Типичным хирургическим вмешательством при хронических отитах является так называемая общеполостная, или радикальная, операция уха . Цель ее - прекращение гнойного процесса путем создания вместо сложной системы среднего уха гладкой костной полости, выстланной кожей. Операционную полость создают путем соединения барабанной полости, антрума и сосцевидного отростка. Удаляют не только пораженные части, но и все содержимое барабанной полости вместе с остатками барабанной перепонки и здоровыми участками сосцевидного отростка.

После этого создается широкое сообщение костной полости с наружным слуховым проходом при помощи пластики, благодаря чему общая операционная полость покрывается тонким слоем эпидермиса. Пользуясь анатомической терминологией, эту операцию можно назвать тимпано-мастоидотомией.

Радикальная операция оправдала себя в смысле предупреждения жизнеопасных осложнений и прекращения прогрессирования гнойного процесса в височной кости, а иногда и полной ликвидации его. Отрицательная сторона ее - плохой функциональный результат. Слух, как правило, не только не улучшался после операции, но даже становился хуже, и нередко наступала столь выраженная послеоперационная тугоухость, что больные оказывались практически глухими на оперированное ухо. Часто к этому присоединялись еще и симптомы вестибулопатии. Кроме того, полная эпидермизация стенок операционной полости наблюдается далеко не всегда, особенно в области устья евстахиевой трубы, где кожный эпидермис соприкасается со слизистой оболочкой и выделениями из трубы. Но и в других участках нередко сохраняются очаги остеита, покрытые грануляциями. Все это оказывается причиной продолжающегося гноетечения из операционной полости и требует постоянного ухода и контроля.

Новый период хирургии уха характеризуется отчетливо выраженным функциональным направлением,- целью операции наряду с излечением гнойного процесса является улучшение или, по крайней мере, сохранение слуха. Поэтому показания к типичной радикальной операции стали более суженными. При необходимости оперировать вмешательство производят по щадящему принципу- удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.

Наконец, в настоящее время благодаря внедрению приемов микрооперационной техники, а также профилактическому применению антибиотиков стало возможным расширить рамки функциональной хирургии. Ставится вопрос о восстановлении функциональных структур звукопроводящего аппарата, т. е. одной из основных целей операции является улучшение слуховой функции.

Типичная общеполостная операция состоит из следующих этапов:

1) заушный разрез и обнажение сосцевидного отростка путем отсепаровки мягких тканей в области задней и задне-верхней стенки костного слухового прохода;

2) трепанация костных частей для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком, т. е. с наиболее глубоким участком костного слухового прохода на месте перехода задней стенки в верхнюю;

3) удаление патологического содержимого из антрума и из барабанной полости;

4) пластика слухового прохода;

5) наложение швов на наружную рану.

Для каждого из этих этапов предложено большое количество вариантов, которые, комбинируясь, дают большое количество способов радикальной операции - тимпано-мастоидотомии.

Анестезия при радикальной операции, как правило, местная - 1% раствором новокаина с адреналином с предварительным кожным введением 1,0 мл 1% раствора морфия. Первые уколы делают так же, как при простой трепанации сосцевидного отростка. Затем 3 уколами через заушную складку впрыскивают раствор в глубину слухового прохода. Иглу продвигают почти до края костного слухового прохода. При удачной инъекции покровы перепончатой части слухового прохода выбухают в просвет прохода, почти закрывая его. Одновременно получается некоторая инфильтрация кожи костного слухового прохода. Потом через слуховой проход проводят тонкую длинную иглу и вкалывают ее в верхне-заднюю стенку слухового прохода у самого края костного слухового прохода и под давлением (ибо кожа костного слухового прохода тесно спаяна с надкостницей) вводят раствор. При этом получается небольшое выбухание кожи. Удачная анестезия сразу же сказывается тем, что зондирование барабанной полости становится безболезненным. Затем к перфорации или (при большом отверстии) в барабанную полость вкладывают ватный шарик, смоченный в 2-3% растворе дикаина. Далее вкалывают тонкую иглу в промежуток между козелком и завитком и впрыскивают 2-3 мл 1% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри, благодаря чему инфильтрируется верхне-передняя стенка слухового прохода. При оттягивании козелка вперед впрыскивают небольшое количество раствора по передней и нижней окружности наружного слухового прохода (на глубине костной части). Приподнимая мочку кверху, впрыскивают немного раствора под дно слухового прохода. При этом иногда наступает скоро проходящий паралич лицевого нерва, что лишает возможности контроля за двигательной функцией его во время операции. В этих случаях наблюдается особенно совершенная анестезия (перерыв чувствительных веточек лицевого нерва и его анастомозов с языкоглоточным нервом).

Техника производства I этапа. Разрез позади уха (по самой заушной складке или на несколько миллиметров кзади от нее); отсепаровка мягких тканей до обнажения задне-верхнего края костного слухового прохода; отсепаровка кожного покрова от задне-верхней костной стенки слухового прохода до annulus tympaticus.

II этап операции - трепанация кости. Трепанацию производят при помощи молоточка и долот или более щадящим путем - стамесками или фрезами. Последние имеют более сложную аппаратуру и нагреваются, что требует особых предосторожностей во время манипулирования поблизости от лицевого нерва и лабиринта.

Вскрытие антрума и аттика производят по трем вариантам:

а) антрум вскрывают через наружную поверхность сосцевидного отростка (как при мастоидотомии); затем снимают кость над aditus ad antrum и сбивают мостик - наиболее глубокий участок, где задняя костная стенка переходит в верхнюю, и, наконец, сбивают боковую стенку аттика (по Шварце);

б) по Штакке, наоборот, сперва сбивают боковую стенку аттика в глубине слухового прохода, затем кость над aditus ad antrum и последним вскрывают антрум;

в) наконец, при третьем способе сразу сбивают задне-верхнюю стенку костного слухового прохода по направлению к aditus ad antrum; одновременно вскрывают вход в пещеру и аттик (по Вольфу и др.).

В. И. Воячек чаще пользуется трепанационным подходом по Штакке: после расширения костного кольца слухового прохода при помощи желобоватой стамески боковую стенку аттика снимают при помощи долот Тиса.

Л. Т. Левин советует пользоваться третьим способом, причем предлагает трепанировать кость в окружности слухового прохода, начиная дугообразно снизу и продолжая трепанацию до боковой стенки аттика.

III. Удаление содержимого среднего уха. При «классической» общеполостной операции считается обязательным удалять все содержимое барабанной полости (слуховые косточки с остатками барабанной перепонки), а также производить выскабливание всей слизистой оболочки с целью получить эпидермизацию стенок операционной полости.

IV. Пластику слухового прохода производят по одному из многочисленных, предложенных разными авторами вариантов. Некоторые предпочитают выкраивать большой нижний, другие - большой верхний лоскут. Лоскуты должны без натяжения плотно прилегать к стенкам костной раны. Пластику начинают либо с продольного разреза задней стенки, либо с поперечного разреза (А. Г. Лихачев). Некоторые авторы стремятся ускорить эпидермизацию при помощи пересадки эпидермиса по Тиршу или кожного лоскута на ножке, выкроенного рядом с заушным разрезом, а также при помощи свободного трансплантата кожи.

После промывания раны пенициллином в послеоперационную полость вводят через слуховой проход узкую турунду, пропитанную вазелином, и прижимают ею лоскуты. Рядом вводят вторую, сухую турунду (более поверхностно). После этого инъецируют в края раны пенициллин и накладывают либо глухой шов, либо в нижний незашитый угол раны вставляют узкую турунду (до первой перевязки). При неосложненном течении послеоперационного периода поверхностно лежащую турунду удаляют на 5-6-й день, а турунду, прижимающую лоскуты,- на 9-10-й день. При сильной послеоперационной реакции, а также при операциях, произведенных в период обострения заболевания, рекомендуется в послеоперационном периоде проводить общую пенициллинотерапию.

Типичная радикальная операция показана при внутричерепных и лабиринтных осложнениях. Ее приходится также применять, если имеются показания к оперативному вмешательству на ухе, когда патологическим процессом настолько разрушены структуры звукопроводящей системы, что они потеряли всякое значение для функции слуха. Она изредка применяется при острых отитах, например при обширном некрозе содержимого и стенок барабанной полости, или как подготовительный этап при операции на верхушке пирамидки.

Ухудшение слуха, столь часто наблюдаемое после типичной общеполостной операции, одно время приписывали тому, что полная эпидермизация полостей достигается далеко не всегда, а чаще имеется частичная эпидермизация, причем на стыке слизистой оболочки с кожей, как правило, наблюдается воспалительная реакция с образованием грануляций, небольших кист, очагов остеита и т. д. Однако скоро выяснилось, что слух у больных с полной эпидермизацией стенки полости не только не лучше, но иногда даже хуже, чем у больных с продолжающимся гноетечением из уха. Это объясняется тем, что после тщательного выскабливания слизистой оболочки среднего уха и особенно области окон создавались условия, способствующие ухудшению слуховой функции. Главным из них является тугоподвижность окон вследствие фиксации их рубцовой тканью. При выскабливании слизистой оболочки нарушаются сосудистые связи ее с лабиринтной капсулой, а также разрушаются нервные сплетения, что ведет к трофическим и сосудистым расстройствам во внутреннем ухе.

Из функциональных вариантов в первую очередь следует упомянуть о так называемой консервативной радикальной операции уха . Она показана при изолированном поражении аттика и антрума (в частности при холестеатоме этой области). При этой операции вскрывается лишь антрум и аттик, поэтому ее правильнее называть аттико-антротомией. Так как при этом производится и пластика слухового прохода и полость аттика выстилается эпидермисом, то эту операцию следует обозначить как радикальную аттико-антротомию . Барабанная перепонка, косточки и другие структуры барабанной полости сохраняются полностью.

Мы рекомендуем начинать операцию с эндаурального разреза, окаймляющего барабанную перепонку сверху и сзади, так как таким образом наиболее надежно сохраняется целость барабанной перепонки, затем следует обычный заушный разрез, вскрытие антрума и аттика с обнажением тела наковальни и головки молоточка. Осторожно удаляют грануляции, холестеатому и другое патологическое содержимое, не нарушая цепи косточек и целости барабанной перепонки; мостик либо удаляют, либо оставляют в виде тонкой пластинки над косточками, в зависимости от размеров разрушений. Главнейшим показанием к радикальной аттико-антротомии служат изолированные поражения аттика и антрума, относительно часто наблюдаемые при холестеатоме. Результаты операции в сильной мере зависят от того, насколько полно отграничено пространство мезотимпанон от аттика. Такая изоляция нередко наблюдается как результат воспалительных спаек, отграничивающих аттик от остальной барабанной полости. Если такое отграничение не произошло, воспалительная реакция со стороны слизистой мезотимпанон может резко снизить результаты этой операции. В таких случаях мы рекомендуем радикальную аттико-антротомию с применением меато-тимпанальной пластики (см. главу о тимпанопластике).

В основу варианта радикальной операции по В. И. Воячеку положен щадящий принцип. Разрез длиной в 3 см делают в заушной складке, кость трепанируют при помощи стамесок и микродолот. Стамески расширяют наружное кольцо костного слухового прохода, затем при помощи долота Тиса вскрывают аттик, вход в пещеру и антрум. В дальнейшем оператор ограничивается удалением только явно патологического: например, кариозноизмененных косточек, полипов, избыточных грануляций, холестеатомных масс. Выскабливания медиальной стенки и особенно области окон, как правило, не делают. Из устья евстахиевой трубы осторожно удаляют только закрывающие ее грануляции, а слизистую не выскабливают. Функциональные результаты при этой операции намного лучше, чем при обычной радикальной операции. На месте заушного рубца после радикальной операции иногда наблюдаются кисты, келоид.

При внутриушном оперировании производят разрезы кожи слухового прохода с целью образования лоскута, при отодвигании которого обнажается задняя, а отчасти верхняя стенки костного слухового прохода.

Тис (Thiess) делает два параллельных разреза подлиннику задней стенки слухового прохода и выкроенную полоску кожи отворачивает к наружному отверстию слухового прохода или же иссекает ее совсем. Удобными оказались два перпендикулярных друг другу разреза: первый - по длине слухового прохода, начиная от annulus tympanicus кнаружи, направляют в промежуток между козелком и завитком, второй разрез начинают от первого в глубине на уровне края костного слухового прохода и проводят перпендикулярно к первому по всей окружности задней стенки вниз. Лемперт (Lempert) предлагает иссечь треугольный лоскут из верхне-задней стенки кожно-перепончатой части. Другие ведут разрез на уровне костного слухового прохода в сагиттальной плоскости, по всей задней стенке и выводят его кпереди ножки завитка (Шамбо - Shambaugh; Б. Л. Французов, Я. С. Генкин и др.). При эндауральном оперировании наиболее часто пользуются трепанацией кости по Штакке.

