
8. Проведение оперативных вмешательств всегда требует инфузионной поддержки. В день операции пациент, как правило, не ест и лишен воды, практически любое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей, добавим сюда испарение с поверхности операционной раны (в большей степени это относится к операциям на брюшной и грудной полости), необходимость выведения препаратов, используемых для проведения общей анестезии и некоторые другие моменты, и становится очевидным, чо пациент нуждается в дополнительных объемах растворов. Известно, что при торакальных операциях пациент теряет 3-5 мл\кг в час, при операциях на брюшной полости - 6-8 мл\кг\час, с поверхности раны испаряется 2 мл\кг\час.

Помимо пациентов, теряющих жидкость, потребность в проведении инфузионной терапии есть и у некоторых других больных.
8. При отравлениях веществами, выведение которых происходит через почки, вводят дополнительные объемы жидкости с целью стимулировать образование мочи и тем самым как можно быстрее вывести яд из организма.
9. Пациенты, нуждающиеся в парентеральном (парентеральном - "минующим кишечник", то есть внутривенном) питании. Здесь хочется оговориться. Внутривенное питание - это не введение глюкозы (как говорила одна из наших коллег, "стаканом сладкой воды сыт не будешь"), это введение растворов жиров, аминокислот и углеводов - концентрированной глюкозы либо спиртов (последнее применяется редко).
10. Есть ряд препаратов, ввести которые можно только внутривенно.

Суммируя вышеперечисленное, мы можем определить цели инфузинной терапии:
1. Восполнение объёма циркулирующей крови.
2. Восстановление нарушенного водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
3. Улучшение реологических свойств крови ("текучести" крови).
4. Дезинтоксикация.
5. Введение пластических субстратов (парентеральное, или внутривенное, питание) либо препаратов, которые можно ввести только таким путем.

Какие препараты используются для инфузинной терапии?
Для восполнения объема циркулирующей крови применяются три основные группы растворов:
1. кристаллоиды (растворы солей и глюкозы),
2. коллоиды (реополиглюкин. полиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала),
3. препараты крови (цельная кровь, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
К кристаллоидам относятся растворы солей и\или глюкозы: физиологический раствор, раствор Рингера, раствор Рингер-Локка, трисоль, раствор Хартманна, дисоль, раствор глюкозы и некоторые другие. Кристаллоидные растворы различаются по своей осмолярности (концентрации растворенных частиц), недолго задерживаются в сосудистом русле, объем циркулирующей крови увеличивают не значительно, после введения начинают перемещаться в интерстициальное (межклеточное) пространство либо выводиться почками. Через час после введения кристаллоида всего лишь 25% остается в сосудистом русле (для глюкозы эта цифра равна 12%). 75% кристаллоидного раствора перемещается в межклеточное пространство (33% раствора глюкзы соответственно). 5% глюкоза является гипотоническим раствором, в отличии от прочих перечисленных выше растворов, и может использоваться либо у пациентов с гипертоническим типом обезвоживания, либо у пациентов с подтвержденной гипогликемией (сниженным содержанием глюкозы в крови). 55% раствора глюкозы через час после введения перемещается внутрь клеток, а в этом нуждается очень небольшой процент пациентов с весьма конкретными показаниями, остальные пациенты нуждаются в компенсации количества именно внутрисосудистой и внеклеточной жидкости. На описании действия и узкой направленности раствора глюкзы мы останавливаемся сознательно, так как большинство владельцев животных, узлышав на приёме про капельницы, просят ввести именно глюкозу. Раствор глюкозы не только нужен не всем, но и может навредить некоторым пациентам.

Коллоидные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан, волювен, стабизол и прочие). Молекулы, содержащиеся в коллоидных растворах, имеют большую молекулярную массу, что не позволяет им легко проходить через сосудистую стенку. Поэтому, оставаясь в сосудистом русле, они существенно влияют на осмотическое давление крови, что в свою очередь позволяет сохранить количество внутривенно введённой жидкости в сосудистой системе и повысить объем циркулирующей крови не только за счет введённого объема, но и за счет удержания жидкости в сосудистом русле (различные растворы увеличивают объем крови в 1,3 - 4 раза, то есть на 1 мл введенного кричталлоида объем крови возрастает от 1,3 до 4 мл). Через час после введения 100% коллоидного раствора находится в сосудистом русле. Помимо этого, коллоиды улучшают реологические свойства крови ("текучесть" крови, при критических состояниях она становиться более вязкой), растворы гидроксиэтилкрахмалов способны снижать порозность сосудов, снижать инетнсивность капиллярных кровотечений, снижать степень повреждения тканей и имеют массу прочих не менее полезных свойств. То есть если у больного кровопотеря, и нам нужно срочно увеличить объем циркулирующей крови, то лучше применить коллоидные растворы, если у пациента обезвоживание без явного снижения ОЦК либо отравление, и нужно стимулировать диурез, то предпочтение отдадут кристаллоидам. На практике обычно применяются и те, и другие в зависимотси от состояния пациента и причины болезни.

Препараты крови применяются при тяжелых кровопотерях либо анемиях - это цельная кровь либо эритроцитарная масса. Свежезамороженная плазма может также применятся при кровопотерях либо при коагулопатиях (нарушениях свертываемости, так как содержит в своем составе факторы свертывания).
При проведении инфузионной терапии существует приоритет действий: в первую очередь стараются нормализовать объем циркулирующей крови, затем компенсировать обезвоживание (восстановить объем воды), затем нормализовать электролитный состав.
Для парентерального питания применяют растворы жиров, аминокислот, концентрированной глюкозы. Это то, что принято называть "внутривенным питанием". Применяется у больных, находящихся в тяжелом состоянии, которых невозможно кормить энтерально (через рот либо через зонд). Объем расчитывается врачом в зависимости от потребностей пациента, препараты вводятся строго внутривенно одновременно.

Каким образом можно ввести жидкость?
При легкой степени обезвоживания у пациентов в стабильном состоянии возможно подкожное введение растворов. Кошке весом 3 кг со степенью обезвоживания 5% без рвоты и диареи по средним расчетам требуется 200 мл растворов. Этот объем вполне возможно ввести в область холки, откуда он постепенно рассосется за несколько часов. Этот путь введения не подходит для тяжелых пациентов с более высокой степенью обезвоживания по нескольким причинам:
1. тяжелому пациенту нужен бОльший объем, подкожно за один раз столько не введешь
2. тяжелому пациенту могут понадобиться коллоидные растворы, а их подкожно не вводят
3. основное: у тяжелого пациента спадаются периферические сосуды (спазмируются), а рассасывание жидкости из подкожной жировой клетчатки происходит именно благодаря им. В итоге жидкость не рассасывается - пациент и врач теряют драгоценное время.
Поэтому более тяжелым пациентам мы ставим внутривенный катетер (в периферическую вену - на лапке, либо в центральную вену - на шее, яремную). Это гибкая пластиковая трубочка, которая фиксируется пластырем, с которой пациент может перемещаться даже во время капельницы. Периферический катетер может находиться в лапке до 5 дней (далее мы его обычно заменяем при необходимости на новый), если не выходит из строя раньше.

Центральный катетер при сооответствующем уходе может находится в вене неделями. У очень мелких пациентов, у которых суточная потребность в растворах относительно небольшая (50-80 мл в сутки), но вводить этот объем требуется практически круглосуточо (то есть есть необходимость "растянуть" эти 50 мл на 20-24 часа введения) мы используем внутривенные дозаторы. Также дозаторами вводятся неокторые препараты, введение которых требует точной дозировки (определенное количество на килограмм в минуту).
С какой скоростью можно вводить растворы ("капать")?
Это зависит от каждого конкретного пациента, ото заболевания, от размера пациента. Скорость введения измеряется в миллилитрах на килограмм в час. Минимальная скорость - 20-40 миллилитров на килограмм в час (от 10 мл на котенка весом 500 грамм и 1,5 литра на дога весом 70 кг). При тяжелом шоке начальная скорость введения растворов (максимально допустимая) - 90 мл\кг\час для собак и 55 мл.кг.час для кошек. Пример: доберман с заворотом желудка в состоянии шока, степень обезвоживания определена как 10%. Расчетный объем инфузионной терапии (начальной) для такого пациента составляет около 4-5 литров. Максимальная скорость введения - 90 мл\кг\час, для данного животного - 3600 мл в час. Это больше, чем пропускная способность внутривенного катетера (если поставить капельницу со скоростью 2 капли в секунду - это 360 мл в час, т.е. в 10 раз медленнее, чем требуется). Поэтому такому пациенту в ходе предоперационной подготовки ставят не менее 2 внутривенных катетеров с максимальным просветом и начинают инфузионную терапию со струйного введения растворов. Разумеется, при компенсации шока скорость инфузии снижается, проводят перерасчет объемов.
У очень маленьких пациентов с выраженным обезвоживанием и сложностями с постановкой внутривенного катетера возможно внутрикостное введение жидкостей: растворы вводят в трубчатые кости путем прокола их толстой иглой. В костномозговом канале много сосудов, жидкость усваивается достаточно быстро и эффективно. Но мы этот способ не используем, научившись ставить внутривенные катетеры пациентам практически любого размера.

