Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.

Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.

Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).

Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.

Эпидемиология

Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).

Терминология

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему

Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.

Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.

Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.

Этиологическая структура ИМС

Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).

Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.

Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.

Предрасполагающие факторы и группы риска

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.

Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.

Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.

Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.

Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.

Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.

Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:

Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;

Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;

Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);

Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;

Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;

Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;

Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;

Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

Общий анализ мочи;

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

Антибиотикограмма мочи;

Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

Морфология осадка мочи;

Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

Уровень креатинина, мочевины в крови;

Проба Зимницкого;

Клиренс эндогенного креатинина;

Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

Контроль диуреза;

Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

Осмолярность мочи;

Ферменты мочи;

Проба с хлористым аммонием;

Проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования.

Обязательные:

Измерение АД;

УЗИ органов мочевой системы;

Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

Ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;

Экскреторная урография с фуросемидовым тестом;

Цистоуретероскопия;

Радионуклидные исследования (сцинтиграфия);

Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);

Электроэнцефалография;

Эхоэнцефалография;

Компьютерная томография;

Магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов:

Обязательные: гинеколог, уролог.

При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:

До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота:

Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;

Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.

Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;

Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.

Аминогликозиды:

Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;

Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.

Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

Производные нитрофурана:

Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.

Производные хинолона (нефторированные):

Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;

Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

У детей со структурными аномалиями ОМС;

При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

При появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

Заболевания органов мочевыведения у детей – широко распространенная и, в силу склонности к малосимптомному течению, коварная проблема. Скудная симптоматика, характерная для поражения почек, мочевого пузыря и уретры, нередко приводит к поздней диагностике заболеваний, после их перехода в хроническую форму или в стадию развития осложнения. Избежать этой проблемы, в прочем, довольно просто: достаточно внимательного отношения родителей к здоровью своего ребенка и регулярного контроля показателей общего анализа мочи.

Среди заболеваний мочевыводящей системы самыми «популярными» в детском возрасте являются пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, мочесолевой диатез и нефроптоз (опущение почек). Разберемся, в каких ситуациях риск развития этих болезней сильно возрастает, и на какие признаки и симптомы родителям нужно обращать внимание в первую очередь.

Цистит (воспаление мочевого пузыря) – обманчиво «безобидное» заболевание, симптомы которого довольно легко купируются антибактериальными препаратами и также легко возвращаются в том случае, если заболевание не было вылечено до конца. Цистит может возникнуть у детей любого возраста, особенно предрасположены к нему часто болеющие дети и девочки в период полового созревания. Инфекция может попасть в мочевой пузырь восходящим путем из воспаленного мочеиспускательного канала, или может быть занесенной с кровью из очагов хронической инфекции – кариозных зубов, недолеченных миндалин и аденоидов, больных ушей и пазух носа. Предрасполагают к развитию цистита состояния, ослабляющие активность иммунитета, такие как переохлаждение, недоедание, гиповитаминоз, стрессы, прием некоторых лекарственных препаратов (противоопухолевых средств, гормональных препаратов).

К основным симптомам цистита относятся общее недомогание, тянущие боли внизу живота, небольшое повышение температуры тела (обычно до 38 °С), слабость. Характерным для цистита признаком является учащенное, зачастую болезненное мочеиспускание - иногда ребенок мочится до 15 раз в день. Внешний вид мочи при цистите может быть самым разнообразным - моча может быть мутной (из-за примеси гноя), красной (из-за примеси крови) или, внешне, совсем нормальной.

Основными методами исследования, подтверждающими диагноз при цистите, являются общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, а также УЗИ мочевого пузыря. В некоторых случаях (при упорно рецидивирующем цистите) назначается бакпосев мочи с антибиотикограммой.

Цистит хорошо поддаётся лечению антибиотиками и травяными сборами – главное выдержать назначенный врачом режим приема препаратов и не прекратить лечение преждевременно. Важным моментом лечения является соблюдение питьевого режима, а также контроль за тем, чтобы ноги ребенка и нижняя часть туловища всегда находились в тепле.

Уретрит (воспаление мочеиспускательного канала, уретры). Причины развития заболевания - те же, что и при цистите. Уретритом чаще болеют девочки, особенно девушки-подростки. Иногда под маской уретрита протекают венерические заболевания, «полученные» молодой девушкой в результате первого незащищенного секса с больным партнером. Поэтому на появление симптомов уретрита у молодых девушек надо обращать особое внимание.

Типичными проявлениями уретрита являются боли и рези по ходу уретры при мочеиспускании. Мочеиспускание обычно учащенное, моча выделяется небольшими порциями. Дискомфорт, связанный с отделением мочи, способствует нарушению сна, аппетита, появлению общего беспокойства. Возможно повышение температуры тела, общая слабость и недомогание. И уретрит, и цистит опасны из-за возможности распространения воспалительного процесса на почки, предотвратить которое можно только при помощи своевременной диагностики и лечения. Диагноз уретрит ставится на основании результатов общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко. Иногда проводится бакпосев мочи, исследуются мазки из уретры. Для лечения уретрита применяются препараты из группы уросептиков – они выделяются с мочой и обеспечивают обеззараживающее и противовоспалительное действие на стенки мочеиспускательного канала.

Пиелонефрит (воспаление чашечно-лоханочной системы почек). Причиной развития пиелонефрита является инфекция, занесенная извне или собственная условно-патогенная микрофлора организма, активизировавшаяся в результате недостаточной активности иммунитета и прочих благоприятных для микробов обстоятельств. Развитию пиелонефрита способствует наличие у ребенка мочекаменной болезни, аномалий строения почек.

Больной пиелонефритом ребенок жалуется на боли разной интенсивности в области поясницы, иногда на боли в животе, отмечается повышение температуры тела в сопровождении признаков интоксикации (слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита и т.д.). Внешний вид мочи либо остается без изменений, либо моча становится мутной. Пиелонефрит бывает одно- и двусторонним, острым и хроническим. При остром процессе симптомы заболевания и жалобы выражены сильнее, чем при обострении хронического пиелонефрита. Иногда пиелонефрит протекает практически бессимптомно – эту форму заболевания поможет выявить только своевременно проведенный общий анализ мочи. Длительно текущий нелеченный пиелонефрит приводит к тяжелому поражению почки, развитию почечной недостаточности, трудно контролируемой артериальной гипертензии. Диагноз ставится на основании результатов общего анализа крови и мочи, анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, УЗИ почек и мочевого пузыря, бакпосева мочи. Иногда проводится биохимический анализ крови, урография. Вовремя диагностированный пиелонефрит хорошо поддается лечению уросептиками, антибиотиками, травяными сборами. Для купирования болевого симптома и облегчения оттока мочи назначаются спазмолитики. Обязательно соблюдение питьевого режима и профилактика переохлаждения.

Гломерулонефрит – это двухстороннее заболевание с поражением клубочкового аппарата почек. В основе развития гломерулонефрита лежит инфекционный процесс, который изначально локализуется в хронических очагах – больных миндалинах, аденоидах, воспаленных придаточных пазухах носа, нелеченых зубах, постепенно нарушает работу иммунной системы и, в конечном итоге, поражает почки. Очень часто гломерулонефрит становится осложнением ангины или скарлатины (развивается примерно на 3-й недели заболевания), поскольку эти болезни связаны с патогенным стрептококком, который «очень любит» ткань почек. Типичными симптомами гломерулонефрита являются отеки (преимущественно на лице, больше выражены по утрам), повышение артериального давления, изменения в моче (моча приобретает цвет «мясных помоев», то есть становится красно-бурой, мутной). Ребенок жалуется на головную боль, тошноту. Иногда отмечается уменьшение количества отделяемой мочи. Гломерулонефрит может иметь два варианта течения: острый, который заканчивается полным выздоровлением, либо хронический, который через несколько лет приводит к тяжелому нарушению функции почек и развитию почечной недостаточности.

