Наследственные гемолитические анемии. Гемолитическая анемия

Гемолитические анемии – это группа заболеваний, связанных с уменьшением продолжительности циркуляции эритроцитов по руслу крови по причине их разрушения, или гемолиза. Они составляют более, чем 11% всех случаев анемии и более 5% всех гематологических заболеваний.

В данной статье поговорим о причинах этого недуга и о лечении этого непростого заболевания.

Несколько слов об эритроцитах

Эритроциты - красные клетки крови, которые переносят кислород.

Эритроциты, или красные кровяные тельца – это клетки крови, главная функция которых заключается в транспортировке к органам и тканям кислорода. Формируются эритроциты в красном костном мозге, откуда зрелые формы их выходят в кровоток и циркулируют по организму. Продолжительность жизни эритроцитов равна 100-120 дням. Каждый день часть их, составляющая примерно 1%, погибает и замещается таким же количеством новых клеток. Если продолжительность жизни красных кровяных телец сокращается, в периферической крови или в селезенке их разрушается больше, нежели успевает созревать в костном мозге – равновесие нарушается. Организм реагирует на снижение содержания эритроцитов в крови усиленным синтезом их в костном мозге, активность последнего существенно – в 6-8 раз – возрастает. В результате в крови определяется повышенное число молодых клеток-предшественников эритроцитов – ретикулоцитов. Разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина в плазму крови называют гемолизом.

Причины возникновения, классификация, механизмы развития гемолитической анемии

В зависимости от характера течения, гемолитические анемии бывают острыми и хроническими.
В зависимости от причинного фактора болезнь может быть врожденной (наследственной) или приобретенной:
1. Наследственные гемолитические анемии:

возникающие в связи с нарушением мембраны эритроцитов – мембранопатии (эллиптоцитоз, микроцитоз, или анемия Миньковского-Шоффара);
связанные с нарушением структуры или патологией синтеза цепей гемоглобина – гемоглобинопатии (порфирия, талассемия, серповидно-клеточная анемия);
возникающие по причине ферментных нарушений в эритроцитах – ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

2. Приобретенные гемолитические анемии:

аутоиммунные (возникают при переливании несовместимой крови; в случае ; вследствие приема некоторых лекарств – сульфаниламидов, антибиотиков; на фоне некоторых вирусных и бактериальных инфекций – простого герпеса, гепатитов В и С, вируса Эпштейна-Барр, кишечной и гемофильной палочки; лимфом и лейкозов, системных болезней соединительной ткани, таких, как системная красная волчанка, );
обусловленные механическим повреждением мембраны красных кровяных телец – аппарат искусственного кровообращения, протезы клапанов сердца;
возникающие в связи с изменениями в структуре мембраны эритроцитов, вызванными соматической мутацией – болезнь Маркиафавы-Микели, или пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
возникающие вследствие химического повреждения эритроцитов – в результате интоксикации свинцом, бензолом, пестицидами, а также после укусов змей.

Патогенез гемолитических анемий у разных вариантов болезни различен. В общих чертах его можно представить так. Разрушаться эритроциты могут двумя путями: внутрисосудистым и внутриклеточным. Усиленный лизис их внутри сосуда зачастую обусловлен механическим повреждением, воздействием на клетки токсинов, попавших извне, фиксацией на поверхности эритроцита иммунных клеток.

Внесосудистый гемолиз эритроцитов осуществляется в селезенке и печени. Усиливается он в случае изменения свойств мембраны эритроцита (например, если на ней фиксируются иммуноглобулины), а также при ограничении возможности красных кровяных телец менять форму (это резко затрудняет нормальное прохождение их по сосудам селезенки). При разных формах гемолитических анемий эти факторы сочетаются в различной степени.

Клинические признаки и диагностика гемолитической анемии

Клиническими признаками данного заболевания являются гемолитический синдром и, в тяжелых случаях, гемолитический криз.

Клинические и гематологические проявления гемолитического синдрома различны при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе различны.

Признаки внутрисосудистого гемолиза:

повышенная температура тела;
красная, бурая или черная моча – вследствие выделения с ней гемоглобина или гемосидерина;
признаки гемосидероза внутренних органов – отложения в них гемосидерина (при отложении его в коже – потемнение ее, в поджелудочной железе – сахарный диабет, в печени – нарушение функций и увеличение органа);
в крови определяется свободный билирубин;
в крови также определяется , цветовой показатель находится в пределах 0.8-1.1.

Внутриклеточный гемолиз характеризуется следующими признаками:

пожелтение кожи, видимых слизистых оболочек, склер;
увеличение печени и селезенки;
в крови снижено содержание гемоглобина и эритроцитов – анемия; цветовой показатель равен 0.8-1.1, число ретикулоцитов повышено до 2% и более;
осмотическая стойкость эритроцитов снижена;
в биохимическом анализе крови определяется повышенное количество непрямого билирубина;
в моче определяется большое количество вещества – уробилина;
в кале – стеркобилин;
в пунктате костного мозга повышено содержание эритро- и нормобластов.

Гемолитический криз – это состояние массового гемолиза эритроцитов, характеризующееся резким ухудшением общего состояния больного, острым прогрессированием анемии. Требует немедленной госпитализации и экстренного начала лечения.

