Соскальзывание лигатур во время операции на легком. Кровотечение при пневмэктомии

8382 0

Разрезая ткани, хирург, несомненно, столкнется с кровотечением. Кровотечение во время операции становится осложнением только тогда, когда его интенсивность невозможно контролировать обычными приемами (например, промоканием) или когда не виден его источник. Если же осложнение наступило, очень важны правильные, быстрые, точные действия хирурга и всей операционной бригады. Ни в коем случае нельзя теряться, так как временной фактор в этой области хирургии чрезвычайно важен. Промедление может привести к непоправимым последствиям.

Кровотечения, осложняющие операцию, могут быть артериальными и венозными. Артериальное кровотечение случается редко. Для его возникновения необходимо ранение крупного кровеносного сосуда. В том случае, когда источник кровотечения четко определен, его ликвидируют зашиванием раны сосудистым швом. Если же хирург диагностирует артериальное кровотечение, источник которого не совсем понятен, необходимо добиться временной остановки кровотечения. Первым действием, оказывающим помощь больному, является прижатие кровоточащего места к ближайшей кости.

Рассмотрим, к примеру, кровотечение, возникшее в области таза, которая, как известно, обильно кровоснабжается. Для временной остановки такого кровотечения необходимо прижать аорту к позвоночному столбу. При правильном проведении этого приема всякое кровотечение в тазу должно прекратиться. Прижатие аорты производится в месте, расположенном выше деления этого сосуда и ниже отхождения почечных артерий. Аорта придавливается с помощью марлевого компресса к позвоночнику до окончательного закрытия ее просвета. Если надавливать сильно, то руки устают, а пальцы немеют. Очень скоро возникает потребность в перемещении рук, что, несомненно, будет сопровождаться рецидивом кровотечения.

Прижатие аорты позволяет очистить поле операции от крови и сгустков. Затем, осмотрев рану, можно отыскать кровоточащие места, наложить на них зажимы, которые потом заменяют лигатурами.

Успех операции во многом зависит от умения хирурга (ассистента) быстро промокать кровь, заливающую операционную рану. Как правило, это делается одним четким движением. После промокания крови необходимо резко убрать тампон с операционного поля, чтобы внимательно рассмотреть источник кровотечения и наложить кровоостанавливающий зажим или лигатуру.

Лигатурой (рис. 1.28) называют нить, наложенную на кровеносный сосуд или другой полый орган для сужения его внутреннего просвета. Кровеносный сосуд или полый орган, на который наложена лигатура, называется лигируемым сосудом (органом), а сама процедура наложения лигатуры-лигированием сосуда (органа) или просто перевязкой. Применение лигатуры в хирургии связано с именем французского хирурга Амбруаза Паре (1509-1590). Он впервые вместо перекручивания или прижигания сосудов при ампутациях использовал перевязку сосудов нитями.

Рис. 1.28 Лигатура

Кровоточащие сосуды в ране захватывают зажимами. Для перевязки сосуда ассистент вначале поднимает кровоостанавливающий зажим, устанавливает его перпендикулярно к тканям, а хирург проводит под концом зажима лигатурную нить. Затем при завязывании и затягивании первой петли узла, для предупреждения соскальзывания лигатуры, ассистент приподнимает конец зажима с сосудом над тканями (приподнимает «носик» зажима). После завязывания первой петли узла снимают кровоостанавливающий зажим и окончательно формируют узел. Излишки нити отсекают.

Изолированная лигатура сосудов делается по общим правилам оперативной хирургии. Конец сосуда фиксируется двумя пинцетами и затем завязывается. Во время изолирования этот конец удерживается с помощью кровоостанавливающего зажима ассистентом. Впрочем, такое изолирование применяется редко. Обыкновенно завязывают все то, что захвачено кровоостанавливающим зажимом. Если артерия маленькая, то в последствии осложнения, как правило, не наблюдаются. В случае манипуляции на крупном сосуде (например, a.uterina при гинекологических операциях) истинное изолирование очень необходимо.

При завязывании лигатур, наложенных на изолированные сосуды, узлы рекомендуется завязывать настолько туго, чтобы intima артерий перерезалась и тем самым обеспечивались хорошие условия для образования тромба. Теоретически это совершенно верно, но практически допускаются исключения. К примеру, при атеросклеротическом перерождении сосудов туго наложенная лигатура может «перекусить» сосуд и его придется снова перевязывать.

Независимо от того, тонкая или толстая взята нитка, при тугом накладывании лигатуры en masse может произойти перерезание тканей. Это происходит не только сразу после завязывания, но и спустя некоторое время. Возможно, что причиной этого является асептическая воспалительная реакция, которая сопровождается отеком.

