Побочные эффекты контрастных веществ. Что такое контрастное МРТ? Введения контрастного вещества подготовки к

Рентгенография позволяет изучить строение и структурные особенности внутренних органов. Урография - рентген почки - считается одним из эффективных способов обследования мочевыводящей системы, по результатам которого врач может поставить окончательный диагноз и назначить лечебную терапию.

Что собой представляет рентген?

Рентгенологическое облучение - это процедура, при которой сквозь тело проходят короткие электромагнитные волны. «Просвечивание» позволяет увидеть любые патологические отклонения - смещения и переломы костей, новообразования в мягких тканях. Результат отображается на специальной пленке (рентгенография) или на экране (рентгеноскопия).

Облучение в больших дозах опасно для организма и может вызвать мутации, аномальное развитие. В медицинской практике применяются лучи с низкой энергией, которые безопасны и не вызывают побочных эффектов. Необходимую дозу для проведения рассчитывают в зависимости от диагностируемой части тела (органа) и используемого аппарата.

Рентгенография почек: показания для проведения обследования

Для того чтобы сделать рентген почек, существует достаточно много показаний, к которым относится:

Боль в поясничном отделе спины.
Наличие примесей крови в моче.
Инфекционное поражение органов мочевыводящей системы.
Почечная колика.
Травма, ушиб нижней части спины.
Нарушение нормального функционирования почек.
Отклонения в результатах анализов мочи.
Повышенное артериальное давление.
Подозрение на мочекаменную болезнь.
Контрольное обследование после оперативного вмешательства.

Назначает рентген почки и мочевыводящих путей лечащий врач (терапевт, уролог) каждому пациенту строго по показаниям. Метод часто применяют в качестве уточняющего после других видов обследования, например, УЗИ. Специалисты в области определяют тип исследования и порядок проведения.

Рентген (урография) почек: виды исследования

В зависимости от показаний пациенту назначают определенный вид рентгенографии мочевыводящей системы и почек. Наиболее простым считается обзорный рентген, в процессе которого можно оценить размер, форму, локализацию почек. Просвечиваются крупные камни, состоящие из кальция. Это стандартное обследование мочевыводящей системы при первичном обращении за медицинской помощью.

Процедура внутривенной урографии заключается во введении контрастного вещества и наблюдении за выделительной Снимки органа делаются в то время, когда почки начинают накапливать вещество, вбирая его из крови, и в момент выделения. Рентген почек с контрастом позволяет получить более четкое изображение на пленке. Если необходимо ввести большое количество вещества с помощью капельницы, такое исследование называют инфузионной урографией.

Возможные побочные действия рентгена с контрастом

Чаще всего появляется аллергическая реакция на введенное контрастное вещество: отечность, покраснения, зуд. В случае возникновения таких признаков пациенту вводят

В месте прокола вены может появиться нагноение, припухлость. Пациенты жалуются на повышение температуры и общее недомогание. При таких симптомах необходима срочная медицинская помощь.

Для исключения нежелательных побочных действий перед рентгеном больному необходимо сдать все анализы, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний.

Применение рентгеноконтрастных препаратов представляет наибольшую опасность для пациентов из-за высокой частоты и тяжести осложнений. Вредное воздействие водорастворимых рентгеноконтрастных средств (РКС), применяемых для экскреторной урографии, КТ почек, АГП и КТ-ангиографии, а также других исследований почек и мочевыводящих путей связано с хемотаксическим воздействием йода, карбоксильных групп на клетки; с осмотической токсичностью и локальным ионным дисбалансом, возникающим в просвете сосуда при болюсном введении ионных рентгеноконтрастных средств. Феномен осмотической токсичности заключается в многократном повышении осмотического давления в месте введения препарата, что вызывает обезвоживание и повреждение эндотелиальных клеток и форменных элементов крови. В результате эритроциты теряют свою эластичность и способность менять форму при продвижении по капиллярам, наблюдается дисбаланс между образованием эндотелина, эндотелиального релаксирующего фактора (NO), активируется выработка других биологически активных молекул, нарушаются регуляция сосудистого тонуса и микроциркуляция, возникают тромбозы.