Некоторые авторы предпочитают первоначально вскрыть антрум со стороны слухового прохода, так как антрум близко подходит к его стенке. Опознавательным пунктом служит середина линии, соединяющая spina Henle с верхним краем барабанной перепонки.

Внутриушной подход позволяет произвести как аттико-антротомию, так и обнажение остальных полостей среднего уха и допускает любую степень радикализма в отношении структур уха. Как известно, даже операцию на лабиринте (фенестрацию) можно производить эндаурально. Однако внутриушной подход операции еще не определяет функционального характера этих вмешательств. Только в соединении с принципом максимального сохранения всех жизнеспособных структур эти вмешательства дают ожидаемые функциональные результаты. Так, например, после эндауральной аттико-антротомии с сохранением барабанной перепонки не страдает слух и не развивается лабиринтопатия.

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.

По срочности выполнения различают:

• 1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;
• 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;
• 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

Понятие «хирургическая операция» - адаптированное к русскому языку греческое выражение, которое в буквальном переводе означает «делаю рукой». Со времён древней Греции прошло много лет, и сегодня хирургическая операция - это различные воздействия на живые ткани, в ходе которых корректируется функция всего организма. В процессе операции ткани разъединяются, перемещаются и соединяются вновь.

История вопроса

Первые упоминания о хирургических вмешательствах относятся к VI веку до н. э. С начала веков люди останавливали кровотечения, ухаживали за ранами и отсекали раздробленные или поражённые гангреной конечности. Историки медицины знают, что задолго до нашей эры тогдашние знахари умели выполнять трепанацию черепа, обездвиживать сломанные кости и даже… удалять жёлчный пузырь.

Во всех учебниках по истории медицины есть древнее утверждение о том, что в арсенале врача есть нож, трава и слово. С древних времён и до наших дней нож - сейчас его аналоги, разумеется - находится на первом месте. Операция - это наиболее радикальный способ лечения, позволяющий человеку избавиться от болезни навсегда. Развивали хирургию более других Гиппократ, Гален и Цельс.

Лучшим русским хирургом был Николай Иванович Пирогов, чья усыпальница трепетно хранится в Виннице. За бывшим его имением до сих пор бесплатно ухаживают родственники тех, кого он лечил и спасал от смерти. Когда-то великий хирург помогал своим соседям без оплаты - и они помнят его до сих пор. Пирогов удалял жёлчный пузырь за 40 секунд, его кисти можно видеть в усыпальнице - с длинными и тонкими пальцами.

Обезболивание или анестезия

Любая операция - это прежде всего боль. На боль живая ткань реагирует спазмом и ухудшением кровообращения, поэтому убрать боль - первейшая задача при хирургическом вмешательстве. До нас дошли исторические сведения о том, что использовали наши предки для обезболивания: отвары растений, содержащие наркотические вещества, алкоголь, марихуану, холод и сдавление сосудов.

Прорыв в хирургии произошёл в середине XIX века, когда была открыта закись азота, диэтиловый эфир, а затем хлороформ. С этого времени стал применяться Чуть позднее хирурги обратили внимание на кокаин в том смысле, что это вещество обезболивает ткани местно. Использование кокаина можно считать началом местной - проводниковой и инфильтрационной - анестезии.

К середине прошлого века относится открытие миорелаксантов или веществ, способных обездвиживать мышцы. С этого времени анестезиология выделилась в отдельную медицинскую науку и специальность, неразрывно связанную с хирургией.

Современная операция - это комплекс методик из различных отраслей медицины. Можно сказать, что это синтез накопленных медициной знаний.

Хирургическая операция: виды операций

Выделяют классификации операций по характеру вмешательства, срочности и этапности.

По характеру операция может быть радикальной, симптоматической или паллиативной.

Радикальная операция - это полное устранение патологического процесса. Классический пример - удаление воспалённого червеобразного отростка при остром аппендиците.

Симптоматическая - это устранение наиболее тягостных признаков болезни. К примеру, при раке прямой кишки самостоятельная дефекация невозможна, и хирург выводит здоровую часть прямой кишки на переднюю брюшную стенку. В зависимости от общего состояния пациента опухоль удаляют одновременно или позднее. К этому виду примыкают паллиативные, тоже устраняющие разнообразные осложнения.

Срочная и плановая операция

Иногда пациенту требуется срочная хирургическая операция. Виды операций экстренные выполняются как можно более быстро, они требуются для спасения жизни. Это трахеотомия или коникотомия для восстановления проходимости дыхательных путей, полости при угрожающем жизни гемотораксе и другие.

Срочную операцию можно отложить максимум на 48 часов. Пример - почечная колика, камни в мочеточнике. Если на фоне консервативного лечения пациенту не удаётся «родить» камень, то приходится удалять его оперативным путём.

Плановая операция выполняется тогда, когда других путей улучшения состояния здоровья нет, а прямой угрозы жизни тоже не существует. К примеру, такая хирургическая операция - это удаление расширенной вены при хронической венозной недостаточности. Также плановым является удаление кист и доброкачественных опухолей.

Хирургическая операция: виды операций, этапы хирургической операции

Кроме вышесказанного по видам операция может быть одно- или многоэтапной. В несколько этапов может проходить реконструкция органов после ожогов или травм, пересадка кожного лоскута для устранения дефекта тканей.

Любая операция выполняется в 3 этапа: выполнение хирургического доступа, оперативный приём и выход. Доступ - это открытие болезненного очага, рассечение тканей для подхода. Приём - это собственно удаление или перемещение тканей, а выход - это сшивание всех тканей послойно.

Операция на каждом органе имеет свои особенности. Так, хирургическая операция на головном мозге чаще всего требует трепанации черепа, потому что для доступа к веществу мозга требуется вначале открыть костную пластину.

На этапе оперативного выхода соединяются сосуды, нервы, части полых органов, мышцы, фасции и кожа. Все вместе составляет послеоперационную рану, требующую тщательно ухода до заживления.

Как уменьшить травму организма?

Этот вопрос волнует хирургов всех времён. Бывают операции, которые по своей травматичности сопоставимы с самой болезнью. Дело в том, что не каждый организм способен быстро и хорошо справиться с повреждениями, полученными во время оперативного вмешательства. В местах разрезов образуются грыжи, нагноения, плотные нерассасываемые рубцы, нарушающие функции органа. Кроме того, швы могут расходиться или может открываться кровотечение из травмированных сосудов.

Все эти осложнения заставляют хирургов сводить размер разреза к возможному минимуму.

Так появился особый раздел хирургии - микроинвазивный, когда на коже и мышцах выполняется маленький разрез, в который вводится эндоскопическое оборудование.

Эндоскопическая хирургия

Это особая хирургическая операция. Виды и этапы в ней другие. При этом вмешательстве необычайно важна точная диагностика заболевания.

Хирург входит через маленький разрез или прокол, расположенные под кожей органы и ткани он видит через видеокамеру, размещенную на эндоскопе. Там же размещаются манипуляторы или маленькие инструменты: щипцы, петли и зажимы, при помощи которых удаляются больные участки тканей или целые органы.

Стали массово использоваться со второй половины прошлого века.

Бескровная хирургия

Это способ сохранения собственной крови пациента во время хирургического вмешательства. Такой метод чаще всего используют в кардиохирургии. При операциях на сердце собственную кровь пациента собирают в экстракорпоральный контур, с помощью которого поддерживается кровообращение во всём теле. После окончания операции кровь возвращается в естественное русло.

Очень сложный процесс такая хирургическая операция. Виды операций, этапы её определяются конкретным состоянием организма. Такой подход позволяет избежать кровопотери и необходимости использовать донорскую кровь. Такое вмешательство стало возможным на стыке хирургии с трансфузиологией - наукой о переливании донорской крови.

Чужая кровь - это не только спасение, но и чужие антитела, вирусы и другие чужеродные компоненты. Даже самая тщательная подготовка донорской крови не всегда позволяет избежать негативных последствий.

Сосудистая хирургия

Этот раздел современной хирургии помог спасти множество жизней. Принцип её простой - восстановление кровообращения в проблемных сосудах. При атеросклерозе, инфарктах или травмах на пути тока крови возникают препятствия. Это чревато кислородным голоданием и в итоге гибелью клеток и состоящих из них тканей.

Восстановить кровоток можно двумя способами: установлением стента или шунта.

Стент - это металлический каркас, который раздвигает стенки сосуда и препятствует его спазму. Стент устанавливается тогда, когда стенки сосудов хорошо сохранены. Стент чаще устанавливают относительно молодым пациентам.

Если стенки сосудов поражены атеросклеротическим процессом или хроническим воспалением, то раздвинуть их уже невозможно. В этом случае создают для крови обходной путь или шунт. Для этого берут часть бедренной вены и пускают кровь по ней, обходя непригодный участок.

Шунтирование для красоты

Это самая известная хирургическая операция, фото людей, ее перенесших, мелькают на страницах газет и журналов. Ее используют для лечения ожирения и диабета 2 типа. Оба этих состояния связаны с хроническим перееданием. В ходе операции из участка желудка, граничащего с пищеводом, формируется маленький желудочек, вмещающий не более 50 мл пищи. К нему присоединяется тонкая кишка. Двенадцатиперстная кишка и следующий за ней кишечник продолжают участвовать в переваривании пищи, поскольку этот участок присоединяется ниже.

Пациент после такой операции может съесть мало и теряет до 80% прежнего веса. Требуется особая диета, обогащённая белком и витаминами. Некоторым такая операция действительно изменяет жизнь, но есть пациенты, умудряющиеся растянуть сформированный искусственно желудочек чуть ли не до прежних размеров.

Хирургические чудеса

Современные технологии дают возможность совершать настоящие чудеса. В новостях то и дело мелькают сообщения о необычных вмешательствах, закончившихся успехом. Так, совсем недавно испанские хирурги из Малаги провели пациенту операцию на головном мозге, во время которой оперируемый играл на саксофоне.

Французские специалисты выполняют пересадку тканей лица с 2005 года. Вслед за ними челюстно-лицевые хирурги всех стран стали пересаживать кожу и мышцы на лицо с других частей тела, восстанавливая утраченный после травм и аварий облик.

Выполняют хирургические вмешательства даже… в утробе матери. Описаны случаи, когда плод извлекался из полости матки, выполнялось удаление опухоли, и плод возвращался обратно. Рожденный в срок доношенный здоровый ребёнок - лучшая награда хирурга.

Наука или искусство?

Трудно однозначно ответить на этот вопрос. Хирургическая операция - это сплав знаний, опыта и личных качеств хирурга. Один боится идти на риск, другой делает всё возможное и невозможное из того багажа, который имеет на данный момент.

Последний раз Нобелевская премия по хирургии присуждалась в 1912 году французу Алексису Каррелю за работы по сосудистому шву и С тех пор более 100 лет хирургические достижения не удостаивались интереса Нобелевского комитета. Однако каждые 5 лет в хирургии появляются технологии, кардинально улучшающие её результаты. Так, развивающаяся быстрыми темпами лазерная хирургия позволяет через крошечные разрезы удалять межпозвонковые грыжи, "испарять" аденому простаты, "спаивать" кисты щитовидной железы. Абсолютная стерильность лазеров и их способность сваривать сосуды дают хирургу возможность лечить множество болезней.

Настоящим хирургом сегодня называют не по количеству наград и премий, а по количеству спасённых жизней и здоровых пациентов.

001. К диагностическим операциям относятся:

1) аппендэктомия;

2) грыжесечение;

3) биопсия лимфоузлов;

4) вправление вывиха плеча;

5) вскрытие панариция.

002. По срочности различают операции:

1) экстренные, срочные, паллиативные;

2) плановые, экстренные, многоэтапные;

3) экстренные, срочные, плановые;

4) радикальные, плановые, паллиативные;

5) диагностические, несрочные, одноэтапные.

003. Экстренная операция показана при:

1) варикозно расширенных венах нижних конечностей;

2) липоме;

3) перфоративной язве желудка;

4) трофической язве;

5) раке печени.

