Другие дегенеративные болезни нервной системы. Дегенеративные заболевания цнс
В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний - дегенеративные, подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми.
Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации.
Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от на-следственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.
Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики.
Помимо особых симптомов, позволяющих отдифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.
Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются
1.Постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы.
2.Они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям.
3.Тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств.
(!!!)Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.
4.Сопро¬вождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными.
(!!!) Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диф-фузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.
5. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств.
Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы - опухолями и инфекциями.
Классификация
Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях.
I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсут¬ствии других выраженных неврологических симптомов
А. Болезнь Альцгеймера
Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа
В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)
II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями
А. Преимущественно взрослого возраста:
1.Болезнь Гентингтона
2.Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона
3.Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского)
Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста
1.Болезнь Галлервордена - Шпатца
2.Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений
А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)
Б. Стрионигральная дегенерация
В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич
Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)
Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии
Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта
IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией
А. Мозжечковые дегенерации
1.Мозжечковая кортикальная дегенерация
2.Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)
Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)
V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (син¬дром Шая - Дрейджера)
VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона)
А. Боковой амиотрофический склероз
Б. Спинальные амиотрофии
1.Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)
2.Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)
3.Другие формы семейных спинальных амиотрофий
В. Первичный боковой склероз
Г. Наследственная спастическая параплегия
VII.Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувст¬вительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии)
А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута)
Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит)
В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии
VIII.Синдромы прогрессирующей потери зрения
А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит)
Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера - наиболее значимая среди всех дегенеративных заболеваний.
Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20%.
В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко документированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно-доминантному типу.
Характерный патологоанатомический признак болезни Альцгеймера - гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.
Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков. Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования в настоящее время называют нейритическими бляшками.
С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы - ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом,- базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет определенную роль в клинической экспрессии заболевания.
В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает способность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией».
При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы крови и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают.
В развернутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов.
В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований.
(!!!) Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, по¬скольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств.
Болезнь Пика (лобарная атрофия)
Это заболевание мозга, обозначаемое как атрофия (лобарный склероз). При дифференциальной диагностике деменции пресенильного периода она упоминается рядом с болезнью Альцгеймера. Однако по сравнению с диффузной церебральной атрофией альцгеймеровского типа это состояние встречается очень редко. Кроме того, генетическая передача (по доминантному типу) более свойственна болезни Пика; женщины поражаются чаще, чем мужчины. Распределение по возрастным группам больных сходно при обеих формах прогрессирующей деменции.
В типичных случаях патологические изменения мозга выражены настолько, что диагноз может быть поставлен уже при визуальной оценке. Наблюдается резкая атрофия передних отделов лобных и височных долей, а линия отграничения участков атрофии от остального мозга (который выглядит нормальным или почти интактным) необычайно четкая. Иногда процесс имеет преимущественно одностороннюю локализацию. Атрофические изменения затрагивают также некоторые подкорковые образования: хвостатое ядро, зрительный бугор, черное вещество и систему нисходящих лобно-мостовых волокон.
Клинические проявления. Для болезни Пика характерны необычно выраженные признаки дисфункции лобных и височных долей. Типичными ранними проявлениями служат ослабление психических процессов, изменение поведения и поразительная неспособность понимать окружающих. Последние стадии заболевания характеризуются потерей долговременной памяти (при вовлечении височной доли), речевых функций и в случае преимущественного поражения лобных долей - вы¬раженными хватательным феноменом и рефлексами орального автоматизма.
Болезнь Гентингтона
Это заболевание, характеризующееся сочетанием хореоатетоидных движений и прогрессирующей деменции, обычно начинается в среднем возрасте.
Практически во всех случаях, попадающих в поле зрения врача, семейный анамнез по данному заболеванию положительный. Полагают, что иногда новый случай заболевания может оказаться результатом генетической мутации, хотя пока неизвестно ни одного доказанного подобного случая. Ложное впечатление о том, что семейный анамнез может быть негативным, складывается тогда, когда болезнь имеет поздний дебют и ее классифицируют как сенильную хорею, особенно если члены семьи умирали от других причин до манифестации заболевания.
Патогномоничными для болезни Гентингтона считают атрофию хвостатого ядра и, в меньшей степени, других структур базальных (подкорковых) узлов (скорлупа и бледный шар), выраженность которых не зависит от каких-либо других изменений в мозге. Степень атрофии непосредственно коррелирует с тяжестью и длительностью течения заболевания. На поздних стадиях в области хвостатого ядра, образующего в норме округлый выступ на поверхности боковой стенки бокового желудочка, формируется уплощение или углубление. В результате утраты ткани происходит соответствующее расширение желудочковой системы, особенно в области лобных рогов. Наряду с этими изменениями в подкорковых узлах происходит диффузная атрофия извилин, наиболее значительная на конвекситальной поверхности полушарий.
Патогномоничных для болезни Гентингтона морфологических или цитопатологических изменений, свойственных, например, болезни Альцгеймера и некоторым другим расстройствам, нет. При нейрохимических исследованиях показано резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и участвующего в ее синтезе фермента - декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК) в хвостатом ядре, скорлупе, бледном шаре, ретикулярной зоне черного вещества, а также некоторое уменьшение активности холинацетилтрансферазы (ХАТ) в хвостатом ядре.
Прогрессирующая деменция при болезни Гентингтона до сих пор не имеет четкого нейропсихологического описания.
Для данного заболевания характерно то, что более молодые пациенты, у которых первые симптомы заболевания возникли в возрасте 15-40 лет, страдают более тяжелой его формой, чем лица пожилого возраста, у которых оно началось после 50-60 лет. Соответственно этому нейропатологические изменения гораздо значительнее и глубже у молодых больных по сравнению с пожилыми. Имеются также данные о том, что наследование по отцовской линии приводит к развитию более тяжелых форм заболевания, чем передача по линии матери. Известны редкие случаи дебюта болезни в детском возрасте (даже до 4 лет). Подобные случаи исключительны и, как правило, характеризуются преимущественно мышечной ригидностью, чем хореей, и другими атипичными признаками, в том числе судорожными припадками и мозжечковой атаксией (вариант Вестфаля).
Насильственные движения (причудливые гримасы, нерегулярный ритм дыхания, нарушения артикуляции речи и нерегулярные, аритмичные, бессистемные движения конечностей, «пританцовывающая» походка) менее быстрые и более «атетоидные», чем при хорее Сиденгама.
Обычно деменция и двигательные расстройства развиваются параллельно. Иногда деменция появляется до возникновения хореи или после этого
Болезнь Галлавердена -Шпатца
Наследственная болезнь. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется довольно полиморфной клинической картиной, включающей преимущественно позо-тонические нарушения, непроизвольные движения и прогрессирующую деменцию. При патологоанатомических исследованиях в подкорковых узлах обнаруживают типичные изменения, дающие основание предполагать локальный метаболический дефект.
Для данного заболевания характерно накопление больших количеств пигментированного материала в бледном шаре и ретикулярной зоне черного вещества, приводящее к выраженному изменению окраски этих областей - она становится бурой. Микроскопически обнаруживаются неравномерно пигментированные ржавого цвета отложения и гранулы, оттенки которых варьируют от коричневатого до зеленоватого в зависимости от используемых красителей.
Заболевание начинается в детском или подростковом возрасте и проявляется расстройствами мышечного тонуса и движений - ригидностью и хореоатетозом. У больных наблюдаются патологические позы туловища, типичные для торсионного спазма (дистонии) или симптомокомплекс, напоминающий паркинсонический, а в некоторых случаях и мозжечковая атаксия. Речь становится невнятной, идет прогрессирующая деградация интеллекта. В конце концов непроизвольные движения сменяются усиливающейся генерализованной ригидностью; смерть, как правило, наступает через 10 лет после дебюта заболевания. В редких случаях наблюдается позднее начало с развитием паркинсонического синдрома.
Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
Существует несколько неврологических расстройств, обусловливающих развитие синдрома, включающего судорожные припадки, быстрые миоклонические подергивания мышц и прогрессирующую деменцию.
В практике чаще встречаются подострый склерозирующий панэнцефалит у детей, подростков и молодых взрослых людей, а также подострая спонгиформная энцефалопатия (болезнь Крейтцфель-да-Якоба) у лиц старшего возраста. Данный синдром может сопровождать также некоторые редко встречающиеся формы наследственных болезней обмена: дефицит нейраминидазы, сочетающийся с симптомом «вишневой косточки» в области желтого пятна и цероид-липофусциноз.
После исключения этих и других заболеваний с известной причиной остается еще несколько клинико-патологических форм, которые входят в группу наследственных дегенераций. Рассматриваемый синдром был подробно изучен на примере нескольких семей в Северной Европе (Швеция и Финляндия), но четкого географического распространения он не имеет.
Болезнь Лафоры. Эта форма наследственной прогрессирующей миоклонической эпилепсии характеризуется наличием цитоплазматических включений в нейронах мозга, называемых тельцами Лафора. Установлено, что эти тельца образованы из полимеров глюкозы (полиглюкозаны), что отражает нарушения углеводного обмена. Однако биохимическая основа этого феномена неизвестна. Тельца Лафора имеют широкое распространение, но в наибольшем количестве их обнаруживают в зрительном бугре, черном веществе, зубчатом ядре мозжечка. Позднее аналогичные отложения полисахаридов были обнаружены в мышечных волокнах миокарда и скелетной мускулатуре, в печени, что позволяет в настоящее время ставить диагноз с помощью биопсии печени на досимптомной стадии болезни.
Впервые болезнь проявляется клинически в детском или подростковом возрасте повторными эпилептическими припадками (генерализованными или очаговыми) или не поддающимися контролю миоклоническими подергиваниями, либо сочетанием тех и других. С течением времени тяжесть миоклонических феноменов нарастает, про¬исходит постепенный распад всех интеллектуальных функций. Смерть обычно наступает до 25 лет от интеркуррентных инфекций.