Токсичность РКС определяется строением их молекулы и её способностью диссоциироваться в водном растворе на ионы. До недавнего времени использовались только ионные или диссоциирующие рентгеноконтрастные средства (урографин, верографин и др.), которые состоят из солей, диссоциирующихся на катионы и анионы. Они характеризуются высокой осмолярностью (в 5 раз выше, чем у плазмы крови), поэтому также называются высокоосмолярными контрастными средствами и могут вызывать местный ионный дисбаланс. При их использовании нередко развиваются побочные эффекты, вплоть до самых тяжёлых. Более безопасными являются неионные или недиссоциирующие, низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства (йогексол, йопромид, йодиксанол). Они не диссоциируются на ионы, характеризуются более высоким соотношением количества атомов йода к количеству частиц препарата в единице объёма раствора (то есть хорошее контрастирование обеспечивается при меньшем осмотическом давлении), атомы йода защищены гидроксильными группами, что уменьшает хемотоксичность. В то же время стоимость низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств в несколько раз выше высокоосмолярных. Кроме того, рентгеноконтрастные средства делятся по своему строению на мономерные и димерные, в зависимости от числа бензольных колец со встроенными атомами йода. При использовании димерных препаратов, содержащих в одной молекуле шесть вместо трёх атомов йода, требуется введение меньшей дозы препарата, за счёт чего уменьшается осмотоксичность. По механизму развития побочные эффекты делят на:

анафилактоидные, или непредсказуемые (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница, бронхоспазм, гипотензия);
прямые токсические (нефротоксичность, нейротоксичность, кардиотоксичность и др.);
местные (флебит, некроз мягких тканей в месте инъекции).

Анафилактоидные, или непредсказуемые, реакции на йодсодержащие контрастные средства носят такое название, поскольку причина и точный механизм их развития не известны, хотя определённые условия увеличивают их риск. Не отмечается чёткой связи между их выраженностью и дозой введённого препарата. Определённую роль играет активация секреции серотонина и гистамина. Разница между анафилактоидными реакциями и истинной анафилаксией в практической деятельности не существенна, так как симптомы и лечебные меры при них не различаются.

По тяжести побочные эффекты делят на лёгкие (не требующие вмешательств), умеренные (требующие лечения, но не угрожающие жизни) и тяжёлые (опасные для жизни или приводящие к инвалидизации).

К лёгким побочным эффектам относят появление ощущений жара, сухости во рту, тошноты, нехватки воздуха, головной боли, лёгкого головокружения. Они не требуют лечения, однако могут быть предвестниками более тяжёлых эффектов. Если они наступили до завершения введения контрастного средства, необходимо его прекратить. Не вынимая иглу из вены, продолжить наблюдение за пациентом, подготовить медикаменты на случай развития более тяжёлых осложнений.

При развитии побочных эффектов средней степени тяжести (сильная тошнота, рвота, риноконъюнктивит, озноб, зуд, крапивница, отёк Квинке) вводят антидот - натрия тиосульфат (10-30 мл 30% раствора внутривенно), адреналин (0,5-1,0 мл 0,1% раствора подкожно), антигистаминные препараты - дифенгидрамин (1-5,0 мл 1% раствора внутримышечно), хлоропирамин (1-2,0 мл 2% раствора внутримышечно), преднизолон (30-90 мг внутривенно в растворе глюкозы). В случае присоединения тахикардии, падения артериального давления, появления бледности дополнительно вводят адреналин (0,5-1,0 мл внутривенно), начинают ингаляцию кислорода в объёме 2-6 л/мин. При появлении признаков бронхоспазма назначают бронходилататоры в виде ингаляций.

При развитии тяжёлой анафилактоидной реакции или истинного анафилактического шока (бледность, резкое падение артериального давления, коллапс, тахикардия, астматический статус, судороги) необходимо вызвать врача-реаниматолога, установить систему для внутривенных вливаний и начать ингаляционное введение кислорода 2-6 л/мин. Внутривенно вводится натрия тиосульфат (10-30 мл 30% раствора), адреналин 0,5-1,0 мл 0,1% раствора, хлоропирамин 1-2,0 мл 2% раствора или дифенгидрамин 1-2,0 мл 1% раствора, гидрокортизон 250 мг в изотоническом растворе хлорида натрия. При необходимости врачом-реаниматологом проводится интубация и искусственная вентиляция лёгких.

К развитию такого тяжёлого осложнения, как острая сердечная недостаточность, могут привести нарушение регуляции работы сердца (гиперактивация парасимпатического влияния, приводящая к выраженной брадикардии и уменьшению сердечного выброса), поражение миокарда вследствие его ишемии и прямого токсического действия контрастного средства с развитием аритмии и падением насосной функции сердца, резкое возрастание постнагрузки в большом и малом круге кровообращения за счёт вазоконстрикции и нарушения микроциркуляции. При гипотонии, возникшей в результате вагусной сосудистой реакции и связанной, в отличие от анафилактоидной гипотонии, с выраженной брадикардией, кроме внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида применяют атропин (0,5-1,0 мг внутривенно). При острой левожелудочковой недостаточности внутривенно вводят инотропные средства (допамин, 5-20 мкг/кг/мин). При нормальном или высоком артериальным давлением с целью уменьшения постнагрузки используют нитроглицерин (0,4 мг под язык каждые 5 мин или 10-100 мкг/мин), нитропруссид натрия (0,1-5 мкг/кг/мин) для уменьшения постнагрузки.