При перевязывании тканей (обычно не слишком туго) большое значение имеет хороший и надежный узел. Как правило, лигатура не функционирует по двум причинам: или узел ослабевает, или произойдет прорезание ткани. Соскальзывание лигатуры во внимание не берется, поскольку оно может случиться лишь во время операции. В послеоперационном периоде такие случаи практически не отмечаются, особенно если обращать внимание на правильный выбор нитей, избегать стягивания большого количества тканей и завязывания широких ножек. Сама по себе хорошо завязанная лигатура ослабиться не может из-за воспалительной реакции, сопровождающейся отеком тканей.

По этой причине лигатура, спустя некоторое время, может стать лишь более тугой. Исключение составляют кетгутовые нити. Их размокание в ране приводит к увеличению растяжимости. При проведении хирургических манипуляций это до определенной степени даже желательно, так как «позволяет» тканям отекать от воспалительной реакции. Однако, если вместе с тканями захвачен большой сосуд, такое ослабление может привести к кровотечению. Поэтому завязывать кетгутовой нитью, особенно толстой, не рекомендуется.

Иногда наложить лигатуру не представляется возможным и приходится прошивать кровоточащее место. Для этого накладывают погружной шов, или шов, проходящий через кожу, слизистую или серозную оболочки. В обоих случаях, в сущности, получается лигатура en masse.

Обкалывание погружным швом, как правило, применяется на больших сосудах, при опасности соскальзывания простой лигатуры или перерезания сосуда вследствие хрупкости, вызванной атеросклерозом. Небольшие сосуды обкалывают лишь в тех случаях, если они слишком малы для их отдельного перевязывания, а от сдавливания кровоостанавливающим зажимом кровотечение не прекратилось.

Необходимо запомнить как общее правило, что лигатуры накладываются только на кровоточащие сосуды. Нет никакого основания для лигирования тех из них, которые не кровоточат, и кровоточить не могут. Поэтому, перевязывать следует лишь артерии. Перевязывать вены (для остановки венозного кровотечения) необходимо только в исключительных случаях: 1) с целью профилактики воздушной эмболии - вены шеи; 2) с целью предупреждения инфекционного распространения - вены таза; 3) при экстирпации почки целесообразно лигировать vena renalis; 4) при экстирпации селезенки - vena lienalis; 5) при ранении - venae iliacae internae или venae iliacae communis. В последнем случае накладывается пристеночная лигатура точно так же, как на шейных венах.

С целью гемостаза нет никакой необходимости перевязывать другие вены. Да это и понятно: если артерии, приносящие кровь к этим венам перерезаны или перевязаны, то кровь в них уже не поступает, а значит, кровотечения быть не может. Обратный ток крови в венах сопровождается кровотечением только в вышеперечисленных сосудах.

Методы остановки венозного кровотечения из перерезанных стволов особого описания не требуют: это делается по общим правилам, с помощью лигатуры или обшивания. При ранении крупных вен, начиная с vena iliaca communis, перевязывать сосуды невозможно. Если же кровотечение не останавливается от легкой тампонации, рекомендуется наложить пристеночную лигатуру, или зашить повреждение тонкой нитью сосудистым швом.

Чрезвычайно опасно фиксировать боковое повреждение вены кохеровским зажимом или любым другим инструментом с острыми колющими браншами. При этом происходит достаточно сильное повреждение и его приходится перехватывать глубже. Накладываемая лигатура может существенно уменьшить просвет сосуда. Поэтому для фиксации боковых повреждений вен предпочтительнее пользоваться специальным инструментом или, в крайнем случае, корнцангом.

После наложения шва или лигатуры просвет периферического конца вен перестает зиять и спавшаяся intima этих сосудов скоро срастается в результате асептического воспаления. Наложение лигатуры на периферический конец вены, как уже было сказано, совершенно излишне, так как приводящие артерии уже перерезаны. В противном случае завязывание центрального конца вены может только усилить кровотечение, поскольку при этом легко сдавливаются анастомозы, лежащие глубже. Кровь, которая свободно по ним протекала вверх в систему venae cavae, направляется в боковые ветви, которые начинают кровоточить, если в них нет заслонок (например, тазовые вены).

Нежелательно и обшивание вен. Это чревато проколом небольшой веточки. Хотя кровотечение и не начнется, но может инициироваться образование тромба, а впоследствии phlegmatia alba dolena, т.е. тромб уже большой вены.