Другие формы миоклонус-эпилепсии. После того как исключены болезнь Лафора и перечисленные выше метаболические нарушения и инфекционные болезни, остается довольно гетерогенная группа прогрессирующих неврологических заболеваний, характеризующихся аутосомно-рецессивным типом наследования, миоклоническими феноменами, эпилептическими приступами и негрубой деменцией. Как правило, статико-локомоторная и динамическая атаксия выражена настолько ярко, что для обозначения этого состояния часто используют термин «dyssinergiacerebellarismyoclonica», предложенный Ramsay. В некоторых случаях, в том числе первоначально описанных Hunt, наблюдается «перекрывание» с атаксией Фридрейха и с хроническими сенсомоторными нейропатиями. Нейропатологические изменения, наблюдаемые при аутопсии у нескольких погибших пациентов, были различными. Так, в одних случаях определяли выраженную атрофию зубчатого ядра и его проекционых волокон, в других - гибель нейронов, особенно клеток Пуркинье в коре мозжечка; кроме того, описаны дегенеративные изменения в длинных проводниках спинного мозга (задние столбы и спиноцеребеллярные пути); у некоторых пациентов выявлены очаги поражения в коре, базальных ядрах и сетчатке. Полиморфизм характерен также для возраста дебюта и темпа прогрессирования болезни. До тех пор, пока не будет больше известно о биохимии и генетике заболеваний данной группы, создать их удовлетворительную классификацию невозможно.
Стрионигральная дегенерация
Клинические проявления этого редко встречающегося синдрома имеют много общего с таковыми при болезни Паркинсона, тогда как патологоанатомические изменения при двух этих состояниях различны.
Гибель нейронов происходит главным образом в полосатом теле и черном веществе. В некоторых случаях этот процесс сочетается с прогрессирующими атактическими расстройствами, напоминающими оливопонтоцеребеллярную дегенерацию, в других - с дегенерацией вегетативных нейронов спинного мозга, сходной с таковой при синдроме Шая -Дрейджера, важным проявлением которого служит постуральная гипотензия. Выраженность паркинсонических симптомов, вероятно, обусловлена степенью поражения черного вещества и соотношением последнего с вов¬лечением мозжечка и его связей. Подобные случаи представляют собой примеры полисистемной дегенерации, о чем говорилось выше.
Болеют, как правило, лица старше среднего возраста.
Лечение противопаркинсоническими средствами обычно неэффективно.
Синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского)
Встречается среди лиц пожилого возраста, примерно в том же возрастном периоде, что и дрожательный паралич (болезнь Паркинсона). Более того, среди больных паркинсонизмом и обнаруживают основное число случаев этого заболевания.
При аутопсии при посмертном исследовании в крыше и покрышке среднего мозга, субталамических люисовых ядрах, вестибулярных ядрах и до некоторой степени в ядрах глазодвигательных нервов обнаруживают гибель нейронов и глиоз.
Клинические признаки весьма своеобразны: нарушения равновесия и походки (больной может неожиданно упасть); ригидность мышц шеи и туловища, напоминающая проявления болезни Паркинсона; «маскообразное» выражение лица; тихий голос; выраженная флексорная или экстензорная дистония шеи; затруднение при взгляде вниз. Это ранние симптомы, и с любым из них больной может впервые обратиться к врачу.
Кардинальным клиническим признаком считается офтальмоплегия. Типичны первоначальное нарушение вертикальных саккадических движений и потеря быстрого компонента оптокинетического нистагма, обычно с преимущественным вовлечением взора вниз по сравнению со взором вверх. По мере прогрессирования болезни страдают горизонтальные движения глазных яблок, но окуловестибулярные рефлексы остаются сохранными.
Симптоматика нарастает на протяжении месяцев и даже до тех пор, пока у больного не разовьются анартрия, полная утрата произвольного контроля движений глаз и выраженная ригидность шеи и туловища.
Признаки деменции обычно незначительны: забывчивость, замедление процесса мышления, апатия, нарушение навыков использования приобретенных знаний.
Расстройств зрения, слуха, общей чувствительности нет.
Признаки вовлечения кортико-спинальных путей минимальны или отсутствуют.
(!!!) Предположение о данном диагнозе должно возникать во всех случаях, когда человек пожилого возраста вдруг начинает часто и без видимых причин падать при ходьбе, а при обследовании у него выявляют экстрапирамидные симптомы, сопровождающиеся ригидностью шеи и параличом сочетанного или вертикального взора.
Дегенеративные заболевания - большая группа болезней нервной системы, характеризующихся избирательным поражением определенных групп нейронов, непосредственно не связанным с известными внешними или внутренними факторами (такими, как интоксикация, сосудистая недостаточность, травма, инфекции или общие метаболические расстройства).
Поражение нейронов при дегенеративных заболеваниях является результатом нарушения внутриклеточных процессов, которые нередко бывают обусловлены генетическими дефектами. При некоторых заболеваниях, которые называют мульти- факториальными (например, болезнь Паркинсона), предположительно запускают механизмы гибели клеток, внешние токсические воздействия, но чувствительность к ним, вероятно, зависит от наследственных факторов.
Патоморфологически большинство дегенеративных заболеваний проявляется диффузной или ограниченной (фокальной) атрофией головного мозга, а микроскопически - снижением численности нейронов в определенных структурах центральной нервной системы, но при некоторых заболеваниях (например, при идиопатической дистонии или эссенциальном греморе) нарушается лишь функция клеток, однако не происходит их гибели, и не развивается атрофии мозга. Избирательность поражения нейронов объясняется внутренними структурными или биохимическими особенностями этих клеток.
Для подавляющего большинства дегенеративных заболеваний характерны более или менее длительный период скрытого развития и неуклонно прогрессирующее течение.
Дегенеративные заболевания центральной нервной системы принято классифицировать по основному клиническому проявлению, которое в свою очередь отражает избирательность вовлечения тех или иных структур нервной системы. В соответствии с этим выделяют:
Заболевания, преимущественно проявляющиеся экстра- пирамидными синдромами (например, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, болезнь Гентингтона);
Заболевания, преимущественно проявляющиеся мозжечковой атаксией (спиноцеребеллярные дегенерации);
Заболевания, преимущественно поражающие двигательные нейроны (боковой амиотрофический склероз);
Заболевания, преимущественно проявляющиеся деменцией (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).
Болезнь Паркинсона (или дрожательный паралич) - медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, избирательно поражающее дофаминергические нейроны черной субстанции и проявляющееся сочетанием акинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.
Этиология и патогецез. Причина заболевания остается неясной, но есть основания полагать, что оно вызывается пока не идентифицированным внешним фактором, который может проявить свое действие главным образом у людей с наследственной предрасположенностью. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, но существуют и немногочисленные семейные варианты заболевания; в некоторых из них к настоящему времени удалось выявить генетический дефект.
Предполагают, что в патогенезе гибели нейронов при болезни Паркинсона важная роль принадлежит окислительному стрессу - повышенному образованию в ходе метаболических процессов активных форм кислорода, вызывающих повреждение клеточных молекул, прежде всего белков и нуклеиновых кислот.
Уменьшение численности нейронов черной субстанции, волокна которых направляются в полосатое тело (стри- атум), приводит к снижению в нем содержания дофамина. Это нарушает баланс различных нейромедиаторных систем (прежде всего дофаминергической и холинергической) в базальных ганглиях и приводит к появлению симптомов паркинсонизма.
Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее частых заболеваний пожилого возраста (после 65 лет его распространенность достигает 1:100) и является причиной около 80% случаев паркинсонизма.
Клиническая картина. Заболевание проявляется постепенно. Первыми симптомами бывают дрожание или неловкость в одной из конечностей, реже изменение походки или общая скованность. Часто больные в первую очередь обращают внимание на болезненные ощущения в конечностях или спине, а не на ограничение движений. Вначале симптомы вовлекают только одну сторону тела, но со временем становятся двусторонними.
Основным проявлением паркинсонизма является акинезия - замедление и обеднение движений. Вследствие акинезии ослабляется мимика и лицо становится маскообразным (гипомимия). Из-за редкого мигания взгляд кажется пронзительным, колючим. Пропадают содружественные движения (например, движения рук при ходьбе). Нарушаются тонкие движения пальцев (например, при застегивании пуговиц). Больному все труднее изменить позу, например встать со стула или повернуться в постели с боку на бок. Речь становится
Рис. 13.1. Поза больного с болезнью Паркинсона.
приглушенной и монотонной. При письме к концу строки или фразы буквы делаются все более мелкими и неразборчивыми (микрография). Из-за замедленного сглатывания слюны возникает слюнотечение. Меняется походка: шаги становятся более короткими, шаркаюшими.
Двигательные нарушения, вызванные акинезией, усиливаются и за счет повышения мышечного тонуса (ригидность). Ригидность при осмотре проявляется повышением сопротивления пассивным движениям, которое часто бывает неравномерным (феномен «зубчатого колеса»). Вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей голова и туловище больных наклоняются вперед, руки сгибаются в локтях и прижимаются к туловищу, ноги сгибаются в коленях («поза просителя», рис. 13.1).
Тремор - третье основное проявление паркинсонизма - возникает в покое. Он может наблюдаться в руке, спокойно лежащей на колене, или ноге, когда больной сидит, не опираясь на нее. Помимо конечностей, тремор часто вовлекает нижнюю челюсть и губы, но крайне редко - всю голову. Колебательные движения большого и указательного пальцев при иаркинсоническом треморе напоминают «скатывание пилюль» или «счет монет». Тремор - крайне динамичный симптом и зависит как от эмоционального состояния больного, так и от его движений. Например, тремор в руке уменьшается или пропадает во время ее движения, но усиливается при движениях другой руки или ног (в том числе при ходьбе). У части больных тремор отмечается не только в покое, но и при движении, вызывая дополнительные затруднения при письме или приеме пищи.