NB! Побочные реакции на контрастные средства в анамнезе - абсолютное противопоказание для их повторного применения.

Факторы риска осложнений при применении йодсодержащих контрастных средств:

предшествующие аллергические реакции на лекарственные препараты;
аллергия в анамнезе;
бронхиальная астма;
тяжёлые болезни сердца, лёгких;
обезвоживание;
хроническая почечная недостаточность;
пожилой и старческий возраст.

Профилактика осложнений заключается в тщательном сборе анамнеза и обследовании перед исследованием лечащим врачом с целью выявить факторы риска. При наличии хотя бы одного из них и особенно при их сочетании требуется тщательная и строгая оценка соотношения потенциальной пользы и опасности планируемого исследования. Оно должно проводиться только в том случае, если его результаты могут повлиять на тактику лечения и за счёт этого улучшить прогноз и качество жизни больного. Важнейшей профилактической мерой является использование низкоосмолярных (неионных) РКС по крайней мере у пациентов, входящих в группу риска. По данным многочисленных исследований, частота побочных эффектов при использовании высокоосмолярных контрастных средств составляет 5-12%, низкоосмолярных - 1-3%. В случае реакции помощь оказывается уже в диагностическом кабинете, где должен иметься под рукой необходимый набор медикаментов. В некоторых центрах принята премедикация преднизолоном больных, входящих в группу риска, с целью профилактики анафилактоидных реакций (50 мг внутрь за 13; 5 и 1 ч до введения контрастного средства). Однако нет убедительных доказательств того, что эта профилактическая мера значимо снижает риск осложнений, поэтому её широкое проведение следует признать недостаточно обоснованным.

Нефротоксичность РКС требует особого рассмотрения. Она складывается из прямого токсического воздействия препарата на эпителий почечных канальцев и почечный эндотелий, а также осмотической токсичности. Возникает тяжёлая эндотелиальная дисфункция с повышенной выработкой как вазопрессорных, так и вазодилатирующих агентов эндотелина, ва-зопрессина, простагландина Е 2 , эндотелиального релаксирующего фактора (NО), предсердного натрийуретического пептида; однако происходит более раннее истощение депрессорной системы с преобладанием вазоконстрикции. Вследствие этого, а также повышения вязкости крови и ухудшения микроциркуляции нарушается перфузия клубочков, развивается ишемия и гипоксия тубулоинтерстиция. В условиях гипоксии и повышенной осмотической нагрузки клеток эпителия почечных канальцев происходит их гибель. Одним из факторов поражения эпителия почечных канальцев являются активация перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов. Фрагменты разрушенных клеток образуют белковые цилиндры и могут вызывать обструкцию почечных канальцев. Клинически поражение почек проявляется протеинурией и нарушением функции почек - от обратимой гиперкреатининемии до тяжёлой острой почечной недостаточности, которая может протекать как с олигурией, так и без неё. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности в ответ на введение рентгеноконтрастных средств серьёзный. У каждого третьего больного с олигурической острой почечной недостаточности отмечается необратимое снижение функции почек, при этом половина нуждаются в постоянном лечении гемодиализом. При отсутствии олигурии хроническая почечная недостаточность развивается у каждого четвёртого больного, и каждый третий из них нуждается в постоянном лечении гемодиализом.

Доказанные факторы риска острой почечной недостаточности при использовании рентгеноконтрастных средств во многом совпадают с факторами риска внепочечных осложнений. К ним относятся:

хрониченская почечная недостаточность;
диабетическая нефропатия;
тяжёлая застойная сердечная недостаточность;
обезвоживание и гипотензия;
высокая доза и частота повторного введения рентгеноконтрастных средств.

Если в общей популяции нефротоксичность рентгеноконтрастных средств, определяемая как прирост уровня креатинина сыворотки более чем на 0,5 мг/дл или более чем на 50% от исходного уровня, наблюдается в 2-7% случаев, то у больных с нарушенной функцией почек (креатинин сыворотки более 1,5 мг/дл) или другими доказанными факторами риска она отмечается в 10-35% случаев. Кроме того, следует учитывать такие вероятные факторы риска ухудшения функции почек, как артериальная гипертензия, распространённый атеросклероз, нарушенная функция печени, гиперурикемия. Неблагоприятное влияние на риск нефротоксичности миеломной болезни и сахарного диабета без поражения почек не доказаны.