004. Плановое оперативное лечение производится по поводу:

1) острого аппендицита;

2) ущемленной грыжи;

3) кровотечения из поврежденного сосуда;

4) асфиксии;

5) желчно-каменной болезни.

005. Профилактика тромбоэмболических осложнений после операций включает:

1) бинтование нижних конечностей эластическим бинтом;

2) применение антикоагулянтов;

3) применение дезагрегантов;

4) раннее вставание;

5) все вышеуказанное.

006. Операция по жизненным показаниям производится при:

1) продолжающемся кровотечении;

2) доброкачественной опухоли;

3) злокачественной опухоли;

4) облитерирующем эндартериите;

5) варикозном расширении вен нижних конечностей.

007. При острой кровопотере и остановленном кровотечении во время операции проводится переливание:

2) интралипида;

3) гемодеза;

4) фибриногена;

5) эпсилонаминокапроновой кислоты.

008. К радикальной операции относится:

1) холецистэктомия;

2) гастростомия по поводу раны пищевода;

3) обходной анастомоз при раке кишки;

4) биопсия;

5) пункция плевральной полости.

009. Предоперационные мероприятия, уменьшающие опасность инфицирования операционной раны:

2) антибиотикотерапия;

3) бритье кожных покровов;

4) очищение желудочно-кишечного тракта;

5) все вышеуказанное.

010. Укажите мероприятие, направленное на профилактику легочных осложнений после операции:

1) назначение препаратов железа;

2) вдыхание закиси азота;

3) промывание желудка;

4) дыхательная гимнастика;

5) холод на живот.

011.Подготовка кишечника в дооперационном периоде предусматривает назначение:

1) отхаркивающих препаратов;

2) бесшлаковой диеты;

3) зондового питания;

4) очистительных клизм;

5) холода на живот.

012. Изменения в общем анализе крови, характерные для перенесенной острой кровопотери:

1) повышение СОЭ;

2) снижение уровня гемоглобина;

3) эозинофилия;

4) лейкоцитоз;

5) увеличение гематокрита.

013. При эндогенной интоксикации назначают:

1) спазмолитики;

2) инфузионную терапию;

3) обезболивающие препараты;

4) антикоагулянты;

5) частую смену повязок.

014. Исследование, помогающее в диагностике тромбоэмболии легочной артерии:

1) биохимический анализ крови;

2) электрокардиография;

3) общий анализ мочи;

4) фибробронхоскопия;

5) реовазография.

015. Профилактика нагноения операционной раны:

1) частые швы на рану;

2) рассасывающие швы на рану;

3) дренирование раны;

4) лечебная физкультура;

5) герметичная повязка.

016. Предоперационная подготовка к аппендэктомии включает:

1) премедикацию;

2) очистительную клизму;

3) бритье кожного покрова брюшной стенки;

4) психологическую подготовку;

5) опорожнение мочевого пузыря.

017. Возникновению тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде способствуют все факторы, кроме:

1) наличия варикозного расширения вен нижних конечностей;

2) истощения;

3) ожирения;

4) наличия онкологического заболевания;

5) пожилого возраста.

018. К осложнениям со стороны операционной раны относится все, кроме:

1) кровотечения;

2) гематомы;

3) инфильтрата;

4) болей в ране;

5) эвентрации.

019. Для фазы травматизации тканей в течение послеоперационной болезни характерно:

1) катаболический тип обмена веществ

2) перераспределение воды и электролитов между "водными средами"

3) выделение общего азота с мочой не превышает 3 г в сутки

4) процессы анаболизма преобладают над процессами катаболизма

5) преимущественный расход эндогенной энергии

Выберите комбинацию ответов

020. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни характеризуется:

1) восстановлением мышечной массы

2) лизисом белков и накоплением продуктов их распада

3) активизацией гормональной системы

4) восстановлением азотистого баланса

5) поступление экзогенной энергии превосходит потребление организма

Выберите комбинацию ответов

1 – бессимптомная стадия;

2 – стадия клинических проявлений;

3 – стадия осложнений.

(УЗИ) или при флюорографии.

Для 3 стадии заболевания характерны различные осложнения, наиболее частым из которых является нагноение кист. Из-за наличия двух оболочек кисты – хитиновой и фиброзной, инфицирование кисты некоторое время клинически может не проявляться, и только по мере разрушения фиброзной капсулы появляются симптомы общей интоксикации, гектическая лихорадка с ознобами, септическое состояние.

Не менее опасно развитие механической желтухи, развивающейся вследствие сдавления кистой основных желчевыводящих протоков или за счет прорыва кисты в крупные желчные протоки с закупоркой их дочерними пузырями и остатками их оболочек. Последствиями желчной гипертензии могут стать билиарный цирроз сохраненной паренхимы печени, гнойный холангит.

1 – радикальные способы;

2 – органосохраняющие методы.

1) аскаридами;

2) лямблиями;

3) актиномицетами;

4) цистицерком;

5) острицами.

1) трихинеллами;

2) острицами;

3) актиномицетами;

4) алъвеококком;

5) цистицерком.

1) актиномицетами;

2) острицами;

3) эхинококком;

4) цистицерком;

5) лямблиями.

1) цистицеркоз;

2) лямблиоз;

3) актиномикоз;

4) шистосоматоз;

005. Укажите возможного первичного "хозяина" эхинококка:

1) человек, обезьяна;

2) свинья, овца;

3) корова, олень;

4) лошадь, верблюд;

5) лисица, собака.

006. Заражение человека эхинококком происходит при:

1) употреблении копченого мяса и рыбы;

2) употреблении сырых яиц и рыбы;

3) вдыхании возбудителя с пылью;

4) выделке меха;

5) во всех вышеуказанных случаях.

007. Эхинококк в организме человека распространяется по:

1) кишечнику;

2) межфасциальным пространствам;

3) кровеносным и лимфатическим сосудам;

4) мочевыводящим путям;

5) желчевыводящим путям.

008. Укажите избирательную локализацию эхинококка в организме человека:

1) почки, надпочечники, спинной мозг;

2) желудочно-кишечный тракт;

3) легкие, головной мозг, печень;

4) подкожная клетчатка, костный мозг;

5) поджелудочная железа, селезенка.

009. Укажите оболочки эхинококкового пузыря:

1) интермедиарная, мезотелиальная;

2) пиогенная, промежуточная;

3) мембранозная, серозная;

4) зародышевая, хитиновая;

5) эпителиальная, грануляционная.

010. Для клинического проявления эхинококкоза нехарактерно:

2) перитонит;

3) плеврит;

4) абсцедирование;

5) кишечная непроходимость.

011. В диагностике эхинококкоза существенного значения не имеет:

1) анамнез;

2) обзорная рентгенограмма живота;

3) эндоскопия;

4) реакция Касони;

5) эозинофилия.

012. К лечебным мероприятиям при эхинококкозе относится все, кроме:

1) терапии мебендазолом;

2) вскрытия и дренирования полости;

3) энуклеации;

4) резекции органа;

5) вскрытия и обработки полости формалином.

013. Профилактикой эхинококкоза является:

1) прием антибиотиков;

2) прием сульфаниламидов;

3) иммунизация сельского населения;

4) санация домашних животных;

5) предупреждение микротравматизма.

014. Первичным "хозяином" аскариды является:

1) собака;

2) лошадь;

3) свинья;

5) человек.

015. Заражение человека аскаридами происходит при:

1) нарушении асептики во время инъекций;

2) случайных повреждениях кожных покровов;

5) повреждениях слизистой рта.

016. Созревание яиц аскариды до состояния возможного заражения человека происходит:

1) в кишечнике человека;

2) при квашении овощей;

3) при консервировании овощей;

4) в почве;

5) в сыром молоке.

017. Что не характерно для проявления аскаридоза?

1) общая интоксикация;

2) гипертермия;

3) кишечная непроходимость;

4) холецистохолангит;

5) перитонит.

018. Аскаридоз может проявляться во всем, кроме:

1) общей интоксикации;

2) перитонита;

3) лейкоцитоза;

4) холецистохолангита;

5) непроходимости кишечника.

019. К хирургическим методам лечения осложнений аскаридоза относятся:

1) оксигенотерапия;

2) химиотерапия;

3) венесекция;

4) энтеротомия, аппендэктомия;

020. Филяриоз может проявляться всем, кроме:

1) трофической язвы;

2) флегмоны;

3) лимфаденита;

4) анафилаксии;

5) энтерита, пневмонии.

Лекция 31. ОНКОЛОГИЯ

Онкологией называется область медицинской науки и практики, имеющая своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos - опухоль, logos - наука), а также их предупреждение и лечение.

Клиническая онкология имеет дело с новообразованиями 2-х видов: доброкачественными и злокачественными опухолями.

По гистологической структуре различают эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные опухоли.

При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс - ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома, невринома, фибромиома, нейрофиброма и др.

Все злокачественные новообразования разделяют на две группы - опухоли эпителиального происхождения - рак, и опухоли соединительнотканного происхождения - саркома.

Основные свойства опухолей.

Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма:

Автономный рост,

Полиморфизм и атипия клеток.

Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, вызвавшего опухолевой процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов, то есть не контролируется организмом. Такой рост опухолевых клеток называется автономным.

Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли. При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведет к их атипизму - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - появлению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. При сохранении достаточно высокой дифференцировки опухоль обычно растет медленно, что характерно для доброкачественных опухолей. Низкодифференцированные или недифференцированные клетки отличаются быстрым, агрессивным ростом, что свойственно злокачественным опухолям.

Основные преимущественные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей представляются следующим образом:

Этиология и патогенез опухолей.

В настоящее время нет единой теории происхождения опухолей, рассмотрим основные.

1. Теория раздражения Вирхова.

Действительно, иногда рак развивается на участках тела или органа, подвергающихся хроническому раздражению в течение продолжительного времени. Например, рак губы у курильщиков, рак пищевода на уровне физиологических сужений, рак желудка по малой кривизне и др. Однако, теория Вирхова не может объяснить развитие опухоли на таких участках тела, где не было хронического раздражения, она не объясняет развитие врожденных опухолей и др.

2. Эмбриональная теория Конгейма.

По теории Конгейма все опухоли происходят из избыточных, заблудившихся зародышевых клеток, оставшихся вне связи с развивающимися органами. Эти клетки долго остаются в дремлющем состоянии и при действии какого-либо эндо- или экзогенного фактора приобретают активность. Размножаются менее дифференцированные клетки и дают атипическое разрастание - опухоль.

3. Вирусная теория.

В настоящее время четко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определенных видов опухолей. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая регуляцию деления клетки.

4. Иммунологическая теория.

Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует "неправильные" клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одни из трансформированных клеток не уничтожаются и являются причиной развития новообразования.

Ни одна из представленных теорий не отражает общую схему онкогенеза. Отраженные в них механизмы имеют значение лишь на определенном этапе возникновения опухоли.

5. Современная полиэтиологическая теория.

Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является, так называемая, полиэтиологическая теория, предполагающая возможность развития опухоли под влиянием различных пусковых опухолеродных факторов. Эти факторы следующие:

Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией;

Химические канцерогены. Специальная комиссия ВОЗ уже в 1964 году установила, что почти в 80% случаев рак у человека вызывается химическими канцерогенами. Они содержатся в атмосферном воздухе, в продуктах питания и др. Известно более 800 химических веществ с канцерогенными свойствами, но только 34 из них оказались канцерогенными для человека;

Физические канцерогены: ультрафеолетовое и ионизирующее облучение.

Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определенного состояния иммунной и нейро-гуморальной систем.

Распространение опухолей в организме.

Доброкачественные опухоли на поверхностях растут беспрепятственно, в просветах полых органов, в тканях они растут во все стороны одинаково экспансивно.

Локальное распространение злокачественных опухолей может осуществляться широким фронтом или в виде отдельных очагов во все стороны, пенетрируя в соседние ткани и органы.

При лимфогенном распространении диссеминация опухолевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они образуют дочернюю опухоль (метастаз).

Гематогенное распространение происходит путем непосредственного проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло. Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной поверхностью.

Диагностика.

Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли - доброкачественностью или злокачественностью, с другой стороны – локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где они развиваются. Поэтому при диагностике заболевания необходимо ответить прежде всего на следующие вопросы:

1)имеется ли у данного больного истинная опухоль, или принятая за опухоль припухлость является симптомом другого заболевания;

2)доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли метастазы опухоли;

3)операбельна ли данная опухоль.

