Хобл клиника патогенез симптомы лечение и профилактика. Ранние признаки хобл

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) - такая патология, которая сопровождается воспалениями в органах дыхательной системы. Причинами могут быть экологические факторы и ряд других, в том числе курение. Для болезни свойственен регулярный прогресс, приводящий к понижению функциональности дыхательной системы. Со временем это ведет к дыхательной недостаточности.

Преимущественно заболевание наблюдают в возрасте 40 лет и старше. В некоторых случаях пациенты с ХОБЛ поступают в больницу и в более молодом возрасте. Как правило, это связано с генетической предрасположенностью. Также велик риск заболеть у тех, кто очень долго курит.

Группа риска

Диагноз ХОБЛ у взрослых мужчин в России наблюдается у каждого третьего, перешагнувшего рубеж в 70 лет. Статистика позволяет уверенно говорить, что это напрямую связано с курением табака. Также наблюдается четкая связь с образом жизни, а именно местом работы: вероятность развития патологии выше в том случае, когда человек трудится во вредных условиях и при большой запыленности. Сказывается проживание в промышленных городах: здесь процент заболевших выше, нежели в местах с чистой экологией.

Чаще развивается ХОБЛ у пожилых людей, но при генетической предрасположенности можно заболеть и в молодом возрасте. Связано это со спецификой генерации организмом соединительной легочной ткани. Также есть медицинские исследования, позволяющие утверждать о связи болезни с недоношенностью ребенка, так как в этом случае в организме недостаточно сурфактанта, из-за чего при рождении ткани органов не могут корректно расправиться.

А что говорят ученые?

ХОБЛ, причины развития болезни, методика лечения - все это давно привлекало внимание докторов. Чтобы иметь достаточные материалы для исследований, был произведен сбор данных, в ходе которого изучались случаи болезни у жителей сельской местности и городских обитателей. Информацию собирали российские врачи.

Удалось выявить, что если речь идет о тех, кто проживает в поселке, селе, то здесь при ХОБЛ тяжелое течение зачастую становится безрезультативным, а в целом патология мучает человека гораздо сильнее. Нередко у сельчан наблюдали эндобронхиты с гнойными выделениями или атрофией тканей. Случаются осложнения иными соматическими болезнями.

Было высказано предположение, что главная причина - низкая квалификация медицинской помощи в сельской местности. Кроме того, в селах невозможно делать спирометрию, в которой нуждаются курящие мужчины в возрасте 40 и более лет.

Многие ли знают, ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Что происходит при этом? Во многом из-за незнания, недостаточного уровня осведомленности, из-за страха смерти больные впадают в депрессию. В равной степени свойственно это и городским жителям, и сельским. Депрессия дополнительно сопряжена с гипоксией, влияющей на нервную систему больного.

Откуда берется болезнь?

Диагностика ХОБЛ и в наши дни затруднена, так как неизвестно точно, по каким причинам развивается патология. Однако удалось выявить ряд факторов, провоцирующих заболевание. Ключевые аспекты:

• курение;
• неблагоприятные условия труда;
• климат;
• инфицирование;
• затяжной бронхит;
• легочные заболевания;
• генетика.

О причинах подробнее

Эффективная профилактика ХОБЛ пока находится в стадии разработки, но люди, желающие сохранить свое здоровье, должны представлять, как те или иные причины влияют на человеческий организм, провоцируя эту патологию. Осознав их опасность и исключив вредные факторы, можно понизить вероятность развития заболевания.

Первое, что заслуживает упоминания в связи с ХОБЛ, - это, конечно же, курение. В равной степени негативно влияет и активное, и пассивное. Сейчас медицина с уверенностью говорит, что именно курение - это самый главный фактор развития патологии. Болезнь провоцирует как никотин, так и другие компоненты, содержащиеся в табачном дыме.

Во многом механизм появления заболевания при курении сопряжен с тем, который провоцирует патологию при работе во вредных условиях, так как здесь человек тоже дышит воздухом, наполненным микроскопическими частицами. При работе в запыленных условиях, в щелочи и паре, постоянно дыша химическими частицами, невозможно сохранить легкие здоровыми. Статистика показывает, что диагностика ХОБЛ чаще производится у шахтеров и людей, работающих с металлом: шлифовщиков, полировщиков, металлургов. Также этому заболеванию подвержены сварщики и служащие целлюлозных фабрик, работники сельского хозяйства. Все эти условия труда сопряжены с агрессивными пылевыми факторами.

Дополнительный риск связан с недостаточной медицинской помощью: у иных нет поблизости квалифицированных врачей, другие стараются избежать регулярного медицинского осмотра.

Симптоматика

Заболевание ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Как его заподозрить у себя? Эта аббревиатура (как и ее расшифровка - хроническая обструктивная болезнь легких) и по сей день многим ничего не говорит. Несмотря на широкое распространение патологии, люди даже не знают о том, какому риску подвержены их жизни. На что обратить внимание, если предполагаете легочную болезнь и подозреваете, что это может быть ХОБЛ? Помните, что поначалу свойственны следующие симптомы:

• кашель, мокрота слизистая (обычно по утрам);
• одышка, вначале возникающая при нагрузке, со временем сопровождающая покой.

Если при ХОБЛ обострение, то обычно причиной тому - инфекция, что влияет на:

• одышку (увеличивается);
• мокроту (становится гнойной, выделяется в большем объеме).

При развитии заболевания, если была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких, симптомы следующие:

• сердечная недостаточность;
• боли в сердце;
• пальцы и губы приобретают синюшный оттенок;
• кости ноют;
• мышцы слабеют;
• пальцы утолщаются;
• ногти меняют форму, становятся выпуклыми.

Диагноз ХОБЛ: стадии

Принято выделять несколько стадий.

Начало патологии - это нулевая. Она отличается продуцированием мокроты в большом объёме, человек регулярно кашляет. Функция легких на этом этапе развития болезни сохраняется.

Первая стадия - период развития болезни, при котором пациент хронически кашляет. Легкие регулярно продуцируют большой объём мокроты. При исследовании удается выявить незначительную обструкцию.

Если диагностирована среднетяжелая форма болезни, она отличается клиническими симптомами (описаны ранее), проявляющимися при физической нагрузке.

Диагноз ХОБЛ, третья стадия, означает, что становится опасной для жизни. При этой форме болезни появляется так называемое «легочное сердце». Очевидные проявления болезни: ограничение потока воздуха при выдохе, одышка часта и сильна. В некоторых случаях наблюдают бронхиальные обструкции, что характерно для крайне тяжёлой формы протекания патологии. Это опасно для человеческой жизни.

Выявить непросто

Фактически диагноз ХОБЛ ставится при начальной форме заболевания гораздо реже, чем таковая встречается в действительности. Это связано с тем, что симптомы выражены неярко. В самом начале патология нередко течет скрытно. Клиническую картину можно видеть, когда состояние прогрессирует для средней тяжести, и человек обращается к врачу, жалуясь на мокроту и кашель.

На ранней стадии нередки эпизодические случаи, когда человек откашливает большой объем мокроты. Поскольку это происходит нечасто, люди редко беспокоятся и не обращаются к врачу своевременно. К доктору приходят позднее, когда прогресс болезни приводит к хроническому кашлю.

Ситуация усложняется

Если заболевание было диагностировано и предприняты меры лечения, не всегда, к примеру, народное лечение ХОБЛ показывает хорошие результаты. Нередко осложнение происходит из-за сторонней инфекции.

При появлении дополнительного инфицирования даже в покое человек страдает одышкой. Наблюдается изменение характера отделений: мокрота превращается в гнойную. Возможны два пути развития болезни:

• бронхиальный;
• эмфизематозный.

В первом случае мокрота выделяется в очень больших объемах и регулярно мучает кашель. Нередки случаи интоксикации, бронхи страдают от гнойных воспалений, возможен цианоз кожных покровов. Обструкция развивается сильно. Легочная эмфизема для этого типа болезни характерна слабая.