Профилактика острой почечной недостаточности при использовании РКС включает:

учёт факторов риска и противопоказаний;
проведение исследований с РКС у больных, входящих в группу риска, лишь в тех случаях, когда его результаты могут существенным образом повлиять на прогноз;
использование более безопасных низкоосмолярных препаратов;
применение минимально возможных доз;
гидратацию больных в течение 12 ч до и после исследования;
нормализацию артериального давления.

Среди врачебных назначений, предлагающихся для профилактики острой почечной недостаточности при использовании рентгеноконтрастных средств, только гидратация достоверно улучшает прогноз больных. Эффективность остальных методов на основании проспективных клинических исследований является сомнительной (назначение допамина, маннитола,антагонистов кальция) или недостаточно доказательной (назначение ацетилцистеина).

При МРТ с целью контрастирования используют препараты, содержащие редкоземельный металл гадолиний, атомы которого обладают особыми магнитными свойствами. Токсичность препаратов гадолиния существенно ниже (в 10 и более раз по сравнению с йодсодержащими РКС) благодаря тому, что его атомы окружены хелатными комплексами диэтилентриамидпентауксусной кислоты. Однако при его использовании описаны тяжёлые побочные эффекты анафилактоидного типа, аналогичные побочным эффектам йодсодержащих РКС, а также случаи острой почечной недостаточности. Тактика лечения этих осложнений не имеет принципиальных отличий по сравнению с осложнениями рентгеноконтрастных средств.

Последние десятилетия характеризуются появлением абсолютно новых методов исследования, которые стали настоящей революцией в медицине. Это играет огромную роль в диагностике скрытых форм некоторых заболеваний, а также в онкологии.

Что собой представляет МРТ?

Принцип работы МРТ

За основу этого метода взяты магнитные поля – локальные и постоянные, а также энергии высокой частоты. Для исследования необходима определенная аппаратура, в том числе компьютер высокой мощности, позволяющий четко видеть изображения, передаваемые томографом.

Во время процедуры исследования, человек находится в «сканере». Магнитное постоянное поле большой мощности приводит к выравниванию протонов в тканях тела пациента. При помощи радиочастотной энергии эти субатомные частицы издают сигналы, собираемые приемником на томографе.

Изображения отдельных частей тела, которые нужно исследовать, получаются благодаря огромному количеству сигналов из магнитного локального поля и их обработки на компьютере.

МРТ с контрастом: Показания к данному исследованию

Иногда врач назначает перед исследованием ввести в вену человека, готовящегося к процедуре, красящее средство. Это позволяет получить более четкое изображение аномальной зоны.

При контрастировании следует учесть следующие факторы:

нет ли аллергической реакции на какие-либо медицинские препараты. Контрастные вещества, которые применяют при МРТ, не являются йодосодержащими. Поэтому не стоит учитывать аллергические реакции при рентгеновском исследовании. Но если пациент уже проходил процедуру с применением препаратов гадолиния, и у него была выявлена аллергия на это красящее средство, нужно обязательно сообщить об этом врачу;
или подозрение на это состояние;
металлические предметы-имплантанты. Если они есть у пациента, готовящегося к процедуре, об этом необходимо сообщить;
если человек перенес оперативное вмешательство на сосудах. После некоторых из них исследование проводить нельзя;
клаустрофобия или повышенная нервозность в закрытых пространствах. В этих случаях врач назначит специальные средства, которые помогут расслабиться. Иногда стандартный закрытый томограф могут заменить на его ;
если есть проблемы с почками или серповидно-клеточное малокровие, при котором нельзя вводить красящий препарат;
если на теле есть медицинский пластырь. Это может привести к ожогам в месте его расположения.
Если по назначению врача с целью расслабления назначались успокоительные, нужно договориться по поводу транспорта, который доставит домой.

Аномальный рост некоторых органов

К примеру, при опухоли. МРТ с контрастированием помогает выявить мелкие метастазы, которые при обычном исследовании не заметны. Контраст же дает возможность четко определить размеры образование и правильно спланировать оперативное вмешательство. А также определить возможные рецидивы после операции, установить, уменьшилась ли опухоль после проведенного лечения.

Наличие аномальной жидкости

Это может говорить об инфекционном процессе или кровотечении. Например, наличие жидкости вокруг кишечника, печени, почек, сердца или легких.

При помощи этого теста можно определить .

Тромбоз сосудов головного мозга

Застой жидкости в мочеточниках или желчи в протоках холедаха.

Можно выявить патологические процессы и травмы в области , хрящей или связочного аппарата, а также наличие нарушений инфекционного характера.

На снимке МРТ межпозвоночная грыжа

Помогает подобрать необходимую тактику терапевтических мероприятий.

Средства для проведения исследования с контрастом
Контрастные препараты имеют способность окрашивать. Они повышают чувствительность аппаратуры.