На поздней стадии заболевания подвижность больного резко ограничивается в связи с присоединением постуральной неустойчивости, которая обычно вызывается утратой постуральных рефлексов, поддерживающих равновесие тела. В результате еще в большей степени затрудняются изменения позы, начало ходьбы, повороты. Из-за утраты постуральных рефлексов больной, выведенный толчком из равновесия, вынужден делать несколько быстрых и коротких шажков вперед (пропульсия) или назад (ретропульсия), пытаясь «догнать» центр тяжести своего тела и не упасть. При ходьбе больные бывают вынуждены переходить на ускоряющийся семенящий шаг. Основным осложнением постуральной неустойчивости являются частые падения, которые могут привести к перелому костей (особенно перелому шейки бедра). Именно постуральная неустойчивость, значительно хуже поддающаяся лечению, чем другие симптомы паркинсонизма, часто бывает основной причиной того, что больной оказывается прикован к постели или инвалидному креслу.
Двигательные нарушения при болезни Паркинсона часто сопровождаются вегетативными и психическими расстройствами. К числу наиболее частых вегетативных расстройств относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, вызывающее замедленную эвакуацию пищевых масс из желудка и запор, ортостатическая гипотензия, учащенное, иногда императивное мочеиспускание, импотенция, сниженное потоотделение (создающее в жаркие дни опасность перегревания), повышенная сальность кожи, себорея. В первые годы болезни некоторые больные худеют, но затем масса тела обычно восстанавливается, но на более низком уровне.
К числу основных психических нарушений относятся депрессия, возникающая почти у половины больных, и деменция, развивающаяся примерно у 20 % пациентов. Следует подчеркнуть, что у большинства больных в течение всего заболевания интеллект не страдает, однако замедленность, угнетенное настроение, невнятная речь подчас создают ошибочное впечатление о наличии деменции.
Заболевание имеет прогрессирующее течение, но скорость прогрессирования бывает различной. Значительная часть больных в течение многих лет сохраняют работоспособность и не требуют постороннего ухода.
На поздней стадии больные становятся обездвиженными, выраженная дизартрия ограничивает их контакт с окружающими, а нарушения глотания затрудняют питание и создают угрозу аспирации. Смерть обычно наступает от бронхопневмонии. Но в настоящее время благодаря успехам в лечении продолжительность жизни больных соответствует средней по популяции.
Диагностика. Болезнь Паркинсона приходится дифференцировать от других состояний, проявляющихся синдромом паркинсонизма:
Сосудистого паркинсонизма, вызванного множественными инсультами, вовлекающими базальные ганглии, или диффузным ишемическим поражением глубинных отделов белого вещества полушарий большого мозга (у больных дисциркуляторной энцефалопатией);
Лекарственного паркинсонизма, связанного с приемом средств, блокирующих дофаминовые рецепторы, в первую очередь нейролептиков и метокло- прамида (церукала), или нарушающих высвобождение дофамина в синаптическую щель (резерпин); в редких случаях паркинсонизм может быть вызван приемом пи- польфена, метилдофа, антагонистов кальция (циннари- зина. дилтиазема), амиодарона, индометацина, циклоспорина, вальпроата натрия, препаратов лития, трицик- лических антидепрессантов. После отмены препарата у большинства больных симптомы исчезают в течение
4- 8 нед, но иногда восстановление затягивается на несколько месяцев и даже лет;
Мультисистемной атрофии, для которой характерны раннее развитие тяжелой вегетативной недостаточности, плохая или быстро истощающаяся реакция на препараты леводопы;
Прогрессирующего надъядерного паралича, для которого характерны паралич вертикального взора (особенно при взгляде вниз) и раннее появление постуральной неустойчивости с частыми падениями и грубого псевдобульбарного синдрома.
Изредка причинами паркинсонизма бывают опухоли головного мозга, гидроцефалия, интоксикации (например, угарным газом или марганцем). Широко распространенный в прошлом постэнцефалит ический паркинсонизм в последние десятилетия встречается исключительно редко. У молодых больных с паркинсонизмом следует также исключать гепатолент и кулярную дегенерацию.
От всех этих заболеваний болезнь Паркинсона отличается рядом клинических особенностей:
Односторонними или резко асимметричными симптомами в начале заболевания;
Наличием характерного тремора покоя;
Хорошей и стойкой реакцией на препараты леводопы.
Традиционные дополнительные методы обследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и используются главным образом для исключения других заболеваний.
Лечение. Для уменьшения симптомов паркинсонизма используют следующие средства:
Леводопа (Ь-ДОФА - левовращающий изомер аминокислоты дезоксифенилаланина).
Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин и др.
Холинолитики: тригексифенидил (циклодол, паркопан), бипериден (акинетон) и др.
Амантадин (мидантан).
Депренил (селегилин, юмекс) (ингибитор моноаминоок- сидазы В).
С помощью постоянного приема этих препаратов удается на годы продлить активную жизнь больного. Некоторые из этих средств (например, леводопа или холинолитики) оказывают чисто симптоматическое действие, не влияя на процессы дегенерации. Другие препараты (селегилин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов) предположительно оказывают защитное (нейропротекторное) действие на клетки черной субстанции, но к настоящему времени их способность замедлять прогрессирование заболевания убедительно не доказана.
Наиболее эффективным противопаркинсоническим средством остается леводопа. В головном мозге она поглощается оставшимися нейронами черной субстанции и превращается в дофамин (с помощью фермента ДОФА-декарбоксилазы), восполняя его дефицит в базальных ганглиях. Однако леводопа может превращаться в дофамин с помощью того же фермента и в периферических тканях, что приводит к побочным эффектам, прежде всего тошноте и снижению артериального давления. Современные противопаркинсонические препараты (такие, как наком или мадопар) содержат комбинацию лево- допы с ингибитором периферической декарбоксилазы (карби- допой или бензеразидом), благодаря которому более значительная часть леводопы попадает в головной мозг. Это позволяет уменьшить дозу леводопы и выраженность побочных действий, связанных с ее периферическим действием.
В первые годы лечения при трехкратном приеме препараты леводопы обеспечивают равномерный эффект в течение дня. Но спустя 3-5 лет от начала лечения препаратами леводопы продолжительность их действия снижается и появляются моторные флюктуации (колебания). Вначале они выражаются в том, что к концу действия очередной дозы симптомы паркинсонизма усиливаются, а после приема новой дозы вновь уменьшаются (феномен «истощения конца дозы»). Со временем эти колебания становятся все более быстрыми и непредсказуемыми, утрачивая связь со временем приема препарата: больной из относительно активного состояния может внезапно перейти в совершенно противоположное - стать обездвиженным и наоборот (феномен «включения-выключения»).
Параллельно снижается порог развития вызываемых лево- допой гиперкинезов (дискинезий). Если в начале лечения ле- водопа вызывает гиперкинезы только в избыточной дозе, превышающей терапевтическую, то в последующем дискинезии может вызвать даже сравнительно небольшая доза. При этом гиперкинез может возникать на пике действия очередной дозы либо только в момент начала и окончания ее эффекта.
Поскольку лечебный ресурс препаратов леводопы ограничен во времени, их принято назначать лишь при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной деятельности. При этом дозу леводопы стремятся ограничить, добиваясь не полного устранения симптомов паркинсонизма, а достаточного функционального улучшения, позволяющего больному продолжить работу или сохранить независимость в быту.
У более молодых больных (до 60 лет) быстрее развиваются флюктуации и дискинезии, поэтому момент назначения леводопы в этой возрастной категории пытаются оттянуть, назначая другие противопаркинсонические препараты: селегилин, бромокриптин, амантадин, холинолитики и их комбинации. И только тогда, когда они уже не дают достаточного эффекта, к ним добавляют небольшие дозы леводопы. Пожилым пациентам сразу же назначают препараты леводопы, но стремятся использовать минимальные эффективные дозы. Побочное действие препаратов леводопы, например тошноту, можно уменьшить с помощью домперидона (мотилиума) или их приема после еды.
При появлении феномена «истощения конца дозы» вначале прибегают к дроблению дозы леводопы (уменьшению разовой дозы при сокращении интервала между приемами препарата), оставляя суточную дозу прежней. Но постепенно этот прием теряет эффективность, так как низкая разовая доза не оказывает должного действия. В связи с этим становится необходимым назначение других средств, в частности агониста дофаминовых рецепторов или селегелина, способных удлинять действие леводопы. Применяют и специальные препараты леводопы пролонгированного действия (например, мадо- пар НВ8). Кроме того, действие леводопы можно усилить, улучшая ее всасывание. Для этого препарат принимают за 30- 60 мин до еды и уменьшают потребление белка в течение дня (в кишечнике аминокислоты, образующиеся при распаде пищевых белков, снижают всасывание леводопы).
На поздней стадии многие больные особенно тяжело чувствуют себя по утрам, когда вечерняя доза перестала действовать, а эффект утренней еще не проявился. В это время их беспокоят не только обездвиженность, но и болезненные дис- тонические спазмы. Ускорить наступление эффекта можно,
принимая препарат в растворенном виде (чтобы предупредить окисление леводопы, содержимое таблетки или капсулы разводят в растворе аскорбиновой кислоты).
Если с помощью лекарственных средств не удается добиться достаточного эффекта, прибегают к стереотаксическим операциям: производят точечную деструкцию определенных зон в базальных ганглиях или таламусе, гиперактивность которых вызывает симптомы паркинсонизма, или нарушают их функционирование путем стимуляции через вживленные электроды.
При выраженной депрессии назначают антидепрессанты (например, мелипрамин, амитриптилин, флуоксетин и др.). При нарушениях сна с плохим засыпанием или ранним пробуждением показаны антидепрессанты с седативным действием (например, амитриптилин). Важное значение имеет нормализация моторики желудочно-кишечного тракта с помощью диеты, которая должна содержать продукты, богатые пищевыми волокнами (клетчаткой), специальных упражнений, препаратов, стимулирующих моторику кишечника, и приема слабительных. При ортостатической гипотензии прибегают к бинтованию нижних конечностей эластичным бинтом, больные спят с приподнятым изголовьем, осторожно меняют позу. Если этих мер недостаточно, назначают фторсодержащий кортикостероид флудрокортизон (кортинеф). Важно не допускать назначения больным препаратов, способных усилить симптомы паркинсонизма, например гипотензивных средств, содержащих резерпин (в частности, адельфан, трирезид и др.). ме- токлопрамид (церукал) или циннаризин.