Принципы лечения гемолитической анемии

В первую очередь усилия врача при лечении данного заболевания должны быть направлены на устранении причины гемолиза. Параллельно проводят патогенетическую терапию, как правило, это применение препаратов-иммуносупрессоров, угнетающих иммунитет, заместительную терапию (переливание компонентов крови, в частности, консервированных эритроцитов), дезинтоксикацию (инфузии физраствора, реополиглюкина и так далее), а также пытаются устранить неприятные для больного симптомы болезни.
Рассмотрим подробнее отдельные клинические формы гемолитической анемии.

Анемия Миньковского-Шоффара, или наследственный микросфероцитоз

При данном заболевании проницаемость мембраны эритроцитов повышается, в них проникают ионы натрия. Тип наследования – аутосомно-доминантный. Первые признаки появляются, как правило, в детском или же подростковом возрасте.

Протекает волнообразно, периоды стабильности внезапно сменяют гемолитические кризы.
Характерна следующая триада признаков:

снижение осмотической резистентности эритроцитов;
микросфероцитоз (преобладание эритроцитов измененной формы – микросфероцитов, которые не являются гибкими, из-за чего даже микротравма их приводит к разрушению клетки - лизису);
ретикулоцитоз.

Исходя из данных выше, можно сказать, что в анализе крови определяется анемия: нормо- или микроцитарная, гиперрегенераторная.

Клинически болезнь проявляется легкой желтухой (в крови при этом увеличен уровень непрямого билирубина), увеличением селезенки и печени. Нередки так называемые стигмы дисэмбриогенеза – «башенный череп», неровный зубной ряд, приросшая мочка уха, раскосые глаза и так далее.
Лечение при легкой форме анемии Миньковского-Шофара не проводят. В случае тяжелого ее течения больному показано – спленэктомия.

Талассемия

Представляет собой целую группу болезней, передающихся по наследству, возникающих в связи с нарушением синтеза одной или нескольких цепей гемоглобина. Может быть и гомо- и гетерозиготной. Как правило, чаще нарушается формирование одной из цепей гемоглобина, а вторая вырабатывается в нормальном количестве, но поскольку ее больше, лишнее выпадает в осадок.
Заподозрить талессемию помогут следующие признаки:

значительно увеличенная у размерах селезенка;
врожденные пороки развития: башенный череп, заячья губа и другие;
тяжелая анемия с цветовым показателем ниже, чем 0.8 – гипохромная;
эритроциты имеют мишеневидную форму;
ретикулоцитоз;
высокий уровень железа и билирубина в крови;
в крови определяется гемоглобин А2 и фетальный гемоглобин.

Подтверждает диагноз наличие этого заболевания у одного или нескольких близких родственников.
Лечение проводят в периоды обострения: больному назначают переливание консервированных эритроцитов и прием витамина В9 (фолиевой кислоты). Если значительно увеличена селезенка, проводят спленэктомию.

Серповидно-клеточная анемия

Гемолитический криз требует неотложной госпитализации больного и оказания ему экстренной медицинской помощи.

Эта форма гемоглобинопатий встречается наиболее часто. Страдают ею, как правило, лица негроидной расы. Характеризуется болезнь наличием у больного специфичного вида гемоглобина – гемоглобина S, в цепи которого одна из аминокислот – глютаминовая – заменена на другую – валин. Вследствие данного нюанса гемоглобин S в 100 раз менее растворим, чем гемоглобин А, развивается феномен серповидности, эритроциты приобретают специфичную форму – форму серпа, становятся менее податливыми – не меняют свою форму, из-за чего легко застревают в капиллярах. Клинически это проявляется частыми тромбозами в различных органах: больные предъявляют жалобы на болезненность и припухлость суставов, интенсивные боли в животе, у них случаются инфаркты легких и селезенки.

Могут развиваться гемолитические кризы, проявляющиеся выделением черной, окрашенной кровью, мочи, резким снижением уровня гемоглобина в крови, лихорадкой.
Вне криза в анализе крови больного определяется анемия средней степени тяжести с наличием в мазке эритроцитов серповидной формы, ретикулоцитоз. Также повышен в крови уровень билирубина. В костном мозге большое количество эритрокариоцитов.

Серповидно-клеточную анемию достаточно сложно контролировать. Больной нуждается в массивном введении ему жидкостей, в результате этого снижается количество видоизмененных эритроцитов и падает риск тромбообразования. Параллельно проводят оксигенотерапию и антибиотикотерапию (для борьбы с инфекционными осложнениями). В тяжелых случаях больному показано переливание эритроцитарной массы и даже спленэктомия.

Порфирии

Эта форма наследственной гемолитической анемии связана с нарушением синтеза порфиринов – природных пигментов, входящих в состав гемоглобина. Передается с Х-хромосомой, встречается, как правило, у мальчиков.

Первые признаки заболевания появляются еще в детстве: это гипохромная анемия, прогрессирующая с годами. Со временем появляются признаки отложения в органах и тканях железа – гемосидероза:

если железо откладывается в коже, она приобретает темную окраску;
при отложении микроэлемента в печени последняя увеличивается в размерах;

в случае накопления железа в поджелудочной железе развивается инсулиновая недостаточность: .