Когда на специальную краску воздействует магнитное поле, она помогает дать более четкое изображение. Эти парамагнетические препараты вводятся в вену пациента. Наиболее часто окрашивающие средства применяют при поиске опухоли.

Окрашивание дает возможность улучшить точность томограммы, благодаря чему можно более четко увидеть, каковы размеры и структура опухоли, есть ли метастазы, их локализация. Как быстро будет распространяться окрашивающий препарат, зависит от того, насколько интенсивен кровоток в области исследования.

Соли гадолиния

Наиболее часто используемое контрастное средство для томографии – это соли гадолиния. Их отличает хорошая растворимость, высокая эффективность, более низкая токсичность в сравнении с другими контрастами. Но все же они достаточно токсичны. В связи с этим гадолиний в солевом составе применять не принято. Для контрастирования больше всего подходят хелатные комплексы, в состав которых входят ионы гадолиния.

Гадолиний представляет собой серебристый металл с повышенной вязкостью и мягкостью. У него семь электронов, которые непарны, что способствует наиболее быстрой передаче сигнала во время процедуры.
Контрасты в магнитно-резонансном томографическом исследовании имеют существенное отличие от окрашивающих компонентов в рентгенографии, которые улучшают видимость. А контрасты МРТ видоизменяют периоды расслабления только в тех органах и тканях, которые необходимо исследовать. И достигается этот результат не специфически и непрямо.

В настоящее время создали немало окрашивающих средств, основу которых составляют составы с гадолинием.

В нашей стране разрешено применять вещества :

премовист;

дотарем;

магневист;

гадовист;

омнискан.

Эти средства имеют во много раз меньшую токсичность, чем препараты для компьютерной томографии и рентгенографии. Они не вызывают аллергий и побочных эффектов.Исследования с красящим препаратом условно делят на две разновидности.

При первой все контрастное средство одномоментно вводится в вену. Во втором случае путь введения тоже внутривенный, но средство вводят дозировано капельно. Подается вещество синхронизировано, по мере необходимости во время исследования. Этот вариант имеет название динамическое магнитно-резонансное сканирование. Эта разновидность контрастирования отлично отображает процессы, которые происходят в настоящее время в организме.

Противопоказания
В отношении диагностики с применением красящих препаратов актуальны общие противопоказания. Есть случаи, когда использование контрастных веществ может быть вредно пациенту. Эти запреты бывают относительными и абсолютными.

Нельзя проводить исследование ни при каких обстоятельствах, если подтверждены :

индивидуальная чувствительность к контрасту;

беременность до двух недель.

В этих случаях диагностику с применением специальных красящих препаратов проводить нельзя ни при каких обстоятельствах.

К относительным запретам на проведение процедуры относят:

аллергические реакции на любые лекарственные вещества;

бронхиальная астма;

тяжелая сосудистая и сердечная патология;

нарушения в работе почек;

обезвоживание;

полицитемия;

серповидно-клеточная анемия;

миелома;

если на протяжении 24 часов уже вводились красящие препараты;

если пациент принимает интерлейкины или бета-блокаторы;

беременность после двух недель.

Все «за» и «против» серьезно взвешивают врачи, и чаще всего, при наличии относительных запретов исследование все же с осторожностью проводят. Но это делают, если без исследования не обойтись по жизненным показаниям.

К примеру, если у пациента серьезная патология почек, ему назначают дополнительные анализы, которые помогут уточнить насколько далеко зашел процесс. Если оказывается, что риск осложнений не слишком высок, исследование проводят.

За 35 лет существования диагностики с применением красящих веществ, еще ни разу не обнаружилось пороков развития плода после проведенной в этот период процедуры. Но как воздействует это облучение на плод пока не известно, поэтому без особой необходимости такое исследование никогда не проводится.

Риски МРТ с контрастированием (возможны ли аллергические реакции?)

Не смотря на то, что гадолиний гораздо безопаснее многих других контрастных веществ, все же определенные риски развития побочных эффектов существуют.

Среди наиболее распространенных выделяют:

аллергические реакции;

одышку;

головокружения;

чихание;

зуд в области глаз;

крапивницу.

Но нужно учитывать и тот факт, что ни один врач не назначает никаких процедур пока не опросит, не осмотрит и не обследует пациента. Он обязательно выяснит, не отягощен ли аллергологический анамнез.

Для проведения исследования берут минимальное количество красящего средства, а это уменьшает риск аллергий до 0,1 процента. Препарат вводится очень медленно, и если у человека ухудшится состояние, введение гадолиния сразу прекратят.

По статистике все аллергические реакции, которые наступали во время , проявлялись слабо и хорошо поддавались лечению.Во время введения окрашивающего средства, подготовленный специалист наблюдает за состоянием пациента, его жизненно важными функциями, и пациент может сказать ему об ухудшении состояния. Все это снижает возможные риски практически до нуля.