Диагностика опухолей должна включать максимальное количество мероприятий, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований:

1. анамнез,

2. клиническое исследование,

3. лабораторное исследование,

4. рентгенологическое исследование,

5. эндоскопические методы,

6. биопсия,

7. цитологическая диагностика,

8. радиоизотопная диагностика,

9. иммунологическая диагностика,

10. ультразвуковое сканирование,

11. компьютерная томография и др.

При злокачественных опухолях часто развивается кахексия, которая выражается в быстро нарастающем упадке питания, малокровии типа гипохромной анемии, в потере аппетита, общей слабости и др.

Следует подчеркнуть важность ранней диагностики в онкологии.

Классификация опухолей

Классификация доброкачественных опухолей проста. Они разделяются на виды в зависимости от ткани, от которой произошли. Например: фиброма - опухоль соединительной ткани, миома - опухоль мышечной ткани, фибромиома и др.

В настоящее время общепринятым является международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

При классификации TNM дается определенная характеристика опухолей по следующим параметрам: Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли.

N (nodus) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах.

M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.

При доступных для пальпации опухолях, как например при раке молочной железы, Т1 - обозначает опухоль, имеющую диаметр до 2 см, Т2 -опухоль 2-5 см, Т3 - больше 5 см.

При недоступных для пальпации опухолях (например при раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2 - распространяется до серозной оболочки, Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку, Т4 - инфильтрирует в соседние органы.

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы Nо обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1 - пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2 - пальпируются фиксированные лимфатические узлы, N3 - пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначаются соответственно Мо, М1.

Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующем образом: стадия I - T1NoMo, стадия II -T2N1Mo операбельна, стадия III - T3N2Mo - относительно операбельна, стадия IY - T4N3M1– неоперабельна.

Ранняя диагностика

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют раннюю, своевременную и позднюю диагностику.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз установлен на стадии I – клинической стадии заболевания. Своевременным является диагноз, поставленный на II стадии, а в некоторых случаях на III стадии процесса, поздняя - установление диагноза на III – IY стадиях заболевания.

Предраковые заболевания

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мастопатия, для желудка - хроническая язва, полипы, а также предраковыми являются некоторые доброкачественные опухоли.

Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению и своевременному санированию.

Общие принципы лечения опухолей

Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. При этом опухоль должна быть удалена целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно полежит гистологическому исследованию. Абсолютными показаниями к операции являются постоянная травматизация опухоли, нарушение функции органа, изменение роста опухоли и подозрение на малигнизацию, косметические дефекты.

Лечение злокачественных опухолей включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

Основные онкологические принципы оперативного лечения предусматривают:

1)радикальность - полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, 2)абластность - удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими сосудами и узлами,

3)антибластность - уничтожение во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной массы, что достигается использованием электроножа, лазерного скальпеля, обработкой раневой поверхности 70 о спиртом.

С учетом указанных принципов разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм (например, при раке желудка выполняется экстирпация или субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника).

При запущенных опухолях с отдаленными метастазами радикальная операция невозможна, в этих случаях выполняются паллиативные операции. При этом воздействие на саму опухоль минимально или вообще отсутствует, но оно облегчает или улучшает состояние больного и продливает его жизнь.

Лучевая терапия. Основной целью лучевой терапии является полное или частичное разрушение опухолевых клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Лучевое лечение основывается на различной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большой чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой - меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Ионизирующая радиация ведет к нарушению обмена веществ, разрушению хромосомы опухолевых клеток, клеточной мембраны энергетических систем. В лучевой терапии применяется рентгеновское облучение, гамма-облучение (изотопами кобальта, цезия, иридия), бета-терапия (радиоактивным золотом, фосфором), потоки элементарных частиц (электроны и протоны). Лучевую терапию часто комбинируют с оперативным лечением.

Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими препаратами. Необходимо знать, что так называемые противоопухолевые препараты действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

1. Цитостатики - тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их метаболическую активность. Основные препараты: 1)алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкрастин).

2. Антиметаболиты - действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метатрексат, 5-фторурацил, фиторафур.

3. Противоопухолевые антибиотики - в основном влияют на цепочки ДНК. Основные антибиотики - актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карбиномицин, метамицин.

Иммунотерапию применяют, чтобы активизировать и нормализовать иммунозащитные механизмы организма в послеоперационном периоде, после лучевой и химиотерапии. Основные препараты: левамизол, зимозан, продегиозан, интерфероны и др.

Гормональная терапия применяется для лечения гормонозависимых опухолей. Например, при раке молочной железы применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон-пропионат), при лечении рака предстательной железы назначаются эстрогены (синестрол, андрокур и др.).

В процессе лечения больного можно сочетать все три метода лечения злокачественных опухолей. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинация устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Тесты по разделу: Онкология.

001. Укажите клинический признак доброкачественной опухоли:

1) округлая форма и дольчатое строение;

2) неподвижна и спаяна с окружающими тканями;

3) пальпируются увеличенные лимфоузлы;

4) при пальпации опухоль болезненна;

5) флюктуация над опухолью.

002. Какая из перечисленных опухолей является доброкачественной?

1) меланома;

2) фиброаденома;

3) аденокарцинома;

4) лимфосаркома;

5) фибросаркома.

003. Рак развивается из:

1) незрелой соединительной ткани;

2) железистого или покровного эпителия;

3) кровеносных сосудов;

4) лимфатических узлов;

5) гладкой или поперечно-полосатой мускулатуры.

004. Какая опухоль, поражающая соединительную ткань, является злокачественной?

1) фиброма;

2) липома;

3) хондрома;

4) остеома;

5) саркома.

005. Что характерно для доброкачественной опухоли?

1) быстрый рост;

2) инфильтрирующий рост;

3) кахексия;

4) быстрая утомляемость;

5) неспаянность с окружающими тканями.

006. Что характерно для доброкачественной опухоли?

1) быстрый рост;

2) инфильтрирующий рост;

3) наклонность к рецидивам после операции;

4) отсутствие способности давать метастазы;

5) резкое влияние на обмен веществ.

007. Что не характерно для злокачественной опухоли?

1) наличие капсулы;

2) атипизм строения;

3) метастазирование;

4) полиморфизм строения;

5) относительная автономия роста.

008. Какая особенность не характерна для злокачественной опухоли?

1) распространяется по лимфатическим сосудам;

2) прорастает соседние ткани;

3) может существовать всю жизнь больного;

4) развивается быстро и без видимых причин;

5) после удаления опухоли наступает рецидив.

009. Выявлению опухоли способствуют все исследования, кроме:

1) анамнеза больного;

2) эндоскопических исследований;

3) лабораторных данных;

4) биопсии;

5) бактериологического посева.

010. Какое показание необходимо для проведения лучевой терапии?

1) низкая чувствительность клеток опухоли;

2) высокая чувствительность клеток опухоли;

3) наличие некротических язв в зоне облучения;

4) появление симптомов лучевой болезни;

5) возможность излечения оперативным путем.

011. Когда не применяется лучевая терапия?

1) как самостоятельный метод лечения;

2) как вспомогательный метод лечения после операции;

3) как метод подготовки к операции;

4) в сочетании с химиотерапией;

5) как индивидуальный метод лечения.

012. Что не является абсолютным показанием для оперативного лечения при доброкачественной опухоли?

1) сдавление соседнего органа;

2) постоянное травмирование опухоли одеждой;

3) ускоренный рост опухоли;

4) длительное существование опухоли;

5) подозрение на злокачественное перерождение.

013. Укажите неверное. Под абластикой понимают:

1) обработку раны спиртом после удаления опухоли;

2) частую смену инструментов, белья, перчаток во время операции;

3) неоднократное мытье рук по ходу операции;

4) избегание массажа и кускования опухоли в ходе операции;

5) разрез ткани вдали от опухоли.

014. К антибластике относится все, кроме:

1) введения противоопухолевых антибиотиков;

2) применения гормональных препаратов;

3) применения химиотерапевтических препаратов;

4) использования лучевой терапии;

5) проведения физиопроцедур.

015. Какой путь распространения и метастазирования опухоли практически невозможен?

1) лимфатический;

2) по кровеносным сосудам;

3) контактный;

4) имплантационный от одного больного к другому.

016. Что не является осложнением лучевой терапии?

1) слабость;

2) тошнота, рвота;

3) нарушение сна;

4) образование метастазов в отдаленных органах;

5) лейкопения.

1) опухоль удалена полностью;

2) на операции видимых метастазов не обнаружено;

3) прошло 5 лет после комплексного лечения;

4) жалоб не предъявляют;

5) всех с вышеуказанным.

018. Для диагностики опухолей используют методы исследования:

1) клинические, лабораторные и эндоскопические;

2) диагностические операции;

3) рентгено- и радиологические;

4) цито- и морфологические;

5) все вышеперечисленные.

019. Под онкологической настороженностью врача понимают:

1) подозрение на наличие рака;

2) тщательный сбор анамнеза;

3) использование общих и специальных методов исследования;

4) анализ и синтез полученных данных;

5) все вышеперечисленное.

020. Основными жалобами больного со злокачественными опухолями является все, кроме:

1) быстрой утомляемости;

2) потери аппетита, похудания;

3) тошноты по утрам;

4) апатии;

5) прогрессирующей перемежающейся хромоты.

Лекция 32. ВВЕДЕНИЕ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИЮ

Морально–этические, юридические и организационные положения трансплантологии.

Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины. Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене повреждённых или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.

К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнено около четырёхсот тысяч пересадок почки, более сорока тысяч пересадок сердца, свыше пятидесяти тысяч пересадок печени, более семидесяти тысяч пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса «сердце–лёгкое» и трансплантация поджелудочной железы.

Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа. Например, в листе ожидания пересадки почки (так называется формируемый в трансплантационном центре список пациентов, которым необходима пересадка органа) Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов в настоящее время находятся более 700 больных, а ежегодно в институте проводятся около 150 пересадок.

Для обеспечения правовой базы клинической трансплантологии в большинстве стран мира на основе гуманистических принципов, провозглашённых мировым сообществом, приняты соответствующие законы о трансплантации органов и тканей. В этих законах оговариваются права доноров и реципиентов, ограничения при пересадке органов и ответственность учреждений здравоохранения и медицинского персонала.

Основные положения ныне действующих законов о трансплантации органов сводятся к следующему:

1. Трансплантация органов может быть применена только в случае, если другие средства не могут гарантировать жизнь реципиенту.

2. Органы человека не могут быть предметом купли–продажи. Указанные действия или их реклама влекут за собой уголовную ответственность.

3. Изъятие органов не допускается, если они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни реципиента.

4. Изъятие органов у живого донора допускается только в том случае, если донор старше 18 лет и находится в генетической связи с реципиентом.

5. Забор органов человека допускается только в государственных учреждениях здравоохранения. Сотрудникам этих учреждений запрещено разглашать сведения о доноре и реципиенте.

6. Изъятие органов у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, либо его законный представитель заявили о своём несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации другому человеку.

7. Заключение о смерти человека даётся на основании смерти мозга.

Биологическая смерть и понятие «смерть мозга».

Основным и принципиальным вопросом в определении возможности получения органа для трансплантации является установление момента смерти и сохранение функциональной полноценности изымаемых органов.

Биологическая смерть, то есть состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, может быть констатирована на основании:

1. Традиционных критериев прекращения сердечной деятельности и дыхания.

2. На основании смерти мозга, то есть необратимого прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых структур.

При этом в обоих случаях критериями для констатации биологической смерти является сочетание фактического прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения. Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих признаков:

1. Прекращение сердечной деятельности, то есть исчезновение пульса на сонных артериях, отсутствие сокращения сердца по данным аускультации и ЭКГ, либо фибриллярные осцилляции на ЭКГ.

2. Прекращение спонтанного дыхания.

3. Исчезновение функций центральной нервной системы (отсутствие спонтанных движений, отсутствие реакций на звуковые, болевые, проприоцептивные раздражители, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, а также отсутствие роговичных рефлексов).

Эти критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца при глубоком охлаждении или при медикаментозной интоксикации.

Концепция «смерть мозга» была впервые предложена французскими невропатологами в 1959 году. В настоящее время констатация «смерти мозга» в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и регламентируется Приказом МЗ РФ №189 от 10.08.93 года.

