Физикальное обследование. Глубокие лимфатические узлы
Мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза . Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:
Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.
Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.
В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза , во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования (см. также ).
Дополнительная литература
- Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики. - М. : Гэотар-Медиа, 2006. - 720 с.
- Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах . - Рязань, 2012. - 500 с.
- Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. - Томск: Томский гос. ун-т, 2001. - 391 с.
| Это |
Физикальное исследование – это методика по предварительному оцениванию состояния человека с целью определения первичного диагноза. Процедура не предполагает задействование инструментальных мер, она основана на органах чувств врача.
Подобного вида исследование в настоящее время отодвигается на второй план техническим и инструментальным медицинским оснащением. Но при отсутствии таких устройств физикальный осмотр является единственно возможным и доступным.
Особенности проведения
Принцип действий заключен в сборе анамнеза и оценивании больного по внешнему виду.
Опытному доктору достаточно будет обозначенных выше действий для определения диагноза и назначения соответствующей терапии.
При отсутствии необходимых данных для определения недуга пациенту прописывается инструментальное, лабораторное обследование.
В процессе физикального исследования происходит физический и визуальный контакт посредством целого ряда манипуляций, важных для догоспитального этапа:
- общая оценка сознания;
- изучение слизистых тканей, кожи;
- перкуссия;
- аускультация;
- пальпация.
Такой осмотр предшествует полному обследованию.
С его помощью устанавливаются объективные данные, касающиеся общего состояния человека.
Этого в некоторых случаях вполне достаточно для оказания экстренной помощи.
Сознание
Среди множества видов обследования сердца отдельного внимания заслуживает сознание.
Часто психологическая составляющая выступает важным фактором, при котором показано терапевтическое вмешательство.
Выделяется 4 стадии измененного сознания, отличающихся пространственной дезориентацией:
- кома;
- сопор;
- ступор;
- помрачение.
Кома представляет отсутствие каких-либо признаков сознания. Она опасна для здоровья. Является причиной необратимых процессов.
Остальные состояния выражаются в виде замедленной реакции на все происходящее, полным ее отсутствием.
Это пассивные нарушения сознания, но также существуют противоположные им. Они проявляются не только отсутствием здравой оценки происходящего. Сопровождаются агрессией, испугом, навязчивой идеей.
Именно такие нарушения и выявляет физикальное обследование.
Разбираемся с кожными покровами
Решая вопрос, как проверить сердце, врач осматривает слизистые оболочки человека, эпидермис, что может быть важным при сборе анамнеза.
Многие патологические процессы, а сердечно-сосудистые патологии не являются исключением, сыпью, раздражением, шелушением и сухостью, покраснением, синюшностью (цианоз).
Подобные данные дополняют оценку состояния пациента, указывают на правильность диагноза.
Из дополнительных признаков
Такие аспекты, улавливаемые визуально, важны для определения предварительного диагноза предполагаемого заболевания.
Если же отсутствуют какие-либо изменения, признаки, сознание остается ясным, это не указывает на отсутствие болезни. Понадобятся дополнительные способы для детального осмотра человека и определения его состояния.
Среди таковых функциональностью отличаются аускультация, пальпация, перкуссия. Они дополняют проводимое обследование, указывают на точную клиническую картину.
Принцип пальпации
Физическое обследование больного. При котором врач может с большей конкретикой обозначить заболевания после проведенного изучения внутренних органов, особенностей их положения.
Действие заключается в том, что специалист обследует пальцами, ладонями кожные покровы в области крупных артерий, вен, сердца.
При выполнении надавливаний под определенным давлением на тот или иной орган, участок тела определяется выраженность боли. Возможное деформирование в их расположении, прочие симптомы, не являющиеся нормой.
Пальпация бывает глубокой и поверхностной. Больше всего проявляет эффективность при повреждении мышц, внутренних органов.
Подробнее про перкуссию
В быту такой способ обследования называется простукиванием. Применяется на практике не так часто, из-за наличия огромного количества современных методов.
Чтобы правильно определить изменение со стороны лица, специалист должен в совершенстве владеть перкуссией, техника достаточно сложная и многогранная.
