Большая и малая седалищные ямки. Седалищное отверстие большое

Большое седалищное отверстие находится по бокам стенок малого таза, соседствуя с малым. Строение и расположение проходящих в этих анатомических плоскостях мягких тканей сложное, патологии в этой области требуют немедленного лечения.

Расположение

Седалищное отверстие – один из двух элементов в нижней задней области истинного (малого) таза. В анатомии различают пару большого отверстия и малого, каждое из них представляет естественные проемы, по которым идут элементы нервной и сосудистых систем.

Большое отверстие ограничено седалищной вырезкой и связочным элементом крестцового отдела, который соединяет крестец с остью таза, малое же имеет ограничительные ориентиры – часть седалищной вырезки и связочный элемент, соединяющей крестец и бугор седалищной кости.

Через обе эти ограниченные полости проходят от поясничного отдела кровеносные сосуды и мышцы, а от крестца – нервные волокна.

Для справки! Остью называют имеющееся на поверхности кости заостренное образование.

Мышечные ветви

Сквозь большой проем пролегает грушевидная мышца, разделяющая его по вертикали. Через получившиеся щели или проемы происходит кровоснабжение и иннервация – связь центральной нервной системы с органами и тканями через нервные волокна.

Вместе с грушевидной сквозь этот естественный проем пролегают такие мышечные элементы:

1. Большая ягодичная мышца. Она стремится сквозь надгрушевидную часть, то есть через своеобразный каналец, соединяющий органы, расположенные в истинном тазу, со слоем клетчатки зоны ягодиц. Снизу надгрушевидная часть прикрывается средней ягодичной мышцей.
2. Малая ягодичная мышца. Она стремится сквозь подгрушевидную часть, которая снизу ограничена близнецовой мышцей.

Все мышечные элементы стремятся от поясничного отдела сквозь большой проем к меньшему.

Нервы

Иннервируется ягодичная область в первую очередь седалищным нервом, самым крупным из всех. Он расположен так, что от поясничных позвонков проходит по большой ограниченной полости вместе с кожным бедренным нервом, который входит в него сверху. Крупнейший нерв по подгрушевидной полости стремится в зону под ягодицами и далее к стопам.

Нерв обволакивают влагалищные капсулы. С проксимальной стороны оболочки, по надгрушевидной щели, идет нижнеягодичный сосудисто-нервный пучок. С внешней стороны от сосудов, которые разделяются фасцией, можно наблюдать срамной сосудисто-нервный пучок, который устремлен в малый проем к клетчатке прямокишечной ямки.

Для справки! Фасция покрывает органы, сосуды и нервы соединительнотканной оболочкой. Она богата кровеносными сосудами и нервами.

Половой сосудистый нервный пучок пролегает сквозь подгрушевидную полость, стремиться к связочному элементу между крестцом и остью, по малому канальцу к бугристой поверхности седалищной кости.

Срамной нерв по надгрушевидному каналу идет к связкам крестца и насквозь пересекает малое седалищное отверстие, доходит до промежности. По надгрушевидной щели проходят верхнеягодичные нервные волокна. Здесь же расположены лимфожелезы.

Кровеносная система

Верхнеягодичная артерия и вена, которая названа также, проходят через надгрушевидную часть и в ягодичной зоне разделяются на несколько ответвлений, которые соединяются с такими артериями:

• поясничные;
• подвздошно-поясничные;
• боковые крестцовые;
• нижние ягодичные;
• бедренные наружные.

Много артерий и капилляров в этой области не случайно – таким образом организм предупреждает отсутствие кровообращения при закупорке больших артерий.

Через подгрушевидную часть нижние ягодичные капилляры снизу от срамной артерии соединяются с внешними и проксимальными сосудами, расположенными в бедре.

Факт! Срамные сосуды, проходящие рядом, попадая сквозь малую щель, попадают в таз.

Анатомия тазовых составляющих достаточно сложна, однако знание о расположении всей капиллярной сети и других составляющих этой зоны поможет избежать массу проблем. Например, грыжи седалища, которые выступают именно через боковые щели, встречаются в 45% случаев у пожилых женщин. Лечение ее происходит только оперативным путем, для этого необходимо выяснить индивидуальные особенности организма, размеры межкостных полостей и наличие проходящих рядом сосудистых и нервов.

На нижней конечности заметно ряд костных и мышечных ориентиров. Это выпуклость ягодичной области, которая отделена от бедра ягодичной борозды, в глубине которой прнсередньо пальпируется седалищный бугор. В верхней части ягодичной области пальпируется подвздошный гребень. В нормостеиикив на бедре впереди заметна паховая складка и подвздошно-гребенная ямка, где пальпируется бедренная артерия. Четко видны контуры четырехглавой мышцы бедра. В передней коленной области хорошо видны наколинок, а по бокам от него - две ямки. Пальпируются при средней и боковой мыщелки бедренной кости. В задней коленной области определяется подколенная ямка. На передней поверхности голени контурируется передний край большеберцовой кости, на задней поверхности - икроножная мышца, переходит в пяточный сухожилий, который прикрепляется к пяточной кости. По бокам голеностопного сустава хорошо видны контуры боковой и медиальной лодыжек. В норме на при среднем края стопы заметное ее продольное свод.

Толщина кожи на нижней конечности зависит от функции того или иного сегмента и величины давления на нее. Так, кожа ягодицы, передней коленной области и особенно подошвы толстая. Кожа бедра, задней коленной участка, голени и тыла стопы тонкая, подвижная. Подкожная жировая клетчатка особенно развита в ягодичной области, где она состоит из двух слоев - поверхностного и глубокого. Глубокий слой переходит наверху в клетчатку поясничной области, образуя общее жировое тело - пояснично-ягодичную жировую массу. В подкожной клетчатке залегают разветвления ягодичной артерии, вены и нервы. Слабо развита поверхностная фасция она является продолжением поверхностной фасции тела.

