Понятие о хронической болезни почек. Эпидемиология хронической болезни почек

Эта лекция была прочитана в рамках конференции, приуроченной к всемирному Дню почки и прошедшей 11 марта 2011 года в Москве. Она посвящена хронической болезни почек (ХБП), ее современной классификации, эпидемиологии, факторам риска развития ХБП и тактике лечения больных. В первую очередь лекция предназначена для терапевтов, кардиологов, эндокринологов, студентов медицинских ВУЗов.

Уважаемые председатели, уважаемые коллеги, позвольте вашему вниманию представить доклад по эпидемиологии хронических болезней почек и фактором риска их развития как по международным, так и по данным московского городского регистра.

Давайте прежде всего рассмотрим, что такое ХБП и какие она имеет стадии.

Существует несколько маркеров заболевания почек. Это: изменения в анализах крови, такие, как повышение мочевины, креатинина, электролитные нарушения; снижение скорости клубочковой фильтрации; изменения в анализах мочи, которые здесь перечислены, либо изменение структуры почек при визуализирующих методах.

Не всегда, к сожалению, в поликлинической практике применяется понятие скорость клубочковой фильтрации, поэтому давайте скажем несколько слов о ней. Это показатель, который отражает массу действующих нефронов, и на его основании можно более точно определить функцию почек, чем только по уровню креатинина, потому что все формулы расчета скорости клубочковой фильтрации учитывают не только креатинин, но и вес, возраст, пол пациента, то есть уже адаптированы под индивидуального больного. Существует несколько формул, которые вы перед собой видите. Они совершенствуются и становятся более точными.

Самая простая формула Кокрофта-Голта, она приведена на экране, но запоминать ее совершенно необязательно, потому что существуют бумажные линейки-калькуляторы для ее расчета, которые удобные для применения на амбулаторном приеме, компьютерные программы, и даже калькулятор для мобильного телефона, в том числе и русифицированные ().

Если у пациента имеется поражение почек любой этиологии, длительностью от 3 месяцев и более, имеются те функциональные нарушения, о которых я сказал, либо структурные нарушения, то у нас есть основания поставить пациенту диагноз «хроническая болезнь почек». Надо подчеркнуть, что это надназологическое понятие, и оно применяется вне зависимости от основного заболевания почек.

Давайте посмотрим, насколько хроническая болезнь почек распространена, насколько она важна и какие факторы риска для нее существуют.

По данным ВОЗ в 2005 году среди почти 53 млн. зарегистрированных смертей основную массу составляли хронические неинфекционные заболевания. В первую очередь это кардиоваскулярная патология и онкологические заболевания. Урогенитальная патология являлась причиной почти 830 тысяч смертей.

И точно такая же ситуация наблюдается и в России, где большинство смертей происходит от хронических неинфекционных заболеваний. И опять же ведущими являются кардиоваскулярные и онкологические заболевания.

Надо сказать, что, как уже Наталья Аркадьевна подчеркнула (ссылка на предыдущий доклад), существует тесная связь между патологией почек и патологией сердца, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На эту тему есть много работ, и здесь приведены данные одного из наиболее представительных исследований, которое включало почти миллион человек со сроком наблюдения почти 3 года. И мы видим, что чем ниже скорость клубочковой фильтрации у пациентов в общей популяции, тем выше и уровень смертности, и уровень кардиоваскулярных осложнений. Причем по сравнению с базовым уровнем в общей популяции, частота этих осложнений на ранних стадиях хронической болезни почек увеличено в разы, а на поздних стадиях ХБП — в десятки раз.

Связь патологи почек и патологии кардиоваскулярной признана всеми, в том числе и рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Научного общества кардиологов. Поражение почек, те признаки, о которых мы уже сказали, является критерием стратификации риска при кардиоваскулярной патологии.

Какова же классификация хронической болезни почек? Есть несколько классификаций ХБП. Но самая последняя и самая актуальная – это классификация KDOQI, принятая в 2002 году, в которой выделяется 5 стадий хронической болезни почек. Если у пациента имеются признаки нефропатии, то есть то, о чем мы говорили – либо изменения в анализах мочи, либо изменение структуры почек, а функция – скорость клубочковой фильтрации нормальная, то пациенту ставится 1-я стадия ХБП. При сочетании нефропатии и умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации от 60 до 90 мл/мин, ставится 2-я стадия. Если у пациента скорость клубочковой фильтрации снижена и составляет от 30 до 60 мл/мин, то уже независимо от наличия или отсутствия признаков нефропатии пациенту выставляется 3-я стадия. При скорости клубочковой фильтрации от 15 до 30 — 4-я стадия. И, наконец, при скорости меньше 15 ставится 5-я стадия, или терминальная хроническая почечная недостаточность. В рамках российской классификации стадии ХБП с 3-ей по 5-ю соответствует хронической почечной недостаточностьи.

При формулировке диагноза в терапевтической практике учитывается как основное заболевание почек, так и стадия ХБП. Вы видите, здесь приведены формулировки. Например, указывается: хронический гломерулонефрит и соответствующая стадия ХБП. Если у больного имеется нефропатии неясной этиологии, то указывается хроническая болезнь почек неутонченная, и, опять же, стадия ХБП, соответствующая тому или иному уровню скорости клубочковой фильтрации либо наличию признаков поражения почек.

Чем ценна и чем важна эта классификация KDOQI? Тем, что каждая стадия определяет риск осложнений, риск метаболических нарушений и тактику ведения больного.

Мы видим, что здесь в такой краткой форме суммированы данные многочисленных исследований, проведенных по всему миру. Уже начиная с первой стадии хронической болезни почек риск осложнений возрастает, и он прогрессивно увеличивается с каждой стадией ХБП. Метаболические нарушения на 1 и 2 стадии не вполне характерны для наших пациентов, однако уже со скорости клубочковой фильтрации 60 и ниже, то есть с 3 стадии и далее, они закономерно у пациентов наших выявляются, и, соответственно, их необходимо активно диагностировать.

И в зависимости от этого, в зависимости от стадии ХБП, также меняется и тактика лечения, и тактика диагностики у больных. Если на 1 стадии основным является лечение и диагностика специфической нефропатии наряду с нефропротекцией, кардиопротекцией и сопутствующими патологиями, то на 2 стадии, там, где уже отмечается некоторое снижение клубочковой фильтрации, необходимо присоединение к этим мероприятиям также оценки прогрессирования снижения скорости клубочковой фильтрации. На 3 стадии, начиная с которой нарастает частота метаболических нарушений, необходима их активная диагностика и, соответственно, лечение. С 4 стадии необходима подготовка больного к заместительной почечной терапии. И на 5 стадии показаны либо диализ, либо трансплантация. Надо сказать, что с 4 стадии абсолютно необходимо направление пациентов к нефрологу, потому что только нефрологические консультации позволяют адекватно подготовить пациента к заместительной почечной терапии.

Если посмотреть на то, с какой частотой распространены отдельные стадии ХБП в общей популяции, можно обратиться к данным скринингового исследования одного из наиболее представительных – это исследования NHANES, проведенное в США. Мы видим, что 1 и 2 стадия выявляются при скрининге почти у 3,5 % всего взрослого населения. 3-я стадия почти у 4,7%, 4-я – у 0,2%, 5-я стадия, терминальная ХПН – менее чем у 0,1%. В целом ХБП в США выявляется у почти 12% больных, и абсолютных цифрах – это миллионы и миллионы людей.

Почему существует такая разница между распространенностью ранних стадий и распространенностью более поздних стадий ХБП? В первую очередь из-за того, что у пациенов с хронической болезнью почек существенно повышена летальность, и многие больные до более поздних стадий не доживают — они умирают на более ранних стадиях ХБП.

На предыдущем слайде мы видели данные скрининга в США. И надо задаться вопросом: характерно ли это только для США, или такая же картина наблюдается и в других странах? Для этого мы обратимся исследованиям в Австралии и Норвегии. Опять же, это данные скрининга, проведенные в общей популяции, которые говорят о том, что частота выявления отдельных стадий ХБП примерно сопоставимы вне зависимости от того, в какой стране происходит диагностика и в какой именно популяции. Более 10% всего взрослого населения по данным этих скринингов имеют хроническую болезь почек в той или иной стадии.

Если экстраполировать эти данные на весь мир, то среди более 6 млрд. человек населения всего земного шара хронической болезнью почек страдает от 300 до 600 млн. человек. Нас, конечно, больше интересует Россия. Опять же, экстраполяция дает нам цифру 7-14 млн. больных с ХБП, живущие в России. Для Москвы примерное число составляет от полумиллиона до миллиона человек с той или иной стадией ХБП. Безусловно, эта экстраполяция, основанная на очень хороших данных международных, но истиной распространенности хронической болезни почек в Москве или России мы не знаем. Поэтому необходимо проведение скринингового обследования и выявление в реальной практике больных с ХБП.

Надо сказать, что существует ренопротективное лечение, которое позволяет существенно затормозить прогрессирование ХБП и приостановить и развитие терминальной ХПН, и связанные с этим осложнения. Здесь вы видите данные нескольких исследований по эффективности ренопротективной стратегии. Исследование REIN было проведено у больных с недибетическими нефропатиями, CAPTOPRIL — у больных с сахарным диабетом 1 типа. И как видите, риск развития терминальной ХБП у больных при ренопротективной стратегии снижается почти на 50%. Исследования RENAAL и IDNT были проведено у больных с диабетической нефропатией при втором типе диабета с артериальной гипертензией, и у них удалось добиться снижения риска порядка 20-30%.

Надо сказать, что по оценкам ВОЗ только в России и только за текущее десятилетие потери национального бюджета от основных хронических неинфекционных заболеваний составят порядка 300 млрд. долларов. Тем ценнее данные фармако-экономического анализа, которые на данном слайде приведены. Это фармако-экономический анализ, проведенный в США. И если мы посмотрим на правую часть слайда, то увидим, что, если начинать нефропротективное лечение у больных со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60, то можно за десятилетие добиться экономической выгоды почти 60 млрд. долларов за счет предотвращения числа дней временной нетрудоспособности, снижения частоты осложнений и снижения расходов на лечение этих осложнений. Если начинать ренопротективную терапию у больных при скорости клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин, то экономический эффект будет почти в 2 раза меньше. То есть чем раньше мы диагностируем больных, тем эффективнее мы у них можем провести и ренопротективную, и кардиопротективную терапию, и тем лучше в том числе мы обеспечиваем для них выживаемость. И это еще раз подчеркивает необходимость активного скрининга, активного выявления больных с ХБП в общей популяции, поскольку не все пациенты знают, что у них есть патология почек.

Давайте рассмотрим данные по распространенности заболеваний ХБП в Москве.

Как уже сказала Наталья Аркадьевна, существует московский городской нефрологический регистр, который основан на обращаемости к нефрологу. Она работает с 1995 года, а с 2001 года мы учитываем в нем больных со всеми стадиями ХБП.

Примерно 0,3% от общего числа населения обращаются к нефрологу, и приведенные здесь данные о распространенности и заболеваемости отражают именно обращаемость к нефрологу. Рост, который мы видим на графике, он обусловлен прежде всего расширением нефрологической службы, а не собственно ростом реальной заболеваемости.

О соотношении стадий Наталья Аркадьевна уже сказала, у нас за последние 7 лет идет увеличение числа доли больных с ранними стадиями ХБП, и за счет этого снижение доли пациентов с более поздними стадиями. Однако абсолютное число пациентов и с ранними, и с поздними стадиями хронической болезни почек увеличивается.

На этом слайде мы видим распространенность отдельных нозологий в Москве. Наталья Аркадьевна уже прокомментировала, может быть, не всегда адекватную диагностику инфекции мочевых путей и диагноз «хронический пиелонефрит». Примерно 400 больных на миллион населения имеет гломерулонефрит, и примерно 300 больных на миллион населения имеет либо диабетическую нефропатию при диабете 2-го типа, либо гипертензивный склероз. (Следует еще раз подчеркнуть что эти цифры основаны только на обращаемости в нефрологическую службу)

Однако если мы посмотрим не на абсолютные цифры, а на темпы прироста, то картина будет совершенно другая. Если при инфекциях мочевых путей, при хроническом пиелонефрите, при гломерулонефрите рост за последние 5 лет числа больных в Москве составил порядка 50%, то при гипертензивном склерозе и при диабете второго типа рост числа больных почти двукратный, и даже больше. И эта тенденция, скорее всего, будет продолжаться. И, судя по всему, мы приближаемся к той картине нефрологической заболеваемости, которая уже имеется в большинстве развитых стран, где лидирующее место в структуре почечных заболеваний занимают именно васкулопатии — гипертензивный нефросклероз, атеросклеротические поражения и диабетическая нефропатия.

Если посмотреть на распространенность хронической болезни почек среди жителей разных округов, то мы видим, что здесь выделяется Северо-Западный округ на общемосковском уровне. В первую очередь за счет того, что он наиболее обеспечен нефрологической амбулаторной помощью за счет московского городского нефрологического центра в 52 больнице. Можно только приветствовать озвученные планы, будем надеяться, что они осуществятся, по открытию и по усилению нефрологической службы в каждом из округов, чтобы имелась возможность обеспечить адекватную диагностику и адекватное лечение жителей всего города.