Она представлена легкими простукиваниями различной интенсивности и анализом откликающихся возвратных звуков. Не вызывает болезненных ощущений, дискомфорт.
Настоящий профессионал по одному только звуку определит поражение внутренних органов.
К физикальной методике относится несколько типов перкуссии, когда перестукивание выполняется одним пальцем или несколькими. Иногда задействуется инструмент.
В большинстве случаев перкуссия задействуется при диагностике патологий сердечной мышцы, легких.
Иногда подходит для обследования пищеварительного тракта.
Проведение аускультации
Такую процедуру еще называют прослушиванием, когда состояние предполагаемого поврежденного органа определяется по издаваемым звуковым колебаниям.
С этой целью сегодня задействуются инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Раньше манипуляция выполнялась вручную, без дополнительных устройств.
Главная задача заключается в определении динамики колеблющихся звуков, которые исходят от внутреннего органа. В их сравнении на предмет отклонения от нормы и развития патологии.
Немного об анамнезе
Физикальное обследование наряду с тщательным опросом помогает создать врачу объемную и полную клиническую картину. Определиться окончательно с диагнозом.
Расспрос об имеющихся в анамнезе болезнях имеет большое значение. Они имеют свойство рецидивировать, проявляться в сложных формах.
Исходя из устно полученных сведений, специалист может примерно предположить длительность течения патологического процесса, его основные симптомы и характеристики возможных осложнений.
Подобный метод исследования удобен тем, что опрашивать можно и других лиц, которые на протяжении длительного времени находились в окружении больного. Они владеют информацией относительно болезней, им перенесенных.
Не получится воспользоваться процедурой по сбору анамнеза, если человек пребывает в бессознательном состоянии. Не может внятно обозначить волнующие его состояния, подробно изложить жалобы.
Но и здесь имеется выход из ситуации. Врач с большим опытом физикальной терапии может ограничиться осмотром лица, чтобы предположить ту или иную патологию со стороны сердечно-сосудистой системы.
При каких показаниях назначают физикальное исследование
Смело можно сказать, что оно проводится в любой удобный момент специалистом, имеющим определенные навыки и знания в данной терапевтической сфере.
Сегодня подобные мероприятия утрачивают актуальность, вытесняются более точными и удобными инструментальными устройствами.
Настоящие профессионалы за максимально короткое время при помощи физикальных методов могут поставить точный диагноз человеку, облегчить его общее состояние или вообще спасти жизнь в экстренных ситуациях.
Ведь нередко случаются ситуации, когда под рукой отсутствуют специализированные приборы, проведение же лабораторной, инструментальной диагностики невозможно.
Полезное видео: Как проходит физикальное исследование
и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мьшщы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. Затем, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5-7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела - место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.
У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.
Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни).
Рис. 197.
Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике.
Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышцы, изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия - это примерно нижняя треть связки. После этого пальцы чуть смещаются наружу от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 198).
Особенности физикального исследования хирургического больного с острой патологией органов брюшной полости объясняются выраженностью болевого синдрома у таких пациентов. Поэтому разумнее и гуманнее начинать исследование с самых щадящих методов, постепенно переходя к более грубым, усиливающим болевые ощущения больного. Логичнее использовать следующий порядок исследования:
1. Общий осмотр больного;
2. Осмотр ротовой полости;
3. Осмотр передней брюшной стенки;
4. Аускультация живота;
5. Перкуссия живота;
6. Пальпация живота;
7. Дополнительные методы исследования.
Общий осмотр пациента.
Прежде всего мы оцениваем положение, сознание и состояние больного.
Положение больного :
Активное;
Пассивное;
Вынужденное.
Особое внимание следует обратить на вынужденное положение больного/ например, положение на правом боку характерно для острого аппендицита, на спине с приведёнными к животу ногами- для прободной язвы, коленно- локтевое положение- для заворота кишечника и т.д.\
Пассивное положение всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента.
Сознание больного
Сознание больного оценивается во время опроса больного. Мы решаем следующие вопросы:
Есть ли сознание?
Не возбуждён ли больной, нет ли у него эйфории?
/Это может быть проявлением интоксикации./
Не заторможен ли больной?
Как вступает в контакт?