Как известно, мышцы тазового пояса начинаются от поясничного и крестцового отделов позвоночника, а также тазобедренных костей, поэтому собственные фасции этих мышц связаны с фасциями, выстилающие стенки брюшной полости и таза.

Пояснично-подвздошная фасция , которую еще называют подвздошной фасцией (fascia iliopsoas seu fascia iliaca), как часть внутрибрюшного фасции, покрывающей впереди задней стенке брюшной полости клубово- поясничная мышца. Эта фасция состоит из двух частей: поясничную часть (pars psoatica) и подвздошную часть (pars iliaca), которые покрывают соответствующие части подвздошно-поясничной мышцы. На боковой стенке живота пояснично-подвздошная фасция переходит в поперечную фасцию.

Поясничная часть (pars psoatica) пояснично-подвздошной фасции покрывает впереди большой поясничная мышца. Ее при средней край прикрепляется к мижхреб- цевих дисков, выступают над краями тел поясничных позвонков, и к основанию крестцовой кости. Боковой край фасции соединяется с фасцией, покрывающей квадратную мышцу поясницы. При среднем участок фасции, перекидывается от поперечного отростка II поясничного позвонка к телу и поясничного позвонка, называется медиальной дугообразной связкой (lig. Atvuafum mediale). Вниз поясничная часть фасции переходит в подвздошную часть пояснично-подвздошной фасции.

Подвздошная частая (pars iliaca) пояснично-подвздошной фасции прикрепляется к внутренней губы гребня подвздошной кости, дугообразной линии подвздошной кости, подвздошно-лобкового повышение и до лобкового гребня. Спускаясь вниз под паховой связки, фасции срастается с глубоким листком собственной фасции бедра. Сбоку, переходя в поперечную фасцию, подвздошная часть пояснично-подвздошной фасции срастается с задним краем паховой связки. Присередньо эта фасция, перебрасываясь от паховой связки к клубово- лобкового повышение, утолщается и образует подвздошно-гребенную дугу (arcus iliopectineus). Таким образом, эта дуга разделяет все пространство под пашиной связкой на мышечную и сосудистую залива (рис. 165).

Мышечная залив (lacuna musculorum) расположена сбоку. Она обмежована: спереди и сверху - паховой связкой; снизу и сзади - подвздошной костью; присередньо - подвздошно-гребенной дугой. Через мышечную залив на переднюю область бедра выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.

Сосудистая залив (lacuna vasorum) расположена присередньо от мышечной залива и обмежована: спереди и сверху - паховой связкой; снизу и сзади - верхней ветвью лобковой кости сбоку - клубово- гребенная дугой; присередньо - Затоковый связкой (lig. lacunare). Через сосудистую залив проходят бедренные артерия (сбоку) и вена (присередньо).

Тазовая фасция (fascia pelvis) является продолжением внутрибрюшного фасции, покрывающей изнутри стенки таза и внутришньотазови мышцы. От нее отходят многочисленные перепонки к внутренним органам малого таза. Вниз тазовая фасция соединяется с фасцией промежности.

Пристеночная пластинка тазовой фасции называется пристеночной фасцией таза , или внутритазовым фасцией (fascia pelvis parietalis seu fascia endopelvina). Часть этой фасции, покрывающей внутренний затульний мышцу, называется Запирательный фасцией (fascia obturatoria), а грушевидный мышцу покрывает фасция грушевидной м "мышцы (fascia musculi piriformis).

Ягодичная фасция (fascia gjlutea) плотная, является продолжением грудо-поясничной фасции и покрывает снаружи большой и частично средний ягодичные мышцы. Фасция начинается от спинной поверхности крестцовой кости и внешней губы гребня подвздошной кости. От нее отходят вглубь многочисленные перегородки, проходящих между мышечными пучками. Глубокий листок ягодичной фасции отделяет большую ягодичную мышцу среднего сиднично-

Рис. 165. Мышечная и сосудистая залива (правые)

го мышцы и мышцы - натягиваемый широкой фасции. Ягодичная фасция снизу и сбоку переходит в широкую фасцию.

Как было уже сказано выше, две прочные связи, натянутые между крестцовой костью и седалищного бугра - крестцово-горбовси связи, и между крестцовой костью и седалищной остью - крестцово-остевая связи, вместе с большой седалищной вырезкой обмежовують большой седалищный отверстие (foramen ischiadicum majus). Проходя через это отверстие, грушевидный мышцу разделяет его на две части: верхнюю - надгрушоподибний отверстие (foramen suprapiriformis), и нижнюю - пидгрушоподибний отверстие (foramen infrapiriformis). через надгрушоподибний отверстие проходит верхний сосудисто-нервный пучок - верхние ягодичные артерия, вена и нерв. Через пидгрушоподибний отверстие проходит нижний сосудисто-нервный пучок- нижние ягодичные артерия, вена и нерв, а также внутренняя стыдная артерия, срамной нерв, задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. На уровне нижнего края большой ягодичной мышцы седалищный нерв расположен поверхностно, его прикрывает только кожа и широкая фасция.

Запирательный канал (canalis obturotorius) имеет длину 2-2,5 см, обмежований сверху Запирательный бороздой лобковой кости, а снизу - Запирательный перепонкой и внутренним Запирательный мышцей. В канале проходят Запирательный кровеносные сосуды и нерв.

