9. Тонкая кишка: латинское название, функции, отделы, положение, строение, отношение к брюшине.

Тонкая кишка (intestinum tenue) - самая длинная часть пищеварительного тракта.три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки.Двенадцатиперстная кишка (duodenum)располагается забрюшинно и не имеет своей брыжейки. Брюшина прилегает к кишке спереди, покрывает со всех сторон только ее начальный отдел - ампулу Двенадцатиперстная кишка фиксируется печеночно-дуоденальной, двенадцатиперстно-печеночной и подвешивающей связками. Слизистая оболочка этой кишки образует круговые складки,на внутренней стенке находится продольная складка, в нижней части которой расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки, где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы В подслизистой основе находится множество дуоденальных желез, протоки которых открываются в просвет кишки. Мышечная оболочка состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольных слоев гладких мышечных волокон. Снаружи двенадцатиперстная кишка покрыта адвентицией.Часть тонкой кишки, имеющая брыжейку, лежит ниже поперечной ободочной кишки.Тощая кишка (jejunum) лежит после двенадцатиперстной кишки, ее петли расположены в левой верхней части брюшной полости.Подвздошная кишка (ileum) продолжением тощей кишки,занимает правую нижнюю часть брюшной полости и соединяется со слепой кишкой в области правой подвздошной ямки. В слизистой оболочке тощей кишки, кроме того, расположены одиночные лимфоидные узелки, а в слизистой оболочке подвздошной кишки их много и они объединяются в групповые лимфоидные узлы (пейеровы бляшки).

В организме человека находится тонкий кишечник, расположенный между желудком и толстым кишечником. Канал тонкого кишечника участвует в процессе переработки пищи.

Тонкий отдел кишечника участвует в важном процессе усвоения пищи.

Отдел желудочно-кишечного тракта

Краткий ввод в анатомию. Тонкая кишка - первый, самый длинный участок желудочно - кишечного тракта человека, который является лабораторией организма. Внешне канал тонкого кишечника выглядит как трубка, длина которой от 2 до 4 метров. Диаметр тонкой кишки незаметно сужается, сначала он равен 4 - 6 см, затем 2,5 - 3 см. Тонкая кишка начинается от сфинктера желудка, заканчивается переходом в толстый кишечник.

По всей протяженности органа вырабатывается секреция, участвующая в процессе пищеварения. В отделе пищеварительного тракта, под воздействием химических элементов, выделяемых кишечником, поджелудочной и селезенкой, осуществляется предварительное расщепление поступившей еды на энергетические, строительные вещества. Здесь заканчивается химическая обработка пищевой массы. Смешиванию и передвижению продуктовой смеси помогает регулярное сокращение мышц в стенках органа.

Строение тонкого кишечника

В тонком кишечнике вся длина подразделяется на отделы. Согласно анатомии организма, выделяют три части.

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка - начальный участок, протяженностью 21 см (12 указательных пальцев). Петлей двенадцатиперстная кишка охватывает поджелудочную железу, визуально похожа на букву «С» . Участок состоит из четырех частей:

• восходящая;
• нисходящая;
• горизонтальная;
• верхняя.

Верхней частью начинается орган возле сфинктера желудка - петля, протяженностью около 4 см. Она постепенно переходит в нисходящую, которая огибает основные органы: печень, желчный проток. Дальше направляется вниз, придерживаясь правой стороны. На уровне третьего позвонка поясничного отела поворачивает влево, создавая нижний загиб, окружая печень, почку. Общая длина нисходящей части около 9 см. В этом же месте, начиная от поджелудочной и до нисходящей части, расположен желчный проток. Вместе с панкреатическим они входят в тонкий кишечник через сосок.

Следующий участок заполняет полость возле третьего поясничного позвонка в горизонтальном положении. Направляясь вверх переходит в восходящую.
Восходящий отдел - заключающий. Крепясь к перегородке мышцей, на высоте второго позвонка, резко изгибается, переходит в тощий кишечник. Рядом располагаются брыжеечная вена, артерия и брюшной промежуток аорты.

Тощая кишка

Вверху брюшина с левой стороны занята тощим кишечником. Состоит он из 7 петель, которые спереди закрывает большой сальник. Сзади они примыкают к тонкой стенке брюшной полости.

Подвздошная кишка

С правой стороны, внизу брюшная полость заполнена третьим отделом, продолжительностью до 2,6 метров. Завершающие петли спускаются в углубление малого таза, примыкают к мочевому, матке и заключающей части пищеварительного тракта (прямая кишка).