К «смерти мозга» могут привести различные патологические состояния, но многие из них сами по себе становятся противопоказаниями к изъятию органов – заболевания сердца, опухоли, инфекции, отравления – то есть заболевания, которые могут представлять опасность для реципиента при пересадке последнему органа от больного донора. Поэтому органное изъятие возможно при «смерти мозга», вызванной либо черепно-мозговой травмой, либо сосудистыми поражениями головного мозга, либо другими причинами, не способными оказать негативного воздействия на организм реципиента после трансплантации.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза «смерть мозга»:

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

2. Атония всех мышц.

3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители.

4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет при неподвижных глазных яблоках (при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачок, не применялось).

5. Отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов.

6. Отсутствие самостоятельного дыхания.

При необходимости производятся дополнительные инструментальные методы диагностики: электроэнцефалографический мониторинг (оценка электрической активности мозга) и транскраниальная допплерография (оценка наличия кровотока в концевых артериях коры мозга и наличие перфузии крови через структуры мозга).

Диагноз «смерть мозга» устанавливается комиссией врачей в составе реаниматолога и невропатолога (со стажем работы специалистов не менее 5 лет).

Успехи современной трансплантологии и реализуемые во всех развитых странах образовательные и информационные программы с участием средств массовой информации привели к пониманию общественным сознанием понятия «смерть мозга». В США и Западной Европе с каждым годом уменьшается количество отказов родственников от изъятия органов у их погибших близких, а также возрастает количество людей, при жизни документально подтвердивших своё согласие после смерти разрешить использование своих органов для трансплантации.

Критерии отбора потенциальных органных доноров, кондиционирование донора, органное изъятие.

Изложенная в приказе МЗ РФ №189 от 10.08.93 г. «Инструкция по констатации смерти мозга», разработанная на основании достижений современной медицинской науки, полностью соответствует международным критериям и используется в ряде национальных трансплантологических программ. К настоящему времени на основе экспериментального и клинического опыта оптимизированы и стандартизированы общие критерии выявления и селекции потенциальных доноров после установления диагноза «смерть мозга».

Абсолютными противопоказаниями к донорству являются:

2. Любые злокачественные опухоли (кроме первичных опухолей головного мозга).

3. Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная болезнь).

4. Наличие в анамнезе сахарного диабета, декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

5. Длительный период гипотензии или асистолии, влекущие за собой ишемическое повреждение органов.

6. Системное заболевание и болезни обмена веществ.

7. Интоксикации (кроме отравления угарным газом).

В последние годы разработка новых методик консервации трупных органов, достижения фармакологии и углубление представлений о патофизиологии трансплантатов позволили считать некоторые противопоказания к донорству относительными. Среди них возраст старше 50 лет, неосложненное течение гипертонической болезни, некоторые аномалии развития органов.

Одним из основополагающих принципов, которым руководствуется трансплантология – это раннее сообщение о потенциальном доноре в службу трансплантации, что позволяет провести своевременное, адекватное кондиционирование донора и обеспечивает хорошую и долгосрочную функцию пересаженного органа в организме реципиента.

При выезде к потенциальному органному донору бригады эксплантологов решение об органном изъятии принимается после документирования наступившей «смерти мозга». До приезда бригады эксплантологов реаниматолог обеспечивает ИВЛ (искусственую вентиляцию легких) и инотропную поддержку допмином (адреналин не пригоден для этих целей, так как ухудшает почечный кровоток). Если позволяют условия, то есть донор является стабильным по гемодинамике, то производится рутинный набор обследования (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, при возможности – электролиты крови, ультразвуковое исследование - УЗИ).

Пусковым моментом повреждения органов в организме донора при терминальном состоянии последнего является нарушение микроциркуляции, которое проявляется в ухудшении реологических свойств крови, спазме сосудов, внутрисосудистой коагуляции. Всё это приводит к гипоксии, энергетическому дефициту и ацидозу. Таким образом, нарушения органной микроциркуляции и расстройства внутриклеточного метаболизма вызывают повреждение клеток и утрату их функции. Это и определяет основные направления лекарственного воздействия на организм донора перед изъятием органа для трансплантации. Следовательно, под кондиционированием донора понимают предварительную фармакологическую защиту трансплантата в организме донора.

Основные принципы кондиционирования донора:

1. Стабилизация гемодинамики (допмин 1-2 мкг\ кг \ мин, инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, альбумина).

2. Обеспечение клетки достаточным количеством кислорода и энергетическими субстратами (раствор глюкозы 5%, рибоксин, кокарбоксилаза).

3. Предупреждение вазоконстрикции, клеточного отёка и электролитных нарушений (дроперидол, курантил, полиионные растворы).

4. Стабилизация мембраны клетки и поддержка адекватности клеточного метаболизма (преднизолон, токоферола ацетат).

Само по себе изъятие органа для последующей трансплантации – это хирургическое вмешательство, к выполнению которого предъявляются следующие требования: строжайшая асептика и антисептика, максимально короткий срок тепловой ишемии (то есть время, когда орган уже выключен из кровотока, а перфузия его консервирующим раствором ещё не начата), недопустимость повреждения анатомических структур органа во время изъятия.

Существует несколько способов сохранения (консервации) донорских органов на период времени между изъятием и трансплантацией: криоконсервация – замораживание, перфузионный – постоянное промывание органа специальным раствором, и бесперфузионный – орган после промывания специальным раствором сохраняется, находясь в этом же растворе. В настоящее время используется, в основном, бесперфузионный метод консервации донорских органов.

В качестве растворов, применяемых для промывания органа после изъятия и консервации на срок до трансплантации, в настоящее время применяются растворы «ЕВРОКОЛЛИНЗ», «КУСТОДИОЛ», «ВИАСПАН». Они содержат оптимальный набор электролитов, антиоксидантов и стабилизаторов клеточных мембран для сохранения жизнеспособности донорского органа. Эти растворы предназначены для консервации различных донорских органов: почка – Евроколлинз, Кустодиол; печень, сердце – Виаспан. Сроки консервации составляют от 24 до 72 часов при температуре +4 градуса по Цельсию.

Иммунология в клинической трансплантологии.

Значительный клинический опыт трансплантации органов свидетельствует о необходимости подбора пар донор-реципиент по эритроцитарным изоантигенам (группа крови) и антигенам гистосовместимости, так как трансплантационный антигенный барьер является основным фактором, определяющим срок функции трансплантата в организме реципиента, а порой и успех самой трансплантации. Система трансплантационных антигенов обеспечивает биологическую индивидуальность организма, принимает участие в уничтожении внедряющихся в организм антигенно чужеродных веществ, клеток и тканей. Трансплантационные антигены расположены на поверхности мембраны всех ядросодержащих клеток и контролируются группой генов, получивших название главный комплекс гистосовместимости (HLA–система, Human Leukocyte Antigen). HLA–система контролирует иммунную реактивность, и, в том числе, темп и характер отторжения трансплантата, предрасположенность организма к тем или иным заболеваниям. В настоящее время установлена структура более 160 антигенов.

Антигены гистосовместимости определяют при помощи серологических методов с помощью моноклональных антител, в частности, лимфоцитотоксическим тестом. Этот тест основан на способности HLA–антител в присутствии комплемента вызывать гибель лимфоцитов, несущих на своей поверхностной мембране соответствующие антигены. После постановки реакции подсчитывается количество погибших клеток и определение, какие именно антигены содержат клетки исследуемого организма, то есть производится иммунологическое типирование.

Для клинического иммунологического типирования , осуществляемого в качестве предтрансплантационного, наибольшее значение имеет выявление антигенов А, В, С и DR.

При подборе пар донор-реципиент необходимо также определение наличия в крови реципиента антител к лимфоцитам конкретного донора (специфический кросс-матч) и определение титра предсуществующих антител (антител к лимфоцитам произвольно выбранных доноров).

Между донором и реципиентом при трансплантации должно быть соответствие по группам крови (схема соответствия аналогична схеме при переливании крови).

Алгоритм иммунологического подбора пары донор–реципиент:

1. При подборе реципиента из листа ожидания вначале исключаются пациенты, не совпадающие и несовместимые по группе крови.

2. Из этих отобранных исключаются больные, у которых при выполнении лимфоцитотоксического теста с лимфоцитами донора гибнет более 30% лимфоцитов (положительный кросс-матч).

3. Из больных с отрицательной кросс-матч реакцией выбираются пациенты, совпадающие с донором по системе HLA (А, В, С, DR антигены).

4. Последним тестом при отборе является титр предсуществующих антител.

Хирургические принципы и этапы операции на реципиенте при трансплантации почки.

Предоперационное обследование и подготовка реципиентов при трансплантации почки являются очень важными этапами лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Обследование включает в себя анамнестический анализ, клинические данные и инструментально-лабораторные тесты:

1. Группа крови и Rh-фактор.

2. Титр предсуществующих антилейкоцитарных антител.

3. Печёночные пробы.

4. Титры антител к вирусам гепатитов В, С, цитомегаловирусу.

5. HBs-антиген, реакция Вассермана, антитела к ВИЧ.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. ЭКГ, УЗИ сердца.

8. ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия.

9. УЗИ органов брюшной полости.

10. Консультация стоматолога, ЛОР-врача, санация полости рта.

При проведении обследования кандидата на трансплантацию почки могут быть выявлены абсолютные противопоказания к операции:

· диссеминированные опухолевые заболевания

· хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации

· хроническая лёгочная недостаточность в стадии декомпенсации

· активный гепатит, цирроз печени

· психические расстройства

· ВИЧ - инфекция.

В период ожидания трансплантации пациенты находятся на программном гемодиализе, им проводится коррекция метаболических расстройств, контролируется течение артериальной гипертензии, анемии (для лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью применяется рекомбинантный эритропоэтин). Период ожидания трансплантации почки может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.

Операция трансплантации почки проводится под эндотрахеальным наркозом, либо под перидуральной анестезией.

В подавляющем большинстве случаев почечный трансплантат помещается в подвздошную область забрюшинно в гетеротопическую (контрлатеральную по отношению к донорской почке) позицию. Технически операция представляет создание трёх анастомозов:

1) между артерией трансплантата и подвздошной артерией (внутренней или наружной) реципиента

2) между веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента

3) между мочеточником трансплантата и мочевым пузырём реципиента.

Время, которое проходит между изъятием трансплантата из консервирующего раствора до включения трансплантата в кровоток, называется временем вторичной тепловой ишемии и не должно превышать 30–40 мин. Во время операции значительное внимание уделяется тщательному лимфо- и гемостазу, пренебрежение же этим может привести к развитию послеоперационных гематом и лимфоцеле.

Посттрансплантационный период, методы контроля состояния пациента и трансплантата.

Сразу после операции трансплантации почки возможны следующие варианты течения послеоперационного периода:

1. Быстрое восстановление диуреза

2. Острая почечная недостаточность (ОПН) трансплантата

3. Криз отторжения трансплантата

4. Сочетание ОПН и криза отторжения.

С первых часов после операции начинается проведение иммуносупрессивной, антибактериальной терапии, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.

Иммуносупрессивная терапия включает в себя назначение в большинстве случаев 3-х компонентов: цитостатики, кортикостероиды, циклоспорин.

Из цитостатиков основным является азатиоприн (имуран). Азатиоприн в печени превращается в активные метаболиты, близкие по строению к естественным метаболитам, участвующим в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК и РНК, вытесняет естественные метаболиты из клеток и угнетает клеточную пролиферацию. Эти процессы приводят к уменьшению количества Т–лимфоцитов, нарушению процесса антигенного распознавания и подавлению их цитотоксичности.

Из кортикостероидов постоянным компонентом посттрансплантационной иммуносупрессии является преднизолон, который угнетает антителообразование, фагоцитоз, вызывает лимфоцитолиз. Общим недостатком цитостатиков и кортикостероидов является неселективный характер их воздействия на иммунобиологическую резистентность организма: происходит подавление функции всех иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь обуславливает развитие значительного количества инфекционных осложнений.

Поэтому появление в конце 70-х годов селективных иммуносупрессоров (циклоспорина, поли– и моноклональных антилимфоцитарных антител) позволило значительно улучшить выживаемость трансплантатов и снизить частоту инфекционных осложнений, что ознаменовало собой начало нового этапа в развитии клинической трансплантологии. Циклоспорин (сандиммун, неорал) подавляет продукцию Т–хелперами интерлейкина-2, что нарушает пролиферацию цитотоксических лимфоцитов – основных участников реакции отторжения. Таким образом, в отличие от азатиоприна и кортикостероидов, циклоспорин не препятствует способности организма трансплантированного больного бороться с инфекциями.