Диагностика гломерулонефрита основана на изучении результатов общего анализа мочи и крови, анализов мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, биохимического анализа крови. Ценную информацию дает УЗИ почек, при диагностике хронического гломерулонефрита иногда выполняют биопсию почек с последующим гистологическим исследованием полученный тканей.

Терапия гломерулонефрита включает диету с ограничением приема белковой пищи; препараты, улучшающие почечный кровоток, антигипертензивные, мочегонные средства, иммуномодуляторы. В тяжелых случаях проводится гемодиализ (аппаратное очищение крови от продуктов обмена, которые не могут вывести больные почки).

Терапия гломерулонефрита – длительный процесс, который начинается в стационаре, а затем длительное время проводится в домашних условиях. Залогом успеха в этой ситуации будет четкое соблюдение всех рекомендаций врача, касающихся диеты, питьевого режима, приема лекарственных препаратов, регулярных посещений детского нефролога и сдачи анализов крови и мочи для динамического наблюдения.

Мочекаменная болезнь - заболевание, для которого характерно образование разнообразных по составу, форме и размерам конкрементов (камней) в почках, реже - в мочевом пузыре. В основе заболевания лежит нарушение обмена минеральных веществ, которое на ранних этапах заболевания (до образования почечных камней) еще называют мочекислым диатезом . Повышенное содержание некоторых солей в моче приводит к их осаждению, кристаллизации с образованием песка и камней. Камни, травмируя мочевыводящие пути, способствуют развитию воспаления, которое, в свою очередь, поддерживает камнеобразование. Длительное время болезнь протекает бессимптомно, и может быть заподозрена лишь по наличию большого количества кристаллов солей, обнаруженных при общем анализе мочи, или случайно обнаружена о время УЗИ внутренних органов. Нередко первым проявлением мочекаменной болезни становится приступ почечной колики, вызванный движением камня по мочевыводящим путям. Почечная колика проявляется внезапным возникновением интенсивных болей в пояснице и внизу живота, нарушением мочеиспускания, появлением крови в моче. Диагностика мочекаменной болезни основана на результатах общего анализа мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, нередко дополнительно назначаются общий и биохимический анализ крови, анализы мочи по Нечипоренко, урография, рентгенография. Лечение мочекаменной болезни заключается в коррекции диеты (в соответствии с типом нарушенного обмена), приеме спазмолитиков, травяных сборов. В тяжелых случаях проводится хирургическое удаление почечных камней.

Нефроптоз – это опущение почки или чрезмерная подвижность почки (блуждающая почка). Нефроптоз развивается в связи с ослаблением связочного аппарата почки и уменьшением жирового слоя вокруг нее, что часто наблюдается у детей с астеническим телосложением и слабо развитой мускулатурой передней брюшной стенки. Часто нефроптоз диагностируется у девочек-подростков, соблюдающих жесткие диеты. Нефроптоз в основном протекает бессимптомно, появление признаков заболевания (боли и тяжесть в пояснице при длительном стоянии, появление крови в моче, повышенное артериальное давление) обычно связано с перегибом мочеточника и натяжением сосудов, вызванным перемещением почки. На течение заболевания влияет степень опущения почки, которая определяется при помощи УЗИ или рентгенографических методов исследования. Лечение нефроптоза I-II степени – консервативное, заключается в нормализации массы тела (при помощи специально подобранной диеты) и выполнении специальных физических упражнений, укрепляющих мышцы спины и живота. В некоторых случаях показано ношение бандажа. При выраженной подвижности почки или нефроптозе III степени может возникнуть необходимость в оперативном лечении.

Общий анализ мочи

Поскольку общий анализ мочи – это основополагающее исследование в урологии и нефрологии, кратко остановимся на интерпретации некоторых его результатов.

Цвет и прозрачность мочи . В норме свет мочи колеблется от бесцветного (у новорожденных) до янтарного и соломенного. Моча должна быть прозрачной, не содержать примесей. Патологическим считается окрашивание мочи в различные оттенки красного, помутнение и коричневый цвет мочи.

Запах мочи . Моча не должна иметь резкого запаха. Запах моче дает, чаще всего, ацетон - вещество, которое появляется в моче при ацетонемическом синдроме.

Относительная плотность (удельный вес) мочи - норма для новорожденного составляет 1008-1018, для детей в возрасте 2-3 лет – 1010-1017, а для детей старше 4 лет – 1012-1020. Повышение плотности мочи свидетельствует о наличии в ней белка и/или глюкозы, либо об обезвоживании организма. Снижение относительной плотности наблюдается при воспалительных процессах в почках, при выраженном нарушении почечной функции.

Белок в норме в моче отсутствует (или не превышает 0,002 г/л). Появление белка в моче (протеинурия) отмечается при гломерулонефрите, поражении почек на фоне сахарного диабета и других тяжелых заболеваниях почек.

Глюкоза в норме в моче отсутствует (или не превышает 0,8 моль/л). Появление глюкозы в моче может свидетельствовать о наличии сахарного диабета или других эндокринных заболеваний.

Кетоновые тела или ацетон – в норме в моче отсутствуют или обнаруживаются в минимальном количестве. Повышение уровня кетоновых тел возможно во время острых вирусных инфекций, после переутомления. Высокий уровень ацетона характерен для ацетонемического синдрома.

Билирубин в норме в моче не определяется. Появление и высокие значения билирубина отмечаются при заболеваниях печени и желчного пузыря.

Эритроциты в моче здорового ребенка присутствуют в количестве 0-2 эритроцита в поле зрения. Появление большого количества эритроцитов характерно для воспалительных процессов в уретре, мочевом пузыре, почках, мочекаменной болезни, гломерулонефрита.

Лейкоциты - в норме в моче может присутствовать до 5 лейкоцитов в поле зрения. Повышенное количество лейкоцитов является симптомом воспаления почек и мочевыделительных органов.

Эпителий может присутствовать в небольшом количестве. Повышенное количество клеток эпителия характерно для инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Цилиндры в норме в моче ребенка отсутствуют. Чаще всего появление цилиндров говорит о наличии заболевания почек.

Бактерии в моче в норме отсутствуют. Появление бактерий - это либо симптом воспалительного процесса, либо признак преходящей бессимптомной бактериурии (инфекция без воспаления).

Кристаллы и соли в норме содержатся в небольшом количестве и указывают на кислую или щелочную реакцию мочи. Повышенное количество солей может быть свидетельством мочекислого диатеза или мочекаменной болезни.

В заключение

Как уже говорилось – общий анализ мочи, проведенный с профилактической целью, может уберечь ребенка от неприятностей, связанных с запущенными заболеваниями почек, мочевого пузыря или уретры. Проходить такое обследование ребенок должен ежегодно – за этим должны внимательно следить его родители. Берегите здоровье!