При внезапном прекращении приема противопаркинсони- ческих средств, резком уменьшении их дозы, нарушении всасывания (вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта) или ошибочном введении нейролептиков может развиться акинетический криз, характеризующийся обездвиженностью больного, нарушением глотания и речи. Это неотложное состояние требует в первую очередь поддержания жизненно важных функций, водно-электролитного баланса, адекватного питания, профилактики тромбоза глубоких вен голени, пневмонии, пролежней. Из-за нарушения глотания препарат леводопы следует вводить через назогастральный зонд.
На поздних стадиях под действием практически любых противопаркинсонических средств могут развиваться психозы со зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда с бредовыми нарушениями. Особенно часто они отмечаются у пожилых больных с деменцией. Иногда их возникновению способствуют инфекция (например, легких или мочеполовой системы), обезвоживание, декомпенсация сопутствующего соматического заболевания. Предвестником психоза часто бывают яркие, живые, иногда устрашающие сновидения.
Своевременные меры по лечению сопутствующего заболевания, устранению водно-электролитных нарушений, коррекция противопаркинсонической терапии со снижением дозы или постепенной отменой некоторых препаратов приводят к нормализации психического статуса. Но иногда приходится назначать и антипсихотические средства. Однако обычные нейролептики (например, галоперидол или аминазин) приводят к резкому ухудшению симптомов паркинсонизма, поэтому для коррекции психотических нарушений у больных паркинсонизмом по возможности выбирают препараты, которые в меньшей степени влияют на экстрапирамидную систему, например тиоридазин (сонапакс) или клозапин (лепонекс).
Важное значение в лечении больных с болезнью Паркинсона имеют и немедикаментозные методы лечения (лечебная гимнастика, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж). Целью лечебной гимнастики является не только поддержание сохранившихся двигательных способностей, но и выработка новых навыков, которые бы помогали больному преодолевать ограниченность его физических возможностей. Больных учат, как поворачиваться в постели, вставать с кровати, преодолевать застывания, избегать травмы при неожиданном падении.
Медицинская сестра должна активно участвовать в лечебном процессе. Она контролирует правильность выполнения больными назначений врача, следит за их питанием, при необходимости кормит и гуляет с ними, помогает принимать лекарственные средства и выполнять гигиенические процедуры, а также комплекс гимнастических упражнений. Нужно ограждать больных паркинсонизмом, очень чувствительных к обидам, от неуместных шуток и замечаний других больных. Активность больного зависит от его эмоционального состояния: вовремя произнесенное слово поддержки и ободрения способно значительно улучшить состояние больного. Больных следует постоянно побуждать к посильной для них физической деятельности, напоминая о том, что «постель - враг больного паркинсонизмом».
Необходимо заботиться о сне больных: удобная постель, свежий воздух, тишина способствуют быстрому засыпанию. Снотворные средства больной может получить только с разрешения врача, поскольку многие седативные препараты, особенно бензодиазепины, способны усиливать нарушение движений в ночное время и вызывать спутанность сознания. При уходе за обездвиженными больными необходимо регулярно поворачивать их в постели и осуществлять пассивные движения, предупреждая контрактуры, следить, чтобы простыня была сухой и хорошо расправленной, чтобы больные принимали достаточное количество жидкости, кормить их протертой пищей, не допуская аспирации.
Эссенциальный тремор, или наследственное доброкачественное дрожание,- медленно прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является тремор в руках, возникающий при удержании позы и движении (постурально-кине- тический тремор).
Этиология и патогенез. По распространенности эссенциальный тремор примерно в два раза опережает болезнь Паркинсона, являясь самым частым экстрапирамидным заболеванием. Примерно в 60 % случаев заболевание имеет семейный характер, передаваясь по аутосомно-доминантному типу. Семейные случаи чаше проявляются на третьем - четвертом десятилетии жизни (обычно до 60 лет). Спорадические случаи клинически не отличаются от семейных, но, как правило, дебютируют позднее, в том числе в пожилом возрасте (сенильный тремор).
Патогенез заболевания остается неясным, характерных патоморфологических изменений выявить не удалось, но полагают, что непосредственной причиной гиперкинеза является нарушение взаимодействия между ядрами ствола и мозжечком.
Клиническая картина. Основное проявление заболевания - дрожание рук, которое появляется исподволь и в последующем прогрессирует в течение всей жизни больного. С самого начала тремор имеет двусторонний характер, хотя иногда бывает асимметричным. Тремор особенно заметен при вытягивании рук вперед (постуральный компонент) и движении, например, при выполнении пальценосовой пробы или письме (кинетический компонент), но проходит в покое. Тремор обычно усиливается при волнении, утомлении, употреблении кофеинсодержащих продуктов, некоторых лекарственных средств (например, теофиллина). Помимо рук, тремор может вовлекать голову (при этом она совершает непроизвольные колебательные движения по типу «да-да», «нет-нет»), ноги, туловище, а также губы, язык или голосовые связки. В последнем случае возникает дизартрия, делающая речь больного невнятной. Со временем амплитуда тремора увеличивается, и больные испытывают все большие трудности при приготовлении и приеме пищи, письме, игре на музыкальных инструментах, занятиях ручным трудом. В тяжелых случаях функция рук резко нарушается и наступает инвалидизация больных.
Другие неврологические симптомы обычно отсутствуют, а интеллектуальные функции остаются сохранными. Продолжительность жизни не снижается. По наблюдению знаменитого отечественного невролога Л.С.Минора, внесшего выдающийся вклад в изучение этого заболевания, семьи больных с эс- сенциальным тремором отличаются многодетностью и большим количеством долгожителей. Однако это наблюдение подтверждается не всегда.
Диагностика. Хотя эссенциальный тремор нередко ошибочно принимают за болезнь Паркинсона, различить два этих заболевания в большинстве случаев нетрудно. В отличие от болезни Паркинсона при эссенциальном треморе отмечается более длительное и доброкачественное течение, отсутствуют другие проявления паркинсонизма (акинезия и ригидность), дрожание максимально выражено не в покое, а при удержании позы или движении. Дифференциально-диагностическое значение имеет и дрожание головы, которое часто отмечается при эссенциальном треморе и крайне редко - при болезни Паркинсона.
Эссенциальный тремор важно отдифференцировать и от усиленного физиологического тремора, причиной которого могут быть алкогольная абстиненция, тиреотоксикоз, побочное действие лекарственных средств, гипогликемия и др. Быстро нарастающий тремор у молодого больного (до 50 лет) требует исключения гепатолентикулярной дегенерации или рассеянного склероза.
Лечение. В настоящее время отсутствуют средства, способные сдерживать прогрессирование заболевания, но с помощью бета-адреноблокаторов, например пропранолола (анаприлина), 60-320 мг/сут, клоназепама, 2-6 мг/сут, или примидона (гексамидина), 62,5-250 мг/сут, у большинства больных удается добиться более или менее выраженного симптоматического эффекта. Имеет смысл назначать эти препараты только в том случае, когда тремор ограничивает двигательные возможности больного или его социальные контакты.
На начальных стадиях заболевания лекарственные средства можно принимать не постоянно, а эпизодически, например при посещении публичных мест. У части больных не удается достичь эффективной дозы из-за появления побочного действия.
При применении бета-адреноблокаторов могут развиваться брадикардия, повышенная утомляемость, нарушение сна, диарея, кожные высыпания, импотенция, парестезии и похолодание конечностей. При лечении примидоном и клоназе- памом возможны сонливость и атаксия, но при медленном наращивании дозы эти явления бывают выражены минимально и редко требуют отмены препарата. В тяжелых случаях, когда тремор не удается уменьшить с помощью лекарственных средств, возможно проведение стереотаксических операций на таламусе. Уход за больными проводят по общим правилам.
Болезнь Гентингтона - наследственное заболевание, характеризующееся прогрессирующей дегенерацией нейронов стриату- ма и коры большого мозга и проявляющееся сочетанием хореи и других экстрапирамидных нарушений с деменцией.
Этиология и патогенез. Причиной болезни Гентингтона является мутация гена на 4-й хромосоме, кодирующего белок гентингтин. Нарушение синтеза этого белка предопределяет избирательное повреждение нейронов базальных ганглиев, прежде всего хвостатого ядра и скорлупы (в совокупности образующих стриатум), а также некоторых зон коры. Однако механизмы этого процесса остаются плохо изученными. Хореический гиперкинез связан с избыточной активностью дофами- нергической системы и может уменьшаться под влиянием нейролептиков, являющихся блокаторами дофаминовых рецепторов. Заболевание передается но аутосомно-доминантно- му типу, при этом патологический ген обладает очень высокой пенетрантностью, и к 70 годам болезнь проявляется практически у всех его носителей. Дети наследуют заболевание от одного из родителей с вероятностью 50 %.
Клиническая картина. Болезнь Гентингтона может проявиться практически в любом возрасте, но чаще между 35 и 55 годами. Первыми симптомами могут быть неловкость, беспокойство, забывчивость или угнетенное настроение. По мере прогрессирования заболевания становится более явным хореический гиперкинез, характеризующийся быстрыми, хаотичными, сменяющими друг друга, но нерегулярными по времени и амплитуде сокращениями мышц конечностей. Постепенно гиперкинез генерализуется, вовлекая мышцы лица и туловища. Непроизвольные движения могут напоминать умышленное гримасничанье, кривлянье и нарочитые ужимки. Стесняясь этих движений, больные нередко стремятся придать этим бесцельным движениям видимость целенаправленных актов, что внешне может выглядеть как излишняя манерность. Походка становится неустойчивой, «танцуюшей», иногда замедленной, напряженной. На поздних стадиях заболевания присоединяются другие экстрапирамидные синдромы - мышечная дистония, акинезия, ригидность, а также постуральная неустойчивость с частыми падениями. В конечном итоге больной оказывается прикованным к постели или инвалидной коляске. Вследствие вовлечения мышц глотки и гортани развиваются тяжелая дизартрия, затрудняющая общение с больным, а в последующем и дисфагия, которая может приводить к нарушению питания и аспирации.