Помимо иммуносупрессоров, в посттрансплантационном периоде обязательным считается назначение таких препаратов, как Н 2 -блокаторы (профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-типерстной кишки), антибиотики широкого спектра (профилактика инфекции), дезагреганты (профилактика тромбоза сосудистых анастомозов и диссеминированной коагуляции в сосудах трансплантата).

Состояние почечного трансплантата оценивается по общеклиническим, лабораторным и инструментальным данным. Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение уровня циклоспорина в крови пациента: недостаточный уровень может привести к развитию криза отторжения и потере трансплантата, а значительное повышение уровня циклоспорина в крови опасно развитием побочных эффектов. Из инструментальных методик следует отметить УЗИ трансплантата, дополняемое допплерографическим контролем почечного кровотока, а также чрескожную тонкоигольную биопсию почечного трансплантата, выполняемую под контролем УЗИ. Гистологическое исследование биоптата трансплантата выполняется в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагностика между ишемической ОПН трансплантата и кризом отторжения.

Лекция 33. ПЛАСТИЧЕСКАЯ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ) ХИРУРГИЯ

Пластическая хирургия занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функций органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или являются следствием порока развития.

Весьма близко к пластической хирургии стоит косметическая хирургия, которая занимается исправлением врожденных или приобретенных дефектов внешности и формы тела.

Виды пластических операций

Различают свободную пластику, когда трансплантат полностью отделяется от материнских тканей, и связанную (на ножке), когда трансплантат сохраняет связь с исходным ложем.

В зависимости от вида трансплантируемых тканей различают кожную, мышечную, сухожильную, нервную, сосудистую и органную.

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают:

1) аутогенную трансплантацию - донор и реципиент являются одним и тем же лицом;

2) изогенную - донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;

3) сингенную - донор и реципиент являются родственниками первой степени;

4) аллогенную - донор и реципиент принадлежат к одному виду;

5) ксеногенную - донор и реципиент принадлежат к разным видам;

6) протезирование органов и тканей, когда используются синтетические материалы или неорганические вещества.

В наши дни чаще всего используются аутопластика и протезирование.

В зависимости от вида свободной пластики различают:

1) трансплантацию тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от одного организма (донор) другому (реципиент);

2) реплантация - когда пораженные ткани или органы пересаживают обратно на прежнее место;

3) имплантация - когда ткани или клетки переносятся в близлежащую область.

Первым условием успешной пересадки является общее состояние человека: нельзя оперировать после тяжелой, изнурительной болезни, у ослабленных больных и т.д.

Очень важным является то, в каком состоянии находится ткань, которая пересаживается (состояние местного кровообращения и т.д.).

Причины неудачных пересадок объясняют несовместимостью тканей.

Существует ряд теорий несовместимости тканей:

1) Гематогенная теория: В связи с существованием групповой принадлежности крови можно думать, что и другие ткани обладают подобными биологическими свойствами.

2) Теория местной реакции: Трансплантат реагирует выделением токсинов с последующим развитием местного конфликта, что ведет к гибели самого трансплантата.

3) Иммунологическая теория: В настоящее время доказано, что основой несовместимости тканей являются иммунные реакции организма.

Трансплантаты приживают и живут до тех пор, пока не наступит сенсибилизация организма на чужеродные белки пересаженных тканей - тогда кончается срок их жизни, то есть они отторгаются под влиянием антител.

Задача современных исследователей состоит в поисках путей преодоления антигенной сущности трансплантата. В настоящее время эти исследования ведутся по 2-м путям: по пути снижения иммунологической активности реципиента (азатиоприн, имуран, глюкокортикоиды, антилимфоцитарная сыворотка, циклоспорин, лучевое воздействие) и по пути снижения антигенной активности трансплантата, что достигается консервацией тканей или органов в растворах с антисептиками, при низкой температуре, лиофилизацией и др.

Виды тканевой пластики.

Кожная пластика. Различают свободную кожную пластику и несвободную (на ножке):

1) Региональная с использованием окружающей кожи и тканей;

2) способ Тирша;

3) способ Филатова;

4) способ Дугласа;

5) дерматомный способ.

Чем тоньше кожные трансплантаты (в пределах 0,25–0,3мм), тем лучше они приживают. Приживление свободных трансплантатов кожи протекает поэтапно. Буквально с первых минут происходит прилипание трансплантата ко дну ложа, при этом между раневыми поверхностями выпадает фибрин. Питание тонких трансплантатов осуществляется за счет диффузии богатой питательными веществами тканевой жидкости, поддерживающей на должном уровне клеточный обмен.

При свободной пересадке толстых кожных трансплантатов (0,75–1мм), включающих слой дермы, питание обеспечивается только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней и окончательное приживление их осуществляется в интервале 2-4 суток за счет прирастания сосудов и завершается к 7–8 суткам.

Пластика мыщц.

Пересадка мыщц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Мыщцы на питающей ножке чаще используют для пломбировки бронхиальных свищей и секвестральных полостей длинных трубчатых костей.

Пластика сухожилий и фасций.

Пластику сухожилий широко применяют в травматологии и ортопедии. В случаях разрыва сухожилий накладывают первичный шов, пр

Понятие «радикальная хирургическая операция» у онкологических больных представляется в определенной мере относительным. Тем не менее операции такого типа, если их удалось выполнить и при этом соблюдены основные принципы радикализма, обеспечивают высокую эффективность и наиболее стабильные онкологические результаты. Радикализм -это онкологически обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования.

В течение многих десятилетий в онкологии выработались и стали строго обязательными стремление к радикализму вмешательства и его проведение в абластических и антибластических условиях. Как уже указывалось, чтобы операция была радикальной, необходимо строго учитывать принципы анатомической зональности и футлярности тканей, удалять опухоль единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительно перевязав отходящие от зоны опухоли сосуды. Принцип абластичности операции достигается проведением разрезов по здоровым тканям. Принцип антибластичности обеспечивается применением во время операции различных химических и физических факторов с целью воздействия на оказавшиеся в ране опухолевые клетки.

Нередко бывают случаи, когда операцию выполняют на пределе соблюдения абластичности. Например, границы резекции проходят недостаточно далеко от первичной опухоли, метастазы выявлены во всех регионарных лимфатических узлах, но при этом на операции не обнаружена оставшаяся неудаленной опухолевая ткань. Формально такая операция должна быть отнесена к категории радикальных хирургических вмешательств, но фактически в таких случаях можно говорить о сомнительно радикальной, или условно-радикальной, операции. Следует иметь в виду, что подобные операции, как правило, выполняемые при III стадии злокачественных новообразований, дают неудовлетворительные результаты и по меньшей мере должны быть дополнены лекарственными и/или лучевыми воздействиями.

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением больших участков или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов. Поэтому в онкологии, кроме стандартных радикальных операций, существуют понятия комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. Современное анестезиологическое обеспечение, а также прогрессивные методы химиолучевого, в ряде случаев иммуно-, гормонального и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения достоверно лучшие, чем при рутинных методах терапии.

К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как основной пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда нет отдаленных метастазов, а имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры. Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей включают дополнительные лимфоколлекторы границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров оказываются шире типичных схем. Такое толкование понятий комбинированных и расширенных радикальных операций является достаточно простым и понятным, другие определения вносят путаницу в существо дела и затрудняют взаимопонимание между онкологами.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических. Так, больным раком желудка в зависимости от локализации и местной распространенности опухолевого процесса обязательно проводятся такие операции, как субтотальные, тотально-субтотальные резекции и гастрэктомии с удалением большого и малого сальника и даже резекцией поджелудочной железы, печени, поперечной ободочной кишки. Если поражен проксимальный отдел желудка и опухолевый процесс распространился на пищевод, в большинстве случаев вместе с опухолью удаляют селезенку через трансплевральный или комбинированный (торакоабдоминальный) доступ. При раке легкого наименьшим по объему хирургическим вмешательством будет лоб- или билобэктомия с раздельной обработкой корня легкого и удалением медиастинальных лимфатических узлов и клетчатки. Чаще приходится удалять все легкое, иногда с резекцией ребер, трахеи и перикарда. У больных со злокачественными опухолями конечностей в ряде случаев необходимо ампутировать конечность на различных уровнях, одновременно удаляя регионарный лимфатический аппарат (простая или расширенная пахово-подвздошная или подмышечно-подключично-подлопаточная лимфаденэктомия). Иногда спасти жизнь больному можно лишь такими калечащими операциями, как межлопаточно-грудинное или межподвздошно-крестцовое вычленение. Злокачественное поражение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки вынуждает хирурга не только удалить эти органы, но и наложить несколько технически трудно формируемых анастомозов.

Как известно, для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции. Это типовые радикальные хирургические вмешательства, которые выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Вместе с тем в процессе многолетнего использования типовых операций выявились и их недостатки. На уровне современных знаний и достижений в области хирургической техники, лекарственных, лучевых и иных противоопухолевых воздействий создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

Эти разработки идут в двух направлениях. С одной стороны, совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику различные операции с резекцией или полным удалением нескольких вовлеченных в опухолевый процесс органов, дополняемые лучевыми и лекарственными методами лечения. С другой стороны, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, то есть в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле, важнейшее и всевозрастающее значение придается органосохраняющим и функционально-щадящим операциям, отвечающим всем необходимым требованиям онкологического радикализма, в частности при начальных формах рака (В.И. Чиссов, 1999). К ним относятся, например, трахеобронхопластические операции с моно- и полибронхиальными анастомозами, органосберегающие операции на молочной железе, конечностях и т.д. Более того, в современной клинической онкологии успешно развивается такое новое направление, как органосохраняющее и функционально-щадящее лечение больных даже с местно-распространенным опухолевым процессом, включая III и даже IV стадию опухоли, а также рецидивы новообразований. Это стало возможным не только вследствие использования передовых технологий в области химиолучевых и других противоопухолевых воздействий, но главным образом в связи с развитием прогрессивных способов пластики, в частности методов микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей, предусматривающих немедленную пластическую реконструкцию органа непосредственно после удаления опухоли с восстановлением его функции. Новые методы микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей успешно применяются при лечении злокачественных опухолей головы и шеи, гортаноглотки, шейно-грудного отдела пищевода, конечностей, туловища и т.д. В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (И.В. Залуцкий, 1994) и Московском НИОИ им. П.А. Герцена (В.И. Чиссов, 1992, 1999) были проведены широкомасштабные комплексные исследования, при которых выявлены донорские зоны в организме человека, имеющие изолированное кровообращение. В этих зонах трансплантат может быть выкроен на изолированной сосудистой ножке и перемещен в зону раневого дефекта, образовавшегося в результате широкого удаления опухоли, с сохранением кровообращения (за счет мобилизации тканей и сосудистой ножки) или с немедленным восстановлением кровообращения путем анастомозирования сосудистой ножки лоскута и источника кровоснабжения в зоне оперированного органа. Разработаны и применяются многочисленные виды и методики аутотрансплантации, позволяющие заместить обширные раневые дефекты и восстановить анатомические структуры, обеспечивая тем самым органосохраняющее и функционально-щадящее лечение при ряде нозологических форм злокачественных новообразований.

Таким образом, радикальные хирургические вмешательства в онкологии на современном этапе получают «второе дыхание». Однако следует подчеркнуть, что при этом незыблемыми остаются понятия «операбельность», то есть состояние больного, позволяющее выполнить хирургическое лечение, и «иноперабельность», то есть состояние, исключающее возможность хирургического лечения (по анатомо-топографическим, физиологическим и патофизиологическим соображениям). Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения. Следует подчеркнуть, что благодаря целенаправленной рациональной предоперационной подготовке, правильному выбору обезболивания и соответствующему ведению больного в послеоперационном периоде можно расширить показания к хирургическим вмешательствам и повысить радикальность оперативного пособия.

В заключение приводим высказывание Н.Н. Блохина (1977), остающееся весьма актуальным и в наши дни при рассмотрении многочисленных вопросов радикального хирургического лечения: «Наличие в распоряжении современного онколога ряда методов лечения, которыми может быть дополнено или даже заменено хирургическое вмешательство, несомненно, ставит в принципе вопрос не о расширении масштаба онкологических операций, а о том, чтобы стремиться разработать достаточно радикальные и в то же время менее калечащие операции».

В хирургии применяются два способа борьбы с различными патологиями, один из которых вспомогательный (паллиативный). Радикальная операция – это решительное оперативное хирургическое вмешательство с целью устранения основного болезненного процесса.