Всем ли можно без опаски вводить растворы?
Конечно, существует ряд ограничений. Вводя растворы, мы "разбавляем" кровь - делаем её более жидкой. Это называется гемодилюцией. Если у пациента изначально имеется выраженная анемия, то при введении растворов состояние больного может резко ухудшиться. Если у пациента низкий уровень белка в крови, то вводимые растворы не будут "держаться" в сосудистом русле (белки отвечают именно за это - за создание онкотического давления, которое удерживает жидкость в сосудах, не позволяет ей проходить через стенку сосуда в межклеточное пространство). Чаще всего у таких пациентов мы видим периферические отеки, реже - скопление жидкости в грудной либо брюшной полсоти (то есть асцит либо гидроторакс). Увеличение объема циркулирующей крови может повлечь за собой осложнения у пациентов с болезнями сердца или почек. Но всё вышенаписанное не значит, что если у пациента хроническая сердечная недсотаточность либо анемия, то в условиях обезвоживания ему строго противопоказаны капельницы. Если инфузионная терапия нужна, тоона нужна, но врач будет оценивать имеющиеся патологии, снижать скорость инфузии, менять состав растворов и, что основное - контролировать состояние пациента и его реакцию на проведение терапии (точно так же, как этопроисходит при применении других средств и методов лечения других состояний).

Что необходимо контролировать при проведении инфузионной терапии?
1. Гематокрит
2. Альбумин
3. Центральное венозное давление (поможет нам оценить, не "перекапан" ли пациент)
4. Вес (поможет оценить задержку жидкости)
5. Диурез (объем мочи)
Это часть параметров, которые будет оценивать врач при стационарном лечении пациента. Разумеется, у животного, находящегося в критическом состоянии, список параметров будет значительно больше.

Как осуществляется инфузионная терапия в нашей клинике.
Если пациент стабилен, у него нет сопутствующих патологий, не требуется контроль всех вышеперечисленных параметров, то внутривенное введение растворов осуществляется амбулаторно, в условиях стационара (в отсутствии владельцев). Если же пациент не стабилен и требуется наблюдение и контроль, пациент должен получать растворы в течении 12-24 часов, то он будет размещен в

Инфузионная терапия у кошек и собак применяется для терапии шока, дегидратации и коррекции электролитного и кислотно-щелочного баланса. Точно прогнозировать изменения электролитного баланса невозможно, поэтому электролиты необходимо измерять. Рвота содержимым желудка часто приводит к развитию гипокалиемии, гипохлоремии и метаболического алкалоза. Потеря содержимого кишечника классически приводит к гипокалиемии с разивитием или без развития ацидоза, но может возникнуть гипокалиемический метаболический алкалоз. Рвота у животного приводит к гипокалиемии; однако у животных с гиперадренокортицизмом или анурией при почечной недостаточности может быть гиперкалиемия. Если нет возможности сразу измерить электролиты, нужно проводить инфузию физраствором, плюс 20 мЭкв калия хлорида на литр, с условием что жидкость будет вводиться 1 или 2 раза в зависимости от состояния. Для исключения тяжелой гиперкалиемии целесообразно снять ЭКГ.

Введение бикарбонатов требуется редко, потому что растяжение сосудов, улучшение перфузии периферии облегчает течение лактат-ацидоза. Бикарбонат в первую очередь назначают пациентам с тяжелым ацидозом (например, pH Типы инфузионной терапии у кошек и собак

Парентеральное введение жидкости требуется, если у животного значительная гиповолемия , или усвоение жидкости в ЖКТ сомнительно (например, тяжелые заболевания кишечника, обструкция, рвота или илеус). Подкожное введение жидкости вполне приемлимо, если животное не в шоке, усваивает жидкость и нормально переносит подкожные введения. Подкожные депо имеют вместимость от 10 до 50 мл в зависимости от размеров животного. Перед повторным введением в одно депо нужно убедиться, что там нет остаточной жидкости. Животные с сильной дегидратацией не усваивают жидкость из подкожного пространства так быстро, как требуется, поэтому вначале желательно ввести жидкость внутривенно. Введения жидкости внутривенно требуют животные с сильной дегидратацией или в шоке, даже если для этого требуется венесекция. Можно вводить жидкость интрамедуллярно, если необходима внутривенная инфузия, а катетер установить невозможно. Для этого используются иглы для подкожного введения большого диаметра или иглы для аспирации костного мозга (желательно). Их можно ввести в бедро (ямка вертела), большеберцовую кость, крыло подвздошной кости или плечевую кость. Жидкости можно вводить интрамедуллярно на поддерживающей скорости инфузии или быстрее.

Внутрибрюшинное введение жидкости так же возможно, но восполнение сосудистого русла происходит медленнее, чем внутривенно или интрамедуллярно.

Собаки в шоке (с тахикардией, плохой периферической перфузией, холодными конечностями, длительным ВОК, слабым пульсом на бедренной артерии, и/или тахипное) могут потребовать внутривенного введения изотонических кристаллоидов 88 мл/кг или больше в течение первого часа. «Максимальный» уровень может быть превышен, если требуется, чтобы восстановить адекватную периферическую перфузию; пациент должен быть под постоянным присмотром. Важно помнить, что у собак с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) изначально слизистые кирпично-красного цвета, теплые конечности, и сильный пульс на бедренной артерии, до наступления классических признаков шока. Большие собаки в тяжелом шоке, например, с заворотом желудка, могут потребовать 2х катетеров 16- и 18 диаметра и пакеты для инфузии должны быть под давлением для достижения адекватной скорости вливания. Кошек легко «перекапать», поэтому кошек нужно мониторировать тщательнее при быстром вводе жидкости. В общем, для кошек в шоке нельзя превышать объем 55 мл/кг в течение первого часа.

Для лечения шока используется рингер-лактат или физ.раствор. Тем не менее, нужно быть уверенным, что жидкости для лечения шока не содержат много калия, из-за его потенциального кардиотоксического эффекта.

Гипертонический солевой раствор (7%) можно использовать для лечения тяжелого гиповолемического или эндотоксического шока. Относительно небольшие объемы (т.е. 4.- 5 мл за 10 минут) примерно так же эффективны, как и большие объемы изотонических растворов кристаллоидов. Гипертонические растворы выводят жидкость из внутриклеточного и интерстициального пространства в сосудистое русло и стимулируют сосудистый рефлекс. Гипертонические растворы, как правило, не должны вводиться животным с гипернатриемией и обезвоживанием, в кардиогенном шоке, или с почечной недостаточностью. Неконтролируемое кровотечение также может быть противопоказанием к их использованию. Врач может вводить гипертонический раствор частями по 2 мл/кг до тех пор, пока не введет в общей сложности 10 мл/кг, или пока концентрация натрия в сыворотке не составит 160 мг/экв/л и более. После введения гипертонического раствора врач может продолжать вводить другие растворы, но в меньшем объеме (например, 10-20 мл/кг/час) до тех пор, пока контролирует шок. Смесь 7% физ.раствора плюс декстран 70 имеет большую продолжительность действия, чем один гипертонический раствор.

Эта смесь может вводиться в объеме 3-5 мл/кг в течение 5 минут. Декстран редко вызывает аллергические реакции или почечную недостаточность, но должен применяться с осторожностью, и противопоказан животным с коагулопатией.

Коллоиды также полезны в лечении шока. Как и гипертонический солевой раствор, коллоиды вытягивают воду из интерстициального пространства в сосудистое русло; однако, их эффект длится дольше и не увеличивает количество натрия. Сравнительно небольшие объемы могут вводиться быстро (т.е., от 5 до 10 мл/кг, не более 20 мл/кг в день) и нужно уменьшить объемы последующих жидкостей для профилактики гипертонии. Коллоиды следует применять с осторожностью животным с тенденцией к кровотечениям.

Если трудно поддерживать максимальное АД свыше 80-90 мм рт.ст, могут быть необходимы вазопрессоры. ИПС вазопрессина была более эффективна для этих целей, чем введение допамина или добутамина.

Инфузионная терапия кошек и собак. Примерно от 44 до 66 мл жидкости на килограмм массы тела требуется ежедневно для поддержания собак весом от 10 до 50 кг, большие собаки требуют меньших объемов. Собакам весом менее 5 кг может потребоваться инфузия 80 мл/кг в день. Важно выбрать правильный раствор, чтобы предотвратить дисбаланс электролитов, особенно гипокалиемию. В общем, калий следует добавлять животным с анорексией, рвотой, диареей или получающим длительную инфузионную терапию. Нужно контролировать возможное развитие ятрогенной гиперкалиемии (напр., ЭКГ или определение калия в плазме, и вводить нужно не более, чем 0,5 мэкв/кг/час. Пероральная дача калия часто более эффективна, чем парентеральная, но только если у животного нет рвоты. Коши, получающие в/в инфузию вначале показывают снижение уровня калия, даже если он содержится в растворе в концентрации 40 и более мЭкв/л.

Дегидратированные животные, которые не в шоке, лечатся восполнением дефицита жидкости. Для этого, в первую очередь, нужно оценить степень обезвоживания. Пролонгированное расправление кожной складки отмечается у животных с 5-6% дегидратации. Однако у любой кошки или собаки с потерей веса кожная складка может расправляться дольше, тогда как у животных с ожирением она может расправляться независимо от тяжести обезвоживания. Сухие, липкие слизистые ротовой полости обычно указывают на 6-7% дегидратации.