Все же, при необходимости наложения лигатуры, очень важно помнить: чем тоньше накладываемая лигатура, тем лучше (остается инородное тело меньшего объема). Но, в то же время, тонкие нити нередко рвутся. Поэтому очень важно найти нить, толщина которой оптимально соответствовала бы оперативному приему. В этом проявляется грамотность хирурга.

Во время лапароскопического вмешательства, кроме прочих правил гомостаза, очень важно оценить кровопотерю. Для этого необходим некоторый опыт. С одной стороны, увеличение видеоизображения создает обманчивое впечатление обильного кровотечения, хотя оно незначительно.

С другой - кровотечение во время лапароскопии, даже самое небольшое, никогда не следует недооценивать. Неадекватная оценка объема кровопотери и излишняя самонадеянность могут привести к потере драгоценного времени. Будет упущен шанс для своевременного перехода к лапаротомии.

При остановке кровотечения во время лапароскопических операций распространенными ошибками являются «слепое» клипирование, захватывание тканей зажимом или коагуляция без четкого визуального контроля.

Остановку кровотечения следует производить только при несомненной визуальной идентификации и аккуратного отведения источника кровотечения от окружающих тканей. Обеспечить адекватный гемостаз можно только после того, как источник кровотечения обнаружен. Для его остановки целесообразно пользоваться инструментами, включающими в себя одновременно и коагулятор, и отсос.

Так как при продолжающемся кровотечении времени для смены отсоса на кровоостанавливающий инструмент недостаточно, возможен вариант введения отсоса через дополнительный прокол. Попытка произвести такую смену инструментов чревата повторным заливанием кровью операционного поля. Если кровотечение настолько обильное, что закрывает лапароскопический обзор, то телескоп необходимо незамедлительно очистить и ввести в другом направлении или на большем расстоянии от места операции. В этой ситуации наиболее удобен изогнутый телескоп или телескоп с боковой оптикой. Во время смены инструмента или очистки оптики место кровотечения необходимо тампонировать тканями или марлей. Затем, подведя отсос и коагулятор непосредственно к месту кровотечения, тампон отводят и «открывают» источник кровотечения. Включая отсос, одновременно пытаются захватить поврежденный сосуд. Если это удалось, не спешите его коагулировать. Сначала тщательно эвакуируйте кровь из зоны кровотечения отсосом. Только затем, под визуальным контролем, коагулируйте сосуд.

Маленькие сосуды коагулируют монополярным коагулятором или остроконечными электрощипцами. Применение клипс в данной ситуации нецелесообразно, поскольку их необходимо вдавливать в ложе кровотечения. В данном случае лигатура, наложенная с помощью изогнутой иглы, более эффективна. В арсенале хирурга также есть гемостатическая губка или фибриновый клей, особенно полезные при диффузном кровотечении.

Если кровотечение не может быть остановлено в определенные сроки, то необходимо перейти к лапаротомии.

Для того, чтобы операционное поле при открытых хирургических вмешательствах оставалось всегда доступным, необходимо избегать нагромождения инструментов в ране. Наложение зажима на главную кровеносную ветвь должно сопровождаться снятием инструментов с более мелких сосудов.

Снимать зажим с сосуда нужно одновременно с завязыванием первой петли узла лигатуры. Во время завершения лигирования нужно удерживать зажимом конец сосуда на случай разрыва нити при завязывании.

Очень важно уметь четко и быстро снимать зажимы. При этом положение инструмента должно оставаться неизменным (то есть таким, в каком они находились до этого). Очень часто, особенно начинающие хирурги, перехватывают или перекладывают зажим из одной руки в другую (правой (ведущей) рукой его снять легче и удобнее). При этом ткани, захваченные зажимом, могут оборваться. Чтобы этого не произошло, все внимание должно быть сосредоточено на сдавливающем ткани инструменте. Растягивание замка должно производиться легко и уверенно обеими руками. Тому, кто ищет, как растянуть замок зажима, прежде чем его снять, необходимо рекомендовать заранее познакомиться с его устройством.

Того, кто делает это двумя руками, не надо вообще подпускать к операционному столу. Хирург обязан знать устройство всех инструментов, которыми он пользуется. При минимальных стараниях нетрудно научиться быстро и легко, без смещения, снимать зажимы обеими руками. Самое простое тренировочное упражнение: откройте зажимом коробок спичек, выньте все спички, составьте из них «колодец», затем снова сложите спички в коробок и закройте его. Проделайте данное упражнение вначале правой, затем левой рукой. Сначала это будет трудно, но дорогу осилит идущий!

