Функциональные пробы при варикозе. Проба Дельбе — Пертеса Проба дельбе

Для установления распространенности и характера применяют специальные функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности : по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др.

Проба по Троянову-Тренделенбургу

После опорожнения поверхностной вены в горизонтальном положении больного большую подкожную вену в области устья придавливают пальцем или сдавливают с помощью наложения у основания бедра жгута и больного быстро переводят в положение стоя. Прекращают сдавливание вены. Если расширенная вена быстро заполняется кровью, проба считается положительной и указывает на недостаточность устьевого (остального) клапана. Если вена медленно заполняется, проба считается отрицательной.

Трехжгутовая проба

Для более точного определения состояния клапанов коммуникантных (перфорантных) вен проводят трехжгутовую пробу. Два жгута накладывают на область бедра и один – на голень. Быстрое заполнение вен в зоне между жгутами при вертикальном положении больного свидетельствует о недостаточности клапанов перфорантных вен в этом сегменте.

Маршевая проба по Дельбе-Пертесу

Состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен определяют при помощи маршевой пробы по Дельбе-Пертесу. Больному в вертикальном положении (в состоянии заполнения вен) накладывают на область верхней или средней трети бедра венозный жгут и предлагают походить в течение 5 мин. При достаточной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен поверхностные вены после ходьбы опорожняются, а при их несостоятельности или непроходимости глубоких вен поверхностные вены остаются заполненными. Чтобы судить об уровне поражения, накладывают 5 жгутов – 2 на бедро и 3 на голень. Освобождение вен даже в одном промежутке указывает на сохранение на этом уровне клапанов.

; G.C. Perthes, 1869-1927, нем. хирург)

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Дельбе - Пертеса проба" в других словарях:

- (Р. L. Е. Delbet, 1861 1925, франц. хирург; G. С. Perthes, 1869 1927, нем. хирург) см. Маршевая проба … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

I Варикозное расширение вен (лат. varix, varicis вздутие на венах) заболевание, характеризующееся неравномерным увеличением просвета и длины вен, их извитостью, образованием узлов в участках истончения венозной стенки. Поражаются преимущественно… … Медицинская энциклопедия

- (син.: Дельбе Пертеса проба, Пертеса проба) функциональная проба для оценки состояния глубоких вен у больных с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, заключающаяся в нагрузке (ходьбе) при сдавлении подкожных вен жгутом или… … Медицинская энциклопедия

- (vasa sanguifera, vaea sanguinea) образуют замкнутую систему, по которой осуществляется транспорт крови от сердца на периферию ко всем органам и тканям и обратно к сердцу. Артерии несут кровь от сердца, а по венам кровь возвращается к сердцу.… … Медицинская энциклопедия

СИНДРОМ ПОСТФЛЕБИТИЧЕСКИЙ - мед. Постфлебитический синдром сочетание признаков хронической функциональной недостаточности вен, обычно нижних конечностей (отёки, боли, быстрая утомляемость, трофические расстройства, компенсаторное варикозное расширение вен), развивающейся… … Справочник по болезням

Появление ультразвукового дуплексного сканирования фактически полностью вытеснило проведение функциональных проб при подозрении на варикозное расширение вен. Шаговый тест, трехжгутовая, кашлевая и Вальсавы проба не требуют сложного оборудования, проводятся хирургом в рамках физического осмотра.

Суть функциональных проб заключается в оценке нормальной гемодинамики, что позволяет сделать вывод о локализации и источнике проблемы. Некомпетентность перфорантных вен ведет к повышению гидродинамического давления. Обычно опорожнение глубоких вен происходит под действием мышечного насоса голени. Если клапаны перфорантов несостоятельны, то давление, создаваемое в глубокой венозной системе, передается в поверхностные вены. Все функциональные пробы изучают реакцию венозной системы на нагрузку:

оценивается исходное состояние визуально;
сравнивается с полученным результатом после теста.

Полученные данные быстро позволяют поставить диагноз, проверить эффективность лечения.