Психические нарушения нередко предшествуют двигательным и проявляются как когнитивными (нарушение внимания, ослабление памяти, замедленность мышления), так и эмоционально-личностными расстройствами (апатия, депрессия, тенденция к самоизоляции, вспыльчивость, импульсивность, иногда маниакальные состояния). Постепенно у больных развивается деменция, однако из-за замедленности мышления и невнятной речи ее степень нередко преувеличивается. Между тем способность понимать и запоминать сказанное сохраняется длительное время, поэтому важно соблюдать осторожность, разговаривая о больном в его присутствии. На начальной стадии заболевания у пациентов развивается тяжелая депрессия, которая может привести к попыткам самоубийства. На поздней стадии нередки психотические нарушения с бредом и галлюцинациями, а также отмечается недержание мочи и кала. Больные умирают при явлениях кахексии и глубокого слабоумия. Летальный исход наступает через 10-17 лет.
Примерно в 10 % случаев заболевание начинается до 20 лет (ювенильная форма болезни Гентингтона). Для нее характерно более тяжелое и быстрое течение, а также преобладание в клинической картине не хореи, а акинезии и ригидности.
Диагностика основывается на наличии семейного анамнеза и характерной клинической картине. В настоящее время диагноз можно подтвердить с помощью методов молекулярной генетики, которые позволяют выявить ген заболевания у больных и их родственников задолго до появления первых симптомов, а также проводить пренатальную диагностику. Но нужно учитывать, что диагностика заболевания на доклинической стадии в отсутствие реальной возможности предотвратить или хотя бы замедлить его наступление может вызывать тяжелейшую душевную травму. В профилактике распространения заболевания решающая роль принадлежит медико-генетическому консультированию.
Лечение. В настоящее время отсутствует возможность предупредить прогрессирование заболевания, и лечение носит чисто симптоматический характер. Для уменьшения гиперкинеза используют нейролептики, например сульпирид (эгло- нил) или галоперидол, резерпин, бензодиазепины (клоназе- пам, лоразепам). Хотя эти препараты и уменьшают гиперкинез, они не всегда улучшают двигательные возможности больных, а также могут приводить к побочным эффектам, усиливая симптомы паркинсонизма или вызывая сонливость, заторможенность и апатию. При депрессии показаны амитриптилин или другие антидепрессанты. При акинетико-ригидной форме применяют антипаркинсонические средства (препараты леводопы, агонисты дофамина, амантадин, холинолитики), но их эффект обычно невелик. Определенную роль играет лечебная физкультура, направленная на предупреждение контрактур и деформаций, поддержание навыков передвижения.
Наследственные заболевания нервной системы – это большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически обусловленное поражение периферических нервов, спинного мозга, скелетных мышц.
Классификация
I. Наследственные болезни обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы.
1. Наследственные нарушения обмена аминокислот: фенилпировиноградная олигофрения, гистидинемия, гомоцистеинурия, алкаптонурия, нарушение обмена тирозина, триптофана.
2. Наследственные нарушения обмена липидов: болезни Нимана-Пика, Гоше, амавротическая идиотия, болезнь Тея-Сакса, липодистрофии.
3. Нарушения обмена углеводов: галактоземия, фруктоземия, пентозурия, гликогенозы.
4. Муколипидозы: нейровисцеральный липидоз.
5. Нарушение билирубинового и пигментного обменов: гипербилирубинемия, конституциональная печеночная дисфункция, хроническая негемолитическая желтуха, порфирия.
II . Наследственные болезни соединительной ткани.
1. Мукополисахаридозы – гаргоилизм.
2. Синдром Марфана.
3. Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса
4. Несовершенный остеогенез, синдром ломких костей, голубых склер и глухоты.
III . Факоматозы – заболевания, относящиеся к эктодермально-мезодермальным дисплазиям. Название этой группы заболеваний происходит от слова факос – пятно, т.к. одним из обязательных симптомов является изменение пигментации кожных покровов. Кроме того, отмечается патология нервной системы и внутренних органов. К группе факоматозов относятся:
1. Нейрофиброматоз Реглингхаузена.
2. Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге-Вебера.
3. Туберозный склероз Бурневилля.
4. Системный ангиоретикуломатоз Гиппеля-Линдау.
5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).
IV. Наследственные системные дегенерации нервной системы.
1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей. Спино-церебеллярные атаксии:
1) Семейная атаксия Фридрейха.
2) Наследственная атаксия Пьера-Мари.
3) Оливо-церебеллярная атрофия Холмса.
4) Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари-Фуа-Алажуанина.
5) Оливо-понто-церебеллярная дегенерация: а) тип Менцеля, б) тип Дежерина-Тома, в) дентато-рубральная атрофия.
2. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением пирамидных путей:
1) Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.
2) Синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией.
3) Синдром Фергюсона-Критчли – наследственно-семейное заболева-ние, напоминающее рассеянный склероз.
3. Дегенеративные заболевания подкорковых ганглиев:
1) Болезнь Паркинсона.
2) Хроническая хорея Гентингтона.
3) Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).
4) Семейная кальцификация базальных ганглиев.
5) Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония).
6) Двойной атетоз.
7) Наследственное дрожание.
8) Синдром Жилль де ла Туретта.
9) Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия.
4. Нейроретинальные дегенерации:
1) Синдром Лоренса-Муна-Бидля.
2) Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера.
V. Нервно-мышечные заболевания.
1. Спинальные амиотрофии:
1) Детская амиотрофия Верднига-Гоффмана.
2) Юношеская амиотрофия Кугельберга-Веландера.
3) Прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых Дюшенна-Арана.
4) Спинальный вариант мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина. Неврогенный плече-лопаточно-лицевой синдром.
5) Неврогенная форма окуло-фарингеальной атрофии.
2. Невральные амиотрофии:
1) Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута.
2) Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта.
3) Синдром Русси-Леви.
4) Болезнь Рефсума.
3. Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии:
1) Псевдогипертрофическая детская – тип Дюшенна.
2) Благоприятно текущая псевдогипертрофическая – тип Беккера-Кинера.
3) Конечностно-поясная или ювенильная Эрба.
4) Плече-лопаточно-лицевая Ландузи-Дежерина.
5) Дистальная мышечная дистрофия.
6) Окулярная и окуло-фарингеальная форма.
7) Непрогрессирующие мышечные дистрофии.
8) Синдром ригидного позвоночника.
4. Лопаточно-перонеальная амиотрофия Давиденкова.
5. Миотонии:
1) Миотония Томсена.
2) Врожденная парамиотония Эйленбурга.
3) Дистрофическая миотония (болезнь Гоффмана-Россолимо-Штейнерта-Куршмана).
4) Нейромиотония (синдром Исаакса).
6. Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдромы:
1) Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия (болезнь Шахновича-Вестфаля).
2) Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп).
3) Нормокалиемическая форма.
4) Вторичные формы пароксизмальной миоплегии – фенокопии наследственных заболеваний при тиреотоксикозе, гиперальдостеронизме, желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающихся рвотой, поносом, гипоталамических синдромах, гипернатриемии, назначении медикаментов, способствующих выведению калия, у больных с уретросигмостомией.
Методы исследования больных с наследственными заболеваниями
1. Исследование дерматоглифики.
2. Генеалогический.
3. Составление кариограмм.
4. Близнецовый.
5. Исследование иммунитета.
6. Биохимические анализы.
7. Электрофизиологические методы исследования:
Скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам;
8. Биопсия мышц и нервов.
Миопатии (первичные прогрессирующие мышечные дистрофии)
Миопатии – это группа наследственных заболеваний, проявляющихся мышечной слабостью и атрофией мышц. Прогрессирующие миопатии называются миодистрофиями. Гистологически при миопатиях выявляется снижение числа мышечных волокон и изменение размеров оставшихся.
Патогенез большинства миопатий изучен мало. Предложено несколько гипотез: мембранная, сосудистая, нейрогенная. Согласно им генетически обусловленный дефект локализуется либо в сосудах, либо в нервах. Возникновение миопатии Дюшенна связано с делецией генов в 21 хромосоме. В мембране мышечных клеток отсутствует белок дистрофин, за счет этого нарушается обмен в миоците и его нормальное функционирование.
Патогенез других миопатий менее изучен.
Наиболее часто встречаются следующие формы миопатий форма Дюшенна, форма Эрба (тазо-плечевая), форма Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевая миопатия).
Миопатия Дюшенна
Заболевание описано Дюшенном в 1853 году. Частота встречаемости 3,3 на 100 000 населения. Наследуется по рецессивному типу, связанному с Х-хромосмой. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики.
Первые признаки заболевания появляются в первые 1-3 года жизни ребенка. На первом году жизни дети начинают отставать в моторном развитии. С задержкой начинают сидеть, ходить, вставать. Движения неловкие, они часто спотыкаются и падают. В 2-3 летнем возрасте выявляется патологическая утомляемость мышц, возникают проблемы при подъеме по лестнице, походка изменяется и приобретает тип «утиной». Дети ходят, переваливаясь с боку на бок. Характерным является вставание из положения сидя на корточках или из положения лежа. Вставание происходит постепенно с активным использование рук. Это называется «взбирание по лесенке» или «взбирание по самому себе». Появляются симметричные атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, сначала нижних, затем – верхних. Атрофии подвергаются мышцы тазового пояса, бедер, через 1-3 года присоединяются атрофии мышц плечевого пояса, мышцы спины. Появляются характерные для миопатий симптомы: осиная талия, крыловидные лопатки, отошедшие от грудной клетки, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. Патогномоничным симптомом для этого заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. Мышцы увеличены в объеме, плотные на ощупь, безболезненные, но сила мышц снижена. Увеличение в объеме мышц обусловлено отложением жировой ткани между мышечными волокнами. Со временем в пораженных мышцах развиваются контрактуры и ретракции. Мышечный тонус в пораженных мышечных группах снижен. Коленные рефлексы исчезают раньше всех, затем снижаются и исчезают рефлексы с сухожилий бицепса и трицепса. Ахилловы рефлексы остаются сохранными в течение длительного времени.