При эмфизематозном типе одышка фиксируется респираторная, то есть сложно выдохнуть. Преобладает легочная эмфизема. Кожа приобретает розоватый оттенок серого. Изменяется форма грудной клетки: она напоминает бочку. Если болезнь пошла по этому пути, а также если были выбраны корректные препараты при ХОБЛ, для пациента высока вероятность дожить до преклонного возраста.

Прогресс болезни

При развитии ХОБЛ в качестве осложнений появляются:

• пневмония;
• недостаточность дыхания, обычно в острой форме.

Реже наблюдают:

• пневмотораксы;
• недостаточность сердца;
• пневмосклерозы.

При тяжелом течении возможны легочные:

• сердце;
• гипертензия.

Стабильность и нестабильность при ХОБЛ

Заболевание может быть в одной из двух форм: стабильной или острой. При стабильном варианте развития никаких изменений в организме при наблюдении динамики изменений в течение недель, месяцев, найти не удастся. Можно заметить определённую клиническую картину, если регулярно исследовать пациента не менее года.

А вот при обострении всего сутки-двое уже показывают резкое ухудшение состояния. Если такие обострения случаются дважды в год или чаще, то они считаются клинически значимыми и могут стать причиной госпитализации пациента. Количество обострений напрямую влияет на качество жизни и ее длительность.

В специальные случаи выделяют больных-курильщиков, страдавших ранее от бронхиальной астмы. При этом говорят о «перекрёстном синдроме». Ткани организма такого больного не способны потреблять нужное для нормального функционирования количество кислорода, отчего резко уменьшается способность организма к адаптации. В 2011 году этот тип заболевания перестали официально выделять в отдельный класс, но на практике некоторые доктора и сегодня пользуются старой системой.

Как врач обнаружит болезнь?

При посещении доктора больному придется пройти ряд исследований, позволяющих определить ХОБЛ или найти иную причину проблем со здоровьем. Диагностические мероприятия включают в себя:

• общий осмотр;
• спирометрию;
• пробу через бронходилятатор, включающую в себя ингаляции при ХОБЛ, до и после которых проводят специальное исследование дыхательной системы, наблюдая за изменениями показателей;
• рентгенографию, дополнительно - томографию, если случай неясный (это позволяет оценить, насколько велики структурные изменения).

Обязательно собирают образцы мокроты для анализа выделений. Это позволяет делать выводы о том, насколько сильно воспаление и какого оно характера. Если речь идет об обострении ХОБЛ, то по мокроте можно сделать выводы, какой микроорганизм спровоцировал инфекцию, а также какие антибиотики против него можно применять.

Проводится бодиплетизмография, в ходе которой оценивают Это позволяет уточнить объем легких, емкость, а также ряд параметров, которые невозможно оценить при спирографии.

Обязательно берут кровь на общий анализ. Это дает возможность выявить гемоглобин, эритроциты, на фоне чего делают выводы о кислородном дефиците. Если речь идет об обострении, тогда общий анализ дает информацию о воспалительном процессе. Анализируют количество лейкоцитов и СОЭ.

Кровь также исследуют на содержание газов. Это позволяет выявить не только концентрацию кислорода, но также углекислого газа. Можно корректно оценить, в достаточной ли степени кровь насыщена кислородом.

Незаменимыми исследованиями становятся ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, в ходе которых врач получает корректную информацию о состоянии сердца, а также узнает давление в легочной артерии.

Наконец, проводится фибробронхоскопия. Это такой вид исследования, в ходе которого уточняется состояние слизистой внутри бронхов. Доктора, применяя специальные препараты, получают образцы тканей, позволяющие исследовать клеточный состав слизистой. Если диагноз неясен, эта технология незаменима для его уточнения, так как позволяет исключить прочие болезни со схожими симптомами.

В зависимости от специфики случая могут назначить дополнительное посещение пульмонолога для уточнения состояния организма.

Лечим без медикаментов

Лечение ХОБЛ - непростой процесс, требующий комплексного подхода. В первую очередь рассмотрим немедикаментозные меры, обязательные при заболевании.

• полностью отказаться от курения;
• сбалансировать питание, включить богатые белками продукты;
• корректировать физическую нагрузку, не перенапрягаться;
• снизить вес до норматива, если есть лишние килограммы;
• регулярно небыстро ходить;
• заниматься плаванием;
• практиковать дыхательную гимнастику.

А если лекарствами?

Конечно, без медикаментозной терапии при ХОБЛ тоже не обойтись. В первую очередь обратите внимание на вакцины против гриппа и пневмококка. Лучше всего проходить вакцинацию в октябре-середине ноября, так как далее эффективность снижается, растет вероятность, что уже были контакты с бактериями, вирусами, и инъекция не обеспечит иммунный ответ.

Также практикуют терапию, главная цель которой - расширить бронхи и сохранить их в нормальном состоянии. Для этого борются со спазмами и применяют меры, уменьшающие продуцирование мокроты. Здесь полезны следующие лекарственные средства:

• теофиллины;
• агонисты бета-2;
• М-холинолитики.

Перечисленные препараты делят на две подгруппы:

• длительного действия;
• короткого действия.

Первые поддерживают бронхи в нормальном состоянии до 24 часов, вторая группа действует 4-6 часов.

Медикаменты короткого действия актуальны на первой стадии, а также в будущем, если в этом возникает кратковременная потребность, то есть внезапно проявляются симптомы, которые нужно срочно устранить. А вот если такие медикаменты не дают достаточного результата, прибегают к лекарствам длительного действия.

Также нельзя пренебрегать противовоспалительными препаратами, так как они предупреждают негативные процессы в дереве бронхов. Но и использовать их вне рекомендации врачей тоже нельзя. Очень важно, чтобы доктор контролировал медикаментозную терапию.

Серьезная терапия - не повод для страха

При ХОБЛ назначают глюкокортикостероидные гормональные препараты. Как правило, в виде ингаляций. А вот в форме таблеток такие препараты хороши в период обострения. Курсами их принимают, если болезнь протекает тяжело, развилась до поздней стадии. Практика показывает, что больные боятся использовать такие средства, когда врач их рекомендует. Это сопряжено с опасениями по поводу побочного действия.

Следуете помнить, что чаще побочные реакции вызывают гормоны, принимаемые в форме таблеток или инъекций. В этом случае нередки:

• остеопороз;
• гипертония;
• сахарный диабет.

Если же препараты назначены в форме ингаляций, их действие будет мягче из-за небольшой дозы активного вещества, попадающего в организм. Такая форма применяется местно, воздействуя в первую очередь на что и помогает избежать большинства побочных явлений.

Также нужно учитывать, что заболевание сопряжено с хроническими воспалительными процессами, что означает, действенными будут только длительные курсы медикаментов. Чтобы понять, есть ли результат от выбранного препарата, придется принимать его не менее трех месяцев, после чего сравнить результаты.

Ингаляционные формы могут вызвать следующие побочные эффекты:

• кандидоз;
• хриплый голос.

Чтобы избежать этого, нужно полоскать рот каждый раз после приема средства.

Что еще поможет?

При ХОБЛ активно применяют антиоксидантные препараты, содержащие комплекс витаминов А, С, Е. Хорошо зарекомендовали себя муколитические средства, так как они разжижают продуцируемую слизистой мокроту и помогают откашливать ее. Полезна а при тяжелом развитии ситуации - искусственное вентилирование легочной системы. При обострении заболевания можно принимать антибиотики, но под контролем врача.

Немалую пользу принесли селективные ингибиторы фосфодиэстеразы - 4. Это довольно-таки специфичные препараты, которые допустимо комбинировать с некоторыми средствами, используемыми в терапии ХОБЛ.

Если заболевание спровоцировано генетическим дефектом, тогда принято прибегать к заместительной терапии. Для этого применяют альфа-1-антитрипсин, который из-за врожденного порока не вырабатывается организмом в достаточной степени.

Хирургия

Профилактические меры

Какая практикуется профилактика ХОБЛ? Есть ли эффективные способы предупредить развитие заболевания? Современная медицина говорит, что предотвратить болезнь возможно, но для этого человек должен беречь свое здоровье и относиться к себе ответственно.

