Эпидуральная анестезия уровень пункции при различных операциях. Торакальная эпидуральная анестезия

Операции на толстой кишке наиболее часто (до 80%) выполняют в связи с возникновением опухоли. Хирургическое вмешательство требует вскрытия про­света толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных ослож­нений.

Поражения толстого кишечника (доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты) могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. Это объясняет частоту возникновения (до 40%) целлюлитов и перитонитов.

В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль игра­ет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении несколь­ких дней (до недели). Принято различать мероприятия общей и специальной (местной) подготовки.

Большое значение в хирургии толстой кишки имеют подготовка и осво­бождение кишечника, которые включают назначение легкоусвояемой бесшла­ковой диеты, т.е. лишенной клетчатки, крахмала, однако с повышенным содер­жанием энергетических субстратов.

Некоторые авторы предпочитают применять специальные пищевые пре­параты, полностью абсорбируемые в тонкой кишке. За день до операции боль­ному дают слабительное и очищают кишечник повторными клизмами. Опорож­нения кишечника не добиваются лишь при диагностированной или угрожающей перфорации стенки кишки, а также при профузном кишечном кровотечении. Подготовка кишечника к операции касторовым маслом и магния сульфатом требует внимания, так как может сопровождаться дегидратацией, нарушением обмена электролитов и даже возникновением почечной недостаточности (олигурия). Особое место должно занимать профилактическое применение антибак­териальных средств. При выборе препаратов для предоперационной подготовки толстой кишки необходимо учитывать, что в последние годы доминирующее положение в развитии тяжелых гнойно-септических процессов имеет неспоро­образующая анаэробная флора или ее ассоциация с аэробами. Нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэ­робов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеопе­рационных гнойных осложнений являются: из аэробов - кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. При выборе препаратов для антибактериальной про­филактики ориентируются на этих возбудителей.

Широко используют несорбирующиеся антибактериальные препараты или их сочетания, назначаемые внутрь. Положительную оценку как эффектив­ные препараты для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки полу­чили сочетания неомицина с эритромицином и канамицина с эритромицином. В настоящее время особое место в профилактике нагноений после операций на толстой кишке занимает метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным их применением.

Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подго­товка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеинемии, гиповолемии и электролитных нарушений (гипокалиемии). Особое вни­мание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с бо­лее высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экс­креторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Рак, помимо признаков по­ражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников (метастазы) и щитовидной железы. Возможны значительные кровотече­ния из опухоли, а наличие виллезной опухоли (сосочковая аденома) способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполне­нием операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений. Имеются указания о высокой степе­ни риска развития тяжелых осложнений (вплоть до летального исхода) при опе­рациях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии.

Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большо­го объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии. Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделенбурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызы­вает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора явля­ется эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка. При этом застой крови в верхней половине туловища может мас­кировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть зна­чительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры те­ла. Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и свое­временно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции.

Выбирая метод анестезии и препараты для ее проведения, следует учиты­вать их влияние на кровоток толстой кишки и на заживление толстокишечного анастомоза. Спинномозговая и эпидуральная анестезия, снижая активность симпатического и относительно повышая тонус парасимпатического отдела нервной системы, уменьшает просвет толстой кишки. Кроме того, спинальная и эпидуральная анестезии могут нарушать мезентериальный кровоток, если сопровождаются системной артериальной гипотензией. Учитывая эти эффекты, можно предполагать нежелательное влияние этих видов анестезии с точки зре­ния целостности анастомоза. Это обстоятельство, по-видимому, и явилось осно­ванием для рекомендации ограниченного применения спинномозговой и эпиду­ральной анестезии при таких операциях. Просвет кишечника уменьшают также бета-адреноблокаторы.

Морфин может быть применен при резекции по поводу злокачественного образования толстой кишки. Однако его нельзя использовать для премедикации и для послеоперационного обезболивания при дивертикулите. У больных с дивертикулитом толстой кишки отмечается повышенная чувствительность к нар­котическим анальгетикам. После введения морфина больным с дивертикулитом внутрикишечное давление может повышаться до 90 мм рт. ст. (в норме давле­ние обычно 10 мм рт. ст. с повышением в среднем до 20-30 мм рт ст. после назначения морфина). При дивертикулезе толстой кишки морфин следует исклю­чить, чтобы не вызвать тяжелого болевого приступа и возникновения синдрома «просачивания флоры».