Однако у обезвоженных животных, но с тошнотой могут быть влажные слизистые, а у животных с одышкой или тахипноэ (без обезвоживания) слизистые могут быть сухими. Умножая вес животного на процент дегидратации, получают количество жидкости для восполнения дефицита. Этот объем вводят за 2-8 часов, в зависимости от состояния животного. Скорость инфузии обычно не должна превышать 88 мл/кг/час. В общем, лучше немного переоценить, чем недооценить дефицит жидкости, только если у животного нет застойной сердечной недостаточности, анурической или олигурической почечной недостаточности, тяжелой гипопротеинемии, тяжелой анемии или отека легких.

Обычно проще навредить избытком жидкости кошке, чем собаке. Текущие потери жидкости оценивают исходя из наличия рвоты, диареи, мочеиспускания; однако, обычно потери недооценивают.

Взвешивания животных – один из способов оценки эффективности инфузионной терапии. Прогрессирующая потеря веса предполагает неадекватную инфузионную терапию. Для последовательной оценки результатов необходимо использовать одну и ту же шкалу оценки. Изменение на 1 фунт (0,45 кг) – это примерно 500 мл воды.

Возникновение хрипов в нижних отделах легких, ритм галопа или отек легких указывает на то, что животное, видимо, гипергидратировано. Появление шума в сердце – это не признак гипергидратации; у собак с тяжелой дегидратацией и клапанной недостаточностью можно не обнаружить шум, он становится слышим, когда объем крови будет восполнен. Измерение центрального венозного давления отлично подходит для выявления избыточного введения жидкости; однако, это требуется редко, за исключением животных с тяжелой сердечной или почечной недостаточностью, получающих агрессивную инфузионную терапию. ЦВД обычно составляет менее 4см водного столба, и не должно превышать 10-12 см водн.ст, даже в ходе агрессивной инфузионной терапии.

Пероральная регидратация используется для облегчения всасывания натрия.

Дополнительное введение моносахарида (напр., декстрозы) ускоряет поглощение натрия и последующей выпитой воды. Этот подход работает, если животное может потреблять жидкости (т.е. нет рвоты) и слизистая кишечника функциональна (т.е. имеется достаточно ворсин). Всасывание преимущественно происходит в клетках созревшего эпителия на кончиках ворсинок. В продаже есть подобные продукты для людей, а так же рецепты приготовления подобных растворов. Неспособность адекватно оценивать состояние животного может привести к тяжелой гипернатриемии. Некоторые собаки и кошки с энтеритом, не вызванным парвовирусной инфекцией, могут получать жидкости перорально.

Тип инфузионной терапии для животных с гиперпротеинемией зависит от степени гипоальбуминемии. Избыток вводимой жидкости может разбавить концентрацию сывороточного альбумина, и быть причиной возникновения асцита, отеков, уменьшения периферической перфузии или сочетания этих факторов. В связи с этим необходим тщательный расчет потребности в жидкости и продолжающихся потерь. Для животных с тяжелой гипоальбуминемией (напр., альбумин сыворотки 1,5 г/дл или меньше) следует рассмотреть в первую очередь переливание плазмы (от 6 до 10 мл/кг) для повышения онкотического давления. Распространенная ошибка – недостаточное количество плазмы. Поэтому концентрацию альбумина в крови нужно измерять каждые 8-12 часов, чтобы убедиться, что ввели достаточный объем.

Более того, животные с тяжелой энтеропатией или нефропатией с потерей белка быстро теряют вводимый белок, что делает необходимыми повторные переливания, для поддержания концентрации альбумина в плазме.

Восполнение альбумина может быть очень дорогим для больших собак . Человеческий альбумин используется вместо плазмы собак и является достаточно эффективным, хотя сообщалось о побочных эффектах. Гетастарч (от 5 до 20 мл/кг/день) и декстран 70 может использоваться вместо плазмы и альбумина. Гетастарч (представлен в виде 6% раствора) больше, чем альбумин, поэтому может дольше оставаться в сосудистом русле, чем альбумин, тем самым помогая поддерживать онкотическое давление плазмы у животных с энтеропатией с потерей белка. Если используется гетастарч, врач должен уменьшить скорость и объем введения жидкости для профилактики гипертонии. Иногда введение гетастарча приводит к массивным отекам и значительному ухудшению течения асцита.

Васильев Д.Б., Дягилец Е.Ю.
Московский зоопарк.

XIII ВСЕРОССИЙСКИЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ КОНГРЕСС

Как и у млекопитающих, жидкость в организме рептилий функционально и анатомически разделяется клеточными мембранами на 2 основных компонента: внутриклеточное пространство (ВКП) и внеклеточное пространство (ВнеКП), состоящее из плазмы и интерстициальной жидкости. У зеленой игуаны в норме общее количество жидкости в организме составляет 71% от массы тела, при этом на долю ВКП приходится около 54%, а ВнеКП – 17%, в том числе 13% интерстициальной жидкости и 4% плазмы (Thorson, 1968). Общее количество крови составляет около 6%. Таким образом, распределение жидкости в организме рептилий сравнимо с тем, что известно для млекопитающих, отличия заключаются в некотором увеличении общего количества жидкости и ее доли во внутриклеточном пространстве.

Для наземных рептилий изотоническим является 0.8% раствор хлорида натрия (приблизительно 274 мосм/л), в отличие от млекопитающих, для которых принят стандарт 0,9% NaCl с осмолярностью 308 мосм/л (Marcus, 1981).

Поэтому осмолярность растворов, которые принято назначать рептилиям, обычно ниже, чем для млекопитающих. Некоторые авторы рекомендуют использовать специфические растворы электролитов, приготовленные специально для рептилий (Marcus,1981; McDonald, 1976). Другие исследователи показывают, что онкотическое давление плазмы у многих рептилий варьирует от 300 до 400 мосм/л, например, у пустынной игуаны Dipsosaurus dorsalis осмолярность плазмы составляет 300 мосм/л (Minnich, 1982), а у небольшого числа исследованных зеленых игуан – до 330 мосм/л (Maxwell, 2003). Поэтому обычный “физраствор” с осмолярностью 308 мосм/м должен быть приемлем, по крайней мере, для игуан. Другие кристаллоидные растворы, обычно применяемые для рептилий, такие как раствор Хартмана (Рингер-лактат, LRS), раствор Рингера-Локка и 5% глюкоза так же, по-видимому, изотоничны для игуан “в чистом виде”, без разведения их водой. Для других видов рептилий, особенно пресноводных, осмолярность раствора не должна превышать 280 мосм/л.

Смеси электролитов для орального применения специально рептилиям выпускают несколько лабораторий в США, но для парентерального введения до сих пор комбинируют фабричные растворы из медицинской практики. Раствор Хартмана (раствор Рингера- лактата, LRS) является изотоническим для млекопитающих (осмолярность 274 мосм/л) и содержит сбалансированный состав электролитов. Рептилиям его можно применять в чистом виде или в разведении для регидратации, замещающей или поддерживающей терапии, особенно для замещения во внеклеточном пространстве, так как содержание натрия в этом растворе соответствует его концентрации во ВнеКП (Senior, 1995).

Для молодых ящериц, у которых почти всегда присутствует умеренная гипокальциемия из-за погрешностей содержания, лучше применять другой раствор, который производит Baxter – так называемый “Сложный раствор натрия лактата” (Dina). Он отличается от раствора Хартмана только двойным количеством ионов кальция и обычно дает более выраженный клинический эффект.

В случае выраженного ацидоза можно рекомендовать раствор Рингера ацетата, а не лактата, чтобы избежать лактацидоза. Раствор Хартмана может быть противопоказан ящерицам с почечным синдромом при гиперкалиемии, как, впрочем, и все другие полиионные комплексы электролитов, содержащие калий. В этом случае лучше назначать 0,45% раствор хлорида натрия на 2,5% глюкозе, осмолярность которого около 280 мосм/л. Этот же раствор назначают для поддерживающей терапии уже после коррекции дегидратации и скомпенсированной потери натрия.

Для заместительной терапии лучше назначить комбинацию раствора Рингера-Локка или Рингера-лактата с 5% глюкозой в соотношении 1:1 или эти растворы в чистом виде.

В случае дегидратации с потерей калия, например, при диареях, рвоте и кахексии можно дополнительно вводить в композицию хлорид калия. Добавление глюкозы в композицию электролитов показано при истощении и кахексии, но может быть противопоказано при острой дегидратации. 5% раствор глюкозы (осмолярность 252 мосм/л) практически изотоничен для большинства ящериц, но должен вводиться внутривенно в этой и более высоких концентрациях. При подкожном и оральном введениях концентрация глюкозы не должна превышать 2,5% (Pokras, Sedgwick, Kaufman, 1992).

Гипертонические растворы, такие как 3% раствор натрия хлорида, у млекопитающих применяют для быстрого увеличения объема плазмы, в виде медленных болюсов по 10-20 мл/кг внутривенно, например, при шоковых состояниях. Мы не нашли какой-либо информации о применении гипертонических растворов для рептилий и сами никогда не имели такого опыта. В любом случае, вводить гипертонические растворы этим животным можно только после установления порта в крупной периферической вене.