Тип конструкции тощей и подвздошной частей схожи, служат соединительной складкой тонкому кишечнику. Полностью кишку покрывает брюшина, благодаря ее пластичности, она крепится к задней стенке живота.

Анатомия стенок органа

Структура стенок одинакова у всего органа, кроме двенадцатиперстной кишки. Рассмотрим подробно сколько слоев у стенок:

• Слизистая. Строение внутренней оболочки особенное, характерно только тонким стенкам кишечника. Дуоденальные складки, ворсинки и трубчатые углубления - анатомия стенок органа. Слизистая оболочка тонкой кишки по всей поверхности укрыта складками, которые выступают в ее просвет на 1 см. В конце органа складки меньше, расстояние между ними больше, но они не выравниваются даже при наполненной трубке. Загибы формируются слизистой и подслизистой. По всей поверхности складок, между ними расположены ворсинки, сформированные из слизистой. Миллионные выросты покрывает эпителий, в котором расположены всасывающие клетки. Клетки прочно соединены, а вырабатываемая ими слизь помогает передвижению пищевой массы. В выростах сосредоточены сосуды, обеспечивающие кровоснабжение, нервные окончания. По центру проходит капилляр, который соединяется с капиллярами подслизистой. Возле них сосредоточились мускульные клетки, которые при пищеварении сокращаются, а ворсинки при этом меняются в размере (утолщаются, удлиняются или укорачиваются). Выделяемое содержимое попадает в общий кровеносный поток. При расслабленных миотических клетках, выросты выпрямляются, расширяются, а все питательные элементы попадают в сосуды. Среди выростов расположены железы, у основания которых расположен фундамент секреции. В нем вырабатываются ферменты, которые обновляют эпителий желез через 5 - 6 дней.
• Подслизистая. В слое, соединяющем слизистую и миотический слой, находятся клетки жировой ткани, нервные волокна, сплетения сосудов. В структуре двенадцатиперстной кишки добавляются секреционные железы.
• Мышечная. Внутренний и наружный слои мышечной ткани создают поверхностную оболочку. Прослойкой между ними, отвечающей за моторику, выступают нервные соединения. Моторика мышц представлена волнообразными, ритмичными сокращениями, затрагивающими проксимальный отдел до анального отверстия. Вибрация передвигает, смешивая по всему пути частично переваренную пищу. За сокращения отвечает вегетативная нервная система, зоны расслабления и сокращения мышечной ткани чередуются.
• Серозная. Тонкая кишка укрыта соединительной серозной пленкой. Только у двенадцатиперстной кишки покрыт пленкой только перед.

Тонкая кишка (intestinum tenue) - отдел пищеварительного тракта, расположенный между желудком и толстой кишкой. Тонкая кишка вместе с толстой образует кишечник - наиболее длинную часть пищеварительной системы. В составе тонкой кишки различают двенадцатиперстную, тощую, подвздошную кишку. В тонкой кишке химус (пищевая кашица), обработанный слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного и поджелудочного сока, а также желчи. В просвете тонкой кишки при перемешивании химуса происходят его окончательное переваривание и всасывание продуктов его расщепления. Остатки пищи продвигаются в толстую кишку. Важна эндокринная функция тонкой кишки. Эндокриноциты ее покровного эпителия и желез вырабатывают биологически активные вещества (секретин, серотонин, мотилин и др.).

Тонкая кишка начинается на уровне границы тел XII грудного и I поясничного позвонков, заканчивается в правой подвздошной ямке, располагается в области чревья (средняя область живота), достигая входа в малый таз. Длина тонкой кишки у взрослого человека составляет 5-6 м. У мужчин кишка длиннее, чем у женщин, при этом у живого человека тонкая кишка короче, чем у трупа, у которого отсутствует мышечный тонус. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 25-30 см; около 2/3 длины тонкой кишки (2-2,5 м) занимает тощая и примерно 2,5-3,5 м - подвздошная кишка. Диаметр тонкой кишки равен 3-5 см, он уменьшается по направлению к толстой кишке. Двенадцатиперстная кишка не имеет брыжейки в отличие от тощей и подвздошной кишок, которые называют брыжеечной частью тонкой кишки.