Если мы сравним те данные, которые получаются в Москве по обращаемости к нефрологу и данные скрининга в других странах, то увидим, что процент взрослого населения с пятой стадией ХБП, требующей заместительной почечной терапии, примерно сопоставим и в Москве, и в США, и Норвегии. Однако ранние стадии по данным обращаемости к нефрологу в Москве менее существенно распространены чем по данным скрининговых обследований. Опять же, именно потому что московский регистр — это регистр по обращаемости. И значительная часть пациентов с хронической болезнью почек приходит к терапевтам, к эндокринологам и к врачам других специальностей, которые лечат в том числе и ХБП.

Давайте посмотрим, какая доля населения имеет те или иные факторы риска развития хронической болезни почек. Здесь приведены данные департамента здравоохранения Москвы (отмечены одной звездочкой), либо исследования MONICA, проведенного в Москве под эгидой ВОЗ (обозначены двумя звездочками). На слайде процент населения указан в колонке слева, а справа приведено количество человек в абсолютных цифрах, имеющих тот или иной фактор риска. Мы видим, что более миллиона человек имеет тот или иной факторы риска развития хронической болезни почек, которые здесь перечислены.

Давайте посмотрим на сведения о распространенности факторов риска по данным разных источников. Если посмотреть на то, сколько человек обращается в амбулаторную службу Москвы, это данные обозначены желтыми столбцами, это данные департамента здравоохранения, то среди обратившихся к к врачам почти десять процентов взрослого населения Москвы имеют артериальную гипертензию. Для сравнения приведены данные опроса москвичей о факторах риска, то есть что люди знают, собственно, о своих заболеваниях — это оранжевые столбцы. И третий столбец – красный – это данные о распространенности в частности, артериальной гипертензии и ожирения, которые получены при активном скрининге. Это результаты московской ветви исследования MONICA под эгидой ВОЗ, которое было проведено почти 15 лет назад, но, тем не менее, данные по нему все еще актуальны. По данным этого скринингового исследования артериальная гипертензия выявлялась почти у 20% взрослого населения, причем надо отметить что за порог были приняты цифры 160/85 мм рт.ст., т.е. в действительности распространенность артериальной гипертензии по современной классификации может быть еще выше. На слайде мы видим существенную разницу цифр этих трех источников, которая говорит о том, что значительная часть больных, которые имеют факторы риска, не обращаются к врачам. А значительная часть больных, обратившихся к врачу как с минимум с факторами риска ХБП, не попадает к нефрологу.

Еще одним фактором риска является демографический фактор – это возраст. В Москве по данным Госкомстата порядка 20% населения страше 60 лет, и этой пожилой группе, конечно, необходимо уделить повышенное внимание при выявлении ХБП, просто назначая анализы мочи и анализ креатинина в общетерапевтической практике.

Таким образом, говоря о Москве, мы можем констатировать, что больше 1 миллиона человек имеют факторы риска развития хронической болезни почек. На учете у нефролога состоит только 0,3% населения, что очень сильно контрастирует и с более 10% населения, имеющими факторы риска, и с 1,4% взрослого населения, которые по данным Департамента здравоохранения обратились за медицинской помощью в больницы или поликлиники. И понятно, что значительная часть пациентов с хроническими болезнями почек лечится, минуя нефрологов, — у терапевтов, у эндокринологов, у кардиологов, у врачей других специальностей. И тем актуальнее введение современной классификации ХБП, тактики диагностики и лечения, современных принципов нефропротекции в общую поликлиническую практике.

Я не буду зачитывать выводы, потому что все они прозвучали в докладе. Спасибо за внимание.

Модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП широко распространены, в том числе в Москве
ХБП – фактор риска сердечно-сосудистой патологии и смерти в общей популяции
Для поздних стадий ХБП характерно развитие метаболических нарушений (анемия, минеральный обмен, и т.д.), требующие специального внимания

Для эффективного лечения на ранних стадиях необходимо активное выявление больных с ХБП (скрининг в группах риска)

Необходимо дальнейшее расширение нефрологической службы для возможности как доступа к специализированной помощи на ранних стадиях, так и ведения больных на поздних стадиях ХБП

Другие лекции данной конференции уже представлены или появятся в ближайшее время на сайте

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

Современное обследование ребенка с периода новорожденности и даже в антенатальном периоде, несомненно, очень важно для ранней диагностики возможных почечных заболеваний, а следовательно, их профилактики и лечения, что стало возможным в связи с достижениями фетальной хирургии.

Однако в настоящее время не менее важным является изучение сущности почечных заболеваний и механизмов распространения нефропатий, т. е. эпидемиологии заболеваний ОМС. Эта проблема в последние годы оказывается одной из ведущих в детской нефрологии.

Она не имеет узкорегионального значения и поэтому была предметом широкого обсуждения на IV Международном симпозиуме по детской нефрологии в Хельсинки (1977 г.) и на IV Международном симпозиуме социалистических стран по детской нефрологии в Москве (сентябрь 1986 г.).

Подчеркивается многофакторность понятия «эпидемиология» применительно к нефрологическим заболеваниям. Указывается на роль возраста, пола, наследственности, географического расположения места жительства, распространенности инфекционных АГ в той или иной популяции в развитии нефропатий.

Сравнительный анализ характера основных заболеваний в странах Европы и Северной Америке показал близость частоты указанной патологии у детей этих континентов. Своеобразие отмечается в виде преобладания в тех или иных регионах различных вариантов наследственных нефропатий.

В частности, ни в одной из стран мира, включая и СССР, не регистрируется столько случаев почечного цистиноза, как в Испании. Причины этого явления были представлены в докладе L. Callis на симпозиуме в Москве (1986 г.).

Практически нигде, кроме Финляндии, не встречается своеобразный тип врожденного нефротического синдрома (НС), связанного с микрокистозом почек, который и получил название «финского типа врожденного НС». Превалирующим среди наследственной патологии в Швеции оказывается нефронофтиз, развитие которого отличается определенными особенностями у различных семей этой страны.

Относительно большое распространение нефронофтиз Фанкони имеет в Канаде и в северных районах США.
Балканская эндемичная нефропатия длительно изучалась как заболевание,’ причиной которого является интоксикация каким-то веществом, возможно кремниевой кислотой, в больших количествах поступающей в питьевую воду.

В последние годы развивается клиникогенетический подход к изучению балканских нефропатий, который позволяет рассматривать эту патологию как заболевание генетически-детерминированное, имеющее четкое распространение на Балканах в связи с малой миграцией населения в этих регионах на протяжении последних двух столетий. Болгарские коллеги на IV Международном симпозиуме социалистических стран в Москве (1986) показали перспективность современных цитогенетических исследований при балканской нефропатии.

Большое распространение в европейских странах и в США имеет наследственный нефрит, включая синдром Альпорта. Больные с этим заболеванием, которые обследовались в нефрологическом отделе Московского научно-исследовательского ордена Трудового Красного Знамени института педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, поступали практически из всех регионов нашей страны.

При сравнении данных эпидемиологии почечных заболеваний в Африке со сведениями из Европы и Северной Америки выявился широкий спектр врожденных нефро- и уропатий на Африканском континенте по сравнению с меньшей, чем в Европе, распространенностью наследственных почечных заболеваний.

Данные ряда африканских стран, суммированные отделом тропической педиатрии Ливерпульского университета, позволили отметить и другие особенности патологии ОМС в указанном регионе. К ним относятся большая, чем в Европе, частота инфекций мочевой системы (ИМС), преимущественное развитие постстрептококкового нефрита после кожного инфицирования, нередкое развитие НС после малярийной инфекции.

В тех же климатических зонах Африки, что и в Южной Америке, частота гормонорезистентного НС значительно выше. Во многих африканских странах распространены поражения мочевого пузыря и обструктивные уропатии в связи с шистосомозом. Многие почечные заболевания связаны с нарушениями белкового питания и сфероцитозом.

Сравнение эпидемиологических данных в Австралии и Малайзии не выявило различий в частоте ИМС в детской популяции, причем приблизительно у 30% рентгенологически обследованных девочек ИМС была связана с наличием везикоуретерального рефлюкса. Отличия отмечены в распространенности постстрептококкового нефрита, частота которого резко уменьшилась в Австралии, как и во многих европейских странах, в 70-х годах текущего столетия.

Распространенность этой патологии в Новой Зеландии остается довольно высокой, как и во многих странах Африки, что, возможно, связано с широкой инфицированностью стрептококком в указанных районах. НС у детей в Австралии встречается примерно так же часто, как в США и Европе; с той же частотой наблюдаются гормонорезистентные формы.

Последние чаще можно отметить у детей в Малайзии, в Новой Гвинее, где это связано, по-видимому, с большой распространенностью постмалярийного НС. Особенностью нефропатий в Австралии оказывается довольно большая распространенность у взрослых и у детей свинцовых нефропатий.

Анализ данных по эпидемиологии заболеваний ОМС по 15 ведущим нефрологическим центрам латиноамериканских стран позволил выделить основные нефропатии, ведущие к развитию почечной недостаточности у детей. Оказалось, что ОПН чаще развивается в связи с различными сосудистыми заболеваниями, включая ГУС, причем Аргентина - эндемична в отношении этого синдрома.

Сравнительно реже причиной ОПН бывает тубулоинтерстициальный почечный процесс (3,04 %), однако частота летального исхода при этом состоянии очень велика: она достигает 53,9 % у детей данной группы.

ХПН, по данным латиноамериканских нефрологов, развивается примерно с равной частотой после гломерулонефрита и обструктивного пиелонефрита (36 и 30% соответственно). Наследственные нефропатии и почечные дисплазии дают синдром ХПН также с приблизительно равной частотой (9,3 и 8,7 % соответственно).

На XVI Международном конгрессе педиатров в Барселоне (1980) также рассматривались вопросы распространенности и эпидемиологии почечных заболеваний у детей различных континентов. Однако они были представлены главным образом на основании изучения манифестных форм патологии.

Истинное представление о частоте почечных заболеваний в популяции может быть получено при проведении массовых обследований практически здорового детского населения. Подобного рода обследования для выявления патологической бактериурии, гематурии, протеинурии осуществляются во

многих странах (Великобритания, США, Финляндия, Швеция и др.). Как сообщалось на 7-м Международном симпозиуме педиатров-нефрологов (Токио, сентябрь 1986 г.), во многих городах Японии практически все дети школьного возраста ежегодно обследуются для своевременного выявления патологии ОМС. На первом этапе обследования применяются скрининг-тесты для выявления патологии в моче.

Эпидемиологические исследования системны [Черкасский Б. П., 1988]. Параллельно происходят два процесса: изменение характера заболеваний ОМС, в определенной мере зависящее от экологических сдвигов, и эволюция наших представлений о болезнях, что связано с активным влиянием достижений теоретических дисциплин, в том числе молекулярной биологии .

В каждый момент сложно ответить на вопрос, что имеет более важное значение - изменение нозологии нефропатий или нашей интерпретации сущности патологического процесса, особенно если эпидемиологические исследования осуществляются в популяции с близким генофондом, среди лиц, проживающих в однотипных климатогеографических и социально-экономических условиях.

Для того, чтобы преодолеть указанную сложность, специальные эпидемиологические исследования осуществлялись в 13 регионах РСФСР (от Ленинграда до Владивостока), а также в странах социалистического содружества (ВНР, ГДР, МНР, ЧССР).

Сравнительное изучение методов химического скрининга, разработанного в институте 1 для выявления изменений в моче, показало целесообразность их использования наряду с обычными анализами мочи для своевременной диагностики тех форм патологии, которые сопровождаются мочевым синдромом.

Частота заболеваний ОМС оказалась в среднем 29: 1000 с колебаниями в различных регионах (12…54): 1000.
Близкие результаты получены и в других республиках [Наумова В. И. и др., 1985].

В Калуге, где с помощью химического скрининга в течение 1 года исследовано 43 тыс. детей в возрасте от 0 до 15 лет, распространенность нефро- и уропатий в детской популяции оказалась 22: 1000. Однако массовый скрининг на выявление патологического мочевого синдрома не решает проблему своевременной диагностики всех случаев заболеваний ОМС, так как далеко не все они на ранних этапах развития проявляются изменениями в моче.

Параллельно массовому скринингу проводился селективный скрининг на патологию ОМС. Его проведение предусматривало полное нефрологическое исследование детей из семей с нефропатиями и детей с рецидивирующим абдоминальным синдромом, с тенденцией к артериальной гипер- или гипотензии и с наличием 5 или более стигм дизэмбриогенеза.

Результаты по казали, что частота заболеваний ОМС более чем в 20 раз превышает общепопуляционные данные (рис. 1), причем у 2/з детей с патологией ОМС при проведении селективного скрининга не отмечалось изменений в моче.

Однако в тех случаях, когда у ребенка одновременно имелось 2 - 3 из указанных признаков селективного скрининга, частота патологии ОМС превышала 80 % и проявлялась в основном в виде врожденных или наследственных нефро- или уропатий [Игнатова М. С. и др., 1988].

Сравнение структуры патологии почек и органов мочевыделения в детской популяции на модели областного города (Калуга) показало, что при проведении популяционного и выборочного исследования выявляются различные нозологические группы (рис. 2).