В рамках передней бедренной участки выделяют ряд важных топографических образований: бедренный треугольник, подвздошно-гребенную и переднюю бедренные борозды, приводной канал.

Бедренный треугольник (trigonum femorale) - треугольник Скарпа, обмежований сверху паховой связкой, сбоку - портняжным мышцей, присередньо - длинным приводящей мышцей. В рамках этого треугольника расположены бедренные артерия и вена, большая подкожная вена, ветви бедренного нерва, паховые лимфатические узлы.

Сосудистая залив продолжается на бедро в подвздошно-гребенную борозду (sulcus iliopectineus), которая размещена между двумя мышцами - подвздошно-поясничной (сбоку) и гребенной (присередньо). Подвздошно-гребенная борозда вниз переходит в переднюю бедренную борозду (sulcus femoralis anterior), которая обмежована стороны присередиим широким мышцей, а присередньо - длинным и большим приводными мышцами.

В этих бороздах проходят бедренные артерия и вена, а также подкожный нерв.

Внизу бедренного треугольника передняя бедренная борозда переходит в приводной канал (canalis adductorius), который еще называют каналом иунтера. Он проходит вдоль нижней трети бедра в подколенную ямку. Приводной канал имеет три стенки: боковая стенка образована при среднем широким мышцей; при- средняя стенка - большим приводящей мышцей; передняя стенка образована широко-приводной межмышечного перегородкой (septum intermusculare vastoadductorium femoris), что натянута между большим приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей.

Приводной канал открывается в подколенную ямку через приводной розтвир (hiatus adductorius), который размещен между СУХОЖИЛЬНОЙ пучками большого приводящей мышцы и бедренной костью. В приводном канале впереди бедренной артерии проходит подкожный нерв, а сзади - бедренная вена. В нижней частиш широко-приводной межмышечной перегородки имеется отверстие, через который с приводного канала выходит подкожный нерв и нисходящая коленная артерия, являющаяся ветвью бедренной артерии.

Широкая фасция (fascia lata) окутывает все мышцы бедра. Впереди и сверху широкая фасция прикрип-

Рис. 166. Мышцы и фасции бедра (поперечный разрез на уровне середины правого бедра, вид снизу)

ся к гребня подвздошной кости, паховой связки, лобкового симфиза и седалищной кости. Позади эта фасция переходит в ягодичную фасцию, а вниз на уровне коленного сустава она продолжаются в фасцию голени (рис. 166).

Спереди широкая фасция образует влагалище для портновского мышцы и в области бедренного треугольника разделяется на поверхностную и глубокую пластинки. Глубокая пластинка покрывает дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы и гребенной мышцу, сверху эта пластинка переходит в подвздошную часть поясницы-подвздошной фасции. Между поверхностной и глубокой пластинками расположены бедренные артерия и вена, паховые лимфатические узлы и жировая клетчатка. У медиального края гребенного мышцы глубокая и поверхностная пластинки снова срастаются.

В поверхностной пластинке широкой фасции чуть ниже паховой связки является овальное отверстие - подкожный розтвир (hiatus saphenus), через который проходит большая подкожная вена, впадающая в бедренную вену. Этот розтвир обмежований сверху, сбоку и снизу серпообразным краем (margo falciformis) широкой фасции. Заостренная верхняя часть серповидного края называется верхним углом (соты superius), который вплетается в паховой связи, а его нижняя часть - нижним углом (соты inferius). Подкожный розтвир закрыт рыхлой фасцией (fascia cribrosa), в которой имеются многочисленные отверстия для прохождения сосудов и нервов.

На боковой поверхности бедра широкая фасция значительно утолщается, а ее продольные соединительнотканные волокна образуют подвздошно-берцовой комплекс (tractus iliotibialis). Оно является одновременно сухожилием мышцы - натягиваемый широкой фасции. Широкая фасция образует отдельные фасциальные влагалища для мышцы - натягиваемый широкой фасции, портновского и тонкого мышц.

От широкой фасции отходят многочисленные перегородки, которые образуют фасциальные влагалища для отдельных мышц и их групп, а также для сосудисто-нервных пучков. Самыми толстыми из них являются две межмышечные перегородки бедра - боковая и медиального, которые прикрепляются вдоль к бедренной кости (см. Рис. 126, 166).

Боковая межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris laterale) прикрепляется к боковой губы шероховатой линии бедренной кости и отделяет заднюю группу мышц бедра от передней.

При среднем межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris mediale) прикрепляется к медиальной губы шероховатой линии бедренной кости и отделяет четырехглавой мышцы бедра от приводящих мышц (при средней группы мышц). Иногда на бедре есть задняя межмышечная перегородка бедра, отделяет приводящие мышцы от задней группы мышц бедра.

Бедренный канал (canalis femoralis) в норме не существует, он возникает только при образовании бедренных грыж. Этот канал имеет длину 2-3 см и простирается от его внутреннего отверстия - бедренного кольца, к подкожного отворились, что при бедренной грыжи становится внешним отверстием канала. Через подкожный розтвир бедренная грыжа может выйти под кожу бедра.

Бедренная кольцо (anulus femoralis) расположено η при средней части сосудистой залива и обмежоване: спереди - паховой связкой; сзади - лобковым гребнем, который покрыт утолщенным надкостницей - гребенная связкой; присередиьо - Затоковый связкой; сбоку - бедренной веной.

В бедренном канале выделяют игры стенки; переднюю, заднюю и боковую. Переднюю стенку бедренного канала образует паховая связка и сращенный с ней верхний угол серпообразного края широкой фасции; заднюю стенку - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающей в этом месте гребенная мышцу боковой стенкой канала является бедренная вена.