Эритроциты приобретают мишеневидную форму, они разных размеров и формы. Уровень железа в сыворотке крови в 2-3 раза выше нормальных значений. Насыщенность трансферрина стремится к 100%. В костном мозге определяются сидеробласты, а в эритрокариоцитах вокруг их ядер располагаются гранулы железа.
Возможен и приобретенный вариант порфирии. Как правило, он диагностируется при интоксикации свинцом. Клинически это проявляется признаками поражения нервной системы (энцефалиты, полиневриты), пищеварительного тракта (свинцовые колики), кожи (бледный с землистым оттенком цвет). На деснах появляется специфичная свинцовая кайма. Подтверждается диагноз путем исследования уровня свинца в моче больного: в данном случае он будет повышен.

В случае приобретенной формы порфирии терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания. Пациентам с наследственными ее формами проводят переливания консервированных эритроцитов. Радикальным методом лечения является операция по трансплантации костного мозга.
При остром приступе порфирии больному вводят глюкозу и гематин. Чтобы предотвратить гемохроматоз, проводят кровопускания до 300-500 мл 1 раз в неделю до снижения гемоглобина до 110-120 г/л или до достижения ремиссии.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Заболевание, характеризующееся повышенным разрушением эритроцитов антителами к антигенам их мембраны или чувствительными к ним лимфоцитами. Бывает первичной или вторичной (симптоматической). Последние встречаются в несколько раз чаще первичных и сопровождают некоторые другие заболевания –

Гемолитическая анемия у детей составляет среди других заболеваний крови около 5,3 %, а среди анемических состояний - 11,5 %. В структуре гемолитических анемий преобладают наследственные формы заболеваний.

Гемолитическая анемия - группа заболеваний, наиболее характерным для которых является повышенное разрушение эритроцитов , обусловленное сокращением продолжительности их жизни. Известно, что нормальная продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней; около 1 % эритроцитов ежедневно удаляются из периферической крови и замещаются равным количеством новых клеток, поступающих из костного мозга. Этот процесс создает в нормальных условиях динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов их разрушение в периферической крови происходит интенсивнее, чем образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. В ответ на сокращение продолжительности жизни эритроцитов, активность костного мозга увеличивается в 6-8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Продолжающийся ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии или даже стабильным уровнем гемоглобина может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Помимо указанных выше признаков, общих для всех гемолитических анемий, имеются симптомы, патогномоничные для конкретной формы заболевания. Каждая наследственная форма гемолитических анемий имеет свои дифференциально-диагностические признаки. Дифференциальный диагноз между различными формами гемолитических анемий следует проводить у детей в возрасте старше года, так как в это время исчезают анатомо-физиологические особенности, свойственные крови детей раннего возраста: физиологический макроцитоз, колебания количества ретикулоцитов, преобладание фетального гемоглобина, сравнительно низкая граница минимальной осмотической стойкости эритроцитов.

Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии)

Мембранопатии характеризуются наследственно обусловленным дефектом структуры белка мембраны или нарушением липидов мембраны эритроцитов. Наследуются аутосомно-доминантно или аугосомно-рецессивно.

Гемолиз локализуется, как правило, внутриклеточно, то есть деструкция эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, в меньшей степени - в печени.

Классификация гемолитических анемий, связанных с нарушением мембраны эритроцитов:

Нарушение структуры белка мембраны эритроцитов
1. наследственный эллиптоцитоз;
2. наследственный стоматоцитоз;
3. наследственный пиропойкилоцитоз.
Нарушение липидов мембраны эритроцитов
1. наследственный акантоцитоз;
2. наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности лецитин-холестерин-ацил-трансферазы;
3. наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, обусловленная увеличением в мембране эритроцитов фосфатидилхолина (лецитина);
4. детский инфантильный пикноцитоз.

Нарушение структуры белка мембраны эритроцитов

Редкие формы наследственных анемий, обусловленных нарушением структуры белков мембраны эритроцитов

Гемолиз при данных формах анемий происходит внутриклеточно. Гемолитическая анемия имеет разную степень выраженности - от легкой до тяжелой, требующей гемотрансфузий. Отмечается бледность кожи и слизистых, желтуха, спленомегалия, возможно развитие желчнокаменной болезни.

Диагностика гемолитической анемии

Гемолиз предполагается у больных с анемией и ретикулоцитозом, особенно при наличии спленомегалии, а также других возможных причин гемолиза. При подозрении на гемолиз изучается мазок периферической крови, определяются сывороточный билирубин, ЛДГ, АЛТ. Если эти исследования не дают результата, определяется гемосидерин, гемоглобин мочи, также сывороточный гаптоглобин.