Любой пациент имеет право знать подробную информацию о каждой диагностической процедуре, которая ему проводится. Ему обязаны объяснить с какой целью она проводится и о возможных рисках.

Не нужно стесняться рассказывать врачу о своих сомнениях и опасениях по поводу назначенной процедуры. Специалист обязательно объяснит, с какой целью проводится исследование и что нужно делать, чтобы оно было наиболее эффективным.

42682 0

Современные методы рентгеноконтрастных исследований не являются абсолютно безопасными, так как таят в себе определенный риск осложнении. Однако он оправдан, ибо рентгенологические методы исследования наиболее эффективны при распознавании урологических заболеваний. Строго индивидуальный подход, использование ряда возможностей позволяют предупредить или свести к минимуму, а иногда почти исключить риск при рентгенологических исследованиях.

Побочные действия рентгеноконтрастных веществ следует подразделить на две группы — побочные реакции и осложнения.

Побочные реакции: головная боль, головокружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, падение АД в пределах 20 мм рт. ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят бесследно по окончании исследования. Однако могут быть и предвестниками более серьезных осложнений, и поэтому к ним следует относиться со вниманием (необходимо наблюдение за больным).

К осложнениям относятся аллергические проявления (уртикарная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларипгоспазм), анафилактический шок, коллапс, острая почечная и печеночная недостаточность, смерть.

Осложнения требуют незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку при неоказании своевременной помощи тяжесть их прогрессивно нарастает.

При введении рентгеноконтрастных веществ могут возникнуть явления йодизма как результат индивидуальной непереносимости йода. У большинства больных йодизм протекает легко и проявляется раздражением слизистых оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, уртикарная сыпь обычно исчезают в первые часы, редко — через 1—2 дня. Реже наблюдаются более, тяжелые осложнения в результате идиосинкразии к йоду, которые выражаются в ларинго- и бронхоспазме, анафилактическом шоке.

Нередко при введении контрастного вещества отмечаются боли по ходу сосуда. Интенсивность их зависит не столько от свойства контрастного вещества, сколько от его концентрации, количества и скорости введения. При введении контрастного вещества в локтевую вену боль локализуется по ходу вены и в подмышечной впадине. Она вызвана рефлекторным спазмом вены и зависит от длительности контакта контрастного вещества с эндотелием сосуда. Более интенсивная боль и ощущение онемения в дистальной части руки наблюдаются при введении контрастного вещества в мелкие вены тыльной поверхности кисти.

Они обусловлены недостаточным разведением контрастного вещества кровью, вследствие чего оно сильно раздражает рецепторы интимы, и растяжением сосуда малого калибра с последующим его спазмом. Длительный спазм вены может привести к флеботромбозу. Резкие боли возникают при паравазальном введении контрастного вещества, после чего появляется болезненный инфильтрат, который может привести к некрозу окружающих тканей.

В ответ на введение контрастного вещества могут наступить изменения физико-химических свойств крови П.В.Сергеев (1971) пришел к заключению, что йодсодержащие контрастные вещества понижают осмотическую резистентность эритроцитов, повышают гемолиз, вызывают деформацию эритроцитов и снижение СОЭ как отражение влияния контрастных веществ на электрическое равновесие эритроцитов.

Могут наблюдаться уменьшение числа эритроцитов и содержание гемоглобина. W.Vahlensieck и соавт. (1966) указывают, что при гемолизе эритроцитов высвобождается гистамин, небольшие дозы которого в результате ангионевротической реакции вызывают ощущение жара, металлический вкус во рту, спазм гладкомышечных органов и снижение АД.

Нефротоксическое действие рентгеноконтрастных веществ может выражаться в протеинурии, остром тубулярном и медуллярном некрозе и острой почечной недостаточности. Основу патогенеза нефротоксичности контрастных веществ составляют вазоконстрикция, которая может быть вызвана прямым повреждением эндотелия или связыванием белка, а также агглютинация и разрушение эритроцитов. Эти осложнения клинически могут проявляться по типу интерстициального канальцевого нефрита, канальцевого нефроза или шоковой почки. Морфологически выявляют сосудистые нарушения: тромбозы, инфаркты, фибриноидные некрозы стенки капилляров, клубочков, меж- и внутридольковых артерий.

Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые часы после введения контрастных веществ в кровь. Несмотря на почечную недостаточность, наступает гипокалиемия, затем развиваются диспепсические расстройства, появляются боли в животе, высыпания на коже, которые обычно расцениваются как проявление нетолерантности к препарату. Острая почечная недостаточность возникает вследствие ишемии кортикального вещества почки в ответ на расстройство кровотока.