Перевязка кровеносных сосудов (vinctura vasorum; синоним: лигирование сосудов, наложение лигатур на сосуды) - это хирургический прием, состоящий в сдавлении сосуда обведенной вокруг него, туго затянутой и завязанной нитью (лигатурой). Такая поперечная перевязка кровеносных сосудов достигает полной окклюзии его и прекращения кровотока в нем. Чаще всего перевязку кровеносных сосудов применяют как средство окончательной остановки кровотечения (см.), реже - для уменьшения кровенаполнения какого-либо органа или изменения направления тока крови в данной области сосудистого русла (например, операция Анеля при травматической аневризме). Кроме поперечной перевязки кровеносных сосудов, с гемостатической целью иногда может быть осуществлена пристеночная перевязка, при которой в лигатуру захватывают небольшой участок сосудистой стенки вместе с имеющимся в ней отверстием (рис. 1). Ненадежность способа (возможность соскальзывания лигатуры) и успешное развитие техники сосудистого шва привели к почти полному отказу от пристеночной перевязки сосудов.

Рис. 1. Пристеночная лигатура вены (этапы).

Поперечная же перевязка кровеносных сосудов - один из основных, повседневно применяемых элементов хирургической техники, обязательных при подавляющем большинстве кровавых хирургических операций. В операционной ране остановка кровотечения из пересеченных сосудов чаще всего осуществляется наложением лигатур.

Перевязку кровеносных сосудов производят и как самостоятельную операцию, главным образом для остановки или предупреждения кровотечения при случайных и огнестрельных ранениях крупных сосудов, при их разрушении патологическим процессом. Иногда ее применяют как предварительное мероприятие перед вмешательством, грозящим обильной кровопотерей (например, перед удалением сосудистой опухоли и т. п.).

В зависимости от места наложения лигатуры на кровоточащий сосуд различают перевязку кровеносных сосудов на месте повреждения (в ране) и на протяжении. Перевязка сосуда в ране - наиболее надежный из всех способов окончательной остановки кровотечения, но при обязательном наложении лигатур на оба конца поврежденного сосуда. Если лигирован только центральный конец раненой артерии или только периферический конец вены, то другой, оставшийся неперевязанным, очень часто продолжает кровоточить. Перевязка на протяжении, то есть вдали от места повреждения (выше по току крови), также далеко не всегда гарантирует достаточный гемостаз; при ней может продолжаться кровотечение не только из периферического, но и из центрального конца сосуда (если имеются коллатерали, впадающие между лигатурой и местом повреждения). Поэтому с гемостатической целью перевязка кровеносных сосудов на протяжении должна применяться только вынужденно, если перевязка в ране невозможна из-за тяжелых изменений стенки сосуда либо если доступ к месту его повреждения и обнаружение поврежденного участка трудно осуществимы. В последнем случае перевязка на протяжении, даже не остановившая кровотечения полностью, все же резко уменьшит его и позволит осуществить длительные поиски сосуда в ране, не подвергая раненого опасности массивной кровопотери. Так, при кровотечении из ягодичной артерии следует всегда начинать с перевязки внутренней подвздошной артерии, а затем уже, если нужно, отыскать и лигировать кровоточащий сосуд в ране.

Перевязка кровеносных сосудов - вмешательство, как правило, технически несложное и при рациональном выполнении (перевязка обоих концов в ране) обеспечивающее вполне надежный гемостаз. Но наряду с этими преимуществами она имеет и крупный недостаток - ведет к полной утрате функции литерованного кровеносного сосуда. Это обстоятельство не имеет значения, если речь идет о мелких сосудах или о сосуде среднего калибра, не являющемся ни единственным источником кровоснабжения данного органа или анатомической области, ни единственным путем оттока от них венозной крови. Так, перевязка одной из двух артерий предплечья или голени, перевязка большой подкожной вены на бедре и т. п., как правило, не нарушает кровообращения в пострадавшей конечности. Иначе обстоит дело в отношении более крупных сосудистых магистралей. Выключение магистрального сосуда всегда создает угрозу тяжелых расстройств (чаще всего ишемической гангрены, например после перевязки магистральных артерий конечностей). О результатах перевязки отдельных магистралей опубликованы разные данные, однако все авторы признают, что чаще всего гангрена возникает после перевязки подколенной артерии, реже всего после перевязки плечевой артерии. В принципе перевязка кровеносных сосудов должна бы полностью уступить место сосудистому шву или пластическому замещению сосуда. На практике же далеко не всегда осуществим отказ от перевязки кровеносных сосудов в пользу восстановительных операций. Невозможность использовать их в связи с наличием противопоказаний или отсутствием соответствующей обстановки для операции и послеоперационного лечения наиболее вероятна при боевых ранениях сосудов в военно-полевых условиях (см. Сосудистый шов). Именно на войне и приходится чаще всего прибегать к перевязке раненых сосудов. При необходимости произвести перевязку крупной магистрали должны быть приняты все меры для уменьшения вероятности тяжелых последствий, вызванных недостаточностью коллатерального кровоснабжения. Последнее при выключенной магистрали может поддерживаться анастомозами между ее ветвями и системой какой-либо другой крупной артерии.