При гемолизе можно предполагать наличие морфологических изменений эритроцитов. Наиболее типичным для активного гемолиза является сфероцитоз эритроцитов. Фрагменты эритроцитов (шистоциты) или эритрофагоцитоз в мазках крови предполагает наличие интраваскулярного гемолиза. При сфероцитозе имеется повышение индекса МСНС. Наличие гемолиза можно заподозрить при повышении уровней сывороточного ЛДГ и непрямого билирубина с нормальным значением АЛТ и наличием мочевого уробилиногена. Интраваскулярный гемолиз предполагается при обнаружении низкого уровня сывороточного гаптоглобина, однако этот показатель может быть снижен и при дисфункции печени и повышен при наличии системного воспаления. Интраваскулярный гемолиз также предполагается при обнаружении в моче гемосидерина или гемоглобина. Наличие гемоглобина в моче, также как гематурия и миоглобинурия, определяется позитивным бензидиновым тестом. Дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии возможна на основании отсутствия эритроцитов при микроскопии мочи. Свободный гемоглобин, в отличие от миоглобина, может окрашивать плазму в коричневый цвет, что проявляется после центрифугирования крови.

Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии

Морфология
Сфероциты	Трансфузируемые эритроциты, гемолитическая анемия с тепловыми антителами, наследственный сфероцитоз
Шистоциты	Микроангиопатия, интраваскулярное протезирование
Мишеневидные	Гемоглобинопатии (Hb S, С, талассемии), патология печени
Серповидные	Серповидноклеточная анемия
Агглютинированные клетки	Болезнь холодовых агглютининов
Тельца Гейнца	Активация перекисного окисления, нестабильный Нb (например, дефицит Г6ФД)
	Большая бета-талассемия
Акантоциты	Анемия со шпоровидными эритроцитами

Хотя наличие гемолиза может быть установлено с помощью этих простых тестов, решающим критерием является определение срока жизни эритроцитов путем исследования с радиоактивной меткой, такой как 51 Сr. Определение срока жизни меченых эритроцитов может выявить наличие гемолиза и место их разрушения. Однако это исследование применяется редко.

При выявлении гемолиза необходимо установить спровоцировавшее его заболевание. Одним из путей ограничения дифференциального поиска при гемолитической анемии является анализ имеющихся у больного факторов риска (например, географическое положение страны, наследственность, имеющиеся заболевания), выявление спленомегалии, определение прямого антиглобулинового теста (Кумбса) и изучение мазка крови. Большинство гемолитических анемий имеют отклонения в одном из этих вариантов, что может направить дальнейший поиск. Другими лабораторными тестами, которые могут помочь в определении причины гемолиза, являются количественный электрофорез гемоглобина, исследование ферментов эритроцитов, флоуцитометрия, определение Холодовых агглютининов, осмотической резистентности эритроцитов, кислотный гемолиз, тест на глюкозу.

Haemophilus influenzae спленэктомию по возможности задерживают на 2 недели.

Гемолитическая анемия — это группа заболеваний, характеризующаяся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.

Выделяют:

наследственные гемолитические анемии — микросфероцитоз, талассемия;
приобретенные гемолитические анемии — аутоиммунные анемии (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз), пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Клиническая картина

Диагностика

Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитоз до 20%, нормальный цветовой показатель.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания непрямого билирубина, увеличение уровня сывороточного железа.
Общий анализ мочи: появление гемосидерина.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение селезенки, нормальные размеры печени, возможно камни в желчном пузыре.
Проба Кумбса (положительная прямая).

Продолжающийся ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии или даже стабильным уровнем гемоглобина может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Лечение гемолитической анемии

Лечение зависит от причины возникновения гемолитической анемии. При лечении наследственных гемолитический анемий эффективной является спленэктомия (удаление селезенки), при аутоиммунных анемиях — глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

(системный ГКС). Режим дозирования: внутрь, в суточной дозе 1-2 мг/кг. Суточная доза препарата делится на 3 части в соотношении 3:2:1. При наличии ответа прием преднизолона в первоначальной дозе продолжают до уровня гемоглобина >100 г/л. Затем дозу снижают по 5-10 мг в неделю до 10 мг, далее в течение 3-4 месяцев воз-можно снизить дозу до полной отмены.
Циклофосфамид (цитостатическое, иммунодепрессивное средство). Режим дозирования: внутрь, за 30 мин. до приема пищи или через 2 ч после еды по 50-200 мг ежедневно в течение 2-3 недель. Внутримышечно или внутривенно 200-400 мг 2-3 раза в неделю в течение 3-4 недель.
Даназол (антигонадотропное средство). Режим дозирования: внутрь, 2-4 раза в суточной дозе 100-150 мг/м 2 .

Консультация гематолога.
Общий анализ крови.
УЗИ органов брюшной полости.
Проба Кумбса.

У беременных нижняя граница нормы по уровню гемоглобина составляет 110 г/л.

В основу клинических проявлений положен дефицит эритроцитов и гемоглобина. Нехватка этого белка приводит к неспособности поддерживать газообмен крови на необходимом уровне.

Классификация анемий

Анемия может быть относительной и абсолютной. Абсолютная вызвана снижением уровня красных кровяных клеток. Относительная – является результатом процесса, происходящего в организме. Одним из таких может быть:

увеличение объёма плазмы;
беременность;
недостаточность сердца;
острая потеря крови;
переливание кровезаменителей.

Для того чтобы немножко разбираться в анемии, разберём её основную классификацию.