Вены ноги

Пробы, используемые при варикозном расширении вен, разделяют на три категории, в зависимости от проверяемого компонента венозной системы:

Пробы Геккенбруха-Сикара, Тренделенбурга, Шварца - определяют состояние клапанов поверхностных магистралей.
Пробы Гаккенбруха, Тальмана, вторая от Пратта и жгутовая от Шейниса - оценивают состоятельность перфорантных вен.
Проба Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса - направлена на глубокие вены.

Каждый тест, например, маршевая проба, оценивает реакцию поверхностных вен на различные ситуации - сжатие, сдавление, физические нагрузки.

Проба Вальсальвы

Маневр Вальсальвы - это специальная дыхательная техника, которую применяют для диагностики нарушений в автономной нервной системе и восстановления нормального сердечного ритма. Прием назван итальянским врачом 17-го века врачом Антония Марией Вальсальвой. Предполагается, что нужно сделать выдох при блокировке дыхательных путей. Упрощенный вариант маневра применяется для балансировки давления в ушах, чтобы убрать заложенность.

Гемодинамика маневра Вальсальвы

Во время принудительного выдоха при закрытой голосовой щели меняется внутригрудное давление, влияющее на венозный возврат, сердечный выброс, артериальное давление и сердечный ритм.

В первой фазе маневра Вальсальвы внутригрудное (внутриплевральное) давление становится положительным из-за сжимания грудных органов при сжатии грудной клетки. Усиливается внешнее сжатие сердца, сосудов и сердечных камер, уменьшая трансмуральное давление на стенки. Венозная компрессия сопровождается повышением давления правого предсердия, что препятствует венозному возврату в грудную клетку.

Понижение венозного возврата при сжатии камер сердца уменьшает предварительную нагрузку на фоне значительного давления внутри камеры. Согласно закону Франка-Старлинга, снижается сердечный выброс. Происходит сжатие аорты и повышается давление в сосуде. Но на второй фазе теста аортальное сбрасывается из-за падения сердечного выброса. Под действием барорецепторов меняется частота сердечных сокращений: на первой фазе уменьшается из-за роста давления в аорте, а во второй - возрастает.

При восстановлении дыхания давление аорты кратковременно понижается, поскольку исчезает сила внешнего натиска. Сердце рефлекторно начинает биться быстрее - это фаза третья. Повышается давление в аорте, возрастает сердечный выброс и снова замедляется частота пульса - фаза четыре. Аортальное давление увеличивается из-за воздействия на барорецепторы из-за возросшего сосудистого сопротивления.

Подобные изменения происходят всегда, когда человек пытается выдохнуть при сокращенных мышцах живота или рефлекторно задерживает дыхание, натуживается при хождении в туалет и поднимает тяжести.

Использование пробы при варикозе

Проба Вальсавы используется в клинической медицине, чтобы оценить венозный возврат при варикоцеле, абдоминальных грыжах, тромбозе глубоких вен. Тест применяется в дополнение к КТ и МРТ обследованию.

При варикозном расширении вен повышать внутригрудное давление нужно для того, чтобы заблокировать отток венозной крови от нижней части тела из нижней полой вены. Натуживание выявляет несостоятельность клапанов - заброс крови, который регистрируется датчиком УЗИ. Вдох приводит к снижению оттока венозной крови, напряжение - к прекращению, а выдох - к усилению подъема крови к сердцу.

Диаметр сосудов во время маневра Вальсавы повышается на 50%, что при недостаточности клапанов увеличивает давление и выявляет обратный заброс крови. Если клапаны состоятельны, то проба отрицательна. Аналогичным образом можно пальпировать подкожную вену. При появлении волны делают заключение о несостоятельности перфорантных или глубоких вен.

С помощью датчика УЗИ определяется патологический рефлюкс длительностью выше 0,5 секунд. Маневр используют для оценки сафено-феморального соустья, проксимального участка большой подкожной и общей бедренной вены.

Варикоцеле. а — В-режим: расширение вен гроздьевидного сплетения. б — режим ЭК: выраженное расширение вен при пробе Вальсальвы.

Применять натуживание можно не всегда. Проба не работает при слабом тонусе мышц живота, при лишнем весе, а также при отсутствии диафрагмального дыхания (проблема шейного отдела). Пробу модифицируют: при установленном на месте клапана датчике проводят форсированный выдох с одновременным надавливанием врача на брюшную стенку.