Рис. 2. Сосуды «трех планов кровообращения»: 1 - магистральный сосуд; 2 - крупные коллатерали; 3 - мышечные сосуды.

Эти анастомозы, по терминологии P. Лериша, делятся на две группы (рис. 2). 1. Сосуды «2-го плана кровообращения», то есть сравнительно крупные, анатомически определяемые коллатерали. «2-й план кровообращения» обеспечивают: седалищная артерия при выключении бедренной, поперечная артерия лопатки - при выключении плечевой. 2. Сосуды «3-го плана кровообращения» очень мелкие, но чрезвычайно многочисленные анастомозы в мышечной сосудистой сети. Каждый из этих анастомозов в отдельности ничтожен, но общая площадь их поперечного сечения весьма велика. Нужно учитывать, что пропускная способность сосудов «2-го плана кровообращения» определяется преимущественно степенью их развития и для каждого человека является величиной более или менее постоянной. Она значительна при рассыпном типе ветвления сосудов и часто недостаточна при магистральном.

К способам окончательной остановки кровотечения относятся механические (лигирование кровеносного сосуда в ране и на протяжении, прошивание кровоточащих тканей, клипирование); физические (электро – и диатермокоагуляция), биологические (гемостатические губки, тампонада биологическими тканями и др.); химические (перекись водорода и др.). Особое место среди способов окончательной остановки кровотечения занимает восстановление целости поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва.

Все оперативные вмешательства на кровеносных сосудах делят на две группы: операции, ликвидирующие просвет сосудов и операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

Операции, ликвидирующие просвет сосудов, используются наиболее часто для окончательной остановки кровотечения. В первую очередь, речь идет о лигатурных способах остановки кровотечения, требующих использование мануальных технических приемов. Если известна анатомическая и функциональная достаточность коллатерального кровотока, то применяется наложение лигатур на концы сосудов, то есть перевязка сосудов в ране. Опыт Великой Отечественной войны показал, что в подавляющем большинстве случаев (54%) окончательную остановку кровотечения удавалась обеспечить лигированием концов поврежденных артерий непосредственно в ране. Для правильного выполнения этой манипуляции необходимо обеспечить хороший доступ и тщательно выделить сосуд из окружающих тканей. После обнаружения концов поврежденной артерии на нее накладывается кровоостанавливающий зажим. При этом зажим накладывается так, чтобы его конец оставался продолжением оси сосуда. Лигирование мелких сосудов (в подкожной клетчатке, мышцах) осуществляют чаще рассасывающимся материалом, для перевязки сосудов среднего и крупного калибра применяют шелк или синтетические нити. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура, при остановке кровотечения из крупных артерий могут быть наложены две лигатуры (дистальная дополнительно прошивается). Критерием правильного наложения лигатуры является пульсация конца артерии вместе с наложенной на нее лигатурой (рис.17).

При соблюдении перечисленных технических приемов и условий перевязка артерий в ране является сравнительно простым и надежным методом остановки кровотечения. Однако в ряде случаев произвести перевязку сосуда в ране не представляется возможным, приходится прибегать для окончательной остановки кровотечения к перевязке артерии на протяжении, т.е. в пределах здоровых тканей выше (проксимальнее) места повреждения.

Показания для перевязки артерии на протяжении:

расположение артерии в труднодоступных местах или в топографо-анатомических областях с особо сложными взаимоотношениями элементов, где концы сосудов не доступны или могут скрыться в костных отверстиях (артерии в ягодичной области, лопаточной области, глубокой области лица и др.);

кровотечение в гнойной ране, когда лигатура может отторгаться и возможно возобновление кровотечения;

кровотечение из размозженной раны, так как найти концы сосудов среди разрушенных тканей очень трудно, а иногда и невозможно;

при некоторых посттравматических аневризмах (показана односторонняя перевязка внутренней сонной артерии на шее после перелома основания черепа и образования внутричерепной аневризмы, сопровождающейся сильной пульсирующей болью);

Рис. 17. Перевязка сосуда в ране.

как метод предупреждения кровотечения перед выполнением некоторых сложных операций (предварительная перевязка наружной сонной артерии при резекции челюсти по поводу злокачественной опухоли, перевязка язычной артерии при операциях на языке);

при ампутации или вычленении конечностей, когда наложение жгута невозможно или противопоказано (анаэробная инфекция, облитерирующий эндартериит);

не владение техникой сосудистого шва (хотя это может оправдать только хирурга отдельной участковой больницы, да и то отчасти, поскольку сейчас хорошо развита служба санавиации).