Эти же ограничения касаются и применения коллоидов. К сожалению, ни у нас, ни за рубежом нет никакого опыта применения плазмозамещающих растворов рептилиям. Мы пытались вводить полиглюкин внутривенно струйно нескольким ящерицам после кровавых операций, но тот опыт слишком мал, чтобы давать какие-либо рекомендации. Многообещающий препарат Перфторан в гуманной медицине давал интересные результаты как средство кислородного транспорта, но в ветеринарии имел очень ограниченное применение. Применять его рептилиям технически возможно только в разведении не менее 1:10 на 5% глюкозе и только после катетеризации вены или внутрикостно, так как препарат очень вязкий. В наблюдаемых случаях мы не отмечали анафилактических реакций, однако опасность паравазата, тромбозов и окклюзий сосуда с последующим некрозом тканей достаточно высока.

Перфторан может иметь некоторые перспективы при коррекции тяжелых кровопотерь, аноксии тканей, ишемиях и длительных постоперационных апноэ у рептилий.

Как дезинтоксикационное средство при лечении рептилий широко применяют гемодез. Его можно вводить внутривенно, внутрикостно, интрацеломически и подкожно. У рептилий препарат обычно не вызывает анафилактических реакций, в отличие от млекопитающих. Гемодез необходимо применять с осторожностью рептилиям с клинически выраженной дегидратацией, так как он способен резко понижать давление. Нельзя применять гемодез животным с гипокальциемией (только на фоне кальций-заместительной терапии), животным с острой почечной недостаточностью и водным рептилиям, которые почему-то переносят его хуже.

Выбор способа введения раствора у рептилий не отличается от такового для млекопитающих. В зависимости от характера, тяжести гиповолемии и размеров животного, применяют оральное, подкожное, внутримышечное, интрацеломическое, внутривенное или внутрикостное введение. При введении больших объемов кристаллоидов или коллоидных растворов необходимо катетеризация крупных периферических вен. В практике с ящерицами удобнее ставить бранюлю в вену голени или предплечья, а мелким животным – в вентральную брюшную вену.

Объем жидкости, необходимый для животных при гиповолемии, можно посчитать по формуле, модифицированной из гуманной медицины, добавляя к дефициту суточную потребность и объем аномальных потерь. Суточная потребность в жидкости у рептилий составляет 15-25 мл/кг или 2-3% от массы тела, у ящериц несколько меньше – 1-2 %, у пустынных видов еще меньше, не более 1 % (Klingenberg, 1998). Кроме того, следуя принципу скейлинга количество жидкости должно прогрессивно снижаться с увеличением массы тела. Для тропических видов, таких как зеленая игуана, суточную потребность в жидкости можно посчитать по формуле (Nagy, 1982):

Суточная потребность (мл) = 45 х Масса тела (кг) 0,67

У больных рептилий, находящихся в состоянии анорексии, такие расчеты проводить бессмысленно. Водный баланс у этих животных резко изменяется вследствие общего снижения скорости метаболизма, влияния воротной системы почек и секвестрации жидкости в мочевом пузыре. Суточная потребность в жидкости у таких животных будет значительно снижаться, и зависимость дефицита от массы тела или биохимических изменений в крови перестанет быть линейной и будет стремиться к нулю. Если мы попытаемся рассчитать объем замещения для рептилии, голодающей в течение одного месяца, и добавим к объему аномальных потерь ежедневную потребность за 1 месяц, то есть 25 мл/кг х 30, то получим в результате гигантскую цифру, совершенно не отражающую истинную ситуацию. Следовательно, в случае острой дегидратации объем замещения рассчитывается также как у млекопитающих, но при этом общая сумма должна получаться примерно в два раза меньше, поскольку в 2 раза снижена суточная потребность. В случае хронического обезвоживания объем замещения следует рассчитывать на основании аномальных потерь, без учета суточной потребности или снижая поддерживающую дозу до 5 мл/кг/сутки. При этом из полученного объема 4% нужно вводить незамедлительно (это соответствует дефициту плазмы), а остальную жидкость – в течение 24-48 часов.

Ориентировочные значения при проведении заместительной терапии:

Легкая степень обезвоживания (5-8%) - 30-40 мл/кг в сутки;
- средняя степень обезвоживания (8-12%) – 40-50 мл/кг в сутки;
- тяжелая степень обезвоживания (12-15%) – 60-75 мл/кг в сутки.

При сильной дегидратации заместительный объем с учетом дефицита может составлять 75 – 150 мл/кг в сутки (Frye, 1991). При использовании внутривенных или внутрикостных катетеров возможно регулирование инфузии.

Рекомендуемая скорость непрерывной продолжительной инфузии составляет 2-5 мл/кг/час или 40 мл/кг/сутки в виде 4-6 медленных болюсов при внутрикостном введении. При гиповолемическом шоке скорость может быть увеличена до 1 мл/мин, что соответствует полному замещению ОЦК в течение часа (60 мл/кг/час).

Литература.
1. Frye F.L., 1991. Biomedical and surgical aspects of captive reptile husbandry. Vol. 2. Krieger Publishing Co., Malabar, F., pp. 420-471.
2. Klingenberg R.J., 1998. Reptiles, in Aiello S.E. (ed). The Merck Veterinary Manual. 8-th edn. Merck & Co, Whithehaus Station, NJ, pp. 1402-1421.
3. Marcus L., 1981. Veterinary biology and medicine of captive amphibians and reptiles. Bailliere/Tindall, London.
4. Maxwell L.K., Helmick K.E., 2003. Drug dosages and chemotherapeutics, in Jacobson E.R. (ed). Biology, husbandry, and medicine of the green iguana. Krieger Publishing Co., Malabar, FL, pp. 133-151.
5. Mc Donald H., 1976. Methods for the physiological study of reptile, in Gans C., Dawson W. (eds). Biology of the Reptilia, vol. 5. Physiology-A. Academic Press, London, New York, pp. 19-125.
6. Minnich J., 1982. The use of water, in Gans C., Pough F. (eds). Biology of the Reptilia. Vol. 12. Physiology-C: physiological ecology. Academic Press, London, New York, pp. 325-395.
7. Nagy K., 1982. Field studies of water relations, in Gans C., Pouch F. (eds). Biology of the Reptilia. Vol. 12. Physiology C: physiological ecology. Academic Press, London, New York, pp. 483-501.
8. Pokras M.A., Sedqwick C.J., Kaufman G.E., 1992. Therapeutics, in Beynon P.H., Lawton M.P., Cooper J.E. (eds). Manual of reptiles. Iowa State University Press, Ames, pp. 194-206.
9. Senior D., 1995. Fluid therapy, electrolytes, and acid-base control, in Ettinger S., Feldman E. (eds). Textbook of veterinary internal medicine, vol. 1. W.B. Saunders Co., Philadelphia, pp. 294-312.
10. Thorson T., 1968. Body fluid partitioning in Reptilia. Copeia, pp. 592-601.

Summary
Vasiliev D.B., Diaguiletz E.Y.: Infusion therapy in reptiles. Moscow Zoo
Physiology and liquid distribution in reptiles’ organisms, as well as methods for introduction, selecting solutions for replacement therapy and estimation of replacement volume are discussed.

Список сокращений: ГК – глюкоза крови , ДКА – диабетический кетоацидоз , ЖКТ – желудочно-кишечный тракт , АД – артериальное давление , ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии , СД – сахарный диабет , К – калий , Na – натрий , P – фосфор .

Лечение ДКА

Эта патология носит ургентный характер и требует незамедлительного оказания правильно организованной помощи . Серьезные метаболические последствия ДКА, которые включают в себя тяжелый метаболический ацидоз, гиперосмолярность, обязательный осмотический диурез, обезвоживание и электролитный дисбаланс, очень быстро становятся опасными для жизни. В тяжелых случаях либо при отсутствии возможности круглосуточно наблюдать за животным необходимо направить его на лечение в стационар ветеринарной клиники .

Лечение ДКА основано на эффективной регидратации, коррекции электролитных нарушений и введении инсулина . Немаловажным этапом стабилизации пациента становится также обеспечение углеводным субстратом во время инсулинотерапии и выявление факторов, провоцирующих развитие ДКА (например, инфекций, опухолевых процессов) . Дополнительное лечение зависит от наличия сопутствующих патологий. Например, при наличии инфекционной патологии может быть рекомендована антибиотикотерапия .

Важно помнить: адекватная терапия не означает, что нужно как можно быстрее форсировать восстановление нормальных лабораторных показателей у животного. Излишне агрессивное лечение может привести к осмотическим и биохимическим проблемам; резкие изменения жизненно важных показателей могут быть более опасными, чем отсутствие изменений вообще. Если все отклонившиеся от нормы показатели возможно медленно скорректировать до нормальных (в течение 36–48 часов), то вероятность успешного результата лечения заметно повышается .

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия – это первостепенная помощь пациенту с ДКА, так как большинство собак и кошек с ДКА дегидратированы, причем некоторые – очень сильно . Инфузионная терапия при коррекции ДКА преследует несколько целей. Первая – это возмещение и поддержание физиологического жидкостного баланса и, как следствие, обеспечение достаточной объемной скорости кровотока сердца, нормального артериального давления и притока крови к тканям. Вторая – это понижение концентрации глюкозы в плазме путем повышения клубочковой фильтрации и тока мочи и, соответственно, экскреции глюкозы. Этот эффект достигается даже при отсутствии введения инсулина. Третья – это коррекция дефицита общего количества натрия в организме и дефицита калия .

Самым тяжелым пациентам следует установить центральный венозный катетер. Однако в большинстве случаев возможно адекватное лечение с использованием периферического венозного катетера. Первое действие при планировании инфузионной терапии – определить общую 24-часовую потребность в жидкости путем оценки степени дегидратации пациента с учетом требований к поддерживающему объему (60 мл/кг в день) и наличия дополнительных потерь (если у пациента есть рвота, диарея, одышка).