При ориентации на патологический мочевой синдром в основном определяются приобретенные заболевания, чаще микробно-воспалительного характера; при обращении внимания на признаки селективного скрининга появляется возможность раннего выявления наследственных и врожденных заболеваний ОМС, нередко на стадии пограничного состояния (см. гл. 2).

Представление об эпидемиологии заболеваний ОМС будет неполным, если не дифференцировать степень информативности методов, которые применяются для обследования детей. Именно поэтому наиболее точная расшифровка диагноза происходит в тех случаях, если нефрологическое

обследование ребенка осуществляется в однодневном стационаре при специализированной нефрологической клинике или в самой клинике (табл. 1).

Представление об эпидемиологии манифестных форм патологии ОМС дает сравнение структуры нефропатий в специализированных клиниках Москвы, Будапешта, Кошице, Улан- Батора.

При сравнении мы ориентировались на выделение основных классов патологии: врожденных, наследственных и приобретенных.

Частота заболеваний, включенных в эти группы, варьировала в довольно больших пределах. Наибольшее число врожденных и наследственных нефро- и уропатий определялось в Москве, Кошице, Будапеште, наименьшее - в Улан-Баторе (табл. 2).

Последнее, очевидно, связано с тем, что в развивающихся странах довольно высок удельный вес заболеваний, непосредственно связанных с внешними, главным образом бактериальными, воздействиями.

Правда, данные вскрытий по Улан-Батору (МНР) говорили о том, что если заболевание ОМС имело неблагоприятный исход, то в основе его был почечный дизэмбриогенез. Детальный анализ структуры нозологических форм патологии в обследованных регионах показал, что имеются различия в их частоте как в группах наследственных и врожденных, так и приобретенных заболеваний.

Имеются различия и в выраженности основных клинических проявлений (табл. 3). Преобладающими среди при-обретенных оказываются гломеруло- и пиелонефрит (табл. 4).

Однако в ВНР и МНР отмечается довольно высокая частота нефрита, связанного с геморрагическим васкулитом (ГВ). Среди наследственных заболеваний ОМС следует отметить довольно высокий процент больных с нефропатиями, связанными с хромосомными аберрациями (Кошице), а также оксалатной нефропатией, диагностируемой в Москве.

Имеются особенности патологии ОМС в разных регионах нашей страны. В частности, преобладание своеобразного почечного синдрома после геморрагической лихорадки выявляется на Дальнем Востоке.

Эндемичными по МКБ (мочекаменной болезни) и оксалатной нефропатии оказываются Дагестанская АССР, республики Средней Азии.

Причины своеобразия структуры заболеваний ОМС в различных регионах не однозначны. Очевидно, необходимо иметь в виду особенности генофонда, но нельзя также исключать и роль внешних воздействий. В частности, в различных регионах может отмечаться разная степень аллергизации детей.

Нельзя не обращать внимание на своеобразие бактериальной, в частности условно-патогенной, флоры, выделяемой у детей с различными нефропатиями. При обследовании 183 детей с высокой степенью бактериурии была выявлена следующая микрофлора:

Сравнение значимости самых различных факторов, которые могут оказать влияние на возможность развития нефро- и уропатий у детей, показало, что среди 30 изученных, включающих социально-экономические, биологические и медицинские, наиболее существенными оказались патология беременности и наличие нефрологических заболеваний в семье (рис. 3).

Эти данные подчеркивают общебиологические закономерности, заключающиеся в том, что возможность развития различных заболеваний, особенно связанных с почечным дизэмбриогенезом (см. гл. 8), увеличивается при неблагоприятном течении беременности, наличии профессиональных вредностей.

Правда, действие этих факторов проявляется при наличии предрасполагающих моментов к развитию заболеваний ОМС (см. гл. 2).

Эпидемиология ХПН

Встречаемость ХПН (число больных на 1 млн населения) составляет примерно 150--200, отражает в определенной степени уровень обеспеченности методами внепочечного очищения.

Распространенность ХПН (число новых больных ХПН, которым требуется лечение гемодиализом, на 1 млн населения в год) колеблется в очень широких пределах: от 18--19 до 67--84.

Нарушения, сопровождающие ХПН

1) Нарушения обмена веществ

Существует ряд общих положений о связи биохимических и других изменений с клиническими проявлениями ХПН. При склерозировании 75--80 % нефронов теряется способность к дальнейшей гипертрофии у оставшихся нефронов, что обусловливает наличие лишь минимальных резервных возможностей почек, клинически проявляющееся снижением толерантности к приему натрия хлорида, калия хлорида и воды, а также быстрым развитием декомпенсации ХПН в стрессовых ситуациях. Кроме того, клинические симптомы, биохимические и другие изменения при ХПН, независимо от ее причины, связаны со следующими нарушениями:

1) с непосредственным ухудшением выделительной (гиперазотемия и другие.), синтетической (снижение продукции эритропоэтина) и других функций почек;
2) с воздействием так называемых вторичных факторов, которое направлено на компенсацию первичных нарушений (например, удаление солей кальция из костей с целью компенсации ацидоза);
3) с поражением других органов и систем (развитие перикардита, гиперпаратиреоза), обусловленным изменением жизнедеятельности каждой клетки организма с нарушенным гомеостазом, связанным с воздействием первичных и вторичных патогенетических факторов.

Продукты обмена веществ с потенциальным токсическим действием у больных с ХПН:

Мочевина

Диаминоксидаза

Ароматические амины

Полипептиды

Средние молекулы

Метилгуанидины

Креатинин

Алифатические амины

Мочевая кислота

Глюкуроновая кислота

Пиридиновые нуклеотиды

Липохромы

Паратгормон

Моноаминоксидаза

Глюкагон

Клиническим проявлениям обычно предшествуют нарушения обмена веществ, которые нарастают с различной скоростью при медленном и быстром прогрессировании ХПН. Отсутствие токсического действия креатинина или фенола, введенных в большом количестве животным, предполагает выраженный суммарный эффект потенциально токсических веществ при недостаточном их выведении из организма и при наличии водно-электролитных расстройств.

Мочевина

У здорового взрослого при приеме с пищей в среднем 62,5 г/сут белка в результате обменных процессов образуется около 10 г азота (азот мочевины составляет 40-- 50%), который экскретируется с мочой. В организме голодающего человека ежедневно разрушается до 60 г тканевых белков (до 20 г азота). У больных с ХПН при обычном режиме питания геперазотемия (повышение остаточного азота, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака, аминокислот) появляется при уменьшении количества действующей паренхимы до 20 % от нормы.

В этих условиях в каждом из оставшихся нефронов уровень клубочковой фильтрации, концентрация азота, его экскреция с мочой достигают максимальной величины. Однако из-за уменьшения количества нефронов экскреция азота с мочой оказывается недостаточной по сравнению с его продукцией, что ведет к гиперазотемии, которая увеличивается по мере продолжающегося склероза почечной ткани.

При ХПН гиперазотемия обусловлена в основном повышением содержания мочевины (ее доля составляет до 80 % от всего небелкового азота), с накоплением которой, помимо диуретического эффекта, связывают появление у больных апатии, тошноты, головной боли и других клинических симптомов.

Цианаты могут образовываться из мочевины. Ионы цианатов вступают в необратимую реакцию с N-терминальной группой многих белков и при высоких его концентрациях ингибируют многие энзимы, содержание которых в плазме становится намного меньше, чем в клетке.

Гуанидины

В последние годы в развитии уремической интоксикации и геморрагического синдрома придают определенное значение гуанидинам. При ХПН полипептиды, гуанидиновые соединения и другие органические вещества накапливаются в тканях и в жидкостях организма. Алифатические амины, глюкуроновая кислота, индикан, свободные и связанные фенолы накапливаются больше в головном мозге, чем в жидкостях организма. Предполагают, что задержка гуанидинсукциниловой кислоты (предшественник креатинина) в условиях нарушения ее экскреции и азотистого обмена ведет к изменению аденозиндифосфатной активации тромбоцитарного фактора III с последующей кровоточивостью, а также к ингибированию трансформации лимфобластов в лимфоциты.

С гиперурикемией связывают так называемые уремические артриты. Некоторые авторы показали ингибирование энзимов при введении ароматических и алифатических энзимов. Линейная связь между изоэнзимом 8-карбоангидразы и клиренсом эндогенного креатинина может быть одним из показателей адаптации к метаболическому ацидозу.

«Средние молекулы»

В последние годы уремическую токсичность связывают с веществами, имеющими молекулярную массу 300--500 дальтон («средние молекулы»). Это предположение основывается на известном факте о лучшем состоянии больных с ХПН (не было нефропатии, остеодистрофии), которым проводили перитонеальный диализ, по сравнению с больными, которым проводили гемодиализ, несмотря на высокую гиперазотемию. Гемофильтрация и гемосорбция, которые способствуют элиминации средних молекул и их подфракций, успешно применяются при гемодиализе у больных с ХПН. Однако указанная гипотеза о токсическом действии средних молекул не подтверждена рядом экспериментальных данных.

С высокой активностью паратгормона, свойственной ХПН, связывают зуд и изъязвления кожи, импотенцию, гиперлипидемию, неврологические нарушения и поражение костей.

Водно-электролитные расстройства

При ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. При ограничении жидкости возникают отрицательный водный баланс и гиперосмия; при избыточном ее введении -- положительный водный баланс и гипоосмия, гипонатриемия, клинически проявляющиеся симптомами дегидратации и гипергидратации (отеки, гиперволемия). При отсутствии учета количества введенной жидкости, которое должно быть равно объему выведенной жидкости, у больных с ХПН легко развиваются вышеуказанные нарушения водного баланса.

а) Нарушение баланса натрия

При ХПН нарушение баланса натрия приводит к уменьшению или увеличению его содержания в организме. Гипонатриемия обусловлена осмотическим диурезом. В развитии повышенной экскреции ионов натрия (солетеряющий синдром) с мочой при ХПН определенное значение придается альдостерону и «натрийуретическому» гормону. При солетеряющем синдроме выводится с мочой до 6--8 г/сут ионов натрия (соответствует 12--16 г натрия хлорида), что составляет 59--66 % от количества, профильтрованного в клубочках. Однако при снижении клубочковой фильтрации происходит задержка ионов натрия, сопровождающаяся гипергидратацией, нарастанием артериальной гипертензии.

При оценке показателей натрия в крови необходимо учитывать состояние водного баланса, так как при внеклеточной гипергидратации возможна ложная гипонатриемия, а при дегидратации -- ложная гипернатриемия. Поэтому у больных с ХПН необходимо периодическое исследование баланса натрия, который дает объективную оценку его обмена. Необходимость коррекции нарушенного обмена натрия диктуется известным фактом о том, что гипонатриемия вследствие недостаточного его введения или лечения диуретиками ведет к гиповолемии и циркулярной недостаточности с последующим ухудшением функции оставшихся нефронов и нарастанием гиперазотемии. В результате задержки натрия отмечаются артериальная гипертензия, гиперволемия и отеки.

б) Нарушение обмена калия

У больных с ХПН нарушение обмена калия проявляется гипокалиемией или гиперкалиемией, изменением содержания ионов калия в клетке, что сопровождается расстройством функции скелетной мускулатуры, сердца и других органов. Гипокалиемия (ниже 4 ммоль/л), которая нередко наблюдается при ХПН, проявляется полиурией и может быть обусловлена повышенной секрецией калия в канальцах, а также может быть следствием пониженной его абсорбции или увеличенной секреции в желудочно-кишечном тракте.

Стойкая гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), как правило, отмечается в терминальной стадии ХПН и нередко является причиной остановки сердца в фазе систолы. Задержка ионов калия в организме может быть обусловлена значительным снижением фильтрационной функции почек, неспособностью канальцев секретировать ионы калия у некоторых больных с ХПН и выраженной полиурией при недостаточном введении натрия хлорида. Иногда причиной гиперкалиемии является снижение продукции ренина и вторично -- альдостерона или нечувствительность канальцев к альдостерону.

Внезапная гиперкалиемия может наблюдаться при остром метаболическом ацидозе, катаболизме тканей, при неконтролируемом применении калийзадерживающих препаратов у больных с ХПН.

Для объективной оценки обмена калия у больных с ХПН необходимо периодическое исследование его баланса в связи с возможностью ложной гипер- и гипокалиемии в условиях дегидратации и гипергидратации. В связи со значительной неустойчивостью баланса калия при ХПН, даже при наличии у больных калийтеряющего синдрома, необходима осторожность при коррекции нарушений этого электролита из-за легкой смены гипокалиемии на гиперкалиемию, которая с большим трудом поддается терапии.

в) Фосфорно-кальциевый обмен

При ХПН нарушения фосфорно-кальциевого обмена зависят от ее этиологии и степени выраженности.

Таким образом, при прогрессирующей ХПН нарушаются фосфорно-кальциевый гомеостаз и баланс. В развитии нарушений фосфорно-кальциевого обмена важное значение имеют снижение абсорбции кальция в кишечнике из-за недостаточной продукции биологически активного метаболита витамина D в склерозированных почках и резистентности организма к обычным дозам витамина D, a также недостаточное поступление кальция с пищей в связи с анорексией и особенностями диеты. Гипокальциемия ведет к снижению биологически активного ионизированного кальция и к увеличению содержания сывороточного паратгормона, что способствует резорбции костей и нарушает канальцевую реабсорбцию ионов кальция. Баланс фосфатов затем становится положительным, несмотря на развитие гиперфосфатурии. Кальцитонин ингибирует выделение солей кальция из костей, индуцированное паратгормоном.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с ХПН клинически выражаются различными формами остеопатии, которая значительно ухудшает их состояние, а также кальцификацией мягких тканей. В эксперименте на крысах с ХПН обнаружено нарушение обмена кальция не только в органах-мишенях (кости, почки, кишечник) для гормональной его регуляции, но и в скелетных мышцах.