В первую очередь нужно отказаться от курения, а также про возможности исключить нахождение во вредных условиях.

Если болезнь уже обнаружена, ее прогрессирование можно замедлить, применяя вторичные профилактически меры. Наиболее результативными себя показали:

• вакцинация, позволяющая предотвратить поражение гриппом, пневмококком;
• регулярный приём назначенных врачом медикаментов. Помните, что болезнь хроническая, поэтому временная терапия не принесет реальной пользы;
• контроль за физической нагрузкой. Это помогает тренировать мышцы дыхательной системы. Следует больше ходить и плавать, пользоваться методологиями дыхательной гимнастики;
• ингаляторы. Ими нужно уметь пользоваться правильно, так как неверная эксплуатация ведет к отсутствию результата такой терапии. Как правило, врач в силах объяснить пациенту, как применять медикамент, чтобы это было эффективно.

Для цитирования: Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2003. №4. С. 182

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Х роническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в современном мире. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности (GOLD, 2001). Тревожный факт - продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1966 до 1995 г. летальность от ишемической болезни сердца и инсульта снизились на 45% и 58%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 71% (NLHEP, 1998). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН) (Zielinski et al.,1997).

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков (Georgupolos & Anthonisen, 1991). Недавно рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ - это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (Rodriguez-Roisin, 2000). Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии (таблицы 1,2). Наиболее часто употребляемым является следующее определение: острая дыхательная недостаточность (ОДН) - острый патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО 2) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО 2) больше 45 мм рт.ст. (Rochester, 1993).

Внутригоспитальная летальность больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% (Weiss & Hudson, 1994; Brochard et al., 1995). По данным недавно опубликованного проспективного мультицентрового исследования, в которое было включено 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии в США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет - 30% (Seneff et al., 1995). На фоне ИВЛ летальность таких больных еще выше - от 32% до 57% (Fuso et al., 1995; Seneff et al., 1995). После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1-го года и 2-х лет составляет соответственно 43% и 49% (Connors et al., 1996).

Причины обострений ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ (Ball, 1995). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. (табл. 3).

Бактериальные патогены выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis . Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. В исследовании Fagon и соавт. (1990) частота выявления грамотрицательных микроорганизмов в бронхиальном секрете у больных ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), составила 18%, причем основное место занимала Pseudomonas aeruginosa . В другом исследовании, также посвященном изучению микробной картины у больных ХОБЛ во время ИВЛ, были получены сходные результаты: Pseudomonas/Sternotrophomonas spp . были обнаружены у 28% больных (Soler et al., 1998).

Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ (Ball, 1995). В проспективном исследовании Seemungal et al., 1998 (в течение 2-х лет проводилось наблюдение за 89 больными ХОБЛ) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% - вирусы гриппа. В исследовании Soler et al., 1998 вирусы гриппа были выявлены в 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения ИВЛ, в то время как среди других вирусов был обнаружен только респираторно-син цитиальный вирус - 3%. Вероятнее всего, такие различия связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной ОДН при ХОБЛ, но может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20-51% случаев обострения ХОБЛ (Derenne et al.,1988).

Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение сопротивления дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного крупного проспективного исследования, сердечная недостаточность была причиной развития ОДН в 25,7% всех случаев обострений ХОБЛ (Connors et al., 1996).

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе обострения.

Одним из наиболее тщательно спланированных и проведенных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, остается исследование Anthonisen et al., 1987. В данном плацебо-контролируемом, рандомизированном двойном слепом исследовании было проанализировано 362 обострения хронического бронхита у 173 больных в течение 3,5 лет. В группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с больными группы плацебо наблюдалась большая частота улучшения клинической картины (68% против 55%) и меньшая - ухудшения (10% против 19%), кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения (в среднем на 2 дня). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения, т.е при наличии не менее двух из трех кардинальных симптомов обострения (повышение объема мокроты, повышение ее степени гнойности и усиление одышки), т.е. у 80% всех пациентов.

В мета-анализ рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность терапии антибиотиками и плацебо при обострении хронического бронхита, было включено 9 исследований, проведенных в 1955-1994 гг. (Saint et al., 1995). Отсутствие преимущества антибиотиков отмечалось лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, однако статистически значимое клиническое улучшение при их использовании. В 6 исследованиях было также показано, что терапия антибиотиками приводила к более быстрому и существенному увеличению пиковой скорости выдоха, в среднем на 10,8 л/мин.

Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков не всегда требуется при легких обострениях. Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка, что делает невозможным также и оценку степени ее гнойности. В исследовании, посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными результатами культуры по данным защищенной щеточной биопсии. Т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было с полной уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии (Fagon et al., 1990). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз (Huchon & Woodhead, 1998).

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию и значительно снизить шанс неудачи терапии обострения ХОБЛ (табл. 4).

Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. Антибактериальный препарат, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae ), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам (K.pneumonia, P.aeruginosa ). Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, S.pneumoniae ) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы.

Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных (Grossman, 1997). Даже в условиях стационара, принимая во внимание стоимость и побочные эффекты, антибактериальные препараты могут быть назначены per os . Однако данный подход требует достаточной кооперации с пациентом и сохранной функции желудочно-кишечного тракта. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, на сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать «бактериальную нагрузку» бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии не должна быть менее 7-10 дней.

Бронходилататоры

Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы характеризуется «необратимой» обструкцией дыхательных путей, бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии при обострении ХОБЛ (Friedman, 1995). Задачи терапии бронходилататорами при ХОБЛ более «скромные», чем при бронхиальной астме. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляции легких («воздушной ловушки») (Scorodin, 1993).

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ - b 2 -агонисты и антихолинергические препараты , которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов (Siefkin, 1996). Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество b 2 -агонистов - более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов - высокая безопасность и хорошая переносимость (Karpel et al., 1990). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо (у более кооперативных больных) возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером (Turner et al., 1997). Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с ОДН, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у больных с обострением ХОБЛ не было показано преимуществ ингаляционного антихолинергического препарата ипратропиума бромида (ИБ) по сравнению с сальбутамолом или фенотеролом (Rebuck et al., 1987; Karpel et al., 1990). Лишь в одном исследовании было отмечено небольшое преимущество ИБ перед b 2 -агонистом метопротеренолом - через 30 мин после ингаляции показатель РаО 2 повысился у больных группы ИБ и снизился у пациентов в группе b 2 -агониста, однако данное различие нивелировалось к 90 минуте терапии (Karpel et al., 1990). Таким образом, в качестве терапии первого выбора при тяжелом обострении ХОБЛ возможен выбор либо ИБ, либо b 2 -агониста.

Не вполне решены вопросы об оптимальной дозе бронхолитических препаратов при обострении ХОБЛ. Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (Siafakas et al., 1995). При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4-6 часов (O’Driscoll, 1997). Ответ на ингаляционный b 2 -агонист наблюдается обычно в течение 10-15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена - возможно назначение препаратов каждые 30-60 минут до достижения клинического эффекта (Siafakas et al., 1995). Такие большие дозы b 2 -агонистов при обострении ХОБЛ (по сравнению с периодом стабильного течения заболевания) объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b 2 -агонистами - триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b 2 -индуцированная легочная вазодилатация, в т.ч. и в регионах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно-перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО 2 < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b 2 -агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом.

ИБ обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4-8 часов, начало действия - через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера - 0,08-0,16 мкг (4-8 ингаляций), при использовании небулайзера - 250-500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ - не менее 4 раз в сутки (O’Driscoll, 1997). При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, при использовании препаратов при помощи небулайзера с маской возможно попадание препарата в глаза, что приводит к расширению зрачка и повышению внутриглазного давления. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость (Gross, 1988). В отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови.

Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b 2 -агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ). Комбинированное использование симпатомиметика и ИБ в исследовании, посвященном терапии обострения ХОБЛ в условиях отделения неотложной помощи, позволило сократить время пребывания больных в отделении по сравнению с больными, которым назначали только b 2 -агонист (Shrestha et al., 1991). В другом исследовании комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности (Fernandez et al, 1994). С другой стороны, ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированной терапии при обострении ХОБЛ (Rebuck et al., 1987; O’Driscoll et al., 1989).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b 2 -агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Кроме того, число рандомизированных контролируемых исследований роли теофиллина при обострении ХОБЛ, на удивление, очень мало.