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) составляют брыжеечную часть тонкой кишки. Большая их часть располагается в пупочной области, образуя 14-16 петель. Часть петель спускается в малый таз. Петли тощей кишки в основном залегают в левой верхней, а подвздошной - в правой нижней части брюшной полости. Строгая анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. Кпереди от кишечных петель находится большой сальник, сзади - париетальная брюшина, выстилающая правый и левый брыжеечные синусы. Тощая и подвздошная кишки с помощью брыжейки соединены с задней стенкой брюшной полости. Корень брыжейки заканчивается в правой подвздошной ямке.

Стенки тонкой кишки образованы следующими слоями: слизистой оболочкой с подслизистой основой, мышечной и наружной оболочками.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) тонкой кишки имеет круговые (керкринговы) складки (plicae circularis). Их общее количество достигает 600-700. Складки образуются с участием подслизистой основы кишки, их размеры уменьшаются по направлению к толстой кишке. Средняя высота складок 8 мм. Наличие складок увеличивает площадь поверхности слизистой оболочки более чем в 3 раза. Помимо круговых складок, для двенадцатиперстной кишки характерны продольные складки. Они имеются в верхней и нисходящей частях двенадцатиперстной кишки. Наиболее выраженная продольная складка располагается на медиальной стенке нисходящей части. В ее нижнем отделе имеется возвышение слизистой оболочки - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), или фатеров сосочек. Здесь общим отверстием открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от этого сосочка на продольной складке имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), где открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет многочисленные выросты - кишечные ворсинки (villi intestinales), их около 4-5 млн. На площади 1 мм 2 слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и тощей кишки насчитывается 22-40 ворсинок, подвздошной кишки - 18-31 ворсинок. Средняя длина ворсинок составляет 0,7 мм. Размеры ворсинок уменьшаются по направлению к подвздошной кишке. Выделяют листо-, языко-, пальцевидные ворсинки. Первые два вида всегда ориентированы поперек оси кишечной трубки. Наиболее длинные ворсинки (около 1 мм) имеют преимущественно листовидную форму. В начале тощей кишки ворсинки обычно имеют форму язычка. Дистальнее форма ворсинок становится пальцевидной, их длина уменьшается до 0,5 мм. Расстояние между ворсинками составляет 1-3 мкм. Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой эпителием. В толще ворсинок много гладких миоиитов, ретикулярных волокон, лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. В центре ворсинок находится лимфатический капилляр (млечный синус), вокруг которого располагаются кровеносные сосуды (капилляры).

С поверхности кишечные ворсинки покрыты однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Основную массу эпителиоцитов (около 90 %) составляют столбчатые эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой. Каемка образована микроворсинками апикальной плазматической мембраны. На поверхности микроворсинок расположен гликокаликс, представленный липопротеидами и гликозаминогликанами. Главной функцией столбчатых эпителиоцитов является всасывание. В состав покровного эпителия входит много бокаловидных клеток - одноклеточных желез, секретирующих слизь. В среднем 0,5 % клеток покровного эпителия приходится на эндокринные клетки. В толще эпителия имеются также лимфоциты, проникающие из стромы ворсинок через базальную мембрану.

В просветах между ворсинками на поверхность эпителия всей тонкой кишки открываются кишечные железы (glandulae intestinales), или крипты. В двенадцатиперстной кишке имеются также слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы сложной трубчатой формы, расположенные преимущественно в подслизистой основе, где они образуют дольки размерами 0,5-1 мм. Кишечные (либеркюновы) железы тонкой кишки имеют простую трубчатую форму, они занимают место в собственной пластинке слизистой оболочки. Длина трубчатых желез составляет 0,25-0,5 мм, диаметр - 0,07 мм. На площади 1 мм 2 слизистой оболочки тонкой кишки насчитывается 80-100 кишечных желез, их стенки образованы одним слоем эпителиоцитов. Всего в тонкой кишке насчитывается более 150 млн желез (крипт). Среди эпителиальных клеток желез различают столбчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные клетки, кишечные эндокриноциты, бескаемчатые цилиндрические (стволовые) клетки и клетки Панета. Стволовые клетки являются источником регенерации кишечного эпителия. Эндокриноциты вырабатывают серотонин, холецистокинин, секретин и др. Клетки Панета секретируют эрепсин.

Для собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки характерно большое количество ретикулярных волокон, образующих густую сеть. В собственной пластинке всегда присутствуют лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, большое количество одиночных лимфоидных узелков (у детей - 3-5 тыс.).