Перевязка сосуда на протяжении, по сравнению с перевязкой сосудов в ране, применяется значительно реже. Во время Великой Отечественной войны перевязка сосуда на протяжении применялась лишь в 7% случаев.

Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерии. Следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, а также положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Кроме того, для быстрого отыскания артерии при ее перевязке на протяжении нужно знать топографическую анатомию соответствующей области – взаимоотношения артерии с фасциями, мышцами, нервами и сухожилиями. Обычно для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Использование прямого доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшая операционную травму и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез, для обнажения некоторых артерий, делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным (непрямым). Окольным доступом обнажают, например, подмышечную артерию, чтобы избежать повреждения стенки подмышечной вены и возникающей при этом, воздушной эмболии. Плечевая артерия в средней трети плеча разрезом, проведенным кнаружи от проекционной линии, обнажается через влагалище двуглавой мышцы плеча, предотвращающей в последующем вовлечение, рядом расположенного, срединного нерва в послеоперационный рубец. Таким образом, хотя применение окольного доступа и усложняет операцию, но в то же время и позволяет избежать возможных осложнений.

Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении включает выделение артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатуры, с помощью лигатурной иглы Дешана, артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани, после чего приступают к перевязке сосуда.

Следует помнить, что перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности. В одних случаях жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, в других, вследствие ишемии, развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен варьирует в очень широких пределах в зависимости от уровня перевязки артерии и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.

Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Если коллатеральное кровообращение осуществляется по ветвям одной и той же артерии – это внутрисистемные анастомозы, когда соединяются друг с другом бассейны разных сосудов (например, наружной и внутренней сонных артерий; плечевой артерии с артериями предплечья, бедренной – с артериями голени), анастомозы называются межсистемными (рис.18). Существуют также внутриорганные анастомозы – соединения между сосудами внутри органа (например, между артериями соседних долей печени) и внеорганные (например, между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка).

Прекращение кровотока в основных магистралях при перевязке сосуда приводит к перестройке анастомозов и, соответственно, к развитию коллатерального кровообращения.

По данным В.А. Оппеля существует три варианта состоятельности анастомозов:

– если анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить окольное кровоснабжение тканей при нарушении кровотока в основных магистралях, то они считаются анатомически и функционально достаточными;

– когда анастомозы существуют, но перевязка основных сосудов вызывает расстройство кровообращения, они анатомически достаточны, но их считают функционально недостаточными; коллатеральное кровообращение не обеспечивает питание периферических отделов, возникает ишемия, а затем –некроз;

– если анастомозы слабо развиты или отсутствуют вовсе, они считаются анатомически и функционально недостаточными, в этом случае окольное кровообращение становиться невозможным.

Рис. 18. А – Артериальная сеть локтевого сустава (схема). 1 – плечевая артерия; 2 – лучевая коллатеральная артерия; 3 – средняя коллатеральная артерия; 4 – лучевая возвратная артерия; 5 – межкостная возвратная артерия; 6 – общая межкостная артерия; 7 – лучевая артерия; 8 – локтевая артерия; 9 – локтевая возвратная артерия; 10 – передняя ветвь; 11 – задняя ветвь; 12 – нижняя коллатеральная локтевая артерия; 13 – верхняя коллатеральная локтевая артерия; 14 – глубокая артерия плеча. Б – Межсистемный анастомоз в широкой связке матки (схема). 1 – матка; 2 – трубная ветвь маточной артерии; 3 – яичниковая ветвь маточной артерии; 4 – общая подвздошная артерия; 5 – маточная труба; 6 – яичниковая артерия; 7 – яичник; 8 – внутренняя подвздошная артерия; 9 – маточная артерия; 10 – влагалищная ветвь маточной артерии.

В связи с этим особое значение приобретают, так называемые, вновь образующиеся коллатерали. Формирование таких коллатералей происходит за счет преобразования мелких, в обычных условиях не функционирующих мышечных сосудистых ветвей (vasa vasorum, vasa nervorum). Таким образом, при функциональной недостаточности предсуществующих анастомозов, возникающая ишемия дистального отдела конечности, может постепенно компенсироваться новообразованными коллатеральными сосудами.

Прежде всего, анатомические особенности предсуществующих анастомозов необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру на конечностях по возможности дистальнее уровня их отхождения от основного ствола (например, дистальнее отхождения глубокой артерии плеча, бедра и т.д.).