Кроме этого характерны дистрофические изменения в костно-суставной системе. Характерны деформации стоп, позвоночника. Обнаруживаются изменения в сердечно-сосудистой системе: лабильность пульса, артериальная гипертензия, глухость тонов, расширение границ сердца, возможны изменения на ЭКГ. Среди нейроэндокринных расстройств возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга.
Течение данного заболевания прогрессирующее и злокачественное. К 7-10-летнему возрасту возникают значительные двигательные дефекты, а к 14 годам полная обездвиженность больных.
Диагностика осуществляется на данных клинической картины, изучении генеалогии, хотя возможна в трети случаев спонтанная мутация. При биохимическом исследовании выявляется увеличение активности Креатинфосфокиназы (КФК) в 30-50 раз выше нормы.
Миопатия Эрба-Рота (тазо-плечевая форма)
Частота встречаемости 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Начинается заболевание в 14-16 лет. Встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Отмечаются случаи начала заболевания в 5-10 лет. Первоначально атрофии подвергаются мышцы плечевого или тазового пояса. В зависимости от этого выделяют восходящий и нисходящий типы развития заболевания. Появляются симптомы осиной талии, утиной походки, крыловидных лопаток, гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. В меньшей степени, чем при форме Дюшенна, характерно появление контрактур и псевдогипертрофий. Снижаются сухожильные рефлексы.
Течение болезни чаще всего медленно-прогрессирующее. Однако, описываются случаи и со злокачественным течением.
Диагностика основана на клинических данных, возраст больных 14-16 лет, исследуется генеалогия больных. КФК либо не повышена, либо умеренно повышена.
При проведении ЭМГ выявляются признаки первично-мышечного поражения.
Миопатия Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевой тип)
Заболевание описано в 1884 году. Частота его составляет 1-2 на 100 000 населения. Тип наследования аутосомно-доминантный.
Заболевание проявляется в возрасте 10-20 лет. Поражаются мышцы плечевого пояса, лица и лопаток.
Вовлечение в процесс мимических мышц приводит к появлению таких характерных симптомов, как «поперечная» улыбка Джоконды, «полированный» лоб, лагофтальм или «заячий» глаз (не закрывающийся). Появляется феномен «губы Тапира» за счет подвыворота губ и появления наружу слизистой оболочки. В целом лицо малоподвижное, мимики почти нет, его называют «лицом Сфинкса».
Атрофии подвергаются двуглавая, трехглавая, большая грудная, передняя зубчатая и трапециевидная мышцы. Лопатки отходят от средней линии, становятся крыловидными, появляется симптом «свободных надплечий».
В некоторых случаях атрофии мышц распространяются на другие группы мышц, тогда возникают другие варианты миопатии Ландузи-Дежерина.
В икроножных и дельтовидных мышцах возможно развитие псевдогипертрофий.
Сухожильные рефлексы снижаются с бицепса и трицепса. В пораженных мышцах снижен тонус.
Течение болезни медленно прогрессирующее. В течение долгого времени больные сохраняют трудоспособность.
Лечение миопатий
Направлено на сохранение и поддержание двигательной активности больных в течение как можно более длительного периода времени.
Особое значение в этом процессе играет ЛФК. Она позволяет отсрочить обездвиженность больных. Тренировки начинают как можно раньше. Больного и его родственников обучают комплексу упражнений. Занятия ЛФК предотвращают развитие контрактур и деформаций. Проводятся упражнения на объем движений, коррекция положения тела в кровати, кресле, частая смена положения и позы. Практикуется раннее применение шин.
Из медикаментозных препаратов назначают АТФ, витамины группы В, витамин Е, анаболические стероиды (ретаболил, неробол).
Лечение может затормозить течение патологического процесса, но вылечить больных миопатией на сегодня невозможно.
Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута
Встречается с частотой 1 на 50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой.
Патоморфология. Изменения демиелинизирующего типа обнаруживают в периферических нервах. Могут быть изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, атрофия и дегенерация в передних и задних столбах спинного мозга. В мышцах обнаруживается атрофия пучков мышечных волокон.
Клиника. Начало болезни приходится на возраст 15-30 лет. Первыми признаками заболевания может быть повышенная утомляемость мышц при физической нагрузке, при ходьбе на длительные расстояния. Нередко для уменьшения утомляемости больные топчутся на месте. Затем появляется атрофия перонеальной группы мышц – мышцы голеней и стоп. Возникает отвисание стопы, нарушается походка. При значительной атрофии развивается болтающаяся стопа. Ноги и стопа приобретает деформированный вид. Ноги типа «перевернутых бутылок», или «ноги аиста». Стопа приобретает вид стопы Фридрейха: высокий свод, запавшие межпальцевые промежутки, пальцы Z-образного типа. Походка изменяется, становится типа «степаж», для того чтобы не черпать носком землю, больные высоко поднимают ноги.
Атрофии мышц кистей присоединяются позже, через 5-10 лет после развития атрофий мышц ног. Рука нередко принимает вид «когтистой лапы» или «обезьяньей лапы».
Ахилловы рефлексы утрачиваются в ранних стадиях болезни, в то же время коленные рефлексы, с бицепса и трицепса остаются сохранными длительное время.
Чувствительные расстройства появляются на более поздних стадиях болезни. Могут быть боли, парестезии, гипестезии в дистальных отделах конечностей типа «перчаток» и «носков». Выявляется болезненность при пальпации сосудисто-нервных стволов.
Встречаются вегетативно-трофические расстройства в виде гипергидроза кистей и стоп, гиперемии кистей и стоп.
Течение заболевания медленно-прогрессирующее. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Лечение. Терапия направлена на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным столам. Назначают АТФ, кокарбоксилазу, рибоксин, церебролизин, метионин. Эффективны витамины Е, А, группы В и С. Для улучшения микроциркуляции назначаются никотиновая кислота, пентоксифиллин. Для улучшения нервно-мышечной проводимости применяют прозерин.
Среди немедикаментозных средств используют ЛФК, массаж, физиотерапию.
Миотония Томсена
Миотония – это заболевание, характеризующееся нарушением мышечного тонуса в виде замедления расслабления мышц после активного сокращения.
Описано Лейденом в 1874 году. В 1876 году Томсен на примере своей семьи обратил внимание на наследственную природу этого заболевания.
Частота встречаемости 0.3-0.7 на 100 000 населения. Тип наследования – аутосомно-доминантный.
Первые признаки болезни появляются в возрасте 8-15 лет. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах, круговых мышцах глаза. Сильное сжатие кисти в кулак, или сжатие челюстей, или плотное зажмуривание глаз, или длительное стояние вызывает тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время. Больные не могут быстро разжать руку, челюсть или открыть глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы.
Существует несколько характерных приемов:
Постукивание молоточком по мышцам тенара вызывает приведение большого пальца;
При ударе по языку появляется ямка на языке;
При ударе по большой мышце (бицепсу) происходит появление валика.
Внешний вид больных напоминает атлетов. Мышцы плотные, твердые, сила их в то же время снижена. Сухожильные рефлексы нормальные, в некоторых случаях снижены.
Течение заболевания медленно прогрессирующее.