Общая характеристика, функции мочевыделительной системы.
В результате обмена веществ в клетках и тканях образуется энергия, но паралелльно
образуются и конечные продукты обмена, вредные для организма и подлежащие удалению. Эти
шлаки из клеток поступают в кровь. Газообразная часть ко-нечных продуктов обмена веществ,
например СО2, удаляется через легкие, а продукты белкового обмена — через почки. Итак, главная
функция почек — удаление из организма конечных продуктов обмена веществ (выделительная или
экскреторная функция). Но почки выполняют и другие функции:
1. Участие в водно-солевом обмене.
2. Участие в поддержании нормального кислотно-щелочного равновесия в организме.
3. Участие в регуляции артериального давления (гормонами и ренин).
4. Участие в регуляции эритроцитопоэза (гормоном эритропоэтин).

2. Источники, принцип строения 3-х последовательных закладок почек в
эмбриональном периоде. Возрастные изменения в гистологическом строении почек.
Источники развития, принцип строения 3-х последовательных закладок почек.
В эмбриональном периоде последовательно закладываются 3 выделительных органа:
предпочка (пронефрос), I почка (мезонефрос) и окончательная почка (метанефрос).
Предпочка закладывается из передних 10 сегментных ножек. Сегментные ножки отрываются
от сомитов и превращаются в канальцы — протонефридии; на конце прикрепления к
спланхнотомам протонефридии свободно открываются в целомическую полость (полость между
париетальным и висцеральными листками спланхнотомов), а другие концы соединяясь обра-зуют
мезонефральный (Вольфов) проток впадающий в расширенний участок задней кишки — клоаку.
Предпочка у человека не функционирует (пример повторения филогенеза в онтогенезе), вскоре
протонефридии подвергаются обратному развитию, но мезонефральный проток сохраняется и
участвует при закладки I и окончательной почки и половой системы.
I почка (мезонефрос) закладывается из следующих 25 сегментных ножек, расположенных в
области туловища. Сегментные ножки отрываются и от сомитов и от спланхнотомов,
превращаются в канальцы I почки (метанефридии). Один конец канальцев заканчивается слепо
пузырьковидным расширением. К слепому концу канальцев подходят веточки от аорты и вдав-
ливаются в него, превращая слепой конец метанефридий в 2-х стенный бокал — образуется
почечное тельце. Другой конец канальцев впадает в мезонефральный (Вольфов) проток,
оставшийся от предпочки. I почка функционирует и является главным выделительным органом в
эмбриональном периоде. В почечных тельцах из крови в канальцы фильтруются шлаки и
поступают через Вольфов проток в клоаку.
Впоследствии часть канальцев I почки подвергаются обратному развитию, часть — принимает
участие при закладке половой системы (у мужчин). Мезонефральный проток сохраняется и
принимает участие при закладке половой системы.
87
Окончательная почка закладывается на 2-ом месяце эмбрионального развития из нефрогенной
ткани (несегментированная часть мезодермы, соединяющая сомиты со спланхнатомами),
мезонефрального протока и . Из нефрогенной ткани образуются почечные канальцы,
которые слепым концом взаимодействуя с кровеносными сосудами образуют почечные тельца
(см. выше I почку); канальцы окончательной почки в отличие от канальцев I почки сильно
удлинняются и после-довательно образуют проксимальные извитые канальцы, петлю Генле и
дистальные извитые канальцы, т.е. из нефрогеноой ткани в целом образуется эпителий нефрона.
Навстречу дистальным извитым канальцам окончательной почки растет выпячивание стенки
Вольфого протока, из его нижнего отдела образуются эпителий мочеточника, лоханок, почечных
чашечек, сосочковых канальцев и собирательных трубок.
Кроме нефрогенной ткани и Вольфого протока при закладке мочевыделительной системы
участвуют:
1. Переходный эпителий мочевого пузыря образуется из энтодермы аллантоиса (мочевой
мешок — выпячивание энтодермы заднего конца I кишки) и эктодермы.
2. Эпителий мочеиспускательного канала — из эктодермы.
3. Из — соединительнотканные и гладкомышечные элементы всей
мочевыделительной системы.
4. Из висцерального листка спланхнотомов — мезотелий брюшинного покрова почек и
мочевого пузыря.
Возрастные особенности строения почек:
— у новорожденных: в препарате очень много близко друг к другу расположенных почечных
телец, канальцы почек короткие, корковое вещество относительно тонкое;
— у 5-летнего ребенка: количество почечных телец в поле зрения уменьшается (расходятся
друг от друга из-за увеличения длины канальцев почек; но канальцев меньше и их диаметр
меньше, чем у взрослых;
— к моменту полового созревания: гистологическая картина не отличается от взрослых.

3. Гистологическое строение почек.
Почка покрыта соединительнотканной капсулой. В паренхиме почек различают:
1. Корковое вещество — располагается под капсулой, макроскопически темно-красного цвета.
Состоит в основном из почечных телец, проксимальных и дистальных извитых канальцев
нефрона, т.е. из почечных телец, канальцев нефрона и соединительнотканных прослоек между
ними.
2. Мозговое вещество — лежит в центральной части органа, макроскопически более светлое,
состоит из: часть петель нефронов, собирательные трубочки, сосчковые канальцы и
соединительнотканные прослойки между ними.
Структурно-функциональной единицей почек является нефрон. Нефрон состоит из почечного
тельца (капсула клубочка и сосудистый клубочек) и почечных канальцев (проксимальные извитые
и прямые канальцы, петля нефрона, дистальные пря-мые и извитые канальцы).
Капсула клубочка — по форме представляет собой 2-х стенный бокал, состоит из
париетального (наружного) и висцерального (внутреннего) листков, между ними — полость
капсулы, продолжающиаяся в проксимальные извитые канальцы. Наружный листок капсулы
клубочка имеет более простое строение, состоит из 1-слойного плоского эпителия на базальной
мемебране. Внутренний листок капсулы клубочка имеет очень сложную конфигурацию, снаружи
покрывает все находящиеся внутри капсулы капилляры клубочка (каждого по отдельности),
состоит из клеток подоцитов («клетки с ножками»). Подоциты имеют несколько длинных ножек-
отростков (цитотрабекулы), которыми они обхватывают капилляры. От цитотрабекул отходят

