Лапароцентез после операции малом тазу. Лапароцентез

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.

Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.

Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях - асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения - эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.

Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.

Показаниями в лапароцентезу считаются:

Проведение лапароцентеза - часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.

Полученная в ходе операции жидкость - асцитическая, гной, кровь - направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.

Лапароцентез противопоказан при:

1. Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
2. Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
3. Сильном вздутии живота;
4. Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
5. Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
6. Беременности.

Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек - относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.

Подготовка к операции

В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.

Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности - УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.

Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.

При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.

Техника лапароцентеза

Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза - специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование - в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.

Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.

Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях - в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.

В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.

Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.

Лапароцентез при асците

Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.

При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.

Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.

Диагностический лапароцентез

Процедура лапароцентеза в других случаях, кроме асцита, немного отличается. Для обнаружения патологического содержимого живота используется так называемый «шарящий» катетер , соединенный со шприцем, при помощи которого отсасывают имеющийся экссудат. Если шприц остается пустым, то в брюшную полость вводится физраствор в объеме около 200-300 мл, который потом извлекается наружу и исследуется на скрытую кровь.

Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.

Оценка полученного материала

После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь , каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.

Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.

Известно, что многие патологические состояния и вовсе недоступны для обнаружения посредством прокола стенки живота в ранние сроки после начала заболевания. Так, повреждение поджелудочной железы можно заподозрить спустя 5-6 часов по наличию амилазы, которая к этому времени попадает в свободную брюшную полость. Скопление крови или выпота в карманах, образованных брюшиной и стенками органов, связками, спайками, также невозможно установить посредством лапароцентеза.

При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.

В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.

Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.

Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы - о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.

Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.

Лапароцентез - относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков - не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста - правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.

Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.

Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.

Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.

Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому. Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.

«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.

На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.

Послеоперационный период и осложнения

Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.

Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.

Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры - коллапс из-за перераспределения крови.

Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).

После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.

Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.

Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).

Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.

Набор для лапароцентеза содержит:

хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический

Иглодержатель

Троакар
Техника выполнения : предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.

2. Обработка кожи (спирт, йод).

3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.

4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

7. Вынимается стилет.

8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.

9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.

10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка

Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе

(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).

Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии

Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.

Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.

Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.

Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.

Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.

Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).

Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.

Для фиксации материала: цапки.

Хирургический набор для лапаротомии включает:

Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический
иглодержатель

Щипцы анатомические прямые

Щипцы анатомические изогнутые

Зажим для салфеток

Зажим для тампона прямой

Ретрактор

Пуговчатый зонд

Отсасывающая трубка

Гемостатические зажимы

Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).

Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».

Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения

Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.

Виды биопсии:

Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.

Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.

Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.

Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.

Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.

Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.

Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.

Рис. 26. Техника выполнения биопсии.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.

Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.

Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.

Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.

Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

Лечение сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).

Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.

Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.

Основные направления интенсивной терапии:

Полноценная хирургическая санация очага инфекции

Адекватная антимикробная терапия

Гемодинамическая поддержка

Респираторная поддержка

Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект

Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)

Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)

Нутритивная поддержка

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.

Табл 2.

Схема эмпирической антибактериальной терапии

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, развившийся во внебольничныхх условиях	Амоксициллин\клавуанат +\- аминогликозид Ампициллин\сульбактам +\- аминогликозид Цефтриаксон+\-метронидазол Цефотаксим+\-метронидазол	Ципрофлоксацин+\- метронидазол Офлоксацин+\- метронидазол Пефлоксацин +\-метронидазол Левофлоксацин+\-метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE<15, без СПОН	Цефепим +\- метронидазол Цефоперазон\сульбактам	Имипинем Меропинем Цефтазидим+\-метронид. Ципрофлоксацин+\- метронид.
Сепсис, развившийся в условиях стационара, балл по APACHE>15, СПОН	Имипинем Меропинем	Цефепим+\-метронидазол Цефоперазон\сульбактам Ципрофлоксацин+\- метронид.

Критерии продолжительности антибактериальной терапии

Положительная динамика основных симптомов инфекции

Отсутствие признаков системной воспалительной реакции

Нормализация функции ЖКТ

Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы

Отрицательная гемокультура

Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь

Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.

Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.

Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).

Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).

Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.

Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.

Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.

Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).

Наложение швов на рану селезенки

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.

Резекция селезенки

Под местной анестезией производят разрез кожи и апоневроза (1,5—2 см), по средней линии выше пупка. Брюшину берут на зажимы, подтягивают и вскрывают. В ряде случаев при этом выделяется кровь, что делает диагноз кровотечения несомненным. Если видимой крови нет, в брюшную полость осторожно вводят жесткий катетер и продвигают его в боковые фланки живота. Через катетер вводят 7—10 мл 0,25% раствора новокаина. За 1см отсасывают шприцем жидкость. Наличие крови указывает на внутрибрюшное кровотечение. Если учитывать при этом направление катетера, то ориентировочно можно установить локализацию повреждения.

По данным Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г. А. Сопова (1972, 1973), в диагностике внутрибрюшных повреждений особую ценность имеет лапароскопия. Легко и быстро выполненное исследование может дать весьма ценные сведения (какой орган и как поврежден), позволяющие избежать диагностической лапаротомии или определить показание к срочному оперативному вмешательству.

Мы произвели лапароскопию у 3 больных с тупой травмой живота при подозрении на разрыв печени. У 1 больного диагноз разрыва печени подтвержден лапароскопически, у 2 исключен. Применение лапароскопии дает возможность быстро разрешить возникающие диагностические трудности (особенно при комбинированной травме) и своевременно приступить к оказанию помощи пострадавшему.

Дифференциальная диагностика

Внутрибрюшное кровотечение, наблюдаемое при травмах печени, иногда сопровождает разрыв сосудов брыжейки, прорыв забрюшинной гематомы. Наибольшие трудности в диагностике разрывов печени возникают при наличии сочетанных повреждений органов грудной клетки, головного мозга и др. Диагноз внутрибрюшного кровотечения уже сам по себе определяет тактику хирурга и нельзя считать ошибкой отсутствие в таких случаях указания на источник кровотечения. Однако точная топическая диагностика определяет хирургический доступ к поврежденному органу, поэтому необходимо до операции установить локализацию повреждения. Вместе с тем при массивном кровотечении в брюшную полость нет времени для проведения дифференциальной диагностики из-за тяжести состояния ребенка. В этих случаях показана срочная операция под прикрытием переливания крови. Постепенно развивающееся и нарастающее кровотечение и подкапсульная гематома печени могут вызвать наибольшие трудности в постановке диагноза.