Как отвечает на вопросы?
Ориентирован ли в себе и окружающем, сохранена ли критика?
Бессознательное состояние больного свидетельствует о выраженной интоксикации и тяжёлом состоянии пациента.
Состояние больного оценивается с учётом деятельности жизненно важных органов/ системы кровообращения и дыхания/.
Для этого фельдшер должен :
3. Поискать признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
5. Оценить цвет кожи и слизистых /полости рта и конъюнктивы нижнего века\ , влажность кожи, тургор, наличие кровоизлияний и др.
Особое внимание обратить на очаги гнойно-воспалительных заболеваний, оценить состояние лимфатических узлов.
Исследование органов пищеварения всегда начинается с ротовой полости
Исследование языка
«Язык - зеркало пищеварения».
Оцениваем язык:
- сухой или влажный?
/ При острой патологии органов брюшной полости язык сухой «как щётка»/.
- есть ли налёт?
/ При заболеваниях органов пищеварения- белый или желтоватый налёт; после рвоты желчью- ярко-жёлтый; после рвоты при гастродуоденальном кровотечении- буро-коричневый, почти чёрный, плотный/.
Оцениваем слизистую полости рта:
Цвет, наличие язвочек, ссадин, высыпаний, кровоточивости.
Оцениваем зубы и дёсны :
Количество здоровых и кариозных зубов, состояние дёсен, их припухлость, кровоточивость, цвет.
Оцениваем дно полости рта :
Мягкое нёбо, дужки, задняя стенка глотки, миндалины.
Исследование живота
Осмотр передней брюшной стенки должен быть от реберных дуг до паховых складок, лонных бугорков и верхнего края лонного сочленения (верхние и нижние границы живота). Боковая граница живота - вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Линия Лесгафта отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки за счет куполов диафрагмы и подреберных поддиафрагмальных пространств и полости малого таза.
Области живота (схема)
Осмотр передней брюшной стенки должен быть методичным и последовательным.
Мы оцениваем:
1. Форму живота (правильная или неправильная).
При наличии свободной жидкости в боковых отделах живота – «лягушачий» живот, при завороте петель кишечника – живот неправильной формы и т.д.
2. Симметричность живот а (ось симметрии – белая линия живота). Живот асимметричен при мышечном напряжении, при кишечной непроходимости, при образованиях передней брюшной стенки и брюшной полости.
3. Осматриваем типичные места выхода гры ж (белая линия живота, пупочное кольцо, спигеллиевы линии, пахово–подвздошные области и пахово–бедренные области). Для выявления дефектов апоневроза прелагаем больному, лежащему на спине, одновременно поднять голову и ноги, не опираясь на руки. В это время пальпируем белую линию, спигеллиевы линии.
4. Оцениваем участие передней брюшной стенки в акте дыхания (участвует ли и все ли отделы одинаково активно участвуют в дыхании). При выраженном мышечном напряжении или выраженном парезе кишечника (перитонит) передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Отставание каких-то отделов в дыхании говорит о наличии патологического процесса в соответствующих отделах брюшной полости.
5. Решаем, вздут или не вздут живот . Если в положении больного на спине передняя брюшная стенка ниже реберной дуги, живот не вздут; на уровне реберной дуги - умеренно вздут; выше реберной дуги - значительно вздут.
6. Внимательно осматриваем кожу передней брюшной стенки.
Можно обнаружить:
Рубцы от перенесенных операций;
Следы травматических повреждений (кровоизлияния, раны);
Пигментация кожи от применения грелок;
Цианотичные «мраморные» кольца в околопупочной области и в боковых отделах живота (при остром панкреатите);
Асимметрию подреберных или подвздошных ямок (при мышечном напряжении);
Видимую перистальтическую волну (при кишечной непроходимости);
Расширение вен в области пупка (типа «головы медузы»);
При тонкой брюшной стенке можно увидеть желчныйпузырь илиаппендикулярный инфильтрат в виде образования в правом подреберье или в правой подвздошной области.
Аускультация живота
При аускультации мы решаем :
1. Есть ли перистальтика кишечника ? (усиленная перистальтика проявляется урчанием, слышным на расстоянии невооруженным ухом, например, при кишечной непроходимости). Перистальтику выслушиваем стетоскопом или фонендоскопом. Лучше всего- в точке Кюммеля (2см вправо и ниже пупка).