Существует мнение, что использование прозерина при илеоректальном анастомозировании может способствовать просачиванию флоры, а также несо­стоятельности анастомоза. Кроме того, прозерин на 50% снижает кровоток в брыжейке. Этот эффект может быть купирован атропином. Введение атропина (до 1 мг) раньше, чем прозерина, предупреждает вредное влияние на анастомоз. Считается, что активность мускулатуры кишечника обратно пропорциональна частоте пульса. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль час­тоты пульса. При его замедлении рекомендуется вводить атропин. После опера­ции следует проводить внутривенную инфузионную терапию для регидратации (не менее 5 сут) и коррекции возникающих нарушений. Важно поддерживать на достаточном уровне послеоперационное обезболивание.

Операции на заднем проходе и прямой кишке (по поводу геморроя, тре­щин и др.) могут быть выполнены под инфильтрационной анестезией, нижней спинномозговой или эпидуральной анестезией. При операции по поводу свищей из-за возможных затруднений в определении свищевого хода целесообразно воздерживаться от использования миорелаксантов.

Техника эпидуральной анестезии

Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).

Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).

Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

Th 2 - Th 4 Грудная клетка (сердце, легкие)

Th 5 - Th 7 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа

Th 7 - Th 9 Тощая и подвздошная кишка

Th 8 - Th 10 Слепая и восходящий отдел толстой кишки

Th 10 - Th 12 Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка

Th 10 - L 1 Матка, почки, мочеточники

L 2 - L 4 Предстательная железа, мочевой пузырь

L 2 - L 5 Нижние конечности

Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.

Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.

Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции

С 7 остистый отросток VII шейного позвонка

Th 2 соединение тела и рукоятки грудины

Th 4 сосок молочной железы

Th 7 - 8 линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток

Th 10 пупок

Тh 12 XII пара ребер

L 1 лонное сочленение

L 4 - 5 линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости

После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.

Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.

Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).

Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм

Шейный 1,0 - 1,5

Верхнегрудной 2,5 - 3,0

Нижнегрудной 4,0 - 5,0

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешкиљ спинного мозга, которые там находятся.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие.Однако лишь 1921 г. Pages получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости - И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М. Тавровский. Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства. Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что "урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом. Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке". Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей (выключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения) , а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.

Методика проведения ЭА.

В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне (см таблицу) , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) вкалываются между позвонками, постепенно продвигают иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, в пузыре воздух сжимается. При прохождении межпозвоночных связок чувствуется сопротивление движению иглы, при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца, игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд, делается аспирационная проба, поршень оттягивается на себя. При этом крови быть не должно. Проверить местонахождение иглы можно способом "висячей капли". Пациенту предлагают глубоко вздохнуть, в эпидуральном пространстве снижается давление и капля, висящая на конце иглы, втягивается внутрь. Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы, катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда, при введении физ. раствора, он вытекает обратно и создает иллюзию вытекания ликвора. Различить эти жидкости можно осязанием, подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый, а физ. раствор- комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 2 мл 2% раствора лидокаина - дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, но вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу - 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение. Выключается только болевая чувствительность. Часто не могут двигать конечностями.

Отличия протекания ЭА от СА.

ЭА технически более сложная.

Обезболивание при ЭА наступает на 10- 20 мин. позднее.

ЭА может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а СА только нижние отделы живота и ниже.

Доза местных анестетиков при ЭА примерно в 5 раз больше.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например в послеоперационном периоде) , катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.

Процент неудавшихся ЭА больше.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же как и для спинномозговой анестезии.

Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.

Артериальная гипотензия

Задержка мочи

Боли в спине

Головные боли (в - основном-љ при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)

При эпидуральном введении больших доз опиоидов (как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.

Редким, но опасным осложнением являются:

Эпидуральные гематомы

Эпидуральные абсцессы, эпидуриты.

К осложнениям можно отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.

Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.

В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо наличие аппаратуры для искусственной вентиляции легких и кислорода.

Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания:

Объект операции Уровень пункции.

Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5

Паховые и бедренные грыжи, матка L 1 -L 5

Почки, кишечник Th 10 - Th 11

Червеобразный отросток Th 11 - Th 12

љЖелудок, желчные пути, селезенка Th 7 -Th 8

Молочная железа Th 5 - Th 6

Легкие, пищевод Th 2 -Th 3

Th - грудные позвонки.

L - поясничные позвонки.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина (средняя доза 4-6 мг/кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 (1 капля на 10 мл раствора) для удлинения времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5-1 мл морфия или 1-2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков- кожный зуд (купируется нейролептиками), осложнения- остановка дыхания,снижение артериального давления при введении на высоком уровне.

Маркаин- современный препарат для проведения ЭА, действует эффективнее и дольше.

При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение А/Д. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.