Морфологические данные свидетельствуют о развитии острого интерстициального или канальцево-интерстициального нефрита. Изредка наблюдается некроз кортикального вещества почки. Причиной нефротоксичности некоторых контрастных веществ может быть и высокая концентрация в канальцевых клетках тех веществ, которые в норме экскретируются печенью, но не поступают в желчь при обструкции желчного пузыря или поражении паренхимы печени.

При заболеваниях печени, особенно при нарушении ее антитоксической функции, когда почки компенсаторно обеспечивают ее обезвреживающую функцию, нефротоксическое действие контрастных веществ резко усиливается и возникновение осложнений со стороны почек более вероятно. Поэтому проведение рентгеноконтрастных исследований почек при гепатопатии небеязопасно.

Известны случаи возникновения острой почечной недостаточности после экскреторной урографии у больных миеломной болезнью. В патогенезе ее у больных миеломной болезнью имеют место механическая закупорка почечных канальцев белковыми цилиндрами с последующей атрофией вовлеченных в процесс нефронов и прекращение мочеобразования.

Во время экскреторной и особенно инфузионной урографии происходит дегидратация организама, поэтому у таких больных необходимо максимально увеличить диурез и вводить им достаточное количество жидкости. Эта рекомендация относится и к больным с протеинурией неясного происхождения, которым показано рентгеноконтрастное исследование почек.

Первая помощь при побочных реакциях и осложнениях, обусловленных непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов

При аллергических реакциях (уртикарная и петехиальная сыпь, отек языка, гортани, трахеи) прежде всего необходимо ввести внутривенно 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия (лучший антидот йода), затем 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортиноза или 40—60 мг преднизолона в 5 % растворе глюкозы), супрастин, димедрол, пипольфен, лазикс (20—40 мг).

Внезапное снижение АД в сочетании с резким побледнением кожных покровов и малым, слабым пульсом необходимо расценивать как острую сердечно-сосудистую недостаточность и срочно провести лечебные мероприятия.

Острая левожелудочковая недостаточность (нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, циркуляторная гипоксия, при выраженной степени — отек легких). Внутривенно вводят 0,5— 0,7 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция иди глюконата кальция, 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина. При развитии отека легких применяют кислород, жгуты на конечности, внутривенно 1,5—2 мл таламонала, глюкокортикоиды (100—150 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внутривенно в 5 % растворе глюкозы).

Острая правожелудочковая недостаточность (нарастающая тахикардия, снижение АД, цианоз, одышка, резкое повышение центрального венозного давления, которое на периферии проявляется резким набуханием вен и увеличением печени). Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

Анафилактический шок (внезапно кожный зуд, чувство тяжести, стеснения в груди и эпигастральной области, одышка, покраснение лица сменяется бледностью, падение АД, иногда потеря сознания, судороги). Внутривенно или внутрисердечно следует ввести 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, глюкокортикоиды (100—200 мг гидрокортизона или 40—60 мг преднизолона внутривенно в 5 % растворе глюкозы), эфедрин, димедрол, дипразин. Если шок возникает во время внутривенного введения в конечность контрастного вещества, то рекомендуется немедленно наложить на нее жгут [Бунатян А.А., 1977].

Астматический статус (или состояние); в I стадии приступ бронхиальной астмы, но с дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией и бледным цианозом; во II стадии нарастает дыхательная недостаточность, усугубляющаяся гипоксемией и гипоксией; в III — потеря сознания и исчезновение рефлексов (гипоксическая кома). Обеспечивают вдыхание кислорода. Внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 2 мл 2,5 % раствора глюкозы, внутривенно глюкокортикоиды (200-300 мг гидрокортизона пли 100—150 мг преднизолона) для уменьшения отека слизистой бронхов внутривенно лазикс (20—40 мг).

При затянувшемся астматическом статусе показана искусственная вентиляция легких. А.А. Бунатян и соавт (1977) не считают целесообразной трахеостомию, так как при ней затруднена герметизация дыхательной системы, которая абсолютно необходима.

Нейрологические осложнения. При появлении эпилептиформных приступов внутривенно вводят тиопентал натрия; проводят интубацию для наркоза. При поражении спинного мозга (опоясывающие боли, сопровождающиеся котрактурой мышц соответствующего сегмента) внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, морфин.

Рентгеноконтрастные вещества применяются для искусственного контрастирования таких органов, которые при обычном рентгенологическом исследовании не дают достаточной плотности тени и поэтому плохо дифференцируются от окружающих их органов и тканей.