В коленной области есть несколько синовиальных сумок:

- Переднаколинкова подкожная сумка (bursa subcutanea prepatellaris)

- Пиднаколинкова подкожная сумка (bursa subcutanea infrapatellaris)

- Подкожная сумка бугристости большеберцовой кости (bursa subcutanea tuberositatis tibiae)

- Переднаколинкова пидфасциальна сумка (bursa subfascialis prepatellaris), расположенной под собственной фасцией;

- Наднаколинкова сумка (bursa suprapatellaris), расположенной между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бедренной костью; она сообщается с полостью коленного сустава.

Подколенная ямка (fossa poplitea), расположенной в задней коленной области (см. Рис. 158), обмежована: сверху и снаружи - двуглавой мышцей бедра; сверху и присередиьо - пивсухожилковим и пивперетинчастим мышцами; снизу и снаружи - боковой головкой икроножной мышцы; снизу и присередиьо - присеред- ной головкой икроножной мышцы. Эта ямка имеет вид ромбовидной углубления, она заполнена жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью. Дно подколенной ямки образовано подколенной поверхностью бедренной кости и капсулой коленного сустава. Ямку покрывает сзади собственная фасция, является продолжением широкой фасции.

В подколенной ямке проходит сосудисто-нервный пучок: непосредственно под фасцией залегает большеберцовый нерв, глубже и присередиьо - подколенная вена, глубже и присередиьо - подколенная артерия. В ямке расположены 1-3 подколенные поверхностные и глубокие лимфатические узлы, поверхностные лимфатические узлы размещены этаж подколенной фасции. Зачастую являются лишь только один подколенный лимфатический узел.

Клетчаточное пространство подколенной ямки сочетается с задним мышечным ложем бедра, переходит в глубокий клетчаточное пространство ягодичной области, а также из-за приводной канал - с бедренным треугольником.

Голени подколенный канал (canalis cruro- popliteus) расположен между поверхностной и глубокой частями задней группы мышц голени. Спереди расположены задний большеберцовой мышцы и длинная мышца-сгибатель большого пальца, а сзади - Камбалообразные мышцу. В этом канале проходят большеберцовый нерв, а также задние большеберцовая артерия и вены. Входное отверстие этого канала обмежований впереди подколенным мышцей, а сзади - сухожилко- ной дугой Камбалообразные мышцы.

Голени подколенный канал имеет три отверстия. Через верхний (входной) отверстие обмежований впереди СУХОЖИЛЬНОЙ дугой Камбалообразные мышцы, а сзади - подколенным мышцей, в канал проходит с подколенной ямки задний сосудисто-нервный пучок голени. В этом пучке присередиьо расположены задние большеберцовая артерия и две вены, а сбоку - большеберцовый нерв. Через нижнее отверстие канала обмежований впереди задней большеберцовой мышцей, а сзади - пяточным сухожилием, сосудисто нервный пучок сзади при средней косточки переходит на подошву. Через розтвир в межкостная перепонке голени передняя большеберцовая артерия проникает в передний отдел голени.

Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior) расположен в верхней трети голени между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. Канал обмежований головкой длинной малоберцовой мышцы, головкой малоберцовой кости и боковым мыщелком большеберцовой кости. В этом канале проходит общий малоберцовый нерв, который разветвляется на поверхностный (расположен сбоку) и глубокий (размещен присередиьо) малоберцовые нервы.

В средней трети голени от голеностопного подколенного канала ответвляется нижний мышечно малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior), что обмежований впереди малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей, а сзади - длинным мышцей-сгибателя большого пальца. Стенками нижнего мышечно-малоберцового канала являются: впереди - малоберцовая кость и задний большеберцовой мышцы, а сзади - длинная мышца-сгибатель большого пальца. В этом канале проходят малоберцовые артерия и вены (a. Et vv. Fibulares).

Тонкая кожа переднего отдела голени покрывает непосредственно большеберцовую кость. Подкожная клетчатка здесь отсутствует. В подкожной клетчатке при средней поверхности голени проходит большая подкожная вена и подкожный нерв. В подкожной клетчатке задней поверхности голени проходит малая подкожная вена, впадающая в подколенную вену.

Рис. 167. Мышцы и фасции голени (поперечный разрез на уровне середины правой голени, вид сверху)

Фасция голени (fascia cruris), которая является продолжением широкой фасции, охватывает снаружи все мышцы голени, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости. Вглубь от фасции отходят многочисленные перегородки, которые образуют фасциальные влагалища для отдельных мышц и их групп (рис. 167). Плотным и прочными из них являются передняя и задняя межмышечные перегородки голени:

- Передняя межмышечная перегородка голени (septum intermusculare cruris anterius) прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости и отделяет боковую группу мышц голени от передней группы;

- Задняя межмышечная перегородка голени (septum intermusculare cruris posterius) прикрепляется к заднему краю малоберцовой кости и отделяет заднюю группу мышц голени от боковой группы.

В заднем отделе голени фасция голени разделяется на глубокую и поверхностную пластинки. Глубокая пластинка отделяет трехглавая мышца икры от долгого мышцы-сгибателя пальцев, длинного мышцы-сгибателя большого пальца и задней большеберцовой мышцы. Поверхностная пластинка покрывает извне трехглавая мышца икры.

Таким образом, в берцовой участке сформированы три фасциальные ложа, соответствующие трем отделам голени - переднее, боковое и заднее.