При разрыве селезенки дети поступают в менее тяжелом состоянии, чем при разрывах печени. После переливания крови и проведения других консервативных мероприятий состояние их резко улучшается, а затем через 12—24 часа вновь проявляется картина нарастающего внутрибрюшного кровотечения. При повреждении селезенки мышечное напряжение чаще занимает область левого подреберья. Вследствие отсутствия в излившейся крови желчи меньше выражены симптомы раздражения брюшины. Симптом Куленкампфа более характерен для кровотечений из селезенки, однако он часто встречается и при травмах печени. Вспомогательное значение имеет симптом Вейнерта. При внутрибрюшном кровотечении, источником которого является поврежденная селезенка, при повороте больного на правый бок притупление в левом подреберье не исчезает, что зависит от скопления сгустков крови в этой области.

Разрывы правой почки с повреждением покрывающей ее брюшины сопровождаются кровотечением в брюшную полость. Диагностика такого повреждения может затрудняться иногда тем, что при отрыве почки от мочеточника отсутствует видимая кровь в моче. Рефлекторное напряжение мышц правой половины живота, возникающее при повреждении почки, может симулировать повреждение печени. Диагноз разрыва правой почки должен базироваться на правильно собранном анамнезе (непосредственной травме поясничной области), тщательном осмотре больного (ссадины и кровоподтеки в поясничной области справа) и наличии гематурии. Состояние детей при разрывах почки бывает менее тяжелым, чем при повреждении печени, явления шока встречаются сравнительно редко. При затруднении установления диагноза можно использовать инфузионную урографию, позволяющую в ряде случаев решить вопрос о повреждении почки.

Травмы грудной клетки могут симулировать или, что еще опаснее, маскировать повреждения печени у детей. Множественный перелом ребер правой половины грудной клетки сопровождается картиной шока, болью в правой половине живота и напряжением мышц в правом подреберье. При кровотечении в плевральную полость развивается коллапс, затрудняющий дифференциальную диагностику этих повреждений. Основное значение при этом приобретают методы физикального и рентгенологического обследования. При травмах грудной клетки отмечается локальная болезненность в местах перелома ребер, иногда сопровождающаяся крепитацией.

Перкуторно в правой половине грудной клетки часто определяется наличие воздуха или жидкости. Рентгенологическое обследование подтверждает диагноз повреждения ребер или наличие гидропневмоторакса. Кроме того, при повреждении грудной клетки свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Имеющееся иногда напряжение мышц живота исчезает после проведения правосторонней вагосимиатической блокады и блокады области перелома ребер.

Дифференциальный диагноз между разрывами печени и полых органов базируется на выявляемых симптомах перитонита. Живот при повреждении желудка и кишечника резко напряжен, симптом Щеткина — Блюмберга всегда выражен, жидкости в отлогих местах не определяется или она имеется в небольшом количестве, отсутствует печеночная тупость, не снижается гемоглобин, гематокрит. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз, определяя наличие свободного газа в брюшной полости.

Лечение

При всех повреждениях печени лечение должно быть только оперативным. Сдержанно-выжидательная тактика, характеризующаяся удлинением времени, прошедшего с момента травмы до операции, увеличивает процент летальных исходов. При сомнительном диагнозе, если полностью исключить повреждение печени всеми имеющимися методами исследования невозможно, показана диагностическая лапаротомия. Шок и коллапс не противопоказаны к операции при повреждении печени. Борьба с ними должна вестись параллельно с оперативным вмешательством, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. При установлении диагноза разрыва печени ребенка берут в операционную, где путем венесекции начинают переливание крови и вводят в наркоз. Лучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз закисью азота с применением релаксантов деполяризующего тина действия.

Оперативное лечение

Основная задача оперативного вмешательства — остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей размозженных краев раны печени, а также долей и сегментов, лишенных желчеоттока
и кровоснабжения.

A — косой рарез по С. Н. Федорову; б — верхнесрединный разрез, дополненный стериотомией; в — волнообразный paзрез Кера; г — угловой разрез Рио—Бранко

Техника операции

Лапаротомию при повреждении печени производят, используя типичные доступы Кера, Рио — Бранко, Федорова. Тщательной ревизией выясняют расположение раны печени, учитывая долевое и сегментарное деление органа, а также проекцию крупных сосудов и протоков. Устанавливают степень повреждения печени. При наличии сильного кровотечения временно пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, проводя вокруг нее и затягивая ниппельную трубку. Пережимать печеночно-двенадцатиперстную связку более 10 минут при резко выраженной кровопотере рисковано, так как могут наступить последующие дегенеративные изменения паренхимы печени.
При глубоких трещинах печени, а также при локализации небольших ран на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, у места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, то есть в проекции крупных сосудов, показано проведение чреспузырной холангиографии и чреспупочной портографии. Тонкий хлорвиниловый дренаж (диаметром 0,1—0,2 см), вводимый в пупочную вену, не удаляют после окончания рентгенографии, а используют в послеоперационном периоде для введения лекарственных веществ непосредственно в систему воротной вены. При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверхности печени повреждения сосудов и протоков не отмечается и производить интраоперационную холангиографию и портографию не рационально.

Дальнейший ход операции зависит от характера выявленного повреждения. Из оперативных вмешательств применяют наложение швов на рану печени, тампонаду сальником, мышцей, подшивание печени к диафрагме (гепатонексия) и резекцию органа.

В литературе имеются указания на возможность использования синтетических пластмасс (капрона, лавсана, паралона) для гемостаза при разрывах печени (А. А. Ольшанецкий, 1957, 1966).

В случаях продолжающегося кровотечения из раны печени после наложения швов успешно можно использовать: гемостатическую губку, фибринную пленку или биохимический антисептический тампон — БАТ (Л. Г. Богомолова, Н. А. Александрова, 1951), рассасывающуюся вату из нитроклетчатки (А. Н. Маркович, Ю. Г. Зверев).