Проба Шварца

Проба Шварца была описана французским хирургом во второй половине XIX века. Помогает оценить состояние клапанов длинной и короткой подкожных вен. Пациент находится в положении стоя, чтобы узлы были растянуты. Для проведения теста пальцы правой руки устанавливаются по ходу длинной подкожной вены в проксимальной области бедра, где происходит соединение с глубокой бедренной веной. Затем легкими толчками простукиваются узлы вниз по ноге левой рукой. Если толчки ощутимы правой рукой, то фиксируется недостаточность клапанов.

Тест можно провести другим путем: пальцами правой руки нажимать на расширенные вены в проксимальной части бедра, а левой рукой - прощупывать вены нижней части ноги. Если импульс передается и прослушивается левой рукой с каждым нажатием, это подтверждает некомпетентность клапанов. В случае нормальной работы клапана толчок бы ощущался только в следующем клапане, поскольку венозный просвет ограничивается между ними. Иногда бывают трудности с обнаружением увеличенной вены в верхней части бедра, потому тест не всегда подходит пациентам с избыточным весом или глубоким расположением сосудов.

Можно применять вариант пробы, предложенный Мак-Келингом и Хейердалом. Толчкоподобные движения проводить в зоне овальной ямки, а другой рукой выслушивать их выше голени.

Проба Шварца не имеет отношения к одноименной формуле, связанной с определением объема конечной мочи, - примерно 1,5 литров или 1 мл/минуту. Оценивается скорость реабсорбции в канальцах, при которой обратно в кровь всасывается до 99% первичного вещества. Клубочки фильтруют до 180 литров в сутки. СКФ (клубочковая фильтрация) или клиренс креатинина рассчитывают по формуле Шварца. Нарушается перфузия почек при гиперальдостеронизме, повышенной выработке ренина при гипоксии у новорожденных.

Маршевая проба Дельбе Пертеса

Проба Пертеса - это методика физического осмотра с наложением жгута над проксимальной частью ноги. Пациента укладывают на кушетку, чтобы сосуды наполнились, и перетягивают только поверхностные вены. Потому давление не должно быть слишком сильным. Затем его просят походить 5 минут или выполнять подъемы на носочки. Маршевая проба предполагает активацию мышечного насоса для опустошения поверхностных магистралей. При существовании препятствия (тромбоза или рефлюкса) в системе глубоких вен, активация икроножно-мышечного насоса вызывает парадоксальное наполнение поверхностной венозной системы. Чтобы проверить результат, пациента укладывают на спину, а затем приподнимают ногу. Если варикомы, дистальные к жгуту, не исчезают через несколько секунд, необходимо провести исследование глубоких вен.

Маршевая проба Дельбе Пертеса

Маршевая проба от Дельбе-Пертеса ставится под сомнение многими специалистами, поскольку может давать ложно-отрицательный результат при наложении жгута как ниже, так и выше места блокировки. Ложно-положительный результат возникает при непроходимости перфорантных вен.

Носо-пальцевая проба

Среди тестов носо-пальцевая проба используется в неврологии, является координационной. Она определяет патологию мозжечка и не используется при варикозе. Проба предлагает коснуться отведенной рукой кончика носа с закрытыми глазами.

Проба Троянова-Тренделенбурга

При осмотре хирург отмечает расширенные вены на конечности, затем выполняется проба Троянова-Тренделенбурга. Пациент лежит на спине, а нога поднята на 60 градусов. Врач опустошает варикозные вены, поглаживая ногу от дистального до проксимального конца. Вокруг бедра располагается жгут. Затем пациенту предлагают встать.