Вид инфузионной терапии зависит от уровня электролитов в сыворотке крови. У большинства кошек и собак наблюдается тяжелый дефицит общего количества натрия в организме. Если концентрация электролитов в сыворотке крови не требует иного или неизвестна, первоначальным препаратом выбора для внутривенной инфузионной терапии является 0.9%-ный раствор натрия хлорида с добавлением препаратов калия в дозировках, соответствующих состоянию пациента. Вводить 0.9%-ный раствор натрия хлорида следует со скоростью, достаточной для устранения обезвоживания в течение 12–24 часов. Корректировка проводится в зависимости от степени восполнения потерянной жидкости, диуреза и того, сохраняется ли потеря жидкости . По рекомендациям Нелсона Р., Фелдмена Э., Ettinger S. начальная скорость введения составляет 60–100 мл/кг/сутки с последующей корректировкой по результатам оценки степени восстановления водного баланса, диуреза и сохранения потерь жидкости . Более быстрое введение растворов для восстановления водного баланса показано достаточно редко (за исключением тех случаев, когда животное находится в шоковом состоянии) .

Поскольку у большинства кошек и собак с тяжелым ДКА наблюдается дефицит натрия, то они не страдают от критической гиперосмоляльности, несмотря на значительное увеличение уровня глюкозы в крови. Другие кристаллоидные растворы, которые могут быть использованы, – это раствор Рингера, лактированный раствор Рингера. Гипотонические растворы (например, 0.45%-ный раствор натрия хлорида) редко показаны для применения у кошек и собак с ДКА даже с тяжелой гиперосмоляльностью. Гипотонические растворы не обеспечивают организм пациентов достаточным количеством натрия, чтобы скорректировать его дефицит. Быстрое введение гипотонических растворов также может вызвать резкое снижение осмоляльности плазмы крови, что в свою очередь может привести к отеку мозга и в итоге – к коме. Гиперосмоляльность лучше всего поддается лечению изотоническими растворами и разумным применением инсулина .

Существует несколько протоколов инфузионной терапии, рекомендации которых частично отличаются друг от друга.

По данным Ремси Й., после того, как потребность в жидкости рассчитана, следует ввести 10 % от суточной потребности за первый час и 80 % – в течение последующих 12 часов. В начале инфузионной терапии автор также предпочитает 0,9%-ный физиологический раствор натрия хлорида, поскольку растворы, содержащие лактозу (например, раствор Хартмана), потребуют метаболизма в печени, прежде чем смогут обеспечить полезную буферную емкость. У животных с сильной гиповолемией перфузия печени может быть сниженной, поэтому результатом применения растворов с лактозой может быть молочнокислый ацидоз. Позже можно использовать раствор Хартмана или раствор Рингера с лактозой. После того как вводимый пациенту инсулин начнет оказывать свой эффект, может потребоваться раствор, содержащий декстрозу .

1. объем мл, необходимый для регидратации = % обезвоживания × вес тела, кг × 1000 × 0.8;

2. поддерживающая доза = 2.2 мл/кг/час × 10 ч;

3. количество потерь при рвоте за 10-часовой период, мл/час = (1+2+3)/10.

После определения общей потребности жидкости вводят 80 % ее объема в течение первых 10 часов. Через 10 часов повторно оценивают гидратацию пациента и снижают скорость инфузии до 4 мл/кг/час .

Помимо указанных выше рекомендаций, в литературных источниках можно встретить несколько отличные формулы для расчета объема инфузионной терапии. Так, например, по рекомендациям Торранса Э. Д., Муни К. Т., следует рассчитывать дефицитный объем жидкости (мл), который представляет собой сумму дефицитного объема животного, 24-часового поддерживающего объема (60–65 мл/кг/день) и дополнительных потерь, которым соответствуют рвота и диарея . Автор статьи в своей практике следует именно этим рекомендациям. В случае сильного обезвоживания половину от рассчитанного дефицитного объема следует ввести внутривенно в течение первых 2–4 часов госпитализации, оставшийся заместительный и поддерживающий объем – в течение последующих 20–22 часов .

Указанную формулу расчета можно выразить следующим образом:

ДО, мл = ДО животного (% обезвоживания × кг веса тела × 1000) + 24-часовой поддерживающий объем (40–50 мл/кг веса в сутки) + дополнительные потери (ЖКТ).

В источнике BSAVA «Canine and Feline Endocrinology» предложена несколько иная формула расчета :

ДО, мл = ДО животного + 24-часовой поддерживающий объем + дополнительные потери (ЖКТ).

1. ДО животного = % обезвоживания × кг веса тела × 1000;

2. 24-часовой поддерживающий объем = 2.5 мл/кг/час × 24;

3. дополнительные потери (ЖКТ).

Объем инфузионной терапии в течение часа = ДО, мл / 24.

Где: ДО – дефицитный объем жидкости; ДО животного – дефицитный объем животного, он же объем возмещения.

Принципиальное отличие этой формулы от предыдущей демонстрирует только разницу 24-часового поддерживающего объема и почасовой скорости введения раствора. В таблице № 2 указаны основные инфузионные растворы, рекомендуемые в данном источнике в зависимости от концентрации ГК.

Гипокалиемия

Пациенты с кетоацидозом теряют калий из-за облигатных почечных потерь (осмотического диуреза), экскреции кетоновых тел в форме калиевых солей и анорексии . Кетонурия усугубляет осмотический диурез, вызванный гликозурией, и усиливает экскрецию осмотически активных веществ, включающих, кроме калия, также натрий и магний . Эта ситуация может быть замаскирована дегидратацией, в некоторых случаях кетоацидоза мы можем столкнуться даже с противоположной проблемой – гиперкалиемией. Но тем не менее гипокалиемия будет развиваться на фоне проводимой инсулинотерапии и станет клинически значимой, если ее не профилактировать заведомо . Корректировка ацидемии также приведет к транслокации калия во внутриклеточную жидкость . С целью профилактики гипокалиемии дополнительное введение калия рекомендовано начинать через 2 часа после начала жидкостной терапии. По истечении этого времени дегидратация будет частично скорректирована и продукция мочи восстановится до адекватного уровня . Исключением для восполняющего введения калия является только гиперкалиемия, ассоциированная с олигурической почечной недостаточностью. В подобных случаях восполняющее введение калия откладывается до тех пор, пока не будет восстановлена клубочковая фильтрация, не увеличится мочеотделение и не будет устранена гиперкалиемия .

При необходимости следует использовать вторую внутривенную линию для обеспечения подачи препаратов калия. Особенности коррекции и профилактики гипокалиемии рассматривались ранее в статье «Изменения концентрации калия: гипер- и гипокалиемия» («Ветеринарный Петербург» № 5/2014). Для правильной корректировки и профилактики гипокалиемии у пациентов с ДКА концентрацию калия следует контролировать минимум два раза в день .

Гипофосфатемия

Когда начинается инсулинотерапия, переход глюкозы в клетки вызывает перемещение не только ионов калия, но и фосфата из плазмы в цитозоль. Кроме того, сама коррекция ацидоза также заставляет оба электролита перемещаться во внутриклеточное пространство. Поэтому у пациентов с ДКА нередко диагностируется гипофосфатемия. Без дополнительного введения электролитов развитие тяжелого течения гипокалиемии и гипофосфатемии может возникнуть в течение 2–4 и 12–24 часов лечения соответственно .

Симптомы гипокалиемии подробно рассматривались автором в статье «Изменения концентрации калия: гипер- и гипокалиемия» («Ветеринарный Петербург» № 5/2014). Гипофосфатемия преимущественно поражает кровеносную и нейромышечную системы у собак и кошек. Признаки острой гипофосфатемии включают развитие гемолитической анемии, мышечной слабости, рабдомиолиза и снижение функции нейронов с развитием судорожных припадков, ступора и комы. Однако у многих животных с тяжелым течением гипофосфатемии могут отсутствовать любые видимые клинические признаки .

У пациентов с ДКА концентрацию фосфата в сыворотке необходимо контролировать ежедневно. Сильную гипофосфатемию (менее 0,8 ммоль/л) следует лечить до появления клинических симптомов, так как симптомы могут стать фатальными . По другим данным, введение фосфатов может быть показано при концентрации фосфора в сыворотке крови < 0.48 ммоль/л или при развитии гемолитической анемии, миопатии, энцефалопатии, паралича дыхания .

В качестве основного принципа начального дополнительного введения фосфата собакам и кошкам с диабетом рекомендовано введение 0,01–0,03 ммоль/л фосфата/кг/ч в течение 6 часов до повторного определения концентрации фосфата в сыворотке крови, хотя у некоторых животных для корректировки состояния гипофосфатемии могут потребоваться более высокие дозировки (0,03–0,06 ммоль/л фосфата/кг/ч в течение 6–12 часов). Такая первоначальная скорость введения применяется при использовании растворов, не содержащих кальций (например, 0.9%-ного раствора натрия хлорида) . По данным BSAVA «Canine and Feline Endocrinology», определять дозу вводимого фосфата рекомендовано в соответствие с таблицей № 3 . Также в этом же источнике даны рекомендации по восполнению содержания магния. Но введение магния обычно не показано. Магний назначается только при наличии неустраняемой летаргии, анорексии, слабости, а также не поддающейся лечению гипокалиемии и/или гипокальциемии спустя 24–48 часов после начала инфузионной и инсулиновой терапии. Лабораторная диагностика при этом должна продемонстрировать гипомагниемию .