2. Определяем нижнюю границу желудка с помощью аускультофрикции.
3. Исследуем шум плеска .
Он может определяться при кишечной непроходимости (шум плеска в кишечнике) или желудке через 3 –4 часапосле приема пищи (при стенозе выходного отдела желудка).
4. При механической кишечной непроходимости можно при аускультации
обнаружить шум «падающей капли» (симптом Склярова).
При парезе кишечника, в т. ч. при перитоните кишечная перистальтика
не определяется.
Перкуссия живота.
Приступая к перкуссии живота, необходимо помнить о том, что перкуссия живота над патологическим очагом резко усиливает боль в животе; поэтому перед перкуссией нужно попросить больного указать зону максимальной болезненности и начать перкуссию вне зоны болезненности.
1. При поколачивании передней брюшной стенки (по часовой стрелке вокруг пупка) поРаздольскому можно обнаружить зоны болевой чувствительности:
Выявленная таким образом зона максимальной болезненности позволяет ориентироваться в диагнозе.
2. Поколачивание по реберным дугам.
Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге наблюдается при остром холецистите (симптом Ортнера).
3. Определение печеночной тупости.
Печеночная тупость исчезает при прободной язве, разрыве полого органа и выраженном парезе кишечника.
4 . При перкуссии можно обнаружить жидкость в свободной брюшной полости . Для этого производим перкуссию от белой линии к боковым отделам живота. Перкуторное притупление в боковых отделах указывает на жидкость в свободной брюшной полости (внутреннее кровотечение, перитонит, прободная язва).
5. При кишечной непроходимости можно при перкуссии обнаружить симптом Вааля (высокий тимпанит, соседствующий с притуплением).
Пальпация живота
Сначала производим поверхностную пальпацию, затем – глубокую .
При поверхностной пальпации мы можем обнаружить:
1. Мышечное напряжение:
Локальное (местное, ограниченное).
В правом подреберье (о. холецистит).
В правой подвздошной области (о. аппендицит).
В зоне проекции поджелудочной железы – поперечная резистентность (симптом Керте) – при остром панкреатите.
2. Патологические образования (опухоли, грыжевые выпячивания).
При обнаружении опухоли необходимо установить ее подвижность (смещаемость), связь с окружающими тканями и консистенцию.
При обнаружении грыжевого выпячивания необходимо решить:
Вправляется ли оно в брюшную полость;
Определяются ли грыжевые ворота;
Определяется ли симптом кашлевого толчка;
Мягкое или напряженное грыжевое выпячивание, болезненно ли оно при пальпации.
3. При поверхностной пальпации определяем зону максимальной болезненности .
При глубокой пальпации (скользящая глубокая методическая пальпация по Образцову и Стражеско) можно обнаружить патологические образования брюшной полости (опухоли, кисты), увеличенные органы (например, желчный пузырь), раздутые петли кишечника (при завороте кишок), инвагинаты, аппендикулярные инфильтраты и т.д.
Кроме того, при глубокой пальпации определяется симптом Щеткина-Блюмберга (самый убедительный из симптомов раздражения брюшины) и симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.
Похожая информация.
Физикальное обследование – это комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств.
Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки и аускультацию легких. Однако наряду с исследованием грудной клетки и легких обязательно проводят и общее обследование, обращая особое внимание на изменения других органов, характерные для легочных заболеваний.
Зачем?
Для установления характера бактериальной флоры и чувствительности к противобактериальным препаратам при ринитах, ангинах и фарингитах стерильным ватным тампоном снимают слизь или налет из зева.
Как?
Физикальное обследование больного строится на ощупывании, прослушивании работы органов дыхания, полном осмотре.
Для определения каких заболеваний используется?
Для определения заболеваний инфекционной природы, органов дыхания и др.
В «Центре пульмонологии» высококвалифицированные специалисты и современное высокотехнологичное оборудование помогут Вам определить заболевание на самых ранних стадиях.
К сведению:
Часто совершаемая ошибка – это неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.