Наложение швов на рану печени показано при отсутствии размозжения печеночной паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. Применяют наиболее простую и доступную методику Кузнецова — Пенского, Жордано, Агеева, Бочарова. Рану предварительно засыпают гемостатической губкой.

Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показано при расположении раны в трудно доступных для наложения швов участках печени (обычно на диафрагмальной поверхности).

Техника гепатопексии по Хнарн — Алферову—Николаеву (1965)

В рану печени вводят гемостатическую губку или БАТ, после чего ассистент осторожно отдавливает орган в поддиафрагмальное пространство, а хирург в таком положении подшивает передний край к диафрагме. После гепатопексии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени, как бы тампонируя рану. Для удаления раневого отделяемого и введения антибиотиков в образовавшееся между печенью н диафрагмой замкнутое щелевидное пространство через отдельный прокол боковой стенки живота вводят дренажную трубку, что предупреждает развитие поддиафрагмальных абсцессов.

При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по В. С. Шапкину (1967); задненижний край печени подвешивается к парнетальной брюшине, покрывающей правую почку, и частично к диафрагме. Перед наложением швов ассистент прижимает печень к диафрагме. Тампонаду раны печени производят подшиванием лоскута сальника на сосудистой ножке.

Атипичную резекцию применяют при травмах печени, сопровождающихся размозжением тканей без повреждения крупных сосудов и протоков. Атипичные резекции можно разделить на краевые, клиновидные и поперечные. Особое значение при выполнении этих резекций приобретает знание и учет внутриорганного строения трубчатых элементов органа, в частности портальных сосудов. В печени детей существует несколько опасных зон, атипичная резекция органа в пределах которых может вызвать повреждение сосудов остающейся части печени, ее девитализацию, некроз и последующую секвестрацию в послеоперационном периоде.

Опасные зоны при атипичных резекциях печени (заштрихованы):
а - клиновидная резекцияв области желчного пузыря; б - клиновидная резекция печена в области борозды круглой связка

В правой половине печени наиболее опасным является повреждение сосудисто-секреторной ножки парамедианной доли, после чего большая по размерам правая парамедианная доля лишается кровоснабжения. Сосуды этой доли расположены у детей на 0,3—0,7 см правее липни Рекса — Кантля, кпереди и выше ворот. Ранение может быть нанесено при клиновидной резекции печени в области ямки желчного пузыря, если вершина клина идет до ворот печени.

Место деления правой латеральной вены на ветки 6-го и 7-го сегментов может быть повреждено при атипичной клиновидной резекции правого угла печени. Эта опасность возрастает при дугообразном типе строения правой латеральной вены, от которой в ее начале отходят ветви к 7-му сегменту. При повреждении изгиба возникает некроз остающегося заднего седьмого сегмента правой латеральной доли печени.

Третьим опасным местом является область борозды круглой связки печени, в которой проходит сосудисто-секреторная ножка левой парамедианной и латеральной долей. При клиновидной резекции печени в месте отхождения от нее круглой связки может быть ранен или перевязан слепой мешок левой парамедианной вены, вследствие чего часть третьего и четвертого сегментов подвергаются девитализации.

Во избежание ранения левой парамедианной вены швы накладывают через ткань печени на 0,5—1 см левее борозды круглой связки.

А — шов Кузнецова — Пенского; б — шов Grordano

Техника краевой резекции

Прошивают крап печени, отступя 0,5—1 см от раны швами Кузнецова — Пенского или Жордано. Отсекают поврежденные участки печени. Раневую поверхность укрывают подшиванием круглой связкой или сальником на ножке.

Техника клиновидной резекции

Вокруг раны печени накладывают гемостатические швы (отступя 1 см от края). Затем поврежденные ткани иссекают и проводят генатизацию (сближение краев раны печени). Если иссеченный клин оказался значительных размеров и сближение краев раны оказывается невозможным, раневую поверхность прикрывают сальником на питающей ножке.

Техника поперечной резекции

Поперечные резекции можно применять на любом уровне левой классической доли печени, так как расположение сосудов и протоков этой доли таково, что остающаяся часть печени не лишается кровоснабжения. Тщательно накладывают гемостатические швы Кузнецова — Пенского, используя двойной хирургический узел. Затягивание нитей проводят без усилий, постепенно и равномерно. Все это позволяет избежать прорезывания швов и кровотечения. Швы накладывают, учитывая хирургическую анатомию печени, стараясь не повредить крупные сосуды и протоки. Затем иссекают поврежденные ткани и раневую поверхность сшивают с сальником на ножке. К месту резекции подводят тампон (через отдельный разрез в правой поясничной области).

Анатомическая резекция лишенных кровоснабжения и желчеоттока долей печени является у детей операцией выбора при травмах с повреждениями крупных внутри-органных желчных ходов и сосудов. У детей при значительных повреждениях печени практически возможна гемигепатэктомия (удаление классической левой доли печени).

Техника правосторонней гемигенатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины, которые проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекса — Кантля, а на диафрагмальной поверхности печени по линии, соединяющей середину ямки желчного пузыря с местом впадения правой печеночной вены в нижнюю полую (плоскость, соединяющая эти линии — главная фиссура печени). Резекцию проводят в определенной последовательности.

1. Мобилизация печени. Начинают мобилизацию пересечением круглой связки (между зажимами) и серповидной, которую отсекают как можно ближе к печени. Подтягиванием за эти связки печень выводят кпереди, после чего рассекают правую треугольную и правую часть венечной связки. Последнюю выделяют особенно осторожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на нижнюю полую и печеночные вены. После этого заднюю поверхность печени осторожно тупо отделяют от прилежащей к ней диафрагмы.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах печени. Печень подтягивают в рану за зажимы, наложенные на круглую и серповидную связки, отводят вверх. При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правых ветвей портальной вены, печеночных артерий и протока возможно после продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки. При закрытой форме ворот применяют прием В. С. Шапкина: по ходу правой сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят зажим.