По характеру поглощения рентгеновского излучения рентгеноконтрастные вещества делятся на положительные и отрицательные. Положительные - поглощают рентгеновское излучение в значительно большей степени, чем ткани тела. Это жидкие и твердые вещества, содержащие барий и йод. К отрицательным рентгеноконтрастным веществам относятся газы (кислород, воздух), которые мало поглощают рентгеновское излучение. Их введение приводит к возникновению прозрачного фона, способствующего выявлению различных образований.

Поглощение рентгеновского излучения веществами возрастает пропорционально их атомному числу. По этому признаку, все рентгеноконтрастные вещества дополнительно разделяют на легкие (низкоатомные) и тяжелые (высокоатомные).

Наряду с контрастными веществами, которые контрастируют те или иные органы при непосредственном введении в них, имеются и такие, применение которых основано на свойствах ряда органов накапливать и выводить специфичный препарат. Таковы контрастные вещества, применяемые при исследовании мочевыводящей системы.

Основные требования ко всем контрастным веществам :

безвредность, то есть минимальная токсичность для организма (не должно наблюдаться выраженных местных и общих реакций);
изотоничность по отношению к жидким средам организма, с которыми они должны хорошо смешиваться, что особенно важно при введении контрастных веществ в кровяное русло;
легкое и полное выведение из организма в неизмененном виде;
способность в необходимых случаях избирательно (селективно) накапливаться и вводиться определенными органами и системами (желчный пузырь, мочевыводящая система);
относительная простота изготовления, хранения и применения.

В медицинской практике разрешается использовать контрастные вещества, утвержденные Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения. Использование контрастного вещества обосновывается в каждом отдельном случае.

При исследовании почек, органов малого таза, сосудов активно используют такие средства, как урографин, вердграфин, триомбраст, уротрастл тразограф. Перечисленные препараты сходны по действию. Основные осложнения их применения связаны с аллергическими реакциями на препараты йода.

Для исследования пищевода, желудка и кишечника методом рентгеноскопии чаще всего в качестве рентгеноконтрастного вещества используют взвесь сульфата бария из расчета 400 г сухого порошка на 1,5-2,0 л воды с добавлением не более 2 г танина (уменьшает раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Противопоказаний для использования этих двух средств практически нет, нежелательных реакций они не дают за исключением теоретически возможной аллергической реакции. Встречается она крайне редко и в основном у пациентов, страдающих пищевой аллергией.

При исследовании методом компьютерной томографии применяются современные йодосодержащие контрастные средства ведущих фирм-производителей, например, Омнипак и Визипак. В большинстве случаев контраст вводится при помощи специального устройства - автоматического болюсного инъектора. Это устройство позволяет в автоматическом режиме контролировать скорость и объём введения препарата, поддерживает разные схемы введения, следит за целостностью вен пациента.

Осложнения контрастной рентгенографии

Раствор на основе йода имеют плотность большую, чем плотность крови. В связи с этим возможны ощущение жара, головокружение, тошнота, рвота, сердцебиение. В отдельных случаях, при повышенной чувствительности к йоду, не выявленной при предварительном исследовании, возможно развитие крапивницы, отека Квинке, приступа удушья, анафилактического (аллергического) шока и других побочных явлений. При внутривенном введении препарата возможно развитие воспаления стенки сосуда (флебита).

Учитывая возможность возникновения нежелательных реакций перед началом исследования с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо ответить врачу и самому себе на ряд вопросов :

Обследовались ли вы в прошлом с использованием ренгтеноконтрастных препаратов?
Не наблюдается ли у вас непереносимость йода?
Нет ли у вас бронхиальной астмы или легочно-сердечной недостаточности?
Не страдаете ли вы заболеваниями почек и печени?
Нет ли у вас заболевания щитовидной железы?
Не страдаете ли вы сахарным диабетом или заболеваниями крови?
Не беременны ли вы?

Группа риска - больные с перенесенными аллергическими реакциями на введение йодистого контраста, другими тяжелыми аллергическими реакциями и бронхиальной астмой.

Для профилактики аллергических реакций в течение 3-4 дней до введения препарата назначают противоаллергические средства (супрастин, фенкарол, кларитин, телфаст).

Если у Вас после проведения процедуры с введением контрастного вещества появятся зуд, чиханье, боль, тошнота, затруднение дыхания, крапивница, жгучая боль в глазах, понос, похолодание в конечностях или любые другие симптомы, пожалуйста, немедленно сообщите медицинскому персоналу!

Противопоказания к проведению контрастного усиления:

абсолютные - индивидуальная чувствительность к йоду, почечная недостаточность;
относительные - декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз.

Главным противопоказанием к рентгеноконтрастным исследованиям ЖКТ является подозрение на перфорацию, так как свободный барий является сильным раздражающим средством в отношении средостения и брюшины; водорастворимое контрастное вещество является менее раздражающим и может использоваться в случае подозрения на перфорацию.