В одном из таких исследований сравнивали внутривенный аминофиллин и плацебо у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (Rice et al., 1987). Оказалось, что добавление аминофиллина к стандартной терапии (ингаляционные b 2 -агонисты) не приводит к дальнейшему улучшению субъективных (диспноэ) или объективных (показатели спирометрии) показателей, при этом число побочных эффектов (желудочно-кишечные симптомы) было достоверно выше в группе теофиллина.

В другом рандомизированном исследовании эффективность аминофиллина и плацебо (как дополнение к терапии b 2 -агонистами и парентеральными кортикостероидами) сравнивались у 134 больных с острым бронхоспазмом в условиях отделения неотложной помощи, в исследование были включены не только больные ХОБЛ, но и с бронхиальной астмой (Wrenn et al., 1991). Аминофиллин (средняя сывороточная концентрация 9,7 мг/л) по сравнению с плацебо также не приводил к улучшению функциональных показателей, однако позволил более чем в три раза снизить частоту госпитализаций больных в стационар (6% против 21%). При раздельном анализе больных ХОБЛ была выявлена та же тенденция: снижение госпитализации больных, получивших терапию аминофиллином - 7% против 26%. Объяснением данного факта может быть наличие небронхолитических свойств теофиллинов: уменьшение феномена воздушной ловушки, улучшение газообмена, физической работоспособности, силы дыхательных мышц и уменьшение диспноэ (Kirsten et al., 1993). Однако это исследование в пользу теофиллина остается пока единственным среди всех других работ, и его данные, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Так как эффективность теофиллина при обострении ХОБЛ пока не доказана, рекомендован строго индивидуальный подход к назначению данного препарата, который особенно показан больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию (Wilkens & Sybrecht, 1995). Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10-15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

Подходы к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения за последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL-6), т.е воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T-лимфоциты) и цитокины (IL-8, TNF-a ). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания (Wedzicha, 2000).

Наиболее крупное на сегодня контролируемое исследование SCOPE, посвященное изучению роли пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, включало 271 больного: 80 пациентов получали ГКС в течение 2 недель, 80 больных - ГКС в течение 8 недель и 111 пациентов - плацебо (Niewoehner et al., 1999). Стероиды назначались внутривенно в течение 3-х дней (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов), затем больные получали препараты per os (преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы). ГКС значительно уменьшили число «неудач» терапии (смерть больного, интубация трахеи, ИВЛ, повторная госпитализация больного) - примерно на 10% по сравнению с плацебо на 30-й день терапии (23% и 33%) и на 90-й день (37% и 48%). Улучшение функциональных показателей было более выражено у больных, получавших ГКС (прирост ОФВ 1 в первый день выше на 100 мл по сравнению с плацебо). Длительность пребывания больных в стационаре была достоверно ниже на фоне приема ГКС: 8,5 против 9,7 дней (р=0,03). Терапия ГКС в течение 8 недель оказалась не более эффективной по сравнению с 2-недельным курсом терапии. Побочные эффекты (особенно гипергликемия) значительно чаще наблюдались у больных, принимавших ГКС.

В рандомизированное контролируемое исследование Davies et al., (1999) было включено 56 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, которым в течение 14 дней назначали преднизолон per os в дозе 30 мг или плацебо. Все больные получали стандартную терапию, включающую кислород, антибиотики и небулизированные бронхолитики. К 5-му дню терапии показатель ОФВ 1 увеличился в группе ГКС в среднем на 90 мл в день, а в группе плацебо - на 30 мл в день, продолжительность госпитализации также была заметно ниже у больных, принимавших преднизолон (7 дней против 9). Благоприятный эффект ГКС не был отмечен после выписки больных из стационара: через 6 недель после госпитализации показатель ОФВ 1 у больных обеих групп существенно не отличался от такового на 5-й день терапии, т.е. положительное действие ГКС достигается уже в первые дни терапии.

Таким образом, внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2-х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os ) достаточно для достижения положительного эффекта.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии - достижение РаО 2 в пределах 60-65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO 2 > 90% (Siafakas et al., 1995). Одним из хорошо известных осложнений О 2 -терапии является гиперкапния (т.н. кислород-индуцированная гиперкапния). Раньше, при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О 2 развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев она сопровождалась нарушением сознания. Концепция «контролируемой» О 2 -терапии (имеется в виду точный контроль потока или даже фракции О 2 во вдыхаемой смеси - FiO 2 , позволила значительно уменьшить риск развития кислород-индуцированной гиперкапнии (Campbell, 1967).

Природа кислород-индуцированной гиперкапнии до конца не изучена. Замечено, что значительное повышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при длительной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных ХОБЛ (Rudolph et al.,1977). Риск развития гиперкапнии во время О 2 -терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО 2 ниже 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН < 7,35) (Bone et al., 1978).

Важно помнить, что при развитии кислород-индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО 2 будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО 2 , и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО 2 в альвеолах произойдет снижение РаО 2 до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О 2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О 2 через канюли большинству больных достаточно потока О 2 1-2 л/мин. Примерный FiO 2 при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO 2 = 20% + 4 (поток О 2 . Маска Вентури - более предпочтительный способ доставки О 2 , т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO 2 , не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем у больных ХОБЛ кислородотерапия с FiO 2 24% повышает РаО 2 на 10 мм рт.ст, а с FiO 2 28% - на 20 мм рт.ст. (Bone et al., 1978). При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О 2 , что связано с появлением нового механизма гипоксемии - внутрилегочного шунтирования. После начала или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО 2 и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Обычно для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется установка искусственных дыхательных путей - интубационной или трахеостомической трубки. Однако кроме того, что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания (Mehta & Hill, 2001). Развитие нового направления респираторной поддержки - неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей - обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН (Meduri et al., 1989). Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция - больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если в этом есть необходимость (Mehta & Hill, 2001).

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 5 (Mehta & Hill, 2001). Неподходящими кандидатами для НВЛ считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке.

НВЛ является единственным методом терапии, обладающим доказанным эффектом снижения летальности у больных с ОДН на фоне ХОБЛ. К настоящему времени известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

• Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О 2 , бронхолитики, антибиотики) (Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995).
• Использование НВЛ снижает летальность по сравнению со стандартной терапией (8-9% против 29-31%) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) (Kramer et al., 1995).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23-26 против 34-35 дней) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).

В мета-анализе шести рандомизированных контролируемых исследований, посвященном изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (отношение шансов (ОШ)= 0,29) и летальность больных (ОШ= 0,20) (Keenan et al., 1997). Также было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет снизить число последующих госпитализаций и улучшить долговременный прогноз у больных ХОБЛ (Avdeev et al., 1998).

Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 70-80%. Так как НВЛ является эффективным способом терапии ОДН на фоне ХОБЛ и предсказание ответа на НВЛ до начала ее проведения не всегда возможно, то назначение НВЛ рекомендовано всем больным ХОБЛ, отвечающим критериям включения и исключения данного метода респираторной поддержки (Hyzy, 2001).

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного (табл. 6).

Отлучение от ИВЛ у больных ХОБЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии (Fagon et al., 1995). Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т-трубку или вентиляция в режиме pressure support (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1997). Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность (Nava et al., 1998).

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких - одна из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основная причина смерти больных ХОБЛ - тяжелое обострение заболевания и/или ОДН. Инфекции бронхиального дерева являются самой частой причиной обострения ХОБЛ, хотя немалую роль играют и неинфекционные факторы (сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др.). Кислородотерапия - приоритетное направление терапии ОДН на фоне ХОБЛ, так как гипоксемия является серьезным жизнеугрожающим фактором. При обострении ХОБЛ доказана роль использования бронходилататоров (симпатомиметиков и антихолинергических препаратов), глюкокортикостероидов, неинвазивной вентиляции легких, антибиотиков. Антибиотики назначаются эмпирически, выбор препарата основан на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Использование теофиллинов при обострении ХОБЛ не имеет прочной доказательной базы. Искусственная вентиляция легких показана пациентам, у которых медикаментозная и НВЛ не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

Литература:

1. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Куценко М.А., Чучалин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест. и реаниматолог.- 1998.- № 3.- с. 45- 51.