Затем ткань печени над ним прошивают двумя лигатурами и пересекают. Этот прием может быть повторен два-три раза до полного выделения сосудов и протока из покрывающей их печеночной паренхимы. При промежуточной форме ворот рассекают мешающую выделению правой сосудисто-секреторной ножки ткань печени вправо, как бы продолжая направление поперечной воротной борозды и раскрывают эту рану печени ретракторами, обнажая и оттягивая от паренхимы па большом протяжении правые стволы сосудов и протока.

Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, после чего правая половина печени темнеет. Если цвет на каком-то участке не изменяется, значит имеется атипично отходящая артерия (чаще всего правая парамедианная), которую находят, перевязывают и пересекают. Затем перевязывают правую воротную вену и правый печеночный проток.

Раздельная перевязка сосудов и протока не всегда удается у детей до 1 года, так как диаметр артерии и протока у них очень мал, и отделение их от воротной вены связано с опасностью ранения этих трубчатых структур. В таких случаях перевязку правой сосудисто-секреторной ножки проводят экстракапсулярно: осе элементы вместе с клетчаткой и покрывающей их воротной пластинкой отделяют от ткани печени и перевязывают двумя лигатурами, между которыми пересекают. Как крайнюю меру можно применять обкалывание сосудисто-секреторной ножки правой части печени через паренхиму. Этот метод опасен тем, что иглу проводят вслепую и при обкалывании могут быть повреждены сосуды правой половины печени.

Подтягиванием за связки печень смещают вниз и влево. Вначале находят правую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении выступает на поверхность печени перед своим опадением в нижнюю полую вену. Ее осторожно выделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой вены бывает очень коротким, поэтому на него накладывают одну лигатуру, а вместо второй производят обкалывание через ткань печени. Между лигатурами вену рассекают.

4. Отделение правой половины печени производят малой лопаточкой Буяльского по границе между светлой и темной се частями, отступя в сторону удаляемой половины 0,5 см. Это предупреждает повреждение сосудов и протоков остающейся части печени. Начинают разделение от переднего края органа после мобилизации правой половины желчного пузыря параллельно линии Рекса — Кантля. При последующей препаровке на глубине 2— 4 см от переднего края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены. Дальнейшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагиттальная вена оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к удаляемой части органа, перевязывают и пересекают. После полного разделения печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой вены так, чтобы участок ткани оставался на ее стенке. Встречающиеся при тупом разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды лигируют или осторожно обкалывают.

После удаления правой половины печени тщательно проверяют гемостаз. Кровоточащие мелкие сосуды захватывают осторожно зажимами по плоскости раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглубокое обшивание кровоточащих участков.

5. Закрытие культи печени осуществляют подшиванием к ее краям диафрагмы, желчного пузыря, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины, покрывающей околопеченочную клетчатку. Если анатомические особенности не позволяют отграничивать культю печени от брюшной полости вышеуказанным способом, к ней дополнительно подшивают сальник на ножке. В образованную около раневой поверхности органа щель через отдельный разрез в поясничной области вводят трубку, второй дренаж подводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней гемигепатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины органа, проходящие по плоскости срединной фиссуры. Операция состоит из тех же последовательных этапов, что и удаление правой половины органа.

1. Мобилизацию левой половины печени производят пересечением между зажимами круглой и серповидной связок. Печень отводят вниз и вправо тракцией, после чего рассекают ножницами натянутые печеночную венечную и левую треугольную связки. При пересечении медиальной части венечной связки необходимо убедиться, что в ней не проходит атипично расположенная левая диафрагмальная вена. Найденный сосуд обшивают и перевязывают.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после рассечения воротной пластинки. Наиболее близко к поверхности располагается левая печеночная артерия, несколько глубже и выше ее — печеночный проток, а кзади — воротная вена.

В первую очередь перевязывают левую печеночную артерию, после чего левая половина печени приобретает более темную окраску. Если цвет 4-го сегмента (квадратной доли) не изменится, это означает, что его артериальное снабжение идет за счет бассейна правой печеночной артерии (10—22%). Затем перевязывают артерию 4-го сегмента при разделении печени по главной фиссуре.

Печеночный проток перевязывают отдельно или совместно с левой ветвью воротной вены. Левая воротная вена в 2—3 раза длиннее правой, ее необходимо выделить на протяжении 1—2 см до борозды круглой связки, так как при транспозиции сосудов справа налево правая парамедианная вена в 1,5—2,2% наблюдений отходит от левой воротной вены. Левую воротную вену перевязывают дистальнее места отхождения от нее правой парамедиальной вены.

3. Выделение и перевязка печеночных вен. Печень оттягивают вниз и вправо, чтобы стала видна левая печеночная вена, выходящая у места своего впадения в нижнюю полую вену. Ее отслаивают от ткани печени диссектором или небольшим тупфером и перевязывают двумя лигатурами, дистальную из которых при коротком стволе можно прошить.

Перед лигированием левой печеночной вены необходимо проконтролировать место ее слияния со срединной веной или перевязывать как можно ближе к удаляемой части органа. Это связано с тем, что в половине случаев у детей левая печеночная вена перед своим впадением в нижнюю полую вену сливается в один ствол с сагиттальной. Длина общего ствола не превышает 0,5 см. Перевязка его грозит лишением оттока из средней кавальной доли печени. Чем старше ребенок, тем меньше вероятности совместного впадения левой и срединной печеночных вен.

4. Отделение левой половины печени проводят так же, как н при правосторонней гемигепатэктомии по границе между светлой и темной ее частями, отступя в сторону удаляемой половины на 0,5 см от главной фиссуры органа. Это гарантирует от повреждения срединной печеночной вены, оставшейся погруженной в печеночную ткань правой половины печени. Разделение проводят тупым путем (лопаточкой Буяльского), а натягивающиеся при этом медиальные протоки сагиттальной вены перевязывают и пересекают. После отделения удаляемой части органа тщательно проверяют гемостаз.