Нарушения КОС у больных с ХПН чаще всего выражаются в метаболическом ацидозе, который обусловлен снижением (примерно на 40 % и более) экскреции с мочой кислотных валентностей по сравнению с их продукцией в процессе обмена веществ (в, норме баланс должен быть нулевым).

При ХПН механизм развития ацидоза в основном обусловлен:

1) снижением клубочковой фильтрации, которое приводит к изменению количества поступающих в канальцы бикарбонатов, фосфатов и других буферов с последующим расстройством транспорта ионов натрия, водородных ионов и других ионов через стенку канальцев;
2) нарушением способности канальцев секретировать водородные ионы; 3) уменьшением канальцевой реабсорбции натрия гидрокарбонатов и потерей их с мочой.

При ХПН ежедневная потеря гидрокарбонатов повышена до 20--80 ммоль, что ведет к повышению рН мочи и ограниченной экскреции кислот. Остается неясным механизм потери бикарбонатов с мочой при ХПН.

Таким образом, при ХПН способность почек к подкислению мочи остается нормальной или слабо сниженной благодаря почти ненарушенной экскреции титруемых кислот при сравнительно небольшом угнетении синтеза аммония в канальцах. У больных с ХПН не может выделяться максимально кислая (рН 4,0--4,5) моча вследствие уменьшения количества действующих нефронов и из-за снижения уровня гидрокарбонатов в плазме крови при повышенном выведении их с мочой.

По мере прогрессирования ХПН увеличивается задержка сульфатов, фосфатов и органических радикалов. При этом компенсированный ацидоз (небольшое снижение стандартных бикарбонатов при нормальном рН крови) переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся снижением рН крови ниже 7,35. В этих условиях организм использует экстраренальные защитные механизмы. В частности, при нарастании концентрации водородных ионов в эктрацеллюлярной жидкости часть из них переходит во внутриклеточную жидкость в обмен на ионы калия, содержание которого уменьшается в клетках. Кроме того, с целью увеличения буферных оснований и, следовательно, для компенсации метаболического ацидоза происходит мобилизация солей кальция из костей, что ведет к развитию почечной остеомаляции.

Нарушения углеводного обмена

Углеводный обмен нарушен у многих больных с ХПН. Это выражается гиперинсулинизмом натощак, «диабетическим типом» сахарной кривой или «уремическим» псевдодиабетом, что проявляется в гипергликемии, уменьшении содержания гликогена в печени и увеличении глюконеогенеза, напоминающего таковое при высокобелковом питании. При ХПН увеличивается фракция остаточных или редуцированных продуктов углеводного обмена, что может быть причиной ложной гипергликемии. Толерантность к глюкозе отчасти связана со снижением чувствительности к экзогенному инсулину. У этих больных отмечается снижение гликогенолитического эффекта глюкагона. Очевидно, при ХПН увеличен полупериод жизни инсулина и глюкагона.

Если периферическая утилизация глюкозы нарушена, изменяется ее внутриклеточный метаболизм, а не ее трансмембранный транспорт. Запасы гликогена снижены не только в печени, но и в мышцах. В противоположность инсулиновой интолерантности чувствительность клеток к глюкагону повышена и коррелирует с гиперкреатининемией. Указанные изменения углеводного обмена нормализуются после диализа даже у больных после нефрэктомии.

Нарушения липидного обмена

Проатероматозный эффект дают триглицериды, концентрация которых увеличивается у больных с ХПН. Обнаружена связь между гиперлипидемией и концентрацией иммунореактивного инсулина. Необходимость коррекции липидных нарушений у этих больных определяется связью гиперлипидемии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются причиной смерти у 56 % больных с ХПН.

В 1906 г. М.А. Абельман отметил, что анемия может быть первым признаком ХПН.

По мнению А.Я. Ярошевского (1972), анемия является более точным показателем поражения почек, чем функциональные пробы почек. Анемия наблюдается у 77,2 % взрослых больных с ХПН.

Основным клиническим проявлением анемии является бледность слизистых оболочек и кожи, которая приобретает грязновато-желтый оттенок, становится дряблой.

При ХПН анемия имеет важное значение в развитии нарушений кровообращения, дыхания, деятельности нервной системы. Ускорение кровообращения с целью компенсации гипоксии увеличивает нагрузку на сердце, появляются тахикардия и систолический шум, метаболические нарушения в миокарде. При длительной и выраженной степени тотальной ХПН могут быть признаки сердечной недостаточности.

В соответствии с современными представлениями патогенез анемии при ХПН отличается сложностью, и ее развитие обусловлено воздействием ряда факторов:

1) снижением интенсивности эффективного эритропоэза;
2) уменьшением продукции эритропоэтина, который образуется в эпителии канальцев или в юкстагломеруллярном аппарате;
3) увеличением образования ингибитора эритропоэза;
4) функциональной неполноценностью костного мозга, а в некоторых случаях -- его гипо- и аплазией;
5) усилением гемолиза эритроцитов, в том числе в костном мозге, укорочением длительности их жизни;
6) влиянием уремических токсинов (включая средние молекулы, паратгормон и др.);
7) нарушением метаболизма эритроцитов (железо, витамины B12, B6, фолиевая кислота, медь, кобальт, белки), возникающим вследствие нарушения их всасывания в кишечнике на фоне уремического энтероколита и недостаточного содержания указанных ингредиентов в пище;
8) кровопотерями;
9) применением иммуносупрессивных препаратов (хлорбутин и др.) при гломерулонефрите в начальной стадии ХПН.

К дополнительным причинным факторам относятся скрытые и явные кровотечения, а также дефекты диетотерапии (недостаточное введение витаминов, солей железа и др.).

Известную роль в развитии анемии при ХПН играет гемолиз. Разрушение происходит путем фрагментации и эритрофагоцитоза клетками ретикулоэндотелиальной системы; небольшая часть эритроцитов лизируется непосредственно в кровеносном русле. Гемолиз эритроцитов при ХПН, по-видимому, в основном обусловлен воздействием внеэритроцитарных факторов, в том числе уремических токсинов (метилгуанидин, паратгормон и др.), ацидоза, микроангиопатии.

Для нормального функционирования эритробластического ростка костного мозга необходимо достаточное содержание ионов железа, дефицит которого у части больных с ХПН является важным патогенетическим фактором в формировании анемии. При ХПН вследствие гломерулонефрита с нефротическим синдромом дефицит железа обусловлен значительным увеличением его экскреции с мочой. Содержание ионов железа в крови зависит от скорости поступления его из кишечника, из депо и интенсивности утилизации. Абсорбция железа в кишечнике взаимосвязана с балансом его в организме, со степенью выраженности анемии и азотемии. Всасывание железа возрастает после кровопотери и снижается при увеличенном его поступлении с препаратами железа и трансфузией эритроцитов. По мере прогрессирования ХПН снижается содержание железа в крови. Исключение составляет терминальная стадия почечной недостаточности, для которой характерно повышение железа в крови.

Недостаток ионов железа, необходимого для синтеза гемоглобина, приводит не только к уменьшению количества эритроцитов, образованных в костном мозге, но и к уменьшению его содержания в каждом из них.

3) Остеопатия

Характеристика поражений костной ткани при ХПН была дана в 1911 г. Х.Флетчером. В 1943т. С.Лиу и Х.Чу отметили снижение абсорбции ионов кальция в кишечнике и резистентность к физиологическим дозам витамина D при ХПН и предложили термин «ренальная остеодистрофия». Очевидно, термин «остеопатия» более адекватен характеру костных изменений при ХПН. Почечную остеопатию характеризуют изменения скелета в виде фиброзного остеита, остеомаляции, остеосклероза, остреопороза и задержки роста.

В процессе метаболизма витамина D, который поступает в организм с пищей или образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, в печени синтезируется 25 (ОН) Dз под влиянием гидроксилазы. Циркулирующий в крови 25 (ОН) D3 является предшественником 1,25-, который, будучи наиболее активным метаболитом витамина D, образуется в проксимальных канальцах почек под действием 1-а-гидроксилазы. Не исключается возможность образования в почках 25, 26-диоксихолекальциферола, а также 24, 25-дегидроксикальциферола, синтезу которого способствует нормо- или гиперкальциемия.

Под действием 1,25-дегидроксихолекальциферола осуществляется абсорбция ионов кальция в кишечнике, что подтверждается одномоментной повышенной фиксацией (70-- 80% от введенного количества) радиоактивного препарата кальция в слизистой оболочке кишечника. В абсорбции ионов кальция участвует кальцийсвязывающий белок.

Связь между гипокальциемией и нарушением метаболизма витамина D подтверждает нормализация всасывания ионов кальция в кишечнике при введении больших доз витамина D, что не достигается ни подщелачивающей диетой, ни снижением уровня фосфатов в крови с помощью гипофосфатной диеты и препаратов алюминия и подчеркивает резистентность больных с ХПН к физиологическим дозам витамина D.

Дать определение ХПН.

Варианты течения ХПН.

Этиология ХПН.

Охарактеризовать патогенез ХПН.

Перечислить и охарактеризовать клинические симптомы ХПН.

Обосновать программу обследования при ХПН.

Рассказать план лечения ХПН.

Обосновать выбор лекарственных препаратов, используемых при лечении ХПН.

9. Каков прогноз для больного при развитии у него ХПН?

10. Перечислите показания к гемодиализу.

Диагностика хронической почечной недостаточности

Цель темы : изучить вопросы диагностики ХПН.

Задачи темы:

Научить выявлению основных симптомов и синдромов при ХПН.

Научить диагностировать ХПН при заболевании почек

Научить целесообразно использовать возможности диагностики ХПН (жалобы, анамнез заболевания, объективные данные, лабораторно-инстументальные исследования).

Изучить принципы современного лечения ХПН:

а) медикаментозное лечение синдромов;

б) показания к началу диализного лечения ХПН.

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно- щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем.

Эпидемиология

Распространенность ХПН (число новых больных ХПН, которым требуется лечение гемодиализом, на 1 млн населения в год) колеблется в очень широких пределах: от 18-19 до 67-84. Данные о распространенности ХПН являются основанием для планирования специализированной помощи -числа гемодиализных коек и объема трансплантации.

Встречаемость ХПН (число больных на 1 млн населения) составляет примерно 150-200, отражает в определенной степени уровень обеспеченности методами внепочечного очищения.

Этиология

наиболее частыми причинами ХПН являются:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков почек - ХГН, подострый гломерулонефрит.

2. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением почечных канальцев и ннтерстиция хронический пиелонефрит, интервальный нефрит.

3. Диффузные болезни соединительной ткани, СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит.

4. Болезни обмена веществ сахарный диабет, амилоидоз, подагра,

гиперкальциемия.

5. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, (синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.).

6. Первичные поражения сосудов злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий. гипертоническая болезнь.

7. Обструктивные нефропатии - мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Самыми частыми заболеваниями почек, приводящими к развитию ХПН остаются ХГН и хронический пиелонефрит. Они служат причиной терминальной почечной недостаточности более чем у 80% больных. Среди остальных нозологических форм наиболее часто к развитию уремии приводят амилоидоз, сахарный диабет и поликистоз. В США у каждого четвертого больного, поступающего на лечение программным гемодиализом причиной ХПН является сахарный диабет.

Особую группу представляют урологические заболевании, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей, при которых хирургическое лечение позволяет надеяться на частичное восстановление функции почек даже при длительном существовании препятствия оттоку мочи.

Патогенез .

Говоря о почечной недостаточности, мы должны иметь в виду нарушения водно-солевого обмена, КОС, задержку азотистых шлаков, нарушение эндокринной и ферментативной функции.

Азотемия - превышение в крови концентрации мочевины, аминоазота, креатинина, мочевой кислоты, метилгуанидина, фосфатов и т.д. Рост уровня аминоазота может быть связан с усиленным катаболизмом белка вследствие его избыточного поступления, либо его резкого ограничения при голодании.

Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков, образуется в печени из азота дезаминированных аминокислот. В условиях почечной недостаточности отмечается не только затруднение ее выделения, но и, по неизвестным еще причинам, усиление продукции ее печенью.

Креатинин образуется в мышцах тела из своего предшественника креатинина. Содержание креатинина в крови довольно стабильно, нарастание креатинемии параллельно повышению уровня мочевины в крови происходит, как правило, при снижении клубочковой фильтрации до 20-30% от нормального уровня. Еще большее внимание привлекает избыточная продукция паратгормона как возможного основного токсина уремии. Подтверждением этого является эффективность хотя бы частичной паратиреоидэктомии. Появляется все больше фактов, свидетельствующих о токсичности веществ неизвестной природы, относительная молекулярная масса которых 100-2000, вследствие чего они получили название «средние молекулы«. Именно они накапливаются в сыворотке крови больных с ХПН. Однако все более очевидным становится то, что синдром азотемии (уремии) не обусловлен одним или несколькими токсинами, а зависит от перестройки клеток всех тканей и изменения трансмембранного потенциала. Это происходит в результате нарушений, как функции почек, так и систем, регулирующих их деятельность.