В брыжеечной части тонкой кишки, особенно в подвздошной, имеется 40-80 лимфоидных, или пейеровых, бляшек (noduli lymfoidei aggregati), представляющих собой скопления одиночных лимфоидных узелков, являющихся органами иммунной системы. Бляшки располагаются преимущественно по противобрыжеечному краю кишки, имеют овальную форму.

Мышечная пластинка слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae) имеет толщину до 40 мкм. У нее различают внутренний циркулярный и наружный продольный слои. От мышечной пластинки в толщу собственной пластинки слизистой оболочки и в подслизистую основу отходят отдельные гладкие миоциты.

Подслизистая основа (tela submucosa) тонкой кишки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще находятся разветвления кровеносных и лимфатических сосудов и нервов, различные клеточные элементы. 6 подслизистой основе двенадцатиперстной кишки расположены секреторные отделы дуоденальных (брунперовых) желез.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) тонкой кишки состоит из двух слоев. Внутренний слой (циркулярный) толще наружного (продольного) слоя. Направление пучков миоцитов не является строго циркулярным или продольным, а имеет спиральный ход. В наружном слое витки спирали более растянуты по сравнению с внутренним слоем. Между мышечными слоями в рыхлой соединительной ткани расположены нервное сплетение и сосуды.

Тощая кишка составляет проксимальную часть тонкой кишки, а подвздошная - дистальную; при этом четкой границы между ними нет. В дистальных отделах стенка кишки истончается, просвет сужается, брыжейка подвздошной кишки содержит большее количество жира, архитектоника артериальных аркад более сложная. Проксимально тонкая кишка закреплена с помощью забрюшинной фиксации двенадцатиперстной кишки связкой Трейца, а дистальный конец относительно неподвижен из-за фиксации слепой кишки к задней стенке брюшной полости. Между двумя этими участками кишка, благодаря выраженной брыжейке, достаточно подвижна.
В норме длина не менее 2 м (может достигать 3,5 м), после смерти, из-за расслабления гладких мышц кишечной стенки, достигает 6 м и более.

В проксимальной части тощей кишки и в постбульбарной части двенадцатиперстной есть многочисленные и хорошо развитые круговые складки (valvulae conniventes), или складки Керкринга. В дистальной части подвздошной кишки они, как правило, отсутствуют, а степень их выраженности - характерный рентгенологический признак, позволяющий отличить друг от друга различные части тонкой кишки.

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет множество пальцевидных ворсинок, поверхность которых состоит из энтероцитов и отдельных бокаловидных клеток. Между основаниями ворсинок открываются кишечные крипты, или либеркюновы железы. В двенадцатиперстной кишке ворсинки широкие, листовидной или лопатообразной формы. В тощей кишке большинство ворсинок пальцевидные, по мере продвижения к подвздошной кишке они становятся более длинными и тонкими, эти особенности хорошо видны при микроскопии. Следует отметить, что число ворсинок листовидной формы в проксимальном отделе тонкой кишки выше у людей, живущих в тропиках, даже если учитывать умеренную частичную атрофию ворсинок, однако соотношение между высотой ворсинки и глубиной крипты остается в пределах нормы и составляет от 3:1 до 4:1.

Энтероциты - относительно однородные призматические эпителиальные клетки, играющие ключевую роль в секреции и всасывании, частично за счет щеточной каемки, образованной микроворсинками. Жизненный цикл энтероцитов составляет 2-3 сут - один из самых коротких в организме. В основании крипты происходит непрерывное обновление кишечных стволовых клеток (энтеробластов), их продвижение к вершинам ворсинок сопровождается дифференцировкой.

Бокаловидных клеток больше в подвздошной кишке . На ворсинках также находятся М-клетки и пучковые клетки. М-клетки, у которых микроворсинок нет, располагаются в области пейеровых бляше и обеспечивают связь лимфоидной ткани кишечника с процессами, происходящими в его просвете. У пучковых клеток есть выраженные микроворсинки, но их функция пока неизвестна. В норме присутствуют эпителиальные лимфоциты, но у здоровых людей их не более 40 на каждые 100 энтероцитов. В криптах есть ацидофильные кишечные клетки (клетки Панета) и эндокринные клетки системы APUD, включая L-клетки, секретирующие кишечные гормоны - глюкагоноподобные пептиды. Собственная пластинка образует основу ворсинки и состоит из соединительной ткани с кровеносными и лимфатическими сосудами. В ней присутствует небольшое количество лимфоидных клеток, эозинофилов и гистиоцитов.