5. Закрывают культю печени при левосторонней гемигепатэктомии подшиванием диафрагмы, малого и большого сальника. Снизу раневую поверхность прикрывают левым краем желчного пузыря. К культе печени подводят одни дренаж, а другой вводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней кавальной лобэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой доли, которые по диафрагмальной поверхности печени проходят по основанию серповидной связки, а на нижней — через борозды круглой связки и венозного протока. Операция состоит из 5 этапов:

1. Мобилизацию печени осуществляют путем пересечения круглой связки как можно ближе к передней брюшной стенке и серповидной связке у диафрагмы. Затем рассекают левую треугольную и левую половину венечной связки.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после подтягивания за связки печени вверх и вперед. Осматривают ворота печени и борозду круглом связки. При наличии над ней мостика печеночной паренхимы его прошивают двумя лигатурами и между ними пересекают. Затем сосудисто-секреторный пучок борозды круглой связки тупо экстракапсулярно отделяют от левой навальной доли. При оттягивании этой доли тупферами или тупыми крючками влево между ней и лежащей в борозде круглой связки натягиваются левой парамедианной веной и становятся хорошо видными расположенные ближе кпереди сосуды и проток третьего сегмента, а на уровне поперечной борозды — сосудисто-секреторная ножка 2-го сегмента.

Лигирование сосудисто-секреторных ножек этих сегментов осуществляют прошиванием через ткань печени. Иглу проводят отступя 0,5 см влево от борозды круглой связки, что позволяет избежать ранения левой парамедианной вены. Иногда к третьему и второму сегментам отходят несколько мелких сосудов от полуокружности левой парамедианной вены, которые хорошо видны при оттягивании влево удаляемой доли. При перевязке их обкалывают.

3. Выделение и перевязку левой печеночной вены производят так же, как и при левосторонней гемигепатэктомии.

4. Отделение левой кавальной доли печени проводят тупым путем по плоскости, лежащей параллельно левой кавальной фиссуре. Для этого, отступив 0,5 см от борозды круглой связки влево, параллельно ей надсекают глиссонову капсулу и разделяют тупым путем ткань печени. При отделении левой кавальной доли наблюдают небольшое кровотечение из мелких печеночных вен. Эти сосуды лигируют.

5. Закрытие культи печени при удалении левой канальной доли производят путем сшивания серповидной, круглой и остатков венечных связок. Брюшную полость дренируют резиновой трубкой, подведенной к культе печени.

Послеоперационное лечение

Успешное проведение послеоперационного периода зависит от правильной организации ухода за ребенком. Его необходимо поместить в специальную палату, оборудованную для проведения реанимационных мероприятий. Дети находятся там до тех пор, пока минует опасность тяжелых осложнений со стороны дыхательных и сердечно-сосудистых систем. В первые сутки назначают парентеральное питание, затем начинают кормление через рот. Через оставленную в пупочной вене канюлю вводят раствор глюкозы в комплексе с витамином С, глютаминовой кислотой и плазмой. При опасности печеночной недостаточности в этот раствор можно добавлять гидрокортизон. В пупочную вену вводят жидкость, поступающую со скоростью 5—10 капель в 1 минуту. При появлении боли и беспокойства ребенка введение растворов замедляют или прекращают.

В первые 7—10 дней (в зависимости от состояния) ребенок получает антибиотики тетрациклинового ряда, которые концентрируются печенью и в большом количестве выводятся с желчью. При гнойных осложнениях и пневмониях можно добавлять сульфамидные препараты и фуразолидон. При возникновении холангитов, ангиохолитов, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов введение некоторых антибиотиков возможно через пупочную вену (морфоциклин, пенициллин).

В первые дни после операции назначают сердечнососудистые и обезболивающие средства и проводят продленную перидуральную анестезию.

Положение ребенка в постели должно быть полусидячее, это является профилактикой послеоперационных пневмоний. Поворачиваться на бок разрешается вечером в день операции, когда нет подозрений на кровотечение. При отсутствии тампонов в брюшной полости ребенку разрешают сидеть на 3—4-й день, ходить — на 4-5-й.

Дренажную трубку удаляют на 5—7-й день после операции. Через дренаж ежедневно утром и вечером отсасывают отделяемое и вводят антибиотики, что предупреждает развитие абсцессов. Тампоны, подведенные к ране печени, подтягивают не ранее 6—7-го дня после операции и удаляют на 10—12-й день. Кожные швы снимают на 9—11-й день.
Ребенка выписывают домой под наблюдение хирурга через 3 недели после операции.

Следовательно, ранняя диагностика, правильное определение объема хирургического вмешательства в зависимости от характера травмы, корригирующая послеоперационная терапия будут способствовать дальнейшему снижению послеоперационной летальности от этой тяжелой травмы.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ

Процедура выполняется только в условиях стационара, поскольку требует соблюдения строгих норм асептики и владения методикой абдоминальной пункции. При необходимости регулярной откачки выпота больному ставится постоянный перитонеальный катетер.

Показания и противопоказания

Обычно к пункции живота при прибегают в лечебных целях, удаляя из брюшной полости излишнюю жидкость. Если не провести лапароцентез и не уменьшить внутрибрюшное давление, у больного развивается дыхательная недостаточность, нарушение деятельности сердца и других внутренних органов.

Одномоментно врач может откачать не более 5–6 литров асцитической жидкости. При большем количестве возможно развитие коллапса.

Показаниями к проведению лапароцентеза являются следующие патологические состояния организма:

• напряженный асцит;
• умеренный асцит в сочетании с отеками;
• неэффективность медикаментозной терапии (рефрактерный асцит).

Выпот может быть удален с помощью катетера либо свободно стечь в подставленную посуду после установки полостного троакара. При этом следует помнить, что пункция брюшной полости способна лишь уменьшить живот и облегчить состояние больного, но не вылечить водянку.

Есть у лапароцентеза и противопоказания. Среди них выделяют следующие:

• плохая свертываемость крови. В этом случае повышается риск кровотечения во время процедуры;
• воспалительные заболевания переднебоковой стенки брюшной полости (флегмона, фурункулез, пиодермия);
• . Появляется опасность прокола кишечника с проникновением каловых масс в полость;
• метеоризм;
• выраженная гипотония;
• постоперационная вентральная грыжа.

Не рекомендуется проводить лапароцентез во второй половине беременности. Если такая необходимость все-таки появляется, процедуру выполняют под контролем УЗИ, помогающего отследить глубину проникновения троакара и его направление.