Проба Троянова-Тренделенбурга

Результаты сравниваются спустя 30 секунд:

Нулевой тест - отсутствие быстрого наполнения вен на протяжении 30 секунд со жгутом, так и после его снятия, клапаны глубоких, перфорантных и поверхностных вен компетентны.
Положительный тест - вены спадаются только после снятия жгута, значит, клапаны в поверхностных венах некомпетентные.
Двойной положительный - вены остаются вздутыми как со жгутом, так и после его снятия, значит, происходит дисфункция клапанов глубоких и перфорантных сосудов с рефлюксом по поверхностным сосудам.
Отрицательный тест - глубокая и перфорантная клапанная недостаточность фиксируется, если в течение 30 секунд вена быстро заполняется кровью, а после снятия жгута - отсутствует прирост заполняемости. Однако наполнение спустя 30 секунд при размещении жгута не указывает на компетентность перфорирующих сосудов.

Чем более неполноценны поверхностные вены, тем быстрее они заполняются кровью при тесте со жгутом. Оценивают скорость спадения и увеличения подкожных сосудов.

Проба Пратта

Существует несколько вариантов пробы. Самая простая из них заключается в том, что пациент лежа на спине сгибает ногу в колене, обеими руками захватывая голень и нажимая подколенную вену в проксимальном отделе. Появление боли указывает на тромбоз глубоких вен.

Второй вариант пробы Мейо-Пратта проводят при хорошей проходимости артерий, если пульс на стопе прощупывается. Пациент лежит на спине, поднимает ногу, опустошая вены. Возле паховой складки накладывают повязку, сдавливая поверхностные сосуды. Пациент ходит с фиксацией 30–40 минут. При появлении боли в области икр диагностируют непроходимость.

Третий вариант теста - Пратта-2 - также проводится в положении лежа. Вены опустошаются поднятием ноги. Эластичный бинт накладывают от стопы до паховой складки на ноге, затем затягивают жгут.

Пациент встает. Врач наматывает другой бинт сразу под жгутом, а второй развязывает. Бинты заменяют друг друга до дистальной части голени. Просвет между ними достигает 5–6 см, чтобы увидеть изменения варикозных узлов. При их наполнении фиксируют несостоятельность клапанов перфорантных вен.

Проба Пратта

Проба Гаккенбруха

Проба Гаккенбруха-Сикара, или кашлевая проба, заключается в активности диафрагмы, расслабление которой призвано усиливать венозный отток. Врач ставит руку на сафено-феморальное соустье, где заканчивается большая подкожная вена. Пациента просят кашлянуть несколько раз, чтобы врач выслушал появление пульсации. Повышение внутрибрюшного давления влияет на нижнюю полую вену. Если под пальцами произошел толчок, то это указывает на недостаточность клапана, соединяющего большую подкожную и глубокую бедренную вены - остиального.

Проба Гаккенбруха

Проба Шейниса

Трехжгутовая проба, которая называется тестом Шейниса, проводится в положении лежа. Изучается состояние перфорантных вен, которые обеспечивают отток из поверхностных сосудов в глубокие. Используется три жгута, которые накладываются у паховой складки, на уровне середины бедра и под коленом. Пациента просят подняться на ноги. Если вены набухают ниже наложенного жгута или выше того, что поочередно снимается начиная с нижнего, то это указывает на недостаточность клапанов конкретного участка.

Проба Шейниса

Проба Алексеева

Первый вариант пробы Алексеева-Богдасарьяна с использованием сосуда в виде сапога предложен еще в 1966 году. Емкость, снабженная краном в верхней части, наполняется водой с температурой не выше 34 градуса. Сначала пациента укладывают и просят поднять ноги, чтобы освободить вены от крови. Затем на уровне паховой складки накладывают жгут или повязку. Пациент ставит ногу в сосуд, что приводит к вытеснению воды под весом. Объем вытекающей через кран жидкости измеряется с помощью стоящего рядом сосуда с делениями. Врач снимает жгут, позволяя крови заполнять вены, что увеличивает объем голени. Из сосуда вытекает еще немного жидкости на протяжении 15 секунд. Метод позволяет оценить артериально-венозный приток. Спустя 20 минут повторяют аналогичную процедуру, накладывая под жгутом манжету тонометра с давлением 70 мм рт.ст. За аналогичные 15 секунд определяют артериальный приток. Разница между двумя показателями называется объемом ретроградного венозного заполнения. Скорость заполнения рассчитывают делением объема на 15 секунд. Дальше определяют степень клапанной недостаточности по таблице:

первая - при объеме 11–30 мл и скорости 0,7–2 мл/сек;
вторая - 30–90 мл и 2–5 мл/сек;
третья - более 90 мл и выше 6 мл/сек.