Анемия. Причинами ее являются кровопотери, укорочение продолжительности жизни эритроцитов вследствие дефицита белка и железа в организме, токсическое влияние продуктов азотистого обмена, гемолиз (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, избыток гуанидина), пониженный эритропоэтин. Рост средних молекул также угнетает эритропоэз.

Остеодистрофия, обусловленная нарушением метаболизма кальциферола. В почках происходит образование активного метаболита 1,25-дегидроксикальциферола, влияющего на транспорт кальция путем регуляции синтеза связывающих его специфических белков. При ХПН перевод кальциферола и обменно-активные фирмы блокируется. Водно-электролитный баланс длительно сохраняется близким к физиологическому, вплоть до терминальной фазы. В условиях нарушения ионного транспорта и канальцах при тубулярных дефектах потеря натрия возрастает, что при недостаточности восполнения его приводит к синдрому гипонатриемии. Гиперкалиемия расценивается как второй по значимости признак ХПН. Это связано не только с нарастающим катаболизмом, характерным для почечной недостаточности, но и с увеличением ацидоза, а главное - с изменением распределения калия вне и внутри клеток.

Изменение КОС происходит в связи с нарушением функции «угольная кислота- гидрокарбонат». При различных вариантах нарушения функций почек, зависящих от характера процесса, может наблюдаться тот или иной тип нарушения КОС. При клубочковом - ограничивается возможность поступления в мочу кислых валентностей, при тубулярном - происходит преимущественное включение аммонио-ацидогенеза.

Артериальная гипертензия. В ее возникновении несомненна роль угнетения продукции вазодилататоров (кининов). Дисбаланс вазоконстрикторов и вазодилататоров при ХПН обусловлен потерей почкой способности контролировать в организме уровень натрия и объем циркулирующей крови. В терминальной фазе ХПН стойкая гипертензионная реакция может быть адаптационной, поддерживающей фильтрационное давление. В этих случаях резкое снижение артериального давления может быть фатальным.

Геморрагические проявления связаны с нарушением тромбообразования, коагуляции, с состоянием сосудистого русла. Возможно появление ДВС Для ХПН не столько характерно уменьшение количества тромбоцитов, сколько тромбоцитарная дисфункция (снижение функциональной активности 3-го тромбоцитарного фактора), генерализованное поражение эидотелия сосудов в звеньях коагуляции и фибринолиза.

Иммунодефицитное состояние- снижение иммунной реактивности, предрасположенность к инфекционным заболеваниям, афебрильное течение инфекционного процесса. Отмечается лимфопения, зависящая от дефицита как Т-, так и В-лимфоцитов.

Введение.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Хроническая болезнь почек у детей: актуальность проблемы, определение понятия, классификация, современные подходы к ^ формулировке диагноза.

1.2. Нозологические составляющие хронической болезни почек: терминология заболеваний, распространенность и удельный ^ вес в структуре патологии органов мочевой системы.

1.3. Факторы риска развития хронических заболеваний почек.

1.4. Остеопороз, почечная остеодистрофия: определение понятия, ^ механизм возникновения, значимость.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы и методы, использованные при эпидемиологическом, клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании детей и подростков с ^ хронической болезнью почек.

2.2. Методы статистического анализа исходной информации.

ГЛАВА III. Эпидемиологическая характеристика хронических ^ заболеваний почек у детей и подростков г. Омска.

3.1. Уровень и структура первичной заболеваемости детей и ^ подростков с хроническими болезнями почек.

3.2. Распределение среднемноголетних показателей заболеваемости детей и подростков с хроническими заболеваниями почек по территориям и группам детского ^ населения

3.3. Анализ первичной заболеваемости детей и подростков с хронической болезнью почек по -ведущим нозологическим формам, продолжительности госпитализации и внутригодовой д ^ динамике

ГЛАВА IV. Результаты клинической, лабораторной и инструментальной диагностики у детей и подростков с хронической ^ болезнью почек.

4.1. Факторы риска формирования хронической болезни почек у ^ детей и подростков.

4.2. Дифференцированный подход к определению стадии хронической болезни почек по расчету показателя скорости ^ клубочковой фильтрации.

4.3. Особенности клинической, лабораторной и инструментальной ^^ диагностики остеопороза у детей и подростков с хроническими заболеваниями почек.

ГЛАВА V. Совершенствование региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков.

Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология и профилактика хронической болезни почек у детей и подростков»

Актуальность исследования:

Патология органов мочевой системы в настоящее время относится к одной из важнейших проблем медицинской науки и практики, и в структуре заболеваемости детей Российской Федерации занимает одно из ведущих мест (A.B. Папаян, 2004; И.В. Бондар и соавт., 2008, И.Б. Панкратова, 2009) . Исход многих заболеваний почек - хроническая почечная недостаточность, является наиболее трагичным патологическим состоянием, нередко формирующимся уже в детском возрасте . По показателю распространенности инвалидности у детей и подростков, на долю заболеваний органов мочеполовой системы приходится в среднем 11,0% (A.A. Баранов и соавт., 2008) Хроническая почечная недостаточность у детей как причина инвалидности встречается с частотой 5,0 на 100000 детского населения . В. A. Warady и соавт. (2007) описывают, что смертность детей на диализе в 30-150 раз выше, чем в популяции, а ожидаемая продолжительность жизни детей в возрасте от рождения до 14 лет на диализе составляет в среднем 20 лет .

Прогрессивный рост числа больных с патологией почек в последнее время расценивается как пандемия . Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения и реабилитации пациентов так же определяют социальную значимость хронических заболеваний органов мочевой системы и почек в частности . Для совершенствования медицинской помощи детям с инвалидизирующими хроническими заболеваниями чрезвычайно важны эпидемиологические исследования, направленные на изучение распространенности заболеваний, факторов риска их развития и прогрессирования . Современные методы клинической эпидемиологии позволяют оценить риск развития патологии и ее прогноз у конкретного индивидуума .

По данным H.A. Коровиной и соавт. (2008), заболевания почек оказывают выраженное негативное влияние на состояние костной ткани . Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза занимает одно из ведущих мест. Остеопороз в настоящее время рассматривается как одна из значительных проблем педиатрии, касающаяся детей обоих полов и различных половых групп (H.A. Коровина и соавт., 2002, 2008) . Почки являются ключевым органом в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и костного ремоделирования как в физиологических, так и патологических условиях (J. Silver, 2000; O.B. Чумакова, 2002) . Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, способствующие развитию метаболических болезней костной системы, встречаются при различной патологии мочевой системы. В исходе формируется одно из грозных осложнений хронических заболеваний мочевой системы, получившее название «минеральные и костные расстройства, ассоциированные с хронической болезнью почек» (Мое Drueke, Т., 2006) .

Исследования, касающиеся эпидемиологии хронических болезней почек и ее осложнений (почечной остеопении) в условиях крупного промышленного центра в РФ единичны и не содержат достаточно полной информации о территориях, группах, времени и факторах риска хронической нефрологической патологии. Именно изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения. Высокая значимость проблемы повышения эффективности медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями почек определяет необходимость проведения эпидемиологических и клинических исследований в г. Омске, крупном административно-хозяйственном центре Западной Сибири.

Таким образом, для разработки научно-обоснованного комплекса мероприятий по снижению потерь здоровья детского населения от хронических болезней почек и их осложнений, необходимо изучить 6 эпидемиологические аспекты, усовершенствовать алгоритм ранней диагностики и ведения таких пациентов, что определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Совершенствование региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков на основе изучения эпидемиологических и клинико-лабораторных аспектов данной патологии.

Задачи исследования:

1. Представить эпидемиологическую характеристику хронических заболеваний почек (первичная заболеваемость, структура, динамика, территории, время риска) у детей и подростков в г. Омске за период с 2005 г. по 2009 г.

2. Выявить основные факторы риска формирования хронической болезни почек у детей и подростков в г. Омске.

3. Для определения стадии хронической болезни почек у детей и подростков обосновать оптимальный метод расчета показателя скорости клубочковой фильтрации.

4. Изучить целесообразность проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хроническими заболеваниями почек до формирования хронической почечной недостаточности.

5. Обосновать предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков.

Научная новизна:

Комплексное популяционное эпидемиологическое изучение хронических заболеваний почек у детей и подростков в г. Омске за период 2005 г. по 2009 г. позволило определить частоту, структуру, динамику, территории риска, время риска возникновения хронических заболеваний органов мочевой системы у детей и подростков, факторы риска их развития и прогрессирования.

Определен оптимальный метод расчета показателя скорости клубочковой фильтрации для установления стадии хронической болезни почек у детей и подростков.

Показаны особенности клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хронической болезнью почек. Обоснована необходимость ранней диагностики почечной остеопении у детей и подростков с хронической болезнью почек до формирования хронической почечной недостаточности.

Практическая значимость:

Разработана система эпидемиологического надзора и контроля за детьми с хронической нефрологической патологией в г. Омске. Мониторинг хронических заболеваний почек у детей и подростков в г. Омске объективно отражает эпидемиологическую ситуацию о частоте патологии, ее структуре, динамике, распределению по территории наблюдения и о времени риска возникновения ХБП.

Определена диагностическая информативность основных факторов риска, разработан и апробирован алгоритм диагностики ХБП у детей и подростков.

Внесены дополнения в алгоритм обследования детей с хроническими заболеваниями почек для проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена до формирования хронической почечной недостаточности (оценка клинических признаков остеопении, определение биохимических маркеров нарушения минерализации костной ткани, проведение остеоденситометрии). Использование денситометрического метода у детей с хронической болезнью почек позволяет выявить признаки остеопении до появления изменений биохимических показателей нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Предложена региональная система профилактики хронической болезни почек у детей и подростков, основанная на регистрации всех нозологических форм нефрологической и урологической патологии с обязательным определением стадии хронической болезни почек.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения нефрологии городской детской клинической больницы № 3, областной детской клинической больницы, детской городской поликлиники № 2 им. Скворцова В.Е., детской городской поликлиники № 1 г. Омска, в учебный процесс на профильных кафедрах Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) и медицинского факультета Сургутского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели" частоты хронических заболеваний почек у детей и подростков на территории г. Омска находятся на высоком уровне. В структуре первичной заболеваемости преобладают хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дисметаболические нефропатии. Ведущими факторами риска хронической болезни почек у детей и подростков г. Омска являются: угроза прерывания беременности, нефропатия и анемия беременной, отягощенная наследственность по патологии органов мочевой системы, курение одного или обоих родителей в присутствии ребенка, переохлаждение.

2. Дифференцированный подход к расчету показателя скорости клубочковой фильтрации позволяет адекватно определить стадию хронической болезни почек у детей и подростков. На ранних стадиях хронической болезни почек до формирования хронической почечной недостаточности характерно наличие клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения фосфорно-кальциевого обмена. 3. Эпидемиологический мониторинг хронических заболеваний почек у детей и подростков основан на регистрации всех нозологических форм нефрологической и урологической патологии с обязательным определением стадии ХБП.

Апробация работы:

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, детских инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии.

Основные положения работы доложены на XII конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Теоретические знания - в практические дела» (Омск, 2010); научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии», (Омск, 2010).

Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 2 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Объём и структура диссертации:

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 238 источников, в том числе 59 - зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601308.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Китаева, Юлия Юрьевна

1. Среднемноголетний показатель первичной заболеваемости детей и подростков от 0 до 17 лет ХБП в г. Омске составил за период наблюдения 533,1±7,16 на 100 тыс. детского населения. Показатели заболеваемости у девочек были в 2,08 раза выше, чем у мальчиков. В структуре первичной заболеваемости наибольший удельный вес имели хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дисметаболические нефропатии.

2. Ведущими факторами риска хронической болезни почек у детей и подростков г. Омска являлись: отягощенная наследственности по нефрологической патологии, нефропатия беременной, гестозы и анемия беременной женщины, курение одного или обоих родителей в присутствии ребенка, переохлаждение.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Schwartz, позволяет более адекватно идентифицировать стадию хронической болезни почек, поскольку учитывает не только возрастные, но и половые различия детей, что дает возможность более точно определить тактику ведения и реабилитации пациентов с ХБП.

4. Наиболее ранними клиническими симптомами остеопении у детей и подростков на начальных стадиях хронической болезни почек являлись: ломкость ногтей, быстрая утомляемость, ломкость и выпадение волос, боли в нижних конечностях, наличие деформаций грудной клетки. При проведении денситометрического исследования пациентам с ХБП на участках скелета Distal radius и Midshaft tibia, у 23,8±6,57% детей и подростков было выявлено снижение минеральной плотности костной ткани на одном из исследуемых участков. У 42,9±7,63% признаки остеопении отмечались как на участке Distal radius, так и на Midshaft tibia, что свидетельствует о наличии у этих пациентов более выраженных признаков снижения минеральной плотности костной ткани.