В переднем фасциальная ложе, что обмеж- Ован фасцией голени, задней межмышечной перегородкой голени, малоберцовой костью, межкостной перепонке голени и боковой поверхностью большеберцовой кости, расположены такие мышцы: передней большеберцовой мышцы (присередньо), длинная мышца -розгииач пальцев (сбоку), а в нижней трети голени между двумя мышцами расположен мышцу-разгибатель большого пальца.

По передней поверхности межкостной перепонки голени проходит сосудисто-нервный пучок - передние большеберцовая артерия и две вены, а также глубокий малоберцовый нерв. Этот пучок расположен в верхней трети голени между передней большеберцовой мышцы и длинным мышцей-разгибателем пальцев. В нижней трети голени сосудисто-нервный пучок расположен между передней большеберцовой мышцы и длинным мышцей-разгибателем большого пальца. Глубокий малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит сбоку от передней большеберцовой артерии, в средней трети - впереди нее, а в нижней трети голени - присередньо от артерии. Передние большеберцовая артерия и вены проникают в передний отдел голени через розтвир в межкостная перепонке голени, размещен на 4-5 см ниже уровня головки малоберцовой кости с ее присередиього края.

В боковом фасциальная ложе, что обмежоване фасцией голени, передней и задней межмышечной перегородками голени и боковой поверхностью малоберцовой кости, расположенные длинный и короткий малоберцовые мышцы.

В заднем фасциальная ложе, которое обмежоване фасцией голени, задней межмышечной перегородкой голени, задней и медиальной поверхностями малоберцовой кости, межкостной перепонкой голени и задней поверхностью большеберцовой кости, расположенные мышцы заднего отдела голени, которые глубокой пластинкой фасции голени разделены на поверхностную и глубокую части. В поверхностной части содержатся трехглавая мышца икры и подошвенный мышцу, а в глубокой части - подколенный мышцу, длинная мышца-сгибатель пальцев, длинная мышца-згииач большого пальца и задний большеберцовой мышцы. Как уже было сказано выше, между поверхностной и глубокой частями задней группы мышц голени проходит голени подколенный канал (canalis cruropopliteus). В области голеностопного сустава на уровне основ при средней и боковой косточек фасция голени уплотняется поперечными соединительнотканными пучками и образует держатели мышц: верхний и нижний держатели мышц-разгибателей, держатель мышц-сгибателей, верхний и нижний держатели малоберцовых мышц (рис. 168, 169). Позади голеностопного сустава фасция голени расщепляется и образует влагалище для пяточного сухожилия трехглавой мышцы икры.

Держатель мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum) расположен присередньо, перекидывается от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости. От держателя отходят к за- илеснових костей соединительнотканные пучки, разделяющие пространство под держателем мышц-сгибателей на три костно-волокнистые каналы:

В первом канале, который расположен сразу позади и снизу при средней косточки проходит влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vagina tendinis musculis tibialis posterioris)

Во втором канале, который расположен позади и несколько в сторону от первого канала, проходит влагалище сухожилий длинного мышцы-сгибателя пальцев (vagina tendinum musculi flexoris digitorum longi)

В третьем канале, расположенном позади первых двух каналов, проходит влагалище сухожилия длинного

Рис. 168. Ножны сухожилий мышц правой голени. А - передне вид. Б - вид с присередньогобоку

Рис. 169. Ножны сухожилий мышц правой голени в подошвенный области стопы

мышцы-сгибателя большого пальца (vagina tendinum musculi flexoris hallucis longi).

В отдельном волокнистому канале, расположен между ножнами сухожилий длинного мышцы-сгибателя пальцев и длинного мышцы-сгибателя большого пальца, проходят с заднего отдела голени на подошву задней сосудисто-нервный пучок голени - задние большеберцовая артерия и две вены, а также большеберцовый нерв.

Подвешивания мышц-разгибателей (retinaculum musculorum extensorum superius) расположен в нижней части переднего отдела голени, он натянут между передним краем большеберцовой кости и боковой поверхностью малоберцовой кости. Под этим держателем проходят сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного мышцы-разгибателя большого пальца и длинного мьяза- разгибателя пальцев.

Нижний держатель мышц-разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius) расположен ниже предыдущего, перебрасывается над сухожилиями мышц передней группы голени в месте их перехода на тыл стопы. Он начинается от боковой поверхности пяточной кости и разделяется на две ножки: верхняя прикрепляется к ирисередньои косточки, а нижняя - к ладьевидной и медиальной клиновидной кости. От нижнего держателя мышц-разгибателей к костям стопы отходят перегородки, разделяющие пространство под держателем на четыре костно-волокнистые каналы:

В при среднем канале проходит влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы (vagina tendinis musculi tibialis anterioris), которая простирается от верхнего края верхнего держателя мышц-разгибателей до уровня верхушки медиальной лодыжки;

В среднем канале размещена влагалище сухожилия длинного мышцы-разгибателя большого пальца (vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi)

- В следующем, третьем канале проходят тыльные артерия и вены стопы, а также глубокий малоберцовый нерв;

В боковом канале размещена влагалище сухожилий длинного мышцы-разгибателя пальцев (vagina tendinum musculi extensoris digitorum longi).

Влагалища сухожилий длинного мышцы-разгибателя большого пальца и длинного мышцы-разгибателя пальцев проходит на тыле стопы до уровня основ плюсневых костей.

Позади и снизу от боковой косточки размещены верхний и нижний держатели малоберцовых мышц.

Подвешивания малоберцовых мышц (retinaculum musculorum fibularium superius) проходит от боковой косточки к боковой поверхности пяточной кости.

Нижний держатель малоберцовых мышц (retinaculum musculorum fibularium inferius) прикрепляется к боковой поверхности пяточной кости.