2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.

3. Avdeev S., Kutsenko M., Tretyakov A., Grigoryants, Chuchalin A. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur.Respir.J. 1998; 11: 312s.

4. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. 1995;108:43S-52S.

5. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med. 1978;65:896-902.

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817-22.

7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896- 903.

8. Campbell E.J.M. The J.Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am.Rev.Respir.Dis. 1967; 96: 626- 639.

9. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959-67.

10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 1999;354:456-60.

11. Derenne J.P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer.Rev.Respir.Dis. 1988; 138: 1006- 1033.

12. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459- 465.

13. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M, Gibert C. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004- 08.

14. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor: 337- 389. In: Derenne J.-P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Ed.) Acute respiratory failure. Marcel Dekker, Inc. New York, 1995.

15. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199- 202.

16. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl.5): 194S- 197S.

17. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1995;98:272-7.

18. Georgupolos D, Antonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357- 363.

19. Giraut C., Richard J.-C., Chevron V., Tamion F., Pasquis P., Leroy J., Bonmarchand G. Comparative physiologic effects of noninvasive assist-control and pressure support ventilation in acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639- 1648.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1- 100.

21. Gross N. Ipratropium bromide. N Engl J Med 1988; 319: 486- 494

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S- 313S.

23. Huchon G., Woodhead M. and European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) committee. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 61, 391- 426.

24. Hyzy RC. Noninvasive positive presure ventilation in acute respiratory failure. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate Wellesley, MA 2001.

25. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990;98:835-9.

26. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685-92.

27. Kirsten DK, Wegner RE, Jorres RA, Magnussen H. Effects of theophylline withdrawl in severe COPD. Chest 1993; 104: 1101- 1105.

28. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799-806.

29. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540- 577.

30. Meduri G.U., Conoscenti C.C., Menashe P., Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865- 870.

31. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995;50:834-7.

32. National Lung Health Education Program (NLHEP). Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123S-163S.

33. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721- 728.

34. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941-7.

35. O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989;1:1418-20.

36. O’Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S49- S52.

37. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931- 1935.

38. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, et al. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med. 1987;82:59-64.

39. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obs

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска),

главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

МКБ-10
J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая
J44.8 Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
■ Нозология - ХОБЛ.
■ Тяжесть течения (стадия болезни):
✧лёгкое течение (стадия I);
✧среднетяжёлое течение (стадия II);
✧тяжёлое течение (стадия III);
✧крайне тяжёлое течение (стадия IV).
■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).
■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:
✧с частыми обострениями (3 и более обострений в год);
✧с редкими обострениями.
■ Осложнения:
✧дыхательная недостаточность хроническая;
✧острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;
✧пневмоторакс;
✧пневмония;
✧тромбоэмболия;
✧при наличии бронхоэктазов указать их локализацию;
✧лёгочное сердце;
✧степень недостаточности кровообращения.
■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.
■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).
Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лёгочное сердце, сердечная недостаточность 2 степени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
■ Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.
■ ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте - в развитых странах Европы, на 4-м месте - в США. По прогнозам ВОЗ, в 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место среди всех причин смертности после инсульта, инфаркта миокарда, диабета и травм. Смертность за последние 20 лет увеличилась среди мужчин с 73,0 до 82,6 на 100 тыс. населения и среди женщин с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1.
Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.
■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.
■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
■ Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения.
■ Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.
■ Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.
■ Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл. 2-11.
Таблица 2-11. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
■ ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания.
■ Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.
■ При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.
■ Приведённые признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

ЖАЛОБЫ
Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания.
■ Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) - наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40–50 годам жизни. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью.
■ Мокрота (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко больше 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.
■ Одышка (необходимо оценить её выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка - кардинальный признак ХОБЛ - служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях.
Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к внелёгочным проявлениям ХОБЛ.

АНАМНЕЗ
При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.
В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники.
По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА
При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климатических и жилищных условий, условий работы. Главными факторами риска являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться.
■ Курение (как активное, так и пассивное). ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7% у бывших курильщиков.
✧Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего, выраженный в «пачка/лет»:
Число выкуренных сигарет (сутки)Чстаж курения (годы)/20
Индекс курящего более 10 (пачка/лет) - достоверный фактор риска ХОБЛ.
Индекс курящего более 25 (пачка/лет) - злостный курильщик.
✧Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как имеющего фактор риска ХОБЛ, а выше 200 - как злостного курильщика.
■ Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воздухе. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли - 4–6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,5% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях.
■ Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространёнными и наиболее опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диоксиды серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы - чёрная сажа, дымы и пр. В атмосферный воздух в большом количестве попадают также частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль при строительстве различных объектов. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ до сих пор неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением.
■ Особое значение в развитии ХОБЛ придаётся нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
■ Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последнее время большое значение в развитии ХОБЛ отводится респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Роль этих состояний в патогенезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения.
■ Генетическая предрасположенность. Развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет в первую очередь связано с дефицитом:
✧ 1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врождённого дефицита 1-антитрипсина, возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты;
✧ 1-антихимотрипсина;
✧ 2-макроглобулина, витамин-D-связывающего белка, цитохрома Р4501А1 и др. Этим, вероятно, можно объяснить развитие ХОБЛ далеко не у каждого курящего человека.
■ Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.
При сборе информации у больного с ХОБЛ нужно уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию ССС, ЖКТ), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комплексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка объективного статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгочной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента.
■ Осмотр больного:
✧Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
✧Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.
✧Осмотр грудной клетки: её форма [деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межрёберных промежутков на вдохе (признак Хувера)] и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
■ Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких - признаки эмфиземы.
■ Аускультативная картина
✧Жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких.
✧Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инструментального обследования - исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.
■ Спирография. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ.
Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является снижение отношения постбронходилататорных OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Характерная для ХОБЛ частично обратимая бронхиальная обструкция определяется у больных при проведении бронходилатационного теста. Величина прироста OФВ1 менее 12% от должного и менее 200 мл признана маркёром отрицательного бронходилатационного ответа. При получении такого результата бронхиальная обструкция документируется как мало обратимая и свидетельствует о ХОБЛ.
■ Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность, выполняется врачом-терапевтом или врачом общей врачебной практики. Значения пиковой скорости выдоха могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Суточная пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным.
Пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.
При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха - необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, проводится в амбулаторных условиях по направлению терапевта или врачом общей врачебной практики. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл, определяемых как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.
■ КТ органов грудной клетки требуется, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; для оценки показаний к оперативному лечению. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки.

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
■ Исследование газового состава крови. Исследование газов крови пациентам в амбулаторных условиях не проводится.
В условиях поликлиники для определения насыщения крови пальцевая и ушная оксиметрия может являться средством выбора для обследования больных. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения кислородом, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями раСО2. Если показатель сатурации кислородом составляет менее 92%, то показано исследование газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз, или лёгочное сердце, или OФВ1 меньше 50% от должных величин).
■ Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом - признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита больше 47% у женщин и больше 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемияможет быть причиной одышки или усиливающим её фактором.
Исследование мокроты в амбулаторных условиях не проводят.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ ЭКГ. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
■ ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии.

РЕЗЮМЕ
Итак, больной ХОБЛ - кто он?
■ Курильщик
■ среднего или пожилого возраста
■ страдающий одышкой
■ имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам
■ жалующийся на регулярные обострения бронхита
■ имеющий частично обратимую обструкцию.
При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (стадия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).
При затруднении в постановке диагноза ХОБЛ, определении клинической формы у больных с тяжёлым течением заболевания, интерпретации данных дополнительного обследования, в т.ч. спирографических, рекомендуется консультация пульмонолога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
■ Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2-12. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу.
Таблица 2-12. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

* Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.
** Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.
*** Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже.
Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.
■ Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога.
■ Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении - консультация пульмонолога
■ Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. При подозрении - консультация фтизиатра.
■ Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.
Консультация оториноларинголога для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Профилактика прогрессирования болезни.
■ Облегчение симптомов.
■ Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
■ Улучшение качества жизни.
■ Профилактика и лечение осложнений.
■ Профилактика обострений.
■ Уменьшение смертности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ » в разделе «Медикаментозное лечение».