Присутствие спаечного процесса считается относительным противопоказанием, то есть оценка риска повреждения органов и сосудов в каждом случае проводится индивидуально.

Подготовка

Подготовка к лапароцентезу при асците включает в себя несколько этапов. Накануне процедуры больному необходимо очистить желудок и кишечник с помощью клизмы или зонда. Непосредственно перед проколом следует освободить мочевой пузырь. При невозможности сделать это самостоятельно, пациенту ставится мягкий катетер.

Поскольку прокол при асците выполняется под местным обезболиванием, особенно нервным и впечатлительным больным требуется премедикация. Проводится она за 15–20 минут до пункции живота в виде подкожной инъекции Атропина сульфата и Промедола.

Перед лапароцентезом желательно сделать тест на чувствительность к обезболивающим препаратам, поскольку многие из них вызывают аллергические реакции. Для этого на коже предплечья больного делается легкая царапина стерильной иглой и наносится будущий анестетик. Если через 10–15 минут цвет кожных покровов остается прежним, проба считается отрицательной. При появлении покраснения, отечности и зуда анестезирующий препарат следует заменить.

Подготовка к лапароцентезу при асците будет более качественной, если пациент находится в стационаре. В случае амбулаторного прокола больной должен провести часть мероприятий самостоятельно, в частности, опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Техника проведения

Техника выполнения абдоминального парацентеза не представляет трудностей. Перед манипуляцией больного обезболивают раствором Лидокаина, который вводится в мягкие ткани брюшной стенки. Затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком и хирург приступает к операции.

Пункцию при асците можно произвести практически в любом месте переднебоковой брюшной стенки, но удобнее и безопаснее делать ее в точке, где отсутствуют мышечные волокна. Манипуляция обычно выполняется сидя, но при тяжелом состоянии пациента укладывают на кушетку.

Методика лапароцентеза при асците:

1. По белой линии живота, на 3 пальца ниже пупка производится рассечение кожи 1–1,5 см длинной.
2. Затем с помощью однозубого крючка вскрывается сухожильная пластинка и оттягивается брюшная стенка.
3. Вращательным движением троакара, направленным под углом 45° к разрезу, ткани прокалываются до ощущения пустоты.
4. Извлеченный стилет заменяется катетером, по которому совершается эвакуация патологического выпота.

При небольшом количестве содержимого, находящегося в боковых зонах и внизу полости, хирург, меняя направление троакара, водит им по часовой стрелке и, задерживаясь в обоих подреберьях и области таза, отсасывает выпот шприцем. После лапароцентеза из раны извлекают троакар и катетер, края разреза заклеивают пластырем или сшивают нитью и накладывают стерильную повязку.

При быстрой эвакуации жидкости у больного может резко упасть давление и произойти коллапс. Чтобы не допустить подобного состояния, выпот выводят медленно, не более 1000 мл за 5–10 минут, при этом постоянно контролируя самочувствие пациента. По мере вытекания содержимого медицинский работник медленно стягивает живот простынею, не допуская расстройства гемодинамики.

Реабилитационный период

Постоперационные осложнения при лапароцентезе возникают редко, поскольку прокол брюшной стенки выполняется без общего наркоза и не предполагает высокой травматичности.

Швы снимают на 7–10 день, а постельный режим и другие ограничения необходимы для устранения симптомов основного заболевания. С целью предупреждения повторного накопления выпота больному назначают бессолевую диету с ограниченным потреблением жидкости - после лапароцентеза не рекомендуется выпивать более 1 л воды в день. При этом диету необходимо дополнить животными белками (яйца, белое мясо) и кисломолочными продуктами. Все жирные, острые, маринованные и сладкие блюда из рациона лучше удалить.

После пункции живота при асците больному запрещены любые физические нагрузки, тем более предполагающие напряжение передней брюшной стенки. При внедрении катетера на длительное время, пациенту рекомендуется каждые 2 часа менять положение тела для лучшего оттока содержимого.

Осложнения

Осложнения после лапароцентеза брюшной полости при асците возникают лишь в 8–10% случаев. Чаще всего они связаны с несоблюдением правил асептики и инфицированием места прокола. После извлечения троакара может начаться кровотечение, а во время процедуры случиться обморок из-за резкого перераспределения крови в сосудах.

Другие осложнения лапароцентеза при асците:

• повреждение петель кишечника с развитием калового перитонита;
• рассечение сосудов, влекущее за собой образование гематом или обширное кровотечение в брюшинную полость;
• проникновение воздуха через прокол и возникновение подкожной эмфиземы;
• флегмона передней стенки живота;
• пункция онкологических опухолей может привести к активизации процесса и быстрому метастазированию;
• при напряженном асците наблюдается длительное истечение жидкости в месте пункции.

В настоящее время практически все осложнения лапароцентеза сведены к минимуму, что позволяет считать процедуру не только эффективной, но и безопасной.

При этом врач должен помнить, что во время пункции больной вместе с жидкостью теряет большое количество альбуминов. Это неизбежно приводит к сильнейшему белковому дефициту, поэтому объем эвакуируемого выпота должно соответствовать его природе (экссудат или транссудат) и самочувствию больного.

Увеличить риск развития осложнений может плохое питание больного, неопорожненный мочевой пузырь перед процедурой и беременность.

Лапароцентез нередко становится единственным способом облегчить состояние больного при асците, устранить серьезные нарушения в дыхании и сердечной деятельности, а иногда и продлить жизнь. Как показывает практика, при своевременно начатой терапии симптомы водянки порой исчезают полностью, а функции пораженного органа восстанавливаются.

Полезное видео про лапароцентез

Одним из способов диагностики при водянке брюшной полости является лапароцентез. При асците эта процедура является наиболее информативной. Сама процедура представляет собой несложную хирургическую манипуляцию по проколу живота и забору содержимого с целью лабораторного исследования.

Что такое лапароцентез брюшной полости

При асците этот вид диагностического хирургического вмешательства необходим для уточнения характера содержимого в брюшине. Первые попытки осуществить процедуру были предприняты в позапрошлом веке. Тогда лекари пытались проколоть живот при патологическом увеличении его объема. Лапароцентез при асците помог установить разрыв желчного пузыря после травмирования брюшной полости. В середине прошлого века методика активно осваивалась хирургами в разных странах. Сегодня манипуляция является не только одной из самых информативных и эффективных, но и безопасных для человека.