Важно! Пробу Алексеева проводят только после положительного теста Троянова-Трепделенбурга.

Другой вариант пробы Алексеева начинается с измерения температуры тела между большим и указательными пальцами стопы. Затем пациент ходит. Если боль не возникает, то ходьба продолжается до преодоления дистанции 2000 метров. Обычно у больных с тромбозом икры начинают болеть спустя 300–500 метров. Выполняется повторный замер:

повышение температуры на 1,8–1,9 градуса свидетельствует о здоровье;
снижение температуры на 1–2 градуса - указывает на нарушение кровообращения.

Данный вариант пробы определяет состоятельность коллатерального кровоснабжения при тромбозе.

Лобелиновая проба Фирта-Хижала

Лобелиновая проба заключается во введении алкалоида (лобелина гидрохлорида) в вену на стопе. Вещество влияет на Н-холиновые рецепторы каротидных клубочков, вызывая возбуждение дыхательного центра. Предварительно ногу оборачивают эластичным бинтом, блокируя ток крови по поверхностным венам. Вещество вводится из расчета 1 мг на 10 кг веса пациента. Если препарат не вызывает кашель спустя 45 секунд, пациента просят походить и снова ждут 45 секунд. Вены считаются непроходимыми, если лоберин не поднимается к сосудам сердца. Если кашель появляется в положении лежа после снятия бинтов, то диагноз подтверждают.

Пациент стоит, врач сдавливает расширенную большую подкожную вену. Не разжимая пальцев, просит больного лечь на кушетку с ногой, поднятой на 60–80 градусов. Если глубокие вены непроходимы, то кровь быстро освобождает подкожную вену. Появляется борозда, будто от вдавливания кожи.

Пациент лежит на спине, нога поднята для освобождения поверхностных вен. Врач определяет угол компенсации, который образуется между поверхностью кушетки и поднятой ногой. Пациента просят встать, дожидаются наполнения вен кровью. Затем среднюю треть бедра перевязывают жгутом. Пациент снова ложится на кушетку, поднимает ногу до угла компенсации. Вены начинают освобождаться. Если они спадаются быстро, то проходимость глубоких сосудов хорошая. Если проходимость нарушена, то вены остаются набухшими.

Другие пробы для диагностики варикоза

Существуют другие модификации проб. Тест Майерса предполагает захват и прижатие одной рукой врача большой подкожной вены к медиальному мыщелку бедра. Одновременно вторая рука находится либо на уровне паховой складки, либо на голени. Проводится удар по венам, расположенным выше и ниже. По силе тока крови судят о состоянии клапанов и устье сосудов. Динамическая проба Мэйо предполагает наложение жгута на уровне паха и бинтование ноги до стопы. При ходьбе на протяжении 30 минут появившиеся боли указывают на непроходимость сосудов. Тест Морнера-Окснера также подразумевает наложение трех жгутов при ходьбе, но в разных локализациях: вверху бедра, в середине и нижней части. Так можно уточнить участок с несостоятельными перфорантными и глубокими венами.

Однако к основному методу диагностики относится ультразвуковое дуплексное сканирование, использование контрастного вещества и цветовое картирование для определения венозного рефлюкса, тромбоза и варикозного расширения вен.

Мнение эксперта

Специально для читателей нашего портала мы попросили дать комментарий доктора флеболога Кирилла Михайловича Самохина из Центра Инновационной Флебологии и рассказать про функциональные пробы и ультразвуковые исследования при варикозе:

Для определения функции глубоких вен нижних конечностей широкое внедрение в хирургическую практику получила проба Дельбе - Пертеса («маршевая проба»). Она заключается в определении наполнения или спадения подкожных варикозных вен ниже жгута после ходьбы в течение 3-5 мин. Если подкожные вены спадаются - считают, что глубокие проходимы (рис. 5). Если же подкожные вены набухают - значит, глубокие непроходимы. При оценке этой пробы допускаются ошибки, которые послужили поводом для некоторых авторов взять под сомнение ее достоверность (Б. С. Быковский, 1934; С. П. Ходкевич, 1948, и др.).