Лечение. Назначается дифенин по 0,1-0,2 3 раза в день в течение 2-3 недель. Диакарб по 0,125 2 раза в день в течение 2-3 недель. Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее действие на полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-1.jpg" alt="> Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010"> Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010 год
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-2.jpg" alt="> Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим"> Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим критериям: 1) начинаются незаметно после длительного периода нормального функционирования нервной системы и имеют постепенно прогрессирующее течение, длятся многие годы, часто десятилетия; 2) некоторые из них имеют связь с генетическими факторами или, по меньшей мере, развиваются у нескольких членов одной семьи, то есть они являются наследственно-дегенеративными, хотя большая часть из них возникает спорадически; 3) патоморфологическую основу дегенеративных заболеваний составляют постепенная утрата нейронов и замена последних глиальными элементами; чаще утрата нейронов носит селективный характер, то есть поражаются взаимосвязанные системы, такие как клетки передних рогов и кортикоспинальные пути при БАС или пигментированные нейроны ствола мозга при болезни Паркинсона; 4) на развернутой стадии дегенеративного заболевания атрофический процесс более или менее симметричный.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-3.jpg" alt=">Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются"> Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются атрофии) нервные клетки, которые нормально функционировали в течение большей части жизни. Ссылки на процесс абиотрофии, или преждевременное старение, просто перефразируют ту же проблему, не проливая свет на патогенез. За последние годы новейшие методы цитологических и молекулярных исследований выявили изменения, которые вообще не сочетаются с обычным старением. Термин «апоптоз» , обозначающий запрограммированную клеточную смерть в эмбриональном периоде развития, используется для описания некоторых из этих изменений, но он тоже не совсем удачен.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-4.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия) II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста: 1. Болезнь Гентингтона 2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона 3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста 1. Болезнь Галлервордена - Шпатца 2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-5.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А, 3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония) Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-6.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера) VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии 1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна) 2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер) 3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-7.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-8.jpg" alt="> I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других"> I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов Болезнь Альцгеймера Это самое частое из всех дегенеративных заболеваний, возникает в пожилом возрасте. Заболеваемость в группе лиц от 60 до 69 лет составляет менее 1 %, но она резко возрастает до 11 % и более в возрасте старше 80 лет. Болезнь Альцгеймера носит в 15 % случаев семейный характер, прогрессирует в течение 5 -10 лет и более. Потеря нейронов происходит прежде всего в ассоциативных областях лобной, височной и теменной коры обоих полушарий, а двигательные, соматосенсорные, зрительные и слуховые участки коры остаются непораженными. Помимо исчезновения нейронов, двумя наиболее важными гистопатологическими характеристиками являются отложение амилоида в сенильных бляшках и утолщение и сгущение нейрофибриллярных структур сохранившихся и дегенерирующих нейронов (альцгеймеровские нейрофибриллярные клубочки), содержащих преимущественно тау-протеин. Оба эти изменения выявляются в незначительном количестве у всех пожилых лиц, однако при болезни Альцгеймера они несопоставимо более выражены. Тем не менее их наличие привело к мнению, что болезнь Альцгеймера в большей степени представляет собой быстро развивающееся или преждевременное старение.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-9.jpg" alt="> Болезнь Альцгеймера Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни"> Болезнь Альцгеймера Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни Альцгеймера. Она начинается постепенно, обычно с нарушения памяти. По мере прогрессирования болезни нарушаются и другие высшие мозговые функции. Речь становится запинающейся, сопровождается затруднениями в подборе слов, мышление замедляется; часто возникают ошибки при счете; нарушается зрительно-пространственная ориентация. На более поздних стадиях заболевания исследование психических функций выявляет дезориентацию, амнезию, афазию, апраксию и агнозию (четыре «А»). При различных вариантах заболевания любое из этих расстройств может предшествовать или быть более выраженным, чем амнезия. В противоположность этому, ходьба нарушается только на конечных стадиях болезни; рефлексы, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола головного мозга остаются в пределах нормы. По мере прогрессирования болезни становятся выраженными непроизвольные хватательный и сосательный рефлексы, шаг укорачивается, выявляется умеренная ригидность (иногда миоклонус или хореоатетоз) и замедленность движений. В конечной стадии болезни больной весь день сидит и молчит или неподвижно лежит в кровати. Смерть наступает от инфекционного или другого сочетанного заболевания.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-10.jpg" alt=">Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, "> Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, прогрессирующей в течение месяцев и лет, можно поставить диагноз с точностью 80 -85 %. КТ и МРТ выявляют более выраженную атрофию головного мозга, чем ожидается в данном возрасте. Атрофия может быть большей в медиальных отделах височных долей, височные рога желудочков непропорционально расширены. ЭЭГ остается нормальной практически на всем протяжении болезни и только на поздних стадиях заболевания показывает диффузную медленную активность. ЦСЖ не изменена.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-11.jpg" alt="> Болезнь Альцгеймера Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний,"> Болезнь Альцгеймера Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний, что встречается приблизительно у 25 % больных с болезнью Альцгеймера, может осложнить клиническую картину и усугубить деменцию. Медицинское наблюдение и использование препаратов, устраняющих некоторые неприятные симптомы (бессонница, возбуждение, бред), облегчают жизнь пациенту и его семье. Препараты, обладающие центральным холинергическим действием, в некоторой степени замедляют потерю памяти; витамин Е, эстрогены и ингибиторы моноаминооксидазы-В (МАО-В) могут дать небольшой положительный эффект. Когда у больного снижается критика к своему состоянию, он редко предъявляет жалобы.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-12.jpg" alt="> Лобарная атрофия – болезнь Пика Это"> Лобарная атрофия – болезнь Пика Это более редкое заболевание характеризуется ярко выраженной атрофией (более значительной, чем при болезни Альцгеймера) лобных или височных долей. Нейроны исчезают, а большинство из оставшихся набухают, и в их цитоплазме появляются аргирофильные включения (тельца Пика). Известны также формы лобарной атрофии (лобная или лобно-височная деменция) без телец Пика. При одном варианте нейроны заполнены нейрофибриллярными отложениями, состоящими из агрегированного тау-протеина. Другие формы сочетаются с поражением базальных ганглиев (кортикобазальная дегенерация). Значительное исчезновение нейронов и замещение пораженной коры глиальными элементами сочетаются также с исчезновением миелинизированных нервных волокон центрального белого вещества. Диагноз болезни Пика предполагается в тех случаях, когда имеются семейный анамнез заболевания (аутосомно-доминантный тип наследования), раннее развитие лобного синдрома (выраженная апатия и психомоторная заторможенность, хватательный и сосательный рефлексы) или височного синдрома (раннее и значительное расстройство речи). Некоторые случаи заболевания спорадические. В остальном клиническая картина напоминает болезнь Альцгеймера. КТ и МРТ обнаруживают выраженное расширение корковых борозд.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-13.jpg" alt="> Болезнь телец Леви При этой форме деменции, которая"> Болезнь телец Леви При этой форме деменции, которая на начальных стадиях неотличима от болезни Альцгеймера, корковые нейроны содержат в большей степени тельца Леви, а не нейрофибриллярные клубочки или амилоидные бляшки. Считается, что болезнь телец Леви является самой частой формой диффузной корковой атрофии с деменцией после болезни Альцгеймера и диффузной (неальцгеймеровской) церебральной атрофии. Характерный синдром - прогрессирующая деменция у пациентов старческого возраста с присоединением в дальнейшем симптомов паркинсонизма. Двигательные нарушения могут быть как легкими, так и выраженными; они могут быть также ранним симптомом заболевания. Почти у половины пациентов имеется тремор, а у некоторых - ортостатическая гипотония. Симптомы паркинсонизма могут купироваться на начальных этапах препаратами леводофы. Однако наиболее характерны для заболевания значительные колебания (флуктуации) поведения и мышления: эпизодическое нарастание спутанности, появление галлюцинаций и паранойяльной мании. По мере прогрессирования болезни такие нарушения, как амнезия, дискалькулия, зрительно-пространственная дезориентация, афазия и апраксия, не отличаются от таковых при болезни Альцгеймера.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-14.jpg" alt="> Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981- 1985 и 1985-"> Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981- 1985 и 1985- 1989 годы), от Республиканской партии. 33 -й губернатор Калиф орнии.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-15.jpg" alt="> II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими"> II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями Хорея Гентингтона Это неврологическое заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу, начинается в среднем возрасте и приводит к летальному исходу в течение 12- 15 лет. Начальные симптомы - типичный хореоатетоз или снижение интеллекта, на дальнейших стадиях имеются оба синдрома. Нередко эмоциональные расстройства, изменения личности и поведения на несколько лет опережают проявление когнитивных и двигательных нарушений. Гиперкинезы с большой амплитудой и аритмичностью, по внешнему виду как бы произвольные (как при двигательном беспокойстве), захватывают мышцы конечностей, туловища и головы. Эти движения мешают ходьбе и всем произвольным движениям. Также могут нарушаться сочетанные движения глаз. Возможен вариант, когда вместо хореи развивается ригидность (форма Вестфаля); у детей могут быть эпилептические припадки, атаксия, дистония и брадикинезия.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-16.jpg" alt="> Хорея Гентингтона Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов"> Хорея Гентингтона Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов в хвостатых ядрах и замещение их глией. Эти изменения очень хорошо видны при КТ и МРТ, которые выявляют уплощение в норме округлой медиальной поверхности хвостатых ядер. Менее выраженное исчезновение нейронов наблюдается в коре головного мозга. Заболевание обусловлено генной патологией, представленной увеличенной частотой повторов тринуклеотида цитидин-аденин-гуанидин (ЦАГ) в коротком плече 4 -й хромосомы. Генетическое исследование показало, что повторяющаяся ЦАГ-последовательность длиннее 39 триплетов встречается у лиц, у которых симптомы заболевания проявляются впоследствии, или у тех, кто уже заболел. Недавно был открыт патологический белок - гентингтин, который накапливается в нейронах.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-17.jpg" alt="> Хорея Гентингтона Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз."> Хорея Гентингтона Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз. Галоперидол в дозах 2 -10 мг/сут уменьшает двигательные нарушения, но не влияет на прогноз заболевания. Особую диагностическую проблему представляют несемейные случаи старческой (сенильной) хореи, пароксизмальный хореоатетоз, акантоцитоз с хореей, приобретенная гепатоцеребральная дегенерация, хорея при системной красной волчанке, ревматическая хорея (хорея Сиденгама и хорея беременных), дентато-рубро-паллидо-люисова атрофия, болезнь Вильсона и поздняя дискинезия. К другим заболеваниям, при которых нарушения мышления сочетаются с двигательными расстройствами, относятся кортико-стриато -спинальная дегенерация (синдром БАС-паркинсонизм-деменция), кортико-базальная дегенерация негентингтоновского типа и семейная деменция со спастическим парапарезом. Это хорошо известные патологии, но они встречаются чрезвычайно редко. У части пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания также развивается деменция.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-18.jpg" alt=">III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона -"> III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Гипокинезия, тремор покоя, ригидность, замедленность движений - брадикинезия (наиболее заметная при чередующемся движении рук), маскообразное лицо, немигающий пристальный взгляд, застывшая поза, семенящая походка (ускорение шагов) формируют типичный образ больного. Во многих случаях пациент не может сохранить нормальную позу и равновесие, после того как его толкнули изменилось положение его тела, что иногда вызывает падения. Уменьшение симптомов заболевания приеме препаратов леводопы является одним из критериев диагностики болезни Паркинсона. Обычно болезнь развивается в пожилом возрасте, но иногда до 40 лет.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-19.