В костно-волокнистому канале под держателями малоберцовых мышц проходит совместная влагалище сухожилий малоберцовых мышц (vagina communis tendinum musculorum fibularium). Сначала сухожилия обеих малоберцовых мышц расположены в одной влагалище, которая на уровне нижнего держателя малоберцовых мышц разделяется на две влагалища для сухожилий каждой мышцы. Влагалище сухожилия короткого малоберцового мышцы заканчивается на уровне нижнего края нижнего держателя малоберцовых мышц. Влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы длиннее и заканчивается па боковом крае стопы па уровне его перехода на подошвенной поверхности.

На подошвенной поверхности стопы еще отдельная подошвенный влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы (vagina plantaris tendinis musculi fibularis longi). Она проходит в борозде сухожилия длинной малоберцовой мышцы кубовидной кости, направляется вперед и медиально к уровню основ первых двух плюсневых костей и медиальной клиновидной кости.

Фасция голени на уровне голеностопного сустава переходит в тыльную фасцию стопы (fascia dorsalis pedis), которая имеет две пластинки - поверхностную и глубокую. Поверхностная пластинка фасции очень тонкая. Глубокая пластинка тыльной фасции стопы покрывает тыльные межкостные мышцы и срастается с надкостницей плюсневых костей. Между обеими пластинками тыльной фасции стопы расположены сухожилия длинных и коротких мышц-разгибателей пальцев, тыльные артерия и вены стопы и глубокий малоберцовый нерв.

На подошве кожа очень толстая и с помощью соединительнотканных пучков соединяется с подошвенный апоневрозом (aponeurosis plantaris), являющийся производным поверхностной пластинки подошвенной фасции стопы. Подошвенный апоневроз построен из толстых продольных соединительнотканных пучков, начинающихся от подошвенной поверхности пяточного бугра. Этот апоневроз срастается с нижней поверхностью короткого мышцы-сгибателя пальцев.

На уровне середины плюсневых костей подошвенный апоневроз расширяется, становится тоньше и разделяется на пять плоских пучков, которые направляются к пальцам стопы и вплетаются в их волокнистые влагалища. Продольные пучки подошвенного апоневроза на уровне головок плюсневых костей укреплены поперечными пучками (fasciculi transversi), образуя поверхностную поперечную плюсневую связи (lig. Metatarsale transversum superficiale).

Глубокая пластинка подошвенной фасции покрывает квадратный, червеобразные и подошвы межкостные мышцы.

На подошве вдоль обоих краев короткого мьяза- сгибателя пальцев проходят две борозды - при среднем и боковая подошвы борозды. Присередпя подошвенный борозда (sulcus plantaris medialis) расположена между коротким мышцей-згииачем пальцев (сбоку) и отводным мышцей большого пальца (присередньо). В этой борозде проходит при средней сосудисто-нервный пучок - медиальные подошвы артерия и нерв. Боковая пидоиивова борозда (sulcus plantaris lateralis) расположена между коротким мышцей-сгибателей пальцев (присередньо) и отводным мышцей мизинца (сбоку). В этой борозде проходит боковой сосудисто-нервный пучок - боковые подошвы артерия и нерв.

От подошвенного апоневроза в стреловых плоскости отходят к глубокой фасциального пластинки две межмышечные перегородки, отделяющие среднюю группу мышц подошвы от медиальной и боковой, образуя три мышечные ложа:

В при среднем фасциальная ложе расположены отводящий и приводной мышцы большого пальца, короткий мышцу-сгибатель большого пальца в этом ложе проходит при средней сосудисто-нервный пучок;

Среднее фасциальная ложе разделено фасциаль- ной пластинкой на глубокое (верхнее) и поверхностное (нижнее) фасциальные ложа; в глубоком ложе размещены подошвы межкостные мышцы, червеобразные мышцы, сухожилия длинного мышцы-сгибателя пальцев, а также сухожилий длинного малоберцового мышцы, окруженный собственной синовиальной влагалищем; в поверхностном ложе размещен короткий мышцу-сгибатель пальцев и квадратную мышцу подошвы

В боковом фасциальная ложе расположены отводящий мышца мизинца и короткий мышцу-сгибатель мизинца.

Через срединное фасциальная ложе между коротким мышцей-сгибателей пальцев (сбоку) и квадратным мышцей подошвы (присередньо) проходит боковой сосудисто-нервный пучок. На уровне основ плюсневых костей боковая подошвенный артерия возвращает присередньо, образуя подошвенный дугу, от которой отходят подошвы плюсневые артерии.

На тыльной поверхности фаланг пальцев стопы сухожилия мышц-разгибателей расширяются и образуют тыльную апоневроз пальцев.

На подошвенной поверхности фаланг пальцев стопы расположены влагалища сухожилий пальцев стопы (vaginae tendinum digitorum pedis), каждая из которых состоит из наружного и внутреннего слоев.

Внешний слой ножен представлен волокнистыми влагалищами пальцев стопы (vaginae fibrosae digitorum pedis ) , которые на уровне тел фаланг состоят из кольцевой части волокнистой влагалища (pars anularis vaginae fibrosae), а на Репное мижфалангавих суставов - с крестообразной части волокнистой влагалища (pars cruciformis vaginae fibmsae) . Внутренний слой влагалища сухожилий пальцев стопы образован синовиальными ножнами пальцев стопы (vaginae synoviales digitorum pedis).

В синовиальной влагалище большого пальца проходит сухожилие мышцы-сгибателя большого пальца, который простирается от уровня середины I плюсневой кости к основанию конечной фаланги. В синовиальных ножнах II-V пальцев проходят по два сухожилия - сухожилия длинного и короткого мышц-сгибателей пальцев, которые простираются от уровня головок плюсневых костей до основания концевых фаланг.