Сакральная анестезия - является разновидностью перидуральной и используется для небольших по объему операций в области таза. Местные анестетики вводятся в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.

Смотрите также

Многоплодная беременность. Патология околоплодной среды
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодно...

Сосудистая деменция
К сосудистой деменции относят стойкое и приводящее к значительной дезадаптации ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результа...

Хронический Гломерулонефрит
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным пониже...

Спинальная анестезия заманчива при операциях по поводу кишечной непроходимости. Вызывая хорошую релаксацию мышц, она действительно создает благоприятные условия для вмешательства, а иногда попросту разрешает непроходимость. Тем не менее следует, видимо, согласиться с Моузель (Mousel, 1955) в том, что здесь интересы больного часто приносятся в жертву удобствам хирурга. Нельзя забывать, что многие больные с явлениями кишечной непроходимости находятся в состоянии коллапса, любая степень которого является противопоказанием для спинномозговой анестезии.

С развитием интубационного наркоза все большее число хирургов склоняется к общему обезболиванию при обширных и длительных вмешательствах на органах живота. Мы все сейчас переживаем пору увлечения этим методом, и, очевидно, не без оснований. Интубационный наркоз позволяет получить нужную степень расслабления мышц применением препаратов кураре-подобного действия. Он дает полное обезболивание, исключает такие осложнения как ларингоспазм, рвота и асфиксия. Контролируемая вентиляция легких позволяет регулировать объем дыхательных движений, уменьшая их до предела в момент наиболее ответственных манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. С достоверностью установлено, однако, что, давая хорошее обезболивание, ингаляционный наркоз не устраняет полностью рефлекторных реакций, возникающих главным образом в ответ на тракцию брюшных органов. Поэтому имеет смысл усиливать действие основного наркотика назначением «литической» смеси, новокаина или ганглиолитиков внутривенно.

Многократно убедившись в несомненной ценности такого обезболивания, мы все чаще применяем его при типичных резекциях желудка, обширных вентральных грыжах, удалении опухолей илеоцекального угла или прямой кишки, а также при большинстве неотложных операций, объединяемых собирательным термином «острый живот». Мы видим лишь два противопоказания к потенцированному наркозу - заболевания печени и массивную кровопотерю. При особо кровавых операциях и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, интубационный наркоз дополняется управляемой гипотонией. Во всех других случаях применения ганглиолитиков мы комбинируем их с вазопрессорными веществами.

С точки зрения условий подготовки больного и некоторых особенностей обезболивания все операции на органах брюшной полости могут быть классифицированы как плановые и неотложные.

В зависимости от локализации патологического процесса и операции первые выгодно разделить на вмешательства в верхнем и нижнем этаже брюшной полости. Это деление оправдывается тем, что локализация вмешательства влияет на выбор метода обезболивания, который призван обеспечить успех с наименьшим риском для больного. Выбор анестезии для верхних и нижних чревосечений, а также для неотложных операций зависит от состояния больных, условий и характера вмешательства (таблица 11).

Таблица 11. Выбор метода обезболивания для наиболее типичных операций на органах живота