Таким образом, метод окончательной остановки кровотечения с помощью наложения лигатур в ране и на протяжении, хотя и является сравнительно простым и вполне надежным, имеет и существенные недостатки. Прежде всего это относится к перевязке артерии на протяжении. К главным недостаткам лигирования артерий относят: возможность развития гангрены конечности в ближайшем периоде после операции; возникновение в отдаленные сроки, при сохранении жизнеспособности конечности, так называемой «болезни перевязанного сосуда», которая проявляется быстрой утомляемостью конечности, периодически возникающими болями, атрофией мышц, вследствие недостаточного кровоснабжения тканей.

К методам окончательной остановки кровотечения с ликвидацией просвета сосуда относятся также диатермокоагуляция и клипирование сосудов.

Диатермокоагуляцию применяют для остановки кровотечения из небольших сосудов при хирургических операциях, для чего, захваченный концами кровоостанавливающего зажима или пинцетом, кровеносный сосуд коагулируют прикосновением активного электрода.

Клипирование сосудов – метод окончательной остановки кровотечения посредством наложения на сосуды миниатюрных металлических (из серебра, тантала или специальных сплавов) зажимов-клипсов (рис. 19).

Рис. 19. Клипирование сосудов мозга.

Клипирование сосудов широко применяется в нейрохирургии, поскольку перевязка сосудов в мозговой ткани, особенно глубоко расположенных, представляет значительные трудности. Для удобства использования клипсы заряжаются в «магазин» и их наложение на сосуд производится с помощью специальных клипсодержателей. Усилие пружины в клипсах рассчитано таким образом, что они полностью перекрывают просвет сосуда, не травмируя его стенку.

Лигатура - это стерильная нить из различных материалов, используемая в медицинской практике для перевязки сосудов, тканей, а также для соединения различных органов, костей и суставов. Применяется без использования иглы.

Использование лигатуры

Лигатура в хирургии применяется в основном для остановки различной степени кровотечений из травмированного сосуда. Нить, врезаясь при перевязке в ткани, повреждает их внутреннюю оболочку. Она заворачивается внутрь сосуда и ведет к образованию тромба, который препятствует оттоку крови. Чтобы избежать появления массивных уплотнений, необходимо, проводя манипуляцию, отделять крупные сосуды, подлежащие перевязке, друг от друга. В зависимости от цели, которую нужно достичь с использованием лигатуры, применяют рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити.

После наложения лигатуры могут возникнуть различные осложнения, связанные с нагноением раны, развязыванием узла, его соскальзыванием. Избежать этого помогает антисептическая а также соблюдение техники связывания сосудов. В зависимости от используемых нитей применяются разные способы создания узлов. Некоторые из них обладают высокой надежностью, другие используются крайне редко.

Натуральные материалы для лигатур

Нити для лигатуры делают из разных материалов: шелка, льна, кетгута, Шелковая лигатура - это нерассасывающиеся натуральные нити. Они отличаются высокой прочностью, которая не исчезает с течением времени, практически не растягиваются. Надежно завязываются двумя узлами. Производятся разной толщины в стерильном и нестерильном виде. Для дезинфекции шелковой лигатуры используются паровые стерилизаторы, а также специальный раствор «Первомур». Он применяется для экстренного проведения очищения.

Рассасывающаяся лигатура - это нити из кетгута. Они представляют собой натуральный материал, изготавливаемый из мышечной части тонкой кишки овец. Применяется для связывания подкожной клетчатки, при оперативном вмешательстве в структуру печени, для различных манипуляций, не требующих особенной надежности нитей для связывания сосудов. Производится также силиконированный и хромированный кетгут, обладающий более высокой прочностью.

Синтетические материалы

Широкое применение во врачебной практике нашли синтетические нити. Они также бывают рассасывающимися и нерассасывающимися. К первым относят окцелон, кацелон. Они не вызывают аллергических и воспалительных реакций, более надежны, чем кетгут. Нерассасывающаяся синтетическая лигатура - это нейлон, капрон, мерсилен. Они уступают в прочности шелку, кроме того, узел из этих материалов может развязаться, так они довольно гладкие. Чтобы это предотвратить, нужно завязывать от трех до пяти узлов. В ортодонтической практике применяется особая лигатура - эластичная. Она связывает дугу лигатура применяется для соединения костей и суставов. Нити должны быть прочными, устойчивыми к коррозии, эластичными и гладкими. Они производятся из титановой, серебряной, никелевой проволоки, стали.