В структуре кишечника тонкая кишка – это самый продолжительный отдел тракта пищеварения. Этот полый трубчатый орган располагается между пилорическим отделом желудка вверху и внизу и составляет участок около 5-7 метров длиной. Отграничивают тонкую кишку от других органов ЖКТ два мышечных сфинктера, привратник желудка и илеоцекальный клапан, образованный самой подвздошной кишкой при переходе в слепую кишку.

Общностью выполняемой функции в тонкую кишку объединены три отдела:

• двенадцатиперстная кишка;
• тощая кишка;
• подвздошная кишка.

Двенадцатиперстная кишка

Начинается сразу за привратником желудка на уровне 12 грудного или первого поясничного позвонков справа и является самым коротким отделом тонкой кишки (20-25 см длиной). По внешнему виду она напоминает букву «С», подкову или незаконченное кольцо и таким ходом огибает головку поджелудочной железы, заканчиваясь на уровне тел 1-2 поясничных позвонков.

Кишка включает два сегмента – луковицу и постбульбарный («залуковичный») отдел. Луковица двенадцатиперстной кишки представляет собой округлой формы расширение в начале кишечника. Постбульбарный отдел имеет четыре части – верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую.

В нисходящей ветви по поверхности, прилежащей к поджелудочной железе, располагается . Это место выхода панкреатического секрета и желчи из протоков печени, снабжено специальным . Вариабельно расположение и наличие малого дуоденального сосочка (дополнительного места вывода сока).

Двенадцатиперстная кишка практически вся (кроме луковицы) находится за пределами брюшной полости, в забрюшинном пространстве, а переход ее в следующий отдел закреплен специальной связкой (Трейца).

Тощая кишка

Составляет в среднем 2-2,5 метра от всего кишечника и занимает пространство верхнего этажа брюшной полости (больше слева). Второй и третий отделы тонкой кишки имеют брыжеечную часть – это внутренний участок стенки, который фиксируется дубликатурой брюшины (брыжейки) к задней поверхности брюшной полости, благодаря чему петли практически всей тонкой кишки достаточно подвижны.

Подвздошная кишка

Расположена преимущественно в правом нижнем отделе брюшной полости, малом тазу и имеет протяженность до 3-3,5 м. Этот отдел тонкой кишки заканчивается подвздошно-слепокишечным переходом () в правой подвздошной области, граничит с органами мочеполовой системы, прямой кишкой, маткой и придатками у женщин.

Диаметр тонкой кишки на всем протяжении варьирует от 3 до 5 см, в верхних – ближе к максимальному размеру, в нижних – до 3 см.

Структура тонкокишечной стенки

На срезе стенка кишки состоит из 4 различных по гистологическому строению оболочек (из просвета наружу):

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет циркулярно расположенные складки, выступающие в просвет кишечной трубки, с ворсинками и кишечными железами. Функциональной единицей кишки является ворсинка, которая представляет собой пальцевидный вырост слизистой оболочки с небольшим участком подслизистой. Количество и размеры их различны на разных сегментах кишки: в 12 ПК – до 40 единиц на 1 миллиметр квадратный и высотой до 0,2 мм. А в подвздошной кишке количество ворсин уменьшается до 20-30 на 1 квадратный миллиметр, а высота возрастает до 1,5 мм.

В слизистой оболочке под микроскопом можно различить ряд клеточных структур: каемчатые, стволовые, бокаловидные, энтероэндокринные клетки, клетки Панета и другие макрофагальные клеточные элементы. Каемчатые клетки (энтероциты) имеют щеточную каемку (микроворсинки), на уровне которой происходит пристеночное пищеварение и за счет количества ворсинок которой в 20 раз увеличивается поверхность контакта пищи с площадью внутренней оболочки кишки. Также увеличению в 600 раз в целом всасывающей поверхности способствует наличие складок и ворсинок. Итого рабочая площадь кишки составляет до 17 квадратных метров у взрослого человека.

На уровне каемчатых клеток идет расщепление белков, жиров и углеводов на простейшие составляющие. Бокаловидные клетки вырабатывают слизистый секрет для облегчения продвижения пищевого химуса по кишке и предотвращения «самопереваривания». Клетки Панета выделяют защитный фактор – лизоцим. Макрофаги участвуют в защите клеток и организма от проникновения бактерий и вирусов с пищевыми массами в ткани.

Подслизистая оболочка

В подслизистом слое обильно располагаются нервные окончания, кровеносные, лимфатические сосуды, Пейеровы бляшки (лимфатические узлы).