Рис. 5. Проба Пертеса отрицательная. Глубокие вены проходимы.

Рис. 6. Проба Пертеса отрицательная, хотя выше проекции жгута глубокие вены непроходимы.

Рис. 7. Проба Пертеса отрицательная, несмотря на непроходимость глубоких вен ниже жгута.

Рис. 8. Проба Пертеса положительная, несмотря на проходимость глубоких вен.

Установлены три причины ошибок при интерпретации пробы Дельбе - Пертеса. Первая заключается в том, что глубокие вены считаются проходимыми, тогда как они фактически непроходимы. Например, если жгут для сдавления поверхностных вен наложен ниже уровня проекции обтурации глубокой вены на расстоянии двух-трех функционирующих коммуникантов, то, несмотря на непроходимость ее, поверхностные вены ниже жгута спадаются после ходьбы в течение 3-5 мин, так как отток крови происходит в обход непроходимого участка глубокой вены из подкожных через коммуникационные (рис. 6). Вторая ошибка указанной пробы аналогична первой с той лишь разницей, что жгут для сдавления подкожных вен накладывается на расстоянии двух-трех коммуникантов выше уровня обтурации глубокой вены (рис. 7). Третья ошибка возникает при кажущейся непроходимости глубоких веп, тогда как фактически они проходимы. Это наблюдается в случаях тромбоза коммуникационных вен, когда подкожные ниже жгута не спадаются, а набухают из-за затрудненного оттока крови через коммуникационные вены при проходимости глубоких (рис. 8). При проведении пробы Дельбе-Пертеса на различных уровнях конечности количество ошибок уменьшается.

С целью получения более точных результатов пробы Дельбе - Пертеса мы применяем способ функциональной плетизмометрии . Для этого используем плетизмометр конструкции П. П. Алексеева, В. С. Багдасарьяна (1966), т. е. прямой сосуд со сливным краном, в который наливается вода температуры 33-34° С до уровня ее слива. Конечность погружается в плетизмометр до верхней трети бедра. Вытесненная при этом жидкость выливается в измерительный сосуд. Затем на верхнюю треть бедра накладывается жгут для сдавления только поверхностных вен или манжетка тонометра, в которой поддерживается давление до 60 мм рт. ст. После наложения жгута подкожные вены ниже его начинают набухать, и больному рекомендуется ходить быстрым шагом 3- 5 минут. После ходьбы конечность опять погружается в оставшуюся в плетизмометре жидкость. Если вода начинает вытекать - значит, объем венозного русла конечности увеличился в связи с затрудненным оттоком крови по глубоким венам.

Применение функциональной плетизмометрии для определения функции глубоких вен позволяет исследовать объем почти всего сегмента конечности. Вероятность ошибок при этом бывает незначительной, что подтверждают данные таблицы 6.

Таблица 6

Показатели плетизмометрических проб

Степень венозной недостаточности	Средний объем конечности в мл,	Вытесненная вода при проходимости глубоких вен		Вытесненная вода при непроходимости глубоких вен		Вытесненная вода при неполной реканализации глубоких вен		Количество больных
Степень венозной недостаточности	Средний объем конечности в мл,	мл	на 100 мл ткани	мл	на 100 мл ткани	мл	на 100 мл ткани	Количество больных
Здоровые	6090	10	0,1	-	-	-	-	20
Неварикозная форма I ст.	7040	22	0,3	110	1,5	60	0,8	24
Варикозная:
компенсаторная II ст.	7885	-	-	132	1,6	-	-	10
остаточная III ст.	9445	20	0,2	-	-	48	0,5	67

Из таблицы 6 можно сделать вывод, что вытекание жидкости от 0,3 до 0,8 на 100 мл ткани может наблюдаться при неполной реканализации глубоких вен, а выше этих цифр - при непроходимости их. Вытекание незначительного количества жидкости при проходимости глубоких вен и у здоровых указывает на ошибку метода.