Таз (pelvis) образован соединяющимися тазовыми костями и крестцом. Он представляет собой костное кольцо. Таз является вместилищем для многих внутренних органов. С помощью костей таза осуществляется связь туловища с нижними конечностями. Выделяют два отдела - большой и малый таз.

Большой таз (pelvis major) отграничен от расположенного ниже малого таза пограничной линией. Пограничная линия (linea terminalis) проходит через мыс крестца, по дугообразным линиям подвздошных костей, гребням лобковых костей и верхнему краю лобкового симфиза. Большой таз сзади ограничен телом V поясничного позвонка, с боков - крыльями подвздошных костей. Спереди большой таз костной стенки не имеет.

Малый таз (pelvis minor) сзади ограничен тазовой поверхностью крестца и вентральной поверхностью копчика. Сбоку стенками таза являются внутренняя поверхность тазовых костей (ниже пограничной линии), крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки. Передней стенкой малого таза являются верхние и нижние ветви лобковых костей, лобковый симфиз.

Малый таз имеет входное и выходное отверстия. Верхняя апертура (отверстие) таза (apertura pelvis superior) ограничена пограничной линией. Выход из малого таза - нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) сзади ограничивается копчиком, с боков крестцово-бугорными связками, ветвями седалищных костей, седалищными буграми, нижними ветвями лобковых костей, а спереди - лобковым симфизом. Расположенное в боковых стенках малого таза запирательное отверстие закрыто фиброзной запирательной мембраной (membrana obturatoria). Перекидываясь через запирательную борозду, мембрана ограничивает запирательный канал (canalis obturatorius). Через него из полости малого таза на бедро проходят сосуды и нерв. В боковых стенках малого таза имеются также большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus) ограничено большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой. Малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) образовано малой седалищной вырезкой, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками.

Строение таза связано с половой принадлежностью человека. Верхняя апертура таза при вертикальном положении тела у женщин образует с горизонтальной плоскостью угол 55-60°. Таз у женщин ниже и шире, крестец шире и короче, чем у мужчин. Мыс крестца у женщин меньше выступает вперед. Седалищные бугры больше развернуты в стороны, расстояние между ними больше, чем у мужчин. Угол схождения нижних ветвей лобковых костей у женщин составляет 90° (лобковая дуга), у мужчин он равен 70-75° (подлобковый угол).

Для прогнозирования родового процесса важно знать размеры таза женщины. Практическое значение имеют размеры и малого, и большого таза. Расстояние между двумя верхними и передними подвздошными остями (distantia spinarum) у женщин составляет 25-27 см. Расстояние между наиболее удаленными точками крыяьев подвздошных костей (distantia cristarum) равно 28-30 см.

Прямой размер входа в малый таз (истинная, или гинекологическая, конъюгата - conjugata vera, s. gynaecologica) измеряется между мысом крестца и наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза. Этот размер составляет 11 см.

Поперечный диаметр (diameter transversa) входа в малый таз - расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии - равен 13 см.

Косой диаметр (diameter obliqua) входа в малый таз составляет 12 см. Он измеряется между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны таза и подвздошно-лобковым возвышением другой стороны.

НАДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen suprapiriforme) - щелевидной формы отверстие между верхним краем грушевидной мышцы и большой седалищной вырезкой. Через него проходят верхние ягодичные сосуды и нерв.

ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen infraperiforme) – щелевидное отверстие между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой. Через отверстие проходят седалищный нерв, нижние ягодичные сосуды и нерв, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв.

ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ (canalis obturatorius) – костно-фиброзный канал, образованный сверху запирательной бороздой лобковой кости, снизу – запирательной мембраной и наружной и внутренней запирательными мышцами. Содержит одноименные сосуды и нерв.

МЫШЕЧНАЯ ЛАКУНА (lacuna musculorum) – наружный отдел пространства под паховой связкой, ограниченный спереди- паховой связкой, сзади и латерально- подвздошной костью, медиально – подвздошно-гребенчатой дугой. Содержит: подвздошно-поясничную мышцу, бедренный нерв и в ряде случаев латеральный кожный нерв бедра.

ПОДВЗДОШНО-ГРЕБЕНЧАТАЯ ДУГА (arcus iliopectineus) – уплотненный участок фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу, и проходящий от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению тазовой кости.

СОСУДИСТАЯ ЛАКУНА (lacuna vasorum) – внутренний отдел пространства между паховой связкой и тазовой костью. Спереди ограничен паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (сухожилие гребенчатой мышцы, прикрепляющееся к верхней поверхности верхней ветви лобковой кости), латерально – подвздошно-гребенчатой дугой, медиально – лакунарной (Жимбернатовой) связкой (завернувшиеся книзу волокна паховой связки). Содержит: бедренные артерию и вену, бедренную ветвь бедренно-полового нерва, клетчатку, лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Место выхода типичных бедренных грыж.

БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum femorale, треугольник Скарпа) – часть передней области бедра, ограниченная сверху паховой связкой, латерально- внутренним краем портняжной мышцы, медиально – наружным краем длинной приводящей мышцы. Дном треугольника являются подвздошно-поясничная мышца, гребенчатая мышца, длинная и большая приводящие мышцы.

ПОДВЗДОШНО-ГРЕБЕНЧАТАЯ БОРОЗДА (sulcus iliopectineus) – межмышечная борозда в верхнем отделе бедренного треугольника, ограниченная с медиальной стороны гребенчатой мышцей, с латеральной – подвздошно-поясничной мышцей. Содержит бедренные артерию и вену.