5. В качестве мер совершенствования региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростов необходимо становление системы эпидемиологического надзора за данной патологией, базирующееся на регистрации каждого случая нефрологического заболевания с учетом основного, осложненного и сопутствующего диагнозов согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра с обязательным определением стадии ХБП согласно рекомендациям, предложенным по результатам настоящего исследования.

Для совершенствования медицинской помощи детям с хронической болезнью почек рекомендуется:

1. применение врачами-педиатрами, детскими нефрологами таблицы информативности факторов риска ХБП для расчета вероятности формирования хронической болезни почек у детей и подростков с учетом основных факторов риска;

2. использование формулы Schwartz как оптимального метода расчета показателя скорости клубочковой фильтрации для определения стадии хронической болезни почек у детей и подростков в работе врачей-нефрологов;

3. проведение ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов на начальных стадиях хронической болезни почек до формирования хронической почечной недостаточности (оценка клинических признаков остеопении, определение биохимических маркеров нарушения минерализации костной ткани, проведение остеоденситометрии);

4. системную работу по профилактике хронических заболеваний почек у детей органы управления здравоохранением должны строить на принципах эпидемиологического надзора и контроля данной патологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Китаева, Юлия Юрьевна, 2011 год

1. Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы 3-го конгресса педиатров-нефрологов России / A.B. Царегородцев. Санкт-Петербург, 2003.-С. 3-6.

2. Андриевская Т.Г. Хроническая болезнь почек. Рекомендации по диагностике и лечению. / Т.Г. Андриевская, Т.П. Бардымова, Ф.И. Белялов и др.; под ред. Т.Г. Андриевской. Иркутск, 2008. С. 9-10.

3. Анемия и преддиализные стадии хронической болезни почек: клиническое значение, распространенность и факторы риска / В.А. Добронравов, A.B. Смирнов, A.M. Безрукихи др.; Нефрология. 2006. -Т. 10, №3.-С. 7-13.

4. Архипов В.В. Концепция хронической болезни почек в педиатрии -следом за взрослыми, или посмотрим, что нам предлагается / В.В. Архипов // Нефрология. 2006. - Т. 10, №3. - С. 120-122.

5. Ахметова З.А. Развитие почечной патологии у детей первых месяцев жизни и особенности кариотипа больных с нефропатиями из региона с повышенным уровнем тяжелых металлов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. / З.А. Ахметова. Москва, 2001. - 22 с.

6. Баранов A.A. Экология в педиатрической науке и практике: в кн.: Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков / под ред. A.A. Баранова, JI.A. Щеплягиной. М., 1998. - С. 5-26.

7. Баранов A.A. Детская инвалидность в россии: материалы XIV конгресса союза педиатров России / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая. Москва, 2010 - С. 61.

8. Беляков В.Д. Аналитическая деятельность врачей по профилактике эпидемических заболеваний / В. Д. Беляков // Проблемы донозологической гигиенической диагностики: материалы научной конференции. Л., 1989. - С. 79-80.

9. Беляков В.Д. Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных заболеваний / В.Д. Беляков, A.B. Чаклин, И.Р. Голубев, Г.Д. Калининский // Труды АМН СССР. Т.1. - М., 1986. - С. 72-91.

10. Беляков В.Д. Эпидемиология / В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев // М.: Медицина, 1989.- 416 с.

11. Беневоленская Л.И. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации / Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 176.

12. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу / Л.И. Беневоленская - М.: БИНОМ. ЛЗ., 2003. С. 386-387.

13. Биглхол Р. Основы эпидемиологии / Р. Биглхол, Р. Бонита, Т. Кьельстрем. ВОЗ. - Женева, 1994. - 260 с.

14. Борисов В.В. Консервативная литокинетическая терапия камней почек и мочеточников / В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов. М.: Оверлей, 2008. - С. 67.

15. Булатова A.B. Показатели местного воспаления при хроническом пиелонефрите у детей: материалы XII конгресса союза педиатров России / A.B. Булатова, Т.П. Макарова, А.Н. Маянский - Москва, 2008 -С. 419-420.

16. Варианты коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных, получающих лечение регулярным гемодиализом / С.И. Рябов,

17. B.Н. Спиридонов, Е.Д. Суглобова и др. // Нефрология. 2000. - №2.1. C. 82-86.

18. Васильева Т.Г. Распространенность остеопенического синдрома у детей приморского края / Т.Г. Васильева, О.Г. Максимова // Педиатрия. 2008. -Т. 87, №6.-С. 146-149.

19. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е. Вельтищев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005. - №1. - С. 5-9.

20. Вакуленко Л.И. особенности современной структуры пиелонефрита у детей материалы XIV конгресса союза педиатров России / Л.И. Вакуленко. Москва, 2010 - С. 134.

21. Вельтищев Ю.Е. Развитие иммунной системы. Иммунная недостаточность у детей: лекция / Ю.Е. Вельтищев, В.В. Длин. - Москва, 2005. С. 77.

22. Власов В.В. Введение в доказательную медицину /В.В. Власов // М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с.

23. Влияние количества и качества белка в рационе на деятельность почек / А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, А.М. Есаян, Ю.А. Ермаков // Нефрология. -2004.-Т. 8, №2.-С. 14-34.

24. Вялкова A.A. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей / A.A. Вялкова // Педиатрия. 2009. - т. 87, №3. - С. 122-127.

25. Вялкова A.A. Роль факторов предрасположения в формировании и хронизации тубулоинтерстициального нефрита у детей: автореф. дисс. . .д-ра мед. наук / A.A. Вялкова. Москва, 1989.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. 459 с.

27. Голева О.П. О применении некоторых современных методов статистического анализа результатов научных медицинских исследований/ О.П. Голева. Омск: Изд-во ОГМА, 2001. - 82 с.

28. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания / Е.В. Гублер. М.: Медицина, 1978. - 296 с.

29. Гудинова Ж.В. Проблема выявления причин формирования детской инвалидности в регионах Российской Федерации / Ж.В. Гудинова // Здоровье населения и среда обитания. 2004. - № 9. - С. 29-34.

30. Далматов В.В. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / В.В. Далматов, Р.Н. Готвальд, B.JI. Стасенко. Омск, 2002. - 68 с.

31. Далматов В.В. Современная эпидемиология: предмет, метод, цель / В.В. Далматов, B.JI. Стасенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. - №5.-2008.-С. 8-14.

32. Дегтярев A.A. Основы эпидемиологического анализа / A.A. Дегтярев. -Л., 1982.-284 с.

33. Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов, H.H. Петеркова М.: УНИВЕРСУМ ПАБЛИШИНГ, 2006. - С. 314-325.

34. Дементьева Т.Г. Организация нефрологической службы в условиях детской городской больницы / Т.Г. Дементьева: сборник трудов IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 18-21 июня 2001 г.-СПб, 2001.-С. 139-141.

35. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей / Коровина H.A., Захарова H.H., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Москва, 2007. - С. 3-7.

36. Диагностика и лечение эконефропатий у детей / М.С. Игнатова, Е.А. Харина, В.В. Длин и др. // Российский педиатрический журнал. 1999. - №1. - С. 33-38.

37. Диагностика, профилактика и коррекция низкого костного обмена у больных на гемодиализе / A.B. Борисов, А.И. Мордик, Е.В. Борисова, И.П. Ермакова // Нефрология и диализ. 2005. - Т. 7, №4. - С. 453-457.

38. Динамика структуры заболеваемости детского населения России в 19952005 гг. : Материалы XII Конгресса педиатров России / И.В. Бондар, И.М. Волков, A.A. Леодестов, В.А. Родионов. М., 2008. - С. 50-51.

39. Длин B.B. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокалыданоз у детей / В.В. Длин, И.М. Османов, П.В. Новиков, Э.А. Юрьева. -М.: Оверлей, 2005. С. 220-221.

40. Добронравов В.А. Эпидемиология диабетической нефропатии: общие и региональные проблемы / В.А. Добронравов // Нефрология. - 2002. - Т. 6, №1. - С. 16-22.

41. Ерофеев Ю.В. Концептуальная модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения / Ю.В. Ерофеев: дисс. . докт. мед. наук. Омск, 2006.-430 с.

42. Есаян A.M. Тканевая ренин-ангиотензиновая система почки. Новая стратегия нефропротекции. / A.M. Есаян // Нефрология. - 2002. - Т. 6, №3. С. 8-16.

43. Зайкова Н.М. Факторы риска и патогенетические механизмы формирования и прогрессировать рефлюкс-нефропатии у детей / Н.М. Зайкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. №1. - С. 63-70.

44. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 432 с.

45. Закс Л. Статистическое оценивание / Л. Закс. - М.: Статистика, 1976. - 598 с.

46. Захарова И.Н. Клинические и патогенетические аспекты тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей: автореф. дисс. . д-ра. мед. наук / Москва, 2001.

47. Земченков А.Ю. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности / А.Ю. Земченков, H.A. Томилина // Нефрология и диализ. 2004. - №3. - С. 204-220.

48. Значение минеральной плотности и показатели качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе / С.С. Родионова, М.А. Макаров, А.Ф. Колондаев и др. // Вестн. травматологии и ортопедии. -2001.-№2.-С. 76-80.

49. Зоркин С.Н. Факторы риска развития повреждения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / С.Н. Зоркин // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Т. 2, №1. - С. 71-73.

50. Иванов Д.Д. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей. / Д.Д. Иванов // Нефрология. 2006. - Т. 10, №3. - С. 123-126.

51. Игнатова М.С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века / М.С. Игнатова // Педиатрия. 2007. - Т. 86, №6. - С. 6-14.

52. Игнатова М.С. Вопросы профилактики развития и прогрессирования хронических болезней почек у детей / М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. - №5. - С. 6-13.

53. Игнатова М.С. Детская нефрология / М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев -Л.: Медицина, 1989. С. 445.

54. Игнатова М.С. Детская нефрология: руководство для врачей / М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. Л.: Медицина, 1989. - С. 55-455.

55. Игнатова М.С. Диагностика и лечение нефропатий у детей: руководство для врачей / М.С. Игнатова, H.A. Коровина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -336 с.

56. Игнатова М.С. Наследственные и врожденные нефропатии: в кн. «Нефрология» под ред. И.Е. Тареевой. М., Медицина, 2000. - С. 337371.

57. Игнатова М.С. Нефропатии у детей: современные генетические аспекты / М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2004.-№2.-С. 44-51.

58. Игнатова М.С. О хронических болезнях почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях / М.С. Игнатова // Педиатрия. -2008.-Т. 8, №3. С. 128.

59. Игнатова М.С. Полезность дискуссии о хронических болезнях почёк / М.С. Игнатова // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №3. - С. 128-129.

60. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней почек у детей / М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. - №6. - С. 3-8.

61. Игнатова М.С. Современные представления о заболеваниях почек в детском возрасте: материалы VIII конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2009. - С. 178-183.

62. Игнатова М.С. Эволюция представлений о микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы / М.С. Игнатова // Нефрология и диализ. 2001. - Т.З, №2. - С. 118-222.

63. Инвалидность детского населения России / A.A. Баранов и др. М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008. - 240 с.

64. Кардиопротективный эффект препаратов эритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточностью / А.Ю. Николаев, В.М. Ермоленко, Л.Ю. Милованова, Ю.С. Милованов // Терапевтический архив. 2004. - №9. - С. 40-43.

65. Козлов И.Г. Ренессанс иммуностимулирующей терапии. / И.Г. Козлов // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2008. - №5. -С. 4-13.

66. Козлова В.В. Клинико-этиопатогенетические особенности пиелонефрита у детей и пути повышения эффективности лечения: автореф. дисс. канд. мед. наук. / В.В. Козлова. Пермь, 2007.

67. Колина И.Б. Дислипидемия и хронические прогрессирующие заболевания почек / И.Б. Колина, Е.В. Ставровская, Е.М. Шилов // Терапевтический архив. 2004. - №9. - С. 75-78.

68. Колядо В.Б. Медицинская статистика / В.Б. Колядо, C.B. Плугин, И.М. Дмитриенко. Барнаул, 1998. - 152 с.

69. Колядо В.Б. Ретроспективная медико-демографическая диагностика облучения населения радиоактивными осадками при ядерных испытаниях и оценка потерь общественного здоровья: автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1997. 47 с.

70. Концепция хронической болезни почек в педиатрии. / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. 2005. - Т. 9, №4. - С. 711.

71. Коровина H.A. Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита у детей / H.A. Коровина, И.Н. Захарова // Педиатрия. 2008. -Т. 87, №3,-С. 86-90.

72. Коровина H.A. Остеопороз при заболеваниях почек: материалы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» / H.A. Коровина, Т.М. Творогова, Л.П. Гаврюшова. Москва, 2002. - С.29-33.

73. Коровина H.A. Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей / H.A. Коровина, H.H. Захарова // Нефрология и диализ. 2001. - Т.З, №2. - С. 223-227.

74. Кухтевич A.B. Рефлюкс-нефропатия: в кн. «Нефрология» под ред. И.Е. Тареевой. -М., Медицина, 2000. С. 407-412.

75. Лечебное питание на различных стадиях хронической болезни почек / А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, Н.Д. Григорьева, А.Н. Васильев // Нефрология и диализ. 2007.

76. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. // М.: Высшая школа, 1980. 293 с.

77. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, A.B. Чубенко, П.Н. Бабич. Киев: МОРИОН, 2000. - 319 с.

78. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине / Л. Ластед. -М.: Мир, 1971.-282 с.

79. Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология: под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Ф.И. Руснака, И.М. Османова. РГМУ, Москва, 2006. - С. 188-189.

80. Лечение заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 3. / под ред. М.С. Игнатовой. М.: Медпрактика, 2003. - С. 260-271.

81. Лукьянов A.B. Инфекции мочевой системы у детей (этиология, механизмы развития, вопросы диспансеризации) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.B. Лукьянов. Омск, 2005. - С. 12-25.

82. Мак-Ман Б. Применение эпидемиологических методов при изучении неинфекционных заболеваний / Б. Мак-Ман, Т. Пью, Д. Ипсен; пер. с англ. М.: Медицина, 1965.- 317 с.

83. Маковецкая Г.А. К вопросу о хронических болезнях почек у детей / Г.А. Маковецкая // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №3. - С. 134-137.

84. Маковецкая Г.А. Особенности формирования анемии при хронической болезни почек у детей / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Педиатрия. 2009. - Т. 87, №3. - С. 6-12.

85. Мартынович H.H. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей (лекция 2) / H.H. Мартынович, О.В. Прокопьева // Сибирский медицинский журнал. 2008. - №1. - С. 106-109.

86. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. - Электронный ресурс. -М., 2003. 1 электр. опт. диск (CD-ROM).

87. Меньшиков A.M. Состояние минеральной плотности костной ткани у подростков в г. Иркутске: материалы 2-го Российского конгресса по остеопорозу / A.M. Меньшиков, Т.М. Максимова, Л.С. Дац и др. -Ярославль: Литера, 2005. С. 137.

88. Мерков A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. // Л.: Медицина, 1974. 384 с.

89. Место социально-гигиенического мониторинга в системе управления здоровьем населения: материалы межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу / В.В.Далматов, Т.М.Обухова, В.Л. Стасенко. Омск, 2002. - С. 39-45.

90. Минерализация костной ткани у детей / Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, А.О. Богатырева и др. // Российский педиатрический журнал. 2003. - №3. - С. 16-22.

91. Михайлов Е.Е. Динамика изменений минерализации поясничного отдела позвоночника у подростков: материалы 2-го Российского конгресса по остеопорозу / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин к др. -Ярославль: Литера, 2005. С. 138.

92. Молчанова Е.А. Первые результаты формирования российского регистра хронической почечной недостаточности у детей / Е.А. Молчанова, В.Л.

93. Валов, М.М. Каабак // Нефрология и диализ. 2004. - Т. 5, №1. - С. 6468.

94. Молчанова Е.А. Результаты формирования регистра почечной недостаточности у детей в 2000-2002 гг. / Е.А. Молчанова, A.JI. Валов // Нефрология и диализ. 2004. - №3. - С. 221-225.

95. Нефрология: под ред. И.Е. Тареевой / М.: Медицина, 2000. С. 329-345.

96. Нефрология детского возраста: практическое руководство: под редакцией В.А. Таболина, C.B. Бельмера, И.М. Османова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. - 712с.

97. Нефрология: учебное пособие: под ред. Е.М. Шилова. - Москва, 2007. -С. 399-415.

98. Никитинская O.A. Фармакологическая профилактика первичного остеопороза // O.A. Никитинская, Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская // Русский медицинский журнал. 2008. - Т. 16, №6. - С. 3-7.

99. Новиков П.В. Основные направления профилактики врожденных и наследственных болезней у детей / П.В. Новиков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - № 1. - С. 5-9.

100. Оглезнев Г.А. Гигиена труда женщин в производстве продуктов органического синтеза и каучука общего назначения: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Г.А. Оглезнев. М., 1979. - 30 с.

101. Османов И.М. Роль тяжелых металлов в формировании заболеваний органов мочевой системы / И.М. Османов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - №1. С. 36-40.

102. Основы эпидемиологии и эпидемиологическая диагностика неинфекционных болезней: учебно-методическое пособие для врачей. -Санкт-Петербург, 1994. 162 с.

103. Особенности ведения и лечения детей раннего возраста с хронической почечной недостаточностью / А.И. Макулова, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова и др. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008. - Т. 5, №5-6. - С. 37-43.

104. Остеопороз у детей: учебное пособие / H.A. Коровина, Т.М. Творогова, Л.П. Гаврюшова, И.Н. Захарова и др. Москва, 2002. - 52с.

105. Панкратова И.Б. Медико-социальные проблемы инвалидности у детей с патологией органов мочевой системы: материалы VIII Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» / И.Б. Панкратова, H.A. Хрущева. Москва, 2009. - С. 197-198.

106. ПЗ.Папаян A.B. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей / A.B. Папаян, Н.Д. Савенкова. СПб.: СОТИС, 1997. - С. 718.

107. Папаян A.B. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности / A.B. Папаян, В.В. Архипов, Е.А. Береснева // Терапевтический архив. 2004. - № 4 . - С.83-90.

108. Педиатрия: национальное руководство. Т. I. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2009.-С. 279-685.

109. Петри А. Наглядная статистика в медицине: пер. с англ. В.П. Леонова /

110. A. Петри, К. Сэбин. -М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. 144 с.

111. Плохинский H.A. Биометрия / H.A. Плохинский. // М.: Издательство МГУ, 1970.-367 с.

112. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов, Л.М. Мамонтова, В.А. Астафьев, Л.В. Иванова. -Новосибирск, 1993. 136 с.

113. Прогностическое значение снижения функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов,

114. B.Н. Сучков, Е.Р. Макеева и др. // Нефрология и диализ. 2008. - Т. 10, №3-4.-С. 214-218.

115. Пугачев A.B. Детская урология: руководство для врачей. / А.Г. Пугачев. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 213-373.

116. Пыжик А.Ю. Остеопороз / А.Ю. Пыжик // Лечащий врач. 2004. - №1.1. C. 66-68.

117. Распространенность патологии органов мочевой системы у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города / К.Е. Казакова, Е.И. Кондратьева, A.A. Терентьева и др. // Педиатрия. 2009. -Т. 87, №3.-С. 132-134.

118. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней / А.Л. Верткин, A.B. Наумов, Е.В. Максименкова и др. // Лечащий врач. 2006. - №2. - С. 69-72.

120. И.П. Павлова: Определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых. / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. - 2008. Т. 12, №2. - С. 75-93.

121. Ретроспективная оценка течения хронического гломерулонефрита, дебютировавшего в детском возрасте / Ю.А. Макарова, А.Н. Шишкин, М.В. Эрман, В.В. Козлов // Нефрология. 2006. - №10 (3). - С. 38-42.

122. Риггз Б.Л. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение / Б.Л. Риггз, Л.Д. Мелтон III. Москва, 2000. - С.9-14.

123. Роль диетотерапии в прогрессировании заболеваний почек: материалы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» / Ф.И. Руснак. Москва, 2002. - С. 45-49.

125. Румянцева А.Г. Эритропоэтин: диагностика, профилактика и лечение анемий / А.Г. Румянцева, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов. - М.: Медпрактика-М, 2003.

126. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях: Пер. с болг. / Д. Сепетлиев; под ред. И.М. Меркова. - М.: Медицина, 1986. 420 с.

127. Сергеева Т.В. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии / Т.В. Сергеева // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №3. - С. 137.

128. Система надзора за болезнями / Г.Д. Каминский, А.Н. Герасимов, А.Б. Веденякин и др.. М., 1991. - 38 с.

129. Система социально-гигиенического мониторинга как механизм обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия населения /

130. Г.И Куценко, E.H. Беляев, М.П. Шевырева, O.E. Петручук; под ред. Г.И. Куценко. М.: Медицина, 2003. - 270 с.

131. Ситникова В.П. Тубулоинтерстициальный нефрит у детей: материалы I Конгресса педиатров-нефрологов России / В.П. Ситникова, T.JI. Настаушева. Санкт-Петербург, 1996. - С. 188-200.

132. Скальный A.B. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение) / A.B. Скальный. М., 1997.

133. Смирнов A.B. Дислипопротеинемии и проблемы нефропротекции. / A.B. Смирнов // Нефрология. 2002. - Т. 6, №2. - С. 8-14.

134. Смирнов A.B. Концепция факторов риска в нефрологии: вопросы профилактики и лечения Хронической болезни почек. / A.B. Смирнов, И.Г. Каюков, В.А. Добронравов // Нефрология. 2008. - Т. 12, №1. - С. 7-13.

135. Смирнов A.B. Превентивный подход в современной нефрологии. / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюков // Нефрология. 2004. - Т.8, №3. - С. 7-14.

136. Смирнов A.B. Роль витамина Д в замедлении прогрессирования хронической болезни почек / A.B. Смирнов, М.М. Волков // Нефрология.- 2008. Т. 12, №4. - С. 20-27.

137. Смирнов A.B. Хроническая болезнь почек или хроническое заболевание почек? / A.B. Смирнов // Нефрология. 2004. - Т. 8, №1. - С. 101-102.

138. Смирнов A.B. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г Каюков // Нефрология.- 2002. № 4. - С. 11-17.

139. Снижение скорости клубочковой фильтрации как независимый фактор риска сердечно-сосудистой болезни / A.B. Смирнов, В.М. Седов, Од-Эрдэнэ JIxaaxyy и др. // Нефрология. 2006. - Т. 10, №4. - С. 7-17.

140. Современные подходы к замедлению прогрессирования хронической болезни почек / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. 2004. - Т. 8, №3. - С. 89-99.

141. Токсичные микроэлементы и их роль в развитии нефропатий у детей / Е.Г. Кузнецова, P.P. Шиляев, O.A. Громова, О.Ю. Фадеева // Нефрология. 2007. - Т. 11, №2. - С. 31-38.

142. Томилина H.A. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек / H.A. Томилина, Б.Т. Бикбов // Терапевтический архив. 2005. - №6. - С. 87-92.

143. Торопцова Н.В. Профилактика первичного остеопороза с помощью различных препаратов кальция / Н.В. Торопцова, O.A. Никитинская, Л.И. Беневоленская // Научно-практическая ревматология. 2005. - №1. -С. 36-39.

144. Тугущева Ф.А. Оксидативный стресс и хроническая болезнь почек / Ф.А. Тугущева, И.М. Зубина, О.В. Митрофанова // Нефрология. 2007. - Т. 11,№3.-С. 29-47.

145. Урбах В. Ю. Биометрический анализ. М.: Медицина, 1964. - 237 с.

146. Утц H.A. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии / H.A. Утц, М.Л. Костина // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №1. - С. 146-149.

147. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер. М.: Медиа Сфера, 1998.-С. 345.

148. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. Медиа Сфера, 1998.- 392 с.

149. Формуляр лечения пиелонефрита у детей / H.A. Коровина, H.H. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова // Российский педиатрический журнал. 2000. - №3. - С. 52-57.

150. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом диализе / В.А.

151. Добронравов, М.М. Волков, М.М. Мнускина, И.Н. Макарова и др. // Нефрология. 2006. - Т. 10, №4. - С. 31-36.

152. Фосфорно-кальциевый обмен у детей с гипогонадизмом / Ю.Б. Юрасова, М.Б. Конюхова, Ф.А. Костылев, Н.С. Сметанина // Педиатрия. 2008. -Т. 87, №4. - С. 56-60.

153. Храйчик Д.Е. Секреты нефрологии; пер. с англ. / Д.Е. Храйчик, Д.Е. Седор, М.Б. Ганц; под редакцией Ю.В. Наточина. М. - СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2001. - 303с.

154. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации / A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, A.M. Есаян // Нефрология. 2007. - Т. 11, №4. - С. 7-17.

155. Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек / A.M. Шутов, Т.В. Машина, Н.Я. Map дер и др. // Нефрология и диализ. 2005. - Т. 7, №2. - С. 140-144.

156. Хронические болезни почек: точка зрения педиатра / М.С. Игнатова, М.В. Лебеденкова, В.В. Длин, О.Ю. Турпитко, Л.С. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. - №6. - С. 4-10.

157. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека / H.A. Мухин, И.М. Балкаров, И.С. Моисеев и др. // Терапевтический архив. 2004. - Т. 76, №9. - С 5-10.

158. Цыбульский В.Б. Показатели инвалидности у детей 0-17 лет в 2002-2003 гг. / В.Б. Цыбульский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2005.-№4.-С. 49-52.

159. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. М.: Медицина, 2001. - 558 с.

160. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. М.: Медицина, 1988.-288 с.

161. Четыркин Е.М. Статистические методы прогнозирования. - М.: Статистика, 1975. 184 с.

162. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 5-е изд. в двух томах. Т.2. / Н.П. Шабалов. СПб: Питер, 2003. - 736с.

163. Шилин Д.Е. Кальций, витамин Д и формирование здорового скелета / Д.Е. Шилин. Москва, 2008. - С. 4-5.

164. Шилов Е.М. Последние достижения в предупреждении прогрессирования почечных заболеваний / Е.М. Шилов // Практическая нефрология. 1997. - № 1. - С. 4-7.