Альтернативный подход – определить количество дополнительной дозы калия, необходимой животному, а затем ввести 50 % этой дозы в виде калия хлорида и 50 % – в виде калия фосфата . По данным Макинтайра Д., напротив, ни в коем случае нельзя вводить половину потребности в фосфоре в виде фосфата калия, так как это способно привести к гиперфосфатемии .

После введения раствора повторно определяется концентрация фосфата в крови. При внутривенной супплементации фосфатом следует в дальнейшем проверять концентрации фосфата минимум два раза в день .

Таким образом, восполнение электролитов является очень важной задачей при составлении плана инфузионной терапии для пациентов с ДКА. Но эта часть терапии не может быть грамотно организована при отсутствии возможности регулярного и частого контроля содержания калия и фосфата в сыворотке крови пациентов. Побочные эффекты передозировки (гиперкалиемии и/или гиперфосфатемии) не менее опасны для здоровья пациента. Клинические эффекты гиперкалиемии ранее подробно рассматривались автором в статье «Изменения концентрации калия: гипер- и гипокалиемия» («Ветеринарный Петербург» № 5/2014).

Признаки гиперфосфатемии включают в себя развитие ятрогенной гипокальциемии и метастатической кальцификации. Заместительная терапия калием и фосфатом обычно прекращается, когда восстановлена нормальная концентрация электролитов и животное способно принимать корм и воду без рвоты .

Коррекция ацидоза

Прогрессирующее накопление кетоновых тел в крови при ДКА подавляет буферную систему организма, вызывая метаболический ацидоз . Поэтому ацидоз – одно из важнейших осложнений СД, требующих коррекции.

Лечение бикарбонатом

Применение бикарбоната на сегодняшний день вызывает множественные споры. С одной стороны, возможность тяжелого метаболического ацидоза у животных с ДКА требует коррекции этого метаболического расстройства. С другой стороны, бесконтрольное и неосторожное применение бикарбоната в избыточных количествах или с превышением скорости введения способно привести к достаточно тяжелым последствиям, таким как гиперосмолярность внеклеточной жидкости, внутричерепные кровоизлияния, метаболический алкалоз, гипокалиемия и нарушение переноса кислорода из гемоглобина в ткани, ацидоз цереброспинальной жидкости и парадоксальный ацидоз ЦНС . Автор статьи согласна с мнением о том, что коррекция ацидоза бикарбонатом необходима достаточно редко и врач всегда должен проявлять осторожность, чтобы избежать необдуманного введения натрия бикарбоната и использовать данный препарат только при наличии возможности контроля газов и рН крови .

Введение бикарбоната натрия показано редко и по той причине, что адекватная инфузионная терапия достаточно хорошо восстанавливает почечную экскрецию кетокислот, таким образом снижая их концентрацию в крови. Если уровень бикарбоната натрия в сыворотке крови все еще остается <12 мэкв/л (общий уровень CO 2 в венозной крови <12 ммоль/л) после нескольких часов проведения инфузионной терапии, назначается однократная доза бикарбоната натрия. Здесь мы в очередной раз сталкиваемся с необходимостью регулярного мониторинга пациентов с ДКА.

По данным Ремси Й., Макинтайр Д., лечение ацидоза может быть рекомендовано в том случае, когда рН ниже 7,0 . По данным Торранса Э. Д., Муни К. Т., BSAVA «Canine and Feline Endocrinology», использование натрия бикарбоната приемлемо для пациентов с рН крови менее 7,1 или когда концентрация бикарбонатов в плазме (или общий CO 2) менее чем 12 ммоль/л . Нелсон Р., Фелдмен Э., Ettinger S. дают подобные рекомендации только относительно концентрации бикарбонатов в плазме (или общего CO 2). При неизвестной концентрации бикарбонатов в плазме эти авторы рекомендуют вводить бикарбонат натрия только однократно и только после значительного ухудшения самочувствия состояния пациента .

Однократная доза бикарбоната натрия рассчитывается по формуле:

мэкв HCO3ˉ = вес тела, кг × 0.4 × (12 – уровень в сыворотке крови животного или общий CO 2 ) × 0.5

Если уровень HCO3ˉ или общий уровень CO 2 у животного неизвестен, необходимо использовать «10» вместо «12» в части формулы (12 – уровень в сыворотке крови животного ) .

Разница между концентрацией бикарбоната в сыворотке пациента и критическим значением в 12 ммоль/л представляет собой поддающийся лечению основной дефицит при кетоацидозе. Множитель 0,5 обуславливает половину необходимой дозы бикарбоната для инфузии. Таким способом в течение 6 часов вводятся безопасные дозы .

Бикарбонат натрия добавляется в инфузионную терапию и вводится на протяжении минимум 6 часов. После того как рН повышается более 7.2 или когда концентрация бикарбоната натрия (или общего CO 2) становится выше, чем 12 ммоль/л, дополнительное введение бикарбоната прекращают. Недопустимо делать болюсную инфузию. Повторное введение допускается лишь в том случае, если уровень бикарбоната натрия в плазме остается <12 мэкв/л после 6-часового введения NaHCO3ˉˉ .

В источнике BSAVA «Canine and Feline Endocrinology» указана иная формула для расчета потребности в бикарбонате :

Бикарбонат, мл внутривенно = 0.1 × вес тела, кг × (24 – ) в течение 2 часов.

Инсулинотерапия

Кончено же, инсулинотерапия – неотъемлемая часть лечения ДКА. Так, например, инфузионная терапия сама по себе не снижает уровень ацетоацетата и β-гидроксибутирата, а также не корректирует тяжесть течения метаболического ацидоза. Для этих целей всегда требуется назначение инсулина . Но в монорежиме она не способна разрешить проблему и привести к стабилизации пациента, поскольку прогрессирующая гипергликемия в сочетании с большим объемом жидкости, выводящимся с мочой, ведет к гиперосмолярности, выведению воды из клеток и выраженной клеточной дегидратации.

Необходимо подобрать подходящую дозировку инсулина для поддержания уровня ГК в пределах от 8.4–16.7 ммоль/л. Инсулинотерапию, по рекомендациям Cote E., необходимо начать спустя 2–6 часов после начала инфузионной терапии . Если уровень калия в сыворотке крови является нормальным, необходимо проводить инсулинотерапию, как указано ниже. Если определяется гипокалиемия, тогда доза инсулина снижается на 50% в течение первых 2–3 часов и назначается введение калия . Для использования в случае ДКА рекомендованы препараты инсулина короткого и ультракороткого действия . Из доступных на нашем рынке препаратов можно выбрать инсулин ультракороткого действия «Хумалог» (инсулин лизпро), растворимые человеческие генно-инженерные инсулины короткого действия «Актрапид HМ», «Хумулин Регуляр».

Метод № 1. Эта схема может быть рекомендована для снижения возможности развития ятрогенной гипогликемии и гипокалиемии наряду с контролем гипергликемии и кетоацидоза. Она включает использование низких доз инсулина, вводимого внутримышечно . При использовании интермиттирующего внутримышечного метода введения изначальная доза инсулина составляет 0.2 ед/кг внутримышечно, далее – 0.1 ед/кг внутримышечно каждый час. Переход на подкожные инъекции инсулина каждые 6–8 часов происходит, когда уровень ГК приближается к 13.9 ммоль/л, тогда же назначается декстроза (как будет указано ниже) .

Рекомендации Торранса Э. Д., Муни К. Т. несколько отличаются от указанных выше. После того как будет достигнута ГК 15 ммоль/л, нейтральный инсулин можно будет вводить внутримышечно или подкожно каждые 6 часов в дозе 0,25–0,5 МЕ/кг. Обычно на достижение таких показателей ГК требуется 4–8 часов. Последующие дозы нейтрального инсулина должны подбираться до 0,5–1,0 МЕ/кг, как требуется для поддержания ГК между 5 и 15 моль/л .

Метод № 2. Для низкодозированного введения инсулина, разведенного в 0.9%-ном растворе натрия хлорида, инфузионным методом изначальная скорость введения составляет 0.05 ед/кг/час для кошек или 0.1 ед/кг/час для собак . Для введения раствора в дозе 0.05–0.1 ед/кг/час используется инфузионное введение или шприцевая помпа для инфузии с постоянной скоростью. Желательно использовать отдельный внутривенный катетер. Скорость введения раствора корректируется в зависимости от показателей уровня ГК, которая измеряется каждый час. По мере снижения уровня ГК до 13.9 ммоль/л добавляется декстроза (как будет описано ниже). Возможно, после добавления декстрозы к инфузионной терапии потребуется корректировка скорости введения инсулина. Затем осуществляется переход на подкожные инъекции каждые 6–8 часов .

По рекомендациям Ремси Й., для прекращения кетогенеза и снижения концентрации ГК также необходимы лишь малые дозы растворимого инсулина: 0,2 МЕ/кг внутривенно или внутримышечно через каждые 2 часа. После того как ГК станет ниже 15 ммоль/л, можно вводить растворимый инсулин подкожно в немного большей дозе, но не так часто (0,25–0,5 МЕ/кг через каждые 6 часов) .