ПЕРЕДНЯЯ БЕДРЕННАЯ БОРОЗДА (sulcus femoralis anterior) – продолжение подвздошно-гребенчатой борозды в нижнем отделе бедренного треугольника. Ограничена с медиальной стороны длинным и большим аддукторами, с латеральной – медиальной широкой мышцей бедра. Содержит бедренные артерию и вену и подкожный нерв.

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ (canalis femoralis) – узкая треугольная межфасциальная щель в верхне-медиальном отделе бедренного треугольника. Стенками канала являются: спереди - верхний рог серповидного края поверхностного листка собственной фасции бедра, сзади - гребенчатая фасция, латерально – фасциальное влагалище бедренной вены. Канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо) и наружное (подкожное кольцо). У здоровых лиц заполнен клетчаткой и лимфатическими сосудами. Анатомический путь выхода бедренной грыжи.

БЕДРЕННОЕ КОЛЬЦО (annulus femoralis) – внутреннее отверстие бедренного канала, занимающее самый медиальный отдел сосудистой лакуны. Его границы: спереди – паховая связка, сзади – гребенчатая связка, латерально- фасциальное влагалище бедренной вены, медиально – лакунарная связка. При образовании бедренной грыжи является её грыжевыми воротами.

ПОДКОЖНОЕ КОЛЬЦО (hiatus saphenus PNA, fossa ovalis BNA; син. овальная ямка) – наружное отверстие бедренного канала, ограниченное латерально серповидным краем, сверху и снизу соответственно верхним и нижним рогами серповидного края, медиально- гребенчатой фасцией.

ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ (canalis adductorius, Гунтеров канал, син. бедренно-подколенный канал) – межфасциальный промежуток, сообщающий переднюю область бедра и подколенную ямку. Имеет три стенки (медиальную, латеральную и переднюю) и три отверстия (верхнее, нижнее и переднее). Медиальная стенка образована большой приводящей мышцей, латеральная – медиальной широкой мышцей бедра, передняя – фиброзная lamina vastoadductoria, перекидывающаяся между названными мышцами. В верхнее отверстие входят бедренные артерия и подкожный нерв и выходит бедренная вена. В нижнее отверстие входит подколенная вена и выходит бедренная артерия. Из переднего отверстия в lamina vastoadductoria выходят из канала подкожный нерв и нисходящая артерия колена, а входит нисходящая вена колена.

ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА (fossa poplitea) - углубление ромбовидной формы в задней области колена заполненное клетчаткой и ограниченное сверху и латерально двуглавой мышцей бедра, сверху и медиально – полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу латерально и медиально – головками икроножной мышцы. Содержит подколенные лимфатические узлы, большеберцовый нерв (лежит наиболее поверхностно), подколенную вену и артерию (лежит наиболее глубоко) («НЕВА»). Дно ямки образует задняя поверхность дистального эпифиза бедренной кости, капсула коленного сустава, подколенная мышца.

ГОЛЕНО-ПОДКОЛЕННЫЙ КАНАЛ (canalis cruropopliteus, канал Грубера) – межмышечный канал в задней области голени, берущий начало в нижнем углу подколенной ямки и оканчивающийся у медиального края камбаловидной мышцы в месте начала её сухожилия (нижняя треть голени). Ограничен: спереди – задней большеберцовой мышцей, сзади – глубоким листок фасции голени и камбаловидной мышцей, латерально – длинным сгибателем большого пальца стопы, медиально- длинным сгибателем пальцев. Содержит задние большеберцовые артерию и вены, большеберцовый нерв. Через переднее отверстие в межкостной мембране голени канал покидает передняя большеберцовая артерия.

НИЖНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ (canalis musculoperoneus inferior) – ответвление голено-подколенного канала, ограниченное малоберцовой костью и длинным сгибателем большого пальца стопы. Содержит малоберцовые артерию и вену.

ВЕРХНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ (canalis musculoperoneus superior) – самостоятельный мышечно-костный канал в латеральном костно-фиброзном ложе голени ограниченный шейкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. В канале проходит общий малоберцовый нерв, который здесь же делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

МЕДИАЛЬНАЯ ПОДОШВЕННАЯ БОРОЗДА (sulcus plantaris medialis) – межмышечная борозда, ограниченная коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей большой палец стопы. Содержит медиальную подошвенную артерию и вену, медиальный подошвенный нерв.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОДОШВЕННАЯ БОРОЗДА (sulcus plantaris lateralis) – межмышечная борозда, ограниченная коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Содержит латеральные подошвенные артерию и вену, латеральный подошвенный нерв.

СПЛАНХНОЛОГИЯ

Грушевидная мышца начинается на тазовой поверхности крестца от fascia pelvina sacri, проходит через for. ischiadicum majus и прикрепляется к trochanter major бедренной кости. Посредством этой мышцы большое седалищное отверстие делится на две отверстия: надгрушевидное и подгрушевидное. Через надгрушевидное отверстие здесь проходят n., a., v. gluteae superiores, через подгрушевидное - n., а., v. gluteae inferiores, n. ischiadicus, a. pudenda interna, n. pudendus.

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия.

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза.

После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы. Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, представленной выше.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2-3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior.

В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока , в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные.

Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности (рис. 190). Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв. Первые три нерва: 1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si); 2. N. piriformis (Si-Sn); 3. N. musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасциюбедра. 5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви. В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores, направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn. perineales, которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn. scrotdles posteriores, или больших половых губ - задние губные нервы, nn. labiates posteriores, у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis), вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. 1Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки. У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores, которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr. perineales, направляются к коже промежности. 2Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке. В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.