Характеристика больных и условий операции	Возможные методы обезболивания	Оценка методов обезболивания
I. Плановые операции Верхние чревосечения (резекция желудка и поджелудочной железы, холецистэктомия и операции на желчных путях, спленэктомия, пластика диафрагмы и др.)
1. Больные различных возрастных групп. Чаще лица среднего и пожилого возраста	1. Интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром, N 2 O, циклопропаном, флюотаном. Контролируемая гипотония в предвидении большой кровопотери	Лучший метод при обширных и длительных вмешательствах. Наркоз закисью азота, циклопропаном и эфиром в стадии анальгезии требует релаксации мышц и управляемого дыхания
2. Возможны истощение, раковая интоксикация, анемия, нарушение функции печени
3. Операции выполняются в положении больного на спине или на боку. Могут быть длительными и потребовать торако- и диафрагмотомии, а следовательно, управляемого дыхания в связи с нарушением вентиляции легких	а) потенцированный наркоз	Пробуждение больных задержано, если поддержание осуществляется эфиром. Сочетание флюотана с нейроплегиками недопустимо
	б) обычный	Хорош для операций средней тяжести и длительности, а также для больших операций, если противопоказаны нейроплегики. При заболеваниях печени эфир и флюотан опасны
4. Доступ к внутренним органам затруднен из-за напряжения мышц брюшной стенки. Требуется хорошая релаксация	2. Местная анестезия а) потенцированная	Метод выбора при наличии противопоказаний к наркозу Функция дыхания не контролируется. Контакт с больным иногда затруднен
5. Рефлекторные реакции при потягивании за органы, раздражении блуждающего и диафрагмального нервов, париетального листка брюшины (колебания АД, аритмии, апноэ, бронхо- и ларингоспазм, тошнота, рвота) крайне выражены. Длительные операции, легко осложняются острой сердечно-сосудистой слабостью	б) обычная	Применяется, если противопоказан наркоз и нейроплегики. Не дает полного обезболивания, сохранено психическое напряжение. Расслабление мыши отсутствует
6. Кровопотери умеренная	3. Высокая спинальная анестезия	Опасна
Нижние чревосечения (резекция сигмы, илеоцекального угла, тонкого кишечника, операции в области малого таза, грыжесечение, аппендэктомия и др.)
	1. Местная анестезия а) потенцированная	Удовлетворяет лишь при малых, но наиболее частых операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление кист яичников и т. п.)
2. Операции выполняются в положении больного на спине, в позиции Тренделенбурга или й положении для литотомии	б) обычная	Если противопоказаны нейроплегики. Часто не эффективна или противопоказана (детский возраст, возбуждение, психозы). Может быть дополнена легким наркозом (эфир или N 2 O)
3. Операции обычно кратковременные или средней длительности
4. Доступ к внутренним органам свободнее. Требуется меньшая степень расслабления мышц
5. Рефлекторные реакции менее выражены (за исключением операций на прямой кишке)	2. Общее обезболивание а) потенцированный интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром, циклопропаном или N 2 O. Релаксация мышц, управляемое дыхание	Метод выбора при травматичных операциях (резекция сигмы, илеоцекального угла, тонкого кишечника, удаление камней мочеточников, почек, мочевого пузыря чрезбрюшинным путем, удаление больших опухолей и т. п.). Пробуждение больных задержано
6. Некоторые операции (резекция прямой кишки) осложняются массивной кровопотерей	б) обычный интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание циклопропаном, флюотаном, эфиром или N 2 O в сочетании с ганглионарным блоком без гипотонии в) внутривенный тиобарбитуратный наркоз капельным методом. Ингаляция кислорода обязательна 3. Спинальная анестезия	При тех же вмешательствах, если противопоказаны нейроплегики Выгоден при малых операциях у легко возбудимых больных Опасен при кахексии и выраженной интоксикации Дает хорошее обезболивание с расслаблением мышц. Противопоказана при низком артериальном давлении, коллапсе, шоке, нарушениях функции печени и почек, в старческом возрасте
II. Неотложные операции «Острый живот» (резекция желудка, кишечника, ликвидация кишечной непроходимости при заворотах, ущемлениях, опухолях, холецистэктомия, аппендэктомия, удаление беременной трубы, ушивание перфораций полых органов, операции по поводу подкожных разрывов селезенки, почки, печени и др.)
1. Больные различных возрастных групп	1. Общее обезболивание а) интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром или N 2 O. Релакция мышц, управляемое дыхание	Метод выбора у тяжелых больных с диагнозом «острый живот». Создает идеальные условия для ревизии и манипуляций в глубине брюшной полости. Контролируемое дыхание облегчает борьбу с шоком и гипоксемией
2. Часто тяжелое общее состояние (коллапс, перитонит, интоксикация, обезвоживание, внутреннее кровотечение) осложняет основное страдание
3. Точный диагноз иногда определяется в ходе операции	б) потенцированный интубационный наркоз эфиром	Хорош для длительных операций, если нет противопоказаний к нейроплегикам. Позволяет иногда обойтись без кураризации
4. Длительность операции, технические трудности и объем вмешательства не всегда можно предвидеть заранее	в) эфирный наркоз маской	Следует избегать: возможен лишь в случаях, когда нет условий для интубационного наркоза; как дополнение к неэффективной местной анестезии. Имеется опасность аспирации рвотных масс
5. Нет времени для подготовки больных	2. Местная анестезия а) потенцированная	Достаточно хороша при малых операциях (аппендэктомия, ущемленная грыжа). Уступает интубационному наркозу.
	б) обычная	Показана при отсутствии условий к наркозу Тщательная ревизия брюшной полости крайне затруднительна Следует избегать
	3. Спинальная анестезия	Слишком рискованна. Противопоказана при шоке, интоксикации, кровопотере

Страницы:

Горакотомического обезболивания инфузиями жирорастворимых опиоидов, однако анатомические особенности этой области создают значительные технические трудности. Во-первых, остистые от­ростки, особенно с Th -4 по Th-10 являются более длинными и более выражено отклонены книзу, что делает срединный доступ более трудным.

Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией . Анестезия (греч. an - отрицание, aistesis - чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий...

1. Пациент помешается в положение лежа на боку или сидя с максимальным сги­банием шеи и верхнего отдела спины. Определяются и маркируются остистые отростки. Остистый отросток VII шейного позвонка обычно больше других вы­ступает над поверхностью шеи, что помогает определить этот уровень. Ниж­ний угол лопатки определяется на уровне Th-9. Маркер «X» наносится на кожу на 1-1.5 см латеральнее остистого отростка на выбранном уровне, обычно на 1 дерматомный уровень ниже центральной части области хирургического вмешательства. В грудном отделе остистые отростки распола­гаются над телами и дугами позвонков нижележащего сегмента. Катетер дол­жен вводиться на один или два уровня ниже намеченного центра блокируемой области, поскольку при введении он будет подниматься вверх по каналу.
2. Обезболивание места проведения иглы раствором анестетика проводится иг­лой диаметром 22 G и длиной 1.5 дюйма. Кончик этой иглы может быть испо­льзован для обнаружения пластины тела позвонка. У тучных пациентов для идентификации кости и проведения адекватного обезболивания может пона­добиться спинальная игла длиной 3.5 дюйма. Также необходимо выполнить инфильтрационную анестезию периостальной зоны. Поисковая игла продви­гается до верхнего края дуги позвонка и, затем, проводится через желтую связку.

Эта методика кажется наиболее простой, однако она предполагает преры­вистое продвижение иглы и, соответственно, прерывистую оценку уровня сопро­тивления, в отличие от его постоянного восприятия при использовании сжатого пузырька воздуха. Кроме этого, беспокойство по поводу введения воздуха в эпидуральное пространство может сделать этот метод нежелательным. Другим спо­собом является использование солевого раствора, однако использование не сжимаемой среды повышает риск искаженного восприятия сопротивления по­ршня. Ни один из этих способов не дает такого плавного или отчетливого ощуще­ния потери сопротивления как сочетание воздуха и жидкости.

В грудной области эпидуральное пространство испытывает влияние отрица­тельного давления грудной полости. В этой зоне капля раствора на канюле продвинутой иглы будет резко всасываться в эпидуральное пространство в связи с наличием там отрицательного давления, как только игла пройдет желтую связку. Метод «висячей капли », использующийся в грудной зоне, не подходит для пояс­ничной области, где давление может быть равным атмосферному давлению.

Другие положения пациента

Эпидуральная анестезия может быть также выполнена, если пациент находится в положении сидя или лицом вниз, как было описано ранее для спинномозговой анестезии. Как и при спинномозговой анестезии, положение сидя оказывается полезным у тучных пациентов. Это положение позволяет легче идентифицировать костные анатомические ориентиры и срединную линию.

Эпидуральная анестезия в положении лицом вниз также используется на практике, но не имеет широкого распространения. Методика и доступ в этом слу­чае такие же, как и описанные ранее. Показанием для анестезии в положении ли­цом вниз может являться необходимость избежать изменения положения тела пациента после проведения блокады, однако при эпидуральной блокаде в тече­ние 5-10 минут, сохраняется адекватная резидуальная чувствительность и двига­тельная функция, позволяющая безопасно придать нужное положение после инъекции анестетика. Положение лицом вниз может позволить лучше развести остистые отростки и больше отодвинуть твердую мозговую оболочку от связки , однако эти второстепенные преимущества не стоят требуемых в этом случае до­полнительных усилий.

Комбинированная спинномозговая эпидуральная анестезия

Преимущества спинномозговой или эпидуральной анестезии могут быть объеди­нены при комбинированной методике — быстрое начало действия и распростра­нение инъекции в крестцовую область, в сочетании с возможностью продолженной анестезии или анальгезии через эпидуральный катетер. Это особенно полезно в акушерской практике, но также применимо в хирургии при таких вмешательствах, как брюшно-промежностная резекция и протезирование коленного сустава, при которых необходимо быстрое начало крестцовой анесте­зии, а также при обезболивании в послеоперационном периоде. Эта методика обычно ограничена поясничной областью, где субарахноидальная инъекция яв­ляется более безопасной.

При свободном истечении спинномозговой жидкости спинальная игла фиксиру­ется или закрепляется на канюле эпидуральной иглы (в некоторых наборах). Вы­бранная доза для субарахноидального введения местного анестетика или опиоида вводится по стандартной для спинномозговой анестезии или акушерской анастезии методике. Затем, спинальная игла извлекается и также по стан­дартной методике через эпидуральную иглу проводится эпидуральный катетер.