По цветовому показателю

гипохромные – цветовой показатель ниже нормы (менее 0,85). Характерно для железодефицитной анемии и талассемии;
нормохромные – цветовой показатель в пределах нормы;
гиперхромные – повышен цветовой показатель (более 1,1). Характерно для мегалобластных анемий.

Цветовой показатель показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме составляет 0,85 – 1,05. Высчитывается он следующим образом:

Цветовой показатель = (гемоглобин * 3)/ первые три цифры показателя уровня эритроцитов.

Например, гемоглобин составляет 140 г/л, а число эритроцитов – 4,5*1012/л. Тогда цветовой показатель будет равен 140 * 3/450 = 0,93. Это соответствует нормальному значению.

По степени тяжести

лёгкая степень – уровень гемоглобина не опускается ниже 90 г/л;
средняя степень – концентрация гемоглобина составляет 70 – 90 г/л;
тяжёлая степень – содержание гемоглобина в крови менее 70 г/л.

По регенераторной способности костного мозга

арегенераторная – характерно отсутствие ретикулоцитов в крови, такое может быть, например, при апластической анемии;
гипорегенераторная – низкое содержание ретикулоцитов в крови. Наблюдается при железодефицитной анемии;
норморегенераторная – уровень ретикулоцитов в пределах нормы;
гиперрегенераторная – количество ретикулоцитов выше нормы, характерно для гемолитической анемии.

Регенераторная способность костного мозга оценивается по уровню ретикулоцитов крови. В норме их содержание в крови составляет 2 – 12‰ или 0,2 – 1,2%.

Патогенетическая классификация анемии

в результате потери эритроцитов. Анемия возникает при кровопотере (острой или хронической);
в результате повышенного разрушения красных кровяных клеток. Это приводит к развитию гемолитической анемии;
вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина. Примером такого механизма развития является мегалобластная анемия.

Гемолитическая анемия – довольно-таки большая группа заболеваний, характеризующихся усиленным распадом эритроцитов и низкой продолжительностью их жизни.

В норме эритроциты живут примерно 120 дней. При гемолитических анемиях их срок жизни снижается. Чем меньше живут эритроциты, тем тяжелее протекают такие заболевания

В основу классификации гемолитических анемий положена причина их возникновения:

наследственные факторы – мутации, приводящие к нарушению структуры эритроцитов, дефициту их ферментов, дефекту синтеза гемоглобина;
приобретённые факторы – иммунные, действие лекарственных средств и другие.

В таблице 1 приведена более подробная классификация гемолитических анемий.

Таблица 1. Формы гемолитических анемий

Форма	Разновидность	Характеристика
Врождённые (наследственные)	Мембранопатии	Генетический дефект в строении мембраны эритроцитов.
	Ферментопатии	Генетический дефект, приводящий к дефициту ферментов эритроцитов.
		Генетический дефект, приводящий к изменению гемоглобина.
Приобретённые – в организме имеются факторы, способствующие ускоренному разрушению эритроцитов	Иммунологические	В организме вырабатываются антитела против эритроцитов.
	Токсические	Тяжёлые металлы или лекарственные средства приводят к гемолизу эритроцитов.

Наследственные гемолитические анемии

Нарушение мембраны эритроцитов

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара)

В основе данной патологии лежит дефект, в результате которого нарушается взаимодействие спектрина и анкирина – белков мембраны эритроцита, что приводит к нарушению её проницаемости.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заподозрить это заболевание можно по проявлению гемолитического синдрома (желтуха, спленомегалия), развитию анемии. При развитии микросфероцитоза в детском возрасте могут быть деформации костей скелета, отставание в развитии. Может манифестировать и лёгкая форма без ярко-выраженных клинических признаков.

Явным диагностическим признаком наличия у пациента болезни Минковского — Шоффара является:

микросфероцитарная форма эритроцитов;
низкая осмотическая резистентность эритроцитов;
присутствует ретикулоцитоз – повышение уровня ретикулоцитов.

Данная патология может сопровождаться гемолитическим кризом.

Микросфероцитоз был впервые описан Минковским в 1900 году, а затем дополнен Шоффаром в 1907 году. На сегодняшний день частота встречаемости составляет 1 к 5000 в популяции.

Овалоцитарная гемолитическая анемия

Наследственный овалоцитоз, эллиптоцитоз – другие названия овалоцитарной гемолитической анемии. Это редко встречаемая форма, при которой снижается стабильность мембраны эритроцитов.

По большей части овалоцитоз протекает без каких-либо симптомов, лишь у 10% возможно развитие более тяжёлого состояния.

Клинически проявления ничем не отличаются от болезни Минковского — Шоффара. Дифференциальная диагностика между овалоцитозом и микросфероцитозом проводится в основном по форме эритроцитов.

При желании можно провести молекулярно-генетическое исследование, в ходе которого будет обнаружена мутация, приводящая к нарушению проницаемости мембраны эритроцитов.

Акантоцитоз

Акантоцитоз – заболевание, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Обычно такое состояние возникает при абеталипопротеинемии. При данной патологии снижается уровень триглицеридов, холестерина, что сказывается на строении мембраны эритроцитов. При акантоцитозе красные кровяные клетки принимают форму листа аканта. Эритроциты разрушаются внутриклеточно в селезёнке.