165. Ширинский В. А. Гигиеническая оценка формирования здоровья населения крупного административно-хозяйственного центра в условиях меняющейся социально-экономической ситуации: автореф. дис. . д-ра мед. наук /В.А. Ширинский. СПб., 2003. - 41 с.

166. Шупина М.И. Оптимизация диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в практике врача-терапевта: автореф. дисс. . .канд. мед. наук. / М.И. Шупина. Омск, 2002. - 22 с.

167. Шулутко Б.И. Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек / Б.И. Шулутко, C.B. Макаренко // Нефрология. 2004. - №1. - С. 89-98.

168. Щеплягина JI.A. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики / JI.A. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева // Русский медицинский журнал. 2003. - т. 11, №27. - С. 1554-1556.

169. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Советская энциклопедия, 1983.-Т.1.- С. 148.

170. Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг / Материалы Российской научно-практической конференции; под ред. Б.Л. Черкасского. М.: ЦНИИЭ, 2002. - 138 с.

171. Эпидемиологический надзор. Теория, методы и организация / Под ред. M.JI. Лившица. Барнаул, 1997. - С. 86-105.

172. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. 2006. - Т. 10, №1. - С. 7-13.

173. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / A.M. Вихерт, B.C. Жданов, А.В. Чаклин. М.: Медицина, 1990. - 272 с.

174. Эпидемиологический словарь; под ред. Дж. М. Ласта. Москва, 2009. -316 с.

175. Эрман М.В. Болезни мочевой системы у детей. Клинико-социальные аспекты: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.В. Эрман. СПб., 1996. -12 с.

176. Эрман М.В. Лекции по педиатрии. / М.В. Эрман СПб.: Фолиант, 2001 -480 с.

177. Abbate М. How does proteinuria progressive renal damage? / M. Abbate, C. Zoja, G. Remuzzi // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - V. 17, №11.- P. 29742984.

178. Aetiology and outcome of acute and chronic renal failure in infants / M. Wedekin, J.H. Ehrich, G. Offtier, L. Pape // Nephrol Dial Transplant. 2008. -May: 23, №5.-P. 1575-1580.

179. A. B. Forgo. Mechanisms of progression of chronic kidney disease / B. Forgo Agnes // Pediatr Nephrol. 2007. - №22 (12). - P. 2011-2022.

180. Antenatal oligohydramnios of renal origin: long-term outcome / I. Klaassen, T.J. Neuhaus, D.E. Mueller-Wiefel, M.J. Kemper //Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Feb: 22, №2. - P. 432-439.

181. Bradley A. Warady. Chronic kidney disease in children: the global perspective / A. Warady Bradley, Chadha Vimal // Pediatr. Nephrol. 2007. -№22 (12).-P. 1999-2009.

182. Bundy D.G. Vesicoureteral Reflux / D.G. Bundy, J.R. Serwint // Pediat. Rev. -2007.-№28.-P. 6-8.

183. Burnier M. High salt intake: a cause of blood-independent left ventricular hypertrophy? / M. Burnier, O. Phan, Q. Wang // Nephrol. Dial. Transplant. -2007. №22 (9). - P. 2426-2429.

184. Cameron J.S. Immunologically mediated interstitial nephritis: primary and secondary / J.S. Cameron // Adv. Nephrol. 1989. - №18. - P. 207-248.

185. Cardiovascular Disease and Subsequent Kidney Disease / E.F. Elsayed, H. Tigbiouart, J. Griffib et al. // Arch. Intern. Med. 2007. - №167. - P. 11301136.

186. Chavers B. Kidney transplantation in infants and small children / B. Chavers, J.S. Najarian, A. Humar // Pediatr. Transplant. 2007. - Nov: 11, №7. - P. 702-708.

187. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men / E.S. Schaeffner, T. Kurth, G.C. Gurhan et al.. // J. Am. Nephrol. 2003. - №14. -P. 2084-2091.

188. Comparison of renal transplantation outcomes in children with and without bladder dysfunction. A customized approach the difference / W.C. Nahas, I.M. Antonopoulos, A.C. Piovesan, L.M. Petera et al. // J. Urol. 2008. -Feb: 179, №2.-P. 712-716.

189. De Zeeuw D. Renal disease: a commen and a silent killer / D. De Zeeuw // Natural clinical practice. Cardiovascular medicine. July, 2008. - V. 5 - Suppl. l.-P. 27-35.

190. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). / A.S. Levey, K.U. Eckardt, Y. Tsukamoto et al.. // Kidney Int. 2005. - V. 67, №6. - P. 2089-2100.

191. Dietary protein induces endothelin-mediated kidney injury through enhanced intrinsic acid production / D.E. Wesson, T. Nathan, T. Rose, J. Simoni // Tran. Kidney Int. 2007. - №71 (3). - P. 210-217.

192. Eddy A.A. Chronic kidney disease progression. / A.A. Eddy, E.G. Nelson // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - №17 (11). - P. 2964-2966.

193. Eddy A.A. Progression in chronic kidney disease / A.A. Eddy // Adv Chronic Kidney Dis. 2005. - V. 12, №4. - P. 353-365.

194. Elke W. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression / W. Elke, S. Franz // Pediatr. Nephrol. 2008. - №23 (5). - P. 705-716.

195. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from ItalKid Project / G. Ardissino, V. Dacco, S. Testa et al.. // Pediatrics. 2003. - №11. - P. 382-387.

196. European Best Practice Guidelines, Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - 17 (Suppl 7).-P. 7-15.

197. Fried Z.F. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis / Z.F. Fried, T.J. Orchard, B.Z. Kasiske // Kidney Int. 2001. -№59.-P. 260-269.

198. Histomorphometric analysis of postnatal glomerulogenesis in extremely preterm infants / M.M. Rodriguez, A.H. Gomez, C.L. Abitbol et al. // Pediatr. Dev. Pathol. 2004. - Jan.-Feb., 7, №1. - P. 17-25.

199. Jahnukainen Т. Mechanisms of renal damage owing to infection / T. Jahnukainen, M. Chen, G. Celsi // Pediat. Nephrol. 2005. - №20 (8). - P. 202-205.

200. Jones C.L. Tubulointerstitial nephritis / C.L. Jones, A.A. Eddy // Ped. Nephrology. 1992. - №6. - C. 572-586.

201. Locatelli F. The importance of early detection of chronic kidney disease / F. Locatelli, L. Del Vecchio, P. Pozzoni // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. -17Suppl 11. - C. 2-7.

202. Long-term renal follow-up of extremely low birth weight infants / J. Rodriguez-Soriano, M. Aguirre, R. Oliveros, A. Vallo // Pediatr. Nephrol. - 2005. May, 20, №5. - P. 579-84.

203. Low birth weight increases risk for end-stage renal disease / B.E. Vikse, L.M. Irgens, T. Leivestad, S. Hallan et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2008. - Jan, 19,№1.-P. 151-157.

204. McClellan W.M. Risk factors for progressive chronic kidney disease / W.M. McClellan, W.D. Flanders // J Am Soc Nephrol. 2003. - №14. - P. 65-S70.

205. McEnery P. Nephrotic syndrome in childhood. Management and treatment in patients with minimal change disease, mesangial proliferation, or focal glomerulosclerosis / P. McEnery, C. Strife // Ped Clin of North Am. 1982. -№29.-P. 875-894.

206. Metcalfe W. How does early chronic kidney disease progress? A background paper prepared for the UK Consensus Conference on early chronic kidney disease / W. Metcalfe // Nephrol Dial Transplant. 2007. - 22 (Suppl 9). - P. 26-30.

207. M. Drueke T. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / T. Moe Drueke, J. Cunningham et al.. // Kidney International. 2006. - №69. - P. 1945-1953.

208. Morris P.T. Kidney Transplantation: Principles and Practice ; 4th ed. Philadelphia. W. B. Saunders, 1994.

209. National Kidney Fourdation. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification and stratification. // Am. J. Kidney Dis. 2002. - 39 (Suppl 1). - P. - S17-S31.

210. National Kidney Fourdation. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney Dis 2002. - 39 suppl 1. - S1-S266.

211. Natural history of renal scarring in susceptible mIL-8Rh -/- mice / M. Swensson, H. Irjala, P. Aim et al.. // Kidney International. 2005. - V. 67, №1. - P. 103-110.

212. Norris K. The role renin-angiotensin-aldosterone system in chronic kidney disease / K. Norris // Vaughn Expert Rev Cardiovasc Ther. 2003 -. №1 (1). -P. 51-63.

213. Optimizing outcomes for neonatal ARPKD / M. Beaunoyer, M. Snehal, L. et al. // Pediatr. Transplant. 2007. - May: 11, №3. - P. 267-271.

214. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study / P. Muntner, J. Coresh, J.C. Smith et al.. // Kidney Int. 2000. - №58. - P. 293-301.

215. Progression of renal insufficiency in the pre-end-stage renal disease setting / F. Caravaca, M. Arrobas, E. Luna et al.. //Nephrologia. 2003- №23 (6). -P. 510-519.

216. Racial differences in the progression from chronic renal insufficiency to endstage renal disease in the United State. / Chi-Yuan Hsu, F. Lin, E. Vittinghoff, MG. Shlipac // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - №14. - P. 2902-2907.

217. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment (HOT) study / Z.M. Ruelope, A. Salvetti, K. Jamerson et al.. // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. -№12.-P. 218-225.

218. Risk factors for chronic kidney disease: a prospective study of 23.534 men and women in Washington Country, Maryland / N.K. Haroun, B.G. Jaar, S.C. Hoffman et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - №14. - P. 2934-2941.

219. Ritz E. Salt-friend or for? / E. Ritz //Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - №2 (8).-P. 2052-2056.

220. Ritzerfeld M. Альфакальцидол в лечении почечной остеодистрофии / М. Ritzerfeld, М. Klasser, Н. Mann // Остеопороз и остеопатии. 2003. - №1. -С. 35-37.

221. Salt-potential uremic toxin? / Е. Ritz, R. Dikow, С. Morath, V. Schwenger // Blood Purif. 2006. - №24 (1). - P. 63-66.

222. Scarples P. Steroid responsive nephrotic syndrome is more common in Asians / P. Scarples, J. Poulton, R. White // Arch. Dis. Child. 1985. - №60. - P. 1014- 1017.

223. Silver J. Molecular mechanisms of secondary hyperparathyroidism I J. Silver // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - V.15, (Suppl. 5). - P. 2-7.

224. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons / S.J. Pinto-Siersma, J. Mulder, W.M. Janssen et al.. // Ann. Intern. Med.-2000.-№133.-P. 585-591.

225. The affect of a shift in sodium intake on renal hemodynamics is determined by body mass index in healthy young men / J.A. Krikken, A.T. Lely, S.J. Bakker, G. Navis // Kidney Int. 2007. - №71 (3). - P. 260-265.

226. The glomerular changes in children with reflux nephropathy / M. Miyako, Y. Shoichi, R. White et al.. // J. Pathol. 2005. - №162 (3). - P. 245-253.

227. The presence of vesicoureteric reflux does not identify a population at risk for renal scarring following a first urinary tract infection / I. Moorthy, M. Easty, K. McHugh et al.. // Arch. Dis. Childh. 2005. - №90. - P. 733-736.

228. Treating anemia early in failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial / C. Gouva, P. Nikolopoulos, J. Ionnidis et al.. // Kidney Int. 2004. - №66. - P. 753-760.

229. Unilateral multicystic dysplastic kidney: experience in children / E. Kuwertz-Broeking, O.A. Brinkmann, HJ. Von Lengerke et al. // B. J. U. Int. 2004. -Feb: 93, №3.-P. 388-392.

230. Uribarri J. Advanced glycation end products and nephrotoxicity of highprotein diets / J. Uribarri, K.R. Tuttle // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. -№1 (6).-P. 1293-1299.

231. Weaver C.M. Adolescence: the period of dramatic bone growth / C.M. Weaver // Endocrine. 2002. - V. 17, №1. - P. 43-48.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Понятие о хронической болезни почек. Эпидемиология хронической болезни почек

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

Эпидемиология ХПН

Нарушения, сопровождающие ХПН

Диагностика хронической почечной недостаточности

Эпидемиология

Этиология

Рекомендованный список диссертаций

Распространенность и факторы риска хронической болезни почек в Республике Тыва 2006 год, кандидат медицинских наук Бодур-Ооржак, Анета Шериг-ооловна

Болезни почек и мочевых путей у детей Приморского края 2005 год, доктор медицинских наук Ни, Антонина

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология и профилактика хронической болезни почек у детей и подростков»

Похожие диссертационные работы по специальности «Эпидемиология», 14.02.02 шифр ВАК

Клинико-генетические особенности и костный метаболизм у больных муковисцидозом 2009 год, кандидат медицинских наук Симанова, Татьяна Владимировна

Нефропатии перинатального периода, особенности течения, исходы 2003 год, доктор медицинских наук Зеленцова, Вера Леонидовна

Возрастные особенности нефропатий и технология оценки эффективности их медицинского обеспечения 2005 год, доктор медицинских наук Швырев, Анатолий Петрович

Клинико-лабораторная характеристика поражений почек у ВИЧ-инфицированных пациентов 2012 год, кандидат медицинских наук Кочарян, Карина Арамовна

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Китаева, Юлия Юрьевна

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Китаева, Юлия Юрьевна, 2011 год