В наши дни такая хирургическая операция проводится не только при асците. К лапароцентезу брюшной полости часто прибегают при необходимости точного обследования пациентов после травм, при подозрении на кровотечение, прободение стенок кишечника. Благодаря малой инвазивности и минимальной травматичности, после лапароцентеза не развиваются осложнения. Главное - это соблюдение правил асептики и точной техники выполнения манипуляции врачом-хирургом.

Пункция брюшной полости назначается исключительно в целях диагностики и постановки точного достоверного диагноза при смазанной клинической картине. Отдельные техники лапароцентеза при асците позволяют использовать данную процедуру для лечения патологии путем эвакуации жидкости. Исследовательскую пункцию можно назвать лечебной в том случае, если, помимо обнаружения аномального образования, хирург сразу же удалит его.

Лапароцентез проводится амбулаторно, в стационарном отделении к нему прибегают в случае травматических повреждений и невыясненного диагноза. Процедуру проводят не только при асците. Показаниями для лапароцентеза могут служить и другие патологические состояния:

• подозрение на внутреннее кровотечение в животе;
• перитонит;
• перфорация кишечных стенок в результате закрытых травм;
• прободение язвы желудка или 12-перстной кишки;
• разрыв кисты;
• тупые травмы брюшной полости у пациента, находящегося в коме, тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении и не способного указать конкретные симптомы;
• многочисленные травмы у человека без сознания в случае, если имели место серьезные повреждения и разрыв внутренних органов;
• раны с проникновением в область грудины из-за риска повреждения диафрагмы.

Жидкий материал, полученный через прокол брюшной полости, направляется на лабораторное исследование. Асцитический экссудат должен быть детально изучен на предмет примесей крови, гноя, фекалий, мочи, желчи и желудочного сока.

Противопоказания

В некоторых случаях хирургическое вмешательство в брюшную полость является недопустимым из большой вероятности неблагоприятных последствий при асците. Лапароцентез зачастую служит единственным вариантом исследования, особенно тогда, когда другие способы диагностики оказываются недостаточно информативными по поводу содержимого брюшной полости.

Прокол живота противопоказан при:

• заболеваниях свертываемости крови из-за высоких рисков развития кровотечения;
• осложненной спаечной болезни;
• сильном вздутии живота;
• рецидивирующей пупочной или эпигастральной грыже;
• кишечная непроходимость;
• вероятности травматизации кишечника или опухоли;
• беременности.

Лапароцентез нужно крайне осторожно проводить на участке, близко расположенном к мочевому пузырю, а также органах, увеличенных в размере. Стоит отметить, что наличие спаек — это не абсолютное противопоказание для осуществления манипуляции. Все дело в том, что сама по себе патология обуславливает высокую вероятность повреждения кровеносных сосудов и соседних органов. Показания к лапароцентезу при асците должны оцениваться врачом в индивидуальном порядке.

Можно ли проколоть живот дома

В ходе подготовки к запланированному вмешательству в брюшную полость при асците, техника лапароцентеза подбирается индивидуально. Пациенту назначают предварительные стандартные обследования. Больной должен сдать общие анализы мочи и крови, коагулограмму, пройти УЗИ внутренних органов и, если врач посчитает нужным и необходимым, рентгенографию с контрастным веществом.

Лапароцентез брюшной полости при асците на дому не выполняется. Степень подготовки к проведению лапароцентеза приближена к такой, какая требуется перед любым другим хирургическим вмешательством. К тому же, хирург, выполняющий манипуляцию, всегда должен быть готов к переходу от диагностического лапароцентеза к лечебной лапаротомии.

Как готовиться пациенту

За сутки до хирургического вмешательства больной должен отказаться от еды, а непосредственно перед манипуляцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник и желудок. При серьезных повреждениях и сопровождающихся шоком или коматозным состоянием, осуществляется искусственная вентиляция легких. Лапароцентез при асците проводят в операционной, где всегда имеется возможность экстренно перейти открытому хирургическому вмешательству.

Прокол живота осуществляется при местной анестезии, а в общем наркозе, как считают врачи, нет никакой необходимости. Перед лапароцентезом при асците, по отзывам некоторых пациентов, проводят премедикацию, которая показана людям с психическими отклонениями, а также особо впечатлительным и нервным лицам. Суть премедикации заключается в предварительном введении подкожной инъекции «Атропина сульфата», «Промедола», «Лидокаина» или «Новокаина».

Перед пункцией больному следует пройти тест на чувствительность к анестетикам, так как большинство обезболивающих препаратов вызывает аллергические реакции. Чтобы убедиться в безопасности выбранного средства, на коже предплечья пациенту делают легкую царапину стерильной иглой и наносят пару капель лекарства. Если спустя 20-30 минут никакой реакции не последовало, в том числе остался прежним цвет кожных покровов, отсутствует зуд и отечность, пробу считают удачной. При положительной реакции, сопровождающейся покраснением кожи, анестетик меняют.

О технике лапароцентеза

Для осуществления данной процедуру потребуются специальные медицинские инструменты. Прокол брюшной стенки проводится с помощью специального троакара, трубки для отвода жидкости, шприцев и зажимов. Асцитическую жидкость, извлеченную из живота, собирают в стерильную емкость, которую впоследствии отправят на Хирург в обязательном порядке должен использовать стерильные перчатки.

Техника лапароцентеза при асците подразумевает сидячее положение пациента, но в некоторых случаях допускается проведение операции лежа на спине. Под его ягодицы кладут клеенчатый материал, одноразовую пеленку. Для хирурга такая манипуляция не представляет особой сложности. Перед проколом место предполагаемого доступа обрабатывают антисептическим раствором.