При невозможности терапевтического лечения патологий органов его заменяют более крайними мерами. С помощью хирургического устранения этих органов или удаления их патологических участков удается избавиться от данных недугов. В зависимости от уровня развития патологии и протекания болезни радикальные меры имеют ту или иную степень ограниченности.

Паллиативные операции

Если невозможно кардинально решить проблему путем полного удаления органа с помощью проведения радикальных операций, то вместо них используют паллиативные вмешательства. Такие операции не устраняют основных причин тех или иных болезней, но развитие патологии протекает более сдержано.

На пути излечения и борьбы с патологией паллиативная операция может быть лишь промежуточным звеном, призванным снять тяжелое состояние больного.

Например, если в желудке опухоль приводит к развитию метастаз и к тому же начался процесс распада тканей и кровоточивость сосудов, то применение радикальной операции невозможно. В этом случае проводится резекция, и путем иссечения клиновидным способом облегчается общее состояние желудка больного.

Если же в пищеводе метастазы угрожают своим распространением «обтурировать» (то есть закрыть) пищеводный проход, то пища с водой может не попасть в желудок. Такая непроходимость может привести к смерти от обезвоживания и голода. С помощью гастростомы налаживают проходимость пищевода. Паллиативная операция как раз и помогает осуществить этот процесс. Хотя состояние больного и улучшается, но болезнь никуда не исчезает. С успехом паллиативными операциями пользуются и во многих других случаях.

И если паллиативный способ приводит к облегчению самочувствия оперируемого, то следующим моментом может стать применение радикальной операции. Поэтому паллиативное вмешательство может являться прекрасным вспомогательным методом.

Лечение уха с помощью радикальной операции

Радикальная операция на ухе проводится с целью остановки развития гнойных изменений. Больное ухо восстанавливают с помощью создания гладкой полости костной его части. Так как процессы, связанные с гнойными явлениями, повреждают систему среднего уха.

Сосцевидный отросток, барабанную полость и антрум объединяют в так называемую операционную полость. Такое пространство создается путем удаления всего, что находилось в барабанной части уха. Также удаляется и то, что осталось от перепонки. Даже неповрежденный сосцевидный отросток тоже подлежит удалению. Так что новое пространство внутри уха создается расчисткой не только поврежденных тканей, но и вполне здоровых.

Такие радикальные меры приводят к формированию просторного объема, что создает возможность соединить слуховой проход в наружной части уха с его костным пространством. Соединение осуществляют с помощью пластики. Это дает возможность эпидермису заполнить объем всей операционной полости и покрыть ее тонкой поверхностью.

Такая тимпано-мастоидотомическая операция призвана останавливать процессы гниения. Радикальный способ лечения как раз и избавляет пациента от явлений, связанных с подобными процессами, и защищает от осложнений сопутствующих гнилостных процессов. Кость в височной части избавляется от риска опасного воздействия гноя. Нередко операция и полностью исключает его.

Кроме плюсов, от таких решительных действий имеются и побочные негативные последствия. Пациенты хоть и избавлялись от осложнений, но оказывались неспособны слышать окружающие звуки. И после операции больные приобретали глухоту на прооперированное ухо. Такое явление часто сопутствует подобным операциям и характеризуется послеоперационной тугоухостью.

Кроме того, нередко в прооперированном месте наблюдается вытекание гноя из полости. Причиной этому является отсутствие полного покрытия полости эпидермисом. И в том месте, где находится евстахиева труба, которая соприкасается с оболочкой слизистой, отсутствует эпидермис. Это приводит к гнойным выделениям. Поэтому больной после операции должен находиться под наблюдением врачей.

Радикальные операции при лечении патологии ушей

Наиболее частое применение таких операций возникает при некоторых осложнениях, в основном при проблемах внутренней части черепа. Если патологические изменения приводят к нарушению нормального функционирования системы проведения звука, то радикальная операция – единственный способ спасти слух больного.

Реже проведение операций возможно при лечении отитов в острых фазах, если барабанные стенки внутри полости поражаются некрозом или возникают проблемы в верхней части пирамиды.

Дополнительные моменты

Миома матки. При лечении этого заболевания применяются несколько способов радикальной операции. Главный метод – когда вместе с пораженными миомой частями матки удаляется весь орган. Для его осуществления применяют вагинальный способ, лапароскопический и абдоминальный. Наиболее рекомендуемым к применению вариантом считается вагинальный. Полным удалением является удаление и близлежащих тканей.

Абдоминальный способ делится на полное и неполное удаление матки и так называемую надвлагалищную ампутацию и включает в себя еще и удаление матки с маточными трубами и яичниками.
Если при воспалительном процессе замечено изменение внешних форм придатков, это является сигналом к их устранению, так как возникает подозрение на злокачественное развитие болезни. И чтобы не допустить последующего поражения метастазами яичников, воспаленные придатки удаляют.

Применяются и онкологические радикальные операции. При злокачественных опухолях это остается единственным действенным способом, когда происходит не только удаление органов и их частей, но и примыкающих к ним лимфатических узлов.

При своевременном выполнении онкологических операций следует учитывать несколько условий:

Они должны проводиться с учетом максимальной возможности сохранения органов, но не в ущерб решению той или иной задачи радикальным способом. Это достигается с помощью микрохирургических приемов и пересадки органов. Кроме того, помимо сохранения самих органов, применяются меры и по сохранению правильного их функционирования. Радикальное вмешательство не должно сказываться на их функциях.

Должны широко применяться обязательные приемы радикальных операций, такие как изолирование места проведения манипулирования от главного надреза, применение противораковых средств в момент обрабатывания соответствующих зон, изучение линий срезов удаленных органов, проведение профилактических действий по предотвращению развития метастазов.

Степень радикализма при проведении операций в онкологии принято измерять количественными показателями.

Такой подход был свойственен хирургии прошлых лет. Но современный подход учитывает то обстоятельство, что появление метастазов определяется не столько местным возникновением рецидивов опухоли, сколько появлением рецидивов, возникающих из-за отдаленных метастазов. Хотя при этом процент местных метастазов при радикальном вмешательстве стал намного ниже. Однако большинство смертей происходит от отдаленных рецидивов.

Поэтому возникает вопрос об адекватности и неадекватности радикальных операций. К примеру, если опухоль дифференцирована во время начального развития рака, то радикальный метод адекватный.

Радикальная операция в различных направлениях хирургии является основным и наиболее действенным методом в борьбе за здоровье пациентов. Задача хирургии минимизировать и свести к нулю минусы и недочеты в применении этого метода.

1) опе­ра­ция, вы­пол­нен­ная од­но­мо­мент­но

2) опе­ра­ция, пол­но­стью уст­ра­няю­щая па­то­ло­ги­че­ский очаг

3) опе­ра­ция, уст­ра­няю­щая бо­ле­вой син­дром

4) тех­ни­че­ски про­стая опе­ра­ция

5) опе­ра­ция, ко­то­рую мо­жет вы­пол­нить лю­бой хи­рург

057. Пал­лиа­тив­ная опе­ра­ция – это:

1) опе­ра­ция, ли­к­ви­ди­рую­щая уг­ро­жаю­щий жиз­ни ос­нов­ной сим­птом за­бо­ле­ва­ния

2) уст­ра­няю­щая па­то­ло­ги­че­ский очаг

3) наи­бо­лее про­стая по тех­ни­ке вы­пол­не­ния

4) лю­бая опе­ра­ция, вы­пол­нен­ная по по­во­ду со­пут­ст­вую­ще­го за­бо­ле­ва­ния

5) не­пра­виль­но вы­бран­ная опе­ра­ция

058. Как нуж­но на­кла­ды­вать кро­во­ос­та­нав­ли­ваю­щий за­жим на ко­нец кро­во­то­ча­ще­го со­су­да?

1) по­пе­рек хо­да со­су­да

2) вдоль хо­да со­су­да – за­жим яв­ля­ет­ся его про­дол­же­ни­ем

3) под уг­лом 45

4) оп­ре­де­лен­но­го пра­ви­ла нет

5) как по­лу­чит­ся, важ­но ос­та­но­вить кро­во­те­че­ние

059. Где мож­но оп­ре­де­лить пуль­са­цию пле­че­вой ар­те­рии?

1) у на­руж­но­го края дву­гла­вой мыш­цы пле­ча

2) у мес­та при­кре­п­ле­ния к пле­че­вой кос­ти дель­то­вид­ной мыш­цы

3) у внут­рен­не­го края дель­то­вид­ной мыш­цы

4) на се­ре­ди­не ме­ди­аль­ной по­верх­но­сти пле­ча

5) пуль­са­ция ар­те­рии не мо­жет быть про­паль­пи­ро­ва­на на пле­че

060. В со­став скаль­па вхо­дят тка­ни:

1) ко­жа и под­кож­ная клет­чат­ка

2) ко­жа, под­кож­ная клет­чат­ка и су­хо­жиль­ный шлем

3) все мяг­кие тка­ни, вклю­чая над­ко­ст­ни­цу

4) мяг­кие тка­ни лоб­но-те­мен­но-за­ты­лоч­ной об­лас­ти и эле­мен­ты кос­тей сво­да че­ре­па

061. Чем ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ге­ма­то­ма под­кож­ной клет­чат­ки лоб­но-те­мен­но-за­ты­лоч­ной об­лас­ти?

1) име­ет фор­му шиш­ки

4) сво­бод­но рас­про­стра­ня­ет­ся на под­кож­ную клет­чат­ку ви­соч­ной об­лас­ти и ли­ца

5) оп­ре­де­лен­ную ха­рак­те­ри­сти­ку дать слож­но

062. Чем ха­рак­те­ри­зу­ет­ся под­над­ко­ст­нич­ная ге­ма­то­ма лоб­но-те­мен­но-за­ты­лоч­ной об­лас­ти?

1) име­ет фор­му шиш­ки

2) рас­про­стра­ня­ет­ся в пре­де­лах од­ной кос­ти

3) име­ет раз­ли­той ха­рак­тер и сво­бод­но пе­ре­ме­ща­ет­ся в пре­де­лах лоб­но-те­мен­но-за­ты­лоч­ной об­лас­ти

4) сво­бод­но рас­про­стра­ня­ет­ся на клет­чат­ку ли­ца

5) чет­кую ха­рак­те­ри­сти­ку дать слож­но

063. Чем ха­рак­те­ри­зу­ет­ся по­да­по­нев­ро­ти­че­ская ге­ма­то­ма лоб­но-те­мен­но-за­ты­лоч­ной об­лас­ти?

1) име­ет пуль­си­рую­щий ха­рак­тер

2) име­ет фор­му ова­ла, ори­ен­ти­ро­ван­но­го в про­доль­ном на­прав­ле­нии

3) сво­бод­но пе­ре­ме­ща­ет­ся в пре­де­лах лоб­но-те­мен­но-за­ты­лоч­ной об­лас­ти

4) чет­кую ха­рак­те­ри­сти­ку дать слож­но

5) со­от­вет­ст­ву­ет фор­ме под­ле­жа­щей кос­ти

064. Ка­кие слои кос­тей по­вре­ж­да­ют­ся в наи­боль­шей сте­пе­ни при пе­ре­ло­ме кос­тей сво­да че­ре­па?

1) все слои

2) на­руж­ная пла­стин­ка

3) внут­рен­няя пла­стин­ка

4) губ­ча­тое ве­ще­ст­во

5) за­ко­но­мер­ность от­сут­ст­ву­ет

065. Точ­ка паль­це­во­го при­жа­тия ли­це­вой ар­те­рии на­хо­дит­ся:

1) на 1 см ни­же ко­зел­ка уха

2) на 0,5–10 см ни­же се­ре­ди­ны ниж­не­го края глаз­ни­цы

3) по­за­ди уг­ла ниж­ней че­лю­сти

4) на се­ре­ди­не те­ла ниж­ней че­лю­сти у пе­ред­не­го края же­ва­тель­ной мыш­цы

5) на 1 см ни­же се­ре­ди­ны ску­ло­вой ду­ги

066. Ча­ще все­го уда­ет­ся об­на­ру­жить и вы­де­лить груд­ной про­ток для лим­фо­сорб­ции в:

1) ве­ноз­ном уг­лу Пи­ро­го­ва сле­ва

2) ве­ноз­ном уг­лу спра­ва

3) об­лас­ти ле­вой внут­рен­ней ярем­ной ве­ны

4) об­лас­ти ле­вой под­клю­чич­ной ве­ны

5) об­лас­ти пра­вой под­клю­чич­ной ве­ны

067. По от­но­ше­нию к ка­ко­му ана­то­ми­че­ско­му об­ра­зо­ва­нию раз­ли­ча­ют верх­нюю, сред­нюю и ниж­нюю тра­хе­о­то­мии?