К клиническим симптомам помимо признаков анемии и гемолитического синдрома добавляется пигментный ретинит (заболевание глаз), тремор рук, атаксия.

Особенностью акантоцитоза являются форма эритроцитов при микроскопии – клетки с зубчатым контуром.

Дефект ферментов эритроцитов

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы приводит к гемолизу эритроцитов. Этот фермент катализирует реакцию образования НАДФН. При дефиците НАДФН эритроцит и гемоглобин разрушаются.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы является наиболее распространённой гемолитической анемией, связанной с дефектом фермента.

Провоцирующим фактором являются инфекционные заболевания, вдыхание пыльцы растений, употребление конских бобов, некоторых лекарственных средств (их список представлен ниже).

Первыми признаками развития гемолитической анемии при приёме лекарств является пожелтение склер и потемнение мочи. Если не прекратить их употребление, то в дальнейшем может развиться гемолитический криз.

Гемолиз внутри сосудов может привести к поражению микроциркуляции, образованию тромбов и, как следствие, поражению почек.

Диагноз дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы подтверждается определением уровня этого фермента в крови.

Дефицит пируваткиназы

Пируваткиназа катализирует реакцию, в ходе которой образуется АТФ (аденозинтрифосфат), являющийся энергетическим субстратом. АТФ обеспечивает много процессов клетке, например, поддерживает необходимую концентрацию ионов внутри клетки.

При дефиците пируваткиназы снижается уровень АТФ, нарушается электролитный состав клетки, что приводит к сморщиванию эритроцита. В таком виде клетки с трудом выполняют свои функции по транспорту газов в крови.

Чаще всего клинические симптомы появляются при возникновении тяжёлых форм дефицита пируваткиназы, которые проявляются с рождения. Часто бывают гемолитические кризы.

При кризах в крови:

повышен непрямой билирубин;
ретикулоцитоз до 70%.

Криз может быть спровоцирован беременностью или инфекционным процессом.

Диагноз также подтверждается уровнем фермента в крови.

Изменение структуры гемоглобина также может являться причиной развития гемолитической анемии. Выделяют качественные и количественные гемоглобинопатии.

К количественным относится талассемия, обусловленная генетическим дефектом строения цепей гемоглобина. В результате нарушается процесс переноса кислорода к тканям. Различают альфа-талассемию и бета-талассемию . Бывают также лёгкие бессимптомные и тяжёлые формы.

При талассемиях изменяется состав фракций гемоглобина, превалирует фетальный (HbF). Вовремя назначенное лечение снижает риск развития неблагоприятного исхода.

К качественным гемоглобинопатиям относится серповидноклеточная анемия. Это заболевание распространено в станах Африки, Индии, Азии. Дефект в строении молекулы гемоглобина приводит к изменению формы эритроцитов на серповидные. Продолжительность таких видоизменённых красных кровяных клеток составляет 17 дней.

Характерными симптомами серповидноклеточной анемии являются боли в суставах, их симметричное опухание, боли в животе, увеличение селезёнки, пожелтение кожи.

Диагноз подтверждается по наличию HbS и серповидной формы эритроцитов.

Приобретённые гемолитические анемии

Данная группа заболеваний обусловлена возникновением антител против собственных эритроцитов крови, в результате чего они агглютинируют и разрушаются. Существует подразделение аутоиммунной гемолитической анемии на:

аутоиммунная гемолитическая анемия, при которой образуются неполные тепловые агглютинины;
аутоиммунная гемолитическая анемия с образованием тепловых гемолизинов;
аутоиммунная гемолитическая анемия с образованием полных холодовых агглютининов;
аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными гемолизинами.

Чаще всего аутоиммунная гемолитическая анемия развивается у детей до 10 лет или у взрослых после 40.

Диагностика аутоиммунной анемии должна включать проведение прямой и непрямой пробы Кумбса.

В таблице 2 представлена краткая характеристика разновидности аутоиммунной гемолитической анемии.

Таблица 2. Виды аутоиммунной гемолитической анемии

Разновидность	Иммунный фактор	Клинические проявления
Аутоиммунная гемолитическая анемия, развитие которой обусловлено неполными тепловыми агглютининами	Тепловые агглютинины, которые могут появиться при антибиотикотерапии.	Анемический синдром, Гемолитический синдром
Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь)	Холодовые тела проявляют свою активность при 4°С.	Проявляются при низких температурах. Тромбофлебит, акроцианоз, повышенная вязкость крови.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, развитие которой обусловлено тепловыми гемолизинами	Тепловые гемолизины проявляют свою активность при 37°С.	Хроническое течение. В моче гемоглобин и гемосидерин, незначительная гипербилирубинемия, спленомегалия.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами (анемия Доната-Ландштейнера)	Гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов при 0 – 15°С, гемолиз происходит при 37°С.	Провоцируются переохлаждением. Тошнота, озноб, боли в животе, пожелтение склер, спленомегалия, в моче гемоглобин и гемосидерин.

Данное заболевание является разновидностью аутоиммунной гемолитической анемии. Развивается при несовместимости матери и плода по резус-фактору: мама резус-отрицательная, а ребёнок резус-положительный.