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
■ Снижение влияния факторов риска.
■ Образовательные программы.
■ Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
■ Лечение обострения заболевания.

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
КУРЕНИЕ
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.
Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Доказанной эффективностью обладают только два метода - никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы.
Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трёхминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приёме. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.
До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях.
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ВРЕДНОСТИ, АТМОСФЕРНЫЕ И ДОМАШНИЕ ПОЛЛЮТАНТЫ
Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.
Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с увеличением тяжести течения болезни, и при крайне тяжёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией. Длительная кислородотерапия - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ.
Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ. Перед назначением больным длительной кислородотерапии необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.
К сожалению, длительная кислородотерапия на дому для больных ХОБЛ еще не стала практикой в российском здравоохранении.
Для определения показаний к длительной кислородотерапии больной с тяжёлым течением ХОБЛ направляется на консультацию к пульмонологу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшение функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4–6 часов. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности.
Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
■ При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.
■ Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяют по требованию.
■ Если ингаляционные бронходилататоры недоступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
■ При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами.
■ При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора.
■ М-холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.
■ Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжёлом течении болезни.
■ При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в отдельности. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходим мониторинг пиковой скорости выдоха в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.
■ Лечебный эффект глюкокортикоидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме.
Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными глюкокортикоидами показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных глюкокортикоидов.
■ Системные глюкокортикоиды при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.
■ Если по экономическим причинам применение ингаляционных глюкокортикоидов ограничено, можно назначить курс системных глюкокортикоидов (не дольше чем на 2 нед) и направить на консультацию к пульмонологу.

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Вакцины
■ С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре–первой половине ноября ежегодно.
■ Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяют также пневмококковую вакцину, содержащую 23 вирулентных серотипа, но данных об её эффективности при ХОБЛ недостаточно. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации.
Муколитические средства
■ Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600–1200 мг в течение от 3 до 6 мес.
В табл. 2-13 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ.
Таблица 2-13. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

РЕАБИЛИТАЦИЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ограничения на привычный уровень функциональной активности.
К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся:
■ улучшение физической работоспособности;
■ снижение интенсивности диспноэ;
■ улучшение качества жизни;
■ снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационаре;
■ снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ;
■ улучшение состояния больных после программы лёгочной реабилитации имеет продлённый характер;
■ улучшение выживаемости больных;
■ тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями.
Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффект.

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ
«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.
Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий - от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр).

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА
Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы - частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ.
Наиболее рациональный режим питания - частый приём небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефицита питания - сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА
Под хроническим лёгочным сердцем понимают изменения правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в результате ряда лёгочных заболеваний, и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками сердца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца - закономерный исход длительного течения ХОБЛ.
Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизематозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыхательной недостаточности у больных бронхитическим типом наблюдаются чаще в пожилом возрасте.
Цель лечения больных ХОБЛ с хроническим лёгочным сердцем - предупреждение дальнейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать улучшение транспорта кислорода и снижение гипоксемии.
Комплексная терапия хронического лёгочного сердца включает прежде всего лечение собственно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии хронического лёгочного сердца. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для лечения хронического лёгочного сердца и при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
Факторы риска развития обострения ХОБЛ:
■ инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
■ вредные факторы окружающей среды;
■ загрязненный воздух;
■ длительная кислородотерапия;
■ неэффективная легочная реанимация.
Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев.
Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают:
■ низкие показатели ОФВ1,
■ увеличение потребности в бронхолитиках и глюкокортикоидах,
■ предыдущие обострения ХОБЛ (более трёх в течение последних 2 лет),
■ ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином),
■ наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность).
При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены следующие обстоятельства: степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений.
Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 2-14).
Таблица 2-14. Клинические признаки и объём диагностического обследования при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

* Сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печёночная недостаточность).

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС.
■ Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + β2-агонисты короткого действия).
■ При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.
■ При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
■ При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты (табл. 2-15).
Таблица 2-15. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

■ Системные глюкокортикоиды назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/(кг сут), но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортикоида в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое).
■ Исходно тяжёлое течение ХОБЛ.
■ Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки).
■ Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения.
■ Тяжёлые сопутствующие заболевания.
■ Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.
■ Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
■ Пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом.
■ Невозможность лечения в домашних условиях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
9–16 дней при обострении в зависимости от тяжести.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивации к отказу от курения.
Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.
В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения [в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятие решений во время обострения]. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам).

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы лёгочной реабилитации.
■ Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения.
■ Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни.
■ Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
■ Существуют различные типы программ обучения - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.
■ Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.
■ Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

ПРОГНОЗ
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является заболеванием легких, при котором человеку трудно дышать. Это обусловлено повреждением легких на протяжении многих лет, как правило, от курения.

ХОБЛ чаще всего это сочетание двух заболеваний:

1. Хронический бронхит. При хроническом бронхите дыхательные пути, по которым воздух поступает в легкие (бронхи), находятся в состоянии воспаления, при этом постоянно продуцируется много слизи. Стенки бронхов при этом утолщаются, что может быть причиной сужения просвета (обструкции) дыхательных путей. При этом состоянии человеку крайне трудно дышать.
2. Эмфизема. При эмфиземе легких, стенки альвеол повреждаются и теряют свою эластичность. В итоге уменьшается полезная площадь легких для обмена газами (кислородом и углекислым газом) между кровью и вдыхаемым воздухом. Итогом недостаточного поступления кислорода в кровь является одышка, которую ощущает человек как нехватку воздуха.

С течением времени ХОБЛ, как правило, становится тяжелее. Остановить однажды начавшийся процесс повреждения ткани легкого нельзя. Но можно принять меры, чтобы замедлить процесс разрушения альвеол в легких, а также улучшить самочувствие человека, страдающего от ХОБЛ.

Что является причиной ХОБЛ?

В большинстве случаев ХОБЛ вызвана курением. На протяжении многих лет вдыхание табачного дыма раздражает дыхательные пути и разрушает эластичные волокна в альвеолах легких. Пассивное курение также очень вредно. К другим факторам, которые могут стать причиной возникновения ХОБЛ, относят вдыхание химических паров, пыли и загрязненного воздуха в течение длительного периода времени. Обычно процесс разрушения ткани легких занимает много лет, до появления первых симптомов болезни, поэтому ХОБЛ является наиболее распространенным среди людей, которым старше 60 лет.

Кроме того вероятность возникновения ХОБЛ увеличивается, если у человека было много серьезных инфекционных заболеваний легких на протяжении всей жизни, но особенно важно, если эти болезни протекали в детском возрасте. У лиц, имеющих диагноз эмфизема легких в возрасте 30 или 40 лет, может быть наследственная аномалия белка альфа-1-антитрипсина. Но, к счастью, эта патология бывает редко.

Основные симптомы ХОБЛ

• Длительный (хронический) кашель.
• Мокрота, которая появляется при кашле.
• Одышка, которая усиливается при физических нагрузках.

Что происходит?

С течением времени ХОБЛ прогрессирует и одышка у человека появляется даже при незначительных физических нагрузках. Больному становится все труднее самостоятельно принимать пищу или выполнять простые физические упражнения. При этом дыхание требует значительной затраты энергии. Больные ХОБЛ часто теряют в весе, и становятся намного слабее в физических возможностях.

В какой-то момент симптомы ХОБЛ могут внезапно усиливаться, что приводит к ухудшению физического состояния здоровья. Это называется обострением ХОБЛ. Обострения ХОБЛ могут варьироваться от незначительной степени, до угрожающих жизни состояний. Чем больше по длительности ХОБЛ, тем более тяжело будут протекать такие вспышки обострений.