1) по от­но­ше­нию к пер­ст­не­вид­но­му хря­щу

2) по от­но­ше­нию к щи­то­вид­но­му хря­щу

3) по от­но­ше­нию к подъ­я­зыч­ной кос­ти

4) по от­но­ше­нию к пе­ре­шей­ку щи­то­вид­ной же­ле­зы

5) по от­но­ше­нию к коль­цам тра­хеи – верх­ним, сред­ним и ниж­ним

068. Флег­мо­ны ка­ко­го клет­ча­точ­но­го про­стран­ст­ва шеи мо­гут ос­лож­нить­ся зад­ним ме­диа­сти­ни­том?

1) над­гру­дин­но­го ме­жа­по­нев­ро­ти­че­ско­го

2) пре­вис­це­раль­но­го

3) рет­ро­вис­це­раль­но­го

4) па­ра­ан­ги­аль­но­го

5) клет­ча­точ­ные про­стран­ст­ва шеи не со­об­ща­ют­ся с клет­чат­кой зад­не­го сре­до­сте­ния

069. Ука­жи­те рас­по­ло­же­ние лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла Зор­гиу­са, ко­то­рый од­ним из пер­вых по­ра­жа­ет­ся ме­та­ста­за­ми при ра­ке мо­лоч­ной же­ле­зы:

1) над клю­чи­цей по­за­ди на­руж­но­го края гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цы

2) по хо­ду внут­рен­ней груд­ной ар­те­рии

3) в цен­тре под­мы­шеч­ной впа­ди­ны

4) под на­руж­ным кра­ем боль­шой груд­ной мыш­цы на уров­не III реб­ра

5) под кра­ем ши­ро­чай­шей мыш­цы спи­ны

070. По ка­ко­му краю реб­ра про­из­во­дит­ся вкол иг­лы при пунк­ции плев­раль­ной по­лос­ти?

1) по верх­не­му краю реб­ра

2) по ниж­не­му краю реб­ра

3) по се­ре­ди­не меж­ре­бе­рья

4) в лю­бой из вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных то­чек

5) вы­бор точ­ки за­ви­сит от про­ве­де­ния пунк­ции в пе­ред­нем или зад­нем от­де­ле меж­ре­бе­рья

071. На ка­ком уров­не про­из­во­дят пунк­цию при сво­бод­ном вы­по­те в плев­раль­ную по­лость?

1) на уров­не верх­не­го края вы­по­та

2) в цен­тре вы­по­та

3) в наи­бо­лее низ­кой точ­ке вы­по­та

4) вы­бор уров­ня не име­ет зна­че­ния

5) вы­ше верх­не­го края жид­ко­сти

072. В ка­ком по­ло­же­нии боль­но­го про­из­во­дят пунк­цию плев­раль­ной по­лос­ти?

1) ле­жа на бо­ку

2) ле­жа на жи­во­те

3) в по­ло­же­нии си­дя с со­гну­тым ту­ло­ви­щем

4) в по­лу­си­дя­чем по­ло­же­нии

5) по­ло­же­ние боль­но­го не име­ет зна­че­ния

073. При ка­ком ви­де пнев­мо­то­рак­са на­блю­да­ют­ся наи­бо­лее тя­же­лые на­ру­ше­ния?

1) при от­кры­том

2) при за­кры­том

3) при кла­пан­ном

4) при спон­тан­ном

5) при ком­би­ни­ро­ван­ном

074. Ко­ли­че­ст­во се­роз­ных по­лос­тей в груд­ной по­лос­ти:

075. Ко­ли­че­ст­во эле­мен­тов в па­хо­вом ка­на­ле:

1) 3 стен­ки и 3 от­вер­стия

2) 4 стен­ки и 4 от­вер­стия

3) 4 стен­ки и 2 от­вер­стия

4) 2 стен­ки и 4 от­вер­стия

5) 4 стен­ки и 3 от­вер­стия

076. Па­хо­вый про­ме­жу­ток – это:

1) рас­стоя­ние ме­ж­ду на­руж­ным и внут­рен­ним коль­ца­ми па­хо­во­го ка­на­ла

2) рас­стоя­ние ме­ж­ду па­хо­вой связ­кой и ниж­ним кра­ем внут­рен­ней ко­сой и по­пе­реч­ной мышц

3) рас­стоя­ние ме­ж­ду па­хо­вой связ­кой и по­пе­реч­ной фас­ци­ей

4) рас­стоя­ние ме­ж­ду пе­ред­ней и зад­ней стен­ка­ми па­хо­во­го ка­на­ла

5) па­хо­во­го про­ме­жут­ка не су­ще­ст­ву­ет

077. Наи­бо­лее важ­ной ана­то­ми­че­ской пред­по­сыл­кой об­ра­зо­ва­ния па­хо­вых грыж яв­ля­ет­ся:

1) на­ли­чие па­хо­во­го про­ме­жут­ка

2) на­ли­чие вы­со­ко­го па­хо­во­го про­ме­жут­ка

3) на­ли­чие уз­ко­го па­хо­во­го про­ме­жут­ка

4) от­сут­ст­вие па­хо­во­го про­ме­жут­ка

5) от­сут­ст­вие внут­ри­брюш­ной фас­ции

078. Гра­ни­цей ме­ж­ду верх­ним и ниж­ним эта­жа­ми брюш­ной по­лос­ти яв­ля­ет­ся:

1) го­ри­зон­таль­ная плос­кость, про­ве­ден­ная че­рез ниж­ние края ре­бер­ных дуг

2) го­ри­зон­таль­ная плос­кость, про­ве­ден­ная че­рез пу­пок

3) по­пе­реч­ная обо­доч­ная киш­ка и ее бры­жей­ка

4) ма­лый саль­ник

5) боль­шой саль­ник

079. При­зна­ки, по­зво­ляю­щие от­ли­чить по­пе­реч­но-обо­доч­ную киш­ку от ос­таль­ных от­де­лов обо­доч­ной киш­ки:

1) боль­шое ко­ли­че­ст­во жи­ро­вых под­ве­сок

2) на­ли­чие мы­шеч­ных лент

3) на­ли­чие боль­шо­го саль­ни­ка

4) ори­ен­та­ция в по­пе­реч­ном на­прав­ле­нии

5) по­кры­тие брю­ши­ной со всех сто­рон

080. На ка­кой по­верх­но­сти пред­пле­чья де­ла­ют раз­ре­зы при вскры­тии флег­мо­ны клет­ча­точ­но­го про­стран­ст­ва Пи­ро­го­ва?

1) на пе­ред­ней

2) на зад­ней

3) на ла­те­раль­ной

4) на ме­ди­аль­ной

5) на бо­ко­вых по­верх­но­стях пред­пле­чья

081. Раз­рез в об­лас­ти за­прет­ной зо­ны кис­ти мо­жет ос­лож­нить­ся по­вре­ж­де­ни­ем:

1) су­хо­жи­лий сги­ба­те­лей паль­цев

2) су­хо­жи­лия длин­но­го сги­ба­те­ля боль­шо­го паль­ца кис­ти

3) дви­га­тель­ной вет­ви сре­дин­но­го нер­ва с на­ру­ше­ни­ем про­ти­во­пос­тав­ле­ния боль­шо­го паль­ца

4) по­верх­но­ст­ной ар­те­ри­аль­ной ла­дон­ной ду­ги

5) мышц воз­вы­ше­ния боль­шо­го паль­ца

082. Че­рез ко­мис­су­раль­ные от­вер­стия ла­дон­но­го апо­нев­ро­за под­кож­ная клет­чат­ка ла­до­ни со­об­ща­ет­ся с:

1) по­да­по­нев­ро­ти­че­ским клет­ча­точ­ным про­стран­ст­вом ла­до­ни

2) под­су­хо­жиль­ны­ми клет­ча­точ­ны­ми про­стран­ст­ва­ми ла­до­ни

3) си­но­ви­аль­ны­ми вла­га­ли­ща­ми 2–5 паль­цев

4) клет­ча­точ­ным про­стран­ст­вом Пи­ро­го­ва

5) фут­ля­ра­ми чер­ве­об­раз­ных мышц

083. V‑об­раз­ная флег­мо­на – это:

1) гной­ный тен­до­бур­сит 1 и 5 паль­цев

2) гной­ный тен­до­ва­ги­нит 2 и 4 паль­цев

3) гной­ный тен­до­ва­ги­нит 2 и 3 паль­цев

4) гной­ное по­ра­же­ние меж­мы­шеч­ных про­ме­жут­ков воз­вы­ше­ния 1 и 5 паль­цев

5) все вы­ше­при­ве­ден­ные эле­мен­ты

084. Не­об­хо­ди­мость сроч­но­го опе­ра­тив­но­го вме­ша­тель­ст­ва при гной­ном тен­до­ва­ги­ни­те су­хо­жи­лий сги­ба­те­лей 2, 3, 4 паль­цев объ­яс­ня­ет­ся:

1) воз­мож­но­стью рас­про­стра­не­ния гноя в клет­ча­точ­ное про­стран­ст­во Пи­ро­го­ва

2) воз­мож­но­стью пе­ре­хо­да про­цес­са на ко­ст­ные тка­ни

3) воз­мож­но­стью омерт­ве­ния су­хо­жи­лий вслед­ст­вие сдав­ле­ния их бры­жей­ки

4) воз­мож­но­стью раз­ви­тия сеп­си­са

5) воз­мож­но­стью вос­хо­дя­ще­го рас­про­стра­не­ния гноя по клет­ча­точ­ным про­стран­ст­вам верх­ней ко­неч­но­сти

085. Про­стран­ст­во под па­хо­вой связ­кой де­лит­ся на:

1) гры­же­вую, мы­шеч­ную и со­су­ди­стую ла­ку­ны

2) гры­же­вую и мы­шеч­ную ла­ку­ны

3) гры­же­вую и со­су­ди­стую ла­ку­ны

4) мы­шеч­ную и со­су­ди­стую ла­ку­ны

5) мы­шеч­ную, со­су­ди­стую ла­ку­ны и бед­рен­ный ка­нал

086. Ка­кое по­ло­же­ние нуж­но при­дать ко­неч­но­сти, что­бы оп­ре­де­лить пуль­са­цию под­ко­лен­ной ар­те­рии?

1) но­гу ра­зо­гнуть в ко­лен­ном сус­та­ве

2) но­гу со­гнуть в ко­лен­ном сус­та­ве

3) но­гу ро­ти­ро­вать кна­ру­жи

4) но­гу ро­ти­ро­вать кнут­ри

5) под­нять под уг­лом 30

087. Кол­ла­те­раль­ное кро­во­об­ра­ще­ние – это:

1) умень­шен­ное кро­во­об­ра­ще­ние в ко­неч­но­сти по­сле од­но­вре­мен­ной пе­ре­вяз­ки ар­те­рии и ве­ны

2) кро­во­ток по бо­ко­вым вет­вям по­сле пре­кра­ще­ния дви­же­ния кро­ви по ма­ги­ст­раль­но­му со­су­ду

3) дви­же­ние кро­ви в вос­хо­дя­щем на­прав­ле­нии

4) вос­ста­нов­лен­ное кро­во­об­ра­ще­ние в ко­неч­но­сти

5) все пе­ре­чис­лен­ное

088. Про­ек­ци­он­ная ли­ния се­да­лищ­но­го нер­ва про­во­дит­ся:

1) от се­да­лищ­но­го бу­гра к ме­ди­аль­но­му над­мы­щел­ку бед­рен­ной кос­ти

2) от боль­шо­го вер­те­ла к ла­те­раль­но­му над­мы­щел­ку бед­рен­ной кос­ти

3) от се­ре­ди­ны рас­стоя­ния ме­ж­ду се­да­лищ­ным буг­ром и боль­шим вер­те­лом к се­ре­ди­не под­ко­лен­ной ям­ки

4) от се­ре­ди­ны рас­стоя­ния ме­ж­ду се­да­лищ­ным буг­ром и боль­шим вер­те­лом к на­руж­но­му над­мы­щел­ку бед­рен­ной кос­ти

5) от се­ре­ди­ны рас­стоя­ния ме­ж­ду се­да­лищ­ным буг­ром и боль­шим вер­те­лом к ме­ди­аль­но­му над­мы­щел­ку бед­рен­ной кос­ти