88
многочисленные мелкие отростки — цитоподии. Внутренний листок собственной базальной
мембраны не имеет и располагается на базальной мембране капилляров снаружи.
В полость капсулы из капилляров профильровывается I моча объемом около 100 л/сутки и
далее поступает в проксимальные извитые канальцы.
Сосудистый клубочек находится внутри капсулы клубочка (2-х стенного бокала) и состоит из
приносящей артериолы, капиллярного клубочка и выносящей артериолы. Приносящая артериола
имеет больший диаметр, чем выносящая — поэтому в капиллярах между ними создается давление,
необходимое для фильтрации.
Капилляры клубочка относятся к капиллярам фенестрированного (висцерального) типа,
снутри выстланы эндотелием с фенестрами (истонченные участки в цитоплазме) и щелями,
базальная мембрана капилляров утолщена (3-х слойная) — внутренний и наружные слои менее
плотные и светлые, а средний слой более плотный и темный (состоит из тонких фибрилл,
образую-щих сетку диаметром ячеек около 7 нм); из-за того что диаметр приносящей артериолы
больше, чем выносящей, давление в капиллярах высокое (50 и более мм рт.ст.) — обеспечивает
фильтрацию из крови I-ной мочи); снаружи капилляры обхвачены цитотрабекулами подоцитов
висцерального листка капсулы клубочка. Между подоцитами встречаются в небольшом количе-
стве мезангиальные клетки (отрстчатые, по своей структуре близки к перицитам; функция:
фагоцитируют, участвуют при выработке гормона ренина и основного вещества, способны к
сокращению и регулируют кровоток в капиллярах клубочка).
Между кровью в капиллярах клубочка и полостью капсулы клубочка находится почечный
фильтр или фильтрационный барьер, состоящщий из следующих компонентов:
1. Эндотелий капилляров клубочка.
2. 3-х слойная базальная мембрана, общая для эндотелия и подоцитов.
3. Подоциты внутреннего листка капсулы клубочка.
Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью, пропускает все компоненты
крови кроме форменных элементов крови, крупномолекулярных белков плазмы (А-тела,
фибриноген и др.).
Почечные канальцы начинаются с проксимальных извитых канальцев, куда поступает I моча
из полости капсулы клубочка, далее продолжаются: проксимальные прямые канальцы — петля
нефрона (Генле) — дистальные прямые канальцы — дистальные извитые канальцы.
Морфофункциональные отличия проксимальных и дистальных извитых канальцев:
Признаки Проксимальные извитые канальцы Дистальные извитые канальцы
Диаметр ок. 60 мкм 20-50 мкм
Эпителий Однослойный кубический каемчатый: Однослойный кубический
имеет микроворсинки, базальную (низкопризматический): нет
исчерченность, цитоплазма мутная из-за микроворсинок, есть базальная
пиноцит. пузырьков исчерченность, цитоплазма
прозрачная
Функция Реарбсорбция белков, углеводов, солей, Реабсорбция солей, воды
воды

В базальной части эпителиоцитов проксимальных и дистальных извитых канальцев имеется
исчерченность, образованная глубокими складками цитолеммы и лежащими в них
митохондриями. Большое количество митохондрий в зоне базальной исчерченности канальцев
необходимо для обеспечения энергией процессов активной реабсорбции из I мочи в кровь белков,
углеводов и солей в проксимальных извитых канальцах, солей — в дистальных извитых канальцах.

89
Проксимальные и дистальные извитые канальцы оплетены перитубулярной сетью капилляров
(разветвления выносящих артериол сосудистого клубочка почечных телец).
Петля нефрона располагается между проксимальным и дистальным прямым канальцами,
состоит из нисходящего (выстлано 1-слойным плоским эпителием) и восходящего колена
(выстлано 1-слойным кубическим эпителием).
По месту локализации и особенностям строения различают корковые (поверхностные и
промежуточные) и околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны, которые различаются по
следующим признакам:
Признаки Корковые нефроны Околомозговые нефроны
Место расположения Корковое вещество, петля На границе с мозговым
Генле опускается в веществом, петля Генле уходит
мозговое вещество глубоко в мозговое вещество
Соотношение d приносящей и d приносящей артериолы в d равны
выносящей артериол 2р >
Давление в капиллярах клубочка 70-90 мм рт. ст. 40 мм рт. ст. и <
Выраженность перитубулярной +++ +
сети капилляров

Общее гидродинамическое Высокое Низкое
сопротивление сосудов нефрона

Количество в почках 80% 20%
Функция Мочеобразование Сосудистый шунт

4. Эндокринная функция почек.
В почках имеется юкстагломерулярный аппарат (околоклубочковый аппарат),
вырабатывающий гормон ренин (регулирует артериальное давление) и участвующий при
выработке эритропоэтина (регулирует эритроцитопоэз). ЮГА состоит из следующих
компонентов:
1. Юкстагломерулярные клетки – лежат под эндотелием приносящих артериол, в выносящих
артериолах их мало. В цитоплазме содержат ШИК-положительные рениновые гранулы.
2. Клетки плотного пятна – утолщенный эпителий участка стенки дистальных извитых
канальцев, лежащих между приносящей и выносящей артериолами. Имеют рецепторы для
улавливания концентрации Na+ в моче.
3. Юкставаскулярные клетки (клетки Гурмагтига) – полигональные клетки лежащие в
триугольном пространстве между плотным пятном и приносящим и выносящим артериолами.
4. Мезангиальные клетки (располагаются на наружной поверхности капилляров клубочка
среди подоцитов, см. выше строение почечных телец).
ЮГА вырабатывает гормон ренин; под воздействием ренина глобулин плазмы крови
ангиотензиноген превращается сначала в ангиотензин I, далее в ангиотензин II. Ангиотензин II с
одной стороны оказывает прямой сосудосуживающий эффект и повышение артериального
давления, с другой стороны усиливает синтез альдостерона в клубочковой зоне надпочечников =>
усиливается реабсорбция Na+ и воды в почках => увеличивается объем тканевой жидкости в
организме => увеличивается объем циркулирующей крови => повышение артериального
давления.
В эпителиоцитах петель Генле и собирательных трубочек вырабатываются простагландины,
оказывающие сосудорасширяющее действие и увеличение клубочкового кровотока, вследсвие
чего увеличивается объем выделяемой мочи.

90
В эпителиоцитах дистальных канальцев нефрона синтезируется каллекреин, под воздействием
которого белок плазмы кининоген переходит в активную форму кинины. Кинины обладают
сильным сосудорасширяющим действием, снижают реабсорбцию Na+ и воды? увеличивается
мочевыделение.

5. Регуляция функций почек.
1. Функция почек зависит от артериального давления, т.е. от тонуса сосудов, регулируемых
симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами.
2. Эндокринная регуляция:
а) альдостерон клубочковой зоны надпочечников усиливает активную реабсорбцию солей в
большей степени в дистальных, в меньшей степени в проксимальных извитых канальцах почек;
б) антидиуретический гормон (вазопрессин) супраоптических м паравентрикулярных ядер
передней части гипоталамуса, повышая проницаемость стенок дистальных извитых канальцев и
собирательных трубочек, усиливает пассивную реабсорбцию воды.

Поликлиническая педиатрия: конспект лекций Конспекты, шпаргалки, учебники «ЭКСМО»

4. Пиелонефрит

4. Пиелонефрит

Пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в чашеч-но-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек. Классификация По патогенезу:

1) первичный пиелонефрит;

2) вторичный пиелонефрит:

а) обструктивный, при анатомических аномалиях органов мочевой системы;

б) при дисэмбриогенезе почек;

в) при дисметаболических нефропатиях. По течению:

1) острый пиелонефрит;

2) хронический пиелонефрит:

а) манифестная рецидивирующая форма;

б) латентная форма.

По периоду:

1) обострение (активный);

2) обратного развития симптомов (частичная ремиссия);

3) ремиссии (клинико-лабораторная). По функции почек:

1) без нарушения функции почек;

2) с нарушением функции почек;

3) хроническая почечная недостаточность.

Критерии диагностики: интоксикация, повышение температуры, дизурия, боли в поясничной области, лейкоцитурия, бакте-риурия, микрогематурия, изменения в крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез).