При выраженном фиброзе мягких тканей, окружающих венозную язву, которые в виде панциря закрывают варикозные вены, проведение жгутовых проб для определения функции коммуникационных вен бывает затруднено и подчас невозможно, особенно при отсутствии плетизмометра. Ориентирами в таких случаях являются выпячивания кожи, которые располагаются на фоне плотных фиброзных тканей на внутренней поверхности нижней и средней трети голени. При надавливании на эти выпячивания кончик пальца проваливается через кольцевидное образование в фасции и вызывает боль. Не всегда эти выпячивания могут быть визуально замеченными. Однако мы во всех случаях пальпаторно определяем их на фоне фиброзных тканей, о чем подробно написано ниже.

Для установления функции глубоких вен у больных с многолетними венозными язвами и обширным фиброзным процессом, охватывающим нижнюю и среднюю треть голени, мы применяем с 1958 г. видоизмененную пробу Пертеса без жгута. Для этого у больного в положении стоя определяется степень напряжения описанных выше эластических выпячиваний кожи, соответствующих перфорационным венам. Затем ему предлагается быстро ходить в течение 3-5 мин. Если за это время выпячивания становятся мягкими - считается, что глубокие вены проходимы. Если выпячивания бывают плотнее исходного напряжения или без изменения, то отмечается нарушение функции глубоких вен. Данная проба построена на субъективных ощущениях и для правильной оценки требует навыка. Мы пользуемся этой пробой много лет и удовлетворены ее эффективностью, хотя на первый взгляд она может казаться сомнительной.

Для определения артериальной формы варикозного расширения вен, когда имеется постоянный сброс крови в вены, применяются различные клинические пробы. Самой простой и ориентировочной пробой является поднятие конечности больного в положении лежа. Если подкожные варикозные вены при этом слабо спадаются, то можно заподозрить заполнение их через артериовенозные анастомозы или непроходимость глубоких вен. Ригидность венозных стенок у больных с многолетними варикозными язвами затрудняет определение степени спадения подкожных вен.

Для уточнения диагноза можно применять пробу Пратта со шприцем. К наполненному физиологическим раствором шприцу присоединяется игла, и варикозная вена пунктируется. Если в шприц поступает алая кровь пульсирующей струей, то это указывает на наличие вблизи места пункции крупного артериовенозного анастомоза. При наличии мелких анастомозов пункционная кровь по цвету имеет сходство с артериальной. Оценка цвета крови является субъективной, поэтому при небольшой разнице в содержании кислорода могут быть ошибки.

Можно еще пользоваться сравнением венозного давления верхних и нижних конечностей при горизонтальном положении больного. В норме в этом положении у здоровых людей и при клапанной форме первичного варикозного расширения вен давление в верхних и нижних конечностях бывает одинаковым. В этом же положении при артериовенозном сбросе оно бывает повышенным в варикозных узлах голени и доходит до 150-300 мм вод. ст., хотя нормальное давление в это время в локтевой вене бывает в пределах 60-100 мм вод. ст. При разнице в 20 мм вод. ст. ВД в нижней конечности по сравнению с верхней считается повышенным (П. П. Алексеев, В. С. Багдасарьян, 1966; А. А. Вишневский, Н. И. Краковский, Р. С. Колесникова, 1967). Повышение венозного давления наблюдается при посттромбофлебитическом синдроме, о чем подробнее будет сказано ниже.

По данным Всемирной организации здравоохранения, проблемы венозных нарушений встречаются настолько часто, что входят в список «болезней цивилизации». Поэтому значимость этого направления в медицине неоспорима.

Функциональные пробы в флебологической практике

Чтобы определить причину болезни, связанной с венами, современная медицина использует функциональные пробы и инструментальные методы. Первый вид исследования широко используется в настоящее время и дает гарантированные результаты, опираясь на которые происходит дальнейшее лечение пациента.

Пробы и специфические симптомы дают возможность исследовать изменение показателей функций различных систем организма и, опираясь на данные об этих изменениях, оценить степень тяжести заболевания, нагрузку, реакцию организма на определённое воздействие, его компенсаторные возможности.

Функциональная проба призвана изучить реакцию определенной системы на воздействие какого-то фактора, чаще всего это физические нагрузки. Любые функциональные пробы начинаются с определения исходных данных исследуемых показателей венозной системы.