Как диагностируется ХОБЛ

Чтобы узнать, есть ли у человека ХОБЛ, необходимо прийти на консультацию к пульмонологу (врач, занимающийся легкими), который сделает медицинский осмотр и прослушает легкие.

Затем он задаст вопросы о заболеваниях, перенесенных в прошлом. Спросит, курите ли вы или же контактируете с другими химическими веществами, которые могут раздражать легкие.

Врач может назначить рентген грудной клетки и другие тесты, чтобы исключить другие проблемы, которые могут быть причиной тех же симптомов.

Важно как можно раньше выявить ХОБЛ. Это позволит принять меры, чтобы замедлить повреждение легких.

Лечение ХОБЛ

Лучший способ замедлить прогрессирование ХОБЛ – это бросить курить! Это самое важное и необходимое из того, что можно сделать. Независимо от длительности курения и степени ХОБЛ, отказ от курения может существенно замедлить разрушение легких. Лечащий врач назначит лечение, которое поможет облегчить симптомы заболевания и улучшить самочувствие, что существенно повышает качество жизни. Лекарства могут помочь облегчить дыхание, снять или уменьшить одышку.

В лечении ХОБЛ применяют:

• бронхолитики-препараты вызывающие расширение бронхов, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок (фенотерол,атровент, сальбутамол),
• муколитические препараты приводят к разжижению слизи и облегчают её эвакуацию из бронхов (бромгексин, амброксол)
• антибиотики являются необходимым компонентом лекарственной терапии при обострении заболевания (пенициллины, цефалоспорины)
• ингибиторы провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним, которые тормозят активацию веществ отвечающих за воспалительный процесс (Эреспал).
• глюкокортикостероиды (преднизолон), гормональные препараты применяют при обострениях заболевания, для купирования приступа выраженной дыхательной недостаточности.

Большинство бронхолитиков назначают в форме ингаляций, что позволяет лекарству попадать напрямую в легкие. Очень важно использовать ингалятор строго по предписаниям лечащего врача.

Существует программа реабилитации при заболеваниях легких, которая помогает научиться управлять приступами. Специалисты по данной программе консультируют и обучают больных технике правильного дыхания при ХОБЛ - чтобы облегчить дыхание, показывают какие можно и нужно выполнять физические упражнения, как правильно питаться.

С прогрессированием болезни, возможно, некоторым больным потребуется проходить курсы кислородотерапии.

Профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей при ХОБЛ.

Особое место занимает профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Люди, страдающие ХОБЛ, более подвержены легочным инфекциям. Таким больным показана ежегодная вакцинация от гриппа. Кроме того, применение пневмококковой вакцины позволяет снизить частоту обострений ХОБЛ и развитие внебольничной пневмонии, в этой связи вакцинация рекомендована пациентам старших возрастных групп старше 65 лет и больным с тяжелой степенью ХОБЛ вне зависимости от возраста. Если же все-таки больной ХОБЛ заболевает пневмонией, то у вакцинированных больных пневмония протекает намного легче.

Находясь дома, следует соблюдать некоторые правила, которые помогут предотвратить обострения и прогрессирование ХОБЛ:

• стоит избегать контакта с разными химическими веществами, которые могут раздражать легкие (дым, выхлопные газы, загрязненный воздух). Кроме того, приступ могут спровоцировать холодный или сухой воздух;
• в доме лучше использовать кондиционер или воздушный фильтр;
• во время рабочего дня необходимо брать перерывы на отдых;
• регулярно заниматься физическими упражнениями, чтобы оставаться в хорошей физической форме так долго, насколько это возможно;
• хорошо питаться, чтобы не испытывать дефицита в питательных веществах. Если потеря веса все-таки происходит, то нужно обратиться к врачу или диетологу, который поможет в выборе рациона питания для восполнения ежедневных энергетических затрат организма.

Что еще следует знать?

С нарастанием тяжести ХОБЛ приступы удушья становятся чаще и тяжелее, при этом симптомы быстро нарастают и остаются дольше. Важно знать, что делать при наступлении приступов удушья. Лечащий врач поможет подобрать лекарства, которые помогут при таких приступах. Но в случаях очень тяжелого приступа может потребоваться вызов бригады скорой медицинской помощи. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар, чтобы купировать обострение и предотвратить осложнения болезни.

У таких больных со временем часто проявляется депрессия и тревога из-за осознания болезни, которое становится хуже. Одышка и трудность дыхания также способствуют чувству тревоги. В таких случаях стоит обязательно поговорить с лечащим врачом о том, какие виды лечения можно подобрать для облегчения проблем с дыханием во время приступов одышки.

Прогноз при ХОБЛ

Болезнь имеет неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Оценка прогноза характеризуется следующими параметрами: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия.

Неблагоприятные прогностические признаки: тяжелые сопутствующие заболевания, сердечная и дыхательная недостаточность, пожилой возраст больных.

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ, одна из часто встречающихся проблем со здоровьем человека в настоящее время. Связанно это с плачевным состоянием нашей экологии.

Качество воздуха, который вдыхает человек, заметно ухудшилось, что не может не отражаться на состоянии здоровья органов, отвечающих за процесс воздухообмена.

Что такое ХОБЛ?

ХОБЛ - является общим термином для многих респираторных заболеваний, таких как , и . Может также включать другие заболевания дыхательных путей.

Наиболее распространенным причинным фактором является курение.

Воспалительные процессы в легких, спровоцированные под воздействием выхлопов, различных примесей атмосферного воздуха, сигаретного дыма (пассивное курение не исключается) - это основополагающие процессы для развития ХОБЛ.

По статистике Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) - Хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых, занимает четвертую позицию в смертности населения.

Погибают люди, страдающие данным заболеванием от развивающихся осложнений таких как:

• рак легких;
• дыхательная недостаточность;
• сердечно-сосудистые нарушения (которые провоцирует ХОБЛ).

Данное заболевание при правильной диагностике на ранних стадиях развития лечится в полной мере, применяя ряд действий для профилактики этого недуга, есть возможность не допустить его развития.

По мкб 10 кодируются как J 44.0 - если ХОБЛ развивается совместно с , поражающим нижние дыхательные пути. Код по международной классификации болезней 10 помогает систематизировать и проследить статистику по каждому заболеванию.

ХОБЛ мкб 10 с кодом J44.9 отражается при неопределенном генезе.

Признаки ХОБЛ

Симптомы и признаки могут включать в себя:

• усталость;
• одышку;
• пароксизмальная ночная одышка (ПНД);
• хрипы при вздох;
• кашель с мокротой (слизистая и/или гнойная);
• лихорадку;
• боль в грудине.

Факторы риска

• В большей части самым вредоносным и часто встречаемым становиться такой фактор, как курение. Табачный дым и смолы сигарет негативно влияют на все органы дыхания. Пассивное курение является совершенно не менее вредным, а наоборот еще более опасным. Человек, который находится близко к курильщику, потребляет гораздо более высокое содержание дыма, нежели он сам. Категория людей которые курят, подвергают опасности не только себя, но и окружающих их людей. Среди группы заядлых курильщиков диагностируется примерно 15-20% клинических проявлений ХОБЛ.
• Генетическая предрасположенность. Примером нарушений, приводящих к данному заболеванию, становится состояние, такое как:
  • дефицит альфа-антитрипсина (причина развития эмфиземы у людей, которые никогда не курили, и повышает риск для заболевания курильщиков);
• Бактерии. На обострение рассматриваемого заболевания могут влиять бактерии таких групп как Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis. Другим видом бактерий, влияющих на развитие заболевания, являются стрептококк пневмонический;
• Профессиональная вредность (пыль, испарения различных кислот и щелочей, высвобождающиеся вредные массы из химических веществ);
• Гиперреактивность бронхов.

Патогенез

При длительном воздействии какого-либо фактора риска на организм человека развивается воспаление стенок бронх хронического характера. Наиболее вероятно повреждение дистального отдела (расположен в максимальной к альвеолам и легочной паренхиме близости).