Ранняя реабилитация – это успешное лечение ребенка в период острых проявлений болезни с использованием охранительного режима, рационального питания, рациональной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры, свойств препарата и реактивности макроорганизма, кислотности мочи, аллергической настроенности организма.

Поздняя реабилитация проходит в местном санатории или поликлинике. Санаторное лечение оказывает общеукрепляющее воздействие, повышает иммунологическую реактивность, благоприятно влияет на психику ребенка.

Продолжается прерывистая (по 10 дней каждого месяца) антибактериальная терапия на фоне приема биопрепаратов и желчегонных средств.

Важным условием является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание не реже раза в 3 ч), функционирования кишечника.

Проводятся контроль за состоянием мочеполовых органов, профилактика запоров, лечение гельминтозов. Широко используются лекарственные травы.

При проведении фитотерапии следует учитывать свойства трав оказывать противовоспалительное действие (толокнянка, чистотел, зверобой, ромашка, ягоды можжевельника, брусничный лист), усиливать регенерацию эпителия (шиповник, бессмертник, лепестки розы, лист брусники) или давать мочегонный эффект (петрушка, толокнянка, березовые почки).

При гипертонии и атонии мочевыводящих путей, а также для улучшения почечного кровотока можно использовать отвар овса.

Фитотерапия рекомендуется в перерыве между курсами антимикробных препаратов. Обосновано назначение трав с различным действием. Рекомендуется проводить смену настоев трав через каждые 10–12 дней. В период приема растительных мочегонных средств необходимо включать в диету продукты, богатые калием (изюм, курагу, печеный картофель, свежую морковь). Следует повысить питьевой режим на 20–30 % для восполнения жидкости, назначить отвары кураги, шиповника, сухофруктов, брусничного или клюквенного морса.

Ребенок находится на щадящем режиме с исключением больших физических нагрузок, спортивных соревнований. Показаны занятия физкультурой в специальной группе, обязательно проведение гигиенической гимнастики по утрам. Запрещается плавание. Санируют хронические очаги инфекции.

Диета включает полноценное рациональное питание с приемом белковой пищи в первую половину дня и достаточным введением жидкости в виде морсов, соков, минеральных вод («Боржоми», «Славяновская», «Смирновская», «Нафтуся» и др.). Пища должна содержать максимальное количество витаминов, полноценные белки. Для тренировки почек и создания неблагоприятных условий среды для микроорганизмов рекомендуется чередование через 5–7 дней растительной пищи, подщелачивающей мочу, и белковой – подкисляющей.

Ограничение соли рекомендуется только при наличии гипертен-зии. Из рациона на все время диспансерного наблюдения исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, пряности, маринады, копченые колбасы, консервы, специи. При хроническом пиелонефрите большое значение имеет терапия, направленная на повышение защитных свойств организма.

Широкое применение в реабилитации детей, больных пиелонефритом, нашли физиотерапевтические процедуры. Рекомендуются хлоридные натриевые ванны. Следует помнить, что бальнеотерапия больных пиелонефритом требует тщательного контроля за соблюдением благоприятного микроклимата в водолечебнице и комнате отдыха во избежание переохлаждения. Рекомендуются лекарственный электрофорез 1 %-ного раствора фу-радонина, уросульфана, УВЧ, СВЧ на область почек, диатермия, парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на поясничную область.

При пиелонефрите, сопровождающемся гипотонией чашеч-но-лоханочной системы и мочеточников, используются синусоидальные модулированные токи (СМТ), способствующие повышению тонуса гладких мышц и верхних мочевых путей, улучшающие экскреторную функцию почек и снижающие диа-столическое АД.

К назначению физиотерапии необходимо подходить индивидуально с учетом физиологического состояния почек и мочевыво-дящих путей. Противопоказаниями являются нарушение функции почек, наличие рубцовых сужений, мочекаменная болезнь.

Восстановительное лечение, или вторичная профилактика, осуществляется в условиях поликлиники и на курорте. Курортное лечение показано детям, не имеющим признаков почечной недостаточности, или больным только с ПН I степени.

На этапе курортного лечения широко используются закаливающие процедуры, минеральные, хвойные, воздушные, солнечные ванны, лечебные грязи, ЛФК, тепловые процедуры. Рекомендуется прием слабоминерализованных минеральных вод (можно использовать бутылочные).

Динамическое наблюдение проводится в течение 5 лет после острого пиелонефрита и постоянно – при хроническом пиелонефрите.

Необходимый объем исследований: анализ мочи общий и по Нечипоренко, анализ крови общий и биохимический (определяются мочевина, креатинин, общий белок и фракции, СРБ, электролиты), бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, рентгенологическое исследование и исследование глазного дна по показаниям.

Из книги Лечимся пиявками автора Нина Анатольевна Башкирцева

Пиелонефрит Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительный процесс почек, поражающий лоханку и ткань самой почки одновременно или по очереди. В патологический процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.Заболевание вызывают кишечная палочка, стафилококк, синегнойная

Из книги Болезни почек: пиелонефрит, цистит, опущение почки автора Юлия Попова

Пиелонефрит Пиелонефрит – воспалительное заболевание почки и почечной лоханки. Эта болезнь распространена не менее, чем почечнокаменная. У детей, например, пиелонефрит занимает второе место по частоте случаев после заболеваний органов

Из книги Болезни почек и мочевого пузыря автора Юлия Попова

Пиелонефрит Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек, вначале поражающее чашечно-лоханочную систему и канальцы, а потом переходящее на клубочки и сосуды почек.Среди воспалительных почечных заболеваний пиелонефрит – самое распространенное. По

Из книги Болезни почек. Самые эффективные методы лечения автора Александра Васильева

ПИЕЛОНЕФРИТ Виновники возникновения Пришел ко мне на прием молоденький парнишка, лет семнадцати. Его от военкомата направили анализы сдавать, а они у него – хуже некуда: и лейкоциты, и белок, и слизь – всего хватает. Давление тоже повышенное для его возраста – 140/90. Смотрю

Из книги Лечение заболеваний мочеполовой системы автора Светлана Анатольевна Мирошниченко

ПИЕЛОНЕФРИТ История болезни № 11. Женщина, 45 лет.2. Профессия: продавец уличной торговли.3 Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание и даже

автора Елена Алексеевна Романова

Пиелонефрит Заболевание вызывает воспалительный процесс в паренхиме почек и почечных лоханках, связанный с инфекцией мочевыводящих путей. Болезнь обычно имеет двусторонний характер и протекает остро или хронически.Острый пиелонефрит характеризуется обычно

Из книги Целебный топинамбур автора Николай Илларионович Даников

Пиелонефрит? Плоды можжевельника - 10 г, лепестки шиповника - 10 г, листья березы - 10 г, листья брусники - 20 г, листья подорожника - 20 г, листья смородины черной - 10 г, листья толокнянки - 20 г, плоды земляники лесной - 60 г, плоды шиповника измельченные - 40 г, соплодия

Из книги 100 рецептов при болезнях почек. Вкусно, полезно, душевно, целебно автора Ирина Вечерская

Пиелонефрит? Листья березы повислой - 5 г, листья брусники обыкновенной - 10 г, плоды земляники лесной - 30 г, листья крапивы двудомной - 15 г, плоды можжевельника обыкновенного - 5 г, листья подорожника большого - 10 г, листья смородины черной - 5 г, листья толокнянки