Кровь ребёнка, так или иначе, попадает в организм матери. В результате этого начинают вырабатываться антитела против эритроцитов ребёнка. Они попадают в организме плода, вызывают гемолиз эритроцитов.

Гемолитическая анемия у детей в первые дни будет сопровождаться такими симптомами, как гемолитическая желтуха, повышение непрямого билирубина в крови, стеркобилина в кале и уробилина в моче, увеличение печени и селезёнки, увеличение ретикулоцитов.

Основными причинами гемолитической анемии могут быть инфекции, лекарственные средства, токсины.

Обусловленные инфекцией

Малярийный плазмодий в процессе своего жизненного цикла в эритроцитах способен вызывать их гемолиз.

Гемолитико-уремический синдром – патологическое состояние, для которого характерно развитие тромбоцитопении, азотемии и гемолитической анемии. Чаще всего данная патология развивается у детей. Опасно при этом поражение почек. Причиной развития этого синдрома является кишечная инфекция (E. coli).

Обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Травма с микроангиопатическим гемолизом. Причина травмирования эритроцитов может быть различной:

маршевая гемоглобинурия;
дефект протезов клапана сердца или развитие стеноз аортального клапана;
ДВС-синдром;
злокачественная артериальная гипертензия.

При прохождении эритроцитов через искусственные клапаны сердца, в ходе чего могут появляться фрагменты красных кровяных клеток (шизоциты).

В анализах крови наблюдается повышенный уровень лейкоцитов, низкий уровень тромбоцитов, факторов свёртывания, MCV.

Маршевая гемоглобинурия. Механическое разрушение эритроцитов происходит в капиллярах стоп. Основным клиническим проявлением является появление чёрной мочи после длительной ходьбы. После прекращения ходьбы моча приобретает нормальный цвет. Такая форма гемолитической анемии встречается редко. Из всех выявленных случаев чаще всего болели мужчины, у которых имелась значительная нагрузка на ноги – ходьба, марш, бег.

Впервые появление тёмной мочи, связанной с длительной ходьбой, было обнаружено в 1881 у молодого солдата.

Химические вещества . Эти вещества могут вызывать окисление гемоглобина, также приводят к образованию радикалов и перекиси водорода, что в дальнейшем может привести к кислородному взрыву и гемолизу клеток. Гемолиз эритроцитов могут вызывать:

сапонин;
фенилгидразин;
мышьяк;
свинец;
токсины грибов;
и другие.

Ожоговая болезнь. При ожоговой болезни может отмечаться гемолиз эритроцитов. Его проявления видны не сразу. В послешоковом периоде происходит снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, иногда появляется желтуха. В моче может присутствовать гемоглобин при тяжёлых случаях.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица). Заболевание развивается внезапно и его основными признаками могут быть:

снижение уровня тромбоцитов в крови;
геморрагический синдром (кровотечения различной локализации);
снижение гемоглобина;
нарушения сознания;
судороги;
лихорадка;
поражение почек;
ретикулоцитоз;
повышение билирубина;
наличие шизоцитов в крови (1 – 18%).

Симптомы анемии

Гемолитическая анемия симптомы имеет общие для всех её разновидностей. Клинические проявления гемолитической анемии обширны. Но основными являются анемический и гемолитический синдромы.

Проявления анемического синдрома:

бледная кожа и слизистые оболочки;
головокружение;
слабость;
быстрая утомляемость;
наличие одышки при физической нагрузке;
учащённое сердцебиение.

Проявления гемолитического синдрома:

спленомегалия – увеличение селезёнки в размерах;
потемнение мочи;
кожа и слизистые приобретают жёлтый окрас.

Клинические симптомы характерные для конкретной формы гемолитической анемии мало отличаются между собой.

Осложнения гемолитической анемии

К осложнениям, которые могут развиться при гемолитической анемии, относятся:

появление сердечной недостаточности;
появление почечной недостаточности;
разрыв селезёнки;
гемолитический криз.

У беременных женщин с гемолитической анемией может произойти неправильное формирование или отслойка плаценты, выкидыш, преждевременные роды.

Диагностика гемолитической анемии

Диагностические мероприятия по выявлению гемолитической анемии подразделяются на две составляющие:

диагностика процесса гемолиза;
выявление источника разрушения эритроцитов.

Диагностика гемолитического процесса в организме

Разрушение эритроцитов может происходить внутри клеток путём переваривания неправильных эритроцитов фагоцитами. Обычно это происходит в селезёнке. Также гемолиз красных кровяных клеток может происходить внутри сосудистого русла под действием циркулирующих, например, антител.

Как узнать, каким образом происходит разрушение эритроцитов, помогут следующие показатели, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Лабораторные показатели, свидетельствующие о внутриклеточном и внутрисосудистом гемолизе

При подозрении, что имеется гемолитическая анемия, анализ крови является одним из основополагающих исследований. При отсутствии признаков, указывающих на разрушение эритроцитов, необходимо искать другие причины анемического синдрома.

Выявление источника разрушения эритроцитов

После того, как по анализам крови понятно, что в организме происходит разрушение красных кровяных клеток, необходимо найти причину.