Которая разрывается и заворачивается внутрь, что способствует образованию тромба. Предварительно кровеносный выделяют из окружающих тканей, что особенно важно при перевязке крупных сосудов. В тех случаях, когда сосуда невозможно, его перевязывают с захватом окружающих тканей. Л. может быть завязана различными узлами (рис .). Среди них менее надежен женский , который применяют главным образом для перевязки мелких сосудов.

Противопоказаний к наложению Л. нет, однако большое количество лигатур, оставленных в ране, вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, увеличивает риск нагноения .

После наложения Л. возможны осложнения: соскальзывание Л., ее прорезывание и развязывание. Соскальзывание Л. может привести к кровотечению или истечению содержимого полого органа. Чтобы избежать развития этого осложнения, не следует захватывать в Л. большую массу тканей. Риск соскальзывания существенно уменьшается при наложении так называемой прошивной лигатуры (с прошиванием окружающих перевязываемое образование тканей). Прорезывание Л. наблюдается при наложении Л. с излишним натяжением, а также при нарушении правил асептики и . Развязывание Л. чаще происходит при использовании кетгута и капрона. Кетгуговая нить в первые же часы после операции набухает, а капрон в связи с высокой его эластичностью сокращается, что может приводить к развязыванию узла. Чтобы избежать этого осложнения, следует и капрон завязывать хирургическим или морским узлом с добавлением третьей петли на узел, при этом длина концов нитей должна быть не менее 1 см .

Кроме описанных осложнений возможно нитей с образованием вокруг них гранулем, последующим формированием абсцесса и лигатурного свища. Лигатурные протекают длительно и ликвидируются только после отхождения Л. или ее удаления. инфицирования Л. заключается в строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

II Лигату́ра (ligatura; лат. ligo, ligatum связывать)

нить, завязанная вокруг кровеносного сосуда или другого трубчатого органа.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Синонимы :

Смотреть что такое "Лигатура" в других словарях:

- (ново лат. ligatura, от лат. ligare связывать, соединять). 1) примесь к благородным металлам неблагородных, при чеканке монет, чтобы сделать их более твердыми. 2) в хирургии: нитка, состоящая из нескольких навощенных шелковинок, для перевязки… … Словарь иностранных слов русского языка

Примесь неблагородного металла в изделии из золота и серебра. По английски: Alloy См. также: Драгоценные металлы Финансовый словарь Финам … Финансовый словарь

Связывание, смешивание, примесь, сплав, добавка Словарь русских синонимов. лигатура сущ., кол во синонимов: 10 биллон (6) … Словарь синонимов

лигатура - (Ligature) Лигатура от лат. ligare – связывать. Знак (символ), объединяющий две (и более) буквы. Как правило, в лигатуре знаки меняют свою форму по отношению к самостоятельному варианту. В русском языке лигатуры не применяются. В латинице … Шрифтовая терминология

Англ. alloy содержание неблагородного металла в виде добавок или примесей в серебряной или золотой монете. Словарь бизнес терминов. Академик.ру. 2001 … Словарь бизнес-терминов

В медицине нить для перевязывания кровеносных сосудов …

В металлургии вспомогательные сплавы, применяемые для введения в жидкий металл легирующих элементов (см. Легирование). Лигатурой называют также металлы (Cu, Hg и др.), вводимые в благородные металлы для придания им нужных свойств (напр.,… … Большой Энциклопедический словарь

Примѣсь металловъ къ золоту и серебру, обусловливающая пробу этихъ благородныхъ металловъ (чѣмъ больше лигатуры въ нихъ, тѣмъ они малоцѣннѣе). Ср. Кажется человѣкъ «золотой», а какъ поближе познакомишься съ нимъ золота не много, а больше лигатуры … Большой толково-фразеологический словарь Михельсона (оригинальная орфография)

ЛИГАТУРА, лигатуры, жен. (лат. ligatura связь). 1. Примесь меди или олова к золоту и серебру для придания им большей твердости (хим.). В серебре 84 й пробы 12 долей лигатуры. 2. Соединенное написание двух или большего числа букв одним письменным… … Толковый словарь Ушакова

ЛИГАТУРА, ы, жен. (спец.). 1. Примесь других металлов к золоту, серебру для придания им большей твёрдости. 2. Вспомогательный сплав с легирующими элементами, добавляемый к металлу в плавильной печи. 3. Нить для перевязывания кровеносных сосудов… … Толковый словарь Ожегова

лигатура - Промежут. сплав для введения в жидкий осн. сплав летучих, сильно окисляющихся, тугоплавких добавок и компонентов. Обычно л. представляет двойной сплав, сост. из большей части осн. сплава и одной или неск. добавок (легир. элементов), содержание к… … Справочник технического переводчика