Из книги Лечение болезней почек автора Юлия Савельева

Пиелонефрит При остром пиелонефрите пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, достаточно калорийной. Исключаются острые приправы, специи, консервы, спиртные напитки, кофе. С целью устранения интоксикации назначается обильное питье (морсы, отвар шиповника,

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

Пиелонефрит Лечебная физкультура при пиелонефрите является средством патогенетической терапии, позволяющей уменьшить воспалительные изменения в почечной ткани, улучшить и нормализовать состояние почечной функции. Такое действие связано с приспособительными

Из книги Болезни от А до Я. Традиционное и нетрадиционное лечение автора Владислав Геннадьевич Лифляндский

Пиелонефрит При регулярном применении меда и его растворов улучшается состояние больных пиелонефритом. Курс лечения составляет около 10–14 дней. Терапию необходимо повторять через месяц в течение 1,5–2 лет. Кроме купирования воспалительного процесса, мед оказывает

Из книги автора

Пиелонефрит Взять 5 клубней топинамбура, залить 0,3 л кипящей кремниевой воды. Когда настой остынет, процедить. Пить по 1 стакану один раз в день за 20 мин до еды. При остром пиелонефрите и почечной колике взять по 25 г цветков топинамбура и конских бобов, залить 0,5 л

Из книги автора

Пиелонефрит Это воспалительное заболевание почек, в основном вызывающееся бактериями, характеризуется поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы (основной ткани) почки.Пиелонефрит в 6 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, поскольку у них мочевые

Из книги автора

Пиелонефрит Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек и почечных лоханок вследствие внедрения бактерий в мочевой тракт. Чаще всего возбудителем этого заболевания является кишечная палочка. Она находится в слизистой оболочке прямой

Мочевыделительная система человека начинает своё развитие на 3-й неделе эмбрионального периода и отражает этапы эволюционного развития этой системы.

Пронефрос (предпочка) это простая система агломерулярных канальцев, которые не связаны с кровеносной системой и не обладают экскреторной функцией. Основная функция предпочки заключается в том, что она вызывает рост мезонефрального протока, а сама подвергается апоптозу.

Мезонефрос – парное образование, формирующееся на 4 – й неделе гестации и имеет первую функциональную единицу гломерулонефрон, который выполняет функции: неизбирательная фильтрация, выделение азотистых продуктов обмена в гипотоничной моче, реабсорбция глюкозы, солей, воды.

Метанефрос (окончательная почка) развивается на 5 – й неделе гестации из двух источников: мезонефроса, и промежуточной мезодермы.

При нарушении процессов эмбриогенеза происходит формирование таких врождённых пороков развития , как аплазия, гипоплазия почек, добавочная почка, удвоение почек, подковообразная почка.

На 7 – 9 неделе внутриутробного развития происходит перемещение и поворот почки из таза в поясничную часть, при воздействии неблагоприятных факторов на этом этапе возможно возникновение нарушение положения – дистопии, аномалии поворота — незавершённый поворот почек.

Позднее происходит прорастание кровеносных сосудов в мезодерму, формирование капиллярных сетей клубочков. Выделительные канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, происходит прорыв мембраны и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном.

Нарушение этого процесса ведёт к образованию кистозной почки, гидронефрозу. Нарушение дальнейшей дифференцировки почечной ткани приводит к дисплазиям почек, наследственным нефритам, наследственным тубулопатиям.

АФО почек

У новорожденного почка имеет вес 10 – 12 г, имеет более округлую форму с четкими границами. По отношению к массе тела почки составляют 1/100, что больше чем у взрослых (1/220).
Они проходят три этапа усиленного роста: на 1, 7 и 14 годах жизни. Располагаются на 1 позвонок ниже: верхний полюс находится на уровне XІ, XІІ грудного позвонка, а нижний – на уровне верхнего края 4 поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости.
Эта особенность исчезает к 2-м годам. Учитывая недостаточное развитие околопочечной клетчатки, а также пред — и позадипочечных фасций почки ребёнка отличаются большей подвижностью. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5 – 8 годам.

Почки у детей до 2 – 5 летнего возраста имеют дольчатый характер, соединительнотканные прослойки выражены слабо, клубочки расположены компактно. Внутреннее строение отличается недостаточным развитием коры, но хорошо развитым мозговым веществом, отношение коркового слоя к мозговому — 1: 4, впоследствии корковое вещество увеличивается более интенсивно. Особенностью кровоснабжения является тесная связь лимфатических и кровеносных сосудов почек и кишечника, что часто бывает причиной перехода инфекции из кишечника в лоханки. У доношенного новорождённого имеется достаточное количество нефронов. Число клубочков в единице объёма почечной ткани больше, чем у детей старшего возраста, однако, у новорожденного клубочки имеют маленький диаметр, многие из них слабо дифференцированы и не функционируют, примерно, до двухлетнего возраста. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. После 5 лет строение клубочков такое же, как у взрослого.

Канальцы и петля Генле у новорожденного короче и просвет их в 2 раза уже, чем у взрослого. Юкстагломерулярный аппарат, который играет важную роль в образовании ренина и контроле за выведением натрия, формируется к 2 годам. Длина нефрона увеличивается до периода полового созревания. По мере нарастания массы канальцев, количество клубочков на единицу объёма почечной ткани уменьшается. Окончательное созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту.

В физиологических условиях почки выполняют следующие функции.

1. Гомеостатическая: почки регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма. Частично этот процесс обеспечивается путем удаления продуктов азотистого обмена, воды, электролитов, в избытке поступивших с пищей или высвободившихся в процессах обмена веществ. Однако экскреторная функция почек направлена не только на выведение метаболических шлаков, почки должны обеспечить и экономию необходимых веществ, что особенно важно для растущего организма. Эту уникальную способность — осуществлять экскрецию избытков и в то же время экономию нужных соединений принято называть гомеостатической функцией почек, назначение которой состоит в поддержании гомеостаза – постоянства внутренней среды. Процесс мочеобразования рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, происходящих в нефроне.

Общий почечный кровоток у новорожденного по сравнению со взрослыми низкий, что не может не отражаться на клуюочковой фильтрации и реабсорбции. В первые часы жизни он значительно варьирует. Объём крови, проходящий через почки только что появившегося на свет ребёнка, не превышает 5% сердечного выброса, тогда как у взрослого он составляет 20 – 25%. С 3 недели жизни ребёнка происходит перераспределение кровотока в почке – он значительно повышается в корковом слое. Резкое увеличение почечного кровотока происходит с 8 – 10 недели постнатального онтогенеза и достигает цифр, характерных для взрослых, к пятимесячному возрасту.