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Около 2/3 пациентов становятся"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Около 2/3 пациентов становятся инвалидами в течение 7 лет, однако заболевание может затягиваться на 20 лет и более. Семейные случаи заболевания встречаются в 10- 15 %. Не характерны апраксия, афазия, атаксия, параличи и признаки поражения кортико-спинальных проводящих путей. Выраженность акинезии, тремора, ригидности и постуральной неустойчивости варьирует. На начальных стадиях заболевания симптомы асимметричны, ригидность обычно не доминирует в клинической картине до поздних стадий. Пациенты с болезнью Паркинсона часто астеничны или депрессивны. В некоторых случаях (10- 15 %) развивается деменция, обусловленная главным образом присоединением болезни Альцгеймера или болезни телец Леви.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-20.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Характерными патоморфологическими чертами является"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Характерными патоморфологическими чертами является утрата пигментированных клеток компактной части черной субстанции и других пигментированных ядер ствола головного мозга, а также наличие цитоплазматических включений - телец Леви - в сохранившихся клетках. Тельца Леви содержат агрегированную форму синаптического белка альфа- синуклеина. Популяция клеток черной субстанции сокращается с 425 000 до менее чем 200 000. Вследствие этого возникает недостаток дофамина как в клетках черной субстанции, где он синтезируется, так и в синаптических окончаниях их волокон в стриатуме.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-21.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич "> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Большая часть препаратов, используемых в предыдущие годы для лечения болезни Паркинсона, почти полностью замещена леводопой, которая восполняет недостаток дофамина в стриатуме, и агонистами дофаминовых рецепторов. Дополнительное назначение селегилина, ингибитора МАО, может замедлить прогрессирование заболевания, блокируя действие неустановленного эндогенного токсина. Леводопу обычно назначают в сочетании с ингибитором декарбоксилазы, чтобы предупредить ее быстрое разрушение в кровеносном русле еще до поступления в нервную систему. Стандартной дозой считают 10 -25 мг ингибитора декарбоксилазы в сочетании с 100- 250 мг леводопы (синемет) 3 -4 раза в сутки. К основным побочным эффектам относятся тошнота, артериальная гипотония и депрессия, которые удается устранить назначением других лекарственных средств. Самым неблагоприятным эффектом является возникновение непроизвольных движений, что требует снижения дозы леводопы. Также применяются агонисты дофамина (бромокриптин, перголид, ропинирол и др.) и противовирусный препарат амантадин (50 - 100 мг 3 раза в сутки). Агонисты дофамина наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания, когда они некоторое время могут применяться вместо леводопы. Дозу следует повышать медленно для предупреждения развития артериальной гипотонии.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-22.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Выраженные колебания"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Выраженные колебания ригидности (феномен «включения- выключения»), которые типичны для поздних стадий заболевания, требуют тщательного подбора дозы препаратов, буквально схемы, расписанной по часам, и использования комбинаций антипаркинсонических средств. Галлюцинации, вызванные приемом леводопы, можно купировать новыми антипсихотическими препаратами, лишенными побочного паркинсонического действия, например оланзапином. При выраженном треморе могут помочь профенамин (по 50 мг 4 раза в сутки) или пролонгированная форма пропранолола (160 мг/сут). Большинство пациентов, придерживающихся безбелковой диеты (исключение приема белка во время завтрака и обеда), сообщают об улучшении своего состояния. Тенденция у некоторых пациентов к обморокам, вызванным ортостатической гипотензией, корректируется приемом флудрокортизона.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-23.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич В последние годы вновь"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич В последние годы вновь возрастает интерес к хирургическим методам лечения болезни Паркинсона. Совсем недавно разработана методика имплантации электродов для стимуляции различных отделов базальных ганглиев. Новые стереотаксические методы позволяют точно определить место разрушения или имплантации электродов в задний либо вентральный отделы бледного шара или субталамические ядра; они могут уменьшить тремор и ригидность на контралатеральной стороне и повысить чувствительность к леводопе на несколько лет. Трансплантация фетальных клеток мозгового вещества надпочечников или клеток черной субстанции с целью продукции дофамина в головном мозге находится на стадии исследований, результаты которых противоречивы.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-24.jpg" alt=">Папа Римский Иоанн Павел II ">
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-25.jpg" alt=">IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2."> IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства) V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-26.jpg" alt=">VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного"> VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) Боковой амиотрофический склероз Термин «болезнь двигательной системы» относится к прогрессирующим дегенеративным нарушениям двигательных нейронов спинного мозга, ствола мозга и коры головного мозга, проявляющимся клинически мышечной слабостью, атрофией (амиотрофией) и симптомами поражения кортико- спинальных путей в различных комбинациях. Преимущественно эти заболевания развиваются в среднем возрасте и приводят к смерти в течение 2- 5 лет, иногда позднее. Также известны некоторые подтипы заболеваний в детском и взрослом возрасте.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-27.jpg" alt="> Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни"> Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни двигательной системы, ежегодная заболеваемость колеблется в мире от 0, 4 до 1, 76 случаев на 100 000 населения. Примерно 5 % случаев заболевания наследуется по аутосомно- доминантному типу, в некоторых из них обнаруживается недостаточность фермента супероксиддисмутазы. Причина распространенной спорадической формы БАС неизвестна. Боковой амиотрофический склероз обычно начинается со слабости и похудания мышц кисти в сочетании с крампи и фасцикуляциями мышц руки, а затем плечевого пояса. Реже заболевание дебютирует со слабости в одной ноге в виде свисающей стопы с последующим присоединением слабости сгибателей стопы и других мышц ноги. Развивающаяся вскоре характерная триада, состоящая из атрофического пареза мышц кистей и предплечий, легкой спастичности ног и генерализованной гиперрефлексии с симптомами Бабинского и Гоффмана и без нарушений чувствительности, почти не оставляет сомнений в диагнозе.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-28.jpg" alt=">Боковой амиотрофический склероз Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония;"> Боковой амиотрофический склероз Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония; атрофируется язык и наблюдаются фасцикуляции; может быть выражен псевдобульбарный паралич. БАС - единственное заболевание, при котором имеется сочетание бульбарного и псевдобульбарного параличей. Болезнь неуклонно прогрессирует, смерть наступает от аспирационной пневмонии или истощения. Эффективного лечения нет, но антиглютаматный препарат рилузол может отсрочить необходимость в искусственной вентиляции. На любой стадии амиотрофического бокового склероза при ЭНМГ обнаруживаются признаки распространенных денервационных и реиннервационных изменений, снижена амплитуда суммарных мышечных потенциалов действия (СМПД), хотя скорость проведения по чувствительным и двигательным нервам лишь незначительно замедлена или нормальна. КТ или МРТ шейного отдела позвоночника проводятся для исключения спондилеза, который нередко вызывает симптомы поражения верхнего и нижнего мотонейрона.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-29.jpg" alt=">Боковой амиотрофический склероз Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром"> Боковой амиотрофический склероз Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром прогрессировании БАС иногда незначительно повышается концентрация креатининфосфокиназы в сыворотке крови. Нейроморфологическое обследование выявляет денервационную атрофию мышц и различные стадии дегенерации нейронов передних рогов спинного мозга, двигательных ядер нижних отделов ствола мозга и двигательной коры с вторичной дегенерацией кортикоспинальных путей.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-30.jpg" alt=">Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) - контрабасист- виртуоз, композитор, один"> Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) - контрабасист- виртуоз, композитор, один из новаторов в джазе.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-31.jpg" alt=">VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие "> VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-32.jpg" alt="> VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения Этим синдромом проявляются три "> VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения Этим синдромом проявляются три дегенеративных заболевания: наследственная Х- сцепленная атрофия зрительного нерва Лебера, встречающаяся у мужчин и относящаяся, как недавно было установлено, к митохондриальным заболеваниям, пигментный ретинит и дегенерация желтого пятна Штаргардта. Атрофия зрительного нерва и пигментный ретинит часто встречаются и при других заболеваниях, таких как эпилепсия, болезнь Рефсума, болезнь Бассена-Корнцвейга, синдром Шегрена-Ларссона, семейная спастическая параплегия и мозжечковая дегенерация.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-33.jpg" alt="> Самостоятельная работа Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии"> Самостоятельная работа Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии мозга, дисциркуляторной энцефалопатии); Дифференциальный диагноз Болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма; БАС и синдром БАС; Современные методы оперативного лечения болезни Паркинсона.
Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-34.jpg" alt=">Спасибо за внимание! ">
В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний - дегенеративные, подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми. Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от наследственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.
Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих дифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.
Общие замечания
Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы. Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.
Большое значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора.
Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симптомов, причем в ряде случаев - весьма значительного (например, при болезни Паркинсона) . Таким образом, подробное знакомство врачей с данной проблемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению.
Важный признак рассматриваемой группы заболеваний - это тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств. Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.
Примечательно то, что болезни, классифицируемые как дегенеративные, сопровождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными. Типичными примерами являются боковой амиотрофический склероз, при котором патологический процесс ограничен лишь церебральными и спинальными мотонейронами, а также некоторые формы прогрессирующих атаксий, при которых поражаются только клетки Пуркинье в мозжечке. При атаксии Фридрейха и некоторых других синдромах страдают многие нейрональные системы.
В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают некоторые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нервной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортикоспинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже. недавно открытый нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФТП) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диффузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.
Для развития патологического процесса в нервной системе характерна медленная инволюция тел нервных клеток с ее распространением по нервным волокнам, не сопровождающаяся сколько-нибудь выраженной тканевой реакцией или клеточным ответом. В то же время гибели нейронов и их волокон сопутствует реактивная гиперплазия фибриллообразующих астроцитов (глиоз). Со стороны спинномозговой жидкости (СМЖ) изменений нет или они незначительны и, как правило, заключаются в небольшом повышении уровня белка без изменений содержания специфических протеинов, числа клеток и других компонентов. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств. Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы - опухолями и инфекциями.
Классифик ация
Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая в табл.350-1 и рассматриваемая ниже, построена именно по такому плану.
Таблица 350-1. Клиническая классификация
дегенеративных заболеваний нервной системы
I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера
Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)
II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста:
1.Болезнь Гентингтона
2.Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона
3.Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б.
Преимущественно детского и молодого взрослого возраста
1.Болезнь Галлервордена - Шпатца.
2.Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений
А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация
В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А,3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)
Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта
IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации
1.Мозжечковая кортикальная дегенерация
2.Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)
V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)
VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии
1.Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)
2.Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)
3.Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия
VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полинейропатии)
А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии
VIII.Синдромы прогрессирующей потери зрения
А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)