Пункцию делают посередине живота, отступив 2-3 см вниз от пупка, иногда немного левее. Намного реже иглу запускают в срединную точку между пупком и лобковой областью. Перед тем как проникнуть троакаром внутрь брюшной полости, врач делает незначительный надрез скальпелем, чтобы рассечь кожу, слой подкожно-жировой клетчатки и мышц. Хирург должен действовать максимально осторожно, чтобы случайно соскользнувший скальпель не повредил внутренности. Сегодня хирурги все чаще начинают операцию с раздвижения тканей тупым методом, без использования ножа.

По мере продвижения троакара вглубь полости задачей хирурга является своевременная остановка кровотечения из сосудов кожи и клетчатки. В противном случае не исключаются погрешности в результатах исследования асцитической жидкости. Троакар направляют в отверстие брюшины под острым углом в 45° по отношению к мечевидному отростку грудины. Врач должен обеспечить пространство для проникновения иглы, захватив пупочное кольцо и слегка приподняв брюшную стенку. Правильная техника выполнения лапароцентеза при асците позволит совершить пункцию безопасно для пациента. Часто в процессе хирурги используют специальную нить, которую вводят в область прокола живота через апоневроз прямой мышцы брюшного пресса. Прикрепив к этому мускулу, появляется возможность приподнять мягкие ткани живота.

Особенности процедуры

Техника выполнения лапароцентеза при асците брюшной полости не мешает проводить манипуляцию в амбулаторных условиях. Введение иглы осуществляется по описанному ранее принципу. Как только их полости троакара появится жидкость, инструмент наклоняют к емкости, приготовленной заранее. Во процессе оттока жидкости важно удерживать пальцами дистальный конец, чтобы он не соскочил.

При асците нельзя извлекать брюшную жидкость слишком быстро. Стремительная потеря асцитической воды может привести к резкому снижению артериального давления, в тяжелых случаях вплоть до коллапса. Это происходит из-за резкого перенаправления крови по сосудам брюшной полости, которые до этого были сдавлены жидкостью. Чтобы не допустить подобного осложнения, жидкость извлекают медленно - каждый час по 400 мл. При этом пациента не оставляют без внимания. Рядом с ним должен постоянно находиться персонал медучреждения. Ассистент хирурга в ходе процедуры, по мере уменьшения объемов живота, стягивает брюшную полость полотенцем с целью предотвращения гемодинамических расстройств.

После окончательного удаления асцитической жидкости, иглу осторожно извлекают, а разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Сжимающее полотенце нежелательно снимать, так как в первое время оно поможет создать правильное внутрибрюшное давление и помочь больному привыкнуть к новым условиям кровоснабжения. В случае оставления трубки для поэтапной эвакуации жидкости, больному следует периодически менять положение тела для улучшения оттока жидкости.

Чем отличается диагностический лапароцентез?

Если решение о проведении данной манипуляции принималось с целью полного обследования пациента, процедура будет проходить немного иначе. Для того чтобы обнаружить патологическое содержимое в брюшной полости, хирург использует так называемый шарящий катетер. Он соединяется со шприцем, который отсасывает асцитический экссудат. Если шприц остается пустым, то в живот вводится физраствор (приблизительно 300 мл), затем его извлекают и отправляют на исследование.

Если в ходе осуществления манипуляции потребуется осмотреть внутренние органы, то в трубку троакара помещают лапароскоп. Врач, обнаруживая тяжелые повреждения, может принять решение об оперативном лечении прямо в процессе лапароцентеза. В этом случае диагностическая процедура принимает масштабы серьезного полостного вмешательства.

Лабораторный анализ жидкости из живота

По завершении лапароцентеза полученное содержимое отправляют на исследование в лабораторию. Там оценивается не только внешний вид жидкой массы, но и составляется заключение о ее биохимических показателях. Если в биоматериале обнаруживается кровь, присутствуют элементы фекалий или примеси мочи, пациента необходимо срочно оперировать. Вызывать серьезные опасения может и характерный для перитонита гнойный серо-зеленый или желтоватый цвет. Такой внешний вид брюшной жидкости, полученной в ходе лапароцентеза, может свидетельствовать о внутрибрюшном кровотечении, прободении стенки кишечника или желудка, гнойно-воспалительном или некротическом процессе, что означает лишь одно: нельзя терять ни минуты.

Распознать кровотечение при исследовании жидкой массы из живота пациента можно по примеси эритроцитов и лейкоцитов. Кстати, с помощью лапароцентеза могут проводиться пробы для уточнения, удалось ли остановить кровотечение или нет. При этом присутствие кровяных частиц в незначительном объеме может являться ложноположительным признаком активного кровотечения.

Если в асцитическом экссудате обнаружилась моча, скорее всего, имеет место разрыв стенки мочевого пузыря. Присутствие фекалий - прямое подтверждение прободения кишечной стенки. Мутный вид жидкости и большой процент фибрина (белка) в ней указывает на перитонит, который является показанием к экстренному хирургическому лечению.

Прокол живота чаще всего делают при асците. Лапароцентез может быть показан даже при стабильном состоянии больного и отсутствии патологического содержимого в животе, если факт тупой травмы живота не исключает вероятность повреждения органа или кровотечения. Так, например, при разрыве селезенки или гематоме печени возможно их увеличение в размере и излитие крови в полость. В подобных случаях хирург устанавливает силиконовый дренаж после лапароцентеза на двое суток, обеспечивая нормальный отток жидкости.

Осложнения после лапароцентеза

Негативные последствия манипуляции развиваются в исключительных случаях. С наибольшей вероятностью может развиться инфекционный процесс в месте пункции при игнорировании правил асептики. У больных с тяжелыми заболеваниями печени и желудочно-кишечного имеется риск появления флегмоны брюшной стенки. Если врач повредит крупные сосуды, не исключено внутреннее кровотечение. Причиной повреждения внутренних органов после лапароцентеза также может стать неосторожность хирурга.

Неблагоприятным последствием лапароцентеза брюшной полости при асците может стать коллапс и кровотечение на фоне длительного истечения асцитической жидкости после пункции. При этом послеоперационный период всегда протекает без осложнений, так как данное вмешательство не требует применения общего наркоза и значительного повреждения тканей. Швы после лапароцентеза снимают спустя неделю после операции. После прокола живота больному рекомендуют воздерживаться от физических нагрузок, придерживаться ограничений в питании и соблюдать постельный режим.