У детей, особенно на первом году жизни, относительно низкая клубочковая фильтрация, в расчёте на единицу поверхности тела она составляет 27% от величины у взрослых. Это объясняется меньшей фильтрующей поверхностью, большей толщиной базальной мембраны за счёт кубического эпителия, выстилающего висцеральный листок капсулы клубочка и более низким фильтрационным давлением. Так, скорость клубочковой фильтрации у новорожденных соответствует всего лишь 12 мл/мин/м 2 , но уже в течение первых 3 недель жизни она увеличивается в 2 раза, а к году достигает таких же значений, как и у взрослого человека. Поэтому у детей раннего возраста ограниченная экскреция почками воды и солей. Несовершенством водовыделительной функция почек у младенцев объясняется быстрое перенасыщение организма жидкостью, что может привести к таким состояниям, как отёк мозга, лёгких. Почки новорожденных способны к дробному выведению жидкости на протяжении суток. Эти особенности необходимо учитывать в организации водного режима, питания ребёнка грудного возраста, проведения инфузионной терапии. Одной из отличительных черт водно-солевого обмена ребёнка является относительно большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу: при перегревании, одышке может выводиться более половины принятой жидкости. Потери воды при дыхании и за счет испарения с поверхности кожи составляют около 1,0 г (кг/ч), у взрослых – 0,3 г (кг/ч).

У детей сразу после рождения имеет место транзиторная почечная недостаточность («физиологическая олигурия»), которая связана, с низким уровнем клубочковой фильтрации, малым поступлением жидкости в организм, повышением нагрузки на почки вследствие выключения выделительной функции плаценты. После одного года жизни показатель клубочковой фильтрации приближается к уровню взрослого, но не обладает достаточной амплитудой колебаний (65мл/мин – у детей 12 месяцев, 80 – 120 мл/мин – у взрослых).

Процессы реабсорбции и секреции у новорожденных и детей первого года жизни имеют некоторые особенности. Сниженная концентрационная функция объясняется незрелостью осморецепторов, низкой чувствительностью дистальных канальцев и собирательных трубочек к антидиуретическому гормону, малой длиной петли Генле, осуществляющим вместе с интерстицием осмотическое концентрирование мочи, низкой гломерулярной фильтрацией и несовершенством регуляторных влияний надпочечников. Концентрационная способность становится более совершенной к 1 – 2 годам жизни ребёнка.

Канальцевая реабсорбция воды у новорождённого также снижена, но она постепенно повышается до 18лет. Окончательной степени зрелости системы транспорта ионов достигают на втором году жизни ребёнка. У новорожденных довольно часто наблюдается глюкозурия, исчезающая уже на первой неделе жизни. В то же время максимально канальцевый транспорт глюкозы достигает уровня взрослых только к подростковому возрасту, что является причиной физиологической глюкозурии у детей после обильного приёма углеводной пищи.

Становление системы транспорта аминокислот у детей осуществляется на протяжении двух первых лет жизни.

Механизмы почечной регуляции кислотно – основного состояния у ребёнка первых месяцев жизни, в том числе ограниченная способность экскретировать кислотные радикалы и задерживать основания также незрелые. В связи с этим грудной ребёнок склонен к развитию ацидоза при различных заболеваниях, а также возникновению физиологического ацидоза при переводе на искусственное вскармливание неадаптированными смесями вследствие повышенной белковой нагрузки.

Процесс секреции (удаление из организма чужеродных и токсических веществ, избытка ионов, минуя клубочковы й фильтр) в канальцах у детей также происходит медленнее, чем у взрослых, особенно у новорожденных и это следует учитывать при назначении им некоторых медикаментозных препаратов, введении солевых растворов.

Следует отметить, что интегральная функция мочеобразования у ребёнка развивается неравномерно. Наиболее интенсивно это происходит в период новорождённости и до 4 – 5 лет. Затем темп развития мочеобразовательной функции почек снижается и вновь резко возрастает в 10 – 11 лет. Окончательно эта функция стабилизируется лишь в юношеском возрасте. Периоды 7 – 8 и 13 – 15 лет некоторые исследователи относят к критическим этапам функционального развития почек, ибо в указанных возрастных группах нередко наблюдается десинхронизация основных процессов мочеобразования.

2. Эндокринная функция – это секреция ренина и местных тканевых гормонов (кининов, простогландинов), влияющих на тонус сосудов и величину почечного кровотока. Кроме того, почки осуществляют преобразование витамина Д в гормоноподобное состояние – 1,25 дигидрооксикальциферол, который стимулирует синтез белка, специфически связывающий кальций. Важным звеном эндокринной активности является секреция эритропоэтинов, ‌а также ингибиторов эритропоэза. В норме почки выделяют в кровь и мочу ряд факторов – прокоагулянтов (VІІ,VІІІ, ІX, X, и др.), а также экскретируют урокиназу, тканевой активатор плазминогена и соединения, ингибирующие фибринолиз.

Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличаются недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани. Лоханки у ребёнка до 5 лет имеют преимущественно внутрипочечный тип расположения, так как слабо выражен почечный синус, они относительно шире и мочеточники отходят от них под прямым углом. Мочеточники более извиты, гипотоничны, имеют относительно большой диаметр, что предрасполагает к нарушению пассажа, застою мочи и последующему присоединению микробно – воспалительного процесса в вышележащих отделах.

Мочевой пузырь у детей из-за малой полости таза располагается в брюшной полости и имеет веретенообразную форму, хорошо развитую слизистую оболочку. Анатомическая и физиологическая ёмкости его увеличиваются с возрастом. Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5-6 см (у взрослых 14-18 см), в период полового созревания 10-12 см; у девочек короче – всего 1-2 см, а его диаметр шире, чем у мальчиков.

Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца составляет 100-350 мл, в 6 месяцев – 250-500 мл, к году — 300-600 мл, в 10 лет – 1000-1300 мл. Суточное количество мочи можно рассчитать по формуле: 100(n +5) , где -n-количество лет. Количество мочеиспусканий постоянно уменьшается от 20 — 25 у младенцев до 5 – 6 у подростков и взрослых. Способность к выведению принятой жидкости при водной нагрузке становится максимально выраженной только к концу первого года жизни. Удельная плотность мочи при рождении очень низкая, что связано с вышеперечисленными физиологическими особенностями почек и, примерно, равна 1004 — 1008, с возрастом постепенно увеличивается, в 1 – 3 года – 1010 – 1015, а у взрослого человека в норме составляет от 1015 до 1025

Возрастные показатели ёмкости мочевого пузыря, частоты мочеиспусканий, удельной плотности мочи

Возраст	Количество мочеиспусканий в сутки	Емкость (мл) Мочевого пузыря	Удельная плотность
Новорожденные
12 месяцев
1 – 3 года
12 – 15 лет

Моча новорожденного мало содержит натрия, калия, хлора, фосфатов. В сутки с мочой может выделяться до 30 – 50 мг белка. На первой неделе жизни (3 – 5день) у большинства новорожденных отмечается физиологическое состояние «мочекислый инфаркт почек» – отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и сосочковых каналов. Причинами подобного состояния является катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток, в основном лейкоцитов, из нуклеиновых ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований (конечный продукт их обмена – мочевая кислота). Моча ребёнка в этот период мутная, красновато – кирпичного цвета, оставляет на пелёнке пятна соответствующей окраски.

Итак, к моменту рождения в мочевом пузыре содержится около 5-6 мл мочи, отличающейся гипотоничностью, низким содержанием электролитов и низкой удельной плотностью. Моча новорожденного имеет очень кислую среду.

Суточная потребность грудного ребенка в воде достигает 150 мл/кг, у взрослого – 50 мл/кг.