Важно собрать полную информацию о жизни пациента: где жил, что ел, кем работал. Пациент рассказывает, какие симптомы у него появились сначала, прогрессировали ли они.

Врач проводит осмотр кожи и слизистой оболочки пациента, пальпацию печени и селезёнки.

Лабораторные анализы, назначенные врачом, для диагностики причины гемолиза:

Кроме лабораторных анализов могут быть назначены инструментальные методы исследования, например, УЗИ для оценки состояния селезёнки и печени.

Тельца Гейнца являются важным диагностическим признаком дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Они образуются при воздействии токсических веществ, в ходе которых происходит сворачивание молекулы гемоглобина.

Гемолитическая анемия лечение имеет, которое является нелёгким процессом, и зависит от различных факторов.

Если в процессе диагностики удалось выяснить, что служит причиной разрушения эритроцитов, то пытаются устранить этот фактор.

При подтверждении аутоиммунной природы патологии назначаются глюкокортикоиды в качестве подавителя иммунных реакций. Напомню, что аутоиммунная гемолитическая анемия возникает при выработке антител к эритроцитам, в результате чего они подвергаются гемолизу.

Если же процесс разрушения эритроцитов протекает остро, то назначается переливание эритроцитарной массы.

При гемоглобинопатиях тяжёлых форм, которым зачастую требуются частые переливания крови, назначаются препараты, связывающие и выводящие из организма избыток железа. Таким образом, не допускается откладывание избытка железа в органах и тканях.

В ситуациях, когда гемолитическая анемия является осложнением какого-либо состояния, важная роль отводится лечению основного заболевания. После выздоровления обычно признаки гемолитической анемии исчезают.

Имеется ряд ситуаций, когда проводится оперативное вмешательство, например, удаление селезёнки. Чаще всего спленэктомия применяется как метод лечения мембранопатий и гемоглобинопатий.

Пересадка костного мозга также является одним из способов лечения гемолитической анемии.

Прогноз

Исход заболевания будет зависеть от причин возникновения гемолитической анемии, её формы и степени течения. Если не брать во внимание наследственные формы, характеризующиеся внутриутробной гибелью плода, то прогноз в целом благоприятный при правильном вовремя назначенном лечении.

Профилактика

Имеется ряд профилактических мероприятий, направленных на предотвращение возникновения приобретённых аутоиммунных гемолитических анемий:

избегать змеиных укусов;
избегать длительного нахождения в среде с высоким содержанием тяжёлых металлов и токсических веществ;
при наличии холодовых антител в организме избегать пребывания в среде с низкими температурными условиями.

Также необходимо быть аккуратнее с приёмом таких лекарственных средств, как:

противомалярийные средства;
ацетилсалициловая кислота (аспирин);
сульфаниламиды;
антибактериальные препараты;
противотуберкулёзные средства.

Эти препараты могут вызывать гемолиз при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Особенности гемолитической анемии у детей

Анемия гемолитическая у детей протекает обычно наиболее выражено, чем у взрослых, так как в таком возрасте симптомы указывают на среднюю или тяжёлую форму заболевания.

Заподозрить гемолитическую анемию можно по следующим симптомам:

раздражительность;
плаксивость;
быстрая утомляемость;
бледность кожи и слизистых оболочек;
пожелтение кожи и слизистых оболочек;
одышка;
увеличение печени и селезёнки в размерах (крупный живот);
деформация костей при наличии врождённой формы заболевания (укорочение фаланг пальцев, изменение большеберцовых костей, башенный череп, узкие глазницы).

Такой способ лечения гемолитической анемии, как удаление селезёнки, не рекомендуется проводить детям младше 5 лет. Решение принимает врач по определённым показаниям.

Детям с гемолитической анемией свойственна предрасположенность к развитию инфекционных процессов.

– острое состояние, которое может возникнуть при различных заболеваниях крови (переливание крови, воздействие ядов и медикаментов).

Гемолитический криз начинается с нарушения стабильности мембраны красных кровяных клеток вследствие действия токсина или иммуноглобулинов, например. Изменение проницаемости эритроцита приводит к поступлению внутрь его содержимого плазмы, в результате чего клетка разрывается.

При разрушении эритроцитов высвобождается гемоглобин, в ходе превращений он преобразуется в билирубин. При гемолизе происходит повышение уровня непрямого билирубина. Из-за нехватки гемоглобина нарушаются процессы переноса кислорода к тканям, что вызывает анемический синдром.

Симптомами гемолитического криза являются:

тошнота;
рвота;
повышение температуры;
боль в животе;
тёмный цвет мочи;
пожелтение кожи;
появление одышки.

В тяжёлых случаях появляется острая почечная недостаточность, и происходит падение давления.

Во время тяжёлого приступа проводят такой спектр лечебных мероприятий:

при интенсивных болях – анальгетики;
введение плазмозамещающих растворов с целью детоксикации;
назначение препаратов, связывающих билирубин;
кислородотерапия;
переливание крови;
назначение стабилизаторов мембран эритроцитов;
при подозрении на аутоиммунный характер назначаются глюкокортикоиды.

Вместе с неотложными мероприятиями проводятся исследования крови на выявление причины гемолитического криза.