Затем сравнивают их с такими же показателями сразу или после воздействия определённого фактора и до состояния покоя. Эти данные и определяют характер и длительность лечебных мероприятий.

Если клиническая проба выполнена в соответствии с правилами и квалифицированным специалистом, то можно точно определить диагноз у большинства пациентов, имеющих патологии вен. Квалификация врача имеет большое значение, т.к. для взятия функциональных проб требуется специальный навык.

Все известные современной медицине функциональные пробы можно разделить на три категории:

для определения проходимости глубоких вен;
оценка клапанной недостаточности поверхностных вен;
изучение клапанной недостаточности коммуникативных вен.

Назначение каждой клинической пробы проводится с целью анализа венозного состояния какого-либо вида из вышеупомянутых категорий.

Оценка состояния глубоких вен

Клинические пробы на проходимость глубоких вен:

Пробы, определяющие несостоятельность поверхностных вен

Проба считается наиболее распространенной.

Пациент лежит на спине, опорожняет вены поднятием ноги. Конечность поглаживается рукой от стопы к району паха, тем самым освобождая вены от крови. После этой процедуры вену занимают жгутом или надавливанием пальца в самом верхнем участке. Далее проводят пятнадцатисекундное наблюдение за пораженными венами, после того как больной стал на ноги.

Результат можно интерпретировать по четырем признакам:

Отрицательный результат . Большая подкожная вена быстро заполняется кровью в течение 5-10 секунд и после устранения жгута её степень наполнения не увеличивается. Результат указывает на то, что клапана перфорантных вен несостоятельны.
Нулевой результат . Если, независимо от снятия жгута, кровь заполняет вену постепенно и медленно, то можно говорить о том, что состоятельность поверхностных и перфорантных вен не вызывает сомнений.
Положительный результат . Если после того, как пациент стал на ноги и ему сняли жгут, большая подкожная вена быстро наполняется, это говорит об общей недостаточности клапанов этой вены.
Двойной положительный результат . Вена при этом заполняется быстро и после удаления жгута степень её наполнения увеличивается. Это свидетельствует о том, что большая подкожная и клапанная вена не в порядке.

Иные пробы этого плана:

Оценка клапанной недостаточности коммуникативных вен

С этой целью берутся пробы:

Диагностика при трофических язвах

Поэтому для диагностики применяют маршевую пробу, Мейо-Пратта, Шварца, Алексеева-Богдасарьяна, выявляются симптомы Хоманса и Мозеса.

Кашлевый симптом Гаккенбруха отчётливо характеризует тромбофлебит, т.к. при кашле возникает боль в ногах.

Пробы с целью определения венозной недостаточности

Характеризует первую стадию варикозного расширения вен. Болезнь может локализироваться в поверхностных, глубоких венах или в обеих.

Обследование включает 3 задачи: узнать о том, насколько расширены подкожные вены, проанализировать состояние глубоких (функциональное и анатомическое), определить, где расположены коммуникативные вены с несостоятельностью. Исходя из этих задач, выполняются любые пробы из вышеперечисленных, которые врач посчитает нужными провести.

Оценка состояния вен при подозрении на варикоз

При варикозе используют множество функциональных проб, но есть наиболее результативные. Чаще всего используются: проба Троянова-Тренделенбурга, Мейо-Претта, Дельбе-Пертеса, Пратта — 2.

Пробы для диагностики варикоцеле

Характеризуется патологическим состоянием вены семенного канатика в результате неправильного функционирования яичка. Изначально болезнь протекает бессимптомно и распознать её можно только с помощью пробы Вальсальвы. Иногда проводится кашлевый тест (проба Геккенбруха- СикаСикара).

Функциональные пробы могут допускать погрешности, поэтому специалисты используют на ряду с ними другие , называющиеся «инструментальные» (ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидная и , клиренс — метод и др.).

После клинических проб, показывающих степень клапанной недостаточности поверхностных, глубоких, коммуникативных вен и проведения других необходимых исследований, складывается окончательный анамнез. И только после этого может быть назначено индивидуальное лечение.