Выбор метода введения инсулина (внутривенного или внутримышечного) во многом определяется такими субъективными данными, как опыт клинициста и техническое оснащение клиники .

Какую бы тактику терапии мы ни выбрали, цель инсулинотерапии – это снижение кетогенеза и последующее постепенное снижение концентрации ГК . Если снижение ГК происходит слишком быстро, то результатом будет гипогликемия и гипокалиемия. Целью инсулинотерапии является постепенное снижение уровня глюкозы в крови, предпочтительно на 2.8–4.2 ммоль/л/час .

Помимо предложенной инсулинотерапии, может быть эффективно использование низких доз нейтрального инсулина, вводимого подкожно каждые 6 часов. Эта схема может применяться в условиях, когда у врача нет возможности для оказания интенсивной помощи. В этом случае после первого подкожного введения нейтрального инсулина в дозе 0,5 МЕ/кг последующие дозы вводят каждые 6 часов, подбирая их так, чтобы поддержать концентрацию глюкозы в крови между 5 и 15 нмоль/л . При этом важно помнить, что подкожное введение инсулина может быть малоэффективно у пациентов с ДКА вследствие дегидратации и гиповолемии. Подкожный метод введения подробно описан для пациентов с легкой степенью дегидратации. Введение инсулина в этом случае начинается через 2–4 часа после начала дегидратации. Инсулин вводят в дозе 0.5 ЕД/кг для крупных собак, 1.0 ЕД/кг для мелких собак и 0.2 5 ЕД/кг для кошек каждые 6–8 часов. Дозу корректируют согласно колебаниям ГК .

В источнике BSAVA «Canine and Feline Endocrinology», а также авторами Макинтайр Д., Нелсон Р., Фельдмен Э. предложен используемый автором статьи способ внутривенного введения инсулина. В этом случае инсулин вводят в суточной дозе не более 2.2 ЕД/кг для собак и не более 1.1 ЕД/кг для кошек. Препарат смешивают с 250 мл 0.9%-ного NaCl или раствором Рингера . Поскольку инсулин обладает адгезивностью к стеклу и пластмассам, первые 50 мл выливают через систему для инфузий. Первоначальная скорость инфузии составляет 10 мл/кг/час. Это обеспечивает поступление инсулина в кровь кошек и собак с примерной скоростью соответственно 0.05 и 0.1 ЕД/кг/час . Рекомендовано использовать отдельный внутривенный катетер . В таблицах № 4 и № 5 указаны дозы, скорость внутривенной инфузии и внутримышечные инъекции инсулина в зависимости от уровня ГК.

Мониторинг концентрации глюкозы в крови и ее введение в случае необходимости. Питание

Для успешного лечения ДКА необходим достаточно частый мониторинг первоначального ответа ГК на вводимый инсулин. В связи с этим измерять ГК необходимо каждые 1–2 часа. Для получения объективной информации могут быть использованы лабораторный метод или специальные ветеринарные глюкометры с тест-полосками. Когда концентрация глюкозы в крови достигает 12–15 ммоль/л, тогда должно быть начато капельное введение 2,5–5% декстрозы. Нужно обеспечить животное декстрозой или пищей, необходимой для того, чтобы избежать гипогликемии . Декстроза в этом случае обеспечивает субстрат для экзогенного инсулина и помогает предотвратить развитие гипогликемии при отсутствии потребления корма. Так как концентрация ГК падает до того, как кетогенез будет устранен, то должна вводиться экзогенная глюкоза, чтобы покрыть нейтральный инсулин, необходимый для коррекции кетоза.

По рекомендациям Cote E., Ettinger S., Feldman E., введение декстрозы показано, если уровень ГК приближается к 13.9 ммоль/л или падает ниже данного параметра . Нелсон Р., Фелдмен Э., Макинтайр Д. при этом рекомендуют использовать 0.45%-ный или 2.5%-ный растворы декстрозы , Ettinger S., Feldman E. – 5%-ный раствор .

Корм следует предложить животному, когда рвота будет остановлена и животное начнет пить. Лучше использовать корма, повышающие аппетит (теплые, с привлекательным запахом и т.п.), чем корма с высоким содержанием пищевых волокон. Это особенно актуально в ситуации, когда животное отказывается от непривлекательной еды. В любом случае кормление вкусным рационом будет более правильным решением, нежели голодание пациента. Корма, подходящие для диабетиков, следует вводить в рацион только после того, как животное начнет нормально и самостоятельно есть .

Лечение после стабилизации

После того как состояние собаки или кошки стабилизировано и животное не проявляет признаков кетоацидоза, возможно прекращение инфузионной терапии и коррекции электролитных расстройств. Как только собака или кошка снова начнет есть, можно начать использование инсулина среднего или длительного действия в соответствии с рекомендациями лечения неосложненного диабета .

Возможные осложнения

Осложнения ДКА нередко возникают или из-за чрезмерно агрессивного медикаментозного лечения, или из-за недостаточно тщательного мониторинга пациента. Нарушение правил мониторинга приводит к недостаточному восстановлению объема жидкости и невозможности вовремя заново измерить биохимические и гематологические показатели. Самые распространенные осложнения включают в себя гипокалиемию, гипогликемию, гипернатриемию, гемолитическую анемию, вызванную гипофосфатемией, и симптомы поражения ЦНС как следствие отека головного мозга. Минимизировать осложнения поможет, во-первых, постепенная медленная корректировка патологических изменений на протяжении не менее 24–48 часов . Во-вторых, в ходе лечения подобных пациентов нельзя забывать про правила регулярного мониторинга. С этой целью все правила объединены в единую сводную таблицу № 6.

Прогноз и результаты лечения

До появления инсулина в 1920-х годах ДКА был расстройством со 100%-ным летальным исходом. Но даже после открытия инсулина ДКА представляет серьезную опасность для жизни пациентов в частности из-за пагубного влияния ДКА сразу на несколько систем органов . Успех лечения ДКА зависит от тяжести метаболических нарушений на момент обращения владельцев пациента в клинику и скорости постановки диагноза, а также от первичных патологий, способствующих развитию ДКА, и осложнений, возникших во время терапии. Тщательный и грамотный мониторинг ветеринарными специалистами крайне важен для достижения успешных результатов лечения. При оптимальной интенсивной терапии в условиях стационара выживаемость на момент выписки из отделения ОРИТ составляет приблизительно 70 % . По данным Norsworthy G. D., прогноз для выздоровления от ДКА до выписки составляет от 75 до 82 %. Одно из исследований показало, что достижение ремиссии одинаково вероятно как у кошек, страдающих ДКА, так и у кошек без ДКА. Другое исследование, однако, показало, что для кошек, страдающих ДКА, наиболее вероятно достижение ремиссии, нежели смерть от ДКА .

Схема лечения ДКА

Список использованных литературных источников:

Burkitt Creedon J. M., Davis H. Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care. – Wiley-Blackwell, 2012. – 888 р.

Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. By Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia Reusch and J. Catharine Scott-Moncrieff. – Imprint: Saunders, 2015. – 800 р.

Cote Etienne. Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats, 2nd Edition. – Imprint: Mosby, 2011. – 1784 р.

Ettinger S., Feldman E. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th Edition, Volume 2. – Published by Elsevier/Saunders: St. Louis, Missouri, 2005. – 912 р.

Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cat by Etienne Côté: http://www.clinicalvetadvisor2.com/

Kenneth J. Drobatz, Merilee F. Costello. Feline Emergency and Critical Care Medicine, 2010. – 672 p.

Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. – BSAVA, 2004. – 248 p.

Platt S. Olby N. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. / 3 rd Edition. – British Small Animal Veterinary Association, 2004. – 432 р.

Silverstein D. C., Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition. Saunders. – 2009. – 1152 p.

Sparkes A., Caney S. Feline Medicine., Manson Publishing Ltd. – 2005. – 240 р.

Stephen P. DiBartola. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. StLouis, 3 rd Edition. – 2006 p.

Textbook of Small Animal Medicine. Editor, John K. Dunn. – W. B. Saunders, 1999. – 1065 p.

The feline patient / editor, Gary D. Norsworthy. – 4th Edition, 2011. – 1052 р.

Макинтайр Д., Дробац К., Хаскингз С., Саксон У. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2013. – 560 с.

Нелсон Р., Фелдмен Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – «Софион», 2008. – 1256 с.

Рэмси Й. Работа с нестабильными диабетиками. Материалы «Санкт-Петербургской ветеринарной эндокринологической конференции 2014» (электронное издание материалов).

Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006. – 311 с.

Для управления течением ХПН необходимо контролировать количество продуктов обмена веществ, которые проходят через почки. Так как способность нефронов больной почки выводить продукты обмена веществ ограничена, важно уменьшить количество этих продуктов таким образом, чтобы нефроны справлялись с их выведением. Это достигается путем комплексного лечения ХПН с помощью сочетания диеты, применения лекарственных препаратов и инфузионной терапии.

Использование адсорбентов при лечении ХПН

Для уменьшения азотемии в компенсированной стадии ХПН используется слабительное средство: Дюфалак имеет гиперосмотическое, слабительное действие, усиливает перистальтику кишечника, способствует выведению ионов аммония. Доза препарата подбирается индивидуально от 1 до 5 мл на животное 1-2 раза в сутки. Также при лечении ХПН используются энтеросорбенты – они способны адсорбировать на себе аммиак и также другие токсичные вещества в кишечнике. Энтеродез – это препарат, который чаще всего используется в качестве сорбента. Препарат принимают внутрь, спустя 1-2 ч после приема пищи или лекарственных препаратов, разводят из расчета 2,5 г порошка на 50 мл холодной кипяченой воды. Назначают из расчета 0,3 г/кг массы тела/сут. Препарат выпаивают животному 3 раза в сутки.