Лабораторные методы исследования мочевыделительной системы включают:

общий анализ мочи; оценивают цвет, прозрачность, рН, относительную плотность, писутствие сахара, белка, слизи, солей, бактерий, желчных пигментов; при микроскопии осадка — определение количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в поле зрения;

количественное определение форменных элементов крови в 1 мл мочи (проба Нечипоренко); в норме содержание эритроцитов у мальчиков и девочек не должно превышать 1000 в 1 мл. Допустимое количество лейкоцитов у девочек — 4000, у мальчиков – 2000 в 1 мл мочи.

Функциональные методы исследования почек .

Проба Зимницкого является одним из наиболее простых и достаточно информативных методов, широко применяемых в клинической практике. Проба позволяет исследовать водовыделительную, концентрационную, адаптационную функции почек, а также функцию ритма мочеобразования. Сущность метода заключается в том, что после опорожнения мочевого пузыря (первая порция мочи удаляется) в 6 часов утра, через каждые 3 часа собирают мочу в отдельную чистую посуду в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учёт количества и колебаний плотности в отдельных порциях мочи.

1. Водовыделительная функция оценивается по количеству мочи, выделенной за сутки с учётом объема принятой жидкости внутрь и проводимой инфузии. Диурез это отношение выпитой и выделенной жидкости. У здоровых детей старше 1 года с мочой выводится 70-80% от выпитой и находящейся в пище жидкости. У младенцев суточный диурез не превышает 50-60%.

2. Функция ритма мочеобразования считается нормальной, если дневной диурез (сумма объемов первых четырёх порций) в 2 — 3 раза превышает ночной (сумма 5-8-й порций). В случае если дневной и ночной диурез одинаковы или ночной выше (никтурия), то речь идёт о нарушении функции ритма.

3. Концентрационная функция. Объем отдельных порций мочи, и их относительная плотность колеблется в зависимости от количества выпитой жидкости. В норме разница между максимальным и минимальным значениями относительной плотности в различных порциях мочи должна быть не меньше 10, а максимальная удельная плотность – не ниже 1020. Более низкие показатели относительной плотности мочи указывают на гипостенурию и свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Низкая относительная плотность, близкая удельной плотность плазмы, при резком сужении амплитуды ее колебаний в различных порциях (1004-1008, 1006-1010) расценивается как гипоизостенурия. Повышение относительной плотности мочи вышенормальных величин называется гиперстенурией.

4. Адаптационная функция считается сохранной, если объём порций и удельная плотность в каждой из них находятся в обратной зависимости, то есть, чем больше порция мочи, тем удельная плотность в ней должна быть ниже.

Проба Реберга проводится для оценки фильтрационной способности почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – показатель, который лучше всего характеризует объём функционирующей почечной ткани. Данный показатель имеет клиническое значение для всех пациентов с заболеваниями почечной ткани, а также, для расчёта адекватных доз фармакологических препаратов, экскретируемых почками. Определение СКФ в динамике необходимо для контроля тяжести и течения заболевания. СКФ – объём плазмы, фильтруемой в клубочках в единицу времени. Коэффициент фильтрации – это то количество плазмы, которое освобождается от исследуемого вещества в единицу времени. С целью определения клубочковой фильтрации используют коэффициент очищения по креатинину, так как он фильтруется в клубочках и практически не подвергается реабсорбции и секреции в канальцах.

Обследуемый натощак выпивает 200-400-500 мл воды или слабого чая и мочится – эту порцию мочи не учитывают. Время мочеиспускания точно отмечают. Ровно через час собирают мочу полностью. В середине этого периода забирают 5-8 мл венозной крови. По объёму собранной мочи устанавливают минутный диурез. В крови и моче определяют концентрацию креатинина. Концентрация креатинина в норме от 70 до 114 мкмоль/л. Фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формулам:

Ф=М:П×dмин

Ф – скорость клубочковой фильтрации, М – концентрация креатининав моче, П – концентрация креатинина в плазме крови,d мин – минутный диурез. В среднем у здоровых людей клиренс креатинина составляет 80 – 120 мл/мин и зависимости от возраста и пола (табл. 35).

Таблица 35

Показатели функции почек в зависимости от возраста

	Клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину (мл/мин на 1,73 м 2)	Почечный кровоток-единицы измерения?	Диурез, мл/сут
До 1 месяца
1 год – 6 лет

Зная эти показатели, можно вычислить коэффициент канальцевой реабсорбции воды:

Ф-dмин ×100

У здоровых людей он составляет 97-99%.

Инструментальные методы исследования

УЗИ – достаточно распространённый метод исследования, который позволяет определить размеры, положение, подвижность почек, размеры и плотность почечной паренхимы, наличие конкрементов в мочевых путях, состояние слизистой мочевого пузыря, величину, форму, дополнительные образования, возможные пороки развития мочевой системы. В современных условиях существует возможность оценки почечного кровотока с помощью Доплера.

Экскректорная урография проводится для оценки рентгеноанатомического и функционального состояния мочевых путей, выявления поражения почек, чашечно–лоханочной системы, мочеточников. В клинической практике используется при подозрении на наличие пороков развития мочевой системы, опухолевидных образований, травм, конкрементов. Показаниями к проведению экскреторной урографии являются артериальная гипертензия, повторяющиеся изменения в анализах мочи, боли в животе неясной этиологии, неэффективность терапии у больных с гломерулонефритом, а также наличие симптомов общей интоксикации у детей грудного и раннего возраста с указанием на имеющуюся в анамнезе высокую частоту почечных заболеваний в семье.

Перед исследованием необходима подготовка пациента, направленная на очищение кишечника для лучшей визуализации мочевых путей (очистительные клизмы, приём сорбентов, голод). Утром, непосредственно перед исследованием ребёнку дают выпить стакан несладкого чая для профилактики повышенного газообразования. Сначала проводится обзорная рентенография органов брюшной полости для оценки подготовки больного к исследованию. При проведении данного исследования используют внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества, доза которого определяется в зависимости от возраста и массы тела ребёнка, фиксируется время введения контраста. Затем делается серия снимков, на которых оценивается наличие, количество, форма, размеры, положение почек и мочевыводящих путей, прослеживается распределение и выведение контрастного вещества по мочевым путям.

Противопоказаниями к исследованию являются:

— тяжёлые заболевания почек с азотемией;

— выраженные нарушения концентрационной функции почек;

— тяжёлые поражения печени с функциональной недостаточностью;

— повышенная чувствительность к препаратам йода.

Микционная цистотуретерография — ренгеноконтрастное исследование, позволяющее диагностировать пороки развития мочевого пузыря и уретры, оценить функциональное состояние мочевого пузыря, обнаружить пузырно – мочеточниковые рефлюксы.

Показаниями к исследованию являются:

— нарушение ритма и продолжительности мочеиспускания;

— хронический пиелонефрит;

— недержания мочи;

— боли в животе, поясничной области неясной этиологии;

— стойкие изменения в анализах мочи (гематурия, лейкоцитурия);

— воспалительные заболевания мочевой системы, особенно тяжело протекающие, склонные к хроническому течению.

Ребёнку в мочевой пузырь с помощью мочевого катетера вводится асептический раствор с содержанием контрастного вещества, количество которого зависит от возраста ребёнка. После чего выполняются снимки мочевыводящих путей до — и во время микции.

Радиоизотопная ренография позволяет определить характер кровоснабжения почек, величину канальцевой секреции, клубочковой фильтрации, эффективного почечного кровотока, оценить раздельные функции почек.