Нарушается выработка и выведение слизи. Мелкие бронхи забиваются и на этом фоне развиваются различного рода инфекции. Клетки мышц погибают, происходит замещение соединительной тканью. Вследствие развивается эмфизема – легочная ткань переполняется воздухом из-за этого их эластичность заметно уменьшается.

Из бронх, поврежденных эмфиземой, воздух высвобождается с большим трудом. Объем воздуха сокращается так как газообмен происходит не в должном качестве. Как следствие проявляется один из основных симптомов – одышка. При нагрузке или просто ходьбе одышка создает нарастающий эффект.

В результате дыхательной недостаточности развивается гипоксия. При затяжном воздействии гипоксии на организм человека, просветы легочных сосудов уменьшаются, это приводит к легочной гипертензии (в ходе этого заболевания развивается , увеличение и расширение правых отделов сердца).

Классификация

Классифицируется данное заболевание в соответствие с тяжестью течения и клинической картины.

• Латентная , практически невозможно распознать, не имеет выраженных симптомов.
• Средней тяжести , проявляется кашель в первой половине дня (с мокротой или сухой). Одышка чаще при незначительных физических нагрузках.
• Тяжелое течение , встречается при хроническом течении и сопровождается приступами сильного кашля с выделение мокроты, частой одышкы.
• Четвертая стадия может привести к летальному исходу, характеризуется не утихающем кашлем, одышкой даже в состоянии покоя, стремительное уменьшении массы тела.

Обострение

Разберем что такое обострение ХОБЛа.

Это состояние при котором отягчается течение заболевания. Клиническая картина ухудшается, нарастает одышка, учащаются и усиливаются приступы кашля. Наступает общее угнетение организма. Лечение, которое использовалось ранее не приносит положительного эффекта. В большинстве случаев пациенту необходима госпитализация, пересмотр и корректировка назначенного ранее лечения.

Развиться состояние обострения может на фоне перенесенного заболевания (ОРИ, бактериальные инфекции). Обычная инфекция верхних дыхательных путей для человека, страдающего ХОБЛ - состояние, при котором значительно сокращается функциональность легких. Период нормализации затягивается на более продолжительное время.

Диагностируются состояние такое как обострение ХОБЛ на симптоматических проявлениях, жалобах больного, аппаратных и лабораторных исследованиях).

Как влияет ХОБЛ на организм

Всякое заболевание имеющее хронический характер оказывает негативное влияние на организм в общем. Так ХОБЛ приводит к нарушениям, казалось бы, никак не связанным с физиологическим строением легких.

• Нарушение функций межреберных мышц (участвуют в акте дыхания), может наступать мышечная атрофия;
• Снижение клубочковой фильтрации почек;
• Повышается риск ;
• Снижение памяти;
• Склонность к депрессиям;
• Снижение защитных функций организма.

Диагностика

• Анализ крови. Данный анализ является обязательным для диагностирования ХОБЛ. В стадии обострения можно проследить увеличенный , нейтрофильный лейкоцитоз. У пациентов с развивающейся гипоксией отмечается увеличение числа эритроцитов, низким показателем СОЭ и увеличенным гемоглобином.
• Анализ мокроты, что это такое – это является важнейшей процедурой для пациентов, выделяющих мокроту. Результаты такого анализа смогут дать ответы на многие вопросы. Характер воспаления, степень его выраженности. Также можно проследить наличие атипичных клеток, в подобного рода заболеваниях необходимо убедиться в отсутствии онкологического заболевания.

Мокрота у пациентов с хобл слизистая, а в стадии обострения может носить гнойный характер. Вязкость мокроты увеличивается, как и ее количество, цвет приобретает зеленоватый оттенок с прожилками желтого.

Анализ мокроты еще необходим для таких пациентов, потому что благодаря ему становиться возможным выяснить возбудителей инфекции и устойчивость их к тому или иному препарату антибактериальной группы.

• Рентгенологический диагностический метод, обязателен для правильной постановки диагноза и исключения других заболеваний легких (многие заболевания дыхательной системы могут иметь схожую клиническую картину). Делается рентген в двух позициях фронтальной и латеральной.

В периоды обострений позволяет исключить или .

• ЭКГ, используют для исключения или подтверждения такого диагноза ка легочное сердце (гипертрофия мышц правого отдела сердца).

Шаговая проба, на начальной стадии заболевания, обычно, такой симптом как одышка, ярко не выражен и для диагностики необходимо проверить нет ли ее при небольшой физической нагрузке.

Симптомы, на которые необходимо обращать внимание

Рассмотрим ряд симптомов, на которые следует обратить внимание и при необходимости обратиться к врачу для правильной постановки диагноза.

• Часто рецидивирующий острый ;
• Приступы мучительного кашля, постепенно их количество возрастает;
• Кашель с постоянно выделяющейся мокротой;
• Повышение температуры тела;
• Приступы одышки, которая с течением заболевания усиливается.

Можно ли вести активный образ с таким заболеванием как ХОБЛ

Рассматриваемое заболевание безусловно снижает качество жизни, но необходимо помнить о том, что важно не забывать – активный образ жизни поможет в лечении заболевания и улучшит психоэмоциональное состояние.

Приступать к физическим нагрузкам нужно крайне осторожно и постепенно!

С особенной осторожность начинать тренировки должна группа людей, которые до болезни вели не очень активный образ жизни.

Начните с занятий продолжительностью не более десяти минут, нагрузку увеличивать стоит неспешно с нескольких тренировок в неделю.

Занимайтесь повседневными домашними делами, такой способ физического воздействия на организм будет щадящим вариантов для пациентов с данным заболеванием. Ходите по лестнице, прогуливайтесь на свежем воздухе, дела по благоустройству быта (вымыть пол, окна, посуду), возьмите часть обязанностей по делам во дворе (подметайте, сажайте и ухаживайте за растениями).

Перед выполнением запланированных действий не стоит забывать о разминке.

Разминка способствует безопасному выполнению нагрузок, она медленно и постепенно подготовит организм к более серьезной нагрузке. Важным пунктом будет считаться, что разминка поспособствует увеличить частоту дыхательных движений, умерить сердечные сокращения, нормализовать температуру тела.

Лечение

Существует несколько основных принципов для лечения данного заболевания.

• Полный отказ от пагубной привычки - курения;
• Медикаметозный способ лечения, с помощью лекарственных препаратов различных групп направленности;
• Вакцинация против инфекций вызванных пневмококком и ;
• Существенное влияние оказывает умеренная физическая активность;
• Ингаляции кислородом, используется при серьезной дыхательной недостаточности как способ продления жизни.

Группы лекарственных средств, используемых при лечении

• Бронхолитики (атровент, сальбутамол, эуфиллин);
• Гормональные препараты из группы кортикостероидов (симбикорт, серетид);
• Препараты, способствующие отхождению мокроты (амбробене, коделак);
• Иммуномодулирующие средства (иммунал, деринат);
• Препараты группы ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (даксас, далиресп).

Лечение ХОБЛ народными средствами

Лечение некоторых симптомов данного заболевания можно проводить при помощи рецептов народной медицины.

Важно помнить о необходимости в консультации со специалистом! Лечение нетрадиционной медициной является дополнением к лечению которое должен назначить врач.

Паровые ингаляции

Проводится в домашних условиях такая процедура с легкостью. Понадобиться емкость для раствора, полотенце и немного времени.

• На один литр горячей воды (90-100 градусов), 5-6 капель эфирного масла сосны, эвкалиптовое масло и ромашковое.
• Ингаляции с добавлением морской соли (литр кипятка, 2-3 столовые ложки морской соли).
• Ингаляции сбора трав мяты, календулы и душицы (на литр кипятка 2 ложки сбора).

Также при лечение хронической обструкции легких можно делать .

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика, очень благотворным эффектом обладают мероприятия, направленные на укрепление мускулатуры легких и межреберных мышц.

Вариант для выполнения гимнастики. На вдохе поднимать руки вверх, а на выдохе выполнить наклоны корпуса и рук влево, на следующим вдохе поднимаем руки вверх, а наклоны корпуса и рук делаем в право.

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики. .