Гипертония

Гипертония считается одной из основных причин ухудшения функции почек. Для установления гипертонии необходимо измерение артериального давления. При повышенном артериальном давлении рекомендуется применять Беназеприл, ангиотензин-превращающий фермент, он эффективен в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности. Применяется для предотвращения избыточной потери белка с мочой, также расширяет выносящие клубочковые артериолы, что снижает давление в клубочке, таким образом, потенциально управляя почечной гипертонией. Доза Беназеприла от 0,25 до 1,0 мг/кг 1 раз в день внутрь. Эффективность лечения при ХПН оценивается по результатам измерений артериального давления. По ходу лечения корректируются дозы.

Гиперфосфатемия

Гиперфосфатемия - обычно выявляется при уремии, развитие которой зависит от степени поражения почек (потеря 85% функции и более) и от количества фосфатов, которые животные потребляют с пищей. Для того, чтобы замедлить скорость развития поражения почек, животным, страдающим хронической почечной недостаточностью рекомендуется ограничение содержания фосфора в рационе. Фосфор можно потреблять не более 65-85 мг/кг веса тела в день. В результате диетотерапии необходимо достигнуть нормальной концентрации фосфатов в крови. Если применением диеты в течение 30 дней не удалось добиться снижения уровня фосфатов, необходимо применить фосфатсвязывающие вещества для лечения ХПН:гидроксид алюминия (50 мг/кг 2 раза в день в пищу), ацетат кальция (166 мг/на животное 2 раза в день во время еды), карбонат кальция (90 - 150 мг/кг в день). Если используются препараты, содержащие кальций, необходимо контролировать и не допустить развитие гиперкальциемии.

Вторичный гиперпаратиреоз

Осложнением хронической почечной недостаточности является развитие вторичного почечного гиперпаратиреоза. Гормон кальцитриол синтезируется в проксимальных канальцах, но при развитии заболевания, почки не справляются с синтезом гормона в нужном количестве, это связано с гиперфосфатемией с одной стороны и с самой развившейся почечной недостаточностью с другой стороны. В результате дефицита кальцитриола нарушается всасывание кальция в пищеварительном тракте, что приводит к гипокальциемии, которая стимулилирует выработку паратгормона (компенсаторному вторичному почечному гиперпаратиреоидизму)- это поздний признак ХПН. Для предотвращения гиперпаратиреоидизма и лечения ХПН используется Кальцитриол: активная форма витамина D. В результате его применения достигается повышение аппетита, увеличение продолжительности жизни, хотя данные, подтверждающие его эффективность отсутствуют. Доза препарата 2,5 мг/кг 1 раз в день внутрь. При применении кальцитриола вместе с фосфатсвязывающими препаратами может развиться гиперкальциемия, в этом случае необходимо прекратить его прием.

Эоитропоэз

Эритропоэтин необходим для эритропоэза, и его недостаток, вызванный уменьшением синтеза в измененных почках, приводит к анемии. При усилении анемии, вызванной ХПН, применяются препараты эритропоэтина – гормона почечного происхождения, т.к. его производство резко снижается на поздних стадиях ХПН. Необходимо начать его применение при Гематокрите 15%. При его применении может значительно улучшиться аппетит у животного. При лечении ХПН применятся человеческий рекомбинантный эритропоэтин-эпоген. Эпоген дозируется по 100 ЕД/кг три раза в неделю п/к до достижения уровня гематокрита 30%, затем 100 ЕД/кг два раза в неделю п/к до достижения уровня гематокрита 40%, затем его применение прекращается или продолжают его использование в дозе 75 - 100 ЕД/кг каждые 7 – 14 дней п/к, далее интервал дозирования определяется уровнем гематокрита. Наряду с применением эритропоэтина можно применять Сульфат железа в дозировке 50-100 мг внутрь 1 раз в день.

Инфузионная терапия в лечении ХПН

Инфузионная терапия показана в случае сильного обезвоживания животного, при котором уровни мочевины и креатинина будут повышены. Внутривенные капельницы помогут обеспечить немедленную гидратацию. Это лучше всего достигается путем постановки внутривенного катетера и назначения изотонической, сбалансированной жидкости, такой как раствор Рингера лактата или физиологический раствор. В процессе проведения внутривенных вливаний необходимо периодически проверять показатели крови пациента. В большинстве случаев показатели начинают меняться в лучшую сторону в течение первых суток. При лечении ХПН внутривенные инфузии назначаются в таком объеме и таким курсом, которые соответствуют: размеру животного, степени дегидратации и уровням мочевины и креатинина. Когда состояние животного стабилизируется, владелецу необходимо продолжить лечение кошки на дому при помощи подкожных вливаний.

Подкожная инфузия может применяться при лечении ХПН постоянно и она направлена на устранение обезвоживания. Обезвоживание может развиваться, так как по мере прогрессирования заболевания кошка может прекратить пить или у животного может быть частая рвота. Количество подкожно вводимой жидкости может различаться в зависимости от размера животного, большим животным вводится 125-150 мл, а мелким может быть достаточно 75 мл в день. Введение жидкости подкожно (раствор Рингера лактата или физиологический раствор) следует проводить от 1 до 7 раз в неделю на основе клинического ответа пациента и контроля уровня креатинина. Подкожный катетер для введения жидкости ставится с согласия владельцев, чтобы жидкость вводить подкожно без иглы. Он устанавливается хирургическим путем и может длительно использоваться, однако не все кошки терпят катетер, поэтому введение жидкости иглами является предпочтительнее.

При неэффективности инфузионной терапии при лечении ХПН может применяться перитонеальный диализ (ссылка на опн), который может проводится, как в условиях клиники так и в амбулаторном режиме.

Осложнения при ХПН со стороны ЖКТ

При ХПН, в результате накопления мочевины в крови, развивается язвенный стоматит и гастроэнтерит, что приводит к тошноте и как следствие к анорексии. Для предупреждения приступов рвоты применяются блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: Ранитидин в дозе 1-2 мг/кг внутрь 2 раза в день; Фамотидин в дозе 0,5-1 мг/кг внутрь 1 раз в день. Противорвотные препараты центрального действия при лечении ХПН применяются только при неукротимой рвоте.

Гипокалиемия

Полиурия, возникающая в результате заболевания почек, приводит к чрезмерной потере калия. Гипокалиемия может вызвать или усугубить ухудшение аппетита, вялость и может привести к снижению скорости клубочковой фильтрации. Для нормализации уровня калия в крови применяется Глюконат калия в дозе 1 - 2 мг-экв. на животное 2 раза в день. Добавление калия показано всем пациентам с гипокалиемией.

Метаболический ацидоз

При потреблении большого количества белка в организме животного образуется излишнее количество аминокислот, при этом происходит нарушение кислотно-щелочного баланса и избыток кислот выводится почками. У пациентов с заболеванием почек снижается способность выведения избытка кислот из организма и в результате накопления кислот в организме животного развивается метаболический ацидоз. Ацидоз приводит к снижению аппетита и вялости. Для лечения ХПН и нормализации кислотно-щелочного равновесия в пищу добавляются подщелачивающие вещества (бикарбонат натрия в дозе 8-12 мг/кг каждые 8-12 часов, цитрата калия в дозе 40-60 мг/кг каждые 8-12 часов).

При развитии терминальной стадии ХПН проводятся лечебные мероприятия, применяемые при лечении острой почечной недостаточности в стадии анурии.

Терапевтические примечания:

При применение лечения ХПН у некоторых животных уровень креатинина может снизиться до нормы, продержаться в течение нескольких месяцев, а затем снова подняться. Владельцам важно понимать временность этого явления и не прекращать лечение ХПН.

При применении Ингибиторов АПФ может развиться гиперкалиемия, в связи задержкой калия. При сочетании применения беназеприла и калия необходимо проверять уровень сывороточного калия у животного каждые 2 - 4 недели. Если возникает гиперкалиемия, то необходимо прекратить прием или уменьшить дозу калия.

Применение бикарбоната натрия внутрь: необходимо добавить 17 чайных ложек пищевой соды на литр воды. Раствор стабилен в течение 3 месяцев, при хранении в холодильнике с закрытой крышкой.

Необходимо каждые 3 месяца проверять уровень мочевины, креатинина, калия, фосфора и гематокрита и измерять артериальное давление. Уровень кальция контролируется при лечении ХПН, если используется кальцитриол или фофатсвязывающие препараты.

Диета при лечении ХПН

Применяется диета с ограничением количества белка и фосфатов, что снижает производство азотистых продуктов. Используются как консервированные, так и сухие корма, консервированные диеты являются дополнительным источником жидкости. Необходимо частое взвешивание животного и контроль за потребляемым количеством корма. Если у животного снижается аппетит необходимо увеличить количество съедаемого корма. Существую разные способы: можно применять разные формы корма (чередование сухого и влажного кормов); корм следует подогревать; использование только свежего корма (несъеденные консервированные корма необходимо менять каждые 6-12 часов); иногда кошки и собаки охотнее едят корм из рук хозяина маленькими порциями. Если животное не ест само необходимо использовать зондовое питание.